Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль экономических методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы

На правах рукописи

РАГОЗНЫЙ Анатолий Давидович

РОЛЬ ЭКОНОМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ УПРАВЛЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа вьшолнена в ГУ Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко РАМН.

Научный консультант: - доктор медицинских наук,

профессор А.Л. Линденбратен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

О.В.Рутковский

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Михайлова

• доктор медицинских наук, профессор В.М.Алексеева

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» 2004 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12). Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Реформирование системы здравоохранения, децентрализация финансового обеспечения, формирование рынка медицинских услуг, появление конкурентных отношений среди различных медицинских организаций актуализируют применение адекватных методов и форм управления, обеспечивающих восстановление ослабленной в настоящее время управленческой вертикали в отрасли с целью обеспечения реализации государственной политики в области здравоохранения, что отмечается в работах многих отечественных специалистов (Вялков А.И., Кучеренко ВВ., Лисицын Ю.П., Овчаров В.К., Стародубов В.И., Филатов В.Б., Хальфин РА, Шевченко Ю.Л., Щепин О.П., Щепин В.О. и др.).

Одними из таких методов являются экономические методы управления, все больше и больше внедряемые в практику лечебно-профилактических учреждений и организаций различных форм собственности.

Экономические методы - это методы воздействия как на субъекты системы с использованием материальных ресурсов, так и на управление этими ресурсами, то есть на экономические взаимоотношения отдельных субъектов системы.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997) подчеркивается необходимость совершенствования управления здравоохранением на научной основе с использованием новых информационных технологий и экономических методов управления.

Экономические методы управления ресурсами ЛПУ можно представить как единую систему, включающую в себя планирование деятельности с учетом имеющихся финансовых ресурсов, прогнозирование доходов, а также

применение финансовых и административных рыча гсвдс. ИАЦИОИлл^.нля I

БИБЛИОТЕКА I

За последние годы воздействие на ЛПУ финансово-экономических механизмов функционирования системы здравохранения претерпело принципиальное изменение: целевые источники финансирования регламентируют виды и объемы медицинской помощи населению в рамках государственного заказа - Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ); подвергается регламентации процесс калькулирования себестоимости единицы медицинской услуги; расходование финансовых средств ведется по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных обязательств; сметное планирование деятельности учреждений ведется раздельно по источникам финансирования и др.

Особое внимание в последние годы уделяется планированию деятельности ЛПУ. Использование планирования как мощного инструмента управления лечебно-профилактическими учреждениями способно служить основой для выбора оптимального варианта решения целого комплекса проблем, создавать координирующие связи между субъектами системы здравоохранения, основанные на экономических взаимоотношениях.

Содержание планирования заключается прежде всего в обоснованном определении основных направлений и пропорций развития ЛПУ, с учетом-материальных источников его обеспечения и спроса на рынке медицинских услуг.

В настоящее время в отечественных лечебно-профилактических учреждениях чаще встречается текущее, оперативное планирование, чем стратегическое, в то время как именно последнее и определяет общие стратегические цели и направления деятельности ЛПУ, необходимые для этого ресурсы и этапы решения поставленных задач, и является главным фактором в конкурентной борьбе за выживание.

В этой связи актуализируются мероприятия по упорядочению планово-финансовой и организационно-технической структуры лечебно-профилактических учреждений, что требует составления комплексной программы их стратегического развития, решения вопросов, связанных с бизнес-планированием.

Известно, что рациональное использование финансовых средств зависит, прежде всего, от эффективного управления ими на уровне учреждения. В сложившихся условиях особое значение при решении вопросов планирования, а также для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений приобретает экономический анализ с использованием финансово-экономических показателей деятельности многопрофильных ЛПУ, усиливается роль финансового менеджмента.

Одним из важнейших элементов использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производительного и качественного труда.

До введения обязательного медицинского страхования потенциально возможным источником дополнительного материального стимулирования медицинских работников являлись средства бюджета, использование которых было возможным лишь за счет экономии фонда оплаты труда. Появление внебюджетных источников финансирования ЛПУ в настоящее время дает возможность усилить стимулирующую функцию заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада.

В последние годы научному обоснованию внедрения механизмов экономического стимулирования различных субъектов системы здравоохранения и ОМС, а также медицинского персонала, уделялось достаточное внимание. При этом данные вопросы рассматривались как на уровне системы оплаты медицинских услуг, так и в рамках оплаты труда медицинских работников

(Кадыров Ф.Н., 1998; Линденбратен А.Л. с соавт., 1998; Гайдаров Г.М. с со-авт., 1999; Третьяков А.Е., 1999; Александров В.А., Исаков Г.Н., 2000; Лебедева И.В.; Кудрин B.C., 2000; Панов С.Н., 2000; Андреева О.В., 2002 и др.). Однако данная проблема продолжает оставаться дискуссионной и в этом плане еще многие вопросы вызывают интерес у руководителей различного уровня и медицинских работников.

В целом, практика функционирования системы оказания медицинской помощи населению в современных социально-экономических условиях, а также доступные нам источники литературы свидетельствуют, что вопросы, посвященные повышению эффективности использования экономических методов управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, достаточно актуальны и требуют своего комплексного рассмотрения на уровне многопрофильного ЛПУ, являющегося основным звеном осуществления реформ в здравоохранении;

Цель исследования — научное обоснование использования экономических методов управления в деятельности многопрофильной больницы.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить опыт применения современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- обосновать концептуальные подходы к применению экономических методов управления;

- проанализировать возможности использования различных методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы;

- провести экономический анализ использования коечного фонда многопрофильной больницы;

- отработать технологии планирования деятельности многопрофильной больницы;

- разработать методику дифференцированной оплаты труда персонала больницы;

- разработать и апробировать предложения по использованию экономических методов управления в деятельности больницы.

Объектом исследования явилась городская многопрофильная больница, а предметом изучения - ее деятельность.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, математический, социологический, методы экономического и сравнительного анализа, экспертных оценок, организационный эксперимент.

В качестве конкретной базы исследования выбрана городская клиническая больница № 67 г. Москвы.

Научная новизна. Обобщен опыт использования современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Проанализированы возможности использования различных методов управления и научно обоснованы концептуальные подходы к применению экономических методов управления в деятельности многопрофильной больницы.

Отработана технология планирования деятельности городской многопрофильной больницы на основе финансово-экономических показателей.

Определена роль использования результативно-факторного анализа в многопрофильных ЛПУ.

Разработаны основные принципы и методические подходы к материальному стимулированию медицинского персонала больничного учреждения. Представлен опыт использования механизмов дифференцированной оплаты труда врачей.

Научно обоснованы предложения по более эффективному использованию приоритетных экономических методов управления деятельностью многопрофильной больницей.

Практическая зна чимост ь.

Результаты проведенного исследования позволили научно обосновать конкретные предложения и внедрить целый комплекс управленческих решений по оптимизации управления многопрофильной больницей с использованием экономических методов управления.

Разработанные в ходе выполнения работы принципы и методические подходы к экономическому стимулированию медицинского персонала стационаров ЛПУ могут быть использованы в различных типах больничных учреждений для мотивации деятельности медицинских работников, повышения медицинской результативности и качества оказания медицинской помощи населению.

Материалы настоящего исследования доложены на различных региональных и Всероссийских научно-практических конференциях, совещаниях главных врачей, Коллегии МЗ РФ, использованы для подготовки нормативных и методических материалов для медицинских работников, органов и учреждений здравоохранения.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликованы 34 работы, в том числе 1 монография.

Основныеположения, выносимыеназащиту:

- обоснование приоритетных экономических методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы;

- современные подходы к анализу и планированию финансово-экономических показателей деятельности многопрофильного ЛПУ;

- результаты экономического анализа деятельности городской многопрофильной больницы;

- механизмы оценки деятельности медицинского персонала больничного учреждения и их экономического стимулирования.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 250 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 257 источников, из них 235 отечественных и 22 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный одной из актуальнейших проблем здравоохранения — применение современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Анализ доступной литературы свидетельствует о существенных организационно-экономических изменениях в системе управления. Новые социально-экономические отношения вызвали потребность в иных системах и механизмах управления, способных взаимодействовать с механизмами рыночной саморегуляции (Филатов В.Б., 1996; Зелькович Р.М. с соавт., 1999; Решетников А.В., 2001; Шамшурина Н.Г., 2001; Щепин О.П. с соавт., 2002 и др.). За годы реформирования системы здравоохранения в ходе совершенст-

вования нормативно-правовой базы получили развитие различные рычаги экономического управления: финансовые (Кузьменко М.М. с соавт., 1995; Шейман И.М., 1996; Шамшурина Н.Г., 1996,1997; Кадыров Ф.Н., 1997,1998, 2001; Самодин В.И. с соавт., 1999; Габуева Л.А. с соавт., 2000,2001; Линден-братен А.Л., 2003 и др.); плановые (Кадыров Ф.Н., 1999; Морозов СИ., 2000; Шилова В.М. с соавт., 2002; Низамов И.Г., 2003 и др.); экономический анализ (Шамшурина Н.Г. с соавт., 1997; Кадыров Ф.Н., 1999; Кучеренко В.Ф. с соавт., 2000; Юрьев В.К. с соавт., 2000; Стародубов В.И. с соавт., 2001 и др.); дифференцированная оплата труда (Кадыров Ф.Н., 1996, 1998; Третьяков А.Е., 1999; Альтман Н.Н., 2000; Гайворонский B.C. с соавт., 2001; Иорданян А.В., 2001; Путин М.Е., 2002; Вишняков Н.И. с соавт., 2003 и др.).

Из вышеперечисленных работ можно сделать вывод об актуальности экономических методов управления в ЛПУ. При этом подчеркивается, что они, хотя еще не стали компенсацией исчезновения управленческой вертикали и жестких административных методов управления, способствуют интенсификации лечебного процесса, формированию благополучного социально-психологического климата в коллективе, социальной защищенности работников и, главное, высокому качеству оказываемой медицинской помощи.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, и дана характеристика его базы.

В настоящее время городская клиническая больница № 67 является крупным многопрофильным стационаром и оказывает больничную помощь населению, проживающему преимущественно на территории СевероЗападного и Западного административных округов города Москвы, выполняет скоропомощные функции по терапии, хирургии и нейрохирургии, кардиологии, неврологии, гинекологии, травматологии и другим видам медицинской деятельности.

В структуре ГКБ имеется: 34 специализированных отделения, из них 10 - хирургического профиля (580 коек) и 10 - терапевтического (570 коек).

