Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Роль диспансеризации в укреплении здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности

На правах рукописи

РАСТЕГАЕВ ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

РОЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Москва-2011

4852345

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант: Академик РАМН

Щепин Олег Прокопьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Анна Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации

и информатизации здравоохранения ' Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 29 сентября 2011 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан « » августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана и укрепление здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности, имеет исключительно актуальное значение для российского общества. Почти треть населения России -более 38 млн. человек - проживает в условиях сельской местности, иногда в удаленных и труднодоступных районах. В последние годы медико-демографические и социальные проблемы, характерные для нашего общества, особенно ярко и остро проявились в сельской местности.

Этому способствовало снижение объемов и эффективности сельскохозяйственного производства, и, как следствие, проявилось в недостаточной защите сельского населения. Наиболее актуальные проблемы обеспечения здоровья и медицинского обслуживания сельского населения выразились в целом ряде показателей. В их числе: недостаточное финансирование учреждений здравоохранения, расположенных в сельской местности; маломощность оставшейся сети сельских медицинских учреждений, что привело к снижению доступности медицинской помощи жителям села, ограничению возможности оказания им квалифицированной и специализированной помощи.

Неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, увеличение стоимости поездок до центральных районных больниц и других лечебно-профилактических учреждений также снижает доступность медицинской помощи и затрудняет проведение диспансеризации и других массовых профилактических мероприятий.

Непропорционально высокий уровень профессиональной заболеваемости и травматизма в сельском хозяйстве, в том числе обусловленных спецификой условий сельскохозяйственного труда, привело к тому, что на долю агропромышленного комплекса приходится до 40% потерь трудоспособности по народному хозяйству.

В силу названных и других причин ведущие ученые страны признают состояние здоровья сельского населения критическим (О.П.Щепин (2009); Ю.П.Лисицын (2004), В.И.Стародубов (2002), В.О.Щепин(2010), В.З.Кучеренко (2009), В.А.Медик (2009)), что требует принятия неотложных мер по его охране и укреплению. Решение этой проблемы неразрывно связано с развитием диспансеризации населения как важнейшего и доступного для здравоохранения метода профилактики заболеваний.

Внимание к развитию профилактики заболеваний характерно для всего периода развития медицины. В годы советской власти профилактика стала одним из основных принципов здравоохранения, получившим международное признание. Различные вопросы профилактики были отражены в трудах З.П.Соловьева (1926), Н.А.Семашко (1927), В.А.Обуха (1924) и многих других ученых, работников практического здравоохранения.

Наиболее действенным методом профилактики стал диспансерный метод. Основные принципы и методы развития диспансеризации находили отражение в трудах C.B. Курашова (1945), Б.В.Петровского (1970), И.Д. Богатырева (1955), Ю.П.Лисицына (1989), О.П.Щепина (2006) и других ученых, руководителей здравоохранения. В 80-е годы большая работа по изучению проблем диспансеризации была проведена Г.З.Демченковой (1980), М.Л.Полонским (1987), В.С.Нечаевым (1983) и другими исследователями.

В Московской области, включая сельские поселения, все более накапливается опыт профилактической работы, проведения диспансеризации определенных контингентов населения. Особенно активно эта работа начала проводиться с 2005 г., когда был принят приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный, в первую очередь, на развитие первичного звена здравоохранения.

Изучению медико-демографических, экономических, организационных основ медицинской помощи сельскому здравоохранении, подходов к интегральной оценке сельского здравоохранения, обоснованию его функциональной организационной структуры в последние годы посвящены

многие работы. В их числе диссертационные исследования К.Ю.Лакунина (2001), Т.Б.Каташиной (2003г.), В.В.Степанова (2006г.), В.В.Стрючкова (2008г.), М.Г.Москвичевой (2009г.), Е.А.Евсюкова (2010г.), К.Р.Амлаева (2010г.), А.В.Дарьина (2010) и др. Эти работы важны для оптимизации оказания медицинской помощи на селе.

Высоко оценивая названные работы, можно видеть, что резервы исследования путей оздоровления сельского населения далеко не исчерпаны. Не использованы доказавшие свою большую роль в истории здравоохранения возможности диспансеризации населения, которые составляют важнейший резерв повышения уровня здоровья населения. Это требует комплексного исследования, направленного на поиск путей оптимизации диспансеризации населения, проживающего в сельской местности, на уровне медицинских учреждений. Подобных исследований до настоящего времени не проводилось. Все сказанное указывает на актуальность данного исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных подходов, направленных на повышение роли диспансеризации в укреплении здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности.

