Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий

На правах рукописи

АББАСОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

РОЛЬ ЭХОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

(14 00 19- лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор - академик РАМН, профессор В П

Харченко)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Щербенко О.И.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Воробьев Ю.И Доктор медицинских наук, профессор Зубарев A.B.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2005г в_часов на

заседании Диссертационного сове га Д 208 081 01 при ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава (117 997, Москва, ул Профсоюзная 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава Автореферат разослан «_»_2005г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ь М Политова

Актуальность проблемы.

Увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденопатия, ЛАП) может быть результатом многих причин, точность и своевременность диагностики которых определяет тактику и эффективность лечения Правильная трактовка результатов обычного клинического исследования требует большого опыта врача и в ряде случаев для выяснения природы ЛАП приходится использовать инвазивные методики диагностики, показания к которым устанавливаются обычно эмпирически С одной стороны, неадекватное применение инвазивных методик диагностики наносит физический и моральный ущерб пациенту, а с другой - необоснованный отказ от их использования может быть причиной трагических врачебных ошибок Это делает актуальным разработку способов повышения эффективности неинвазивных методов диагностики природы ЛАП, особенно в педиатрической практике

За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации лимфатических узлов (ЛУ) Среди них особого внимания заслуживает ультразвуковое исследование (УЗИ), зарекомендовавшее себя в качестве доступного и информативного способа диагностики различных заболеваний В ряде клинических ситуаций УЗИ не уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии, превосходя их по простоте выполнения, доступности и дешевизне Создание новой ультразвуковой аппаратуры позволяет надеяться на расширение возможностей метода в диагностике природы ЛАП Это оправдывает поиск новых ультразвуковых признаков, которые позволили бы повысить информативность УЗИ и тем самым сузить и конкретизировать показания к биопсии ЛУ

В литературе нет достаточной информации о сравнительной эффективности различных методик эхографии в условиях применения современной аппаратуры Не вполне определено место и значимость допплеровских методик эхографии в дифференциальной диагностике природы ЛАП Мало изучены возможности эхографии в оценке эффективности противоопухолевой терапии Актуальность этих проблем, особенно в педиатрической практике, определила цели и задачи нашего исследования

Цель исследования: Оценить роль и эффективность современных технологий эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий

Задачи исследования:

1 Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий при использовании эхографии в В-режиме и допплерографии

2 Изучить динамику эхографического изображения ЛУ при различных лимфаденопатиях в процессе терапии

3 Определить место современных методик эхографии в диагностическом комплексе при лимфаденопатиях

Научная новизна:

Уточнены возможности новых методик эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий

Изучена динамика эхографического изображения ЛУ при лечении злокачественных лимфом Практическая значимость:

Применение новых технологий эхографии уточняет структурную и сосудистую эхоанатомию ЛУ, что помогает в решении проблемы дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями и позволяет конкретизировать показания к инвазивным методам диагностики

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу детского рештено-радиологического отделения ФГУ РНЦРР Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комплексное ультразвуковое исследование с применением не только В-режима, но и допплеровских методик является необходимым компонентом диагностического комплекса у больных с лимфаденопатией или с подозрением на наличие злокачественной опухоли

2 Выявление при эхографии одного или нескольких признаков злокачественности является показанием к проведению морфологического исследования материала лимфатического узла

3 Ультразвуковое исследование ЛУ должно применяться как метод объективной оценки эффективности проводимой терапии при различных лимфаденопатиях

Апробация работы

Предварительное обсуждение диссертационной работы состоялась 11 февраля 2005 года на научно-практической конференции РНЦ РР

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы Материалы доложены на конгрессе «Радиология-2001» и опубликованы в электронном сборнике Европейского Конгресса Радиологов (Вена, 2005)

Структура и объем работы

Работа построена по традиционному принципу, изложена на 131 странице и состоит из

введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического

указателя, включающего 24 отечественных и 155 зарубежных источников Работа содержит 8

таблиц и 46 рисунков " " " ""

, гч<< И» •»•' ' ' 1 1)1!'»''"'

г,< Ч» *'1

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом анализа явились результаты комплексного обследования 241 пациента, у которых ультразвуковому исследованию подверглись 907 периферических ЛУ Возраст 174 обследованных пациентов (72 %) был менее 18 лет

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Logiq 7 и Orion-Philips датчиками с частотой от 4 до 10 МГц

У 189 человек исследование проводилось в связи с наличием увеличенных ЛУ В зависимости от окончательного диагноза данная группа была нами поделена на четыре подгруппы:

а) 109 больных имели реактивную ЛАП неопухолевого генеза,

б) У 47 больных выявлены злокачественные опухоли системы гемопоэза,

в) У 17 человек имелись метастазы солидных новообразований в ЛУ,

г) У 16 человек выявлены различные, редко наблюдавшиеся в нашей практике заболевания

д) Контрольная группа из 52 человек была представлена детьми и взрослыми без признаков периферической ЛАП

