Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Тканевая допплерэхокардиография в ранней диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи 40ОI - УДК: (616.127 + 616.12 - 008.331.1) - 073.7.

Алексеева Оксана Анатольевна

ТКАНЕВАЯ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед.науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ОПТ 2071

Москва-2011

4857370

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михеев Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Вишнякова Мария Валентиновна

Доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится/^^14^^2011 г. в ^

, с-О

_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан » 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса

Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Установлено, что в мире ежегодно ГБ становится причиной смерти 7,1 млн. человек [World health Report, 2002, Kearney P.M., 2004]. В РФ ГБ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. В России ГБ страдают около 30 млн. человек: повышенное артериальное давление имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин, а у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50% [Шальнова С.А, 2008]. Почти половина всех случаев ГБ относится к лицам с пограничным повышением артериального давления (140/90 и 159/94 мм рт. ст.). На ранние стадии заболевания (ГБ I—II ст.) приходится более половины осложнений - мозговой инсульт, инфаркт миокарда, формирование недостаточности кровообращения.

Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения, составляет более 579 тыс. человек [Kearney et al., 2004, Ощепкова Е.В., 2009]. В 2001г. Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)». Итогом реализации этой Программы стало снижение смертности от ишемической болезни сердца и от инсульта в 2004-2006 гг. Однако данные показатели все еще остаются на высоком уровне: в 2006 г. от ишемической болезни умерло 602 тыс. человек, а от цереброваскулярных заболеваний - 433 тыс, [Харченко В.И., 2005, Чазов Е.И., 2007]. По данным ВОЗ, в преждевременной смертности населения РФ инсульт и другие цереброваскулярные заболевания занимают первое место [Кириченко Л.Л., Дворянчикова Ж.Ю., 2003].

Одним из важнейших моментов снижения риска осложнений и смертности от ГБ является ранняя диагностика нарушений структуры и функции органов-мишеней, и в первую очередь сердца. Хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождается комплексом структурных измене-

ний, включающих диастолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), увеличение массы миокарда ЛЖ, наличие митральной недостаточности, увеличение размеров левого предсердия [Шарандак А.П., Кириченко Л.Л.,2003, Wachtell К., 2010].

Расстройства диастолической функции у больных ГБ часто предшествуют гипертрофии мышцы сердца, снижению его насосной функции и точнее, чем систолические показатели отражают его функциональные возможности [Devereux R.B., Aeschbacher B.C., 2001]. По данным различных авторов, частота нарушения диастолической функции ЛЖ при ГБ варьирует от 20 до 87 %, что связано с неоднородностью групп обследуемых больных по длительности заболевания, возрасту, наличию ГЛЖ и сопутствующей патологии [Pedersen F., Raymond I., 2004]. Распространенность бессимптомной диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ в обществе является довольно значительной и наблюдается у 25-30% лиц старше 45 лет [Bergeron S., Ommen S.R., 2004]. Начальные проявления ДД ЛЖ, как правило, бессимптомны. Поэтому особую роль в ранней диагностике ДД ЛЖ приобретают инструментальные методы исследования.

Неинвазивная оценка диастолической функции сердца неизменно находится в зоне повышенного внимания специалистов. В литературе детально описаны патогенез, клиническая картина диастолической дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности (СН), различные методы диагностики и консервативного лечения. Однако клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД - «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000, Hancock E.W, 2001], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД ЛЖ противоречивы.

По одним данным, максимальная скорость движения фиброзного кольца в раннюю диастолу (е1) и индекс отношения скоростей раннего диастолическо-го наполнения ЛЖ при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тка-

невой допплерэхокардиографии Е/е' отражают нарушения в миокарде ЛЖ до того, как повышается давление наполнения ЛЖ. То есть, эти показатели позволяют диагностировать ранние нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ [Redfield М., Jacobsen S.J., 2003]. Другие авторы считают, что ДД ЛЖ развивается только у больных с тяжелой ГБ с ГЛЖ и дилатацией полостей сердца [Abhayaratna W.P., Marwick Т.Н, 2006]. Так как показатели традиционной допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) характеризуются зависимостью от давления в левом предсердии и его сократительной способности, величины преднагрузки и постнагрузки на ЛЖ, частоты сердечных сокращений, то диагностика ДД ЛЖ данным методом не всегда достоверно отражает наличие диастолических нарушений [Хадзегова А.Б., 2004, Нуо Lim Y, 2009].

