Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение сердечного тропонина T для диагностики реперфузии и клинического течения острого инфаркта миокарда

На правах рукописи

ВОРОБЬЁВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТРОПОНИНА Т ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕПЕРФУЗИИ

И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соисканиеучёнойстепени кандидатамедицинскихнаук

Тюмень - 2004 г.

Работа выполнена в филиале ГУ научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Владимирович Малишевский доктор медицинских наук Дмитрий Александрович Затейщиков

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 28.12.2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при

ГОУВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

26.12.2004

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор .

Ольга Игоревна Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Открытое или окклюзированное состояние ИСКА - один из важнейших предикторов прогноза больных, выживших после ИМ (Lange R.A. et al., 1990; Cigarroa R.G. et al., 1989). У пациентов с сохранённой окклюзией ИСКА отмечены следующие тенденции развития заболевания -более частое развитие дилатации ЛЖ (Jeremy R.W. et al., 1987), большее количество случаев спонтанной и индуцированной желудочковой аритмии (Kersschot I.E. et al., 1986), худший прогноз (Stadius M.L. et al., 1987). Широкое использование ТЛТ и новейших реперфузионных стратегий обусловили необходимость разработки методов своевременной, доступной, адекватной и, желательно, неинвазивной оценки их эффективности. Неинвазивными критериями реперфузии являются: быстрое купирование болевого синдрома, развитие так называемых реперфузионных аритмий, быстрая эволюция ЭКГ, ускоренная динамика маркёров некроза, специфические изменения параметров гемостаза (Малая Л.Т. и соавт., 1995; Hohnloser S.H. et al., 1991; Shah P.K. et al., 1993; Kovac J.D. et al., 2001). Первые два критерия - купирование болевого синдрома и возникновение аритмий - не нашли широкого применения из-за недостаточной чувствительности и специфичности (Califf R.M. et al., 1988). Наиболее полно изучена прогностическая значимость данных ЭКГ (Schroder R. et al., 1994; Langer A. et al., 1995; White H.D. et al., 1998; Cooper H.A. et al., 2002; Jo-hanson P. et al., 2003; Armstrong P.W. et al., 2003). В последние годы более широко используются биохимические методы диагностики наступления реперфу-зии посредством количественного определения кардиальных маркёров (МВ-КК, миоглобин, тропонины Т и I) (Apple F.S. et al., 1998; Wu A.H.B., 1999). Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев «идеального» биомаркёра (Chapelle J.P., 1999), поэтому дальнейшие исследования их свойств представляются перспективными. В настоящее время хорошо изучено значение тропонинов для диагностики ИМ (Wu A.H.B., 1998; Collinson P.O., 1998; Сапрыгин Д.Б., 2003); отбора больных, получающих наибольшую пользу от антитромботических вмешательств (Lindahl В. et al., 1997; Lenderink Т. et al., 2003); стратификации уровня коронарного риска (Ohman E. et al., 1996; Hamm C.W., 2001). В то же время возможности тропонинов для оценки эффективности ТЛТ изучены недостаточно. Не определены количественные критерии для диагностики безуспешного тромболизиса. Основным недостатком, ограничивающим применение тропонинов для диагностики реперфузии, является ретроспективность оценки восстановления коронарного кровотока (Филипенко М.Б. и соавт., 2002; Титов В.Н. и соавт., 2003). Прогностическая роль тропонинов при острых коронарных синдромах без подъёма сегмента ST общеизвестна, но менее изучено их прогностическое значение при ИМ с подъёмом сегмента ST. Таким образом, исследование роли тропонинов, в частности

подъёмом сегмента ЯТ представляется весьма перспективным и актуальным.

Цель исследования: у больных острым инфарктом миокарда, получающих реперфузионную терапию, изучить значение сердечного тропонина Т для диагностики реперфузии и прогноза заболевания в течение последующих 30 дней наблюдения.

Задачи исследования.

1. В сравнении с общей КК, МВ-фракцией (активность) изучить диагностическую ценность определения тропонина Т в первые 6 часов развития острого инфаркта миокарда.

2. Дать оценку прогностической значимости уровня тропонина Т в первые 6 часов развития острого инфаркта миокарда для клинического течения заболевания на протяжении последующих 30 дней наблюдения.

3. Используя ЭКГ-критерии, изучить возможности динамической оценки уровня тропонина Т в диагностике реперфузии после тромболитиче-ской терапии стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена.