В составе ГКБ № 67 также имеется блок интенсивной терапии на 15 коек для больных с острой сердечной патологией, травматологический комплекс на 320 коек, на базе которого находится центр спинальной патологии, специализированный родильный дом на 180 коек для беременных с кардио-патологией, детский корпус на 80 коек для детей от «0» до 3 лет, страдающих врожденными заболеваниями сердца и сосудов, отделения переливания крови, функциональной диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, физиотерапевтическое отделение.

Больница является клинической базой Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Российской медицинской академии последипломного образования, Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского государственного медицинского университета, активно сотрудничает с Всероссийским научным центром хирургии и институтом онкологии им. Н.А. Герцена.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

Для сбора данных по изучаемым вопросам использовалась первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, бухгалтерская документация. Наряду с этим был разработан специальный статистический инструментарий, включающий карты сбора необходимой информации по различным аспектам деятельности базового ЛПУ, карты экспертной оценки качества медицинской помощи, анкеты для изучения мнения пациентов и медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения.

I , , - ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: -_

1 научное обоснование использования экономических методов

, .управления в деятельности - ' -т-, многопрофильной больницы '

Задачи исследования:

- изучить и обобщить опыт применения современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

обосновать концептуальные подходы к применению экономических методов управления;

- проанализировать возможности использования различных методов, управления в деятельности городской многопрофильной больницы;

- провести экономический анализ использования коечного фонда многопрофильной больницы;

- отработать технологии планирования деятельности многопрофильной больницы;

- разработать методику дифференцированной оплаты труда персонала больницы;

- разработать и апробировать предложения по использованию экономических методов управления в деятельности больницы.

Объект исследования:

городская многопрофильная больница

Методы исследования: •

• изучение и обобщение опыта,

• статистический,

• математический,

• социологический,

• экономического и сравнительного анализа,

• экспертных оценок,

• организационный эксперимент.

Объем наблюдений:

• Статистические материалы

в динамике за 4 года (1999-2002 гг.)

• 2258 карт экспертной оценки законченного случая лечения

• 351 карта учета объема работы врача

• 1769 медицинских историй болезни пациентов

• 2362 опрошенных пациента

Научно-практический выход*

Рис. 1. Программа исследования

и

Работа строилась по принципу комплексного социально-гигиенического исследования, проводилась в несколько этапов и охватывала период с 1999 по 2002 гг.

На первом этапе методикой исследования предусматривался и был проведен анализ доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы, освещающих опыт использования современных методов управления ЛПУ.

На основании материалов годовых отчетов о работе ЛПУ за 1999-2002 гг. был проведен комплексный анализ основных показателей использования коечного фонда больницы (среднее число дней занятости койки в году, оборот койки, средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре, среднее время простоя койки).

Расчет стоимости койко-дня проводился в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной)», утвержденной Министром здравоохранения РФ 10.11.99 № 01-23/4-10 и президентом РАМН 10.11.99 № 01-02/41.

Для расчета затрат на один койко-день по профилям отделений были использованы относительные коэффициенты стоимости одного койко-дня госпитализации, приведенные в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденных 28.08.01 Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС и согласованные с Министерством финансов РФ.

Одной из задач настоящего исследования являлось совершенствование планирования деятельности больницы на основе финансово-экономических показателей.

В целях разработки конкретных количественных показателей факторов и возможностей их уточнения, применительно к условиям здравоохранения прорабатывались подходы к результативно-факторному анализу лечебного процесса, а также были разработаны методические подходы к бизнес -планированию многопрофильной больницы.

Финансовое состояние базового лечебно-профилактического учреждения анализировалось на основе использования данных официальных форм бухгалтерской отчетности.

В целях дополнения возможностей факторного анализа деятельности ЛПУ, в исследовании применялись методы сравнений и аналогий результирующих показателей деятельности многопрофильного стационара с рекомендованными цифрами Программы государственных гарантий.

В настоящем исследовании использовалось критериальное оценивание деятельности медицинского учреждения, базирующееся на методе системного анализа, и предполагающее связь входных ограничений и влияний, внутренних факторов организации лечебного процесса и выходных показателей деятельности.

В целях систематизации процесса экономической оценки эффективности ресурсопотребления на основании оптимизационных методов было осуществлено функциональное разделение расходов по оказанию медицинской помощи на: расходы основных лечебных отделений; расходы административно-вспомогательных подразделений; расходы диагностических служб и отделений..

В расчетах нами использовались следующие основные показатели количественной оценки эффективности различных сторон бюджетной и внебюджетной деятельности многопрофильного стационарного учреждения:

- натуральный показатель объема реализации услуг;

- стоимостной показатель совокупных затрат;

- совокупный показатель стоимости реализованных медицинских услуг;

- производительность труда медицинского персонала;

- показатель фондоотдачи и др.

Важным этапом настоящей работы явилась разработка и апробация системы материального стимулирования работников стационарных учреждений.

Организация работы по внедрению механизмов экономического стимулирования на базе ГКБ № 67 включала в себя несколько этапов.

На начальном этапе была сформирована рабочая группа из сотрудников больницы, включавшая заместителей главного врача по клиническим подразделениям, экономиста, медицинского статистика. На совещаниях рабочей группы была определена целесообразность внедрения системы дифференцирования стимулирующих денежных выплат лучше работающему персоналу клинических отделений, установлены критерии оценки индивидуальной трудовой деятельности медицинского персонала и др.

Схема этапности работ по разработке и внедрению дифференцированной системы надбавок к оплате труда врачей больничных учреждений представлена на рис. 2..

Мнения рабочей группы были доведены до сведения заведующих всеми подразделениями больничного учреждения, которые, в свою очередь, выразили собственное мнение в отношении формирования и распределения фонда материального стимулирования, а также критериев оценки деятельности врачебного персонала. Поскольку противников внедрения в учреждении системы дифференцированной оплаты труда практически не было, на следующем этапе работы проводились разработка пакета нормативно-правовых документов, подлежащих утверждению, а также критериев оценки трудовой деятельности основного медицинского персонала учреждения.

Рис. 2. Схема этапности работ по разработке и внедрению дифференцированной системы надбавок к оплате труда врачей больничных учреждений

Одним из этапов выполняемой работы явилась экспериментальная апробация организационной технологии системы оценки деятельности врачей с использованием ряда показателей, их анализом и внесением необходимых корректив в предлагаемую методику.

Для оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения нами были предложены следующие основные критерии:

- объем (интенсивность) труда;

-качество;

-медицинская результативность;

- сложность;

-удовлетворенность потребителя медицинских услуг;

- исполнительская дисциплина медицинского работника.

На основе этих критериев определялся рейтинг клинических отделений больницы и индивидуальный рейтинг врачей, который рассчитывался как произведение следующих стандартизированных коэффициентов:

Рвр = К„ х Кс х К, х Кр х Ку,

где: Р в р - индивидуальный рейтинг врача;

Ки - коэффициент интенсивности нагрузки;

Кс - коэффициент сложности выполненных работ;

Кк - коэффициент качества выполненных работ;

Кр - коэффициент медицинской результативности;

К — коэффициент социальной удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Критерий исполнительской дисциплины не учитывался нами при определении индивидуального рейтинга врача в связи с тем, что случаи нарушения исполнительской дисциплины регистрируются достаточно редко и не влияют постоянно на уровень рейтинга. Их можно учитывать отдельно, в каждом конкретном случае, не включая в интегральный показатель оценки деятельности врачей.

В ходе проведения анализа оценивалась динамика показателей эффективности деятельности для всех врачей, работающих в отделениях, выбранных нами в качестве экспериментальных, а также отдельных его составляющих, позволяющих определить, какие факторы и каким образом оказали влияние на уровень эффективности работы того или иного медицинского работника и отделения в целом.

Фонд материального поощрения (ФМП)- распределялся среди трети коллектива врачей клинических отделений, возглавляющих сформированный таким образом список, пропорционально величине достигнутого индивидуального рейтинга и фактически отработанному в данном месяце времени.

Проведенная апробация предложенных критериев и показателей позволила разработать целый ряд практических рекомендаций по организации материального стимулирования медицинского персонала клинических отделений больницы.

Для обработки собранных материалов использовались разработанные в ходе проведения исследования программы-сводки (статистические таблицы) и формировались базы данных для машинной обработки,- которая производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием специально созданных программных продуктов.

В третьей главе рассматриваются экономические методы управления и возможность их использования в многопрофильных больничных учреждениях.

Успешному осуществлению реформ в здравоохранении может способствовать реализация экономических методов управления в основном звене системы здравоохранения - лечебно-профилактических учреждениях.

Разработка и применение научно обоснованных мер по эффективному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов лечебно-профилактических учреждений в последнее десятилетие направлены на создание экономического механизма управления процессом охраны здоровья граждан, который вместе с тем стимулировал бы творческий и высокопроизводительный труд медицинских работников.

Являясь функциями управления и необходимым звеном в управлении лечебно-профилактическими учреждениями, планирование и мотивация могут служить основой для выбора оптимального варианта решения целого комплекса проблем.

В планировании здравоохранения широко применяются такие экономические методы, как:

1. Аналитический (используется для оценки исходного и достигнутого уровней при составлении плана и при анализе его выполнения);

2. Сравнительный (составная часть аналитического — дает возможность определить направление процессов развития);

3. Балансовый метод (позволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время исполнения плана);

4. Нормативный (применяется при разработке и исполнении бюджета и сметы учреждений здравоохранения, в материально-техническом их обеспечении и др.);

5. Экономико-математические методы (при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана).

Методы или «характер» стимулирования можно условно разделить на следующие: административное стимулирование, экономическое стимулирование, моральное стимулирование, психологическое стимулирование.

В целом, мотивация представляет собой механизм, с помощью которого руководитель побуждает сотрудников действовать в соответствии с запланированными мероприятиями и определенным организационным процессом. Одной из форм мотивации является вознаграждение, которое для каждого является индивидуальной мерой и зависит от того, что человек считает ценным для себя. Для кого-то это самореализация, самоуважение и самовыражение. Для другого - это уровень заработной платы и другие материальные блага, продвижение по службе и т.д.

Применение финансовых и административных мер в ЛПУ может выражаться во введении системы дифференцированной оплаты труда сотрудников, которая, в свою очередь, позволяет создать соответствующую мотивацию на результат с целью обеспечения эффективного управления деятельностью лечебно-профилактического учреждения.

В целом, было показано, что многопрофильной больнице присущи все атрибуты, характеристики и условия, необходимые для использования различных, в том числе и экономических методов управления.

В частности, из экономических методов управления на уровне много -профильной больницы особое внимание следует уделять экономическому анализу и планированию деятельности ЛПУ, в том числе бизнес -планированию, а также внедрению подходов к материальному стимулированию медицинского персонала.