В трети случаев диагноз был подтвержден морфологическим исследованием Природа остальных случаев ЛАП подтверждалась на основании данных клинико-эхографического мониторинга, проводимого в сроки от 1 месяца до 1 года после первичного УЗИ, с учетом результатов лечения

С целью улучшения этиологической диагностики заболеваний у больных, обращавшихся по поводу наличия увеличенных ЛУ, проводился тщательный анализ жалоб и анамнеза заболевания Подробно собирался эпидемиологический анамнез Информация о перенесенных заболеваниях и аллергологический анамнез оказывали существенную помощь при подозрении на наличие реактивной ЛАП

Исследование ЛУ начинали с внешнего осмотра области их расположения и пальпации Серьезное внимание уделяли осмотру состояния кожных покровов и слизистых в «обслуживаемой» данной группой ЛУ зоне (кариозные зубы, стоматит, царапины, раны, ссадины) Оценивали выраженность симптомов общей интоксикации Всем больным проводили общий анализ крови, исследование крови на ВИЧ, RW У 50 детей с подозрением на реактивную природу ЛАП было проведено серологическое исследование крови на наличие антител к ряду инфекций (вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, хламидиоз, токсоплазмоз, герпес)

У всех больных с ЛАП злокачественной природы диагноз был подтвержден гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием

Методики исследования

В B-режиме обследованы все ЛУ, в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования 48% ЛУ, импульсноволновой допплерометрии (PW) 39% При работе на аппарате Logiq 7 применяли режим тканевой гармоники

Обстедование чимфлтическич копекюров об mli и ю юны и шеи lipon ¡во ш loci по общепринятой методике

Нами был разработан также дор!альный доступ, когда пациент располагался лежа на животе со сгибанием головы во фрон!альной плоскости Такой способ позволял добиться лучшей визуализации верхнешейных ЛУ

В B-режиме оценивались следующие параметры взаимное расположение лимфоузлов, форма, контуры, эхоструктура, толщина коркового слоя, эхогенность коркового слоя, состояние хилуса, положение медуллярного слоя, патологические гиперэхогенные включения, анэхогенные зоны, капсула ЛУ, состояние окружающих тканей

Допплерографическое исследование позволяло оценить качественные характеристики васкуляризации наличие или отсутствие интранодального кровотока, тип кровотока, тип интранодальной ангиоархитектоники На основании обобщения данных литературы мы применили следующую классификацию типов сосудистой сети ЛУ по данным Ц(Э)ДК

1) «хилусный тип», когда удавалось визуализировать кровеносные сосуды в области ворот (хилуса) в виде единичных артериальных и/или венозных сосудистых фрагментов, без распространения в паренхиму узла и без ветвления,

2) «активированный хилусный тип», когда визуализировались в той или иной мере сосуды ворот и медуллярного слоя в виде «древовидных с ветвлением» веношых и артериальных сосудов (в литературе данный тип нередко обозначается как «центральный»),

3) «периферический тип» сосудистой внутринодальной сети соответствует сосудистым фрагментам, локализованным по периферии ЛУ, в области коры ЛУ, преимущественно в подкапсульных отделах,

4)«смешанный кровоток» был представлен кровоснабжением с цветовыми сигналами как в центре, так и по периферии узла Мы выделили два варианта данного типа кровотока

4а) в области ворот (хилуса) ЛУ располагается один крупный артериальный сосуд, по периферии единичные точечные цветовые сигналы фрагментов мелких сосудов,

46) в зоне сохраненного строения ЛУ фрагмент афферентного артериального сосуда и хаотично расположенные сосуды в зоне солидного компонента

Применение PW позволило производить количественную оценку показателей кровотока PW в нашем исследовании проводилась по стандартной схеме исследования

магистральных сосудов В процессе исследования мы использовали линейный датчик с допплеровской частотой 7,5-10 МГц Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 35 см/сек При исследовании приводящих артериальных сосудов соблюдались следующие условия

- проводилась корректировка положения датчика и направления допплеровской волны,

- допплеровский фильтр устанавливался на минимальные показатели

Для получения наилучших данных о скоростях тока крови по сосудам в каждом случае проводилась корректировка направления допплеровского угла В то же время, при малых размерах интранодальных сосудов не всегда было возможным подобрать оптимальные условия для оценки кровотока В качестве наиболее объективных рассматривались пиковая систолическая (Vps) и конечная диастолическая (Ved) скорости кровотока, а также угол-независимый индекс резистентности (Rl) RI оценивали трехкратно, в каждом ЛУ При этом анализировали показатели наивысшего и самого низкого сопротивления

Оценка и сопоставление диагностической ценности и возможностей каждой из методик была проведена посредством сравнения результатов всех ультразвуковых исследований и сопоставления с результатами морфологического исследования

Степень достоверности различий полученных значений оценивалась с помощью критерия Стьюдента Основными показателями информативности при расчете диагностической эффективности наших исследований являются чувствительность, специфичность и точность Результаты исследования.