4. У больных острым инфарктом миокарда, получающих реперфузи-онное лечение, выделить предикторы полного и частичного «разрешения» сегмента ST через 60, 90 и 180 минут от начала тромболитической терапии. Оценить возможности динамического исследования уровня биомаркёров в диагностике реперфузии.

Научная новизна. Впервые изучена динамика уровня тропонина Т (посредством полуколичественного определения) при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на протяжении трёх часов от начала реперфузи-онной терапии в сравнении с традиционными биомаркёрами (КК, МВ-КК). Впервые установлено, что повышение уровня тропонина Т через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз в сравнении с исходным ассоциируется с наличием ЭКГ-признаков частичной и полной реперфузии. Впервые показано, что независимыми предикторами частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ через 60 минут от начала ТЛТ являются раннее применение внутривенных Р-блокаторов, уровень глюкозы крови при госпитализации и первый ИМ, через 90 минут от начала ТЛТ - раннее введение внутривенных Р-блокаторов и уровень глюкозы крови при госпитализации, через 180 минут от начала ТЛТ - уровень 30-дневного риска смерти по шкале TIMI.

Практическая значимость работы. Установлено, что через 60 и 90 минут от начала ТЛТ существенных различий в уровне биомаркёров нет. Показано, что повышение уровня тропонина Т в первые 6 часов развития инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST соотносится с меньшей вероятностью частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии, высоким риском госпитальных осложнений инфаркта миокарда и неблагоприятных коронарных событий в течение 30 дней наблюдения. Выявлено, что повышение уровня 30-дневного риска смерти по шкале TTMI и глюкозы крови при госпитализации сопряжено с ухудшением достижения ЭКГ-

4

признаков частичной и полной реперфузии, а назначение нагрузочной дозы аспирина до госпитализации, нижняя локализация инфаркта миокарда, раннее применение внутривенных р-блокаторов и первый инфаркт миокарда соотносятся с большей вероятностью частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST в первые 6 часов заболевания повышенные концентрации КК, МВ-КК и тропонина Т выявляются менее чем у 30% больных. Отсутствие повышения тропонина Т при госпитализации (медиана давности заболевания 2 часа, интерквартильный размах 1,25-3,5 часа) ассоциируется с повышением вероятности ЭКГ-критериев неполной и полной реперфузии после введения тромболитических средств, уменьшением частоты госпитальных осложнений инфаркта миокарда, улучшением прогноза заболевания.

2. На протяжении трёх часов от начала тромболитической терапии происходит закономерное нарастание концентраций всех маркёров, при этом повышение уровня тропонина Т происходит раньше и в большей степени, чем КК и МВ-КК. Повышение уровня тропонина Т через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз в сравнении с исходным ассоциируется с полным и частичным «разрешением» сегмента ST на ЭКГ (при отсутствии ЭКГ-признаков реперфузии уровень тропонина Т превышает исходный в 8 раз, р=0,023).

3. У больных инфарктом миокарда с давностью заболевания <6 часов раннее применение внутривенных р-блокаторов, уровень глюкозы крови при госпитализации и первый инфаркт миокарда являются независимыми предикторами ЭКГ-критериев частичной и полной реперфузии через 60 минут от начала ТЛТ; раннее введение внутривенных Р-блокаторов и уровень глюкозы крови при госпитализации - через 90 минут от начала ТЛТ; уровень 30-дневного риска смерти по TIMI является независимым предиктором ЭКГ-критериев неполной и полной реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на 1-ой межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (г. Омск, 28-29 октября

2003 г.), Ш-ей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (г. Челябинск, 12-13 февраля 2004 г.), Х1-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 19-23 апреля 2004 г.), Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 12-14 октября 2004 г.). Апробация диссертации состоялась 15 ноября

2004 г. на межотделенческой конференции в филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Внедрение в практику. Результаты и методы настоящего исследования внедрены в практику работы научно-клинического отделения неотложной кардиологии клиники филиала ГУ НИИ кардиологии Томского научного цен-

тра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Результаты исследования используются при преподавании раздела «неотложная кардиология» на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 36 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Набор материала проводили в научно-клиническом отделении неотложной кардиологии (руководитель -проф. СВ. Шалаев) филиала ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в период с ноября 2001 г. по июль 2004 г. Критерии включения в исследование были следующие: 1) ангинозный синдром продолжительностью >30 минут; 2) давность симптомов ИМ к моменту поступления <6 часов; 3) критерные изменения ЭКГ (элевация сегмента ST на 1 мм и выше в двух и более смежных отведениях ЭКГ); 4) возраст >18 лет; 5) информированное согласие больного. Критериями исключения из исследования были: 1) давность симптомов ИМ ко времени госпитализации >6 часов; 2) отсутствие критерных для ТЛТ изменений ЭКГ; 3) полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; 4) известная непереносимость использовавшихся тромболитических средств, аспирина. Противопоказания к проведению ТЛТ были общепринятыми (Руда М.Я., 2002; АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction, 1999).

