Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ранняя реабилитация больных различными формами хронической сердечной недостаточности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Р Г Б ОД

СУМИН АЛЕКСЕИ НИКОЛАЕВИЧ

/ 4 ОПТ (ООО

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(Использование элсктростнмуляцни скелетных мышц, статико-дннамнческнх нагрузок и поведенческих воздействий)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН, г Ленинск-Кузнецкий

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Г.А.Гольдберг

В.В.Агаджанян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Р.Ф. Гавалова Ю.О. Ким Н.Н. Аверко

Ведущее учреждение:

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится и*<с>_ 1999 года в

часов на

заседании Специализированного совета Д 084.52.01 в Новосибирском медицинском институте по адресу: 630092, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан

1999г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.А.Шпагниа

О

V

Актуальность. В последние годы отмечается существенный рост числа больных с хронической сердечной недостаточностью (Ertl G. 1993; Eriksson H. 1995; Reitsma J.B. 1996; Ferreira A. 1996; Croft J.B. 1997; Rodriguez-Aitalejo F. 1997; McMurray J. 1993), это происходит даже при наличии снижения заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями (Но К., 1993; Garg R., 1993). Сердечная недостаточность является конечной стадией всех заболеваний сердца, связана с высокой смертностью (Беленков Ю.Н., 1997, Messner Т., 1996) и частой необходимостью в стационарном лечении (Eriksson H. 1995; Andersson В. 1993; Reitsma J.B. 1996; Ghali J.K.1990; Ferreira A. 1996; Croft J.B. 1997; Rodriguez-Artalejo F. 1997; McMurray J. 1993), требует больших финансовых затрат на медицинское обслуживание этой категории больных (Parmiey W.W. 1996; Коули А.Д.,1997; Doughty R. 1995) и является одной из важных проблем всей системы здравоохранения (Мухарлямов Н.М.,1985; Беленков Ю.Н. 1997; Малая 1994; Reitsma J.B. 1996; Parmiey W.W. 1996; Коули А.Д.,1997; Бокерия JI.A.,1998). Поэтому понятна особая актуальность исследования вопросов адекватного лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности у больных с кардиальной патологией.

В последнее время использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и ß-блокаторов позволило снизить смертность больных хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н., 1997; Bail S.G., 1994; Kjekshus J.,1992; Fonarow З.С.Д992; Kleber F.X.,1992; Pfeffer M.A.,1992; Cohn J.N.,1991, Мареев B.A. 1998). На первый план стали выдвигаться задачи улучшения функционального состояния больных ХСН. Имеющиеся данные о значении изменений в периферических органах для возникновения ошнических симптомов и прогрессирования хронической сердечной недостаточности 'Meiler S.E. 1987; Bonelli R. 1993; Volterrani M. 1994; Флоря В.Г. 1995; Minotti J.R. 1991; Sullivan M.J. 1991; Wilson J.R. 1993; Miyagi K. 1994; Massie B.M. 1996; Toth M.J. 1997; Coats \.J. 1996), a также успешный опыт физических тренировок у больных со стабильной ХСН Липченко A.A., 1987; Hambrecht R. 1995; Meyer К. 1996; Sullivan M.J. 1988; Coats A.J. 1992; Tyni-Lenne R. 1998; Sullivan MJ. 1988; Digenio A.G. 1996; Koch M. 1992), делает 1еобходимым применение программ физической реабилитации и для больных с тяжелой скомпенсированной ХСН, у которых периферические дезадаптационные изменения максимально выражены (Toth M.J. 1997; Anker S.D. 1997). Эти факты заставляет, по-иному вноситься и к традиционной стационарной физической реабилитации больных с острой юронаркой патологией (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988), одной из целей которой юлжно быть предотвращение снижения функциональной способности скелетных мышц. В том плане перспективны такие воздействия как электростимуляция скелетных мышц Черепахин М.А., 1977; Felder H. 1994; Hjeltnes N. 1997; Faghri P.D. 1992; Buckley D.C. 1987; Сузнецов О.Ф. 1997; Tsang G.M. 1994) и статико-динамические тренировки (Verrill D., 1992; /laiorana A.J., 1997; Wosomu D., 1996; Haennel R.G., 1991; Yamasaki H., 1995; Daub W.D., 996), однако для лечения этих категорий больных они не использовались.

Важным звеном патогенеза ХСН является активация нейрогормональных систем Беленков Ю.Н., 1997; Packer M. 1995), имеющая сходство с изменениями при хроническом трессовом состоянии (Меерсон Ф.З., 1988; Губачев Ю.М., 1995). С другой стороны, оказано влияние психосоциальных факторов на качество жизни (Murberg Т.А., 1998), астоту госпитализаций (Bennett S.J., 1997) и прогноз больных ХСН (Krumholz Н.М., 1998). [сихоэмоциональный стресс вызывает дополнительную активацию нейрогормональных истем и усугубление симптомов ХСН (Pagani M., 1991; Ishibashi M., 1991; Giannuzzi P., 991). Это делает целесообразным включение в комплексную терапию больных ХСН сихотерапевтических методов (Салливан М.Д., 1997; Мищерякова Т.Г., 1997; Kostis J.B.,

1994; Moser D.K., 1997), особенно на ранних стадиях сердечной недостаточности, когда существует реальная возможность предотвращения ее прогрессирования. Имеющиеся единичные работы (Moser D.K., 1997) показали, что методы психологической релаксации могут способствовать улучшению гемодинамики у этих больных. Тем не менее, остаются неизученными вопросы выбора наиболее эффективных методов воздействия, их влиянию на общеклиническое состояние больных.

Поскольку диастолическая дисфункция левого желудочка широко распространена у больных с хронической сердечной недостаточностью (Dougherty А.Н. 1984; Soufer R. 1985; Lenihan DJ. 1995; Tresch D.D. 1995; Benjamin E.J. 1992; Sagie A., 1993), оказывает существенное влияние на переносимость нагрузки (Myers J. 1991; Kitzman D.W. 1991; Lele S.S. 1996; Spinarova L. 1997; Yuasa F. 1995), выраженность симптомов (Packer M. 1990; Xie G.-Y. 1996; Koilpillai C. 1996; Giannuzzi P., 1991; Агеев Ф.Т.,1995) и прогноз у этих больных (Xie G.Y. 1994; Werner G.S. 1994; Duval A.M. 1993; Piszczek I. 1996), а также может зависеть от немедикаментозных воздействий (Levy W.C. 1993; Taffet G.E. 1996; Todaka К. 1997; Belardinelli R. 1996; Giannuzzi P., 1991), мы не могли не учитывать состояние и динамику диастолической функции левого желудочка в нашем исследовании. Традиционные допплерэхокардиографические маркеры меняются нелинейно при нарастании диастолической дисфункции (Appleton С.Р., 1988; Pai R.G., 1996; Nishimura R.A., 1993), что серьезно затрудняет оценки ее динамики в ходе лечения (Nishimura R.A.,1993; Беленков Ю.Н., 1996). В последнее время при инвазивных исследованиях показана принципиальная возможность выявления диастолической дисфункции с помощью изучения внутрижелудочковых потоков наполнения (Nicolic S.D., 1995; Owen А., 1993; Steen T., 1994; Brun F., 1992; Stugaard M., 1993; Pai R.G., 1994). Поэтому мы решили дополнительно исследовать эти показатели в оценке влияния немедикаментозных методов на диастолическую функцию.

Цель работы: изучить параметры внутрисердечной гемодинамики, состояние периферических органов и их динамику в ходе немедикаментозных воздействий у больных с различными формами сердечной недостаточности и на этой основе с применением системного подхода разработать программу ранней реабилитации с использованием электростимуляции скелетных мышц, статико-динамических нагрузок и поведенческих воздействий.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выработать оптимальную тактику диагностических и реабилитационных мероприятий у больных различными формами сердечной недостаточности с применением системного похода, на основе изучения параметров внутрисердечной гемодинамики, состояния периферических органов и их динамики в ходе немедикаментозных воздействий.

2. Разработать методику электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и оценить ее клиническую эффективность.

3. Изучить возможность использования статико-динамических тестов и тренировок в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией и оценить их влияние на показатели гемодинамики и состояние скелетных мышц у этих больных.

4. Изучить возможность использования электростимуляции скелетных мышц в реабилитации больных инфарктом миокарда, осложненном сердечной недостаточностью.

5. Исследовать влияние немедикаментозных воздействий по снижению уровня стресса на показатели внутрисердечной гемодинамики и клиническое состояние больных с начальной сердечной недостаточностью.

6. Исследовать возможность оценки диастолической функции левого желудочка при различных кардиологических заболеваниях и немедикаментозных воздействиях путем изучения показателей внутри-желудочковых потоков наполнения.

7. Обосновать дифференцированное использование различных немедикаментозных методов в ранней реабилитации больных с различной выраженностью хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна:

Впервые на основе системного подхода с помощью изучения параметров внутрисердечной гемодинамики, состояния периферических органов и вегетативного баланса организма, рассмотрения работы функциональной системы по поддержанию оптимального уровня артериального давления при миокардиальной дисфункции, показана зависимость состояния больных хронической сердечной недостаточностью как от сердечных факторов, так и от изменений в периферических органах, и обоснована необходимость в лечении этих больных воздействий, направленных на профилактику и ликвидацию мышечных дезадалтационных изменений, повышение активности стресс-лимитирующих систем.

Разработана и внедрена методика электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, что позволило повысить функциональное состояние скелетных мышц у данной категории больных без негативного влияния на параметры внутрисердечной гемодинамики и клиническое состояние.

Разработаны и внедрены статико-динамические тесты и тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией, что позволило эффективно предотвращать дезадаптационные изменения в скелетных мышцах на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности.

Разработана и внедрена методика снижения стресс-реактивности у больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности с использованием элементов мышечной релаксации, нейро-лингвистического программирования и эриксонианского гипноза, что приводило к дополнительному улучшению толерантности к нагрузке и снижению реакции гемодинамики на повторные нагрузочные тесты.

Разработана и внедрена методика электростимуляции крупных скелетных мышц при осложненном инфаркте миокарда, что дало возможность проводить физическую реабилитацию этих больных без риска ухудшения клинического состояния.

Проведено комплексное изучение различных параметров внутрижелудочковых потоков наполнения, что способствовало улучшению диагностики диастолической дисфункции левого желудочка при различных формах сердечной недостаточности, тахисистолии, мерцательной аритмии и в ходе немедикаментозных воздействий.

Практическая значимость:

Выработана оптимальная тактика диагностических и ранних реабилитационных мероприятий у больных сердечной недостаточностью с учетом ее форм и стадий, применением системного подхода и дифференцированного использования воздействий на скелетные мышцы и поведенческой терапии.

Разработана методика пассивных физических упражнений путем электростимуяяцип скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и осложненным инфарктом миокарда, что позволяет проводить полноценную физическую реабилитацию самым тяжелым кардиологическим больным.

Обосновано применение психотерапии в лечении больных с начальными формами сердечной недостаточности, что позволит не только эффективно влиять на психологическое состояние больных, но и способствовать улучшению соматических показателей.

Разработана методика статико-динамических тренировок у больных с острой коронарной патологией, что позволит повысить безопасность стационарного этапа физической реабилитации этой категории больных, а также эффективно предотвращать дезадаптационные изменения в скелетных мышцах.

Обосновано использование новых маркеров диастолической дисфункции при патологических состояниях (различные виды систолической и диастолической дисфункции, мерцательная аритмия, тахисистолия), а также в ходе лечебных воздействий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хронической сердечной недостаточностью отмечается нарушение систолической и/или диастолической функции левого желудочка, изменения функционального состояния скелетных мышц, снижение вазодилататорной способности периферических артерий, нарушения вегетативного баланса. Эти параметры необходимо учитывать при оценке состояния и в ходе лечения этих больных, с обязательным включением в терапию воздействий, направленных на уменьшение дезадаптационных изменений в скелетных мышцах и повышение активности стресс-лимитирующих систем.

2. Электростимуляция крупных скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и обширным инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью, способствует улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики и кровотока в периферических артериях непосредственно в ходе стимуляции, не вызывая при этом ухудшения клинического состояния, а при курсовом применении повышают силу и выносливость стимулировавшихся мышц.

3. Ранние статико-динамические тесты и тренировки хорошо переносятся больными с острой коронарной патологией, вызывая меньшую реакцию гемодинамики и реже приводя к ишемическим изменениям, чем динамические нагрузки. Статико-динамические тренировки повышают силу и выносливость скелетных мышц, не оказывая неблагоприятного влияния на процессы ремоделирования левого желудочка.

4. Психотерапевтические воздействия у больных с начальными стадиями сердечной недостаточности улучшают показатели внутрисердечной гемодинамики, снижают частоту сердечных сокращений и количество желудочковых экстрасистол, повышают вариабельность сердечного ритма непосредственно в ходе сеанса, а после курсового применения способствуют более экономичной реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки.

5. Изучение показателей внутрижелудочковых потоков наполнения позволяет оценивать диастолическую функцию левого желудочка при мерцательной аритмии, тахисистолии, при немедикаментозных воздействиях в ходе реабилитационных мероприятий.

Область применения и внедрение:

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиологических, терапевтических и реабилитационных отделениях при проведении реабилитационных

мероприятий с целью улучшения результатов лечения больных с различными формами и стадиями хронической сердечной недостаточности. Методы диагностики диастолической функции могут быть использованы в практике работы отделений функциональной диагностики для более точной оценки состояния кардиологических больных и отслеживания его динамики.

Основные положения и выводы диссертационной работы широко используются в практике отделений кардиологии, восстановительного лечения и функциональной диагностики Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН для лечения и диагностики кардиологических больных, а также при проведении лекционных и практических занятий на кафедре новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробации. Основные положения и результаты диссертации доложены на заседаниях ученого совета ГНКЦОЗШ СО РАМН; II Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1997); III Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (г.Эйлат, Израиль, 1997); I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); II Всероссийской конференции по психотерапии (Москва, 1997); Региональной научной конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1997); Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов" (Ленинск-Кузнецкий, 1997); IV Международной конференции "Ангиодоп-97. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Ялта-Гурзуф, Украина, 1997); Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1997); Регионарной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" (Томск,

1997); Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца" (Кемерово, 1998); III Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); чтениях памяти академика РАМН Мешалкина (Новосибирск,

1998); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998); научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении ишемической болезни сердца" (Кемерово, 1999); III Российской научной конференции "'Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 1999).

Публикации. По .материалам диссертации опубликовано 57 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 326 странице машинописного текста и содержит 94 таблицы и 35 рисунков. Список использованной литературы содержит 132 работы отечественных и 474 иностранных авторов.

Материал н методы

Настоящее исследование выполнено на основании обследования 565 больных (416 мужчин, 149 женщин, возраст 55,4+0,8 лет), проходивших лечение в кардиологическом отделении ГНКЦ и 77 здоровых лиц (табл. 1).

Общая характеристика обследованных

Нозологический состав

Количество больных

%

Хроническая ишемическая болезнь сердца в том числе, - постинфарктный кардиосклероз Острая коронарная патология, в том числе:

- обширный осложненный инфаркт миокарда

- крупноочаговый неосложненный ИМ

- мелкоочаговый ИМ

- прогрессирующая стенокардия Гипертоническая болезнь Дилатационная кардиомиопатия Ревматические пороки сердца Хронический бронхит Группы сравнения и контроля

в том числе, - больные без органической патологии сердца

- здоровые лица_

77

37.1

19.2

20.4 4,4 3,4 3,3

9.3

21.5 1,7

1.4 1,2 16,7 4,7

12,0

Всего

642

100

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее лабораторную диагностику, рентгенологические, эндоскопические и функциональные методы обследования, которые проводились в соответствующих отделениях ГНКЦОЗШ. Кроме того, проводились специальные инструментальные исследования. Всем больным проводилось общепринятая терапия (медикаментозная, ЛФК, ходьба по коридору), а также дополнительные немедикаментозные методы лечения: электрическая стимуляция скелетных мышц, статико-динамические тренировки и психотерапия.

Велоэргометрия проводилась на компьютерном комплексе для проведения нагрузочных тестов, состоящего из электрокардиографа САШЭЮУИ С8-6/12 (ЭЫПег), велоэргометра Ег§о-те1псз-900 (Германия), по общепринятым методикам (Аронов Д.М.,1990). Начальная нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые 3 минуты.

Статнко-динамнческих тесты проводили с помощью многофункционального тренажера "Мульти-Фитнес-Центр" ("Ке«1ег"), позволяющего дозировать нагрузки в пределах от 5 кг до 100 кг. Использовали следующие упражнения: отжимание на скамейке; баттерфляй; притягивание каната к груди; сгибание ног; выпрямление ног. Степень отягощения увеличивалась на 10 кг до максимально переносимого. Измеряли исходные показатели гемодинамики АД, ЧСС и их реакцию на каждое повторение упражнения, проводился постоянный мониторный контроль ЭКГ с отведениями по Небу, проводилась запись исходной ЭКГ и после выполнения каждой ступени нагрузки.

