Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Новые формы организации работы в многопрофильной больнице городского типа

На правах рукописи ^

К/

ШЕШУНОВА Светлана Вячеславовна

НОВЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ ГОРОДСКОГО ТИПА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гг М Г) О і ¡кп

Оренбург-2013

005058894

Работа выполнена на кафедре управления качеством в здравоохранении Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ, профессор Павлов Василий Васильевич

Официальные оппоненты: Павленко Тамара Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Тюков Юрий Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-уральский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "22" мая 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационног о совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, \'л. Советская д 6 зал заседаний Ученого совета; тел. (3532) 40-35-62.E-mail: http:// orgma_dsl@esso.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, Парковый проспект, д. 7 и с авторефератом на сайтах: http:/,4vw\v omma ги' http://vak2.ed.gov.ru. '

Автореферат разослан"_"_2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важнейшей целью политики государства в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения, повышение доступности, эффективности и качества медицинской помощи для всех граждан, независимо от их проживания. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры. Реформирование системы российского здравоохранения в течение ряда последних лет отразилось на функционировании всех ее звеньев, прежде всего на первичной медико-санитарной помощи. Вместе с тем, процесс адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений к новым правовым, социальным и экономическим условиям протекает достаточно медленно, в том числе и в городской среде.

Постановка перед здравоохранением новых задач в рамках реализации национального проекта, пилотных проектов по повышению качества услуг в учреждениях здравоохранения, модернизации отрасли стимулируют к поиску новых подходов к организации медицинской помощи населению и новым методам управления здравоохранением. Данные проблемы находят широкое освещение в публикациях ведущих отечественных и зарубежных исследователей: А.И. Вялкова (2009), И.Н. Денисова (2010), О.П. Щепина (2009), В.З. Кучеренко (2009), А.Л. Линденбратена (2004), Ю.П. Лисицына (2009), В.О. Щепина (1997, 2006), Ю.В., Михайловой (2009), И.В. Полякова (1995), В.И. Стародубова (2007), Г.Н. Царик (2009), R.B. Saltman (2001), J.P. Schulz (2003) и т.д.

Проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощи городскому населению, направленные на повышение ее доступности, своевременности, с учетом территориальных и местных различий, являются актуальными и находят решение в современных исследованиях целого ряда авторов, включая Г.М. Гайдарова (2010), С.А. Никифорова (2009), A.B. Разумовского (2009), О.С Редину (2009) и др.

Необходимость комплексного решения проблем оказания медицинской помощи нашла свое отражение в реализуемых национальных, региональных пилотных проектах и программах, направленных на модернизацию здравоохранения, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения (Г.Н. Голухов (2011), И.Б. Горбунова (2010), М.В. Еругина (2008), В.А. Медик (2009), И.М. Шейман (2011) и др.).

Вместе с тем, деятельность учреждений здравоохранения в условиях ограничения финансовых ресурсов является важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы. Необходимы новые подходы к организации медицинской помощи, во многом основанные на внедрении проектов по повышению качества медицинских услуг в здравоохранении, которые бы повышали финансирование медицинских организаций, и, в то же время, вырабатывали механизмы рационального распределения ресурсов внутри лечебно-профилактических учреждений. С

учетом централизации современного здравоохранения в рамках региональных систем необходимо развитие организационных форм, основанных на рациональном взаимодействии городских многопрофильных больниц с другими лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе окружающих сельских территорий.

Цель исследования: разработка современных форм организации работы в условиях городской многопрофильной больницы. Задачи исследования:

• Обобщить основные современные тенденции управления и организации медицинской помощи городскому населению.

• Оценить состояние здоровья населения и ресурсов здравоохранения городского муниципального образования.

• Дать научную оценку организации пилотного проекта по повышению качества услуг в условиях городской многопрофильной больницы.

• Разработать организационную модель совершенствования медицинской помощи в городской многопрофильной больнице.

Научная новизна:

• Получена комплексная характеристика системы организации медицинской помощи населению большого города на основе тесно взаимосвязанных экономических, организационных, управленческих, социологических подходов.

• Проведена комплексная оценка реализации пилотных проектов по повышению качества в здравоохранении на базе городской многопрофильной больницы.

• Изучены организационно-экономические аспекты медицинского обслуживания населения в рамках функционирования новой организационной структуры - корпоративного территориального медицинского центра.

• Определены направления совершенствования деятельности муниципальной системы здравоохранения города, основанные на повышении медицинской, экономической и социальной эффективности в рамках организационной модели оказания медицинской помощи.

Практическая значимость работы:

• Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения города служат базовой информацией для определения новых организационных технологий органами здравоохранения муниципального и регионального уровней.

• В рамках реализации пилотного проекта по повышению качества услуг разработаны критерии оценки деятельности медицинского персонала, основанные на процессном и результативном подходах.

• Результаты социально-гигиенического изучения управленческой деятельности в городской многопрофильной больнице в рамках корпоративного территориального медицинского центра необходимы

органам управления муниципальных и региональной систем здравоохранения для более тесной интеграции.

• Материалы, полученные в ходе исследования, позволяют разработать, организационно и экономически обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи населению.

Внедрение результатов исследования в практику:

• Материалы диссертации используются в практической работе муниципального медицинского учреждения "Новокуйбышевская центральная городская больница" и социально-экономическом разделе деятельности администрации г.о. Новокуйбышевска.

• Материалы настоящего исследования реализованы в распоряжении министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № 683-р от 16.05.2011 г. "Об организации межмуниципального перинатального центра ММУ "Новокуйбышевская центральная городская больница".