Использование экономических методов управления способствует оптимизации управления трудовыми и финансовыми ресурсами ЛПУ, созданию конкурентной среды, направленной на повышение эффективности деятельности медицинских учреждений.

В четвертой главе представлен анализ экономической эффективности использования коечного фонда ГКБ № 67 за 1999-2002 гг.

В общей системе оказания медицинской помощи больничные учреждения продолжают играть ведущую роль по объему финансирования, использованию ресурсов, в том числе и трудовых.

Являясь функцией управления и необходимым звеном в управлении медицинскими учреждениями, планирование может служить основой для выбора оптимального варианта решения целого комплекса проблем.

В деятельности лечебно-профилактических учреждений, выборе способа оплаты за медицинскую помощь, расчете тарифов в системе ОМС, принятии решений по реформированию больничных подразделений важное место занимает оценка экономической эффективности использования коечного фонда.

В настоящее время оценочными при определении эффективности деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений продолжают оставаться такие показатели работы койки как: среднее число дней занятости койки в году; оборот койки; средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре; среднее время простоя койки.

Анализ данных показателей за 1999 и 2002 гг. свидетельствует, что число пролеченных больных ежегодно увеличивается незначительно (в среднем на 300 человек), среднее пребывание больного на койке сократилось на 0,4 дня. Это позволило увеличить оборот койки, который в 2002 году составил 25,7. В то же время следует отметить, что за изучаемый период уменьшилось число дней работы койки в году с 346 до 330.

Проведенный анализ рациональности использования коечного фонда свидетельствует о достаточно большом разбросе данных показателей по профилям отделений. Так, например, в 2002 году оборот койки колебался от 11,2 в отделении для беременных и рожениц, 11,4 и 12,7 в 3-ем педиатриче-

ском и 3-ем кардиологическом отделении соответственно до 42,5 в проктоло-гическом отделении.

Наименьшие показатели средней длительности пребывания больного на койке на протяжении всего изучаемого периода отмечались в 1-ом и 2-ом педиатрических отделениях (в среднем 11,7 и 11,6 дня соответственно), в гинекологическом отделении (в среднем 9,6 дня), 1-ом и 2-ом хирургических отделениях (в среднем 10,5 и 10,8 дня соответственно), в колопроктологиче-ском отделении (в среднем 9,9 дня).

Наибольшей средняя длительность пребывания на койке стабильно оставалась в гастроэнтерологическом отделении (21,0 день в 1999 г. и 23,3 дня в 2002 г.), в отделении спинномозговой травмы (32,8 дня в 1999 г. и 40,4 дня в 2002 г.). Отрицательная динамика данного показателя наблюдалась в 3-ем кардиологическом отделении (17,3 дня в 1999 г. и 27,5 дня в 2002 г.) и в 1-ом нейрохирургическом отделении (16,7 дня в 1999 г. и 23,8 дня в 2002 г.) (рис. 3), что объясняется более тяжелым состоянием поступающих больных.

В отделениях хирургического профиля (в частности, 1-ом и 2-ом хирургическом, офтальмологических, отоларингологических и др.), а также эндокринологических отделениях средний койко-день последовательно сокращался в основном за счет внедрения в практику современных методов диагностики и лечения.

На основании расчета фактически сложившихся величин всех рассматриваемых показателей и сравнения этих данных с нормативными обычно определяются:

- необходимое число коек для обеспечения госпитализации населения или так называемый муниципальный заказ;

- рациональное использование коек;

- целевое использование коек;

•V 15! о

О

13 Р

о ¡э в* в

а а\ Е № Р Я

о> §

в* в о

а

а о >о м

•3

о

■е-

а Вс

а

а в вк

ЧО

ю

ЧО

в

ы §

ы

3 й

№

гинекологическое

колопрокгологическое

1-е хирургическое

2-е хирургическое

педиатрическое

в среднем по больнице

нейрохирургическое

отоларингологическое

кардиологическое

терапевтическое

гастроэнтерологическое

спинномозговой травмы

\г

- коэффициент эффективности использования коек;

- экономическая эффективность использования коечного фонда;

- экономический ущерб вследствие неэффективного использования коек.

В рамках данного исследования оценивалась, в частности, рациональность использования коек по профилям отделений с целью определения экономического ущерба и оптимизации распределения финансовых ресурсов учреждения.

Полученные данные свидетельствуют, что в целом коечный фонд больницы используется удовлетворительно, однако, если в 2000 году учреждение работало с небольшой перегрузкой (0,9%), то в 2002 году койки использовались недостаточно интенсивно (на 97,1%).

При этом, анализ работы ГКБ № 67 по специализированным отделениям показывает, что большинство клинических отделений работают со значительной перегрузкой (размах колебаний составляет от 13% до 32%) и лишь в незначительной их части использование коек может быть признано достаточным.

Также было выявлено, что целый ряд отделений были недостаточно загружены в течение всего изучаемого периода.

Полученные данные послужили основой для разработки управленческих решений по перепрофилизации коечного фонда с увеличением числа общетерапевтических и специализированных коек терапевтического профиля, офтальмологических, нейрохирургических, травматологических и уменьшения числа педиатрических коек.

В то же время совершенно очевидно, что фактическая нагрузка подразделений должна сказываться и на распределении финансовых средств.

Данные произведенных расчетов показывают, что общий экономический ущерб от недоиспользования коечного фонда в целом по больнице составил в сопоставимых ценах 4904,2 тыс. руб. в 2000 году и 5739 тыс. руб. в 2002 году.

Проведение таких расчетов является одним из элементов планирования объема финансирования учреждения и распределения финансовых средств по профилям отделений.

В то же время при проведении анализа представляется целесообразным, помимо вышеперечисленных экстенсивных показателей, использовать показатели, содержащие интенсивные характеристики работы ЛПУ: денежная размерность счетов-фактур, соотношения статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу услуги и т.д.

В пятой главе представлены современные подходы к анализу и планированию финансово-экономических показателей деятельности многопрофильной больницы.

Стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения системы здравоохранения в последние годы находятся в процессе постоянно изменяющихся условий существования. В наибольшей степени изменения коснулись формирования и планирования финансово-экономических показателей деятельности.

Городская клиническая больница № 67 функционирует в рамках реализации Московской городской программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Основным источником финансирования деятельности ГКБ являются средства обязательного медицинского страхования. Бюджетный источник ограничивается централизованными поставками медикаментов и перевязочных средств.

Отсутствие предпринимательской деятельности в ЛПУ ставит вопросы рационального расходования денежных средств целевых источников в ряд первоочередных задач обеспечения эффективной деятельности.

Для целей анализа рациональности использования средств и ресурсов в деятельности лечебно-профилактических учреждений выделяют прямые и косвенные расходы.

Элементом анализа эффективности использования выделяемых финансовых средств в ЛПУ может служить размер суммарных (полных) фактических расходов на оказание медицинской помощи, а также соотношения различных статей прямых и косвенных расходов.

В последнее время, в том числе при переходе к обязательному и добровольному медицинскому страхованию, весьма актуальным становятся медико-экономические показатели и их учет при анализе результатов работы учреждений.

Экономическая эффективность использования выделяемых ЛПУ ресурсов должна, по нашему мнению, оцениваться с позиций оценки приведенных затрат на единицу оказанной помощи.

В этих условиях в сметное планирование финансовых средств ЛПУ требуется введение, наряду с суммарными, и удельных расходов по их целевому назначению. В таблице 1 представлены полные и приведенные расходы ПСБ № 67 за 2001 и 2002 гг.

Сопоставление фактических (табл. 1) и рекомендованных в ПГГ на 2001-2002 гг. соотношений статей расходов в стоимости койко-дня стационарного лечения показали, что доля расходов на оплату труда персонала ГКБ № 67 (с начислениями) в 2,4 раза превышает федеральные рекомендованные размеры; чуть занижены (в 1,3 раза) размеры удельных расходов на медикаменты; отсутствуют расходы на проведение капитального ремонта.

Таблица 1

Среднегодовые основные финансовые показатели деятельности ГКБ № 67 за 2001 и 2002 гг.

Наименование расходов Размер финансовых показателей

Фактические расходы Себестоимость 1-го койко-дня (руб.) Себестоимость 1-го пролеченного больного (руб.)

тыс. руб. %

Заработная плата (110110) 68691,9 32,0 116,01 1425,9

Начисления на оплату труда (110200) 23990,3 11,0 40,5 498,0

Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы (110310) 41586,62 19,0 70,3 863,3

Мягкий инвентарь и обмундирование (110320) 846,04 0,4 1,4 17,6

Продуты питания (110330) 26490,9 12,6 44,8 549,9

Коммунальные платежи и иные расходы: прочие расходы (110350), командировочные расходы (110400), транспортные услуги (110500), оплата услуг связи (110600), коммунальные услуги (110700) • 28295,8 13,0 47,8 587,4

Оплата прочих услуг (111000) 16766,44 8,0 28,3 348,0

Приобретение оборудования (240100) 8512,32 4,0 14,4 176,7

ИТОГО 215180,3 100,0 363,51 4830,31

В то же время норматив финансовых затрат по ПГГ 2002 года на один койко-день пребывания в стационаре (268 руб.) превышен в больнице в 1,4 раза (363,5 руб.). Достаточно высоким размером характеризуется и показатель себестоимости пролеченного больного - 4830,31 рубля.

Персонификация расходов и их приведение к конкретной нозологической группе могут рассматриваться важными элементами совершенствования системы финансово-экономических показателей деятельности многопрофильного стационара в современных условиях. Кроме того, при данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается логическая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях государственного заказа и преимущественно бюджетного финансирования представляется особенно актуальным способом обоснования расходов.

При планировании размеров финансового обеспечения многопрофильного городского стационара в современных условиях следует иметь в виду:

- корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами, как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;

- возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

- возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции ЛПУ в условиях крупного города;

- повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости 1-го койко-дня, 1-го пролеченного больного;

- расширение способов оплаты диагностических услуг, выполняемых при стационарном лечении.

Совершенствование планирования финансового обеспечения многопрофильного стационара в современных условиях предполагает, по нашему

мнению, особое внимание уделять вопросам оптимизации калькуляции расходов и их приведению к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и реабилитацион-ныхуслуг.

Проведенный в ГКБ № 67 анализ интенсивности лечебно-профилактических и диагностических мероприятий показал, что в целом на каждого пролеченного больного приходится 26,2 исследования, а в расчете на один койко-день пребывания оказывается 2,15 исследования.

В общем объеме диагностических исследований преобладают лабораторные (78,6%), а инструментальных исследований выполняется 21,4% от всех параклинических исследований стационара. Причем, как показал проведенный анализ, расходы на проведение диагностических исследований в общих расходах стационарного лечения составляют 24,3%.