ИМ диагностировали в соответствии с критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ. Рецидив ИМ в первые 18 часов наблюдения диагностировали при наличии двух критериев: повторного болевого приступа, продолжавшегося не менее 20 минут и сопровождавшегося увеличением элевации ST на 1 мм и более в двух последовательных отведениях в сравнении с предшествующей ЭКГ. Более поздние реинфаркты диагностировали с учётом рецидивов болевых приступов, повторного повышения КК (более 50% от предыдущего значения или более двух нормальных значений при предшествующем результате, находившемся в пределах «лабораторной нормы», - менее 190 Ед/л для мужчин и менее 165 Ед/л для женщин), появления новых (расширения существовавших) зубцов. Возвратную стенокардию определяли как возобновление приступов

стенокардии покоя либо незначительных физических напряжений спустя 48 часов от развития ИМ.

Включение в исследование проводили сразу при поступлении больного в БИТ после сбора анамнеза, врачебного осмотра и записи ЭКГ. С учётом выше представленных критериев в исследование было включено 119 больных острым ИМ, из них 105 человек получили ТЛТ, у 10 больных ТЛТ не проводилась в связи с наличием противопоказаний, 4-м пациентам выполнена первичная ТБКА как альтернатива ТЛТ.

В качестве тромболитических средств использовали СК («Стрептаза», ОАО «Белмедпрепараты», Беларусь) 1500000 ЕД в/в или ТАП («Актилизе», Boehringer Ingelheim) 100 мг в/в. Применяли ускоренный режим введения ТАП. Гепарин (либо низкомолекулярные гепарины) в качестве «стандартного лечения» применяли только в случаях введения ТАП.

При поступлении всем больным проводили запись ЭКГ и определение КК, МВ-КК, ТнТ. При проведении ТЛТ повторные определения КК, МВ-КК, ТнТ и запись ЭКГ проводили через 60, 90 и 180 минут от начала введения тромболитического препарата. При наличии противопоказаний к проведению ТЛТ определение КК, МВ-КК, ТнТ и запись ЭКГ проводили спустя 60, 90 и 180 минут от момента первого забора крови при поступлении больного. При проведении первичной ангиопластики время для последующих заборов крови и записи ЭКГ отсчитывали с момента открытия ИСКА. Кроме того, запись ЭКГ также проводили спустя 24 часа от начала ТЛТ.

В первые сутки ИМ и перед выпиской больных из стационара (на 7-10 сутки ИМ) выполняли ЭхоКГ. Наблюдение больных осуществляли в течение последующих 30 дней. Учитывали случаи смерти от сердечно -сосудистых причин, случаи смерти от любых причин, нефатальные рецидивы ИМ, возобновление приступов стенокардии.

Методы специальных исследований. Определение активности КК проводили энзиматическим кинетическим методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer-2000» с использованием стандартных наборов «OLVEX DIAGNOSTICUM» (Россия). Определение активности МВ-КК проводили оптимизированным кинетическим иммунологическим методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer-2000» при помощи стандартных наборов «OLVEX DIAGNOSTICUM» (Россия). Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате «Cardiac reader» (Roche Diagnostics, Германия) с использованием стандартных тест-полосок «CARDIAC T quantitative» с измеряемым диапазоном 0,1-2 нг/мл.

Запись ЭКГ в 12-и отведениях осуществляли на электрокардиографе CARDIOVIT АТ-4 (Shiller, Швейцария) на скорости 25 мм/с. Динамику сегмента ST оценивали по степени его суммарного смещения («разрешения»): при нижних ИМ - в отведениях II, III, aVF (V5.6), при передних ИМ - в отведениях I, aVL, Vi_6. При этом суммарное снижение ST >70% расценивали как признак

наибольшей вероятности полного восстановления коронарного кровотока; снижение ST в пределах 30-70% - как признак частичного восстановления коронарного кровотока; увеличение подъёма ST либо снижение его менее 30% в сравнении с исходным уровнем - отсутствие эффекта ТЛТ (Schroder R. et al., 1995; Zeymer U. et al., 2001).