Появление метода тканевой допплерэхокардиографии (ТДЭхоКГ) в им-пульсноволновом режиме позволило уменьшить влияние этих факторов [Rajiv С, 2004,Wang М, Yip G.W., 2005, Von В.Н, 2005]. Диастолические показатели движения фиброзного кольца митрального клапана не зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ, но обнаружена обратная связь этих показателей (е' и е'/а') и временной константы релаксации т ЛЖ [Oki Т., Tabata Т., Yamada Н. et al., 1997, Kasner М. et al., 2007]. Взаимосвязь нарушений диастолического наполнения ЛЖ, клинических проявлений и функционального статуса пациента в настоящее время является предметом углубленных исследований [Sanderson J.E., 2007, Lee С.Н., 2009, Rossi D.,2010].

Цель исследования

Совершенствование ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить возможности метода тканевой допплерэхокардиографии сердца в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка.

2. Оценить функциональное состояние сердца у больных ГБ с помощью нагрузочных проб на тредмиле.

3. Сопоставить особенности диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ с их функциональным состоянием.

4. Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. Определить дополнительные допплерэхокардиографические маркеры, позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств ЛЖ.

6. Разработать алгоритм диагностики ранней диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ГБ с помощью ТДЭхоКГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод ДЭхоКГ у больных с начальными стадиями ГБ в отсутствие структурных изменений ЛЖ и сопутствующих факторов риска имеет небольшую диагностическую значимость.

2. Метод ТДЭхоКГ выявляет диастолическую дисфункцию левого желудочка у всех больных ГБ I—II ст. независимо от геометрии ЛЖ и сопутствующих заболеваний.

3. У больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ с начальной диастолической дисфункцией ЛЖ толерантность к физической нагрузке ниже, чем у больных ГБ I—II ст. с нормальной геометрией ЛЖ и концентрическим ремо-делированием ЛЖ.

4. Индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' >10 является независимым предиктором снижения толерантности к физической нагрузке у больных ГБ II ст. и может свидетельствовать о прогрессировании диастолической дисфункции ЛЖ.

Научная новизна исследования

• Впервые проведена ТДЭхоКГ в различных клинических группах больных ГБ.

• Впервые проведен сравнительный анализ ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ у больных ГБ без ГЛЖ.

• Впервые проведен сравнительный анализ допплерэхокардиографи-ческих методов (ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ) и нагрузочных проб в оценке степени выраженности ДД ЛЖ у больных ГБ I—II ст.

• Впервые определены допплерэхокардиографические маркеры усугубления диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ.

Практическая значимость работы

Результаты исследования имеют значение для оптимизации ультразвуковой диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных с начальными стадиями ГБ и своевременной ее коррекции у больных без тяжелых клинических проявлений ДД ЛЖ.

Подтверждена диагностическая значимость индекса отношения Е/е', как предиктора прогрессирования диастолических нарушений ЛЖ.

Доказана необходимость комплексного проведения ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ, так как анализ показателей только трансмитрального диастолического потока (ТМДП) недооценивает выраженность ДД ЛЖ.

Показана возможность использования метода ТДЭхоКГ в клинической практике для раннего выявления глобальной продольной диастолической дисфункции ЛЖ у больных ГБ с нормальным профилем ТМДП.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в Поликлинике ОАО «Газпром», Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ГКБ № 70 г. Москвы. А также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета на последипломном этапе образования.

Апробация работы

Основные положения дисс^.. лчнг доложены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию Поликлиники ОАО «Газпром» 2010 г.,

на Невском радиологическом форуме 2011г., на симпозиуме по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний сердечнососудистой системы», Москва, 2011 г.

Работа апробирована 11 мая 2011 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры госпитальной терапии № 2 МГМСУ (протокол № 84).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (136 источников, в том числе 117 иностранных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного обследования 120 больных, включая 100 больных с ГБ I—II ст., находившихся на постоянном наблюдении в Поликлинике ОАО «Газпром», и 20 пациентов без патологии сердечнососудистой системы.