Статические тесты проводили на том же тренажере после проведения статико-динамических тестов, отдыха больных в положении сидя в течение 5 минут и возвращения показателей гемодинамики к исходным значениям. Использовали упражнения для разгибателей и сгибателей нижних конечностей. Больные удерживали отягощение, равное

50% от максимально поднятого во время проведения соответствующих статико-динамических тестов, до развития непреодолимой усталости в мышцах или появления общепринятых критериев прекращения пробы. Измерение АД и ЧСС проводилось в исходном положении и в начале и конце каждой минуты во время выполнения теста. Элсктромнографшо выполняли на 2-канальном электромиографе "Neyrostar" Mg-92 в положении больных лежа на животе. Стимуляция большеберцового нерва осуществлялась с двух сторон в двух точках (в области голеностопного сустава кзади от медиальной лодыжки и в середине подколенной ямки) с расположением отводящего электрода над мышцами короткого сгибателя пальцев. Анализировали следующие показатели: время появления и амплитуда М-ответа; скорость прохождения импульса по двигательным волокнам. Ультразвуковая допплерография периферических артерий проводилась с использованием аппарата "Acusón 128" и дуплексного ультразвукового датчика 7 мГц на плечевой и подколенной артериях. Изучали следующие показатели: максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю скорость кровотока, индекс пульсационности и индекс резистивности. Эти параметры оценивали в покое, а также в ходе функциональных проб с постишемической гиперемией и электростимуляцией мышц конечностей.

Эхокардиография проводилась на ультразвуковой системе Acusón 128 ХР/10с (Acusón Corp., USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах. Использовался мультичастотный (2,5-3,5-4,0 мГц) векторный датчик V4C (Acusón Corp., USA). На протяжении всего исследования производилась видеозапись на видеомагнитофоне Sony 9506МР. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производились с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы Acusón. Определяли показатели: конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция изгнания, ударный объем, диаметр выносящего тракта левого желудочка. В М-режиме измеряли следующие параметры: размер левого предсердия; толщина межжелудочковой перегородки; толщина задней стенки левого желудочка; диастолический и систолический диаметры левого желудочка, вычисляли массу миокарда и относительную толщину стенок левого желудочка, индекс конечно-диастолического размера.

Допплсрэхокардиография потоков на митральном, аортальном и пульмональяом клапанах проводилась с использованием датчика 2,5 Мгц. Измеряли показатели: максимальная скорость раннедиастолического потока (Е); максимальная скорость потока предсердной систолы (А); их отношение; временной интеграл линейной скорости раннего диастолического потока (ВИЛСЕ); временной интеграл линейной скорости потока предсердной систолы (ВИЛСА); их отношение время замедления скорости раннего диастолического потока (ВЗЕ); время изоволюметрического расслабления (ВИР); максимальная скорость потока через аортальный клапан (Vmax Ао); временной интеграл линейной скорости потока через аортальный клапан (ВИЛСАо); максимальная скорость потока в легочной артерии (Vmax ЛА); градиент давления на клапане (Град. ЛА). Дополнительно нами изучались допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения: на 3 см в глубине полости левого желудочка - регионарная скорость раннего диастолического потока (Е,); время его распространения, отношение Е,/Е. В цветном М-режиме определяли скорость распространения этого потока по наклону переднего фронта потока; в выносящем тракте левого желудочка - максимальная скорость

позднедиастолической передаточной волны (Аг); интервал от начала потока предсердной систолы до начала волны Аг (А-Аг).

Чрсспнщсводная эхокардиография проводилась с помощью системы "Acusón-128 ХРЮс" с использованием бипланового датчика V510B по стандартной методике [Рыкунов И.Е., 1996] и включала изучение потока диастолического наполнения левого же;гудочка аналогично тому, как это проводилось при трансторакальной ЭХОКГ. Показатели наполнения левого предсердия изучались путем помещения пробного объема в 1 см дистальнее устья верхней левой легочной вены с регистрацией и измерением максимальных скоростей систолического и диастолического потоков (S и D), измерением временн от начала электрической систолы до пика каждого из указанных потоков (Q-S и Q-D). Чреспищеводную электростнмуляцшо предсердий осуществляли с помощью пищеводного зонда-электрода ПЭДСП-2 и электрокардиостимулятора УКСК ''Восток". Начальная частота стимуляции составляла 100 имп/мин с последующим увеличением на 20 имп/мкп через каждые 2 мин. В конце каждой ступени оценивали наличие нарушений локальной сократимости, регистрировали параметры допплер-эхокардиографии и ЭКГ в 12 отведениях на электрокардиографе CARDIOVIT АТб (Schiller, Швейцария). Критериями прекращения теста являлись: достижение ЧСС 160 в минуту, приступ стенокардии, развитие атриовентрикулярной блокады 2 степени, наличие ишемических изменений ЭКГ, появление зон с нарушениями сократимости по данным ЭХОКГ. Эхокардиографию в покое проводили по стандартной методике (Feigenbaum H.,1994). Допплер-эхокардиографию проводили в импульсно-волновом режиме с использованием векторного датчика 2,5-3,5 Мгц из апикального доступа с регистрацией показателей: максимальная скорость (G), временной интеграл линейной скорости (ВИЛС G) сливного трансмитрального потока, время его замедления (ВЗ G), максимальная скорость сливного потока в глубине полости левого желудочка (G,), отношение G,/G,.

Суточное моннторирование ЭКГ проводили с помощью холтеровской системы Hewlett Packard DMS-300 (Premier II DLC). При этом анализировали следующие показатели: средняя, максимальная и минимальная ЧСС в течение суток, SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, SDANN - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; SDNNi - среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; rMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R; pNN50 - доля соседних синусовых ийтервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс (Рябыкина Г.В.,1998). Также определяли наличие желудочковых (в том числе парных и пробежек желудочковой тахикардии) и наджелудочковых экстрасистол (в том числе пробежки наджелудочковой тахикардии), наличие депрессии сегмента ST по 3-м каналам и пауз более 2 секунд.

Оценка психологического статуса больных производилась с помощью следующих опросников: многофакторный метод исследования личности (ММИЛ) (Собчик Л.Н., 1990), "Самочувствие-активность-настроение" (САН), "Конфликт", Спилбергера в модификации Ханина, отношения к болезни (ТОБ) (А.Е.Личко, 1987), Дженкинса (Положенцев С.Д., 1990). Тестирование проводили с помощью компьютерной программы, разработанной психологическим центром г.Луганска (1991 г).

Электростимуляция скелетных мышц проводилась непосредственно в палате с применением аппарата "Миоритм-040". Использовали 8 каналов стимуляции: прямые

мышцы живота; разгибатели спины; ягодичные мышцы и задние мышцы бедра; передние мышцы бедра; икроножные мышцы симметрично слева и справа. На теле больного электроды располагаются в области середины выбранных мышц с помощью эластичных манжет. Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым порядком работы каналов. Амплитуду электрического воздействия подбирали индивидуально до достижения хорошего мышечного сокращения (визуально и при пальпации) при отсутствии болевых ощущений. В ходе первого сеанса стимуляции дополнительно оценивали параметры внутрисердечной гемодинамики с помощью аппарата "Acusón 128" на 30-й и 60-й минутах стимуляции. Ежедневно проводилось 2 часовых сеанса электростимуляции мышц, 4 мышечных канала стимулировали утром и 4 канала в вечернее время. Во время каждого сеанса проводилось клиническое наблюдение за переносимостью больным процедуры электрического воздействия, контролировали АД и ЧСС в начале, во время и после воздействия.

Статико-динамическне тренировки проводились на многофункциональном тренажере "Kettler" ежедневно по 30 минут. При этом больные выполняли следующие упражнения: отжимание на скамейке; баттерфляй; притягивание каната к груди; сгибание ног; выпрямление ног. Отягощение в ходе выполнения подбиралось для каждого из упражнений индивидуально и составляло 50% от максимально поднятого груза при первичном статико-динамическом тесте. В каждом из упражнений выполнялось по 6-8 повторов в медленном темпе, до развития мышечной усталости. Пауза между упражнениями составляла 2-3 минуты. В ходе тренировок контролировали ЧСС, АД, проводилось мониторное наблюдение ЭКГ. Психотерапевтическое воздействие состояло из 5 групповых сеансов, проводимых квалифицированным психотерапевтом, включало в себя элементы нейро-лингвистического программирования, эрикссонианского гипноза, терапевтической метафоры. Каждый сеанс начинался с проведения прогрессивной мышечной релаксации, затем при достижении трансового состояния проводилась работа с использованием терапевтической метафоры (прогулка по саду с наведением в нем. порядка, выделение основной поведенческой проблемы, отождествление ее с разными типами преград и преодоление их), нейролингвистического программирования (отождествление болезни со звуком, цветом, запахом и уменьшение негативных ощущений с использованием техники взмаха), формирование настроя на здоровье, отношения сотрудничества со своим организмом, снижение уровня психологической аутоагрессии. Шестое занятие проводилось индивидуально в отделении функциональной диагностики с оценкой эхокардиографических показателей на аппарате "Acusón -128" на фоне мышечной релаксации и в ходе активной визуализации больным образа, направленного на улучшение насосной функции сердца.

Для обработки данных использовали стандартные пакеты Excel 5.0 и Statistica 4.5 и персональный компьютер IBM PC 486/DX с применением следующих методов статистического анализа: t-критерий Стьюдента для парных и непарных величин, корреляционный анализ, множественный пошаговый регрессионный анализ, однофакторный дисперсионный анализ с оценкой межгрупповых различий с помощью LSD-теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Т. Электростимуляцня скелетных мышц в лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью

В данном разделе представлены результаты обследования 59 больных (возраст от 37 до 80 лет, в среднем, 60,8±1,2 года), 39 мужчин и 19 женщин, с выраженной ХСН различной этиологии (ФВ 29,3±1,2%), относившихся к III-IV ФК по NYHA и проходивших

стационарное лечение в кардиологическом отделении по поводу декомпенсации сердечной недостаточности. В качестве контрольной группы служили 30 больных ИБС без сердечной недостаточности и ФВ>45%, сопоставимые по полу и возрасту. Все больные получали общепринятую медикаментозную терапию. Больным ХСН на 3-4 день пребывания в стационаре (после купирования симптомов левожелудочковой недостаточности в покое) проводили исходное обследование (ЭХОКГ, УЗДГ, электромиография, тесты со статической нагрузкой). После этого больные ХСН были рандомизированы на 2 группы - основную (п=30), в которой больным проводили электростимуляцию крупных мышц, и контрольную (п=29), в которой лечение ограничивалось медикаментами. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, данным исходного обследования, получаемой медикаментозной терапии. Перед выпиской вышеназванные тесты повторялись.

При проведении первого сеанса ЭМС под контролем ЭХОКГ ни у одного больного не отмечалось ухудшения клинического состояния. При этом частота сердечных сокращений (рис. 1) достоверно не изменялась в обеих группах (73±4; 73+4 и 72±3 уд/мин у больных ХСН и 66±2; 65±2 и 64±2 уд/мин в контроле). Снижение систолического АД отмечалось у больных ХСН (с 118±5 до 113+5 и 115±5 мм рт.ст.; р>0,05), а в контрольной группе более существенным (с 135±5 до 130±5 и 131 ±5 мм рт.ст., р<0,05). Подобная же тенденция отмечалась и для диастолического АД.

ЧСС ЧСС САД САД ДАД ДАД (уд/мин) (мм рт.ст.) (мм рт.ст.)

□ исх Ш30 мин ибо мин

Рис.1. Динамика частоты сердечных сокращений и артериального давления в ходе электромиостимуляции.

Примечания: ОГ - основная группа. КГ • контрольная группа, * - р<0,05 по сравнению с контролем; # -р<0,05 по сравнению с исходным состоянием

В ходе электростимуляции происходило некоторое улучшение систолической функции левого желудочка как в основной, так и в контрольной группе (табл. 1 и 2). Фракция выброса у больных тяжелой ХСН к 60-й минуте ЭМС возросла с 29,4±2,5 до 32,2±3,0% (р=0,009), скорость потока в аорте - с 99,7±7,9 до 106,1 ±8,1 см/с (р=0,068), ударный объем - с 47,2±5,8 до 55,8+9,2 мл (нд). Подобная же тенденция отмечалась в контрольной группе. Динамика показателей диастолической функции несколько различалась в основной и контрольной группах. У больных ХСН отмечалось существенное повышение скорости раннего трансмитрального потока (пик Е) к 30-й минуте стимуляции - с 76,5+5,2 дс

84,7±5,3 см/с (р=0,008) с дальнейшим некоторым снижением, в то время как в контрольной группе этот показатель практически не менялся (табл. 3). Напротив, скорость потока предсердной систолы (пик А) в контрольной группе существенно снижалась с 66,1+4,4 до 60,7+4,8 см/с на 30-й минуте (р=0,037) и до 61,1±4,1 см/с на 60-й минуте стимуляции (р=0,031). Тем не менее, реакция отношения E/A на ЭМС была схожей в обеих группах: первоначальное повышение с последующим некоторым снижением (табл. 3). В ходе теста в обеих группах также происходило укорочение времени изоволюмического расслабления, причем у больных ХСН на 30-й минуте стимуляции оно было достоверно ниже, чем до теста (р=0,017).

Таблица 2

Динамика показателей систолической функции левого желудочка у больных ХСН

(п=18) в ходе электростимуляцнн скелетных мышц

Показатели исх. 30 мин. 60 мин.

ФВЛЖ (%) 29±2 31±3 32+3 **

Vmax Ао (см/с) 100±8 99±7 106±8*

ВИЛС Ао (см) 1б,7±1,5 17,3±1,7 19,7±2,3

УО (мл) 47,2±5,8 48,9±6,8 55,8±9,2

МО (л/мин) 3,5±0,5 3,6±0,6 4,0±0,7

Примечания: * -р<0,05 по сравнению с исходными показателями; ** -р<0,01 по сравнению с исходными показателями.

Таблица 3

Динамика показателей систолической функции левого желудочка у больных

контрольной группы (п=21) в ходе электростимуляцнн скелетных мышц

Показатели исх. 30 мин. 60 мин.

ФВЛЖ (%) 47±2 48+2 50+2*

Vmax Ао (см/с) 115±8 112±7 П8±8

ВИЛС Ао (см) 22,4±1,2 22,7±1,1 24,1 ±1,3 *

УО (мл) 70,8±5,8 73,9±6,5 77,6±7,3 * л

МО (л/мин) 4,6±0,4 4,8±0,4 5,1±0,5

Примечания: * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями; ** -р<0,01 по сравнению с исходными показателями; л - р<0,05 по сравнению с 30минутой стимуляции

При анализе допплеровских показателей на клапане легочной артерии отмечалось достоверное повышение максимальной скорости кровотока через 30 минут после начала стимуляции (с 66±4 до 73±5 см/с; р=0,042) с дальнейшим некоторым снижением. Средний градиент давления на клапане в основной группе также возрастал к 30 минуте стимуляции (с 0,96±0,11 до 1,04±0,17 мм рт.ст.; р=0,041) с дальнейшим небольшим приростом. В контрольной группе эти показатели несколько возрастали в ходе теста.

В ходе электростимуляции икроножной мышцы у больных с выраженной ХСН отмечалось усиление кровотока в подколенной артерии, что отмечалось возрастанием максимальной скорости кровотока (р=0,08) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (р=0,065). Также отмечалось снижение пульсационного индекса

(р=0,057) и достоверное снижение резистивного индекса (р=0,009). В то же время в контрольной группе электростимуляция икроножной мышцы вызвала лишь незначительные сдвиги в кровотоке (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей диастолической функции левого желудочка в ходе электростимуляции скелетных мышц у больных ХСН

Показатели, М±ш Группа исх. 30 мин. 60 мин.

Е (см/с) ХНК 76,5±5,2 84,7±5,3 ** 82,2±5,1

Контроль 71,9±4,8 70,9±5,3 69,4±5,0

А (см/с) ХНК 54,5+4,0 53,1±60,7 54,8±3,5

Контроль 66,1+4,4 60,7±4,8 * 61,1 ±4,1 *

E/A ХНК 1,55±0,17л 1,75±0,19 л 1,6210,16 л

Контроль 1,13 ±0,07 1,20±0,07 1,17±0,07

ВИЛС Е (см) ХНК 9,6±0,7 10,6+0,6 11,1 ±0,7 *

Контроль 10,9±0,7 10,6±0,7 10,4±0,6

ВИЛС А (см) ХНК 5,4±0,5 5,3+0,5 5,9±0,5

Контроль 11,7±0,4 10,4±0,4 10,3 ±0,4 *

ВИЛС Е/ ВИЛС А ХНК 1,93+0,18 л 2,29±0,25 л 2,15±0,22 л

Контроль 1,4б±0,14 1,58±0,13 1,60±0,14

ВИР (мс) ХНК 119+7 105±6 * 108±7

Контроль 104±5 96±3 97±6

ВЗЕ (мс) ХНК 155±8Л 149+9 л 158± 10 л

Контроль 189±12 186±11 194±13

Примечания: * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями: ** • р<0,01 по сравнению с исходными показателями: л -р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Таблица 5

Влияние электростимуляции икроножной мышцы на допплеровские показатели кровотока в подколенной артерии у больных с тяжелой хронической сердечной

недостаточностью

Показатели Контроль(п=10) Группа ХСН (п=11)

Исходные ЭМС Исходные ЭМС

Vmax (м/с) 0,66±0,05 0,65 ±0,04 0,53±0,03 * 0,68±0,08

Vmin (м/с) -0,25 ±0,01 -0,22±0,02 -0,23±0,03 -0,1710,08

ТАМХ (м/с) 0,13±0,01 0,14±0,01 0,10±0,01 0,14±0,02

PI 7,2±0,4 7,0±0,8 8,2±0,8 6,9±0,8

RI 1,38±0,02 1,3 5 ±0,04 1,45±0,05 1,33+0,05 #

Примечание: * р<0,05 по сравнению с контрольной группой: #р<0,05 по сравнению

с исходными показателями

Хорошая переносимость электромиостимуляции больными с тяжелой ХСН, наблюдавшаяся нами, согласуется с данными о том, что больные с сердечной недостаточности могут достигать адекватного кровоснабжения работающих мышц при их небольшой суммарной массе (Magnusson G., 1997). Реакция центральной и внутрисердечной гемодинамики на ЭМС объясняется воздействием пассивных мышечных сокращений (Davies С.Т., 19S5; Baum К. 1995; Muraki S. 1996), вазодилатирующего влияния (Васильева В.В., 1986), увеличением венозного возврата (Nishimura R.A. 1989; Voller Н. 1993; Downes T.R. 1990) и рефлекторных влияний с .мышечных механорецепторов (Васильева В.В.,1986; Stebbins C.L. 1988). Полученные нами результаты означают, что метод электростимуляции скелетных мышц можно применять для воздействия на дезадаптационные изменения в скелетных мышцах, не опасаясь неблагоприятных гемодинамических реакций и ухудшения состояния больных.