ЭхоКГ проводили на аппарате «Ausonics» Opus plus (Австралия) в блоке интенсивной терапии (в первые сутки ИМ) и на аппарате «ESAOTE» Caris plus (Италия) в отделении неотложной кардиологии (на 7-10-е сутки ИМ). Исследование выполняли в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографиче-ских позициях парастернальным и апикальным доступами по традиционным методикам (Henry W.L. et al., 1980; Schiller N.B. et al., 1989). 30-дневный уровень риска смерти оценивали в баллах в соответствии со шкалой TIMI (Marrow D.A. et al., 2000).

Характеристика больных ИМ при включении в исследование. В

Табл. 1 представлена клиническая характеристика больных острым ИМ. 71,4%

Таблица 1

Характеристика больных острым ИМ (п-119)_

Показатели Число больных (%)

Мужской пол 85 (71,4%)

Возраст, лет 60+11,3

Передний ИМ 67 (56,3%)

Давность ИМ, часы 2 (1,25-3,5)

ИМ в анамнезе 27 (22,7%)

Стенокардия 65 (54,6%)

Курение 57 (47,9%)

АГ 80 (67,2%)

сд 14 (11,8%)

Уровень риска смерти по Т1М1, баллы 3(2-5)

СН И-1У класса (КлШр) 19 (16%)

Нагрузочная доза аспирина до госпитализации 91 (76,5%)

ТЛТ 105 (88,2%)

Стрептокиназа 80 (76%)

Тканевой активатор плазминогена 25 (24%)

В/в бета-блокаторы 49 (41,2%)

В/в нитроглицерин 102 (85,7%)

Аспирин 100 мг/сутки 106(89,1%)

Ингибиторы АПФ 90 (75,6%)

3-блокаторы 78 (65,6%)

больных были мужчины. Возраст пациентов составил в среднем 60 лет. Более половины (56,3%) больных имели переднюю локализацию ИМ. Медиана давности симптомов ИМ составила 2 часа. У 22,7% лиц ИМ был повторным. Стенокардия до развития настоящего ИМ наблюдалась у 54,6% больных. Примерно 2/3 обследованных имели сопутствующую АГ, 11,8% - СД. Около половины больных курили. Медиана уровня риска по TIMI составила 3 балла. СН выше I класса (Killip) при госпитализации имели 16% больных.

Методы статистического анализа. Результаты подвергнуты обработке с использованием пакетов STATISTICA (версия 6.0) и STATGRAPHICS plus for Windows (версия 5.1). При параметрическом распределении данных результаты представлены как M±SD. При непараметрическом распределении данных результаты представлены как Me (25% - 75%). Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных применяли двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки изменения количественных показателей на фоне терапии использовали критерий Вилкоксона. Динамику дискретных переменных на фоне терапии оценивали с использованием критерия х2 МакНемара. Для выявления независимых предикторов коронарной реперфузии использовали прямой пошаговый алгоритм логистической регрессии (пакет STATGRAPHICS plus for Windows). Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты 30-дневного наблюдения больных ИМ. Всего в исследование включили 119 больных ИМ, из них 30-дневное наблюдение закончили 117 (98,3%) человек. 1 пациент на 5-е сутки ИМ отказался от продолжения стационарного лечения и дальнейшего наблюдения, 1 - изменил место жительства. ИМ диагностирован у 118 (99,2%) больных, из них у 98 (82,4%) - с формированием патологического зубца Q. У 1 больного (0,8%) при динамическом наблюдении диагноз ИМ был снят в связи с отсутствием закономерной динамики очагового поражения миокарда на ЭКГ и нормальными значениями маркёров некроза. Пациент был выписан с диагнозом нестабильной стенокардии.

В течение 30 дней наблюдения умерло 12 (10,1%) больных, при этом у половины пациентов смерть наступила вследствие наружного разрыва миокарда. От кардиогенного шока умерло 3,4% больных, вследствие мозгового инсульта - 1,7%. В первые сутки ИМ умерло 7 человек, в том числе у 2 пациентов смерть наступила менее чем через 3 часа от начала ТЛТ. Исходы ИМ в течение 30 дней наблюдения представлены в Табл. 2.