Среди них было 25 больных с ГБ I ст. и 75 больных с ГБ II ст. Продолжительность заболевания составляла от 3 до 15 лет, средняя продолжительность - 8,0 ± 3,3 года. Средний возраст больных составлял 53,0 ± 4,8 года, из них было 105 (88%) мужчин и 15 (12%) женщин.

В группу сравнения вошли 20 пациентов в возрасте от 43 до 59 лет, средний возраст 51,0 ± 4,0 года без признаков патологии сердечнососудистой системы, проходившие обследование на базе Поликлиники ОАО «Газпром» в рамках диспансеризации. Среди них было 15 (75%) мужчин и 5 (25%) женщин. Анализ результатов обследования группы сравнения позволил определить базовый уровень гемодинамики и показателей диастолической функции ЛЖ с учетом используемых методов и диагностической аппаратуры. Обсле-

дование лиц группы сравнения проводилось для дальнейшего сопоставления между собой показателей количественных допплеровских характеристик у больных ГБ I- II ст. с нормальными гемодинамическими параметрами, характеризующими диастолической функцию ЛЖ.

В исследование не вошли больные с сопутствующей ИБС, с нарушениями сердечного ритма (постоянной формой фибрилляции предсердий), с варикозной болезнью нижних конечностей в стадии обострения, с некоронароген-ными поражениями миокарда и хроническими заболеваниями легких, которые могли бы привести к снижению толерантности к физической нагрузке.

Всем пациентам были выполнены ЭКГ, тредмил-тест, ЭхоКГ, ДЭхоКГ, ТДЭхоКГ. По результатам ЭхоКГ в зависимости от ИММ ЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ больные были разделены на две группы: I группу составили 49 человек с ГБ II ст. с ГЛЖ, II группу - 51 человек (25 больных с ГБ I ст. и 26 больных с ГБ II ст.) без ГЛЖ.

Всем пациентам проводились общепринятое клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента, измерение артериального давления в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ, 2004), выявление факторов риска (ожирение, СД, курение). Всем больным выполнялись клинический и биохимический анализы крови. Определяли уровень холестерина и его фракции, глюкозы крови.

Всем пациентам регистрировалась ЭКГ в покое на аппарате «MEGACART» фирмы Siemens (Германия) в 12-поверхностных отведениях по стандартной методике для определения следующих показателей: частоты сердечных сокращений, нарушений ритма и внутрижелудочковой проводимости, признаков ГЛЖ.

Для исключения ИБС и определения толерантности к физической нагрузке всем больным проводился тест с физической нагрузкой на стресс-системе «Sprint DX» фирмы DelMar США по стандартному протоколу Bruce. Проба доводилась до диагностических критериев по АНА/АСС или прекращалась

из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД > 230 мм рт. ст. и диастолического АД > 120 мм рт. ст., появления нарушений ритма (II и III класс по Лауну), нарушений внутрижелудочковой проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Критерием снижения толерантности к физической нагрузке считали выполненную работу < 7 METs (работа, вычисленная в метаболических эквивалентах).

Трансторакальная эхокардиография проводилась в положении пациента лежа на левом боку из стандартных позиций, на аппарате «Sonos 7500» (Philips) датчиком s3 в режиме второй гармоники. Измеряли размеры сердца по стандартной методике из парастернальной позиции в В-режиме: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ. Толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, см.), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, см.) измеряли из парастернальной позиции в М-режиме. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех циклов ЭКГ, а затем усреднялись. Индекс объема левого предсердия рассчитывали как отношение объема ЛП к площади поверхности тела. За нормальные принимались значения менее 29 мл/м2. Фракция выброса (ФВ,%) левого желудочка рассчитывалась автоматически по Teichholtz.

Масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ, г) определялась по модифицированной формуле Devereux в соответствии с рекомендациями ASE в одномерном М-режиме. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ, г/м2) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критериями ГЛЖ считали превышение ИММ ЛЖ > 115 г/м2 у мужчин и > 95 г/ м2 у женщин. Для оценки геометрии ЛЖ измеряли ОТС левого желудочка как отношение произведения толщины задней стенки левого желудочка к конечно-диастолическому размеру ЛЖ. ОТС > 0,42 считали увеличенной. Выделяли следующие варианты геометрии ЛЖ:

1. Нормальная геометрия: ИММ ЛЖ в пределах нормы, ОТС < 0,42;

2. Концентрическая гипертрофия: ИММ ЛЖ больше нормы, ОТС >0,42;

3. Концентрическое ремоделирование: ИММ ЛЖ в пределах нормы,

и

ОТС>0,42;

4. Эксцентрическая гипертрофия: ИММ ЛЖ больше нормы, ОТС < 0,42.