Эхографическая картина нормальных лимфатических умов В контрольной группе, представленной 52 пациентами без клинических признаков ЛАП, дети и подростки до 16 лет составили 84% Установлено, что при эхографии в B-режиме с использованием датчиков с частотой 8-10 МГц основная масса неизмененных поверхностно расположенных ЛУ плохо дифференцировалась от окружающих тканей У данных пациентов при эхографии было выявлено 228 неизмененных периферических ЛУ У большинства детей это были ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп При этом 128 узлов (56%) располагались в шейной области, а подмышечные и паховые визуализировались соответственно в 45 (20%) и 32 (14%) случаев Число ЛУ других локализаций в данной контрольной группе пациентов было незначительным перипаротидных - 7 случаев (3%), поднижнечелюстных - 16 случаев (7%) При исследовании аксиллярных и паховых областей дополнительно было выявлено 31 ЛУ с ультразвуковыми признаками липоматоза Остальные периферические ЛУ в контрольной группе пациентов не выявлялись

Размеры выявленных неизмененных ЛУ в различных анатомических областях были разными в наибольшем продольном диаметре от 4 до 27 мм (1,2±0,4 см)- и от 2 до 8 мм (0,5±0,1см) - в наименьшем поперечном диаметре Большинство из них были непальпируемыми

Наиболее крупные ЛУ овальной формы были характерны для шейной зоны, очевидно как зоны наибольшего антигенного раздражения, тогда как паховые и аксиллярные имели относительно меньшие размеры Максимальный продольный диаметр югуло-дигастралыюго ЛУ Кютнера, расположенного в средней трети шеи, у взрослых и старших подростков достигал 30 мм Аксиллярные ЛУ встречались как овальной, так и округлой формы, что, очевидно связано с характером окружающих тканей и степенью их давления на ЛУ

У детей младше 11 лет (154 ЛУ) среднее значение наибольшего продольного диаметра было достоверно меньше (1,1±0,3см), чем у лиц старше 16 лет (49 ЛУ) - 1,3±0,5 см Различие по короткому диаметру было недостоверным в указанных возрастных группах, что можно объяснить большей выраженностью лимфоидного компонента в лимфатических узлах у детей в виде относительно более толстого коркового слоя Данное наблюдение подтверждается достоверной разницей соотношения продольного и передне-заднего диаметров (индекс 8о1Ь1а11) у детей младше 11 лет и у лиц старше 16 лет (индекс 5о1Ь|аЦ у детей 2,4±0,05, у взрослых 2,9±0,13)

Нормальные ЛУ представляли собой гипо-и/или изоэхогенные эхоструктуры овоидной формы (реже округлой, бобовидной, сегментарной и лентовидной формы), располагающиеся возле кровеносных сосудов, чаще рядом с крупными венами, разрозненно лежащие в виде небольших групп от нескольких узлов или по одному При этом обычно дифференцировались составные части ЛУ в виде равномерного гипоэхогенного или изоэхогенного периферического ободка, который соответствовал корковому веществу и центральной, более эхогенной линии-сердцевины или изображения ворот ЛУ

В то же время отмечено, что в неизмененных периферических ЛУ ворота в режиме серой шкалы визуализировались не во всех случаях, тогда как в режиме ЦДК и ЭК в 99% наблюдений удавалось обнаружить сосуды ворот в виде единичных артериальных и /или венозных сосудистых фрагментов, без распространения в паренхиму узпа и без вствтения («хилусный» тип сосудистой сети)

Только в 1% наблюдений (8 случаев) нормальных ЛУ нам не удалось визуализировать сосуды ворот при помощи цветокодированных методик Реже в некоторых ЛУ удавалось визуализировать до 2-3 ворот Контуры ЛУ были четкие, ровные Нередко при эхографии мы наблюдали неотчетливые тяжистые, гетероэхогенные структуры 1-2 мм в

диаметре, которые интимно прилегали к капсуле ЛУ извне, и сливались с подкапсульными структурами узла Мы склонны расценивать их как афферентные лимфатические сосуды, по которым лимфа поступает в ЛУ

Особенностью эхографического изображения нормального ЛУ у детей младшего школьного возраста, в отличие от взрослых, являлась большая выраженность и меньшая эхогенность периферических отделов ЛУ, соответствующих корковому веществу При этом нередко удавалось в структуре коркового вещества, в подкапсульных отделах ЛУ, выделить округлые гипоэхогенные образования диаметром до 3-4 мм с ровными, нечеткими контурами соответствующие лимфоидным фолликулам

Получение спектральных характеристик интранодального кровотока удавалось только в узлах большего размера Плохое выявление сосудов при импульсной допплерографии объясняется невозможностью получения оптимальных проекций сосудов, для проведения их спектральной опенки Особенно это было наглядно при исследовании ЛУ малых размеров Ни в одном из зарегистрированных случаев спектральной оценки в сосудах ЛУ не было выявлено признаков патологического кровотока При анализе допплеровского спектра среднее значение Vps в данной группе наблюдений составило 9,1±0,47 см/сек, Ved 2,89±0,24 см/сек, RI 0,94±0,26