Для достижения поставленной цели были определены задачи:

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов. Разработать методологию и методику исследования.

2. Выявить тенденции в состоянии здоровья сельского населения и развитии здравоохранения на примере ряда муниципальных районов Московской области за период 2005-2009 гг.

3. Проанализировать состояние работы по диспансеризации населения, проживающего в сельской местности в сложившихся условиях работы ЛПУ, а также в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

4. Провести медико-экономический анализ дополнительной диспансеризации работающих граждан, проживающих в сельской местности.

5. Осуществить социологический анализ мнений врачей, пациентов по проблемам профилактики и диспансеризации населения, проживающего в сельской местности.

6. Обосновать концептуальные подходы и пути оптимизации работы по диспансеризации сельского населения с учетом проведенной экспертной оценки.

В работе использованы различные методы исследования: исторический, статистический, социологический, экспертной оценки, сравнительного правоведения, информационно - аналитический.

Научная новизна исследования заключается в том, что: " выявлены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья сельского населения в изучаемых районах, особенно в состоянии здоровья детей и подростков, на основе данных официальной статистики, показателей заболеваемости по обращаемости населения в ЛПУ, данных медицинских профилактических осмотров определенных контингентов населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

проведена оценка существующей системы организации медицинской помощи сельскому населению, ее кадрового обеспечения в динамике за период с 2005 по 2009 гг. с выявлением новых тенденций в развитии принципа этапности получения медицинской помощи;

обобщена законодательная база по полномочиям муниципального здравоохранения и раскрыто ее неоднозначное изменение в изучаемый период;

проанализировано состояние диспансеризации сельского населения, дана оценка сложности и неоднозначности сложившейся ситуации по диспансеризации населения, проживающего в условиях сельской местности;

проведено медико-экономическое обоснование работ по диспансеризации населения на уровне муниципального района;

на основе данных социологического исследования выявлено мнение врачей, пациентов по проблемам диспансеризации сельского населения и возможным путям оптимизации проводимой работы;

предложено концептуальное видение и подходы к оптимизации работы по диспансеризации сельского населения с проведением экспертной оценки.

Научно-практическая значимость работы определяется тем, что: на основе анализа состояния здоровья сельского населения обоснована практическая необходимость развития диспансеризации населения, повышения ее роли в укреплении здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности;

проведено изучение вклада приоритетного национального проекта «Здоровье» в укрепление материально-технической базы здравоохранения сельских районов, развитие вакцинопрофилактики и диспансеризации определенных групп населения, что способствует разработке предложений по оптимизации проведения диспансеризации с учетом медико-экономического обоснования проводимой работы;

проведено изучение и дана оценка нормативной правовой базы деятельности врачей в условиях муниципального здравоохранения, что позволило обосновать предложения по ее совершенствованию.

научное обоснование необходимости пересмотра штатного нормирования и экономического обеспечения при проведении работ по диспансеризации сельского населения направлено на оптимизацию проводимой работы;

разработанные концептуальные основы и предложения по оптимизации диспансеризации населения с учетом мнения врачей, пациентов и проведенной экспертной оценки, связанные с расширением форм, объема и качества проводимой работы, ее научной базы, внедрения новых технологий правовой, нормативной и информационной базы направлены на повышение уровня здоровья и увеличение продолжительности жизни сельского населения.

материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранения, муниципальными учреждениями здравоохранения,

медицинскими округами Московской области, территориальными фондами ОМС, а также создаваемыми межрайонными центрами при проведении программы модернизации здравоохранения;

предложения по оптимизации работы по диспансеризации населения, проживающего в условиях сельской местности, могут быть тиражированы для использования их в сельских районах других регионов страны;

материалы исследования могут быть широко использованы в преподавании в учебном процессе в высших и средних медицинских учебных заведениях, циклах последипломного образования врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение»;

решение проблем, поставленных в данном исследовании, на уровне сельских поселений, будет способствовать повышению эффективности работ по диспансеризации сельского населения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования использованы:

- при подготовке материалов для Круглого Стола Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации по законодательному регулированию оказания медицинской помощи сельскому населению (2005 г.);

- при подготовке аналитических материалов для Министерства здравоохранения Правительства Московской области о ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (2008, 2009 г.г.);

- при разработке «Программы работ по развитию муниципального здравоохранения Серебряно-Прудского района Московской области» (2009г.);

при совершенствовании работы медицинских округов Московской области для повышения доступности квалифицированной медицинской помощи сельскому населению и проведения мер по совершенствованию диспансеризации населения (2010г.).