Исследование диастолической функции левого желудочка методом ДЭхоКГ проводилось по стандартной методике с использованием датчика 3МГц. В положении больного на левом боку из апикального доступа получали 4-камерное изображение, контрольный объем располагался параллельно потоку крови непосредственно за местом смыкания створок митрального клапана (МК). Оценивались следующие показатели ТМДП: скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с), скорость позднего диастолическо-го наполнения ЛЖ (А, см/с), отношение пиковых скоростей E/A, DT - время замедления потока раннего наполнения ЛЖ. Для измерения времени изово-люметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мсек) использовали постоянно-волновой режим, контрольный объем располагался на границе выходного и приносящего трактов ЛЖ. Признаками нарушения диастолической функции ЛЖ считали уменьшение соотношения E/A <1,0 и/или увеличение IVRT > 110 мс и/или увеличение DT > 220 мс [24].

При ТДЭхоКГ исследование диастолической функции выполнялось в им-пульсноволновом режиме из апикальной 4-камерной позиции. Контрольный объем помещали на латеральной стороне фиброзного кольца митрального клапана (МК). Оценивали следующие показатели: максимальную скорость движения латеральной части фиброзного кольца в раннюю диастолу(е'), максимальную скорость движения латеральной части фиброзного кольца в позднюю диастолу (а), соотношение пиковых скоростей (е'/а'). Критерием ДД ЛЖ считали снижение е' < 10 см/с, е'/а' < 1. Также оценивали индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардио-графии (Е /е'). Критерием повышения давления заполнения ЛЖ считали: Е/е' >10;

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ «SPSS 13.0» и «STATISTIKA 6.0».

При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные отклонения (ст). Достоверность различий оценивали на основании t-критерия Стьюдента и показателя достоверности р. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05. Для установления взаимосвязи между факторами применяли корреляционный анализ (коэффициент Пирсона) и множественный линейный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группа больных с ГБ с ГЛЖ составила 49 человек в возрасте от 45 до 63 лет, средний возраст больных - 55,0 ± 5,0 года. Из них было 43 (87%) мужчины и 6 (12%) женщин. Основную массу составили больные с продолжительностью заболевания от 5 до 7 лет. При опросе 35 (71%) больных предъявляли жалобы на одышку при больших физических нагрузках, на сердцебиение в покое. Вредные привычки (курение) были выявлены у 37 (75%) больных. Избыточную массу тела имели 5 больных, ожирение I ст.- 42 больных, ожирение II ст. - 2 больных. Большинство больных в группе (91%) имели СД II типа, легкого течения, компенсированный диетой или медикаментозно. Повышенные показатели холестерина или его фракций (холестерин 5,9 ± 1,0 ммоль/л). Регистрировались у 30 больных в группе

На ЭКГ покоя единичная желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 5 (10%) больных, признаки ГЛЖ выявлены у 20 (41%) больных.

С целью диагностики возможной сопутствующей ишемической болезни сердца и оценки толерантности к физической нагрузке всем больным I группы был выполнен тест с физической нагрузкой на тредмиле по стандартному протоколу Bruce. По результатам теста данных за наличие ИБС у больных в исследуемой группе не получено: у 43 (87%) больных проба была отрицательная, у 6 - сомнительная (появление нарушений ритма И-

Ш кл. по Лауну, нарушение внутрижелудочковой проводимости). Гипер-тензивная реакция на нагрузку отмечалась у 42 (85%) больных.