Эхографическая картина лимфатических узлов при ЛАП воспалительной природы. Нами было изучено значение поперечного и продольного размеров ЛУ в констатации лимфаденопатии Для шейных ЛУ диагноз ЛАП был правомочен, по нашим наблюдениям, при увеличении наименьшего поперечного диаметра у взрослых и подростков до >8 мм, у детей младшего школьного возраста >6 мм Границей гиперплазии для паховых и аксиллярных ЛУ являлось значение данного диаметра у детей >5мм, у взрослых >8 мм соответственно Увеличение размеров продольного диаметра ЛУ имело, по нашим данным, второстепенное значение в постановке диа! ноза ЛАП

Ультразвуковая оценка доброкачественных изменений ЛУ учитывала указанные ранее эхо-признаки при исследовании в В-режиме, а так же тип васкуляризации при цветовом допплеровском (энергетическом) картировании и спектральную оценку интранодального кровотока Данные параметры были нами тщательно оценены и сопоставлены с данными морфологического заключения в 31% случаев Остальные доброкачественные ЛАП были подвергнуты клинико-эхографическому мониторингу и серологическому наблюдению

В зависимости от индивидуальной реактивности организма, состояния его иммунной системы, агрессивности инфекции мы наблюдали несколько вариантов изображения воспалительного процесса в ЛУ

Реактивная гиперплазия ЛУ характеризовалась минимальными эхографическими изменениями, что при исследовании в В-режиме не всегда позволяло отличить их изображение от нормы, особенно у детей младшего школьного возраста и дошкольников с явлениями конституционального «лимфатизма» Такие ЛУ в 86% имели преимущественно четкие, ровные контуры, отчетливую дифференциацию области ворот, симметрично расположенный неугоиценный медуллярный слой и неизмененный или равномерно уюлщенный корковый слой При этом толщина кортикального слоя не превышала половины от поперечного диаметра сердцевины ЛУ, а эхогенность коркового слоя была преимущественно сниженной (92%)

Таким образом, внутренняя структура, не только в нормальных ЛУ, но и при реактивной аленопатии, всегда характеризуется отчетливой кортико-медуллярной дифференциацией, что объясняется тем, что в результате большинства воспалительных и реактивных изменений происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, и при сохранении овальной формы

Эхография реактивно измененных ЛУ с применением Ц(Э)ДК позволяла визуализировать в проекции хилуса богатую сосудистую сеть - «активированный хилус» в 72% Спектральные характеристики кровотока при реактивных гиперплазиях не имели существенного отличия от таких параметров при всех доброкачественных ЛАП

Подострый лимфаденит, проявляющийся большей, чем при реактивных изменениях, выраженностью воспалительного процесса при ультразвуковом исследовании характеризовался множественностью вовлеченных в процесс ЛУ, визуализируемых в виде цепочек («четок» 46%), стиранием четкости дифференциации структур в области ворот на фоне снижения общей эхогенности ЛУ Размеры ЛУ были увеличены, однако соотношение поперечного и продольного диаметров практически не менялось (индекс Solbiati 2,49±0,043) Гипоэхогенный корковый слой относительно поперечного диаметра ЛУ и толщины центральных структур в 66% случаев был равномерно утолщен При этом медуллярный слой в 46% случаев был неизменен или истончен (31%) При подостро текущих лимфаденитах в большей части случаев нам приходилось отмечать слабой и средней степени болезненность при надавливании датчиком

В 100% случаев при подостро текущих лимфаденитах удавалось визуализировать «активированный хилус», при этом нередко с ветвлением сосудистых фрагментов При анализе допплеровского спектра среднее значение Vps в данной группе наблюдений составило, соответственно, в среднем 15,3±0,9 см/сек, Ved 5,9±0,38 см/сек, RI 0,32 до 1

Ультразвуковое изображение острого лимфаденита характеризовалось увеличением размеров ЛУ, при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса стремлением к округлой форме, значительным понижением эхогенности (вплоть до анэхогенности), резкой болезненностью

при надавливании датчиком В трети случаев при остром лимфадените мы наблюдали нарушение кортико-медуллярной диференциаиии ЛУ в виде истончения сердцевины, которая визуализировалась в виде неотчетливой линейной гиперэхогенной или средней эхогенности структуры в центральных отделах ЛУ В 4% случаев доброкачественных ЛАП эхоструктура ЛУ была однородной гипоэхогенной, а в 5% езучаев диффузно-неоднородной «зернистой», что делало дифференциацию природы данных ЛАП практически невозможной И только данные Ц(Э)ДК по уволили выявить хилусные сосуды и сосуды медуллярного слоя в виде «древовидных с ветвлением» венозных и артериальных сосудов и ¡аподозрить доброкачественную природу лимфаденита В 7% случаев острого лимфаденита, ЛУ имели нечеткость контуров, что было обусловлено развитием в той ичи иной степени явлений периаденита При этом в 2% случаев мы наблюдали снижение эхогенности и гиперемию окружающих тканей (по данным ЦДК и ЭК) В 2% случаев острого лимфаденита мы визуализировали в структуре ЛУ анэхогенные зоны гнойного расплавления, что подтверждалось цитологическими данными Мы не наблюдали ни одного случая развития аденофлегмоны и нарушения целостности капсулы