• Полученные данные использованы при подготовке регламентов услуг, оказываемых в системе здравоохранения Самарской области (в помощь пациенту).

• Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр социально-гигиенического профиля Самарского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора. Формулирование цели и задач исследования; выбор методов исследования; разработка программы исследования; организация медико-социологических исследований и непосредственное участие в них; проведение оценки состояния здоровья населения и характеристики городской многопрофильной больницы; разработка методик внутриучрежденческого взаиморасчета, оценки деятельности персонала в ходе реализации пилотного проекта; анализ деятельности корпоративного территориального медицинского центра; разработка организационной модели совершенствования медицинской помощи в городской многопрофильной больнице; участие в разработке программ для ЭВМ по обработке результатов социологических исследований; статистическая обработка полученных результатов; анализ и обобщение полученных результатов исследования.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и совещаниях:

• Научно-практической конференции «Аспекты модернизации в управлении качеством организации медицинской помощи» (г. Самара, 2011 г.).

• Научной конференции по проблемам общественного здоровья и здравоохранения (г. Пермь, 2011 г.).

• Всероссийской научно-практической конференции "Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров" (г. Москва, 2012 г.).

• Межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2012 г.).

• Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 2013 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит го введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Общий объем диссертационного исследования составляет 191 страниц машинописного текста, содержит 7 схем, 11 рисунков и 20 таблиц. Список литературы включает 208 источников, из которых 178 отечественных и 30 иностранных.

Публикации. Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из которых три - в изданиях, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с планом научно-исследовательской работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Низкий уровень состояния здоровья городского населения, подтверждаемый медико-демографическими показателями, данными заболеваемости на фоне стабильных объемов основных видов первичной и специализированной медицинской помощи требует дополнительных финансовых и организационных подходов к совершенствованию медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы.

• Совершенствование организации медицинской помощи населению городской многопрофильной больницы, основанное на реализации пилотного проекта по повышению качества услуг, повышает эффективность деятельности городской системы здравоохранения за счет привлечения дополнительных ресурсов, объективной оценки деятельности персонала, роста удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

• Организационно-экономическое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений города и прилегающих сельских районов в рамках корпоративного территориального медицинского центра позволяет рационально использовать ресурсы городского здравоохранения и медицинской службы сельских территорий.

СОДЕРЖАНИЕ

Материалы и методы исследования. Разработка теоретических и научных подходов к организации работы в условиях многопрофильной городской больницы проводилась в течение 2009-2012 годов на территории городского округа Новокуйбышевска Самарской области, насчитывающего свыше 112 тысяч жителей. Период исследования 2006-2010 годы.

Объектом настоящего исследования явилось муниципальное медицинское учреждение "Новокуйбышевская центральная городская больница" (ММУ НЦГБ), предмет исследования — комплекс управленческих решений и организационных подходов, направленных на совершенствование деятельности многопрофильной больницы городского типа.

Решение поставленной цели и задач предусматривало проведение следующих основных этапов исследования:

1. Научный анализ литературных данных и нормативно-правовых документов по управлению и организации медицинской помощи городскому населению.

2. Научная оценка состояния здоровья населения г. Новокуйбышевска, а также организационно-структурная и ресурсная характеристики центральной городской больницы г. Новокуйбышевска.

3. Научные основы организации пилотного проекта по повышению качества услуг в условиях многопрофильной больницы городского типа (далее пилотного проекта).

4. Характеристика современных подходов к организации медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (таблица 1).

На первом этапе проводился анализ отечественной и зарубежной научной литературы по проблеме, а также официальной нормативно-правовой документации и статистической отчетности различного уровня.

На втором этапе в качестве основного объекта исследования рассматривалось население города Новокуйбышевска в сравнении по ряду аспектов с городским населением Самарской области и населением области в целом. Оценка современного состояния здоровья проводилась нами за период 2006-2010 годов на основе материалов Самарского областного комитета государственной статистики, отдела статистики Администрации городского округа Новокуйбышевска, собственных данных медико-социологического исследования. Оценка здоровья населения г. Новокуйбышевска включала изучение динамики медико-демографических показателей: статики населения (численности населения, распределения населения по полу и возрасту, показателей демографической нагрузки); динамики населения (общей рождаемости, общей смертности, естественного прироста, смертности трудоспособного населения). Проанализированы структура смертности жителей г. Новокуйбышевска в целом и среди трудоспособного населения. Также была проведена оценка общей и первичной заболеваемости населения по данным обращаемости в 2006-2010 годах в целом, а также среди взрослых, подростков и детей, изучен среднегодовой показатель структуры общей

заболеваемости за период 2006-2010 годов. Помимо характеристики здоровья населения, на втором этапе исследования также рассматривались организационно-структурные и ресурсные параметры ММУ НЦГБ, включая характеристику видов медицинской помощи, финансово-экономических аспектов деятельности муниципальной системы здравоохранения г. Новокуйбышевска. Необходимая информация была получена из учетно-отчетной документации, экономических аналитических справок, сведений Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра. На данном этапе представлена динамика объемных показателей медицинской помощи населению г. Новокуйбышевска, в том числе обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, показатели использования коечного фонда, характеристика кадрового состава. Оценивалась структура доходов по источникам финансирования, структура затрат по видам медицинской помощи, в том числе по национальному проекту и пилотному проекту по повышению качества услуг.