По результатам ЭхоКГ показатели ФВ и индекс объема левого предсердия (ИОЛП) не отличались от аналогичных показателей в группе сравнения. Статистически значимые отличия с группой сравнения выявлены по показателям КДР ЛЖ, толщине стенок и ИММ ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1

Основные параметры ЭхоКГ в I группе

Показатель Группа сравнения(п = 20) I группа(п = 49) Р

КДРЛЖ 4,5 ± 0,5 5,0 ± 0,4 0,04

ФВ ЛЖ, % 65,0 ± 5,0 63,0 ±2,0 >0,05

МЖП, см 1,0 ±0,07 1,3 ± 0,09 <0,05

ЗСЛЖ, см 0,9 ± 0,05 1,2 ±0,09 <0,05

ИММ ЛЖ, г/м2 98,0 ± 8,0 119,0 ±9,0 0,02

ИОЛП, мл/м2 24,0 ± 2,0 27,0 ± 1,5 >0,05

При расчете ИММ ЛЖ в I группе концентрическая ГЛЖ выявлена у 36 (74%) больных, эксцентрическая ГЛЖ - у 13 (26%) больных.

Наличие и степень ДД ЛЖ определяли двумя методами: 1) на основании исследования показателей ТМДП в импульсноволновом режиме; 2) на основании оценки максимальных скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана, измеренных методом ТДЭхоКГ в импульсноволновом режиме. После обследования больных I группы методом ДЭхоКГ начальные признаки диастолической дисфункции ЛЖ были выявлены у 49 (100%) больных (Е = 63,0 ± 10,0 см/с, А = 73,0 ± 9,0 см/с, Е/А = 0,8 ± 0,1,1УЛТ = 110,0 ± ± 15,0 мс, БТ = 245,0 ± 40,0 мс).

После обследования больных I группы методом ТДЭхоКГ начальные признаки диастолической дисфункции ЛЖ также были выявлены у 49

(100%) больных (табл. 3). Все показатели имели статистически значимые отличия от аналогичных показателей группы сравнения (р < 0,05).

Таблица 2

Параметры тканевой допплерэхокардиографии в I группе (М ± о)

Показатель Контроль (п = 20) I группа (п = 49) Р

е см/с 12,0 ±3,0 5,0 ± 1,5 <0,05

а' см/с 8,0 ± 1,0 12,0 ± 1,5 >0,05

е'/а' 1,3 ±0,2 0,6 ±0,1 <0,05

Во II группу вошли 25 больных ГБ I ст. и 26 больных ГБ II ст. в возрасте от 43 до 63 лет, средний возраст - 53,0 ± 5,0 года, преимущественно мужчины (92%). Концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 35 (68%) больных, эксцентрическое ремоделирование ЛЖ - у 5 (1%) больных. Нормальное ремоделирование ЛЖ отмечалось у 11 (21 %) больных. Длительность заболевания в среднем составила 5,1 ± 2,0 года. Среди сопутствующей патологии у больных II группы избыточная масса тела выявлена у 23 (45%) больных, ожирение I ст. - у 5 (1%) больных, СДII типа - у 6 (11%) больных. Уровень холестерина был 5,0 ± 1,0 ммоль/л, достоверно ниже чем в I группе (р < 0,05). Вредные привычки (курение) имели 29 (57%) больных . На ЭКГ-покоя нарушений ритма, признаков ГЛЖ не выявлено. По результатам тредмил-теста данных за наличие ИБС у больных в исследуемой группе не получено: у 100% больных во II группе проба была отрицательная. Гипер-тензивная реакция на нагрузку отмечалась у 24 (47%) больных.

По результатам ДЭхоКГ у всех больных II группы регистрировался нормальный спектр ТМДП (Е = 77,0 ± 12,0 см/с, А = 68 ± 12 см/с, Е/А = 1,1 ± 0,1, 1УЯТ = 93,0 ± 14,0 мс , ЭТ = 223,0 ± 34,0 мс). По данным ТДЭхоКГ начальные признаки диастолической дисфункции были выявлены у 35 (68 %) больных в этой группе (е' = 6,9 ± 1,1 см/с, а' = 10,0 ± 1,6 см/с , е'/а' = 0,8 ± 0,2). Все

показатели имели достоверные отличия от аналогичных показателей группы сравнения (табл.4).