Таблица 2,

Исходы ИМ в течение 30 дней наблюдения _

Показатели Число больных (%)

Включено в исследование 119 (100%)

Закончили 30-дневное наблюдение 117(98,3%)

Сердечно-сосудистая смерть 12 (10,1%)

Нефатальный реинфаркт 10 (8,4%)

Возвратная стенокардия 16 (13,4%)

Смерть + нефатальный ИМ 18 (15,1%)

Смерть + нефатальный ИМ + возвратная стенокардия 31 (26,1%)

Коронарная реперфузия, сократительная способность ЛЖ и 30-дневные исходы ИМу «тропонин-негативных» и «тропонин-позитивных» больных. 103 пациента, у которых при госпитализации был определён уровень ТнТ, были разделены на 2 группы в зависимости от исходного значения ТнТ. Первую группу составили 74 пациента с негативным ТнТ при госпитализации («ТнТ-негативные» пациенты), вторую - 29 человек с уровнем ТнТ >0,05 нг/мл («ТнТ-позитивные» пациенты). Медиана давности симптомов ИМ у «ТнТ-негативных» больных составила 2 часа (интерквартильный размах 1,3-3 часа), у «ТнТ-позитивных» - 2,8 (1,2-4,3) часа (различия статистически не значимы).

В группе «ТнТ-позитивных» пациентов отмечена тенденция к большей пропорции больных с ЭКГ-признаками отсутствия реперфузии через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ (Рис. 1). У «ТнТ-негативных» пациентов, напротив, преобладали ЭКГ-критерии полной и частичной реперфузии через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ. При этом через 180 минут от начала ТЛТ количество больных с ЭКГ-признаками полной реперфузии было достоверно больше в группе «ТнТ-негативных» пациентов (49,3% против 25%, р=0,04).

ФВ ЛЖ в первые сутки ИМ у «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» больных существенно не различалась (37(34-39)% и 38(34-41)%, р=0,8). К 7-10 суткам ИМ у «ТнТ-негативных» больных ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (с 37(34-39)% до 40(37-44)%, р<0,001). У «ТнТ-позитивных» пациентов ФВ ЛЖ в динамике незначительно снизилась (с 38(34-41)% до 37(36-41)%, р=0,2).

Госпитальные осложнения ИМ у «ТнТ-позитивных» пациентов наблюдали достоверно чаще, чем у «ТнТ-негативных» (75,9% против 46%, р=0,008). Статистически значимых различий по частоте отдельных видов осложнений ИМ между группами не выявлено. Кумулятивная частота неблагоприятных коронарных событий у «ТнТ-позитивных» больных также была достоверно выше, чем у «ТнТ-негативных» (44,8% против 20,3%, р=0,015).

Исходная характеристика биомаркёров (КК, МВ-КК, ТнТ) и их динамика на протяжении трёх часов от начала реперфузионной терапии, связь с ЭКГ-критериями реперфузии. Влияние уровня реперфузии на сокра-

тительную функцию ЛЖи 30-дневные исходы у больных ИМ. Предикторы реперфузии.

□ снижение 8Т более 70% □ снижение ЭТ 30-70% ■ снижение БТ менее 30%

"ТнТ-негативные" (п=74) "ТиТ-позитивные" (п=29)

Рис. 1. Динамика сегмента ST через 60, 90,180минут от начала ТЛТ у «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» пациентов

При госпитализации значения КК, МВ-КК и ТнТ превышали норму менее чем у 30% больных. Через 60 минут от начала ТЛТ количество больных с повышенным уровнем ТнТ увеличилось с 28,2% до 62% (р<0,001) и было достоверно больше (р<0,05 во всех случаях), чем пациентов с повышением КК и МВ-КК (45,2% и 43,2% соответственно). Через 90 минут от начала ТЛТ значения биомаркеров, превышавшие норму, выявляли у 59-70% больных. Через 180 минут повышенные концентрации КК определяли у 80,2% пациентов, МВ-КК - у 73,2%, ТнТ - у 92,9% обследованных (р<0,05 в сравнении с КК и МВ-КК).

При передней локализации ИМ выявлены более высокие значения уровня ТнТ в сравнении с нижней локализацией (Рис. 2). Уровень ТнТ у больных передним ИМ был достоверно выше как при госпитализации, так и на протяжении трёх часов от начала ТЛТ. Нарастание концентраций ТнТ через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ в сравнении с исходным уровнем было статистически значимым как при передней, так и при нижней локализации ИМ.