На третьем этапе исследования рассмотрены организационные и финансовые аспекты реализации пилотного проекта по повышению качества услуг в условиях городской многопрофильной больницы. Были определены направления реализации пилотного проекта, порядок финансирования за счет средств федерального бюджета (пилотный проект № 1) и за счет средств областного бюджета (пилотный проект № 2); механизмы движения финансовых ресурсов. На этом же этапе разработана методика расчета фактических затрат по финансированию стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи с учетом затрат на заработную плату, начисления, мягкий инвентарь, продукты питания, материалы и медикаменты, обследования. Поскольку значительная часть дополнительных средств в рамках пилотного проекта предусмотрена на повышение заработной платы в виде стимулирующих выплат, также была рвзработана методика распределения средств на стимулирующие выплаты медицинским работникам в ММУ НЦГБ, участвующим в реализации проекта. Стимулирующие выплаты производятся медицинскому персоналу стационарных отделений (основных отделений), а также параклинических отделений, отделений анестезиологии-реанимации, операционных блоков в части оказания услуг для стационарных отделений (вспомогательных отделений). Для внутриучрежденческого взаиморасчета между основными и вспомогательными отделениями ММУ НЦГБ внедрена в работу методика, в основу которой положен расчет пациенто-часов по каждому отделению как эквивалента трудозатрат медицинского персонала в процессе оказания лечебно-диагностической помощи. Параллельно, для оценки деятельности медицинского персонала в целях объективного распределения средств на оплату труда, включая дополнительные средства пилотных проектов, разработана методика оценки деятельности медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи с разбивкой процесса на составляющие. Также разработана методика результативности структурных подразделений ММУ НЦГБ с учетом конечных результатов их деятельности. Обе последние методики предполагают получение интегрального

коэффициента качества в долях от единицы (или в процентах). Для оценки динамики удовлетворенности пациентов медицинской помощью в процессе реализации пилотного проекта в 2006, 2007, 2008 годах проводилось социологическое исследование, в результате которого было опрошено, соответственно, 451,441 и 460 респондентов.

Таблица 1

Методика исследования_

№ Этапы Методы Материалы

1. Анализ источников литературы, нормативно-правовых документов Аналитический Литературные источники; нормативно-правовые документы; статистическая информация

2. Научная оценка состояния здоровья населения г. Новокуйбышевска и органнзационно-структурная и ресурсная характеристики Центральной городской больницы г. Новокуйбышевска Статистический; монографический; аналитический Официальная документация Самарского областного комитета государственной статистики; Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра; министерства здравоохранения и социального развития Самарской области; городского отдела статистики; медицинская учетно-отчетная документация; экономические справки о деятельности ЛПУ

3. Научные основы организации пилотного проекта по повышению качества услуг в условиях многопрофильной больницы городского типа (далее пилотного проекта) Статистический; монографический; экспертных оценок; социологический; аналитический Нормативно-правовые документы министерства здравоохранения и социального развития РФ и Самарской области; городского отдела статистики; медицинская учетно-отчетная документация; анкеты по изучению мнений пациентов (1325 респондентов)

4. Характеристика современных подходов к организации медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы Статистический; социологический; аналитический; организационное моделирование Медицинская отчетная документация; анкеты по изучению мнений о КТМЦ пациентов (523 респондентов) и медицинского персонала (280 респондентов); анкеты по изучению мнений об организации медицинской помощи пациентов (471 респондентов) и врачей (278 респондентов)

На четвертом этапе давалась характеристика организации корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ) на базе многопрофильной больницы г. Новокуйбышевска. Рассматривалась организационно-функциональная структура КТМЦ, деятельность координационного совета центра, оценивались основные показатели деятельности КТМЦ в 2006-2010 годах по числу пролеченных пациентов, количеству проведенных ими койко-дней, средней длительности их пребывания в стационаре, структуре патологии. Был определен суммарный экономический эффект деятельности КТМЦ, его медицинская и социальная эффективность. Последняя оценивалась в 2010 году путем проведения социологического исследования среди пациентов КТМЦ (523 респондента) и врачей ММУ НЦГБ

(280 респондентов). Также были изучены социологические аспекты совершенствования организации медицинской помощи Новокуйбышевской городской многопрофильной больницы как среди пациентов (471 респондентов), так и врачей (278 респондентов).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Численность населения г. Новокуйбышевска на начало 2010 года составила 112,3 тыс. человек. По числу жителей город занимает четвертое место среди одиннадцати городов Самарской области (после Самары, Тольятти, Сызрани). В течение последних лет (2006-2010 гг.) число жителей г. Новокуйбышевска немного уменьшилось с 113921 человек до 112309 человек, или на 1,4%.

Несмотря на рост показателей рождаемости за последние годы среднегодовой уровень рождаемости (за 2006-2010 годы) в г. Новокуйбышевске остается на невысоком уровне - 10,2±0,2 на 1000 жителей. Среднегодовой уровень общей смертности в городе за эти же годы составил 14,8±1,9 на 1000 жителей, что обеспечивает естественную убыль населения.

Уровень распространенности заболеваний среди населения г. Новокуйбышевска по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за последние годы достаточно стабилен, колебался от 1909,3 на 1000 жителей в 2006 году до 1982,2 в 2008 году. Среднегодовой уровень общей заболеваемости (2006-2010 годы) составил 1965,3±24,4 на 1000 населения. Уровень общей заболеваемости с 2006 по 2010 годы среди различных возрастных групп населения также демонстрирует стабильность. Распространенность болезней у детей колеблется от 2149,4 на 1000 детей в 2006 году до 2716,9 в 2009 году. Общая заболеваемость среди подростков за этот же период изменяется от 1877,6 случаев на 1000 подростков в 2008 году до 2053,4 в 2006 году. Еще большую стабильность демонстрирует общая заболеваемость взрослого населения города. Так, уровень общей заболеваемости у взрослых колеблется от 1862,6 в 2006 году до 1925,7 на 1000 взрослого населения в 2008 году.