Результаты курсового применения ЭМС в лечении больных ХСН. При проведении курсового лечения с электромиостимуляцией ни у одного больного не возникало ухудшения клинического состояния (усиления степени одышки, гипотонии, нарушений ритма) из-за которых пришлось бы прервать проведение курса. Как правило, непосредственно во время сеанса ЭМС больные ощущали субъективное улучшение. В среднем, больным основной группы было проведено 12+2 сеансов ЭМС. После курса ЭМС толерантность к статико-динамической нагрузке возросла только в основной группе (с 30±5 до 40+6 кг; р=0,001 для разгибателей н/конечностей и с 12+2 до 17+3 кг; р=0,008 для сгибателей н/конечностей), в то время как в контроле осталась без изменений. Время удержания груза при статической нагрузке возрастало в обеих группах, однако в основной группе этот прирост был более выраженным (для разгибателей н/конечностей - с 82+18 до 117+25 с; р=0,003 и для сгибателей н/конечностей - с 28+6 до 53±9 с; р=0,0005) и статистически значимым, в отличие от контроля (с Ю3±24 до 93±23с; нд и с 48±14 до 45±13с; нд, соответственно). Двойное произведение при максимальной нагрузке в основной группе несколько снизилось, а в контрольной группе - возросло. При повторной электромиографии изучаемые показатели (амплитуда М-ответа на разных уровнях, скорость прохождения импульса и время дистальное) менялись незначительно в пределах нескольких процентов от исходных величин и без какой-либо заметной тенденции как в основной, так и в контрольной группах.

При анализе динамики показателей ЭХОКГ (табл. 5), не отмечено существенного различия в основной и контрольной группах после курса лечения. Прирост ударного объема в основной группе составил 14%, в контроле - 6% (в обоих случаях статистически незначимо). Фракция выброса несколько больше увеличилась в основной группе (с 30±3 до 36+3%; р=0,007), чем в контроле (с 28+3 до 33±4%; нд). Степень уменьшения объемов сердца, наоборот, более выражена была в контрольной группе. Допплеровские показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка, менялись несущественно и однонаправленно в обеих группах.

После курса лечения отмечено улучшение допплеровских показателей кровотока в плечевой и подколенных артериях. Максимальная скорость кровотока в плечевой артерии возросла с 0,69±0,05 до 0,78±0,05 м/с (р=0,044), в подколенной артерии - с 0,53±0,03 до 0,62 + 0,06 (р>0,05), усредненная по времени максимальная скорость кровотока - с 0,19+0,02 до 0,27+0,03 м/с (р-0,007) и с 0,10±0,01 до 0,13+0,01 м/с (р=0,018), соответственно. В то же время пульсационный индекс снизился в плечевой артерии с 4,5+0,4 до 3,3±0,5 (р=0,034) и в подколенной артерии с 8,2+0,8 до 5,7+0,5 (р=0,002), резистивный индекс - с 1,16±0,07 до 1,0+0,07 (р=0,008) и с 1,45+0,05 до 1,17+0,05 (р=0,001), соответственно. То есть, не

отмечалось существенного различия в динамике показателей периферического кровотока в регионах со стимуляцией скелетных мышц и в контрольных регионах.

СДТ-1 СДТ-2 Время ДП макс Время ДП макс СТАТИ СТАТ-2

□ Группа ЭМС Щ Контроль

Рис. 2. Динамика показателей статико-динамическш и статических тестов в ходе курса злектромиостимуяяции у больных ХСН

Примечания: * -р<0,01; $ -р<0,001 по сравнению с исходными данными

Таблица 6

Динамика показателей ЭХОКГ у больных тяжелой ХСН в ходе электростимуляции

скелетных мышц

Показатели Группа ЭМС Контроль

До лечения После лечения До лечения После лечения

КДО (мл) 164±26 155+26 143±14 121±11 *

КСО (мл) 119+23 105+23 * 105+13 81 + 10 *

УО (мл) 45+5 50+6 38+4 40+3

ФВ (%) 30±3 36±3 * 28+3 33+4

Ушах Ао(см/с) 103±13 109+11 88+4 103+12

ВИЛС Ао (см) 15+2 19±4 16+2 19±2

Е (см/с) 82+4 76±5 79+6 76+5

А (см/с) 56+5 56+5 50+5 51 ±1

Е/А 1,б±0,2 1,5±0,2 1,8±0,3 1,7 ±0,4

ВИР (мс) 109+8 97+8 136±11 113±10 *

ВЗЕ (мс) 154+8 179± 17 150+11 222+17 *

Ушах ЛА (см/с) 70±5 70+4 75+6 80+8

Град ЛА (мм) 1,0+0,1 1,1+0,1 0,9+0,04 1,0+0,1

Примечания: * р<0,05 по сравнению с исходными данными

После проведения курса ЭМС у больных ХСН произошло более выраженное повышение переносимости как статико-динамических нагрузок, так и статической выносливости в стимулировавшихся мышцах. Эти данные согласуются с известным действием электростимуляции на скелетные мышцы у здоровых лиц (Kim C.K 1995; Martin L. 1994; Seikowitz D.M. 1985; Duvoisin M.R., 1989; Коряк Ю.А. 1993) и у неврологических больных (Ragnarsson К.Т. 1988). Показано, что ЭМС приводит к повышению мышечного кровотока, потребления кислорода при относительно меньшем истощении фосфокреатинина, к повышению поперечного сечения мышечных волокон всех типов, соотношения капилляров к мышечным волокнам, увеличению оксидативного потенциала (Bigard А.Х. 1993).

Возможность улучшения физической работоспособности и максимального потребления кислорода без существенного изменения параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики после курса физических тренировок у больных со стабильной ХСН была показана еще Sullivan M.J. и соавт. (1988). Это согласуется с нашими данными об отсутствии существенного дополнительного влияния курса ЭМС на динамику эхокардиографических показателей. У больных ХСН оказались эффективными не только традиционные общие физические тренировки (Keteyian S.J., 1996; Kavanagh T.,1996; Dubach P.,1997; Jette M.,1991; Kiilavuori K.,1996), но и локальные мышечные тренировки (Stratton J.R.1994; Gordon А.,1996; Magnusson G.,1996; Tyni-Lenne R.,1996; Chevalier L.,1996; Gordon A.,1997; Ohtsubo M.,1997). Оказалось, что они способны улучшать не только метаболизм и функциональное состояние скелетных мышц (Gordon А., 1996; Magnusson G.,1996), но и общую физическую работоспособность (Stratton J.R.,1994), качество жизни (Tyni-Lerme R.,1996), а также снижать дыхательную реакцию и симпатическую активацию на нагрузку (Gordon А., 1997), избыточную активацию эргорефлекса в ходе физической нагрузки (Piepoli M., 1996). Поэтому выглядит перспективным использование в лечении больных ХСН такой разновидности локальных тренировок как электростимуляция скелетных мышц.

II. Новые направления в физической реабилитации больных с острой коронарной патологией

С целью изучения безопасности статико-динамических тренировок и их влияния на функциональное состояние скелетных мышц и внугрисердечную гемодинамику в ходе стационарного лечения нами обследовано 103 больных с острой коронарной патологией (98 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 32 до 71 года (в среднем 51,6+0,9 лет). У 22 больных был крупноочаговый неосложненный инфаркт миокарда, у 21 - мелкоочаговый инфаркт миокарда (передний инфаркт был в 12 случаях, задний - в 31), у 60 больных была прогрессирующая стенокардия (затяжные загрудинные боли при поступлении у 12 больных, частые приступы стенокардии покоя - у 38 больных, впервые возникшая стенокардия - у 10 больных). После стабилизации клинического состояния и отсутствии приступов стенокардии покоя всем Зольным проводили исходное обследование: ЭХОКГ, ВЭМ, статико-динамические и гтатические тесты. После этого больные были рандомизированы на 2 группы: основную [СДТР, п=51), в которой больным дополнительно проводились статико-динамические тренировки на многофункциональном тренажере и контрольную (Контроль, п=52), в которой проводилась обычная реабилитация (ЛФК, ходьба по коридору). В конце лечения зышеназванные тесты повторяли. Все больные получали общепринятую медикаментозную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, нозологическому составу, данным исходного обследования, получаемой терапии. Перед выпиской обследование повторяли.

При выполнении исходных нагрузочных тестов при велоэргометрии ишемические реакции возникали у 26 больных (51%) основной и 25 больных (48%) контрольной групп, при статико-динамических тестах - соответственно у 1 (1,9%) и у 1 (2,0%) больных, при статических тестах соответственно у 1 (1,9%) и у 2 (3,9%) больных (р<0,05 по сравнению с числом ишемических реакций при ВЭМ в обеих группах). Столь хорошая переносимость тестов позволила нам включать в исследование не только больных с прогрессирующей стенокардией, но и больных с неосложненным инфарктом миокарда. В ходе стационарного лечения приступы стенокардии в ходе тренировок не возникали ни у одного больного, да и вообще возникали нечасто - только у 7 больных (13,5%) основной группы и у 10 больных (19,6%) контрольной группы отмечались редкие приступы стенокардии напряжения. Всего больным основной группы проведено 8,8+0,5 тренировок.

При повторной велоэргометрии (табл. 6) и в основной, и в контрольной группе отмечался достоверный прирост толерантности к динамической нагрузке, лишь чуть более выраженный в группе СДТР. Однако в основной группе отмечался существенный прирост ЧСС, САД и ДП при максимальной нагрузке, чего не наблюдалось в контроле. При статико-динамических тестах сила мышц возрастала в контроле незначительно, лишь для сгибателей н/конечностей - достоверно, в то время как в основной группе прирост силы мышц был более выраженным, высокодостоверным статистически, особенно для мышц верхнего плечевого пояса и туловища (табл. 7). Реакция гемодинамики на повторные тесты в группах существенно не различалась. Статическая выносливость в основной группе достоверно возросла как для разгибателей, так и для сгибателей н/конечностей, в то время как в контроле несколько снизилась (табл. 8). Также в основной группе отмечалась менее выраженная реакция САД и ДП на максимальную статическую нагрузку после курса лечения по сравнению с контролем.

Таблица 7

Влняние статико-динамических тренировок на результаты велоэргометрии у больных

с острой коронарной патологией

Показатели Группа СДТР (п=51) Контроль (п=52)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Толерантность к физ. 71,1 ±2,9 87,0+3,9 # 72,1+4,2 82,8±4,8 #

нагрузке (Вт)

Время теста (мин) 9,0±0,3 11,0+0,4 # 9,1+0,5 10,4+0,5 #

ЧССс0Г (уд/мин) 101,8±1,9 102,9+2,4 102,0+2,6 97,3+2,4*

САД,» (мм рт.ст.) 158,0±2,8 153,5+2,9 164,0+3,5 159,4+4,2

ДАДсоп (мм рт.ст.) 92,2+1,4 88,0+1,9$ 93,5 ±2,0 89,8± 1,7 5

ДПС0„(у.е.) 160,8±4,3 158,9+5,4 167,4+5,6 156,0±6,5

ЧСС.« (уд/мин) 102,9±2,0 111,4+2,5 # 105,2+3,2 104,3+2,8

САД„„с (уд/мин) 159,0+2,9 166,3+3,3 $ 163,0+3,7 165,5+3,9

ДАД„„с (уд/мин) 92,5+1,4 92,6+2,1 93,7+1,8 93,6+2,1

(уд/мин) 163,5±4,4 186,2±6,3 # 170,3+5,6 172,9+6,3

Примечания: группа СДТР - группа статико-динамических тренировок; ДП - двойное произведение; " р<0,05 по сравнению с показателями до лечения; 5 р<0,01 по сравнению с показателями до лечения; # р<0,001 по сравнению с показателями до лечения

Влияние статико-динамических тренировок на результаты статико-динамических тестов у больных с острой коронарной патологией

Показатели Группа СДТР (п=51) Контроль(п=52)

До лечения После лечения До лечения После лечения

СДТ-1: Груз„ о (кг) 44,7+2,2 52,1 +2,6 и 43,5+2,7 49,6+3,0

(у.е.) 98,5+2,7 93,0±3,4 96,7±3,0 91,9+4,0

СДТ-2: Грузуакс (кг) 68,4+2,7 74,1+2,3 64,3±3,2 70,0+3,6

ДП„„С (у.е.) 103,6±2,4 96,5+3,3 * 101,4+3,2 100,0+4,2

СДТ-3: Грузил кг) 51,5+2,1 61,1 +2,0 # 53,5+2,4 58,7+2,3

ДПмакс(у.е.) 104,8+2,8 Ю0,7±3,7 102,7+3,2 98,2 ±4,2

СДТ-4: Груз,, с (кг) 44,6+1,8 49,4+2,2 5 41,4±1,6 44,3 ±1,7

ДП„„с(у.е.) 100,9+2,7 97,8+3,6 100,5+3,1 98,2+4,2

СДТ-5: Грузилкс (кг) 37,8+2,6 47,0+2,8 5 33,3+2,6 39,1+3,4*

ДП„„С (у.е.) 118,5+3,0 112,8+4,2 И6,2±3,3 113,8+4,3

Примечания: * р<0,05 по сравнению с показателями до лечения; $ р<0,01 по сравнению с показателями до лечения; % р<0,001 по сравнению с показателями до лечения

Таблица 9

Влияние статико-динамических тренировок на результаты статических тестов у

больных с острой коронарной патологией_

Показатели Группа СДТР (п=51) Контроль (п=52)

До лечения После лечения До лечения После лечения

СТАТ-1: Груз (кг) 26,6±1,1 26,3 + 1,2 27,2+1,0 27,1-1,1

Время пробы (с) 107,5±11,5 130,0+14,9 5 119,9+14,5 112,2+16,0

ЧСС„„с (уд/мин) 87,9+2,1 86,1+2,0 86,6±2,5 83,9±2,4

САДиакс (мм рт.ст.) 147,3 ±3,0 144,8+2,8 149,6+4,1 143,8+3,6

ДАД_ (мм рт.ст.) 96,1 + 1,6 94,7+1,6 97,8+2,3 96,5+2,4

ДП„„ (у.е.) 129,7+4,4 124,9+3,8 130,5+5,9 121,2+5,1

СТАТ-2: Груз (кг) 18,6+1,3 19,0± 1,4 17,6+1,1 17,7+1,1

Время пробы (с) 43,7+3,5 59,0+4,9 # 49,1±5,8 45,8+5,4

ЧСС„„с (уд/мин) 86,8+1,7 86,0±1,9 85,2+2,3 85,5 + 1,9

САДм1(;с (мм рт.ст.) 153,4+2,9 146,1 ±3,0 * 148,8±3,2 150,8+3,3

ДАД„акс (мм рт.ст.) 99,2+1,8 96,4±1,6 97,1 + 1,8 98,3 + 1,8

ДПчак (у.е.) 132,6+3,3 126,0+4,0 * 127,1+4,6 129,0+3,9

Примечания: * р<0,05 по сравнению с показателям до лечения; X р<0,01 но сравнению с

показателями до лечения: Яр<0,00! по сравнению с показателями до лечения

Нами показано, что короткий курс статико-динамических тренировок привел к повышению силы и выносливости тренировавшихся мышечных групп у больных в ходе стационарного лечения. Это вполне согласуется с данными, полученными при более длительных амбулаторных тренировках у больных со стабильной ИБС (Kelemen М.Н., 1986; Butler R.M., 1992), после операции аорто-коронарного шунтирования (Maiorana A.J.,1997; Wosomu D., 1996; Haennel R.G., 1991), и после инфаркта миокарда (Yamasaki Н, 1995; Daub W.D.,1996). Пожалуй, единственным недостатком статико-динамических нагрузок является неспособность их существенно повышать аэробную производительность, что отмечено и нами, и в ряде предыдущих работ (Maiorana A.J., 1997; Butler R.M., 1992). Возможным выходом в данной ситуации является комбинирование статико-динамических и аэробных нагрузок (Yamasaki Н., 1995).

После курса лечения отмечалось улучшение ряда эхокардиографических показателей как в основной, так и в контрольной группе (табл. 9). Причем снижение конечно-систолического объема и увеличение фракции выброса было достоверным в обеих группах, а увеличение ударного объема - только в контроле.

Диастолическая функция практически не менялась в обеих группах. Отношение E/A в основной группе составило до лечения 1,16+0,05, после - 1,17±0,05; в контрольной -1,17+0,07 и 1,18+0,07, соответственно; время изоволюмической релаксации - в основной группе 116,5±3,5 и 113,1 ±3,1 мс, в контрольной - 111,5+3,3 и 110,0+3,5 мс, соответственно; время замедления раннедиастолического потока - в основной группе 214,1+8,1 и 221,3±8,5 мс; в контрольной - 208,0±9,2 и 208,4+8,1 мс, соответственно (все различия статистически недостоверны).