Полученные в ходе анализа данные могут использоваться при калькулировании себестоимости лечения с выделением расходов на диагностические инструментальные и лабораторные услуги. Так, при общей себестоимости 1-го пролеченного больного на уровне 4830,31 рубля, - на долю диагностики приходится 1173,77 рубля, из которых 739,5 рубля составляют лабораторные исследования, а 434,3 рубля - инструментальные.

С выходом ЛПУ на регулируемый рынок медицинских услуг для целей составления прейскуранта подобные расчеты будут способствовать установлению размеров авансовых взносов за лечение платных больных в стационаре, что выступает гарантом соблюдения финансовой дисциплины ЛПУ.

Использование в практике планирования дифференцированного набора медицинских инструментальных и лабораторных услуг в расчете на пролеченного больного и койко-день позволит индивидуализировать натурально-вещественную и стоимостную оценку медицинских технологий лечения.

Использование взаимосвязи приведенных расходов с характеристикой выполненных лечебно-диагностических мероприятий позволит:

- оценивать целесообразность затрат;

- предусмотреть выделение финансовых ресурсов на каждого пациента;

- планировать расходы по видам основных и сопутствующих медицинских технологий;

- создавать эффективные программы ведения пациентов;

- планировать финансово-экономические перспективы.

Таким образом, экономический анализ показателей деятельности ЛПУ по основным направлениям проведения можно, по нашему мнению, подразделить на:

1. Финансово-экономический, который включает изучение системы обобщающих стоимостных показателей и финансовых результатов. Объектом данного анализа в ЛПУ являются: себестоимость единицы медицинской услуги (койко-дня, пролеченного больного), рентабельность, производительность труда, обеспеченность финансированием. Анализ направлен на оценку результирующих показателей финансово-экономической деятельности и поиск путей повышения эффективности ресурсопотребления.

2. Технико-экономический анализ, который позволяет оценить результаты лечебной деятельности в зависимости от уровня использования технологий лечения, организации труда и управления. Анализ позволяет оценить состояние и степень прогрессивности организационно-технического уровня учреждения.

3. Функционально-стоимостной анализ, который направлен на исследование функций учреждения, отделений и специалистов. В процессе анализа выделяются основные и вспомогательные функции, а также затраты на их реализацию. Основная цель анализа заключается в выявлении и предупреждении излишних затрат. Анализ направлен на поиск экономичных услуг, эф-

фективное сочетание лечебных и диагностических услуг, рационализацию нормирования труда.

Показатели интенсивности обследования и лечения пациентов могут использоваться при функционально-стоимостном анализе и планировании результатов деятельности больницы.

С усилением функций контроля за деятельностью бюджетных лечебно-профилактических учреждений, в том числе при переходе к казначейской системе исполнения бюджетов, появилась необходимость введения в практику нового вида экономического анализа и планирования деятельности, названного нами результативно-факторным..

Данный вид анализа и планирования направлен на выявление основных внешних и внутренних факторов организации лечебного процесса- и построение целей для достижения заданных результативных показателей деятельности ЛПУ.

Результаты исследования, проведенного в ГКБ № 67 г. Москвы, свидетельствуют о необходимости разработки координационных мероприятий в управлении деятельностью многопрофильного стационара, обусловленных многообразием функций, вьшолняемых ЛПУ. Причем, координация текущей деятельности ЛПУ на основе проведения управленческих процедур результативно-факторного анализа предполагает построение перспективной программы их развития. Общепринятый термин, характеризующий перспективный план развития любой экономической системы - это бизнес-план. Для специфики многопрофильного бюджетного учреждения, находящегося на этапе привлечения финансовых поступлений, альтернативных бюджетным средствам, актуализируются мероприятия по упорядочению планово-финансовой и организационно-технологической структуры, что требует составления комплексной программы стратегического развития.

Этапы составления перспективного плана развития представляются нам как последовательность определенных работ:

• характеристика состояния деятельности ЛПУ, выявление ключевых проблем и определение приоритетов в рамках составления бизнес-плана;

• составление базовой модели бизнес-плана;

• корректировка бизнес-плана.

Для конкретных расчетов в базовой модели комплексного перспективного плана рекомендуются к разработке следующие составляющие:

I. Определение фактического объема услуг по объекту планирования и прогнозирования, анализ их структуры по принципу оптимизации объема оказания услуг по программам предоставления.

II. Определение эффективности «ресурсообеспечения» и «ресурсоис-пользования» деятельности медицинского учреждения для целей планирования и прогнозирования.

III. Разработка и формирование системы оценочных критериальных показателей развития медицинского учреждения.

Таким образом, совершенствование экономических методов управления в деятельности многопрофильного стационара предполагает координацию управленческих мер по текущему и перспективному планированию, контролю за количественными значениями основных результирующих показателей деятельности с целью достижения медицинской и экономической эффективности.

В шестой главе представлены методические подходы к дифференцированной оценке оплаты труда медицинского персонала больницы и результаты их апробации.

Изменения нормативно-правового характера в настоящее время позволяют руководителям учреждений здравоохранения разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления.

Важнейшим элементом; использования экономических: методов в управлении является экономическое стимулирование производительного и качественного труда.

Являясь функцией управления и необходимым звеном в управлении медицинским персоналом, соответствующая мотивация может способствовать выбору оптимального варианта решения целого комплекса проблем.

Потребность в дифференцированной системе оплаты труда персонала государственных учреждений здравоохранения назрела уже давно. Однако, при бюджетном финансировании по смете расходов с ограничением как фонда оплаты труда, так и максимального размера заработной платы отдельных работников, решить эту проблему не представлялось возможным. Создание гибких стимулирующих систем оплаты труда, позволяющих лучше оплачивать лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных результатов, стало реальным с изменением системы финансирования:- с введением медицинского страхования, платных медицинских услуг.

В соответствии с существующим порядком об оплате труда работников здравоохранения, заработная плата медицинского персонала зависит от уровня образования, квалификации (категория, ученая степень), стажа работы, занимаемой должности.

Численность должностей медицинского персонала устанавливается, как известно, по нормативам численности, так называемым штатным нормативам, дифференцированным по типам учреждений. При этом нормативные документы определяют показатель и измеритель для планирования численности должностей. В качестве показателя в стационарах ЛПУ применяются в

основном «койки», а измерителя - их число. Дифференциация измерителя норматива осуществляется внутри типов учреждений по профилю отделений, что в некоторой степени отражает разницу в объеме работы. Однако, отсутствие в штатных нормативах указаний на какие-либо другие параметры работы, например, среднюю длительность стационарного лечения, показатель оперативной активности и др., затрудняет определение связи норматива по труду и показателя, через который можно было бы провести дифференцированную оплату труда, связанную с объемом и качеством работы.

Таким образом, ни существующая система оплаты труда, ни нормативная база по труду не дает оснований для дифференцированной оплаты труда по объему и качеству проведенной работы.

Многообразие видов работ в здравоохранении и, в частности, при оказании больничной помощи, отсутствие четких критериев результативности труда, объективной оценки качественных показателей работы, количественных измерителей труда - все это определяет необходимость поиска новых методических подходов при проведении данной работы.

Основные подходы к разработке методики стимулирования труда в учреждениях здравоохранения можно сформулировать в следующем:

1. Современная экономическая ситуация предопределяет предпочтительность материальных методов стимулирования труда, хотя не исключается одновременное использование и морального стимулирования.

2. Разрабатываемая методика материального стимулирования должна быть экономически эффективна. Необходимо, чтобы дополнительные затраты, неизбежные при внедрении системы стимулирующих выплат, сопровождались увеличением доходов учреждения.

3. Материальному стимулированию подлежит в первую очередь труд сотрудников, направленный исключительно на достижение целей и задач

подразделения и учреждения в целом. Остальной персонал вовлекается в данную систему по принципу взаимной ответственности.

4. Системные функции подразделения определяют выбор показателей для оценки результатов индивидуальной трудовой деятельности работников. Целью функционирования клинических структурных подразделений учреждения является оказание максимально возможного количества качественных медицинских услуг, а также ресурсосбережение. В отделениях обеспечения, в первую очередь, должна стимулироваться оптимальная ресурсосберегающая деятельность, в подразделениях управления - экономическая эффективность деятельности и показатели выполнения контрольных функций.

5. Позитивное материальное подкрепление должно быть адекватным по величине стимулирующих доплат, чтобы вызвать реальную заинтересованность сотрудников в достижении лучших результатов своего труда и соответствовать индивидуальным затратам труда.

6. Необходимо учитывать социально-психологические факторы, обеспечивая активное вовлечение сотрудников в разработку и внедрение методики материального стимулирования, соблюдать поэтапность введения, начиная с клинических подразделений учреждения. Оценка результатов индивидуальной деятельности должна проводиться на основании документированных данных.

7. Методика должна обладать жесткостью и универсальностью, допускающими ее использование в различных адаптируемых к конкретным условиям и задачам модификациях.

В исследовании, проводимом нами на базе ГКБ № 67 г. Москвы, одной из решаемых задач являлась разработка и апробация методики дифференцированной оплаты труда медицинского персонала.

Для оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического

учреждения нами были предложены след ледбеИЛйИЙЙАЯкрАЯгЬии: объем

БИБЛИОТЕКА | СПетербург ( ОЭ !СЗ мт I

(интенсивность) труда, качество, медицинская результативность, сложность, удовлетворенность потребителя медицинских услуг, исполнительская дисциплина медицинского работника.

Каждый из предложенных критериев может выражаться с помощью соответствующих показателей, предусматривающих количественную оценку, которые рассчитывались и оценивались до и после внедрения системы материального поощрения медицинского персонала.

На основе ежемесячных показателей рассчитывались средние коэффициенты за квартал, с помощью которых определялся рейтинг врачей и отделений и проводилось экономическое стимулирование их деятельности.

С целью элиминации влияния на интегральный показатель отдельных его составляющих, имеющих значительных размах колебаний, нами была проведена их стандартизация путем приведения к единому среднему значению, условно принятому за единицу - 1.

Средние стандартизованные показатели по отделениям хирургического профиля, в которых проводилась апробация предложенной системы, до и после внедрения системы дифференцированной оплаты труда представлены в таблице 2.

Размер стимулирующей надбавки определялся по величине интегрального показателя деятельности врачей и клинических отделений, а их распределение производилось в соответствии с разработанной нами схемой один раз в квартал.

Распределение надбавок в течение эксперимента происходило следующим образом: сформированный ФМП распределялся между основными «лидерами» (30% врачей, независимо от того, в каком отделении они работают, и 1/3 клинических отделений).