При анализе допплеровского спектра отмечено, что значение скорости кровотока при остром лимфадените достоверно выше по сравнению с другими доброкачественными ЛАП и контрольной группой Vps от 2,4 до 41,4 см/сек, Ved от 0,2 до 14,9 см/сек Вероятно, вофастанис кровотока может быть обнаружено во время острого воспаления, т к отек и вазодилятация вызывают реальное возрастание тока крови в капиллярной сети

Достоверного отличия в значениях RI при лимфаденитах и других ЛАП, в том числе и злокачественных, мы не наблюдали При остром лимфадените он равнялся в среднем 0 6±0 02

Хронический лимфаденит мы наблюдали в 18 езучаях Данному виду ЛАП было присуще, наряду с вышеперечисленными признаками лимфаденита, утолщение гиперэхогенного медуллярного слоя и области ворот ЛУ Гиперэхогенное хилярное уголшение глубоко вдавалось внутрь узла воротными трабекулами, а также продолжалось в жировую клетчатку, окружающую узел Вероятно, главной причиной приводящей к утолщению линии ворот явтяется увеличение количества промежуточных и терминальных лимфатических синусов и сосудов в результате их пролиферации на фоне хронической воспалительной стимуляции В 17% случаев хронического лимфаденита, мы наблюдали повышение эхогенности окружающих тканей (мерифокальные фиброзные изменения) А в 5% хронического лимфаденита наблюдали утолщение капсулы ЛУ

По данным ЦДК и ЭК, в проекции воротного утолщения и центрально расположенной сердцевины бьпи выражены явления 1иперемии («активированный хил^с») Спектральный анализ давал аналогичные характеристики, как при остром лимфадените

На фоне проведения консервативной прогивовоспалителыюй терапии в ЛУ наблюдалась динамика обратных вменений в виде стремления к овальной форме, повышения общей эхогенности, появления более отчетливой кортико-медуллярной дифференциации, уменьшения ботезненности от давления датчиком, восстановления четкости контуров лимфоузла, а также уменьшения выраженности гиперемии и достоверною снижения скорости интранодального кровотока

Эхографическия картина при злокачественных ЛАП.

Всего нами исследовано 204 ЛУ у 47 больных злокачественной лимфомой Морфологическое подтверждение диагноза имелось у всех больных У 43 больных (91%) имел место лимфогранулематоз, том числе 16 пациентов были выявлены впервые Из 190 ЛУ, пораженных лимфогранулематозом (ЛГМ), морфологическому исследованию были подвергнуты 43 (23%) Специфическая природа остальных ЛУ была доказана однотипностью их эхоструктуры и подтверждена динамическим наблюдением за больными в процессе лечения

Эхоструктура пораженных лимфогранулематозом ЛУ была весьма полиморфна и зависела как от степени вовлечения в паюлогичсский процесс элементов паренхимы ЛУ, так и от наличия посттерапевгических изменений Мы не отмечали зависимости эхоструктуры ЛУ от морфологических вариантов

Бьпи отмечены следующие наиболее характерные эхографические признаки пораженных ЛУ у больных лимфогранулечлозоч отсутствие (79%) или истончение хитуса (18%), в 81% случаев отсутствие визуализации кортикального слоя в общей гипоэхогенной массе, тенденция к слиянию и образованию конгломераюв, неровный бугристый контур ЛУ в 68% случаев, преобладание диффузно-неодноролной эхоструктуры (51%) в виде гипоэхогенных масс с гетерогенными внутренними эхосигналами

В половине ЛУ, пораженных ЛГМ, до печения при Ц(Э)ДК мы констатировали «смешанный тип» сосудистой ангиоархитектоники, когда сосудистые сигналы выявлялись как в центре, так и на периферии, в подкапсульных отделах

Проведенная противоопухолевая терапия приводила к существенным изменениям эхографической картины в виде тенденции к нормалииции эхоструктуры в В-режиме и по данным доплеровского картирования В процессе комплексной терапии ЛГМ в ЛУ появлялась дифференциация на составные части сначала в виде деформированных и смещенных к периферии срединных структур (11% наблюдений), а затем приобретение отчетливой симметричной визуали!ации области ворот и гипоэхогенного неутолщенного ободка в периферических отделах, соответствующего коре ЛУ(5% случаев)

В таких случаях нам удавалось при помощи ЦДК и ЭК визуачизировать фрагменты сосудов области ворот («хилусный тип» сосудистой сети)

После лечения ЛГМ ни в одном наблюдении ЛУ не имечи смешанного типа сосудистой сети Для них был характерен в 47% случаев тваскупярный тип», а в 19% «хилусный» (рис 1)

Очевидно, на основании критерия васкуляризации в ЛУ можно объективно оценивать положительный эффект от противоопухолевой терапии