Муниципальное медицинское учреждение "Новокуйбышевская центральная городская больница" (ММУ НЦГБ) было создано в 2000 году в результате объединения шести лечебно-профилактических учреждений г. Новокуйбышевска: двух медицинских муниципальных учреждений городских больниц, объединенного родильного дома, объединенной детской больницы, станции переливания крови, детского санатория. В результате сформировалось многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь населению городского округа Новокуйбышевска.

Новокуйбышевская центральная городская больница представляет собой многопрофильное медицинское учреждение, обеспечивающее население города в 2006-2010 годах стабильными объемами основных видов первичной и специализированной медицинской помощи (таблица 2).

Таблица 2

Объемные показатели медицинской помощи населению

г. Новокуйбышевска в ММУ НЦГБ в 2006-2010 годах, на 1000 жителей

Виды помощи Единица измерения 2006 2007 2008 2009 2010 2010 к 2006, %

Амбулаторно-поликлиническая помощь Посещения 6233,9 6423,5 6511,1 6127,8 6445,0 103,4

Стационаро-замещающая помощь Госпитализации 35,0 34,1 35,6 34,9 35,1 100,3

Сташюнарная помощь Госпитализации 145,9 154,6 150,5 148,8 144,9 99.3

В среднем за 2006-2010 годы число посещений в амбулаторно-поликлиннческие подразделения ММУ НЦГБ составило 6348,3±95,2 на 1000 жителей, число госпитализаций в стационарозамещающие подразделения -34,9±0,5 на 1000 жителей, число госпитализаций в круглосуточные стационары составило в среднем 148,9±2,4 на 1000 жителей. Развитие госпитальной базы ММУ НЦГБ, в частности специализированной помощи в последние годы, способствует некоторой реструктуризации стационарозамещающей помощи при сохранении общих ее объемов с тенденцией роста удельного веса коек стационара дневного пребывания с 4,3% от общего коечного фонда стационарозамещающей помощи в 2006 году до 26,9% в 2010 году. За последние годы число среднегодовых, круглосуточных коек в ММУ НЦГБ сократилось с 546 (включая койки ОМС и сестринского ухода) в 2006 году до 508 в 2010 году, или на 7,0%. Вместе с тем, такое снижение коечного фонда практически не отразилось на уровне госпитализации, который снизился за данный период времени только на 0,7%.

Стабильные показатели уровня госпитализации при снижении обеспеченности населения койками свидетельствует о повышении эффективности использования коечного фонда, о чем свидетельствует также сокращение средней длительность пребывания в стационарах с 12,2 дней в 2006 году до 10,7 в 2010 году и увеличение оборота койки за тот же промежуток времени с 27,9 до 31,3 (таблица 3).

Таблица 3

Обеспеченность населения стационарной помощью и использование

коечного фонда ММУ НЦГБ в 2006-2010 годах

Показатели 2006 2008 2010 2010 год к 2006 году в %

Число коек, абсолютное число 546,0 540,4 508,0 93,0

Число коек на 10000 жителей 47,9 47,8 45,2 94,4

Уровень госпитализации, на 1000 жителей 145,9 150,5 144,9 99,3

Среднегодовая занятость койки, дней 340 338 335 98,5

Средняя длительность пребывания, дней 12,2 11,1 10,7 87,7

Оборот койки 27,9 30,5 31,3 111,5

В структуре коечного фонда круглосуточного стационара ММУ НЦГБ койки представлены относительно равномерно: на первом месте находятся хирургические койки (13,9%), на втором - педиатрические (13,7%), на третьем месте - гинекологические (включая койки для беременных и рожениц, патологии беременности) -10,3%

Динамика кадрового обеспечения в целом отражает процессы повышения интенсивности труда работников здравоохранения, о чем свидетельствуют показатели коэффициента совместительства среди врачей (1,5), средних медицинских работников (1,2), а также младшего медицинского (1,4) и прочего персонала (1,5).

В структуре затрат на основные виды медицинской помощи, оказываемые населению ММУ НЦГБ в 2006-2010 годах, в среднем за пятилетний период половина ресурсов (50,0%) приходилась на стационарную помощь, 45,8% шло на амбулаторно-поликлинические услуги и 4,2% - на оказание стационарозамещающей помощи. В то же время, отмечается повышение удельного веса расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь с 45,2% в 2006 году до 46,4% в 2010 году и стационарозамещающую помощь с 3,4% до 4,8% при одновременном снижении доли расходов на стационарную помощь с 51,4% до 48,8% за данный период времени, что связано с некоторым сокращением коечного фонда стационара круглосуточного пребывания ММУ НЦГБ.

В финансовом отношении отмечается постепенная реструктуризация расходов в муниципальном медицинском учреждении за последние годы в сторону повышения ресурсосберегающих видов медицинской помощи -амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей.

На обеспечение качества был направлен реализуемый в 2007-2008 годах в муниципальном медицинском учреждении «Новокуйбышевская центральная городская больница» пилотный проект, осуществленный в рамках постановления Правительства РФ от 19.05.2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» и постановления Правительства Самарской области от 25.07.2007 г. № 109 «О реализации в Самарской области пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения».