Хотя потенциальная возможность отрицательного влияния физических нагрузок на процессы ремоделирования после инфаркта миокарда показана в эксперименте (Gaudron Р., 1994), все-таки целый ряд работ с использованием аэробных физических нагрузок свидетельствует об обратном - тренировки либо способствовали улучшении систолической функции (Orenstein T.L., 1995; Giannuzzi P., 1997), либо не влияния на объем, функцию и толщину стенок левого желудочка (Dubach Р., 1997). Длительные тренировки с сопротивлением у кардиологических больных вызывают увеличение массы миокарда левого желудочка без ухудшения систолической либо диастолической функции левого желудочка (Effron M.B. 1989). В нашей работе показано отсутствие неблагоприятного влияния тренировок с сопротивлением на показатели внутрисердечной гемодинамики, но дополнительного улучшения их не произошло. Возможно, это связано с краткостью курса реабилитации.

Хорошая переносимость и благоприятное влияние на функциональное состояние скелетных мышц делают статико-динамические тренировки эффективным средством ранней профилактики дезадаптационных изменений в мышцах в ходе стационарного лечения кардиологических больных.

С целью изучения возможности использования электростимуяции скелетных мышц при осложненном инфаркте миокарде нами обследовано 28 больных, 15 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 45 до 87 лет (в среднем 66,4+2,4 лет), находившихся на стационарном лечении по поводу крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда, с сохраняющимися явлениями левожелудочковой недостаточности в начале подострого периода. У 21 больного инфаркт миокарда был первичным, у 7 - повторным. К I классу по Киллипу относился 1 больной, к II классу - 5 больных, к III классу - 14 больных, IV классу -8 больных. В прогностическом плане основную часть составили самые тяжелые больные:

48% больных было старше 70 лет, 79% относились к Ш-1У классу по Киллипу, а согласно многофакторному прогностическому индексу Пила (Алперт Дж.,1994) у 68% больных суммарный балл составил более 13. Все больные получали общепринятую медикаментозную терапию.

После стабилизации клинического состояния (после купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики) на 3-4-й день стационарного лечения им проводили исходное обследование (ЭХОКГ и УЗДГ периферических артерий в покое и во время ЭМС скелетных мышц). После этого всем больным проводили курс многоканальной электростимуляции скелетных мышц. Ежедневно проводилось 2 сеанса электростимуляции мышц продолжительностью 1 час каждый, до улучшения общего клинического состояния и появления возможности проводить общепринятые реабилитационные мероприятия. Перед выпиской проводилось повторное эхокардиографическое обследование.

В ходе электростимуляции ни у одного больного не отмечалось усугубления симптомов сердечной недостаточности, появления признаков коронарной недостаточности и нарушений ритма. Существенной реакции ЧСС не отмечалось, уровень артериального давления достоверно снижался к 30-й минуте стимуляции, а затем несколько возрастал, аналогично изменялось и двойное произведение (табл. 10). По данным ЭХОКГ, в ходе ЭМС происходило некоторое улучшение систолической функции левого желудочка (табл. I Г): возрастание фракция выброса (р=0,0009), тенденция к увеличению скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, ударного объема и минутного объема (р=0,055). В ходе ЭМС происходило укорочение (табл. 11) времени изоволюмического расслабления (р<0,05); отмечалось несущественное повышение максимальной скорости кровотока и среднего градиента давления на клапане легочной артерии.

Таблица 10

Влияние етатико-динамических тренировок на изменение показателей

эхокардиографии у больных с острой коронарной патологией

Показатели Группа СДТР (п=51) Контроль (п=52)

До лечения После лечения До лечения После лечения

КДОЛЖ (мл) 111,6+4,7 106,9+4,2 126,1 ±5,6 121,7+5,8

КСОЛЖ (мл) 57,8±3,0 50,3±3,1 * 68,3+4,3 59,8 ±4,1 #

УОЛЖ (мл) 53,7+2,4 56,5+2,3 57,8+2,5 62,0+2,5 *

ФВЛЖ (%) 48,6+1,3 53,4+1,6 # 46,7±1,6 51,8+1,4 #

ДДЛЖ (см) 8,1+0,1 8,1+0,2 8,4+0,2 8,3±0,2

СДЛЖ (см) 7,0±0,2 6,8 ±0,2 7,1 ±0,2 6,9+0,2

ПДЛЖ (см2) 32,8+0,9 32,6±0,8 36,2 + 1,1 34,6+1,1

ПСЛЖ (см2) 21,6+0,7 20,9±0,8 24,4+1,0 21,9+0,9 5

Примечания: * р<0,05 по сравнению с показателями до лечения; 5 р<0,01 по сравнению с

показателями до лечения; # р<0,001 по сравнению с показателями до лечения

По данным допплерографии в подколенной артерии во время электростимуляции мышц произошло достоверное увеличение (табл. 12) максимальной скорости кровотока и средней скорости (р<0,05). снижение минимальной скорости (р<0,05) и резистивного индекса (р<0.05).

Влияние элсктростимуляцнн скелетных мышц на показатели центральной гемодинамики у больных осложненным инфарктом миокарда

Показатели Исходные 30 мин 60 мин

ЧСС (уд/мин) 74,7±3,1 72,3±3,0 75,7±2,9

САД (мм рт.ст.) 124,5+6,5 119,7±6,8 * 121,0+6,8

ДАД (мм рт.ст.) 76,1 ±2,8 73,9+2,7 * 74,3±2,8

ДП(у.е.) 90,5 ±3,1 84,6±3,4 * 89,6+4,1 л

Примечания: *-р<0,05 по сравнению с исходными показателями; л- р<0,05 по сравнению с 30 минутой стимуляции

Таблица 12

Влияние электростимуляшш скелетных мышц на показатели внутрисердечнон гемодинамики у больных осложненным инфарктом миокарда

Показатели Исходные 30 мин 60 мин

ФВЛЖ (%) 36,7±1,8 40,6±1,9 * 42,7±1,6 *

УО (мл) 50,6+3,7 52,4±3,6 53,4±3,8

МО (л/мин) 3,59+0,21 3,69 ±0,22 4,06±0,25

Е (м/с) 0,68+0,04 0,73+0,05 0,71+0,04

А (м/с) 0,79+0,05 0,77±0,04 0,80±0,04

Е/А 0,95+0,09 1,02 ±0,11 0,92±0,08

ВИР (мс) 114,7+7,1 105,6+5,9 * 104,7±5,7 *

АоУтах (м/с) 1,03+0,06 1,05 ±0,06 1,08+0,06

ВИЛС Ао (см) 20,0+1,2 20,6+1,3 21,2+1,4

Ушах ЛА(м/с) 0,83+0,06 0,84+0,04 0,84+0,03

Град. ЛА (мм рт.ст) 1,49+0,18 1,51+0,12 1,50+0,10

Примечания: *-р<0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 13

Влияние электростимуляции мышц нижней конечности на допплеровские показатели кровотока в подколенной артерии у больных осложненным инфарктом миокарда

Показатели Исходные данные На фоне ЭМС

V макс, (см/с) 85± 17 94±20*

V мин. (см/с) -36±9 -31 ±9

ТАМХ. (см/с) 10,8+3,7 14,3±4,3 *

Ы 1,41+0,05 1,33 ±0,05 *

Р1 13,4±3,1 12,1+3,0

Примечания: * р<0.05 по сравнению с исходными данными

В ходе курсового применения у больных не отмечалось усиления симптомов левожелудочковой недостаточности, приступов стенокардии или существенных реакций артериального давления. Субъективная переносимость процедуры больными была хорошая.

Местных осложнений под воздействием электрического тока не отмечалось. Всем больным электростимуляшш мышц проведена в полном объеме, отказов от проведения и осложнений данной методики нами не выявлено.

Сопоставление эхокардиографических показателей в покое до и после курса электростимуляшш было проведено у 21 больного (табл. 13): возросли фракция выброса (с 36,2+1,6 до 40,4+1,4%) и ударный объем левого желудочка (с 34,6+2,3 до 41,6+3,2 мл; в обоих случаях р<0,05). Остачьные показатели внутрисердечной гемодинамики существенно не менялись.

Таблица 14

Нзмененне показателей В1гутрисердечной гемодинамики у больных осложненным

инфарктом миокарда после курса ЭМС

Показатели Исходные данные После лечения

ФВЛЖ (%) 36,15+1,65 40,42±1,42 *

УО (мл) 34,68±2,35 41,65+3,26 *

Е (м/с) 0,69+0,035 0,67+0,035

А (м/с) 0,75 ±0,04 0,68+0,03

Е/А 1,01+0,09 1,04+0,09

ВИР (мс) 111,9+5,5 111,7+5,5

ВЗЕ (мс) 179,8+12 175,4+5,39

Примечания: *р<0,05 по сравнению с исходными показателями

При проведении многоканальной электростимуляции мышц у больных с осложненных! инфарктом миокарда оказалось, что реакция гемодинамических показателей на такую нагрузку минимальна и не вызывает неблагоприятных гемодинамических реакций, что свидетельствует о минимальном повышении метаболических требовании к миокарду при этом виде нагрузки, что согласуется и с отсутствием ухудшения клинического состояния. Некоторое улучшение систолической функции сердца могло быть связано со снижением периферического сопротивления на фоне стимуляции и с более полноценным диастолическим наполнением левого желудочка за счет увеличения венозного возврата к сердцу за счет работы стимулировавшихся мышц. В тоже время отсутствие существенной динамики допплеровских показателей кровотока на клапане легочной артерии показывают об отсутствии перегрузки малого круга кровообращения во время ЭМС. Прямого изучения динамики функционального состояния и метаболизма стимулировавшихся мышц не проводилось из-за тяжести состояния больных в начале курса стимуляции, но тем не менее, существенное повышение допплеровских показателей кровотока в периферической артерии показывает, что электростимуляция мышц активно влияет на величину кровотока стимулированных тканей, что подтверждается литературными данными (Тюкавин А., 1995) и может значительно тормозить вторичные дистрофические процессы в мышцах (Коряк Ю., 1993; Hjeltnes N., 1997; Selkowitz D., 1985), возникающие во время вынужденной гиподинамии и отмечающиеся после инфаркта миокарда (Thompson С., 1994).

Таким образом, электростимуляция скелетных мышц хорошо переносится больными с тяжелым осложненным инфарктом миокарда, не вызывает ишемических изменений ЭКГ, нарушений ритма и существенных изменений показателей гемодинамики. Электромиостимуляция способствует улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка в ходе воздействия, увеличению кровотока и снижению сопротивления в

периферических артериях. При курсовом применении отмечается положительная динамика показателей внутрисердечной гемодинамики, предотвращаются неблагоприятные воздействия длительного постельного режима. Данный метод заслуживает дальнейшего изучения и применения в реабилитации тяжелых кардиологических больных.

III. Возможность использования психотерапевтических методик в лечении больных хронической сердечной недостаточностью

С целью изучения психологического состояния и влияния психотерапевтических воздействий на внутрисердечную гемодинамику и вегетативный баланс организма нами обследован 121 больной (возраст 54,2+0,9 лет, 98 мужчин и 43 женщины), находившийся на лечении в кардиологическом отделении нашего центра. У 89 больных имелась ишемическая болезнь сердца, у 22 - гипертоническая болезнь. Из них 38 больных относились к I функциональному классу (ФК) по классификации NYHA; 33 больных относились ко II ФК по NYHA и 20 бопьных - к III-IV ФК по NYHA. Контрольную группу составили 30 больных без признаков органической патологии сердца в возрасте 45,7+1,8 лет.

При проведении психологического обследования данные опросника Спилбергера практически не различались в изучаемых группах больных: уровень личностной тревожности составил 38,1 ±0,9 в контрольной группе, 38,8 + 1,0 в группе XCH-I, 38,8+0,8 в группе XCH-II и 36,5±1,2 в группе XCH-III; уровень реактивной тревожности - 47,8±0,9, 47,8+0,8, 46,4+1,0 и 45,8+1,2, соответственно. Данные опросника САН оказались несколько неожиданными для нас: соматически наиболее тяжелая группа больных с наиболее выраженной степенью ХСН имела наивысшие показатели как самочувствия (6,7±0,6), так и настроения (7,2+0,6), которые достоверно отличались от данных других групп, а также и активности (6,7±0,6 - различие было достоверным с группой XCH-II). По результатам теста "Конфликт" можно отметить, что такие способы решения конфликтов как сотрудничество, компромисс и избегание встречались одинаково часто во всех группах. Соперничество было наиболее присуще больным контрольной группы (4,7+0,6), было менее заметным в группах ХСН-1 (3,7+0,4) и XCH-II (3,8+0,5) и очень редко встречалось у больных с выраженной ХСН (1,9+0,5; р<0,05 по сравнению со всеми группами). И наоборот, приспособление как способ решения конфликтов было менее характерным для больных контрольной группы (5,9+0,4) и с начальной сердечной недостаточностью (6,2+0,4), чаще встречалось в группе ХСН-И (7,1 ±0,5) и у больных с выраженной ХСН (7,7+0,5; р<0,05 по сравнению с контролем и группой ХСН-1). При анализе отношения к болезни у больных с выраженной ХСН отмечается тенденция к преобладанию эргопатического отношения к болезни. У больных контрольной группы и группы ХСН-1 более часто встречаются тревожный, меланхолический и неврастенический типы отношения к болезни, у больных группы ХСН-1 - сенситивный тип отношения к болезни. По данным опросника Дженкинса поведенческий тип А был более выражен у больных контрольной группы (350± 13 баллов), по сравнению с группами больных ХСН I-1II (396±8 баллов; 416±12 баллов и 410+7 баллов, р<0,05 по сравнению с контролем во всех случаях). По данным теста ММИЛ у больных ХСН I-II отмечается еще большее увеличение профиля по пикам 1, 6, 7 и 8, что характеризуется ипохондричностью, тревожностью, невротичностыо больных. У больных же с выраженной ХСН при сохранении общей тенденции профиля отмечается существенное снижение выраженности этих пиков, что согласуется и с данными опросника ТОБ о снижении частоты невротических, ипохондрических и сенестопатических реакций на болезнь у данной группы больных.

Следует отметить, что психосоциальные проблемы больных ХСН стали в последнее десятилетие привлекать внимание кардиологов (Либис Р.А.,1995; Krumholz Н.М.,1998' Bennett S.J.,1997; Murberg Т.А.,1998; Hawthorne М.Н.,1994; Gentili P.,1997; Zipfel S.!l998; Koenig H.G., 1998). Если больные с начальными формами хронической сердечной недостаточности имеют высокий уровень ипохондрии, депрессии, истерии, ригидности аффекта, психастении и социальной интраверсии (Мищерякова Т.Г., 1997), что отмечено и нами, то у более тяжелых больных отмечается уменьшение выраженности поведенческого типа А, соперничества в решении конфликтных ситуаций, увеличение приспособленческих реакций при конфликтах, уменьшение эгоцентрических, неврастенических, паранойяльных и дисфорических реакций на болезнь, уменьшение выраженности ипохондрически-невротических реакций по тесту ММИЛ. Отмеченная нами разница психологического состояния в зависимости от тяжести ХСН вполне согласуется с динамикой психологического состояния при нарастании тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы (Зайцев В.П.,1990; Соколов Е.И.,1991; Balestroni G.,1998). Данные о психологическом состоянии больных с различной выраженностью ХСН помогут в выработке дифференцированных программ поведенческого воздействия у данной категории больных.

Изучение влияния различных психотерапевтических методик (мышечная релаксация, имаготерапия) на показатели внутрисердечной гемодинамики мы проводили у 71 больного (50 мужчин и 21 женщина) с начальными проявлениями сердечной недостаточности (наличие умеренной систолической или диастолической дисфункции по данным эхокардиографии) в возрасте 50,7+1,4 года, относившихся к I-II функциональному классу по NYHA. Всем больным сначала проводили курс из 5 групповых психотерапевтических сеансов, в ходе которых больные обучались проведению мышечной релаксации и визуализации образов во время трансового состояния. По данным исходной ЭХОКГ были выделены группы больных с систолической дисфункцией (СДФ; ФВ<45%), с диастолической дисфункцией (ДЦФ; ФВ>45%, отношение Е/А<1,0 или при отношении Е/А>1,0 ВЗЕ<140 мс) и контрольная - без признаков систолической и диастолической дисфункции.

При оценке центральной гемодинамики в группах в ходе теста (табл. 15) частота сердечных сокращений не менялась при мышечной релаксации и визуализации образа в контроле и в группе с диастолической дисфункцией. В группе с систолической дисфункцией ЧСС исходно была выше и в ходе мышечной релаксации достоверно снижалась, оставаясь, однако, выше чем в двух других группах. Систолическое АД достоверно снижалось в ходе мышечной релаксации во всех группах, при визуализации образа имело тенденцию к снижению в группе диастолической дисфункции, достоверно снижалось в контроле и не изменялось в группе СДФ. Сходная динамика отмечалась и для диастолического артериального давления. Из параметров систолической функции левого желудочка (табл. 16) отмечалось достоверное возрастание по сравнению, с исходными значениями фракции выброса левого желудочка в ходе мышечной релаксации и визуализации образа как у больных контрольной группы, так и в группе с систолической дисфункцией. В группе с диастолической дисфункцией этот показатель не менялся в ходе теста. Ударный объем левого желудочка также достоверно возрастал в ходе мышечной релаксации в группе больных СДФ, оставаясь неизменным в других группах. Допплеровские показатели потоков в выносящем тракте левого желудочка существенно не менялись ни в одной из групп. В группе с исходной диастолической дисфункцией отмечается улучшение диастолического наполнения левого желудочка (табл. 17) и при мышечной релаксации, и при визуализации образа (увеличение отношения Е/А с 0,91+0,05 до 0,99±0,05 и 0,97+0,05, соответственно,

р<0,05 в обоих случаях), причем это сопровождалось снижением пика А и возрастание;, времени замедления пика Е (достоверными они были при мышечной релаксации).