%

Аваскулярный тип Хилусныи ¿¡И ■ Активирований хилусныи

До лечения

После лечения

Рисунок 1 Изменение сосудистой сети в процессе лечения ЛГМ

Исполыование импульсновочновой допплерографии интранодального кровотокл не вносило дополнительной информации в проблему дифференциальной диагностики лимфаденопатий

Мы провечи комплексное ультразвуковое исследование 17 больных с метастазами рамичных злокачественных опухолей в ЛУ (меланомы, рака молочной железы, альвеолярной рабдомиосаркомы, мукоэпидермоидного рака слюнной железы, эстезионейробластомы, рака щитовидной железы, примитивной нейроэктодермальной опухоли, рака гортани) Всего было исследовано 60 ЛУ, и во всех случаях метастатический процесс был правильно диагностирован при серошкапьной эхографии

Метастазы в ЛУ в большинстве случаев, характеризовались вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением Замещение лимфоидпой ткани опухочью приводите к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров

В трети случаев отмечалась неоднородность структуры ЛУ На начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ опухочыо контуры ЛУ бычи четкие с тенденцией к появлению неровности при увеличении размеров метастаза При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за предечы капсулы ЛУ часто наблюдатось объединение нескольких пораженных ЛУ в бесформенный конгломерат При эюч выявлены счедующие эхографические характеристики 1) контуры хорошо очерченные (58%), нечеткие (41,7%), ровные (56,7%), неровные, в тч бугристые (41,6%), 2) составные часш ЛУ отчетливо дифференцируются (8,3%), не дифференцируются (56 7%), дифференцируются деформированными 35%, 3) ЛУ хорошо визуали (ируются на фоне окружающих структур )а счет низкой эхогенности (87%), 4) неравномерная С1епень дифференциации (часть ЛУ сохранила

изображение корковой и центральной зон, другую часть занимает гипоэхогенный солидный компонент) -20%, 5) размеры продольного диаметра 1,64±0,12 см, поперечного диаметра 0,89±0,06 см, соотношение продольного диамегра и передне-заднею 1,9±0,08, 6) стирание изображения центральной части при низкой эхогенности ЛУ (65%), типичное изображение центральной части ЛУ (в виде широкой iиперэхогенной зоны) - (5%), изображение области ворот в виде узкой г иперэхогенной линии (18,3%)

При этом в двух наблюдениях при эхографии выявлены субклинические метастазы рака молочной железы в аксиллярные и шейные ЛУ В обоих случаях мы отмечали краевое расположение опухолевого фокуса Отмечалось фрагментарное утолщение коры ЛУ в виде выбухания наружного и внутреннего контура коры ЛУ

При аналик Ц(Э)ДК в метастазах в ЛУ почти в половине случаев было отмечено преобладание «периферического типа» сосудистой сети, преимущественно в подкапсульных отделах

Смещение и компрессия главных сосудов хилуса при метастатическом поражении ЛУ часто не позволяла визуалимровать венозные сосуды при ЦДК Напротив, у больных с лимфаденитом во всех случаях удавалось обнаружить вены ворот

Импульсноволновой допплер не выявил значимого отличия спектральных показателей по сравнению с другими исследуемыми 1руппами Исследование 47(78%) ЛУ пораженных метастазами было выполнено в дуплексном режиме с применением 1ЩК и/или ЭК Из них кровоток был выявлен в 89,4% случаев При этом в сосудах пораженных опухолью ЛУ Vps составила от 5,96см/сек до 31,94 см/сек, Ved от 0,25см/сек до 14,07 см/сек , RI от 0 до 1

При ыажстической обраб<нке данных полученных в В-рсжиме о значимости отдельных эхографических критериев в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов было установлено, чго для злокачественных ЛАП, по сравнению с доброкачественными, была характерна большая частота следующих эхографических признаков окрупш форма, сгирание и;ображсния области сердцевииы, смещение и деформация изображения центральной части ЛУ, локальное утолщение гипоэхогенного ободка, характерные шпы васкуляризации, наличие патологических гиперэхогенных включений, неровность контуров, низкая эхогенноегь, образование конгломератов

При (((Э)ДК выявлены различия в преобладающих гипах сосудистой сети В реактивно увеличенных ЛУ наблюдалась харак1ерная картина интенсивного кровотока в области ворот (72,3%), в то время как метасташ в ЛУ имели преимущественно локализованный по периферии кровоток (44,7%), а ЛУ, пораженные злокачественной лимфомой, имели богатое кровоснабжение с цветовыми сигналами как в ценгре, так и по периферии узла (38,4%)

Таким образом, полученные данные позволили нам оценить информативность различных методик -эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных ЛАП (приведены в таблице)

Метод В- -режи м В-режим в сочетании с Ц(»ДК В-режим в сочетании с Ц(Э)ДК и

Чувствительность 96% 100% 100%

Специфичность 89% 90% 90%

Точность 91% 93% 93%

Высокие пока!атели чувствительности, специфичности и точности чешдов в нашем исследовании подтверждены клинико-эхографическим мониторингом в разные сроки (от 1 месяца до 1 года), которому были подвергнуты пациенты в процессе и после лечения