По материалам диссертации разработаны и утверждены научно-методические материалы: «Стоимостные оценки дополнительной

диспансеризации работающих граждан» - РАМН, Национальный НИИ общественного здоровья. - 2009г. (в соавторстве).

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения Московской области. Материалы исследования используются в преподавании в 1-ом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Внедрение материалов диссертации в практику подтверждается актами внедрения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Основные тенденции в состоянии здоровья сельского населения и развитии здравоохранения на селе с выявлением наиболее острых и выраженных проблем в состоянии здоровья детского и подросткового населения, проживающего в условиях сельской местности.

2. Оценка состояния работы по диспансеризации населения, проживающего в сельской местности, достижений и недостатков в проведении диспансеризации в сложившихся условиях работы при сохранении и развитии принципа этапности оказания медицинской помощи сельскому населению, а также в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

3. Данные социологического исследования, характеризующие отношение врачей и пациентов к диспансеризации населения, в результате которого выявляется достаточно осознанное отношение пациентов к ответственности за собственное здоровье и высокая оценка врачами роли профилактики заболеваний и диспансеризации населения при видении существующих проблем в условиях сельской местности и возможных путей их решения.

4. Данные углубленного медико-экономического анализа диспансеризации работающих граждан, показывающего недостаточное экономическое обеспечение и необходимость пересмотра нормирования работ по диспансеризации населения.

5. Концептуальное обоснование комплекса мер, направленных на развитие диспансеризации сельского населения как фактора укрепления здоровья сельского населения, с проведением экспертной оценки. Как компоненты общественного здоровья и здравоохранения, данные меры неразрывно связаны с улучшением условий жизни и деятельности сельского населения, состоянием окружающей среды, развитием здравоохранения, правовой регуляцией и рядом других управляемых и мало управляемых факторов поведения человека, системы его ценностей.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 печатных работ опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК. Опубликована монография (в соавторстве), методические материалы. Автор принимал участие в выполнении трех научно-исследовательских работ Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: международной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005 г.); Круглом Столе по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации: «Законодательное регулирование оказания медицинской помощи сельскому населению» (Москва, 2005); межокружной научно-практической конференции Московской области «Пути повышения здоровья населения Московской области» (2007г.); расширенном заседании Министерства здравоохранения Московской области с руководителями ЛПУ области (2008г); научно-практической конференции «Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 13-14 апреля 2010 г. в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (2010г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в

охране общественного здоровья» 12-13 апреля 2011 г. в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (2011г.).

Результаты работы обсуждались на межотдельческой конференции в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (ноябрь 2010 года).

Объем н структура работы. Диссертационная работа изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 10 рисунками, 4 схемами. Список литературы включает 373 источника, в том числе 321 отечественных и 52 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования. Проанализирован вклад H.A. Семашко, З.П. Соловьева, В.А. Обуха, С.И. Мицкевича в развитие представлений о профилактике заболеваний и диспансеризации населения в советской медицине. Раскрыто, что основное внимание уделялось ликвидации санитарно-гигиенических последствий гражданской войны и разрухи, восстановлению городской и сельской сетей медицинских учреждений, оздоровлению условий труда и быта населения, борьбе с эпидемическими и социальными болезнями. Продолжала создаваться система охраны материнства и детства.

В последующие годы основные принципы и методы развития профилактической работы находили отражение в трудах C.B. Курашова (1945), Б.В. Петровского (1970), И.Д. Богатырева (1972), Ю.П. Лисицына (1985), О.П. Щепина (2006) и других ученых, руководителей здравоохранения. Были выполнены научные исследования по изучению путей развития профилактики и диспансеризации, направленные на оптимизацию профилактической работы. В

их числе работы К.В. Майстрах (1954); С.Я. Фрейдлина (1964); А.Ф. Серенко, Г.З. Демченковой, M.JI. Полонского (1976, 1978) и др.

Изучение литературы по теме исследования показывает ослабление работы по диспансеризации населения в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения по сравнению с 80-ми годами прошлого века, когда профилактика заболеваний и диспансеризация населения были заложены в Программу партии и имели существенную поддержку, включая проведение научных исследований.

В последнее десятилетие приоритетные направления кадровой политики и диспансеризации населения на селе освещались в работе A.A. Калининской, Э.Н. Матвеева (2002). P.A. Галкина, С.А. Суслина (2006), Л.И. Рыбкина (2011). Можно полностью согласиться с мнением авторов, что преобразования в социальной и экономической жизни страны снизили ресурсное обеспечение сельского здравоохранения, ослабили лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений. В сложившихся условиях названные Л.Н. Покровской с соавторами (2009) показатели эффективности диспансеризации, включая: наличие или отсутствие случаев обострения заболевания, по поводу которого пациент состоит на диспансерном учёте; динамику показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности по поводу основного заболевания; выход на первичную инвалидность по поводу основного заболевания или его осложнений; динамика состояния здоровья и др., фактически не имеют правовой базы для их обязательного учета в АПУ.