Рис 2. Динамика уровня ТнТна протяжении трёх часов от начала ТЛТ у больных ИМ в зависимости от локализации ИМ Примечание: представлены медианы значений ТнТ

Через 60 минут от начала ТЛТ у большинства больных (58,8%) отсутствовали ЭКГ-критерии коронарной реперфузии. Через 180 минут число таких больных достоверно уменьшилось (с 58,8% до 24,8%, р<0,001). ЭКГ-признаки полной реперфузии через 60 минут от начала ТЛТ отмечали только у 15% пациентов. Через 180 минут около 75% обследованных имели ЭКГ-критерии неполной и полной реперфузии (Рис. 3).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Через 60 Через 90 Через 180 минут минут минут

Рис. 3. Динамика сегмента ST через 60, 90,180 минут от начала ТЛТ у больных ИМ с давностью заболевания <6 часов

Для поиска маркёра неинвазивной диагностики реперфузии определяли соотношение биомаркёров после/до ТЛТ среди больных с передней локализацией ИМ (п=39), получивших ТЛТ и имевших при госпитализации значения ТнТ не более 2 нг/мл (Табл. 3). В зависимости от степени «разрешения» сегмента ST на ЭКГ через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ больных делили на 2 группы: с реперфузией (снижение сегмента ST >30%) и без реперфузии (снижение сегмента ST <30%).

Таблица 3.

Соотношение маркёров после/до ТЛТ в зависимости от уровня реперфузииу больных передним ИМ(п =39)

Время от начала ТЛТ Коэффициенты Реперфузия Без реперфузии Р

Через 60 минут КК 1,3 (1,1-2,3) 1,3(1,1-2,2) нд

МВ-КК 1,0(0,9-1,4) 1,0(0,7-1,2) НД

ТнТ 3,5 (1,8-8,3) 1,4(1,0-7,2) НД

Через 90 минут КК 2,0 (1,4-2,6) 1,8(1,3-4,0) НД

МВ-КК 2,0(1,3-2,5) 1,0 (0,6-1,8) НД

ТнТ 7,6 (3,0-13,2) 5,4(1,0-17,2) НД

Через 180 минут КК 3,5 (2,3-6,0) 2,1 (1,7-6,5) НД

МВ-КК 2,6(1,3-4,1) 0,8 (0,8-1,2) 0,009

ТнТ 36,4 (7,6-80,0) 8,0 (3,4-29,2) 0,023

Как видно из данных Табл. 3, повышение уровня ТнТ через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз у больных ИМ ассоциировалось с наличием ЭКГ-признаков неполной и полной реперфузии. При отсутствии ЭКГ-критериев коронарной реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ уровень ТнТ превышал исходный в 8 раз.

Частичное и полное «разрешение» сегмента ST на ЭКГ через 180 минут от начала ТЛТ ассоциировалось с улучшением клинического течения и 30-дневных исходов ИМ и повышением сократительной способности ЛЖ к 7-10 суткам ИМ. При отсутствии ЭКГ-признаков реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ у больных ИМ не отмечено улучшения сократительной функции ЛЖ на 7-10 сутки ИМ (Рис. 4). Показатель летальности и частота неблагоприятных коронарных событий в течение 30 дней наблюдения в этой группе больных были достоверно выше (Рис. 5).

0ФВ ЛЖ при госпитализации ВФВ ЛЖ на 7-10 сутки ИМ

Рис 4. Динамика сократительной способности ЛЖк 7-10 суткам ИМв зависимости от уровня репер фузии через 180 минут от начала ТЛТ

Примечание представлены медианы значений ФВЛЖ

р=0 006

С/с смерть С/с смерть + С/с смерть + Реинфакрт Реинфакрт + Стенокардия

ВРеперфузия (п=88) ■ Без реперфузии (п=29)

Рис. 5. Исходы ИМв течение 30 дней наблюдения в зависимости от уровня реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ

Для поиска предикторов частичного и полного «разрешения» сегмента

14

Для поиска предикторов частичного и полного «разрешения» сегмента ST через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ были выбраны 52 различные демографические, клинические и параклинические характеристики больных ИМ, получающих ТЛТ. Среди этих параметров для дальнейшего анализа были отобраны показатели с уровнем значимости р<0,05, ассоциировавшиеся с наличием ЭКГ-критериев неполной и полной реперфузии через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ. С частичным и полным «разрешением» сегмента ST через 60 минут от начала ТЛТ ассоциировались уровень глюкозы крови и уровень 30-дневного риска смерти по шкале TIMI при госпитализации, первый ИМ, нижняя локализация ИМ, раннее применение в/в Р-блокаторов, назначение нагрузочной дозы аспирина до госпитализации; через 90 минут от начала ТЛТ - уровень глюкозы крови и уровень 30-дневного риска смерти по TIMI, раннее введение в/в Р-блокаторов; через 180 минут от начала ТЛТ - уровень 30-дневного риска смерти по TIMI, первый ИМ, назначение нагрузочной дозы аспирина до госпитализации. Последующий анализ методом логистической регрессии с использованием прямого пошагового алгоритма идентифицировал независимые предикторы реперфузии через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ (Табл. 4).