Таблица 2

Динамика стандартизованных показателей эффективности работы отделений хирургического профиля ПСБ № 67

Наименование отделения ^результате. Ккачества КсОЦ-УДОВЛ. Кинтенс. ^СЛОЖНОСТИ Кинтегр. Ранговое значение

ДОСТИ-мули-рова-ния- после стимулирования дости-мули-рова-ния- после стимулирования до сти-мули-рова-ния- после стимулирования дости-мули-рова-ния- после стимулирования до сти-мули-рова-ния- после стимулирования ДОСТИ-мули-рова-ния- после стимулирования до сти-мули-рова-ния- после стимулирования

Отоларингологическое 1,25 1,26 1,03 1,04 0,98 1,00 0,84 0,86 1,00 1,00 1,15 1ДЗ 4 4

Офтальмологическое 1,20 1,20 1,00 1,00 1,00 1,00 0,87 0,85 1,12 1,12 1,16 1,14 5 3

II хирургическое 1,05 1,05 0,97 0,96 1,02 1,01 1,18 1,44 1,00 0,99 1,22 1,48 2 2

I травматологическое 1,06 1,10 0,89 0,97 1,02 1,02 0,98 1,03 0,95 1,11 0,89 1Д1 3 5

Проктологическое 0,98 0,98 1,00 1,00 1,01 1,00 0,77 0,81 1,14 1,14 0,87 0,90 7 6

IV хирургическое 0,87 0,91 1,00 1,00 0,88 0,95 1,97 2,13 1,05 1,08 1,58 1,94 1 1

Гинекологическое 1,07 1,10 1,00 1,12 1,01 1,06 0,75 0,77 1,01 1,02 0,82 1,02 6 7

Урологическое 1,05 1,10 1,02 1,08 1,02 1,03 0,81 0,84 0,83 0,84 0,74 0,84 8 8

Среднее 1,07 1,09 0,99 1,02 0,99 1,01 1,02 1,09 1,01 1,04 1,05 1,21

При этом 70% от ФМП выделялось «лидерам» среди клинических отделений, а 30% - «лидерам» - врачам, добившимся наилучшего результата, пропорционально величине интегрального коэффициента (Кинт) по следующей формуле:

СДвр = ( Ф: £ Р) х Рвр х ТВр ,

где СДвр - размер стимулирующей доплаты;

Ф - фонд материального поощрения врачей;

£Р - сумма индивидуальных рейтингов врачей в группе лидеров;

РВр - индивидуальный рейтинг данного врача;

Твр - коэффициент рабочего времени данного врача.

ФМП в каждом клиническом отделении, получившем денежную надбавку, распределялся среди всех врачей согласно их индивидуальному рейтингу.

Следует отметить, что на практике могут использоваться различные схемы распределения ФМП, выбор которых остается за администрацией ЛПУ.

Анализ результатов, полученных в ходе апробации, свидетельствует, что наиболее значимыми являются показатели интенсивности, сложности и социальной удовлетворенности. Именно эти коэффициенты имеют наибольший размах колебаний и соответствующим образом влияют как на рейтинг отдельных медицинских работников, так и рейтинг клинических подразделений.

В то же время показатели качества и медицинской результативности не оказывают существенного влияния на дифференциацию интегрального пока-

зателя. В этой связи данные коэффициенты при расчете рейтинга (индивидуального или отделения) целесообразно учитывать в том случае, когда есть обоснованные жалобы пациентов или сведения о нарушении качества оказываемой помощи.

Данные, полученные в ходе эксперимента, свидетельствуют о положительной динамике Кинт в большинстве отделений больницы, участвующих в эксперименте.

Наряду с этим, выявлена существенная динамика среднего значения интегрального коэффициента деятельности клинических отделений (на 13%) в процессе проведения работы.

Проведенный анализ полученных показателей позволяет дать следующие рекомендации по организации материального стимулирования медицинского персонала и клинических отделений, показавших наилучшие результаты трудовой деятельности:

• Целесообразно, чтобы в систему стимулирующей* оплаты труда включались все подразделения больничного учреждения.

• Право на стимулирующую надбавку к основной заработной плате и ее размер следует определять по величине интегрального показателя индивидуальной трудовой деятельности - индивидуального рейтинга.

• Набор показателей, составляющих индивидуальный трудовой рейтинг, может меняться в зависимости от специфики трудовой деятельности различных категорий персонала.

• Целесообразным является поэтапное внедрение стимулирующей системы оплаты труда, начиная с клинических подразделений учреждения, что диктуется имеющимися наработками и достаточно понятными критериями оценки индивидуальной деятельности.

• Распределение средств фонда материального поощрения должно исходить изначально из поощрения работы лучших подразделений, в рамках которых материальному стимулированию подлежат лица, результаты деятельности которых по оценочным критериям выше по сравнению с другими.

• Количество лидеров, имеющих право на надбавку, должно составлять около 30% численности заведующих подразделениями, врачей профильных отделений и среднего медицинского персонала учреждения.

• Фонд материального поощрения целесообразно распределять среди медицинских работников различных категорий, вошедших в группу лидеров, пропорционально величине достигнутого индивидуального рейтинга и фактически отработанному в данном месяце времени.

В целом, в ходе апробации системы материального стимулирования врачей выявлено, что разработанные нами методические подходы обуславливают материальную заинтересованность врачей и способствуют созданию конкурентной среды, направленной на повышение эффективности и качества работы медицинского персонала, а также социальной удовлетворенности пациентов.

По нашему мнению, преимуществом данной системы является отсутствие жестко фиксированных показателей, достижение которых подлежит премированию. В то же время сама по себе система предоставляет обширную статистическую информацию для принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности ЛПУ.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы и предложения

1. В настоящее время в условиях все большей самостоятельности хозяйствующих субъектов системы здравоохранения вопросы управления ими приобретают особое значение. В то же время происходящие в стране общие социально-экономические преобразования требуют смещения акцентов с административно-командных на экономические методы управления.

2. На уровне многопрофильной больницы из экономических методов управления особое внимание следует уделять экономическому анализу и планированию деятельности ЛПУ, в том числе бизнес-планированию, использованию подходов к материальному стимулированию медицинских работников, внедрению принципов менеджмента и маркетинга и др.

3. Для планирования дальнейшего развития многопрофильной больницы большое значение имеет анализ фактических показателей ее деятельности. В ходе исследования, проведенного в 1999-2002 гг., было выявлено незначительное ежегодное увеличение числа пролеченных больных (в среднем на 300 человек), снижение числа дней работы койки в году с 346 до 330 дней, сокращение средней длительности пребывания больного на койке на 0,4 дня.

Более детальный анализ рациональности использования коечного фонда по отделениям показал необходимость определенной его реструктуризации, что позволило дать предложения по перепрофилированию коечного фонда.

4. Проведенный экономический анализ рациональности использования коечного фонда показал, что общий экономический ущерб от его недоиспользования составил в сопоставимых ценах 4904,2 тыс. руб. в 2000 году и 5739 тыс. руб. в 2002 г. Проведение таких расчетов явилось одним из элементов планирования объема финансирования учреждения и распределения финансовых средств по профилям отделений.

5. В новых условиях развития отрасли целесообразным является при проведении анализа деятельности ЛПУ использовать показатели, содержащие интенсивные характеристики работы учреждения, такие как денежная размерность счетов-фактур, соотношение статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу услуги и др.

Наряду с этим представляется важным иметь в арсенале экономической службы ЛПУ значения следующих экономических показателей: себестоимости, рентабельности, прибыльности, фондоемкости, материалоемкости и др., что свидетельствует о необходимости введения в практику результативно-факторного анализа деятельности медицинского учреждения, обеспечивающего эффективное управление на стадиях оперативного, текущего и перспективного планирования.

6. Особо возрастает значимость результативно-факторного анализа при повышении самостоятельности больницы как хозяйствующего субъекта в условиях возможности использования различных источников финансирования при составлении перспективного плана развития больницы, включающего последовательность таких этапов как выявление ключевых проблем учреждения и задание на составление бизнес-плана; составление базовой модели бизнес-плана и его корректировку.

7. Анализ экономических показателей выявил, что стоимость одного койко-дня пребывания в стационаре составляла в 2002 г. в среднем 363,5 руб., что превышает норматив финансовых затрат (268 руб.) по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) на 2001-2002 гг. Достаточно высоким размером характеризуется и показатель себестоимости пролеченного больного — 4830,31 рубля.

При работе больницы в рамках ПГГ важное значение имеет сопоставление фактических и рекомендованных соотношений статей расходов в стой-

стоимости койко-дня. Проведенный анализ данных показателей выявил, что доля расходов на оплату труда персонала ГКБ № 67 (с начислениями) в 2,4 раза превышает федеральные рекомендованные размеры; размеры удельных расходов на медикаменты являются заниженными в 1,3 раза; отсутствуют расходы на проведение капитального ремонта. Это, в частности, свидетельствует о стремлении администрации ЛПУ к обеспечению материальной заинтересованности медицинского персонала нередко в ущерб расходам на другие виды обеспечения лечебно-диагностического процесса.

8. Большое значение в повышении эффективности функционирования ЛПУ имеет мотивация медицинского персонала, что требует постоянной оценки его работы.

Для оценки эффективности индивидуальной трудовой деятельности медицинского персонала больничного учреждения, рекомендуется использовать интегральный показатель, включающий в себя такие составляющие как: объем (интенсивность) труда, качество, медицинскую результативность, сложность и удовлетворенность потребителя медицинских услуг.

9. Анализ результатов, полученных в ходе апробации, свидетельствует, что наиболее значимыми являются показатели интенсивности, сложности и социальной удовлетворенности. Именно эти коэффициенты имеют наибольший размах колебаний и соответствующим образом влияют как на рейтинг отдельных медицинских работников, так и рейтинг клинических подразделений.

В то же время показатели качества и медицинской результативности не оказывают существенного влияния на дифференциацию интегрального показателя. В этой связи данные коэффициенты при расчете рейтинга (индивидуального или отделения) целесообразно учитывать в том случае, когда есть

обоснованные жалобы пациентов или сведения о нарушении качества оказываемой помощи.

10. Разработанные и апробированные в ходе исследования методические подходы к материальному стимулированию медицинских работников являются одной из форм реализации экономических методов управления, обеспечивающих, в конечном итоге, удовлетворенность и защиту интересов потребителей медицинских услуг и могут быть использованы для различных категорий персонала (включая сотрудников аппарата управления, медицинского персонала клинических отделений и вспомогательной службы) во всех типах больничных учреждений независимо от системы и порядка их финансирования.

В ходе проведения эксперимента по внедрению системы материального стимулирования врачей общий уровень эффективности работы в больнице увеличился в среднем на 13%.