Таблица 1:

Реакция центральной гемодинамики в ходе психотерапевтического воздействия у больных с начальной сердечной недостаточностью

Показатели Группы Исходные Релаксация Имаготерапия

Контроль 59+2 60±1 60+2

ЧСС (уд/мин) ДДФ 63+2 63+2 63 ±2

СДФ 71 ±3 65+2* 68±2 Н

Контроль 122+3 115+3 * 110±2 *#

САД (мм рт.ст.) ДДФ 135±3 122±3 * 119+4*

СДФ 131+5 120+5 * 120+5 *

Контроль 75+2 70+2* 68±2 *#

ДАД (мм рт л.) ДДФ 79+1 74+1 * 72+2 *

СДФ 77+2 74+3 73+3 *

Примечания: *р<0,05 по сравнению с исходным состоянием: #р<0,05 по сравнению < состоянием мышечной релаксации

Таблица И

Реакция показателей систолической функции в ходе психотерапевтического воздействия у больных с начальной сердечной недостаточностью

Показатели Группы Исходные Релаксация Имаготерапия

Контроль 54± 1 58±2 * 57+1 *

ФВЛЖ (%) ДЦФ 53±1 54+2 53±1

СДФ 42+1 47+2 * 48+2 *

Контроль 107±4 105±3 10б±3

Ао Ушах (см/с) ДДФ 101+4 98+4 103±4

СДФ 99±4 99+4 101+4

Контроль 21,2+0,8 21,0+0,6 21,8+0,8

ИЛС Ао (см) ДДФ 20,0+1,0 19,7+0,8 21,1 + 1,0

СДФ 19,8+0,9 20,4+1,0 20,7±1,1

Контроль 54+5 53±3 54+3

УО (мл) ДДФ 60±5 59±5 57±5

СДФ 52+2 61+6* 56+3

Примечания: *р<0,05 по сравнению с исходным состоянием

В группах контроля и систолической дисфункции существенных изменений допплеровских трансмитральных потоков и их отношения не произошло в ходе теста, однако во время визуализации образа отмечалось существенное снижение времени изоволюмической релаксации.

Реакция показателей диастолической функции при психотерапевтическом воздействии _у больных с начальной сердечной недостаточностью

Показатели Группы Исходные Релаксация Имаготерапия

Контроль 78+3 77+3 77+3

пик Е (см/с) ДДФ 62+2 63+3 63 ±3

СДФ 74+5 72+4 72±4

Контроль 60+2 59±2 60+2

пик А (см/с) ДЦФ 71+3 67 ±4 * 68±3

СДФ 61±3 62±3 60+3

Контроль 1,32+0,05 1,34±0,06 1,29±0,05

E/A ДЦФ 0,91+0,05 0,99+0,05 * 0,97+0,05 *

СДФ 1,28+0,11 1,24+0,10 1,31+0,14

Контроль 102+3 99±3 96+2 *

ВИР (мс) ДДФ 108+5 111+5 103+4

СДФ 100+4 104+4 98+3 #

Контроль 196±6 198+7 198+8

ВЗЕ (мс) ДДФ 188+10 206+12* 202+10

СДФ 174+9 184+9 175±9

Примечания: *р<0,05 по сравнению с исходным состоянием; #р<0,05 по сравнению

с состоянием мышечной релаксации

Возможными причинами улучшения систолической функции при ее исходном снижении в ходе психотерапевтического сеанса могут быть снижение постнагрузки левого желудочка (Шхвацабая И.К. 1989; Moser D.K 1997), снижение ЧСС (Smith J.J., 1990), влияние психотерапевтических методик на рецепторы в центральной нервной системе (Шхвацабая И.К., 1989; McCubbin J.A., 1996; Manolis A.J., 1995). У больных с диастолической дисфункцией психотерапевтическое воздействие способствовало улучшению раннедиастолического наполнения левого желудочка за счет увеличения его длительности, вследствие этого вклад предсердной систолы в наполнение левого желудочка снизился, что проявлялось снижением максимальной скорости потока позднего диастолического наполнения и увеличением отношения E/A. Это согласуется с известным влиянием снижения постнагрузки на диастолическую функцию (Nishimura RA, 1997; Barte! Т.. 1996). Таким образом, благоприятное влияние мышечной релаксации и имаготерапии на показатели внутрисердечной гемодинамики при начальной сердечной недостаточности делает целесообразным использование психотерапии в комплексном лечении этой категории больных.

При изучении влияния сеанса психотерапии на показатели холтеровского мониторирования (табл. 18) отмечалась тенденция к снижению ЧСС в ходе сеанса психотерапии (по сравнению с данными за 1 и 2 часа до сеанса), сохранявшаяся и после ПТ и достигавшая статистической достоверности через 2 часа после сеанса. Число желудочковых экстрасистол уменьшилось непосредственно во время сеанса ПТ, однако статистически это снижение было недостоверным (возможно, причиной этого было небольшое общее число

зарегистрированных экстрасистол у больных). Если для показателей медленных колебаний частоты сердечного ритма (ЗОЪГН, БОАШ4! и ЗЭК№) не отмечено какой-либо четкой закономерности, то для показателей более быстрых изменений ЧСС (гМЭБО и р№450), характеризующих тонус парасимпатической нервной системы, отмечено существенное возрастание их в ходе ПТ, сохраняющееся и усиливающееся после сеанса. Непосредственно в ходе психотерапии не отмечалось приступов стенокардии, а также существенного смещения сегментов БТ по мониторным отведениям ЭКГ.

Таблица 18

Влияние сеанса психотерапии на показатели холтеровского мониторировашш у больных с начальными проявлениями ХСН

Показатели 2 ч до ПТ 1 ч до ПТ ПТ 1ч после ПТ 2ч после ПТ

ЧСС (уд/мин) 74,0±1,8 72,7+2,0 70,7+1,8 70,9+1,9 69,6±1,8 *

ЖЭ (число) , 1,74 ±1,09 0,37±0,25 0,16+0,10 0,42+0,29 0,45+0,27

SDNN (мс) 68,3 ±3,9 61,7+3,6 * 62,9+3,9 67,6±3,9 71,8+5,2

SDANNi (мс) 48,6+3,4 39,9±3,2 * 39,8±3,2 * 43,7±3,2 49,5+4,0 #$

SDNNi (мс) 44,3+2,7 45,5+3,0 44,6±3,0 48,0±2,8 45,8±3,2

rMSSD (мс) 19,2+1,6 20,5+1,7 23,3+2,1 * 22,2+1,6 * 23,6±1,9 *#

pNN50 (%) 3,1 + 1,1 4,6±1,3 4,4±1,2 * 4,6+1,1 * 5,8+1,4*

Примечание: ПТ - психотерапия; ЧСС - частота сердечных сокращений в среднем за час; ЖЭ - число желудочковых экстрасистол за час; * - р<0,05 по сравнению с данными за 2 часа до ПТ; #- р<0,05 по сравнению с данными за 1 час до ПТ; S - р<0,05 по сравнению сданными во время ПТ

Непосредственно в ходе сеанса психотерапии нами отмечено возрастание активности парасимпатического отдела нервной системы, что согласуется с данными, полученными у здоровых лиц в ходе мышечной релаксации (Sakakibara М., 1994) или во время гипнотического состояния (DeBenedittis G., 1994). В настоящее время получены данные о связи показателей вариабельности сердечного ритма у больных ХСН с уровнем симпатической активации (Mortara А., 1994; Somsen G.A., 1997), с одной стороны, и с прогнозом (Mortara А., 1994; Ponikowski Р., 1997; Szabo В.М., 1997; Fauchier L., 1997), с другой стороны. Постоянное использование кардиологическими больными психорелаксационных методик оказалось способным повышать вариабельность сердечного ритма (Cowan M.J., 1990; van Dixhoom J., 1998), что делает перспективным их использование в лечении.

С целью изучения влияния психотерапевтической программы с использованием эрикссонианского гипноза и терапевтической метафоры на результаты стационарной физической реабилитации больных с острой коронарной патологией нами обследовано 103 больных (98 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 32 до 71 года (в среднем 51,6±0,9 лет), проходивших лечение в кардиологическом отделении по поводу острой коронарной патологии (см. предыдущий раздел). Независимо от участия в статико-динамических тренировках больные были рандомизированы на 2 группы: основную (п=47), в которой больным дополнительно проводилось психотерапевтическое воздействие и контрольную (п=56), в которой данная терапия не проводилась. Всем больным проводилась обычная программа стационарной физической реабилитации (ЛФК, ходьба по коридору). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, нозологическому составу, данным исходного обследования, участию в специальных статико-динамических тренировках.

2S

После прохождения курса стационарной реабилитации при повторной велоэргометрии (табл. 19) и в группе психотерапии, и в контроле отмечался достоверный прирост толерантности к динамической нагрузке, однако в группе ПТ абсолютный прирост толерантности к нагрузке (на 35%) и длительности пробы (на 27%) был существенно выше, чем в контроле (соответственно, на 8% и 10%). Существенные отличия наблюдались в реакции гемодинамики на сопоставимую нагрузку - в группе ПТ произошло существенное снижение ЧСС, САД и ДП, чего не отмечалось в контроле. При максимальной нагрузке в группе ПТ достоверно возросли ЧСС и ДП, в то время как в контроле - только уровень ДП.

Таблица 19

Влияние курса психотерапии на результаты велоэргометрии у больных с острой

коронарной патологией

Показатели Группа ПТ (п=47) Контроль (п=56)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Толерантность к физ. 69,1 ±3,8 90,7+4,6 # 73,6±3,3 79,7±3,9S

нагрузке (Вт)

Время теста (мин) 8,9±0,4 11,3±0,5 U 9,2+0,4 10,1+0,5 #

ЧССсо„ (уд/мин) 104,6±2,2 101,8±2,2 * 99,3+2,3 98,6±2,6

САД0„ (мм рт.ст.) 161,2+3,2 152,6±3,4 S 160,7+3,1 159,9+3,6

ДАДс„„ (мм рт.ст.) 93,5±1,6 90,4+1,6 92,2+1,7 87,5±2,0 #

ДПсоп (у.е.) 168,8+5,1 156,1 ±5,5 S 159,7+4,9 158,7±6,1

ЧСС„„с (уд/мин) 105,5+2,2 111,3+2,4 S 102,7+2,9 104,8+2,8

САДма„ (мм рт.ст.) 161,5+3,3 165,2+3,7 160,6±3,2 166,5+3,5

ДАДиакс (мм рт.ст.) 93,9±1,5 96,0±1,8 92,5 + 1,6 90,5±2,2

ДО™ (У-е.) 170,5±5,1 184,4+6,1 * 163,8+4,9 175,4±6,4 *

Примечания (в табл. 19-22): группа ПТ- группа с психотерапией; ДП - двойное произведение; * р<0,05 по сравнению с показателями до лечения; 5 р<0,01 по сравнению с показателями до лечения; #р<0,001 по сравнению с показателями до лечения

Похожая картина отмечалась и при повторных статико-динамических тестах (табл. 20). В группе ПТ достоверный прирост толерантности к нагрузке произошел в 4-х из 5-и тестов, з контроле - в 3-х. В то же время реакция ДП на максимальную нагрузку достоверно снизилась в основной группе в 4-х тестах, а в контроле этого не произошло ни в одном из тестов. Статическая выносливость в группах существенно не различалась (прирост ее при повторном тесте для разгибателей нижних конечностей в обеих группах был недостоверен, а для сгибателей нижних конечностей - достоверен - табл. 21). В то же время в основной группе отмечалось достоверное снижение максимального САД в обоих статических тестах при повторном исследовании, чего не наблюдалось в контроле.

После курса лечения отмечалось улучшение ряда эхокардиографических показателей как в основной, так и в контрольной группе (табл. 22). Причем снижение конечно-систолического объема и увеличение фракции выброса было достоверным в обеих группах, а увеличение ударного объема - только в группе ПТ. Диастолическая функция практически не менялась в обеих группах. Отношение E/A в основной группе составило до лечения 1,23+0,06, после - 1,24+0,05; в контрольной - 1,10±0,06 и 1,11 ±0,06; ВИР - в основной группе

110,7+3,9 и 111,6+3,7 мс, в контрольной - 117,4+2,7 и 111,6+2,8 мс; ВЗЕ - в основной группе 206,5+8,8 и 204,0+8,2 мс; в контрольной - 215,8+8,4 и 226,1+8,1 мс (все различия статистически недостоверны).

Таблица 20

Влияние курса психотерапии на результаты статико-динамнческих тестов у больных с острой коронарной патологией

Показатели Группа ПТ (п=47) Контроль(п=56)

До лечения После лечения До лечения После лечения

СДТ-1: Груз„«(кг) 45,5±2,6 54,7±2,6 * 42,9+2,1 47,3+2,9 5

ДПма„(у.е.) 98,1 ±2,7 91,1+3,5 * 97,3+2,9 94,1+3,8

СДТ-2: Груз„„£(кг) 66,2+3,4 76,6±2,2 66,9±2,5 68,1+3,1

ДП„„С (У-е.) 103,2+2,7 96,6+3,2 * 102,0±2,7 99,3±4,0

СДТ-3: Груз„„с (кг) 53,0±2,5 62,0+2,0 $ 51,8+2,0 58,2+2,1 #

ДП„„С (У-е.) 107,2+3,1 98,1+3,6 * 100,7±2,7 101,5±4,2

СДТ-4: Грузмак0 (кг) 42,9±2,2 50,3+2,6 * 43,4+1,2 44,3 ±1,5

ДПма„ (у .е.) 102,7±3,0 95,9±3,4 99,0±2,7 100,1+4,0

СДТ-5; Грузм„с (кг) 38,9±3,0 46,7+3,0 * 33,0±2,2 40,4+3,0 5

ДПаакс (у.е.) 121,8±3,2 111,7+3,6 5 113,5+3,0 114,8+4,9

Таблица 21

Влияние курса психотерапии на результаты статических тестов у больных с острой

коронарной патологией

Показатели Группа ПТ (п=47) Контроль (п=56)

До лечения После лечения До лечения После лечения

СТАТ-1: Груз (кг) 28,2±1,2 27,6+1,3 25,6±0,9 25,5+0,9

Время пробы (с) 104,3±10,5 117,9+11,8 121,3±14,3 126,5+18,6

ЧСС„а>с (уд/мин) 89,1±2,0 85,8±1,7 85,6+2,5 84,4+2,5

САД„ьс (мм рт.ст.) 152,6+3,6 145,3+3,2 * 144,2±3,4 143,3+3,1

ДАДМ„С (мм рт.ст.) 100,2+1,7 96,4±2,1 93,6+1,9 94,5 ±1,6

ДП^ (у.е.) 136,8+5,0 125,1+4,1 5 123,6±4,9 121,1 ±4,5

СТАТ-2: Груз (кг) 19,4±1,4 19,5+1,4 17,0+1,0 17,3 ±1,2

Время пробы (с) 44,8-4,5 52.5±4,0 * 47,3-4,1 53,9±6.3 *

ЧСС„„ (уд/мин) 87,4+1,6 86,1 + 1,5 84,9±2,3 85,4±2,2

САДмакс (мм рт.ст.) 153,4±2,8 147,1 ±3,0 * 149,5+3,3 149,3+3,4

ДАД„11С (мм рт.ст.) 99,8±1,5 97,4+1,6 96,7+2,0 97,1 ±1,9

(у.е.) 134,1+3,5 127,0+3,6 126,5 ±4,1 127,7+4,4

Влияние курса психотерапии на показатели эхокардиографин у больных с острой

коронарной патологией

Показатели Группа ПТ (п=47) Контроль (п=56)

До лечения После лечения До лечения После лечения

КДОЛЖ (мл) 118,4+4,5 116,0±5,5 118,9+6,0 112,2+4,8

КСОЛЖ (мл) 63,6+3,9 57,0+4,2 S 62,2+3,6 52,9+3,2 5

УОЛЖ (мл) 54,7+1,8 58,9+2,5 * 56,7+3,0 59,4+2,4

ФВЛЖ (%) 47,1 + 1,7 51,8±1,7 # 48,3 + 1,1 53,5±1,4#

ДДЛЖ (см) 8,2+0,1 8,2+0,2 8,3 ±0,2 8,2+0,2

СДЛЖ (см) 6,9±0,1 6,9±0,2 7,2±0,2 6,8±0,2 *

ПДЛЖ (см2) 33,9±0,8 33,6+1,1 34,9+1,2 33,4+0,8

ПСЛЖ (см") 22,7+0,9 22,2+1,0 23,1+0,9 20,6+0,7 S

Нами показано, что курс психотерапии в дополнение к обычной стационарной реабилитации привел к дополнительному повышению толерантности к нагрузке на велоэргометре, при менее выраженной реакции гемодинамики на сопоставимую нагрузку. Если сила и выносливость мышц в группах ПТ и контроля менялась сопоставимо, то реакция гемодинамики вновь была менее выражена в основной группе. Это вполне согласуется с данными, полученными при амбулаторной программе физической реабилитации (van Dixhoom J., 1989; Косов В.А.,1997). Причинами такого благоприятного эффекта на результаты повторных нагрузочных могли быть, способность психотерапевтических техник повышать тонус парасимпатической нервной системы (Sakakibara М.,1994), снижать активность симпатико-адреналовой системы и секрецию p-эндорфина в стрессовых ситуациях, уменьшать чувствительность периферических сосудов к вазопрессорному действию катехоламинов (Шхвацабая И.К.,1989). Кроме того, нельзя исключить включение дополнительных саногенных механизмов (Hall Н.,1996; Coote D.,1998). По-видимому, психосоматические взаимоотношения при кардиологической патологии носят сложный характер и что не только депрессивные, ипохондрические или дистрессорные реакции могут осложнять течение болезни и ухудшать прогноз (Allison T.G.,1995; Frasure-Smith N.,1995; Hoffmann A.,1995; Ladwig K.H.,1994), но и что у больных еще до развития выраженных психоэмоциональных нарушений программа психотерапевтического воздействия способна влиять на ход восстановительного лечения, но уже со знаком плюс. Поэтому такие воздействия целесообразно включать в комплексное лечение больных с острой коронарной патологией уже на самых ранних этапах.