Пилотный проект в ММУ НЦГБ проводился в течение 2007-2009 годов. За этот период (с 1.06.2007 года по 20.02.2009 год) лечебно-профилактическое учреждение получило дополнительно 111,8 млн. рублей, или 8,6% от общей суммы доходов за данный трехлетний промежуток времени. Большая часть средств - 90,8 млн. рублей (81,2%) была выделена из средств областного бюджета, остальные средства - 21,0 млн. рублей (18,8%) - получены из федерального бюджета.

В соответствии с Соглашением между Правительством Самарской области, ТФОМС Самарской области и администрацией г. Новокуйбышевска от 10.10.2007 г. направлениями реализации пилотного проекта в г. Новокуйбышевска были определены следующие: перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС; введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата; внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата труда; совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе ОМС и оценки ее качества.

Финансирование пилотного проекта в ММУ НЦГБ осуществлялось за счет средств федерального бюджета (пилотный проект № 1) и за счет средств областного бюджета (пилотный проект № 2).

Дополнительное финансирование деятельности стационара осуществлялось за счет федеральных средств (пилотный проект № 1) с 1.07.200г года по 30.06.2008 года из расчета 25% от суммы фактически оплаченных счетов за стационарную медицинскую помощь в системе ОМС. Федеральные средства напрямую обеспечивали повышение финансирования стационарной помощи и шли на следующие направления: обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества; реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда.

Дополнительное финансирование за счет областных средств (пилотный проект № 2) осуществлялось в период с 1.07.2007 года по 20.02.2009 года по подушевому принципу на застрахованных по ОМС граждан, прикрепленных к ММУ НЦГБ. Средства областного бюджета обеспечивали финансирование амбулаторно-поликлинической помощи ММУ НЦГБ с выполнением следующих задач: ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС; осуществление на уровне амбулаторно-поликлинического звена частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, и с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи.

В ходе реализации в ММУ НЦГБ пилотных проектов были разработаны методики расчета фактических затрат на лечение в соответствии со стандартами медицинской помощи; распределения средств на стимулирующие

выплаты медицинским работникам; внутриучрежденческого взаиморасчета по пациенто-часам между основными и вспомогательными отделениям!; экспертной оценки качества работы медицинского персонала с использованием процессного подхода; экспертной оценки качества работы медицинского персонала по моделям конечных результатов.

Участие многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в пилотном проекте, финансируемом из федерального и областного бюджетов, позволило привлечь значительные финансовые ресурсы по преимущественно одноканальному финансированию через систему обязательного медицинского страхования с фондодержанием, наладить персонифицированный учет медицинских услуг с последующей оценкой деятельности медицинского персонала для дифференцированной оплаты труда. Дополнительные обеспечение медицинским оборудованием и медикаментами позволило выполнить стандарты медицинской помощи в стационаре и оснастить структурные подразделения ММУ НЦГБ в соответствии с табелем. В конечном счете, с реализацией проекта удалось повысить целый ряд объемных, качественных и ресурсосберегающих показателей организации медицинской помощи ММУ НЦГБ и добиться повышения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

В настоящее время на базе муниципального медицинского учреждения (ММУ) Новокуйбышевской центральной городской больницы (НЦГБ) действует корпоративный территориальный медицинский центр (КТМЦ, Центр), в состав которого на функциональной основе входят муниципальные медицинские учреждения трех сельских районов области - Большеглушицкого, Болылечерниговского и Пестравского. Создание Центра обусловлено, с одной стороны, значительной ресурсной базой многопрофильной больницы г. Новокуйбышевска, расположенной к сельским районам ближе, чем областной центр; более низкими тарифами при оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи; сложившимися потоками пациентов с учетом логистического транспортного рычага в ближайшее крупное лечебно-профилактическое учреждение, особенно при оказании экстренной медицинской помощи. С другой ' стороны, муниципальные системы сельских районов, входящих в состав Центра' представлены относительно маломощными лечебно-профилактическими учреждениями, в которых специализированная медицинская помощь населению оказывается ограниченным набором специалистов.

В рамках создания КТМЦ г. Новокуйбышевска в 2006 году заключены соглашения между участниками Центра: ММУ НЦГБ, Центральной муниципальной районной больницей (ЦМРБ) Большеглушицкого района, муниципальным учреждением здравоохранения (МУЗ) Болылечерниговского района и муниципальным учреждением (МУ) Пестравской центральной районной больницей (ЦРБ).

В течение пяти лет отмечается рост числа пролеченных пациентов трех сельских районов - Большеглушицкого, Болылечерниговского и Пестравского в

рамках корпоративного территориального медицинского центра в стационаре ММУ НЦГБ со 159 в 2006 году до 206 в 2010 году (рост на 29,6%) (рис. 1).

19И

1500

1000

500

1477

159

1599

Шш

170

1613

179

; ■

181

і®

206

2006

2003

2008

2009

2010

Я Число пролеченных

Ш Койко-дней

Рис. 1. Число пролеченных пациентов сельских районов и число проведенных ими койко-дней в рамках КТМЦ г. Новокуйбышевска

Экономическая эффективность деятельности КТМЦ определяется для ММУ ЦГНБ района дополнительным ростом объемов и, соответственно, поступлением дополнительных финансовых ресурсов. В течение 2006-2010 годов в рамках Центра была оказана помощь 895 пациентам, которые провели 8241 койко-день. При этом общая сумма поступлений при лечении пациентов сельских районов в рамках Центра составила 6974,9 тыс. рублей, или 0,6-0,8% от ежегодных поступлений в ММУ ЦГНБ по источнику обязательного медицинского страхования.