При анализе спектральных характеристик кровотока не было выявлено достоверных различий в скоростях при доброкачественных и злокачественных, в т ч при метастатических ЛАП Полученные результаты свидетельствуют, что усиление васкуляризации отражает острую фазу заболевания и взаимосвязь между кровоснабжением и природой ЛАП является неспецифичной Выводы

1 Эхографическое исследование увеличенных лимфатических узлов в В-режиме позволяет в 80-90% случаев предположить наличие доброкачественного или злокачественного процесса

2 Признаками, позволяющими заподозрить наличие злокачественного процесса в лимфатических узлах являются нечеткость изображения области ворот ЛУ вплоть до полного его отсутствия, смещение и деформация изображения области ворот, локальное утолщение изображения коры ЛУ в сочетании с признаками смещения сосудов ворот, патологические гинерэхогенные включения, неровность и нечеткость контуров, сниженная эхогенность ЛУ, образование конгломератов Вероятность злокачественного поражения возрастает при наличии двух или более указанных признаков

3 Изучение при помощи Ц(Э)ДК типа сосудистой сети дает дополнительную информацию для дифференциальной диагностики природы лимфаденопатий

4 Применение комплексного эхографического исследования позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения при лимфаденопатиях различной природы

5 Использование показателей импульсноволновой допплерографии (Урч ,Уес1, не вносило дополнительных данных в дифференциальную диагностику природы лимфаденопатий

Практические рекомендации:

1 Выявление увеличенных ЛУ или наличие злокачественной опухоли любой локализации является показанием к проведению комплексного ультразвукового исследования (В-рсжим, Ц(Э)ДК) периферических ЛУ

2 При проведении комплексного эхографического исследования периферических ЛУ следует особое внимание уделять признакам, позволяющим заподозрить субклиническое метастатическое поражение

3 Решение о применении инвазивных методов диагностики природы ЛАП должно приниматься на основании комплекса клинических данных и результатов ультразвукового исследования

4 При эхографии шейных ЛУ (датчик 7,5-10 МГц) целесообразно применение дорзального доступа для лучшей визуализации их эхоструктуры

5 Нормали ¡ацию эхоструктуры лимфатического узла при комплексном ультразвуковом исследовании (B-режим, Ц(0)ДК, импульсноволновая допплерометрия) следует рассматривать как критерий эффективности терапии лимфадснопатий различной природы

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Аббасова Е В , Пархомеггко Р А , Щсрбенко О И , Зелинская Н И и др Роль ультразвукового исследования в оценке изменений лимфатических узлов при лимфогранулемагозе у детей под действием химиолучевого лечения // Материалы научно-практ конф «Фармакотерапия и фармакокинетика в педиатрии» - Москва -2000 - С 114

2 Аббасова Е В , Пархоменко Р А , Щербенко О И Особенности ультразвукового изображения лимфатических узлов у детей при лимфогранулематозе и неспецифических лимфадепопатиях // Сб тез докл VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиология XXI века Проблемы и надежды » - Челябинск- Москва -2001 - С 203204

3 Харченко ВП Щербенко О И Когляров ПМ Пархоменко РА, Аббасова ЕВ, Родиоггов М В Роль эхографии в дифференциальной диагггостикс доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий // «Вестник РНЦРР» -Выпуск 4 -2004 -http //vestnik/v4/papers/abbas_v4 htm

4 Khartchenko V P , Kotlyarov P M , Parkhomcnko R A Changes of sonographic features of peripheral lymph nodes in Hodgkin's disease during specific therapy// Ма1ериалы Европейского конгресса радиологов - Вена - 2005 - http //www abstractsonline com/submit Control/Tracking Number 05-E-3195- ECR

Для заметок

Для заметок

РНБ Русский фонд

2006-4 6313

111121

Заказ № 759 Подписано в печать 11 05 05 Тираж 100 экз Уел п л 0,59

ООО "Цифровичок", тел 797-75-76

10ШИ7 с/г ги

Увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденопатия, ЛАП) является одной из частых причин обращения пациентов к врачам поликлинической сети, что особенно видно в педиатрической практике. Оно может быть результатом многих причин: 1) размножения нормальных лимфоцитов, выполняющих функцию макрофагов, в ответ на проникновение в ЛУ микробов; 2) пролиферации клеток лимфатического узла (ЛУ) при гемобластозах; 3) разрастания мигрировавших в ЛУ клеток злокачественной опухоли из другого органа; 4) жировой инфильтрации при патологии липидного обмена; 5) разрастания соединительной ткани в результате перенесенных хронических воспалительных заболеваний. При этом от правильности и своевременности выявления причины ЛАП во многих случаях зависят результаты лечения и даже жизнь больного.