11. Использование экономических методов управления позволило за счет улучшения планирования деятельности многопрофильной больницы, и внедрения материального стимулирования медицинского персонала за последние три года добиться определенного улучшения показателей использования коечного фонда при одновременном возрастании финансовых затрат по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 1,4 раза.

Внедрение результатов исследования

Материалы настоящего исследования использованы при подготовке Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 20032007 гг.», коллегии комитета здравоохранения г. Москвы «Экономика здравоохранения г. Москвы», Комитетом здравоохранения г. Москвы для под-

готовки Приказа от 01 июня 2001 г. № 221 «О мерах по оптимизации системы управления стационарами городской системы здравоохранения»; легли в основу методического пособия «Разработка системы дифференцированной оплаты труда медицинского персонала больницы» для медицинских работников, органов и учреждений здравоохранения, подготовленного совместно с ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН и утвержденного в 2003 году; использованы при подготовке региональных и всероссийских научно-практических конференций и совещаний, при тематической подготовке руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:.

- конференции главных врачей СЗАО. Москва, 18 апреля 2001 г.;

- VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 24-25 апреля 2001 г.;

- конференции главных врачей СЗАО. Москва, 16 октября 2001 г.;

- VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 18-19 апреля 2002 г.;

- коллегии комитета здравоохранения г. Москвы «Экономика здравоохранения г. Москвы» (1-е заседание), 16 января 2003 г.;

- коллегии комитета здравоохранения г. Москвы «Экономика здравоохранения г. Москвы» (2-е заседание), 20 марта 2003 г;

- VIII научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко. Москва, 16-17 апреля 2003 г.;

- на научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 10 июня 2003 г.;

- на межотдельческой конференции ГУ НИИ им. Н. А. Семашко РАМН 19 сентября 2003 г.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации'.

1.Адаменко А.М., Рагозный А.Д. Подходы к оценке финансово-экономической деятельности ЛПУ // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. Вып. 6.-С. 136-139.

2. Адаменко А.М., Рагозный А.Д., Тимофеева О.А. Экономические методы управления в деятельности городской многопрофильной больницы //Главврач. - 2003. - № 11.-С. 8-11.

3. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В., Рагозный А.Д. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 2. - С. 21-23.

4. Линденбратен А.Л., Рагозный А.Д., Гололобова Т.В. Планирование -как форма управления ресурсами ЛПУ // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. - Вып. 1.- С. 43-47.

5. Рагозный А.Д. Анализ финансово-экономической деятельности ЛПУ // Главврач. - 2002. - № 4. - С. 38-39.

6. Рагозный А.Д. Некоторые подходы к анализу и планированию финансово-экономических показателей деятельности ЛПУ // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - Вып. 4. - С. 140-143.

7. Рагозный А.Д. Опыт внедрения системы экономического стимулирования в деятельность городской больницы // Главврач. - 2003. - № 9.

- С. 21-26.

8. Рагозный А.Д. Опыт использования экономических методов управления в деятельности городской больницы // Здравоохранение.- 2002. - № 2. -С. 29-32.

9. Рагозный А.Д. Опыт использования экономических методов управления в деятельности городской больницы // Экономика здравоохранения. -2003.-№2.-С. 13-14:

10. Рагозный А.Д. Основные принципы анализа деятельности ЛПУ // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр. М, 2002. Вып. 4. - С. 20-23.

11. Рагозный А.Д. Подходы к экономическому стимулированию деятельности медицинского персонала // Здравоохранение. - 2003. - № 5.

- С. 37-46.

12. Рагозный А.Д. Практический опыт работы по внедрению системы дифференцированной оплаты труда медицинского персонала ГКБ // Сб. мат. науч.-практ. конф., посвященной 45-летию ГКБ № 67. - М., 2004: Том I. -С. 56-61;

13. Рагозный А.Д. Применение мотивации в управлении деятельностью персонала лечебно-профилактического учреждения // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 50-летию Респ. больницы МЗ Республики Татарстан. - Казань, 2003. - С. 84-85.

14. Рагозный А.Д. Применение результативно-факторного анализа в ЛПУ // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. - Вып. 6. - С. 129-132.

15. Рагозный А.Д. Результативно-факторный анализ деятельности ЛПУ //Главврач. -2003. - № 10. - С. 19-22.

16. Рагозный А.Д. Современные формы управления ресурсами ЛПУ //Главврач. - 2002. - № 3. - С. 35-36.

17. Рагозный А.Д. Управление ресурсами ЛПУ на современном этапе // Сб. мат. науч.-практ. конф., посвященной 45-летию ГКБ № 67. - М., 2004. Том L- С. 45-48.

18. Рагозный А.Д. Экономические методы управления в деятельности городской многопрофильной больницы: Монография. - М., 2003. - 192 с.

19. Рагозный А.Д., Габуева Л.А Применение результативно-фактор -ного анализа в лечебно-профилактических учреждениях // Проблемы управления здравоохранением. - 2002. - № 1. - С. 65-67.

20. Рагозный А.Д., Габуева Л.А. Современные подходы к стратегическому планированию деятельности многопрофильного стационара // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 7. - С. 31-34.

21. Рагозный А.Д., Головина СМ. Актуальность экономических методов управления в деятельности ЛПУ // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 2003. Вып. 8. - С. 156161.

22. Рагозный А.Д., Головина C.M. Характерные особенности новых подходов к планированию, применяемых в деятельности многопрофильной больницы // Бюлл. НИИ им. НА. Семашко. 2003. - Вып. 3. - С. 77-79.

23. Рагозный А.Д., Гололобова ХВ. Информационные основы оценки финансово-экономической деятельности ЛПУ // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр. М., 2003. - Вып. 4. - С. 236-239.

24. Рагозный А.Д., Гололобова Т.В. Планирование коечного фонда -как форма управления ресурсами многопрофильной больницы // Бюлл. НИИ им. НА. Семашко. 2003. - Вып. 6. - С. 133-135.

25. Рагозный А.Д., Гололобова Т.В. Экономические методы управления как фактор повышения эффективности деятельности ЛПУ // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. Вып. 4. С. 143-146.

26. Рагозный А.Д., Гололобова Т.В., Дубоделова Н.К. Вопросы совершенствования управления деятельности стационара // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2003. Вып. 14. - С. 94-99.

27. Рагозный А.Д., Грязнова Т.Ю. К вопросу о выборе критериев для дифференцированной оценки оплаты труда медицинского персонала // Мат. VI научно-практ. конф. 24-25 апреля, 2001 г. -М., 2001. - С. 193-194.

28. Рагозный А.Д., Дубоделова Н.К. Актуальность использования экономических методов управления в многопрофильной больнице // Главврач. -2003. -№12. -С. 21-25.

29. Рагозный А.Д., Дубоделова Н.К. Оценка деятельности медицинских работников в целях их материального стимулирования // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - Вып. 4. - С. 146-148.

30. Рагозный А.Д., Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Внедрение экономических методов управления в ЛПУ // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 50-летию Респ. больницы МЗ Республики Татарстан. - Казань, 2003. - С. 84.

31. Рагозный А.Д., Тимофеева ОА, Головина СМ. Необходимость и неизбежность применения экономических методов управления в современ-

ном лечебно-профилактическом учреждении // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. меж-рег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. -Вып. 4. - С. 149-153.

32. Рагозный А.Д., Тимофеева О.А., Головина СМ. О применении экономических методов в современном ЛПУ // Экономика здравоохранения. -2003.- №8. - С. 26-28.

33. Раджабов А.С., Рагозный А.Д., Гаенко.О.Н., Подчалимова В.В., Грязнова Т.Ю. Методические подходы к оценке сложности законченного случая стационарного лечения больного // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2001. Вып.2. - С. 115-116.

34. Раджабов А.С., Рагозный А.Д., Подчалимова В.В., Головина СМ. Проблемы управления и дифференцированная оплата труда // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2000. Вып. 4. - С. 126-128..

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензий на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации . по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать _

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.:917-04-74

i - 2533

Реформирование системы здравоохранения, децентрализация финансового обеспечения, формирование рынка медицинских услуг, появление конкурентных отношений среди различных медицинских организаций актуализируют применение адекватных методов и форм управления, обеспечивающих восстановление ослабленной в настоящее время управленческой вертикали в отрасли с целью обеспечения реализации государственной политики в области здравоохранения, что отмечается в работах многих отечественных специалистов (Вялков А.И., Кучеренко В.В., Лисицын Ю.П., Овчаров В.К., Стародубов В.И., Филатов В.Б., Хальфин Р.А., Шевченко Ю.Л., Щепин О.П., Щепин В.О. и др.).

Одними из таких методов являются экономические методы управления, все больше и больше внедряемые в практику лечебно-профилактических учреждений и организаций различных форм собственности.

Экономические методы - это методы воздействия как на субъекты сисi темы с использованием материальных ресурсов, так и на управление этими ресурсами, то есть на экономические взаимоотношения отдельных субъектов г системы. i

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997) подчеркивается необходимость совершенствования управления здравоохранением на научной основе с использованием новых информационных технологий и экономических методов управления.

Экономические методы управления ресурсами ЛПУ можно представить как единую систему, включающую в себя планирование деятельности с учетом имеющихся финансовых ресурсов, прогнозирование доходов, а также применение финансовых и административных рычагов.

За последние годы воздействие на ЛПУ финансово-экономических механизмов функционирования системы здравохранения претерпело принципиальное изменение: целевые источники финансирования регламентируют виды и объемы медицинской помощи населению в рамках государственного заказа - Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ); подвергается регламентации процесс калькулирования себестоимости единицы медицинской услуги; расходование финансовых средств ведется по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных обязательств; сметное планирование деятельности учреждений ведется раздельно по источникам финансирования и др.

Особое внимание в последние годы уделяется планированию деятельности ЛПУ. Использование планирования как мощного инструмента управления лечебно-профилактическими учреждениями способно служить основой для выбора оптимального варианта решения целого комплекса проблем, создавать координирующие связи между субъектами системы здравоохранения, основанные на экономических взаимоотношениях. v

Содержание планирования заключается прежде всего в' дбоснованном определении основных направлений и пропорций развития ЛПУ, с учетом материальных источников его обеспечения и спроса на рынке медицинских 7 услуг.

В настоящее время в отечественных лечебно-профилактических учреждениях чаще встречается текущее, оперативное планирование, чем стратегическое, в то время как именно последнее и определяет общие стратегические цели и направления деятельности ЛПУ, необходимые для этого ресурсы и этапы решения поставленных задач, и является главным фактором в конкурентной борьбе за выживание.

В этой связи актуализируются мероприятия по упорядочению планово-финансовой и организационно-технической структуры лечебно-профилактических учреждений, что требует составления комплексной программы их стратегического развития, решения вопросов, связанных с бизнес-планированием.