Таблица 4,

Независимые предикторы коронарной реперфузии у больных ИМ с давностью заболевания <6 часов, получающих ТЛТ

Предиктор Р f Wald Р OB (95% ДИ)

Через 60 минут от начала ТЛТ

В/в Р-блокаторы 1,01 6,39 0,01 2,78 (1,23-6,22)

Глюкоза -0,18 6,63 0,01 0,83 (0,71-0,98)

Первый ИМ 1,19 5,43 0,02 0,3 (0,1-0,88)

Через 90 минут от начала ТЛТ

В/в Р-блокаторы 0,93 5,60 0,018 2,53 (1,15-5,57)

Глюкоза -0,17 6,61 0,01 0,85 (0,74-0,98)

Через 180 минут от начала ТЛТ

Уровень риска по Т1М1 -0,25 8,46 0,004 0,78 (0,65-0,93)

Примечание: ОВ — относительная вероятность, ДИ — доверительный интервал

Как видно из Табл. 4, применение в/в Р-блокаторов повышало вероятность частичного и полного «разрешения» сегмента БТ на ЭКГ через 60 минут от начала ТЛТ в среднем в 2,8 раз, через 90 минут - в 2,5 раза.

15

выводы

1. При остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ в первые 6 часов заболевания (медиана 2 часа, интерквартильный размах 1,25-3,5 часа) повышенные концентрации КК, МВ-КК (активность) и тропонина Т выявляются менее чем у 30% больных. При этом у больных передним инфарктом миокарда уровень тропонина Т уже при госпитализации значительно выше, чем у больных нижним инфарктом миокарда. Дальнейшее нарастание тропо-нина Т у больных с передней локализацией инфаркта миокарда происходит раньше и в большей степени по отношению к больным с нижней локализацией.

2. Отсутствие повышения тропонина Т (>0,05 нг/мл) в первые 6 часов инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST ассоциируется с большей вероятностью ЭКГ-признаков частичной и полной реперфузии после введения тром-болитических средств, более благоприятной динамикой сократительной способности левого желудочка к 7-10 суткам инфаркта миокарда и уменьшением частоты неблагоприятных коронарных событий к 30-му дню заболевания.

3. Частичное либо полное «разрешение» сегмента ST на ЭКГ у больных острым инфарктом миокарда через 180 минут от введения тромболитиче-ского средства ассоциируется с более выраженным нарастанием содержания тропонина Т в плазме крови.

4. У больных инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию, в первые 6 часов развития инфаркта миокарда «разрешение» сегмента ST более чем на 30% по отношению к исходному уровню ассоциируется с уровнем глюкозы крови при госпитализации, нижней локализацией инфаркта миокарда, назначением нагрузочной дозы аспирина до госпитализации, уровнем 30-дневного риска по TIMI, первым инфарктом миокарда и ранним применением внутривенных Р-блокаторов.

5. Раннее внутривенное введение р-блокаторов, уровень глюкозы крови при госпитализации, первый инфаркт миокарда и уровень 30-дневного риска по TIMI являются независимыми предикторами достижения ЭКГ-признаков частичной и полной реперфузии после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда в первые 6 часов развития заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественное определение уровня тропонина Т у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью симптомов менее 6 часов позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском госпитальных осложнений и неблагоприятных коронарных событий в течение последующих 30 дней заболевания.

2. У больных острым инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию (стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена) раннее (в первые 6 часов инфаркта миокарда) внутривенное введение р-блокаторов существенно повышает вероятность коронарной реперфузии.

3. В клинической практике у больных острым инфарктом миокарда использовать шкалу Т1М1 можно не только для оценки уровня 30-дневного риска смерти, но и для прогнозирования эффективности проводимой тромболитической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьёва Н.М., Шалаев СВ. Возможности количественной оценки сердечного тропонина Т в диагностике реперфузии у больных острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов IX научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2002. - С. 36-37.