Таблица 3

Параметры тканевой допплерэхокардиографии во II группе (М± о)

Показатель Контроль (п = 20) 11 группа (п = 35) Р

е' см/с 12,0 ±3,0 6,9 ± 1,1 <0,05

а' см/с 8,0 ± 1,0 10,0 ± 1,6 >0,05

е'/а' 1,3 ±0,2 0,8 ± 0,2 <0,05

группами выявлено не было П возраст

□ продолжительность

□ ИМТ

исд

курение

Рис. 1. Диаграмма. Сравнительная характеристика групп

Среди больных I группы достоверно выше были: продолжительность заболевания ГБ (9,0 ± 3,0 лет и 5,1 ± 2,0 года соответственно), индекс массы тела (32,0 ± 4,0 кг/ м2 и 25,0 ± 2,0 кг/ м2 соответственно).

Большинство больных имели СД II типа, легкого течения, компенсированный диетой (45 человек и 6 человек соответственно).

Больше больных имели вредную привычку - курение. Все эти факторы могут усугублять течение основного заболевания и как следствие ухудшать

Достоверных отличий по полу и возрасту между (рис.1).

60 50 40 30 20 10 0

Группа I

Группа II

диастолическую функцию ЛЖ. Первый этап исследования доказал различную способность допплерэхокардиографических методов в ранней диагностике диастолической дисфункции левого желудочка.

В задачи нашего исследования входило определение прямой связи между замедлением расслабления миокарда левого желудочка и толерантностью к физической нагрузке у больных ГБ на ранних стадиях заболевания.

Известно, что индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' является независимым предвестником повышения давления наполнения ЛЖ. Мы сопоставили результаты тредмил-теста и данные индекса отношения Е/е'. Все обследованные больные распределились следующим образом (рис. 2).

* te 7 É £

♦3 начения Y

Л ж

Ни

8 10 12 14

Индекс Е/е'

Рис.2. Диаграмма рассеивания. Результаты тредмил-теста. п = 100

Нами проанализирована выполненная работа до 7 МЕТб. На диаграмме видно, что большая часть больных имела нормальную толерантность к физической нагрузке (от 8 до 13 МЕТв), а меньшая часть - сниженную толерантность к физической нагрузке (< 7 МЕТэ).

Среди больных с нормальной толерантностью к физической нагрузке было 9 больных из I группы и 51 больной из II группы, всего 60 человек. Возраст больных составил от 43 до 57 лет, средний возраст - 50,0 ± 3,5 года.

Среди них было 50 (84%) мужчин и 10 (16%) женщин. Продолжительность заболевания ГБ была от 3 до 5 лет, средняя - 4,0 ± 0,5 года. Нормальный ИМТ имели 23 (38%) больных, 28 (46%) больных - избыточную массу тела, 9 (15%) больных - ожирение I ст. СД II типа, легкого течения имели 11 (18%) больных. Вредную привычку - курение, имели 28 (46%) больных в группе. Следует отметить, что индекс отношения Е/е' у этих больных был в норме (< 10), а толерантность к физической нагрузке была практически такой же, как в группе сравнения у здоровых пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Результаты тредмил-теста (М± о)

Показатель Группа сравнения (п = 20) Группа с Е/е' <10 (п = 60) Р

САД макс.,мм рт ст 125,0± 10,0 185,6 ± 15,0 0,3

ДАД макс.,мм рт ст 95,0 ±8,0 101,5 ±6,4 >0,05

ЧСС макс.,уд в мин 142,0 ± 20,0 147,8 ±4,0 >0,05

Продолжительность нагрузки, мин 10,0 ± 1,0 9,4 ± 1,0 >0,05

Толерантность к нагрузке, METS 11,0 ±0,8 10,2 ± 1,8 >0,05

Все больные со снижением толерантности к физической нагрузке (40 человек) были из I группы, с ГБ II ст., в возрасте от 49 до 63 лет, средний возраст - 56 ± 3,5 года. Продолжительность заболевания ГБ у этих больных составила от 7 до 13 лет, средняя -10 ± 1,5 года, все мужчины.

У всех больных в группе ИМТ был повышен (33 ± 3,3 кг/ м2), 34 человека имели диагноз ожирение I ст., 6 человек - ожирение II ст. У всех больных в этой группе имелся СД II типа, легкого течения, компенсированный диетой.

По результатам ЭхоКГ у этих больных определялась незначительная концентрическая ГЛЖ. Вредную привычку - курение, имели 38 больных из группы. У всех больных со снижением толерантности к физической нагрузке

отмечалось увеличение индекса отношения Е/е' >10. Толерантность к физической нагрузке у этой группы больных была достоверно ниже чем в группе сравнения в среднем на 5,0 METs (табл.5).