IV. Диастолической дисфункция у кардиологических больных: новые подходы к диагностике, влияние немедикаментозных воздействий

При изучении возрастной динамики допплеровских показателей внутрижелудочкового наполнения у 50 здоровых лиц (27 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 22 до 60 лет (в среднем, 40,6±1,б лет) нами отмечено достоверное снижение скорости распространения волны раннего диастолического наполнения у лиц старше 50 лет по сравнению с более молодыми (с 53±1 до 46+2 см/с; р<0,05); другие показатели раннедиастолического наполнения существенно не менялись. Позднедиастолический

интервал А-Аг с возрастом отчетливо увеличивался (с 44+3 мс у лиц до 30 лет до 54+3 мс у лиц старше 40 лет; р<0,05).

Оценка регионарных параметров диастолических потоков наполнения при у кардиологических больных и выявление влияющих на них факторов проводилась нами у 345 больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (средний возраст 55,6+0,6 лет, 241 мужчина и 104 женщины), в том числе 103 больных с гипертонической болезнью, 170 больных ишемической болезнью сердца и 72 больных с постоянной формой мерцательной аритмии, а также 77 здоровых лиц (средний возраст 44,4+1,3 лет, 48 мужчин и 29 женщин) в качестве контрольной группы. В исследование включались больные в стабильном клиническом состоянии, с удовлетворительной эхокардиографической визуализацией, отсутствием клапанных поражений сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Больные гипертонической болезнью были разбиты на 3 группы согласно выраженности гипертрофии левого желудочка: группу с начальной гипертрофией (1,0см<ТЗСЛЖ<1,1см; п=54); группу больных с умеренно выраженной гипертрофией (1,1см<ТЗСЛЖ<1,2см; п=31); и группу с выраженной гипертрофией (ТЗСЛЖ>1,2см; п=18). Отмечалось достоверное снижение скорости раннедиастолического внутрижелудочкового потока при любой степени гипертрофии левого желудочка по сравнению с контролем (табл. 24). Это снижение шло параллельно с уменьшением скорости раннего трансмитрального потока, поэтому степень замедления скорости трансмитрального потока в полости левого желудка практически не менялась при разной выраженности гипертрофии левого желудочка. Время распространения потока раннедиастолического наполнения возрастало при гипертрофии ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами, различие было статистически достоверным у лиц с начальной и выраженной гипертрофией левого желудочка.

Таблица 24

Показатели виутрижелудочковых потоков наполнения у больных с различной

степенью выраженностью гипертрофии левого желудочка

Показатели Контроль Больные с гипертонической болезнью

М±т (п=43) ТЗСЛЖ<1,1 1,1<ТЗСЛЖ<1,2 ТЗСЛЖ>1,2

(п=54) (п=31) (п=18)

пик Е (см/с) 86+2 75+3 * 70±3 * 77+6

пик Е, (см/с) 79+2 68+3 * 65+3 * 68+4*

Е,/Е 0,92±0,02 0,92+0,03 0,93±0,02 0,91+0,04

ВРП (мс) 24+2 39±3 * 32+3 38+8 *

Аг (см/с) 53 + 1 51 ±2 51 ±2 54+4

А-Аг (мс) 54+2 56+2 70±6 *# 59±4

Примечания: #р<0,05 по сравнению с группой с незначительной гипертрофией ЛЖ; 5 р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной гипертрофией ЛЖ

Степень гипертрофии не влияла на скорость волны Аг в выносящем тракте левого желудочка. При незначительной гипертрофии значения интервала А-Аг мало отличались от контроля, при умеренной гипертрофии отмечалось достоверное удлинение этого интервала, а в группе с выраженной гипертрофией - снижение этого показателя.

Следует отметить, что отсутствовала четкая динамика показателей внутрижелудочковых потоков в зависимости от нарастания степени гипертрофии левого

желудочка. Возможной причиной этого является то, что степень диастолической дисфункции при артериальной гипертензии зависит не столько от наличия гипертрофии ЛЖ, сколько от выраженности интерстициального фиброза в стенке ЛЖ (Zabalgoitia М., 1997; Pavlovic К., 1995), а эти два процесса могут протекать независимо друг от друга (Klug D., 1993-Dussaillant G., 1996).

Больные с систолической дисфункцией левого желудочка были разбиты также на 3 группы: - с незначительным снижением насосной функции (40<ФВ<50%, п=104); - с умеренным снижением насосной функции (30<ФВ<40%, п=42) и с выраженным снижением насосной функции (ФВ<30%, п=24). Незначительная систолическая дисфункция (табл. 25) сопровождалось значимым снижением скорости диастолического потока в глубине левого желудочка, увеличением времени его распространения и снижением отношения Е,/Е по сравнению с контролем. При умеренно выраженной систолической дисфункции происходило дальнейшее снижение скорости потока в глубине левого желудочка и отношения Е,/Е, возрастание ВРП и достоверное удлинение интервала А-Аг по сравнению с контролем. Выраженная систолическая дисфункция характеризовалась дальнейшим снижением пика Е, и отношения Е,/Е, возрастанием ВРП, интервал А-Аг уменьшался. Скорость волны Аг в выносящем тракте левого желудочка прогрессивно снижалась при нарастании систолической функции левого желудочка. Наличие систолической

дисфункции, как правило, сопровождается той или иной степенью диастолической дисфункции (St Goar F. 1991; Himura Y. 1991), за счет уменьшения эластического возврата вследствие ухудшения сократимости миокарда (Solomon S., 1998) и повышения жесткости миокарда вследствие его гипертрофии и фиброза. Это отражается и на потоках наполнения левого желудочка, как показано нами и в ряде других исследований (Yamamoto К., 1995; Sniderman A.D., 1997; StugaardM., 1994).

Таблица 25

Показатели внутрнжелудочковых потоков наполнения у больных ИБС с различной степенью выраженностью систолической дисфункции левого желудочка

Показатели Контроль Больные ИБС

М±т (п=51) 40<ФВ<50% 30<ФВ<40% ФВ<30%

(п=104) (п=42) (п=24)

пик Е (см/с) 85+2 70+2* 69±3 * 73+4*

пик Е, (см/с) 78+2 61+2* 56±2 * 48+4 *#

Е,/Е 0,92+0,02 0,88+0,02 0,81 ±0,03 *# 0,66±0,04 *#S

ВРП (мс) 24+2 42+3 * 65+10 *# 90±13 *tt

Ar (см/с) 54+1 47+1 * 43+2 * 37+3 *#

А-Аг (мс) 54+2 58+2 63+3 * 57+3

Примечания: * р<0,05 по сравнению с контролем: # р<0,05 по сравнению с группой с незначительной систолической дисфункцией: 5 р<0,05 по сравнению с группой с умеренно выраженной систолической дисфункцией

По степени выраженности нарушений диастолического наполнения из общего числа больным нами выделены следующие группы: больные с гипертрофическим типом диастолической дисфункции (Е/А<1,0; п=45); больные с псевдонормальным типом диастолической дисфункции (Е/А>1,0 и ВЗЕ<150 мс) и больные с рестриктивным типом

диастолической дисфункции (Е/А>2,0). У лиц с диастолической дисфункцией 1 типа отмечалось параллельное снижение трансмитральной и внутрижелудочкоиой скоростей потока раннего диастолического наполнения, поэтому отношение Е,/Е практически не изменилось. Однако отмечалось возрастание ВРП и интервала А-Аг, а также снижение скорости волны Аг (табл. 26). У больных с псевдонормальным типом диастолической дисфункции скорость внутрижелудочкового потока была выше, чем при 1 типе диастолической дисфункции, но в меньшей степени, чем возрастание скорости трансмитрального потока, поэтому отношение Е/Е достоверно снизилось. Также отмечалось дальнейшее увеличение ВРП и снижение скорости волны Аг. Интервал А-Аг снизился и уже достоверно не отличался от значений контрольной группы. При рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечено дальнейшее нарастание ВРП, снижение скорости волны Аг, увеличение пиков Е и Е„ некоторое снижение отношения Е,/Е. Показатель А-Аг существенно не менялся.

Таблица 26

Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения при различных типах диастолической дисфункции

Показатели Контроль Варианты диастолической дисфункции

М±т (п=41) 1 тип (п=45) 2 тип (п=31) 3 тип (п=19)

пик Е (см/с) 87±2 60+2 * 79+3 *# 98+5 *#$

пик Е, (см/с) 79+2 53+3 * 63+4 *# 77±6 #S

Е,/Е 0,91+0,02 0,90+0,03 0,81+0,04 *# 0,78±0,05 *#

ВРП (мс) 22 ±2 39+5 * 44+5 * 63±12*#

Ar (см/с) 54+1 46±2 * 43±2 * 37+3 *П

А-Аг (мс) 52+2 66±3 * 57±3 # 60+3

Примечания: *р<0,05 по сравнению с контролем; #р<0,05 по сравнению с 1 типом; $р<0,05 по сравнению с 2 типом

Удлинение ВРП при гипертрофическом типе диастолической дисфункции возникает из-за нарушений релаксации (Brun Р., 1992) удлинение интервала А-Аг - за счет увеличения вклада предсердной систолы. При псевдонормальном типе диастолической дисфункции произошло укорочение интервала А-Аг из-за повышения жесткости миокарда (Pai R.G., 1994; Brennan Е., 1997).

С целью изучения внутрижелудочковых показателен диастолического наполнения левого желудочка при мерцательной аритмии нами обследовано 72 больных с постоянной формой мерцательной аритмии (МА) (42 мужчин, 30 женщин) в возрасте от 40 до 82 лет (средний возраст 63±1 год) при частоте сердечных сокращений от 62 до 128 уд/мин (в среднем, 99±3 уд/мин). Не включались в исследование больные с клапанными стенозами, после оперативных вмешательств на клапанах сердца, а также пациенты с заболеваниями пищевода или плохой переносимостью чреспищеводного исследования. Длительность мерцательной аритмии составляла в среднем 60+11 мес. У 35 (49%) больных имелась гипертоническая болезнь, у 4 (6%) дилатационная кардиомиопатия, у 25 (35%) -ишемическая болезнь сердца, в том числе у 20 (28%) постинфарктный кардиосклероз, у 9 (13%) диагностировались хронические неспецифические заболевания легких. Всем больным проводили трансторакальную (ТТЭ) и чреспищеводную (ЧПЭ) эхокардиографию.

Отношение Е/Е у исследованных нами больных колебалось от 0,41 до 1,39 (в среднем, 0,83+0,02) при определении во время трансторакальной эхокардиографии и от 0,39 до 1,30 (в среднем, 0,77+0,03) при чреспишеводной эхокардиографии. Отношение Е,/Е было больше 1,0 у 10 больных (14%), в пределах 0,8-1,0 - у 34 больных (47%), менее 0,8 - у 28 больных (39%). Чреспищеводно измеренные показатели скорости потока внутри желудочка высоко коррелировали с трансторакально измеренными такими же показателями, хотя скорость внутрижелудочковых потоков была несколько ниже. Похоже, что чреспищеводное измерение днастолического наполнения в глубине полости левого желудочка имеет смысл только при невозможности по каким-либо причинам удовлетворительной трансторакальной визуализации. Известно, что наличие мерцательной аритмии не влияет на впутрижелудочковые показатели диастолической функции (Yamamoto К., 1995; Rotar M., 1996). Нами отмечено умеренное снижение скорости потока днастолического наполнения в полости левого желудочка наблюдалось у 47% больных с постоянной формой мерцательной аритмии, выраженное - у 39% больных. Причем этот показатель не зависел существенно от наличия и степени выраженности систолической дисфункции левого желудочка.

Изученные нами особенности допплеровских внутрижелудочковых потоков наполнения при различных патологических состояниях могут оказаться полезным в практике для уточнения вида и степени диастолической дисфункции, широкое распространение диастолической дисфункции у больных постоянной формой мерцательной аритмии требует ее оценки и коррекции, особенно при наличии симптомов сердечной недостаточности.

Влияние немедикаментозных методов на впутрижелудочковые показатели потоков наполнения. С целью изучения допплеровских показателей сливного потока

наполнения левого желудочка при тахисистолии нами обследовано 37 больных: 10 женщин и 27 мужчин в возрасте от 38 до 69 лет (в среднем 51,1 +2,7 года), которым проводилась стресс-эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией левого предсердия. Среди 25 больных с отрицательными результатами теста по данным исходной ЭХОКГ были выделены группы с исходно нормальной диастолической функцией сердца (группа НД, п=13, отношение Е/А> 1,0) и с исходной диастолической дисфункцией левого желудочка (группа ДД, п=12, отношение Е/А<1,0). Кроме того, допплеровские параметры сливного потока наполнения изучали и у больных с положительными результатами нагрузочного теста (группа ишемии, п=12).

В ходе нагрузочного теста в группе НД (табл. 27) наивысшие значения всех изученных допплеровских показателей отмечались при частоте стимуляции 100 имп/мин. При увеличении ЧСС до 120 и 140 в мин отмечалось практически параллельное снижение максимальной скорости пиков G и G,, поэтому отношение G,/G снижалось несущественно. Такая же динамика отмечалась и для других показателей.

В группе ДД с увеличением частоты стимуляции (табл. 28) происходило снижение скорости внутрижелудочкового потока наполнения. При этом наблюдалось снижение отношения " G (при 140/мин - достоверно по сравнению с 100/мин). Время замедления скорости потока (B3G) укорачивалось на всех ступенях стимуляции, хотя только при 140 имп/мин различие с данными при 100 имп/мин стало статистически достоверным.

У 12 больных с развитием ишемии в ходе стресс-ЭХОКГ отмечалось существенное уменьшение временного интеграла скорости потока в выносящем тракте JÜK и отношения G,/G. Временной интеграл скорости сливного потока также снижался в ходе теста, при ЧСС 140 в мин это снижение стало статистически достоверным. Показатель B3G также имел

тенденцию к уменьшению в ходе теста. В целом можно отметить сходство изменений параметров сливного потока на повышение частоты стимуляции в группах ДЦ и ишемии.

Таблица 27

Динамика допплеровских показателей сливного потока в ходе стимуляции предсердий

в группе НД_

Показатели 100 имп/мин 120 имп/мин 140 имп/мин

пик О (см/с) 104+5 97+4 91 ±5

пик й, (см/с) 99+5 89+5* 85±7

0,97+0,04 0,92+0,04 0,93+0,06

ВЗ пика й (мс) 158+8 152+7 136+6

ВИЛС О (см) 13,3+0,7 11,6+0,6* 10,0+0,6

УтахВТЛЖ (см/с) 101±4 99+4 98±4

ВИЛС ВТЛЖ (см) 17,8±0,9 16,9±0,9 15,4+1,0

Примечания: *р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 имп/мин

Таблица 28

Динамика допплеровских показателен сливного потока в ходе стимуляции предсердий

в группе ДЦ

Показатели 100 имп/мин 120 имп/мин 140 имп/мин

пик в (см/с) 91+4 93±3 90±4

пик О, (см/с) 85+6 80+5 72±6

в, Ю 0,94+0,06 0,86+0,06 0,80+0,06*

ВЗ пика О (мс) 154±10 129±6 122+8*

ВИЛС в (см) 12,0±1,3 10,2+0,9 9,3+0,9

УтахВТЛЖ (см/с) 93 ±6 90+6 89±3

ВИЛС ВТЛЖ (см) 17,1 + 1,7 14,5± 1,6* 16,0±1,0

Примечания: * р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 имп!мин

Таблица 29

Динамика допплеровских показателей сливного потока в ходе стимуляции предсердий в группе больных с наличием ишемии при стресс-ЭХОКГ

Показатели 100 имп/мин 120 имп/мин 140 имп/мин

пик в (см/с) 99 ±4 103+6 102+3

пик в, (см/с) 91 ±4 85 + 8 80±7

0,93 ±0,04 0,83+0,06* 0,78+0,05**

ВЗ пика в (мс) 149+9 137+9 112+8

ВИЛС й (см) 12,2±0,7 11,9+0,7 9,3±0,9*

УтахВТЛЖ (см/с) 100+4 99±6 85+6

ВИЛС ВТЛЖ (см) 17,7+0,8 14,5+0,7* 12,3+1,3

Примечания: * р<0,05 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту;

** р<0,01 по сравнению с частотой стимуляции 100 импульсов в минуту

Возрастание ЧСС приводит к улучшению активной релаксации миокарда левого желудочка, что проявляется укорочением временной константы релаксации (Cheng С., 1990; Freeman G., 1987; Yamamoto К., 1993) и снижением минимального давления в левом желудочке (Steen Т., 1994). В группе больных с диастолической дисфункцией при увеличении ЧСС не происходило адекватного улучшения релаксации и снижения давления в левом желудочке (Feldman M., 1988), что приводило к снижению внутрижелудочкового градиента давления в раннюю диастолу, что проявляется снижением скорости наполнения в глубине полости левого желудочка (Brun Р., 1992; Takatsuji Н„ 1996; Sniderman А., 1997). При развитии ишемии миокарда во время проведения стресс-ЭХОКГ со стимуляцией предсердий отмечались такие же изменения параметров наполнения левого желудочка, как и в группе с исходным нарушением релаксации JDK. Это можно объяснить ухудшением диастолической функции у этих больных при развитии ишемии миокарда (Takeuchi M.,1985; Бащинский Е.А., 1992; Courtois M.,1990; Stugaard M.,1993; Stojnic В.,1997). Таким образом, изучение параметров сливного потока наполнения левого желудочка может оказаться полезным для оценки диастолической функции при тахисистолии, в частности, для выявления ишемии миокарда в ходе стресс-эхокардиографии.