В то же время, экономический эффект деятельности КТМЦ для здравоохранения Большеглушицкого, Болъшечерниговского и Пестравского районов, рассчитанный как разность между фактической суммой затрат и суммой затрат, которые могли бы понести сельские ЛПУ по тарифу областных медицинских организаций, в которые могла бы осуществляться госпитализация пациентов, составил за 2006-2010 годы 1508,1 тыс. рублей, или 0,2-0,3% от ежегодных поступлений в здравоохранение указанных районов по источнику обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суммарный экономический эффект деятельности КТМУ г. Новокуйбышевска, рассчитанный как сумма дополнительных доходов ММУ НЦГБ и экономией средств муниципальных систем здравоохранения сельских районов Центра, составил 8483,0 тыс. рублей в 2006-2010 годах, или порядка 0,5% от ежегодных поступлений во все ЛПУ Центра средств обязательного медицинского страхования.

По результатом социологического обследования пациентов ММУ НЦГБ более половины опрошенных (55,0%) совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи видит в дальнейшем развитии службы общей

врачебной практики, что подтверждает выбранное направление реформирования здравоохранения. Пятая часть респондентов (20,6%) продолжает высказываться за преимущественное оказание амбулаторных услуг участковыми терапевтами. Увеличить число узких специалистов хотела бы также существенная часть опрошенных (20,0%), что объясняется во многом кадровым дефицитом специалистов.

Сокращение коечного фонда ММУ НЦГБ достигло оптимальных значений, поскольку 70,1% пациентов высказываются за сохранение имеющегося коечного фонда. Только 12,1% пациентов хотят увеличить число коек в больнице, малая часть респондентов (7,0%) предпочитают сокращение коечного фонда при одновременном повышении его эффективности

Большинство опрошенных (67,9%) являются сторонниками государственного здравоохранения. Около 12,7% пациентов хотят более широкого развития частного сектора здравоохранения. Только 15,1% пациентов являются сторонниками дальнейшего развития системы медицинского страхования, а остальные опрошенные (4,3%) затрудняются дать определенный ответ.

По результатам социологического обследования врачей ММУ НЦГБ, подавляющее большинство респондентов (82,0%) удовлетворительно оценивают качество медицинского обслуживания в ММУ НЦГБ. Каждый восьмой медицинский работник (12,6%) характеризует качество медицинской помощи как хорошее, 4,0% - как неудовлетворительное, 1,4% - как отличное.

Значительная часть врачей (61,9%) считает необходимым в совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи дальнейшее развитие службы общей врачебной практики. Почти треть респондентов (30,9%) отмечает, что оказание амбулаторных услуг необходимо обеспечивать участковыми терапевтами. Вместе с тем, увеличить число узких специалистов хотела бы незначительная часть респондентов (7,2%), что объясняется во многом недостаточным уровнем доходов данной категории специалистов.

По результатам исследования, три четверти опрошенных врачей (74,8%) выступает за сохранение имеющегося коечного фонда, величина которого достигла, по их мнению, оптимальных значений. Только каждый шестой респондент (16,5%) высказывается за увеличение числа коек в ММУ НЦГБ, остальные респонденты (8,7%) считают, что численность коечного фонда можно сократить, при этом увеличить интенсивность лечебно-диагностического процесса в стационаре.

При оценке путей реформирования здравоохранения в масштабах страны более половины опрошенных врачей (54,7%) поддерживают усиление государственного присутствия в здравоохранении. Обращает внимание, что достаточно много врачей (18,0%) хотят более широкого использования платных услуг и развития частного сектора здравоохранения. К сторонникам системы медицинского страхования относятся 20,9% медицинских работников, а остальные врачи (6,4%) затрудняются дать определенный ответ.

В ходе настоящего исследования была разработана организационная модель совершенствования медицинской помощи в городской многопрофильной больнице. В основе модели последовательно сформулированы

цель, задачи, соответствующие задачам приоритетные направления. Необходимыми элементам такой модели, рассматриваемой как система, являются также условия реализации и критерии эффективности (схема 1).

Схема 1. Основные элементы организационной модели совершенствования медицинской помощи в ММУ НЦГБ

Содержание основных элементов модели отражает таблица 4.

Показатель удовлетворенности населения медицинской помощью является важным фактором организации работы медицинского учреждения, демонстрирующий обратную связь между пациентами и медицинскими работниками. Для повышения социальной удовлетворенности пациентов в рамках реализации Модели совершенствования медицинской помощи нами были разработаны в помощь пациентам регламенты услуг, оказываемых в ММУ НЦГБ, таких как прием врачей отдельных специальностей, диагностические исследования, стационарное лечение, лекарственное обеспечение и т.д.

Таблица 4

Цель, задачи и приоритетные направления организационной модели совершенствования медицинской помощи в ММУ НЦГБ

Цель Совершенствование медицинской помощи населению на основе новых организационных форм работы городской многопрофильной больницы для сохранения здоровья населения

Задачи Оптимизация ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи Повышение доступности, эффективности И качества медицинской помощи Корпоративное сотрудничество с другими ЛПУ Самарской области

Повышение структурной эффективности Подушевая система оплаты труда при оказании амбулаторно- поликлшшческой помощи с частичным фондодержанием, оплата стационарной помощи за согласованный объем в системе муниципального заказа Корпоративный территориальный медицинский центр (оказание преимущественно стационарной помощи)

Приоритетные направления Дополнительное финансирование ЛПУ в рамках проектов и модернизации Дополнительное повышение финансирования медицинской помощи Межмушщипальный перинатальный центр на базе ММУ НЦГБ (амбулаторная п стационарная помощь)

Дополнительные средства при оказании услуг населению других территориальных образований Самарской области в рамках корпоративного сотрудничества Система внутриучрежденческого взаиморасчета, экономические рычаги управления качеством медицинской помощи, методики оценки деятельности персонала, создание системы дифференцированной оплаты труда Центр здоровья (амбулаторно-поликлшшческая профилактическая помощь)

В процессе реализации Организационной модели меняется и система управления деятельностью многопрофильной больницей, когда укрепляются не столько вертикальные функциональные связи медицинской организации (от центра до периферии), сколько горизонтальные связи между видами медицинской помощи и структурными подразделениями.