Таблица 5

Результаты тредмил-теста ((М± с)

Показатель Группа сравнения^ = 20) Е/е' >10 (п = 40) Р

САД макс.,мм рт. ст. 125,0± 10,0 197,2 ±25,0 0,03

ДАД макс., мм рт. ст. 95,0 ±8,0 110,0 ±9,1 0,006

ЧСС макс., уд в мин 142,0 ± 20,0 135 ± 12,0 0,001

Продолжительность нагрузки, мин 10,0 ± 1,0 6,1 ±0,9 0,001

Толерантность к нагрузке, МЕТэ 11,0 ±0,8 6,8 ± 0,3 0,001

Проведенный нами корреляционный анализ показателей ЭхоКГ в покое с толерантностью к физической нагрузке показал, что традиционные эхокар-диографические показатели практически не имеют корреляции с толерантностью к физической нагрузке, за исключением слабых корреляционных связей только с КДР ЛЖ и толщиной стенок ЛЖ (табл.6).

Таблица 6

Корреляционная связь между эхокардиографическими показателями в покое и толерантностью к физической нагрузке.

Переменная Коэффициент корреляции (г) Р

КДР ЛЖ -0,304 0,001

ФВ ЛЖ 0,226 0,013

ТМЖП -0,300 0,006

*Доверительный интервал 95%

Корреляционный анализ стандартных измерений ТМДП, показателей ТДЭхоКГ с толерантностью к физической нагрузке показал, что достоверной корреляции между толерантностью к физической нагрузке и основными показателями ТМДП не выявлено. Регистрировалась умеренная обратная корреляционная связь между толерантностью к физической нагрузке и отношением пиковых скоростей трансмитрального диастолического потока Е/А, а также максимальной скоростью движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана е' (р < 0,01 (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционная связь между показателями ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ в покое с толерантностью к физической нагрузке

Переменная Коэффициент корреляции (Г) Р

Е -0,171 0,06

А -0,290 0,001

IVRT -0,166 0,069

Е/А -0,482 < 0,001

е' -0,4 <0,01

Е/е' -0,7 <0,001

♦Доверительный интервал 95%

Доказано, что из всех показателей наиболее сильную обратную корреляцию с толерантностью к физической нагрузке имеет индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' (р < 0,001).

Известно, что толерантность к физической нагрузке является зависимой величиной. Мы провели линейный регрессионный анализ, в ходе которого исследовали влияние возраста, индекса массы тела, индекса массы миокарда левого желудочка, индекса отношения Е/е' на толерантность к физической нагрузке (табл. 8).

Таблица 8

Множественный линейный регрессионный анализ факторов, которые могут влиять на толерантность к физической нагрузке

Переменная Коэффициент В (Нестандар-тизованный) Коэффициент b (бета) (Стандартизованный) т Р

Е/е' -0,441 -0,503 -6,915 <0,001

ИМТ -0,021 -0,113 -0,692 0,03

ИММЛЖ -0,241 -0,304 -4,563 < 0,001

возраст -0,039 -0,025 -1,570 0,025

Из всех перечисленных показателей, индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' имеет наиболее сильную обратную линейную связь с толерантностью к физической нагрузке.

Отмечалась также умеренная обратная линейная связь между ИМТ и толерантностью к физической нагрузке.

При линейном регрессионном анализе выявлена также умеренная обратная связь между возрастом и толерантностью к физической нагрузке (г = -0.410, р< 0.001).

Таким образом, анализ полученных результатов показывает, что не у всех больных ГБ I—II ст. с нарушением релаксации миокарда ЛЖ имеет место физиологически значимая диастолическая дисфункция.

Индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' > 10 может служить маркером прогрессирова-ния ДЦ ЛЖ в отсутствие выраженных изменений геометрии ЛЖ и сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке.

Результаты проведенного исследования соотносятся с данным Рабочей группы Европейского общества кардиологов (2007г) - повышение индекса Е/е' в пределах > 8, но < 15 , можно считать маркером диастолической дисфункции ЛЖ.В таких случаях требуется применение других методов диагностики сердечной недостаточности, и , в частности, использование тестов с физической нагрузкой.