С целью изучения влияния снижения преднагрузки на параметры потоков нанолнения левого желудочка нами обследовано 20 больных ИБС, 16 мужчин и 4 женщины в возрасте от 40 до 71 года (средний возраст 56,1±2,0 лет). Исследование проводилось перед выпиской из стационара, на фоне стабильного состояния, через 1 сутки после отмены медикаментозной терапии. Допплеровские параметры наполнения левого желудочка регистрировались в исходном состоянии и в ходе пробы Вальсальвы.

При проведении пробы Вальсальвы произошло снижение пика Е. Средний градиент давления на митральном клапане также уменьшался, что сопровождалось уменьшением временного интеграла скорости потока раннего наполнения ИЛС Е.

Таблица 30

Динамика внутрнжелудочковых показателен диастолнческого наполнения в ходе

пробы Вальсальвы

Показатели Исходные Проба Вальсальвы

Е„ м/с 0,65 ± 0,03 0,57±0,03"

Е,/Е 1,0 ±0,04 0,94±0,05

ВРП, мс 29,0 ± 6,7 45,4+8,9

A-Ar, мс 59,1 ±4,2 64,1 ±5,4

Ar, мс 0,46 ± 0,02 0,42±0,01

Примечание : 'р < 0,001; "р < 0,01; 0р < 0,05 по сравнению с исходными параметрами.

Изменения параметров внутрижелудочкового потока проявлялись снижением скорости раннедиастолического потока наполнения' в полости левого желудочка (Е,), что объясняется уменьшением градиента давления на митральном клапане и соответствующим уменьшением внутрижелудочкового градиента (>ПсоНс Б. е1 а1 1995). В пользу этого механизма говорит и отсутствие увеличения степени внутрижелудочкового замедления диастолнческого потока, отражаемого отношением Е,/Е. Другой показатель, характеризующий распространение потока в полости левого желудочка - время распространения, проявляло тенденцию к удлинению, с пограничной достоверностью (р=0,067), что по-видимому было обусловлено снижением скорости потока Е, в полости желудочка. Показатели позднедиастолического наполнения в полости желудочка (интервал А-Аг, амплитуда Аг) не претерпели значимых изменений. Поскольку поздняя диастолическая

жесткость камеры желудочка определяется в основном выраженностью структурных изменений в миокарде (выраженностью интерстициального фиброза), а увеличение предсердного компонента наполнения в обследованной группе было невыраженным, то отсутствие динамики показателей А-Аг и Аг вполне ожидаемо.

При дополнительной оценке параметров внутрижелудочковых потоков наполнения в ходе проведенных тестов с ЭМС отмечено существенное снижение времени распространения раннего диастолического потока в полости левого желудочка у больных ИБС без признаков ХСН (с 26,9±3,4 до 21,7±3,5 мс; р=0,016) и у больных ХСН (с 66,3 + 11,6 до 58,3±11,1 мс; р=0,007); у больных с инфарктом миокарда это снижение было также заметным (с 47,4+8,3 до 36,6±6,1 мс; р=0,067). Также наблюдалось уменьшение степени замедления скорости этого потока у'больных ИБС без признаков ХСН (с 0,95 ±0,06 до 1,09±0,08; р<0,05), тенденция к увеличению этого показателя у больных с выраженной ХСН в ходе ЭМС (с 0,80±0,09 до 0,71 ±0,05; р>0,05), увеличение скорости потока раннедиастолического наполнения в глубине левого желудочка в ходе ЭМС у больных с острым инфарктом миокарда (с 57,7+3,7 см/с до 64,8+3,9; р<0,05). Показатели позднедиастолического наполнения менялись в ходе этого теста незначительно.

При дополнительном изучении внутрижелудочковых потоков наполнения в ходе психотерапевтических тестов отмечено увеличение пика Аг в ходе мышечной релаксации у больных с нормальными параметрами внутрисердечной гемодинамики (с 41,7+2,0 до 43,9±2,1 см/с; р<0,05), увеличение ВРП (с 26,0±4,8 до 32,6±4,9 мс; р<0,05). У больных с исходной диастолической функцией в ходе релаксации отмечалась тенденция к увеличению скорости (с 55,7+3,0 см/с до 60,0+3,2 см/с; р>0,05) и уменьшению степени замедления (с 0,89±0,04 до 0,94+0,03; р>0,05) внутрижелудочкового потока раннедиастолического наполнения, а также к снижению пика Аг (с 45,4±2,6 см/с до 42,0±3,3 см/с; р>0,05). При этом в ходе имаготерапии выраженность этих изменений была ниже, однако существенно снижалось ВРП (с 37,4+6,3 до 25,8±3,7 мс; р<0,05). У больных с исходной систолической дисфункцией в ходе имаготерапии также отмечалось снижение этого показателя (с 42,6±4,2 до 31,1±5,6 мс; р<0,05), без существенной динамики других показателей. В ходе же мышечной релаксации эти показатели менялись еще менее выражено. Можно отметить, что при пробе Вальсальвы и мышечной релаксации, которые влияли прежде всего на преднагрузку и постнагрузку левого желудочка, параметры внутрижелудочкового наполнения изменялись в меньшей степени, чем традиционные показатели диастолической функции левого желудочка. По-видимому, они менее зависят от условий нагрузки на левый желудочек, что делает их привлекательными в оценке диастолической дисфункции у кардиологических больных. Более заметная реакция времени распространения потока раннего диастолического наполнения в полости левого желудочка в ходе эдектростимуляшш скелетных мышц и визуализации образа, направленного на улучшение насосной функции сердца, свидетельствует, что этот показатель может являться чувствительным маркером состояния диастолической функции левого желудочка и заслуживает дальнейшего изучения, в том числе для оценки в ходе лечебных мероприятий.

V. Патогенетические предпосылки дифференцированного применения немедикаментозных методов в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности

Существующие концепции патогенеза хронической сердечной недостаточности основываются на нейрогормональной теории и теории перегрузки кардиомиоцитов как главных причинах развития и прогрессирования сердечной недостаточности (Беленков 10.Н.,

1997; Katz A.M., 1990; Bristow M.R., 1995). Хотя значение этих теорий для выработки современной оптимальной стратегии лечения больных ХСН не вызывает сомнепий, все же объяснения всех наблюдаемых фактов они не могут дать, в частности неясна патофизиология симптомов хронической сердечной недостаточности. Сейчас признается маловероятным, что лечение, не принимающее в расчет важные патофизиологические изменения при синдроме ХСН сможет способствовать полной реабилитации больных до уровня хорошего качества жизни без каких-либо симптомов. Подчеркивается, что существует больше путей для улучшения симптомов, чем стимуляция пораженного органа, и что процесс прогрессирования болезни у человека является сложным и многофакторным и требует множественных подходов для воздействия на него (Coats A.J.S., 1998). Поэтому для патофизиологического обоснования немедикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности мы использовали разработанную отечественными физиологами теорию функциональных систем организма (Анохин П.К., 1975; Судаков К.В., 1984). Из-за исходной дисфункции миокарда и снижения сердечного выброса у больных хронической сердечной недостаточностью оптимальный уровень АД поддерживается за счет длительной активации соответствующей функциональной системы. По существу, организм находится в условиях постоянного хронического стресса и данный вариант функциональной системы можно уже расценивать как патологический (рис. 3). Поэтому стабильная работа данной патологической функциональной системы во многом зависит от внешних факторов, в частности от интенсивности воздействий от физических нагрузок и эмоциональных влияний, которая определяется уровнем адаптации организма к физическим нагрузкам (Меерсон Ф.З., 1988; Дембо А.Г., 1989) и активностью стресс-лимитирующих систем (Судаков К.В. 1998; Хананашвили М.М. 1998; Николаев В.И., 1995; Лямина Н.П. 1995; Меерсон Ф.З., 1988; Лишманов Ю.Б., 1994; Обут Т.А. 1998).

Как раз на эти параметры и направлено воздействие немедикаментозных методов, изученных нами - физических тренировок и психотерапевтических методик. Рассмотрение точек приложения возможных воздействий при лечении ХСН на примере схемы патологической функциональной системы у больных ХСН (рис. 3) объясняет необходимость включения в комплексное лечения воздействий, направленных на снижение возможного неблагоприятного влияния внешних факторов на работу данной системы. Лечение больных хронической сердечной недостаточностью, таким образом, должно включать воздействие на пораженный орган с целью улучшения его функции, воздействие на повышенный уровень активации нейрогормональных систем, мероприятия направленные на повышение активности стресс-лимитирующих систем, профилактику и ликвидацию мышечных дезадаптационных изменений, а также поведенческие вмешательства. Несомненно, важную роль здесь должны играть и немедикаментозные методы. С учетом полученных данных, можно предложить следующий алгоритм обследования и лечения больных хронической сердечной недостаточности, в котором учитывается необходимость оценки и коррекции не только насосной функции левого желудочка, но и параметров его наполнения, а также состояния периферических органов и вегетативного баланса организма (рис. 4).

При обследовании больных ХСН необходимо учитывать не только нарушение насосной функции сердца, но и нарушения наполнения левого желудочка, а также состояние периферических органов, в частности скелетных мышц и сосудов, и вегетативного баланса организма. Это поможет в выработке правильной терапевтической тактики, а также для оценки эффективности лечебных воздействий, которое должно быть направлена на все эти параметры. В терапии больных ХСН с самых ранних до самых поздних стадий ХСН должны

применяться немедикаментозные методы. Думается, что основой для этого может быть разработанная нами схема их дифференцированного использования (рис. 5).

и точки приложения лечебных воздействий у больных ХСН

'^с/пдо^доош фумцйи/швог а диастапцчесноО функц и и>7«в о* о, >з^состояния^ц периферических ^..ОцеякгОГ^В ^состояния е елетативнозо Убалшра

Ц ця ^приоббстр^ ваныя ]

динамики*« двза&аптационных ^ври^ри^в скшс 3 ^ЖфССг^Д лииитирующ ие ^воздвас/п в ^стационарного1

Ш-этапСЦлит ельна^подд^еШи^ющая терапия, 'УшЬчПЧ-! «ГГУ1 * «V Ч"'1 -Т" | VГМ^ШГМ!«;»Л/X»-.«"-1, 4«

и^икамантознаж ПЬстрянныд тренировки: Т&УРШЩ лимитирующие Уб'оодейсщв иял /7о вв<3вм увслая .^рмуляцияЯ

Рис. 4. Алгоритм комплексного обследования и лечения больных хронической сердечной недостаточностью

Таким образом, рассмотренные особенности работы функциональных систем при развитии и прогрессировании сердечной недостаточности позволяют лучше понять необходимость использования немедикаментозных методов в лечении больных ХСН. Полученные нами данные позволяют выработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных ХСН, а также дифференцированную схему использования немедикаментозных методов в лечении различных форм хронической сердечной

недостаточности, что поможет практическим врачам в выборе оптимальной стратегии лечения у конкретного больного.

Улучшение функционального состояния скелетных мышц

Электростимуляция скелетных мышц

Динамические тренировки

Статико-динамические тренировки

Рис. 5 Дифференцированное использование немедикаментозных методов в лечении и

профилактике ХСН

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической сердечной недостаточностью отмечается не только наличие систолической и/или диастолической дисфункции, но и снижение силы и выносливости скелетных мышц, числа двигательных единиц в мышцах, скорости нервно-мышечной проводимости, вазодштататорной способности периферических артерий, показателей вариабельности ритма сердца, изменения социально-психологического состояния. Эти факторы дополнительно влияют на переносимость нагрузки больными, выраженность симптомов и прогрессирование болезни. Анализ работы функциональной системы по поддержанию оптимального уровня артериального давления в условиях миокардиальной дисфункции обосновывает необходимость воздействия на изменения в скелетных мышцах и активность стресс-лимитирующих систем на всех стадиях хронической сердечной недостаточности.

2. Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью непосредственно в ходе воздействия улучшает показатели систолической функции левого желудочка и кровоток в периферических артериях, не вызывая ухудшения клинического состояния. Проведение курса электростимуляции скелетных мышц у этих больных способствует существенному повышению силы и выносливости стимулировавшихся мышц при менее заметной динамике показателей электромиографии.

3. У больных с осложненным инфарктом миокарда электростимуляция скелетных мышц способствует улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики и является

безопасным методом предотвращения дезадаптационных изменений в скелетных мышцах, поскольку не вызывает учащения приступов стенокардии или усугубления симптомов левожелудочковой недостаточности.

4. Ранние статико-динамические и статические тесты хорошо переносятся больными с острой коронарной патологией, реже вызывают ишемические изменения, сопровождаются меньшей реакцией показателей центральной гемодинамики, чем динамические нагрузки. Статико-динамические тренировки у таких больных приводят к повышению силы, выносливости скелетных мышц и меньшей реакции гемодинамики на нагрузки со статическим компонентом по сравнению с обычной программой реабилитации, не оказывая неблагоприятного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики и не приводя к дополнительному улучшению толерантности к динамической нагрузке.

5. У больных с начальными стадиями сердечной недостаточности поведенческие воздействия в виде мышечной релаксации и визуализации образа, направленного на улучшение систолической функции сердца, улучшают показатели внутрисердечной гемодинамики, снижают частоту сердечных сокращений и число желудочковых экстрасистол, повышают показатели вариабельности ритма сердца непосредственно в ходе сеанса и в ближайшие 2 часа после него.

6. При курсовом использовании поведенческой терапии с элементами мышечной релаксации, эриксонианского гипноза, нейро-лингвистического программирования и терапевтической метафоры в ходе стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией отмечается дополнительное повышение толерантности к динамической нагрузке и менее выраженная реакция гемодинамики при повторных тестах с динамической, статико-динамической и статической нагрузках.

7. В оценке состояния диастолической функции левого желудочка в ходе реабилитационных мероприятий дополнительную информацию дает изучение допплеровских параметров внутрижелудочковых потоков наполнения, которые в меньшей степени зависят от изменения нагрузки на левый желудочек, чем традиционные показатели диастолической функции. При элекгростимуляции скелетных мышц и в ходе визуализации образа, направленного на улучшение насосной функции сердца, наблюдалось заметное укорочение времени распространения потока в полости левого желудочка. Этот показатель можно рассматривать в качестве дополнительного маркера в оценке влияния лечебных воздействий на диастолическую функцию сердца.

8. Изучение степени внутрижелудочкового замедления потока наполнения дает возможность изучать диастолическую дисфункцию в ходе реабилитационных мероприятий у больных с мерцательной аритмией и тахисистолией. Снижение диастолической функции умеренной степени отмечалось у 47% больных и выраженное - у 39% больных с постоянной формой мерцательной аритмии. При тахисистолии более выраженное снижение допплеровских параметров сливного потока в полости левого желудочка наблюдалось у больных с исходной диастолической дисфункцией и развитием ишемии в ходе частой стимуляции по сравнению с больными с исходно нормальной диастолической функцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В реабилитации больных с различными формами и стадиями сердечной недостаточности целесообразно использовать разработанный нами алгоритм комплексного обследования и лечения. На I этапе проводится исходная оценка состояния больного, включающая изучение систолической и диастолической функции левого желудочка, состояния периферических органов и вегетативного баланса организма. На II этапе производится компенсация состояния при обострении заболевания, включающая медикаментозную

терапию (с учетом типа нарушений внутрисердечной гемодинамики), коррекцию дезадаптационных изменений в периферических органах, прежде всего в скелетных мышцах и стресс-лимитирующие воздействия стационарного этапа (с включением как аппаратных методов, так и психотерапевтических воздействий). На III этапе проводится длительная поддерживающая терапия, включающая медикаментозную терапию, постоянные физические тренировки, стресс-лимитирующие воздействия и поведенческую регуляцию.

2. Для комплексной оценки функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно использовать неинвазивные функциональные тесты, включающие: статико-динамические тесты на многофункциональном тренажере с тестированием силы мыщц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; статические тесты с оценкой выносливости сгибателей и разгибателей нижних конечностей - путем оценки времени до развития непреодолимой усталости с отягощением 50% от максимально поднятого груза; стимуляционную электромиографию с изучением активности двигательных единиц в мышцах нижних конечностей и состояния нервно-мышечной передачи; ультразвуковую допплерографию верхних и нижних конечностей с измерением скоростных показателей кровотока, расчетом пульсаторного и резистивного индексов, а также реакции этих показателей на ишемию в течение 3 минут и электростимуляцию мышц в течение 15 минут.

3. Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных с тяжелой сердечной недостаточностью, целесообразно проведение многоканальной электрической стимуляции скелетных мышц по разработанной нами методике. Для стимуляции можно использовать любой многоканачьный электростимулятор (например, "Миоритм-040"), предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека. Рекомендуется использовать 8 (2 х 4 канала) стимуляции: прямые мышцы живота; разгибатели спины; ягодичные мышцы и задние мышцы бедра; передние мышцы бедра; икроножные мышцы симметрично слева и справа. Стимуляцию проводить ежедневно, 2 сеанса по 1 часу, в течение 15-20 дней до улучшения состояния и появления возможности проведения общепринятых реабилитационных мероприятий.