Управление многопрофильной больницей по результатам позволяет решать следующие задачи:

- Организация взаимодействия органов власти всех уровней по планированию, исполнению и оценке результатов в сфере здравоохранения;

- Согласование процессов бюджетирования и совместного планирования медицинской деятельности;

- Обеспечение конкуренции при распределении средств путем внедрения новых процедур в процесс планирования:

- Обеспечение адресного взаимодействия в сфере здравоохранения органов власти и населения, прозрачности оказания медицинских услуг (схема

Схема 2

Население ' г. Новокуйбышевска : Реестр и регламенты услуг в сфере здравоохранения * Управление по результатам ММУ НЦГБ Экспертная 4 оценка деятельности Медицинские работники ММУ НЦГБ

Анализ удовлетворенности услугами * в здравоохранении Модели конечных * результатов

Информационные системы > для пациентов Дифференцированная 4 оплата труда

I Организационно-методические документы для планирования, исполнения и оценки результатов деятельности

1 Органы исполнительной власти Í Министерство здравоохранения Í Органы местного самоуправления

Схема. 2. Управление по результатам ММУ НЦГБ в системе взаимодействия.

ВЫВОДЫ

1. Современные процессы состояния здоровья населения г. Новокуйбышевска Самарской области, как территории с неблагоприятной экологической ситуацией, в течение последних пяти лет характеризуются сокращением численности жителей на 1,4% до 112,3 тыс. человек на фоне отрицательных показателей естественного прироста, сопровождающихся ростом общей рождаемости населения с 9,4 до 10,9 на 1000 жителей, стабильными показателями общей (1965,3 на 1000 жителей в среднегодовом выражении) и первичной (935,6) заболеваемости населения. Динамика объемных и финансовых показателей деятельности городской многопрофильной больницы г. Новокуйбышевска свидетельствует о реструктуризации медицинской помощи населению города в пользу амбулаторно-поликлинической и стационарозамешающей видов помощи при неблагоприятной тенденции обеспеченности к 2010 году врачами (96,5% от уровня 2006 года) и средним медицинским персоналом (92,7%).

2. Реализация в городской больнице г. Новокуйбышеска пилотного проекта по повышению качества услуг привлекает дополнительные средства федерального и областного бюджетов, доля которых составляет 8,6% в структуре доходной части среднегодового бюджета за трехлетний период реализации проекта. Дополнительные финансовые ресурсы позволяют повысить заработную плату медицинскому персоналу, увеличить объемные и качественные показатели, материально-техническое обеспечение, а также

увеличить полную удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, которая за трехлетний отрезок времени повысилась с 13,9% до 30,9%. Разработанные критерии оценки деятельности медицинского персонала городской многопрофильной больницы на основе процессного и результативного подходов позволяют вводить экономические рычаги в управлении качеством медицинской помощи путем разработки дифференцированной оплаты труда в зависимости от показателей результативности медицинского персонала, которые повысились за период реализации пилотного проекта с 0,85 до 0.93.

3. Создание на базе городской многопрофильной больницы корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ), включающего ряд сельских центральных районных больниц, объединенных на функциональной основе, обусловливает повышение медицинской, экономической и социальной эффективности участвующих в КТМЦ муниципальных систем здравоохранения за счет привлечения ресурсной базы специализированной помощи г. Новокуйбышевска; положительного эффекта привлечения дополнительных объемов помощи городской больницей и экономией средств сельскими лечебно-профилактическими учреждениями за счет использования более низких тарифов; позитивной оценкой работы КТМЦ 80,0% пациентов и 84,2% врачебного персонала.

4. Результаты социологического обследования показывают в целом положительную оценку пациентами и врачами городской больницы проводимым реформам: большинство респондентов (81,5% пациентов и 79,2% врачей) оценивает динамику проводимых в лечебно-профилактической учреждении преобразований позитивно или стабильно. Большая часть опрошенных (75,6% пациентов и 92,8% врачей) высказывается за оказание амбулаторно-поликлинической помощи врачами общей практики и участковыми терапевтами; 70,1% пациентов и 74,8% врачей считают необходимым сохранить имеющийся коечный фонд.

5. Управленческие и организационные подходы к совершенствованию медицинской помощи городскому населению в современных условиях требуют тесного взаимодействия органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений на региональном и местном уровнях по решению финансовых, кадровых, материально-технических и информационных вопросов С учетом местных социально-экономических, медико-демографических и территориальных факторов. Современная организационная модель совершенствования медицинской помощи в городской многопрофильной больнице строится на оптимизации ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи; повышении доступности, эффективности и качества медицинской помощи; корпоративном сотрудничестве с другими лечебно-профилактическими учреждениями Самарской области. Совершенствование управления по результатам в рамках организационной модели оказания медицинской помощи основано на взаимодействии населения, медицинских работников и органов власти различных уровней в рамках городского муниципального образования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проведенное исследование позволяет рекомендовать для совершенствования деятельности городских лечебно-профилактических учреждений учитывать медико-социальные особенности состояния здоровья населения, социально-экономическую специфику развития данной территории, а также ресурсную базу медицинской организации.