Известно, что рациональное использование финансовых средств зависит, прежде всего, от эффективного управления ими на уровне учреждения. В сложившихся условиях особое значение при решении вопросов планирования, а также для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений приобретает экономический анализ с использованием финансово-экономических показателей деятельности многопрофильных ЛПУ, усиливается роль финансового менеджмента.

Одним из важнейших элементов использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производительного и качественного труда.

До введения обязательного медицинского страхования потенциально возможным источником дополнительного материального 'стимулирования t медицинских работников являлись средства бюджета, использование которых было возможным лишь за счет экономии фонда оплаты труда. Появле- . i ние внебюджетных источников финансирования ЛПУ в настоящее время да-'; ет возможность усилить стимулирующую функцию заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада.

В последние годы научному обоснованию внедрения механизмов экономического стимулирования различных субъектов системы здравоохранения и ОМС, а также медицинского персонала, уделялось достаточное внимание. При этом данные вопросы рассматривались как на уровне системы оплаты медицинских услуг, так и в рамках оплаты труда медицинских работников

Кадыров Ф.Н., 1998; Линденбратен A.JL с соавт., 1998; Гайдаров Г.М. с со-авт., 1999; Третьяков А.Е., 1999; Александров В.А., Исаков Г.Н., 2000; Лебедева И.В., Кудрин B.C., 2000; Панов С.Н., 2000; Андреева О.В., 2002 и др.). Однако данная проблема продолжает оставаться дискуссионной и в этом плане еще многие вопросы вызывают интерес у руководителей различного уровня и медицинских работников.

В целом, практика функционирования системы оказания медицинской помощи населению в современных социально-экономических условиях, а также доступные нам источники литературы свидетельствуют, что вопросы, посвященные повышению эффективности использования экономических методов управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, достаточно актуальны и требуют своего комплексного рассмотрения на уровне многопрофильного ЛПУ, являющегося основным звеном осуществ

I , ления реформ в здравоохранении.

Цель исследования - научное обоснование использования экономических методов управления в деятельности многопрофильной больницы.

Задачи исследования: t

- изучить и обобщить опыт применения современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- обосновать концептуальные подходы к применению экономических методов управления;

- проанализировать возможности использования различных методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы;

- провести экономический анализ использования коечного фонда многопрофильной больницы;

- отработать технологии планирования деятельности многопрофильной больницы;

- разработать методику дифференцированной оплаты труда персонала больницы;

- разработать и апробировать предложения по использованию экономических методов управления в деятельности больницы.

Объектом исследования явилась городская многопрофильная больница, а предметом изучения - ее деятельность.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, математический, социологический, методы экономического и сравнительного анализа, экспертных оценок, организационный эксперимент.

В качестве конкретной базы исследования выбрана городская клиническая больница № 67 г. Москвы.

Научная новизна. Обобщен опыт использования современных методов управления в деятельности лечебно-профилактических учреждений. s

Проанализированы возможности использования различных методов управления и научно обоснованы концептуальные подходы к применению экономических методов управления в деятельности многопрофильной больницы. ' 1

Отработана технология планирования деятельности городской многопрофильной больницы на основе финансово-экономических показателей.

Определена роль использования результативно-факторного анализа в многопрофильных ЛПУ.

Разработаны основные принципы и методические подходы к материальному стимулированию медицинского персонала больничного учреждения. Представлен опыт использования механизмов дифференцированной оплаты труда врачей.

Научно обоснованы предложения по более эффективному использованию приоритетных экономических методов управления деятельностью многопрофильной больницей.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили научно обосновать конкретные предложения и внедрить целый комплекс управленческих решений по оптимизации управления многопрофильной больницей с использованием экономических методов управления.

Разработанные в ходе выполнения работы принципы и методические подходы к экономическому стимулированию медицинского персонала стационаров ЛПУ могут быть использованы в различных типах больничных учреждений для мотивации деятельности медицинских работников, повышения медицинской результативности и качества оказания медицинской помощи населению.

Материалы настоящего исследования доложены на различных региональных и Всероссийских научно-практических конференциях, совещаниях главных врачей, Коллегии МЗ РФ, использованы для подготовки нормативных и методических материалов для медицинских работников, органов и учреждений здравоохранения. ч

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования. ^ I

По теме диссертации опубликованы 34 работы, в том числе 1 моногра ! фия.

I >

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- конференции главных врачей СЗАО. Москва, 18 апреля 2001 г.;

- VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 24-25 апреля 2001 г.;

- конференции главных врачей СЗАО. Москва, 16 октября 2001 г.;

- VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 18-19 апреля 2002 г.;

- коллегии комитета здравоохранения г. Москвы «Экономика здравоохранения г. Москвы» (1-е заседание), 16 января 2003 г.;

- коллегии комитета здравоохранения г. Москвы «Экономика здравоохранения г. Москвы» (2-е заседание), 20 марта 2003 г;

- VIII научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 г.;

- на научной конференции отдела экономических исследований в здра-! воохранении НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 10 июня 2003 г,; / v « *

- на межотдельческой конференции ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН^

I* »•

Москва, 19 сентября 2003 г.

• " >

Основные положения, выносимые на защиту: * . *

- обоснование приоритетных экономических методов управления-Тв деятельности городской многопрофильной больницы; л

- современные подходы к анализу и планированию финансово-экономических показателей деятельности многопрофильного ЛПУ;

- результаты экономического анализа деятельности городской многопрофильной больницы;

- механизмы оценки деятельности медицинского персонала больничного учреждения и их экономического стимулирования.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В настоящее время в условиях все большей самостоятельности хозяйствующих субъектов системы здравоохранения вопросы управления ими приобретают особое значение. В то же время происходящие в стране общие социально-экономические преобразования требуют смещения акцентов с административно-командных на экономические методы управления.

2. На уровне многопрофильной больницы из экономических методов управления особое внимание следует уделять экономическому анализу и планированию деятельности ЛПУ, в том числе бизнес-планированию, использованию подходов к материальному стимулированию медицинских работников, внедрению принципов менеджмента и маркетинга и др.

3. Для планирования дальнейшего развития многопрофильной больницы большое значение имеет анализ фактических показателей ее деятельности. В ходе исследования, проведенного в 1999-2002 гг., было выявлено незначительное ежегодное увеличение числа пролеченных больных (в среднем на 300 человек), снижение числа дней работы койки в году с 346 до 330 дней, сокращение средней длительности пребывания больного на койке на 0,4 дня.

Более детальный анализ рациональности использования коечного фонда по отделениям показал необходимость определенной его реструктуризации, что позволило дать предложения по перепрофилированию коечного фонда.

4. Проведенный экономический анализ рациональности использования коечного фонда показал, что общий экономический ущерб от его недоиспользования составил в сопоставимых ценах 4904,2 тыс. руб. в 2000 году и 5739 тыс. руб. в 2002 г. Проведение таких расчетов явилось одним из элементов планирования объема финансирования учреждения и распределения финансовых средств по профилям отделений.

5. В новых условиях развития отрасли целесообразным является при проведении анализа деятельности ЛПУ использовать показатели, содержащие интенсивные характеристики работы учреждения, такие как денежная размерность счетов-фактур, соотношение статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу услуги и др.

Наряду с этим представляется важным иметь в арсенале экономической службы ЛПУ значения следующих экономических показателей: себестоимости, рентабельности, прибыльности, фондоемкости, материалоемкости и др., что свидетельствует о необходимости введения в практику результативно-факторного анализа деятельности медицинского учреждения, обеспечивающего эффективное управление на стадиях оперативного, текущего и перспективного планирования.

6. Особо возрастает значимость результативно-факторного анализа при повышении самостоятельности больницы как хозяйствующего субъекта в условиях возможности использования различных источников финансирования при составлении перспективного плана развития больницы, включающего последовательность таких этапов как выявление ключевых проблем учреждения и задание на составление бизнес-плана; составление базовой модели бизнес-плана и его корректировку.

7. Анализ экономических показателей выявил, что стоимость одного койко-дня пребывания в стационаре составляла в 2002 г. в среднем 363,5 руб., что превышает норматив финансовых затрат (268 руб.) по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) на 2001-2002 гг. Достаточно высоким размером характеризуется и показатель себестоимости пролеченного больного -4830,31 рубля.

При работе больницы в рамках ПГГ важное значение имеет сопоставление фактических и рекомендованных соотношений статей расходов в стоимости койко-дня. Проведенный анализ данных показателей выявил, что доля расходов на оплату труда персонала ГКБ № 67 (с начислениями) в 2,4 раза превышает федеральные рекомендованные размеры; размеры удельных расходов на медикаменты являются заниженными в 1,3 раза; отсутствуют расходы на проведение капитального ремонта. Это, в частности, свидетельствует о стремлении администрации ЛПУ к обеспечению материальной заинтересованности медицинского персонала нередко в ущерб расходам на другие виды обеспечения лечебно-диагностического процесса.

8. Большое значение в повышении эффективности функционирования ЛПУ имеет мотивация медицинского персонала, что требует постоянной оценки его работы.

Для оценки эффективности индивидуальной трудовой деятельности медицинского персонала больничного учреждения рекомендуется использовать интегральный показатель, включающий в себя такие составляющие как: объем (интенсивность) труда, качество, медицинскую результативность, сложность и удовлетворенность потребителя медицинских услуг.

9. Анализ результатов, полученных в ходе апробации, свидетельствует, что наиболее значимыми являются показатели интенсивности, сложности и социальной удовлетворенности. Именно эти коэффициенты имеют наибольший размах колебаний и соответствующим образом влияют как на рейтинг отдельных медицинских работников, так и рейтинг клинических подразделений.

В то же время показатели качества и медицинской результативности не оказывают существенного влияния на дифференциацию интегрального показателя. В этой связи данные коэффициенты при расчете рейтинга (индивидуального или отделения) целесообразно учитывать в том случае, когда есть обоснованные жалобы пациентов или сведения о нарушении качества оказываемой помощи.

10. Разработанные и апробированные в ходе исследования методические подходы к материальному стимулированию медицинских работников являются одной из форм реализации экономических методов управления, обеспечивающих, в конечном итоге, удовлетворенность и защиту интересов потребителей медицинских услуг и могут быть использованы для различных категорий персонала (включая сотрудников аппарата управления, медицинского персонала клинических отделений и вспомогательной службы) во всех типах больничных учреждений независимо от системы и порядка их финансирования.

В ходе проведения эксперимента по внедрению системы материального стимулирования врачей общий уровень эффективности работы в больнице увеличился в среднем на 13%.