4. Для больных с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, или при сопутствующей неврологической, ортопедической патологией и невозможности проведения обычных программ физической реабилитации целесообразно проведение многоканальной электрической стимуляции скелетных мышц в качестве пассивной ЛФК по представленной выше методике.

5. В стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией целесообразно использование ранних статико-динамических тренировок на многофункциональном тренажере, заключающихся в поднятии грузов, равных 50% от максимального при исходном тесте, 6-8 раз в медленном темпе для каждого из используемых упражнений (отжимание на скамейке; баттерфляй: притягивание каната к груди; сгибание ног; выпрямление ног).

6. Для повышения эффективности стационарной реабилитации и уменьшения выраженности гемодинамических реакций на физическую нагрузку целесообразно дополнительно использовать поведенческие воздействия с включением элементов мышечной релаксации, эрикссонианского гипноза и терапевтической метафоры.

7. Для улучшения диагностики диастолической дисфункции у кардиологических больных, в том числе и для оценки ее динамики при лечебных и реабилитационных мероприятиях целесообразно исследовать внутрижелудочковые потоки наполнения, в частности степень замедления скорости и время распространения внутрижелудочкового потока раннедиастолического наполнения. Регистрацию внутрижелудочкового диастолического потока (Е,) производить путем помещения контрольного объема в полости левого желудочка, на удалении 3 см от створок митрального клапана. Расчет времени

внутрижелудочкового распространения потока осуществлять по формуле ВР^ОЕ^Е, где С>Е|- интервал от зубца <3 ЭКГ до пика Е, доппяерограммы внутрижелудочкового потока; С>Е-интервал от зубца <3 ЭКГ до пика Е трансмитрального потока; расчет степени замедления - по формуле Е,/Е.

8. Для оценки диастолической функции левого желудочка при тахисистолии (в том числе и для выявления ишемической диастолической дисфункции миокарда при проведении стресс-эхокардиографии) целесообразно изучение показателей сливного потока наполнения - степени снижения его скорости в полости левого желудочка и времени его замедления на уровне митрального клапана. Регистрацию сливного диастолического потока производить путем помещения контрольного объема у створок митрального клапана (О) и на расстоянии 3 см в глубине полости левого желудочка (О,). Степень замедления сливного диастолического потока оценивается по отношению в,/в.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Использование электромиостимуляцин в лечении кардиологических больных //Тезисы научно-практической конференции, г.Новокузнецк, 1996.-С.139-140. Соавт.: Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

2. Статико-динамические нагрузочные тесты на тренажере "КеШег" в реабилитации больных ИБС в стационаре //Тезисы докладов съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996.-С. Соавт.: Доронин Д.В.

3. Показатели гемодинамики при статической нагрузке на тренажере "КЕТТЬЕК" в ходе реабилитации больных ИБС //Там же.-С. Соавт.: Кинев Д.Н., Галимзянов Д.М.

4. Статико-динамические тесты на многофункциональном тренажере "Кеп1ег" у кардиологических больных: безопасность, влияние на показатели гемодинамики //Сборник Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири, Кемерово, 1996-С.125-130. Соавт.: Доронин Д.В., Варюшкина Е.В.

5. Изменение гемодинамических параметров в плечевой артерии при электростимуляции мышц предплечья у больных с хронической сердечной недостаточностью //Тезисы докладов И Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями", Москва, 1997, С.32 Соавт.: Власова И.В., Доронин Д.В.

6. Реакция гемодинамики во время психотерапии у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка //Там же. С.56 Соавт.: Хайрединоаа О.П., Галимзянов Д.М., Сумина Л.Ю., Кинев Д.Н.

7. Использование элеюгростимуляции периферических мышц в реабилитации больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью //Там же. С.56-57 Соавт.: Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

8. Реабилитация больных прогрессирующей стенокардией в стационаре: использование статико-динамических нагрузок //Там же. С.167-168. Соавт.: Варюшкина Е.В., Доронин Д.В.

9. Влияние психотерапии на умеренно сниженную систолическую функцию у больных ИБС //Тезисы III Международного конгресса "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине", Эйлат, Израиль, I997.-C.83. Соавт.: Хайрединова О.П., Галимзянов Д.М., Сумина Л.Ю., Кинев Д.Н.

10.Электростимуляция периферических мышц при инфаркте миокарда: безопасность и влияние на показатели гемодинамики //Там же.-С.84. Соавт.: Галимзянов Д.М., Доронин Д.В.

И.Изменение внутрисердечной гемодинамики при электромиостимуляцин у больных с тяжелой сердечной недостаточностью //Тезисы докладов 1 Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997.-С.86 Соавт.: Галимзянов Д.М.,Кинев Д.Н.,Доронин Д.В., Гольдберг Г.А.

12.Комплексная оценка предикторов тромбообразования у больных с хронической мерцательной аритмией //Там же-С.239. Соавт. Кинев Д.Н.

13.Изменение гемодинамических характеристик кровотока в плечевой артерии во время ишемического теста и при электростиыуляции мышц предплечья у больных с хронической сердечной недостаточностью //Сборник трудов кафедры новых медицинских технологий.

посвященный 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа, Ленинск-Кузнецкий-Новокузнецк, 1997.-C.9I-97 Соавт. Доронин Д.В., Власова И.В.

14.Опыт применения чреспищеводной эхокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний //Там же.-С.97-101 Соавт.: Кинев Д.Н.

15.Влияние статической нагрузки с увеличенным венозным возвратом на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС //Там же.-С.101-107 Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Доронин Д.В.

16.Психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца в зависимости от клинической формы и стадии заболевания //Там же.-С.107-115. Соавт.: Хайредннова О.П., Варюшкииа Е.В., Гайфулин P.A.

17.Влияние ишемии и электростимуляции мышц предплечья на допплеровские показатели кровотока у больных хронической сердечной недостаточностью //Тезисы докладов международной конференции "Микроциркуляция", Москва-Ярославль, 1997.-С. 158-161 Соавт.: Доронин Д.В., Власова И.В.

18.Реологические нарушения при хронической мерцательной аритмии: феномен спонтанного эхоконтрастирования и факторы, влияющие на него //Там же.-С.202-205 Соавт.:Кинев Д.Н., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

19.Электростимуляция скелетных мышц в лечении больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью и осложненным инфарктом миокарда //Актуальные проблемы кардиологии (тезисы докладов). Томск, 1997.-C.S8-60. Соавт.: Г.А.Гольдберг, Д.В.Доронин, Д.М.Галимзянов.

20.Использование психотерапии в повышении эффективности физической реабилитации больных с острой коронарной патологией //Там же.-С.70-72. Соавт.: Варюшкина Е.В., Хайрединова О.П., Сумина Л.Ю., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

21.Опыт и проблемы лечения больных с острой коронарной недостаточностью //Тезисы докладов международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих районов", Ленинск-Кузнецкий, 1997.-С.85-87. Соавт.: Гайфулин P.A., Варюшкина Е.В., Галимзянов Д.М., Доронин Д.В.

22.Опыт работы кабинета психотерапии отделения кардиологии ГНКЦОЗШ по профилактике и коррекции психоэмоциональных нарушений у кардиологических больных /АГам же.-С.321-322. Соавт.: Хайрединова О.П., Сумина Л.Ю., Варюшкина Е.В., Гайфулин P.A.

23.Влияние диастолической дисфункции на показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца //Ангиодоп-97. Труды конференции, Ялта-Гурзуф, 1997.-С.111-112. Соавт.: Масин А.Н., Гайфулин P.A., Галимзянов Д.М.

24.Распространенность и клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных с хронической мерцательной аритмией //Сборник тезисов Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН, Кемерово, 1997.-С.96-98 Соавт.: Кинев Д.Н., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

25.Психотерапия при начальной стадии сердечной недостаточности: влияние на показатели внутрисердечной гемодинамики//Там же.-С.99-100. Соавт.: Хайрединова О.П., Галимзянов Д.М., Сумина Л.Ю., Кинев Д.Н.

26.Использование нового допплеровского параметра а оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца //Там же.-С. 101-103 Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н.

27.Толерантность к статико-динамической и статической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью //Там же.-С. 104-106. Соавт.: Доронин Д.В., Варюшкина Е.В.

28.Реабилитация больных с острой коронарной патологией в стационаре: безопасность и полезность статико-динамических нагрузок //Там же.-С.124-126 Соавт.: Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Гольдберг Г.А.

29.Изменение показателей чреспищеводной эхокардиографии при восстановлении синусового ритма у больных пароксизмальной мерцательной аритмией //Тезисы региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца", Томск, 1997.-С.63-65 Соавт.: Кинев Д.Н., Гайфулин P.A., Гольдберг Г.А.

30.Показатели суточного мониторирования ЭКГ при различных вариантах диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца //Там же.-С.65-67 Соавт.: Масин А.Н., Гайфулин P.A., Галимзянов Д.М., Варюшкина Е.В.

31.Использование электростимуляции периферических мышц в реабилитации больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью //Материалы научно-практической конференции "Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы", Тюмень, 1997.-С.56-57. Соавт.: Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

32.Использование электромиографии в оценке состояния нервно-мышечного аппарата у больных с сердечной недостаточностью //Сборник тезисов Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца", Кемерово, 1998.-С.60-61. Соавт.:Кузмичев A.A., Доронин Д.В.

33.Феномен спонтанного эхоконтрастирования полости левого предсердия при хронической мерцательной аритмии на фоне ишемической болезни сердца //Там же.-С.62-63. Соавт.: Кинев Д.Н., Гольдберг Г.А.

34.Изменение допплеровских показателей наполнения левого желудочка у больных ишемической болезнью с выраженной систолической дисфункцией //Там же.-С.66-67. Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

35.Первый опыт использования электростимуляции скелетных мышц в реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда //Там же.-С.103-104. Соавт.: Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

36.Степень замедления потока диастолического наполнения в оценке диастолической функции у больных пароксизмальной мерцательной аритмией //Тезисы III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 1998. Вестник Аритмологии. 1998.-№8.-С.15 Соавт.: Кинев Д.Н., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

37.Комплексная оценка диастолической функции при сердечной недостаточности с рестриктивным типом наполнения левого желудочка //Там же.-С.21 Соавт.: Галимзянов Д.М., Севастьянова Т.В., Кинев Д.Н.

38.Возможность оценки диастолической функции левого желудочка у больных с тахисистолией //Там же.-С.23 Соавт.: Галимзянов Д.М., Гайфулин РА., Кинев Д.Н.

39.Взаимосвязь нарушения релаксации левого желудочка с показателями суточной вариабельности сердечного ритма //Там же.-С,25 Соавт.: Масин А.Н., Гайфулин P.A., Галимзянов Д.М.

40.Влияние психотерапевтических методов контроля стресса на диастолическую функцию больных ишемической болезнью сердца //Там же.-С. 126 Соавт.: Хайрединова О.П., Сумина Л.Ю., Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н.

41.Психотерапия в ходе стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией //"Проблемы медицины и биологии" материалы Всероссийской конференции, г.Кемерово, 1998.-С.9-10. Соавт. Хайрединова О.П., Варюшкина Е.В., Сумина Л.Ю., Доронин Д.В.

42.Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: влияние на показатели гемодинамики //Кардиология, 1998.-№8.-С.56-60. Соавт.: Галимзянов Д.М., Доронин Д.В., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

43.Новые направления в физической реабилитации больных с острой коронарной патологией //"Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" Материалы всероссийской конференции, г.Ленинск-Кузнецкий, 10-11.09.1998, С.43. Соавт. Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Гольдберг Г.А., Агаджанян В.В.

44.Новые подходы к оценке диастолической функции при кардиологических заболеваниях //Там же, С.45-46. Соавт. Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Севастьянова Т.В., Гольдберг Г.А.,

45.Периферические дезадаптационные изменения у больных с хронической сердечной недостаточностью и возможность их коррекции с помощью электромиостимуляции //Там же.-С.48-49. Соавт. Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Кузмичев A.A., Агаджанян В.В.

46. Немедикаментозные методы лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности: патогенетические предпосылки//Там же.-С.61-62.

-?.Bo3,v:. «кости психотерапевтических методов в повышении эффективности лечения больных с острой коронарной патологией //Там же.-С.65-6б. Соавт. Хайрединова О.П., Сумина Л.Ю., Варюшкина Е.В., Гольдберг Г.А.

48.Диастолическая сердечная недостаточность: новые подходы в диагностике //"Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" Сборник тезисов II ежегодной научной сессии Кемеровского кардиоцентра СО РАМН, Кемерово, 1998г.-С.43-44. Соавт. Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Севостьянова Т.В., Гольдберг Г.А.

49."Мышечная" гипотеза патогенеза и новые возможности в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью //Там же.-С.78-79. Соавт. Доронин Д.В., Варюшкина Е.В., Агаджанян В.В.

50.Ранние статико-динамические пробы в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией //Вопросы лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии.- 1998.-№5.-С.45-47. Соавт.: Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

51.Феномен спонтанного эхоконтрастирования в полости левого предсердия при постоянной форме мерцательной аритмии: что влияет на его выраженность? //Кардиология,-1999.-№2.-С.60-65. Соавт: Кинев Д.Н., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

52.Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: результаты курсового применения //Кардиология,-1999.-№4.-С. Соавт. Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Кузмичев A.A., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

53.Статико-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией //"Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии", Сборник тезисов III Российской научной конференции, Москва, 1999r.-C.144. Соавт.: Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

54. Результаты курсового применения электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью //Там же.- С. 162. Соавт.: Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А.

55.Электростимуляция скелетных мышц в стационарной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда //Там же.-С.162-163. Соавт. Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Варюшкина Е.В., Гольдберг Г.А.

56.Влияниг современных методов психотерапии на эффективность физической реабилитации больных с оси\->и коронарной патологией //Гам же.-СЛбб. Соавт.: Хайрединова О.П., Сумина Л.Ю., Варюшкина Е.В., Доронин Д.В., Галимзянов Д.М., Гольдберг Г.А.

57.Возрастные изменения допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения у здоровых: значение для оценки диастолической функции //Кардиология,-1999.-№5 (в печати) Соавт. Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Агаджанян В.В., Гольдберг ГЛ.

Список принятых сокращений:

B3G - время замедления трансмитрального сливного потока

ВЗЕ - время замедления раннедиастолического трансмитрального потока

ВИЛС G - временной интеграл линейной скорости кровотока трансмигрального сливного потока ВИЛС А - временной интервал линейной скорости позднего трансмитрального патока ВИЛС Ао - временной интервал линейной скорости кровотока в аорте

ВИЛС ВТЛЖ - временной интервал линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого

желудочка

ВИЛС Е - временной интервал линейной скорости раннего трансмитрального потока

ВИЛС Е'ВИЛС А - отношение временных интервалов линейной скорости раннего и позднего

трансмитральных потоков

ВИР - время изоволюмической релаксации

ВРП - время распространения раннедиастолического потока наполнения до расстояния 3 см в

полости левого желудочка

ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка

ВЭМ - велоэргометрия

Град ЛА - градиент давления на клапане легочной артерии

ДДЛЖ - диастолическая длина левого желудочка; ДЦФ - диастолическая дисфункция левого желудочка ДП - двойное произведение

Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитральных потоков

Е, - скорость потока раннего диастолического наполнения в полости левого желудочка на глубине 3

см

Е,/Е - степень замедления потока раннего диастолического наполнения на расстоянии 3 см в глубине

полости левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДОЛЖ - конечно-диастолнческий объем левого желудочка КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка ММИЛ - опросник "Многофакторный метод исследования личности" МО - минутный объем кровообращения ПДЛЖ - площадь левого желудочка в диастолу;

пик О - максимальная скорость диастолического потока в пульмональных венах пик й - максимальная скорость сливного трансмитрального потока

пик в, - максимальная скорость сливного потока наполнения левого желудочка на глубине 3 см

пик Б - максимальная скорость систолического потока в пульмональных венах

пик А - максимальная скорость позднего трансмитрального потока

пик Е - максимальная скорость раннего трансмитрального потока

ПСЛЖ - площадь левого желудочка в систолу.

ПТ - психотерапия

САН - опросник "Самочувствие, активность, настроение".

СДЛЖ - систолическая длина левого желудочка;

СДТ-1 - статико-динамический тест с отжиманием на скамейке;

СДТ-2 - статико-динамический тест "баттерфляй";

СДТ-3 - статико-динамический тест с притягиванием каната к груди;

СДТ-4 - статико-динамический тест с выпрямлением ног;

СДТ-5 - статико-динамический тест со сгибанием ног;

СДТР - статико-динамические тренировки

СДФ - систолическая дисфункция левого желудочка

СТАТ-1 - статический тест на разгибатели нижних конечностей

СТАТ-2 - статический тест на сгибатели нижних конечностей

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК по КУНА - функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации

Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭМС - электростимуляция скелетных мышц

ЭХОКГ - эхокардиография

А-Аг - время распространения потока позднего диастолического наполнения до выносящего тракта левого желудочка

Аг - амплитуда позднедиастолической волны в выносящем тракте левого желудочка

вД! - степень замедления скорости сливного потока наполнения в глубине левого желудочка

Р1 - пульсативный индекс

р№450 - доля соседних синусовых интервалов Я-Я, которые различаются более чем на 50 мс Я1 - резистивный индекс

гМБЭО - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов Я-Я

50А№1 - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов Я-Я на всех 5-минутных участках записи ЭКГ

БПММ - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов Я-Я ЗОЫМ1 - среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов Я-Я на всех 5-минутных участках записи ЭКГ