В последнее десятилетие проявляется все больший интерес к так называемой диастолической сердечной недостаточности (ДСН) или ХСН с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ > 50%) [Galderisi М., 2005, Paulus J., Sanderson Е., 2007]. Доля таких больных составляет почти 40% от всех больных с ХСН, а прогноз заболевания так же неутешителен, как и при сниженной систолической функции ЛЖ [Zile М. R., 2004, Abraham J., 2009].

Так как ДД ЛЖ является одной из основных причин развития диастолической сердечной недостаточности, доступная и достоверная ранняя диагностика диастолических нарушений ЛЖ и своевременное лечение данной категории больных - первоочередная задача.

В соответствии с поставленными задачами на основании полученных данных нами предлагается алгоритм ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ГБ (рис.3).

Рис.3. Алгоритм ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ

23

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ 1-Н ст. в отсутствие изменений геометрии ЛЖ традиционный анализ показателей трансмитрального диастолического потока не позволяет достоверно оценить ранние признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ.

2. Метод тканевой допплерэхокардиографии позволяет регистрировать раннюю диастолическую дисфункцию ЛЖ у всех больных ГБ 1-Н ст.

3. У больных ГБ II ст. с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ увеличение индекса отношения Е/е' >10 может свидетельствовать о прогрес-сировании диастолической дисфункции и возможном повышении давления наполнения ЛЖ.

4. Увеличение индекса отношения скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ при исследовании ТМДП и максимальной скорости движения фиброзного кольца МК в раннюю диастолу при ТДЭхоКГ Е/е' > 10 сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке (6,3 ± 0,3 МЕТв, р = 0,001). В группе больных с Е/е' <10, толерантность к физической нагрузке была практически такой же, как в группе сравнения (10,2 ± 1,8 и 11,0 ± 0,8 МЕТб соответственно, р = 0,001).

5. Больным ГБ 1-П ст. с индекс отношения Е/е' <10 необходимо динамическое наблюдение, а больным ГБ II ст. с индексом отношения Е/е' >10 обязательна медикаментозная коррекция ДД ЛЖ.

6. Сочетание индекса отношения Е/е' > 10 и снижения толерантности к физической нагрузке является неблагоприятным прогностическим признаком течения ГБ.

'"еотации _

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ необходимо проводить комплексную оценку диастолической функции методами ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ с частотой 1 раз в год.

2. Всем больным ГБ 1-П ст. необходимо рассчитывать индекс отношения Е/е' для контроля за прогрессированием диастолической дисфункции ЛЖ.

3. Больным ГБ II ст. с увеличением индекса отношения Е/е' > 10 необходимо проведение тредмил-теста для оценки толерантности к физической нагрузке.

4. Контроль за прогрессированием Д Д ЛЖ при ГБ целесообразно проводить 1 раз в 3 месяца с коррекцией медикаментозной терапии.

5. Исследование всех показателей диастолической функции при ТДЭхоКГ при динамическом наблюдении должно проводить в одно и то же время суток, при фиксированном положении больного на левом боку на фоне неглубокого выдоха, при фиксированной длине окружности грудной клетки на уровне реберной дуги. Во время исследования пациент не должен совершать глотательные движения.

Сппсок печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сидоренко Б.А., Алехин М.Н., Алексеева O.A. Возможности допплерогра-фии в оценке функционального состояния сердца у больных артериальной ги-пертензией с нарушением диастолической функции сердца. // Кардиология. -2009. - № 9. - С.39-43.

2. Алексеева O.A. Значение тканевой допплерэхокардиографии в ранней диагностике диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. // Врач-аспирант. - 2010. -№ 6.4 (43). - С. 532538.

3. Алексеева O.A., Михеев H.H. Неинвазивная лучевая диагностика нарушений диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.// Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 3. - С. 41-45.

4. Алексеева O.A., Михеев H.H. Диагностика диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. // Невский радиологический форум: сбор. науч. трудов. - 2011. - С. 9-10.

5. Алексеева O.A., Михеев H.H. Методы ранней диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология- 2011». II Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т.5. - № 2. - С. 21-22. (приложение).

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 931. Тираж 100 экз.