11. Использование экономических методов управления позволило за счет улучшения планирования деятельности многопрофильной больницы, и внедрения материального стимулирования медицинского персонала за последние три года добиться определенного улучшения показателей использования коечного фонда при одновременном возрастании финансовых затрат по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 1,4 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная ситуация в здравоохранении, вызванная социально-экономическими преобразованиями в стране и выражающаяся в низком уровне финансирования отрасли, высоких ценах, сделала одной из актуальнейших проблему рационального использования ресурсов и, в первую очередь, финансовых. Стала очевидной необходимость комплексных трансформаций на уровне ЛПУ, затрагивающих как организационные, так и экономические методы управления.

В настоящий период в условиях реформирования социальной сферы, в том числе и системы здравоохранения, резко возрастает требовательность к производителям медицинских услуг в лице как медицинских работников, так и лечебно-профилактических учреждений.

Потребитель ждет от них высококвалифицированной помощи, основанной на применении новейших достижений в области медицины и смежных с ней науках. Однако существующий механизм управления системой охраны здоровья населения не в состоянии в полной мере удовлетворить потребности в медицинских услугах высокого качества, обеспечить всем слоям общества доступ к гарантированной медицинской помощи.

Разработка и применение научно обоснованных методов по эффективному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов лечебно-профилактических учреждений в последнее десятилетние направлены на создание экономического механизма управления процессом охраны здоровья граждан, который вместе с тем стимулировал бы творческий и высокопроизводительный труд медицинских работников.

В исследовании, проведенном нами на базе ГКБ № 67 г. Москвы, были решены следующие основные задачи: проанализированы возможности использования различных методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы; проведен экономический анализ использования коечного фонда многопрофильной больницы; разработана и апробирована методика дифференцированной оплаты труда медицинского персонала; отработана технология планирования деятельности многопрофильной больницы; разработаны и апробированы предложения по использованию экономических методов управления в деятельности больницы и др.

В ходе исследования были обобщены опыт использования, современные взгляды и подходы к экономическим методам управления в деятельности ЛПУ, определены наиболее приоритетные и адекватные методы управления, в том числе экономические, для использования в городской многопрофильной больнице.

По-нашему мнению, анализ эффективности деятельности ЛПУ в современных условиях должен рассматриваться через призму экономических отношений медицинского учреждения с основными партнерами, поставщиками, покупателями.

При этом наиболее важный конкретный смысл сегодня имеют показатели расходов в расчете на единицу выполненного объема услуг: на каждого пролеченного, на 1 койко-день, на случай госпитализации и т.д.

При планировании размеров финансового обеспечения многопрофильного городского стационара в современных условиях следует иметь в виду:

- корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами, как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;

- возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

- возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции ЛПУ в условиях крупного города;

- повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости 1-го койко-дня, 1-го пролеченного больного;

- расширение способов оплаты диагностических услуг, выполняемых при стационарном лечении.

Для проведения анализа деятельности ЛПУ в современных условиях представляется принципиальным следующее деление факторов, воздействующих на показатели работы: внешние, к которым относятся социально-экономические условия, природно-географические особенности, финансово-экономические связи и т.д.; внутренние, характеризующиеся показателями и условиями организации лечебного процесса, а также внепроизводственными отношениями снабженческой и маркетинговой деятельности, социального развития коллектива и др.

Среди внутренних существенных факторов организации лечебного процесса при проведении анализа и планирования деятельности особенно выделяют:

- уровень технической оснащенности труда медицинского персонала;

- квалификационные навыки и системы мотивации труда;

- развитие материальной базы предоставления медицинских услуг;

- использование финансового обеспечения деятельности.

Построить современную систему эффективного управления показателями деятельности медицинского учреждения на стадиях оперативного, текущего и перспективного планирования позволяет использование в многопрофильном ЛПУ результативно-факторного анализа и планирование деятельности учреждения.

Основными принципами результативно-факторного анализа деятельности ЛПУ являются: системность; участие коллектива; выделение ключевого звена; оптимальная группировка и детализация показателей деятельности; раздельный и однократный учет расходов; оперативность воздействия.

Для оценки эффективности использования финансовых ресурсов в медицинских учреждениях традиционно анализируются сметные назначения и соотношения статей фактических расходов по источникам финансирования расходов.

Экономическая эффективность использования выделяемых ЛПУ ресурсов должна, по нашему мнению, оцениваться с позиций оценки приведенных затрат на единицу оказанной помощи.

В этих условиях в сметное планирование финансовых средств ЛПУ требуется введение, наряду с суммарными, и удельных расходов по их целевому назначению.

В то же время важными в современных условиях могут явиться персонификация расходов и их приведение к конкретной нозологической группе. Кроме того, при данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается логическая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях государственного заказа и преимущественно бюджетного финансирования представляется особенно актуальным способом обоснования расходов.

Проведенный анализ рациональности использования коечного фонда выявил необходимость его реструктуризации по профилям отделений. Полученные данные свидетельствуют о необходимости перепрофилирования коечного фонда. Оптимизации занятости коечного фонда можно достичь и путем изменения муниципального заказа при перераспределении повышенной нагрузки на ряд отделений в другие учреждения и, напротив, сосредоточением потока определенных групп пациентов в данном учреждении и т.д.

Проведение расчетов экономического ущерба от нерационального использования коечного фонда явилось одним из элементов планирования объема финансирования учреждения и распределения финансовых средств по профилям отделений.

По нашему мнению, при анализе деятельности стационарных медицинских учреждений более целесообразным является использование показателей, содержащих интенсивные характеристики работы ЛПУ: денежная размерность счетов-фактур, соотношения статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу услуги и т.д.

При этом, следует учитывать, что на проблему анализа экономических показателей влияет система и порядок финансирования ЛПУ в системе ОМС через страховые медицинские организации. Важно учитывать, какой показатель деятельности является «доходообразующим»: проведенные койко-дни или пролеченные больные. Как правило, оплата счетов производится за пролеченного больного в зависимости от количества проведенных койко-дней. Поэтому, для медицинского учреждения в этих условиях сокращение сроков лечения и стабильность количества больных оборачивается неблагоприятной ситуацией с позиций финансовых показателей.

Известно, что применение финансовых и административных мер в ЛПУ может выражаться во введении системы дифференцированной оплаты труда сотрудников, которая, в свою очередь, позволяет создать соответствующую мотивацию на результат с целью обеспечения эффективного управления деятельностью лечебно-профилактического учреждения.

Для решения проблемы мотивации медицинского персонала в управлении больницей в 2001 г. была проведена апробация разработанной совместно с НИИ им. Н.А.Семашко системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

В соответствии с разработанной методикой были определены критерии и показатели для оценки труда медицинских работников, на основе которых был составлен рейтинг по клиническим отделениям больницы с выявлением лучших подразделений и рейтинг медицинского персонала.

Размер стимулирующих надбавок определялся по величине интегрального показателя деятельности врачей и клинических отделений, а их распределение производилось в соответствии с разработанной нами схемой, 1 раз в квартал:

• сформированный ФМП распределялся между основными «лидерами» (30% врачей, независимо от того, в каком отделении они работают и 1/3 клинических отделений).

При этом 70% от ФМП выделялось «лидерам» среди клинических отделений, а 30%о - «лидерам» - врачам, добившимся наилучшего результата.

• ФМП в каждом клиническом отделении, получившим денежную надбавку, распределялся среди всех врачей согласно их индивидуальному рейтингу.

Проведенный анализ полученных показателей позволяет дать следующие рекомендации по организации материального стимулирования медицинского персонала и клинических отделений, показавших наилучшие результаты трудовой деятельности:

• Целесообразно, чтобы в систему стимулирующей оплаты труда были включены все подразделения больничного учреждения.

• Право на стимулирующую надбавку к основной заработной плате и ее размер определяется по величине интегрального показателя индивидуальной трудовой деятельности - индивидуального рейтинга.

• Набор показателей, составляющих индивидуальный трудовой рейтинг, может меняться в зависимости от специфики трудовой деятельности различных категорий персонала.

• Целесообразным является поэтапное внедрение стимулирующей системы оплаты труда, начиная с клинических подразделений учреждения, что диктуется имеющимися наработками и достаточно понятными критериями оценки индивидуальной деятельности.

• Распределение средств фонда материального стимулирования должно исходить изначально из поощрения работы лучших подразделений, в рамках которых материальному стимулированию подлежат лица, результаты деятельности которых по оценочным критериям выше по сравнению с другими.

• Количество лидеров, имеющих право на надбавку, должно составлять около 30% численности заведующих подразделениями, врачей профильных отделений и среднего медицинского персонала учреждения.

• Фонд материального поощрения (ФМП) целесообразно распределять среди медицинских работников различных категорий, вошедших в группу лидеров, пропорционально величине достигнутого индивидуального рейтинга и фактически отработанному в данном месяце времени.

В целом, результаты исследования, проведенного в ГКБ № 67 г. Москвы, свидетельствуют о необходимости разработки координационных мероприятий в управлении деятельностью многопрофильного стационара, обусловленных многообразием функций, выполняемых ЛПУ. Причем, координация текущей деятельности ЛПУ на основе проведения управленческих процедур результативно-факторного анализа предполагает построение перспективной программы их развития. Общепринятый термин, характеризующий перспективный план развития любой экономической системы - это бизнес-план. Для специфики многопрофильного бюджетного учреждения, находящегося на этапе привлечения финансовых поступлений,альтернативных бюджетным средствам, актуализируются мероприятия по упорядочению планово-финансовой и организационно-технологической структуры, что требует составления комплексной программы стратегического развития.

Этапы составления перспективного плана развития представляются нам как последовательность определенных работ:

• характеристика состояния деятельности ЛПУ, выявление ключевых проблем и определение приоритетов в рамках составления бизнес-плана;

• составление базовой модели бизнес-плана;

• корректировка бизнес-плана.

Для составления конкретных расчетов в базовой модели комплексного перспективного плана рекомендуются к разработке следующие составляющие:

I. Определение фактического объема услуг по объекту планирования и прогнозирования, анализ их структуры по принципу оптимизации объема оказания услуг по программам предоставления.

II. Определение эффективности «ресурсообеспечения» и «ресурсоис-пользования» деятельности медицинского учреждения для целей планирования и прогнозирования.

III. Разработка и формирование системы оценочных критериальных показателей развития медицинского учреждения.

Таким образом, совершенствование экономических методов управления в деятельности многопрофильного стационара предполагает координацию управленческих мер по текущему и перспективному планированию, контролю за количественными значениями основных результирующих показателей деятельности с целью достижения медицинской и экономической эффективности. Планирование на основе экономического анализа, а также мотивация персонала может способствовать повышению эффективности управления трудовыми и финансовыми ресурсами. В целом, использование экономических методов управления способствует созданию конкурентной среды, направленной на повышение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и использования имеющихся ресурсов.