2. Курманбаева С.Г., Воробьёва Н.М., Петрик Е.С., Ярков И.В., Абатурова О.В., Шалаев СВ. Первый опыт применения нагрузочной дозы клопидогрела у больных острым инфарктом миокарда. Влияние на уровень коронарного кровотока после введения стрептоки-назы // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2003.- N0 2. - С. 49-50.

3. Воробьёва Н.М., Ярков И.В, Остроумова Л.А., Воробьёва И.М., Шалаев СВ. Влияние антитромбоцитарной терапии на уровень коронарного кровотока после введения стрептокиназы у больных острым инфарктом миокарда // Омский научный вестник, 2003. - N0 3. - С. 80-81.

4. Воробьёва Н.М., Ярков И.В., Остроумова Л.А., Серещева А.Х., Шалаев СВ. Опыт применения комбинированной антитромбоцитарной терапии в сочетании с системным тромболизисом у больных острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2003. -С 33-34.

5. Воробьёва Н.М., Шанаурина Н.В., Копылова Л.Н., Панин А.В., Шалаев СВ. Связь повышенного уровня тропонина Т при поступлении у больных острым инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию, с последующим развитием систолической дисфункции левого желудочка // Тезисы докладов X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2003. - С 34.

6. Воробьёва Н.М., Шанаурина Н.В., Серещева А.Х., Шабалков ЭА, Шалаев СВ. Значение раннего (в первые 4 часа) повышения тропонина Т в крови больных острым инфарктом миокарда для последующего развития систолической дисфункции левого желудочка // Тезисы докладов X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2003. - С. 35.

7. Воробьёва Н.М., Серещева А.Х., Шалаев СВ. Влияние нагрузочной дозы клопидогрела на уровень коронарного кровотока у больных острым инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию // Тезисы докладов Ш Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». -Челябинск, 2004. - С. 17-18.

8. Воробьёва Н.М., Серещева А.Х., Шалаев СВ. Оценка эффективности и переносимости клопидогрела у больных острым инфарктом миокарда (данные 30-дневного наблюдения) // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - СИЗ.

9. Шалаев СВ., Воробьёва Н.М., Серещева А.Х. Неинвазивные критерии ре-

перфузии после нагрузочной дозы клопидогрела у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента 8Т, получающих тромболитическую терапию стрептоки-назой // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С. 398.

10. Воробьёва И.М., Воробьёва Н.М. Уровень коронарного кровотока и сократительная функция левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, получавших тромболитическую и антитромбоцитарную терапию // Сборник материалов 1-ой научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов». - Тюмень, 2004. - С.129-130.

11. Шалаев СВ., Воробьёва Н.М., Серещева А.Х., Петрик Е.С., Акинина С.А. Первый опыт применения клопидогрела при лечении острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента 8Т // Терапевтический архив, 2004. - N0 6. - С. 58-62.

12. Воробьёва Н.М., Шанаурина Н.В., Воробьёва И.М., Шалаев СВ. Клопидог-рел при реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда. Влияние на уровень восстановления коронарного кровотока и сократительную функцию левого желудочка // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам».- Томск, 2004.- С. 93.

13. Воробьёва Н.М., Кантария Р.О., Воробьёва И.М., Шанаурина Н.В. Внутривенные бета-адреноблокаторы в лечении больных острым инфарктом миокарда. Влияние на сократительную функцию левого желудочка // Тезисы докладов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2004. - С. 62.

14. Воробьёва Н.М., Воробьёва И.М., Шанаурина Н.В. Сократительная способность левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, получающих тромбо-литическую терапию, в зависимости от уровня коронарной реперфузии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2004. - С. 63.

15. Воробьёва Н.М., Серещева А.Х., Шалаев СВ. Эффективность и безопасность антитромбоцитарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию // Тезисы докладов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2004.- С. 64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БИТ - блок интенсивной терапии

в/в - внутривенно

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСКА - инфаркт-связанная коронарная артерия

ИМ - инфаркт миокарда

КК - креатинкиназа

ЛЖ - левый желудочек

МВ-КК - МВ-фракция креатинкиназы

СД - сахарный диабет

СК — стрептокиназа

СН - сердечная недостаточность

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТнТ - тропонин Т

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ВОРОБЬЕВА НАТАЛЬЯ МИХАИЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТРОПОНИНА Т ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕПЕРФУЗИИ

И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23 ноября 2004 г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая № 1.

Тираж 100 экз. Заказ 1051 Отпечатано в типографии НИПИКБС Лицензия ПЛД № 77-25 г. Тюмень, ул. Мельникайте, 106

*?4 732