Наиболее распространенным методом оценки состояния ЛУ является пальпация. Однако точность этого метода невелика и во многом зависит от опыта исследователя. Значительно более информативным и объективным методом является ультразвуковое исследование (эхография). Серошкальная эхография существенно превосходит данные пальпации в определении природы увеличения ЛУ [46, 114, 117]. По данным литературы, до 55% визуализируемых при таком исследовании и вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми [79].

При сравнении возможностей в диагностике природы поражений ЛУ компютерной, магнитно-резонансной томографии и эхографии, УЗИ не уступает двум первым методам, превосходя их по простоте, доступности и дешевизне. Совершенствование технических средств ультразвуковой диагностики позволяет надеяться на дальнейшее повышение информативности метода в определении природы ЛАП [43,149,175]. В доступной литературе имеются указания о преимуществах использования высокочастотных датчиков [80, 139], однако четкого изложения семиотики при патологии ЛУ, особенно в педиатрической практике, в условиях использования современных технических средств пока нет. Между тем, правильная трактовка ультразвукового изображения во многих случаях может позволить отказаться от применения инвазивных методик диагностики, или, напротив, своевременно применить их.

Таким образом, многообразие заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛУ, сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ЛАП, противоречивость данных о месте и роли современных методик УЗИ в дифференциальной диагностике природы ЛАП, побудили нас провести данное исследование. Цель исследования: Оценить роль и эффективность современных технологий ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий. Задачи исследования:

1.Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий при использовании эхографии в В-режиме и доппле-рографии.

2.Изучить динамику эхографического изображения ЛУ при различных лимфаденопатиях в процессе терапии.

3. Определить место современных методик эхографии в диагностическом комплексе при лимфаденопатиях.

Объект исследования:

Результаты комплексного обследования детей и взрослых, обратившихся в клинику по поводу увеличения периферических лимфтиче-ских узлов Научная новизна:

Уточнены возможности новых методик эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий.

Изучена динамика эхографического изображения ЛУ при лечении злокачественных лимфом. Практическая значимость:

Применение новых технологий эхографии уточняет структурную и сосудистую эхоанатомию ЛУ, что поможет в решении проблемы дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями и позволит конкретизировать показания к инвазивным методам диагностики. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением не только В-режима, но и допплеровских методик является необходимым компонентом диагностического комплекса у больных с лимфаденопа-тией или с подозрением на наличие злокачественной опухоли.

2. Выявление при эхографии одного или нескольких признаков злокачественности является показанием к проведению морфологического исследования материала лимфатического узла.

3.Ультразвуковое исследование лимфатических узлов должно применяться как метод объективной оценки эффективности проводимой терапии при различных лимфаденопатиях.

Список сокращений ЛАП - лимфаденопатия ЛУ - лимфатический узел ЛГМ - лимфогранулематоз

Ц(Э)ДК - цветовое энергетическое/допплеровское картирование

PW -импульсноволновая допплерография

Vps - пиковая систолическая скорость

Ved - конечная диастолическая скорость

RI - индекс резистентности

Выводы.

1. Ультразвуковое исследование увеличенных лимфатических узлов в В-режиме позволяет в 80-90% случаев предположить наличие доброкачественного или злокачественного процесса.

2. Признаками, позволяющими заподозрить наличие злокачественного процесса в лимфатических узлах являются: нечеткость изображения области ворот ЛУ вплоть до полного его отсутствия; смещение и деформация изображения области ворот; локальное утолщение изображения коры ЛУ в сочетании с признаками смещения сосудов ворот; патологические гиперэхоген-ные включения; неровность и нечеткость контуров; сниженная эхогенность ЛУ; образование конгломератов. Вероятность злокачественного поражения возрастает при наличии двух или более указанных признаков

3. Изучение при помощи Ц(Э)ДК типа сосудистой сети дает дополнительную информацию для дифференциальной диагностики природы лимфа-денопатий.

4. Применение комплексного эхографического исследования позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения при лимфаденопатиях различной природы.

5. Использование показателей импульсноволновой допплерографии (Vps, Ved, RI) не вносило дополнительных данных в дифференциальную диагностику природы лимфаденопатий.

Практические рекомендации.

1. Выявление увеличенных ЛУ или наличие злокачественной опухоли любой локализации является показанием к проведению комплексного ульт

- развукового исследования ( В-режим, Ц(Э)ДК) периферических ЛУ. ~

2. При проведении комплексного эхографического исследования периферических ЛУ следует особое внимание уделять признакам, позволяющим заподозрить субклиническое метастатическое поражение.

3. Решение о применении инвазивных методов диагностики природы ЛАП должно приниматься на основании комплекса клинических данных и результатов ультразвукового исследования.

4. При эхографии шейных ЛУ (датчие 7,5-10 МГц) целесообразно применение дорзального доступа для лучшей визуализации их эхоструктуры.

5. Нормализацию эхоструктуры лимфатического узла при комплексном ультразвуковом исследовании (В-режим, Ц(Э)ДК, импульсноволновая доп-плерометрия) следует рассматривать как критерий эффективности терапии лимфаденопатий различной природы.