2. Сравнительное медико-социологическое исследование пациентов и медицинского персонала городской многопрофильной больницы может использоваться в качестве дополнительного компонента изучения разных сторон деятельности медицинских учреждений для разработки управленческих решений при реформировании здравоохранения.

3. Разработанные методики расчета фактических затрат на лечение в соответствии со стандартами медицинской помощи; распределения средств на стимулирующие выплаты медицинским работникам; внутриучрежденческого взаиморасчета по пациенто-часам между основными и вспомогательными отделениями; экспертной оценки качества работы медицинского персонала с использованием процессного подхода; экспертной оценки качества работы медицинского персонала по моделям конечных результатов применимы для использования в других лечебно-профилактических учреждениях.

4. Кооперация муниципальных систем здравоохранения города с медицинскими организациями близлежащих сельских территорий может строиться в виде создания корпоративных территориальных медицинских центров при повышении объемов помощи городскими лечебно-профилактическими учреждениями на оказание медицинских услуг для населения районов и обеспечении потока пациентов в рамках согласованных объемов.

5. Разработанные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи населению в многопрофильной больнице городского типа, в основе которых лежит реализация пилотного проекта по повышению качества медицинских услуг и ресурсосберегающая деятельность корпоративного территориального медицинского центра, может применяться в других муниципальных образованиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шешунова, C.B. Показатели результативности и механизмы взаиморасчетов в пилотном проекте / C.B. Шешунова, A.A. Павлов // Медицинская наука и практика. - 2008. -№ 2. - С. 23-25.

2. Шешунова, C.B. Роль приоритетного национального проекта "Здоровье" в улучшении демографических показателей на примере г.о. Новокуйбышевска / C.B. Шешунова // Самарский медицинский журнал. - 2009. - № 5-6, Том 51-52. - С. 20-22.

3. Маркетинговое управление в здравоохранении: Монография / И.В. Поляков, A.B. Максимов, В .В. Павлов, Т.Х. Савинов, C.B. Шешунова. - Санкт-Петербург-Самара, 2010 -132 с.

4. Корпоративный территориальный медицинский центр как перспективная форма повышения эффективности управления медицинской помощью / А.К. Каширин,

B.В. Павлов, С.А. Суслин, И.В. Шешунова // Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - № 3 (58). - С. 43-46.

5. Шешунова, C.B. Модель конечных результатов как метод оценки в системе управления качеством в здравоохранении / C.B. Шешунова // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. - 2012. - № 1-2. - С. 224-228.

6. Шешунова, C.B. ММУ "Новокуйбышевская ЦГБ" / C.B. Шешунова // Здравоохранение Самарской области. Информационно-аналитический альманах. - Самара, 2012.-С. 45.

7. Шешунова, C.B. Современные медико-демографические аспекты состояния здоровья населения большого города / В.В. Павлов, С.А. Суслин, C.B. Шешунова // Всероссийская научно-практическая конференция "Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров": Сборник тезисов конференции (3-4 октября 2012 года, г. Москва). - М.: Издательство Первого МГМУ им И.М. Сеченова, 2012. - С. 339-342.

8. Шешунова, C.B. Совершенствование управления качеством медицинской помощи городскому населению как аспект модернизации здравоохранения / С.А. Суслин, В.В. Павлов, C.B. Шешунова // Всероссийская научно-практическая конференция "Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров": Сборник тезисов конференции (3-4 октября 2012 года, г. Москва). - М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. - С. 456-459.

9. Шешунова, C.B. Медико-социологическая характеристика состояния здоровья пациентов и медицинских работников в городской среде / C.B. Шешунова, В.В. Павлов, С.А. Суслин // Всероссийская научно-практическая конференция "Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров": Сборник тезисов конференции (3-4 октября 2012 года, г. Москва). - М.: Издательство Первого МГМУ им И.М. Сеченова, 2012. - С. 518-520.

10. Шешунова, C.B. Организационно-экономические аспекты деятельности многопрофильной больницы большого города в условиях модернизации здравоохранения /

C.B. Шешунова, С.А. Суслин, В.В. Павлов // Здравоохранение. Модернизация. Качество. Результат: Сборник статей. - Самара, 2012. - Издательство "Перо". - С. 142-149.

11. Шешунова, C.B. Организация корпоративного территориального центра (на примере Новокуйбышевской центральной городской больницы) / C.B. Шешунова // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. - 2012. - № 5-6. - С. 266-270.

12. Шешунова, C.B. Медико-демографическая характеристика городского населения (на примере г. Новокуйбышевска Самарской области) / C.B. Шешунова // Последипломное образование. Современное состояние и перспективы развития: Материалы межрегион, научно-практ. конф., посвященной 15-летию института последипломного образования Кировской ГМА 1 февраля 2013 г. / Под ред. И.В. Шешунова, А.Г. Кисличко. - Киров: Кировская гос. мед. академия, 2013. - С. 58-60.

ШЕШУНОВА Светлана Вячеславовна

НОВЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ ГОРОДСКОГО ТИПА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ООО «Монополия» 446205, Самарская область, г. Новокуйбышевск, Ул. Льва Толстого, 21; www.mono-poly.ru

Подписано к печати 15.04.2013г. Формат A3. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. .Усл. -печ. л. 1,5. Уч.-изд. л.-1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 880