В этой связи в работах В.И. Стародубова, A.A. Калининской, Н.П. Соболевой (2002,2008) справедливо отмечается, что выявляется низкая эффективность сельского здравоохранения, а профилактика стала носить все более декларативный характер. Вопросы организации профилактической работы в Московской области освещены в работах К.Ю. Лакунина (2001), В.Ю. Семенова, Е.С. Скворцовой (2009). Работы Г.П. Сквирской, A.M. Калининой

JI.E. Сырцовой (2001, 2009) посвящены укреплению здоровья и профилактике заболеваний.

В результате анализа отечественных и зарубежных источников (Y. Nakamura, 1996; R.Priester, 1992; M.G. Trisolini, 2002 et al.) выявлено, что в охране здоровья сельского населения существует много проблем, требующих решения.

Высоко оценивая проводимые исследования, отмстим, что отдельных работ по изучению роли диспансеризации в укреплении здоровья сельского населения не проводилось, что подтверждает актуальность данного исследования.

Во второй главе «Методологические и методические основы изучения диспансеризации населения, проживающего в условиях сельской местности», рассмотрены основные понятия, используемые в диссертации, методологическая основа, методы и программа проведения комплексного исследования.

Методология исследования базируется на концептуальных разработках О.П. Щепина, Ю.П. Лисицына, В.И. Стародубова, В.О. Щепииа, В.З. Кучеренко, В.А. Медика, [В.К.Овчарова|, A.JI. Линденбратена, A.B. Решетникова, В.Ю. Семенова, Г.М. Гайдарова, Ю.В. Михайловой, B.C. Нечаева, Т.М. Максимовой, Е.П. Какориной, Ю.Г. Трегубова, O.E. Петручука, Р.В. Коротких, В.М. Шиповой и других ученых в области общественного здоровья и здравоохранения, адаптированных к цели и задачам настоящего исследования.

Для методологии нашего исследования важно, на наш взгляд, классическое положение, изложенное в работе О.П. Щепина «От качественной диспансеризации к государственной системе охраны и укрепления здоровья населения» (1991), где показана роль диспансеризации в охране здоровья населения.

Рабочей гипотезой исследования является представление о необходимости устранения противоречия между значимой ролью диспансеризации в укреплении здоровья сельского населения, и тем недостаточным местом,

которое диспансеризация населения занимает в работе медицинских учреждений в современных условиях. При этом первичное звено здравоохранения, наиболее часто и массово взаимодействующее с населением, является ведущим фактором устранения названного противоречия в целях оптимизации проводимой диспансеризации сельского населения.

Объектом исследования является состояние здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности. Предметом исследования -диспансеризация сельского населения. Единицей наблюдения - в зависимости от решения тех или иных задач: участковый врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), учетно-отчетная документация, нормативный правовой документ.

Базами исследования явились ЛПУ Серебряно-Прудского, Зарайского и Домодедовского районов Московской области. Выбранные в качестве баз исследования конкретные лечебно-профилактические учреждения являются типичными как для Московской области, так и для многих других территорий Российской Федерации. В исследуемых районах проживает около 200,0 тыс. человек (195 988 человек). На базах исследования изучена деятельность 85 ЛПУ (как самостоятельных, так и входящих в состав), обслуживающих сельских жителей.

На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, были проанализированы вопросы, связанные состоянием здоровья населения в изучаемых районах, деятельностью АПУ, состоянием работы по диспансеризации населения, правовой базой работы и др.

В процессе исследования осуществлялось сопоставление ряда медико-демографических показателей городского и сельского населения. Проводилось изучение отчетных данных по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», данных о проведении целевых профилактических медицинских осмотров сельского населения выездными профилактическими бригадами.

Данные приведены на схеме 1.

Цель Разработка научно обоснованных подходов, направленных на повышение роли диспансеризации в укреплении здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности.

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных горов. 2. Выявить тенденции в состоянии здоровья сельского населения и развитии щравоохранения на примере ряда муниципальных районов Московской пасти. 3.Проанализировагь состояние работы по диспансеризации населения, проживающего в сельской местности, в сложившихся условиях работы ЛПУ, а также в условиях реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье». 4. Провести .медико-экономический анализ дополнительной диспансеризации работающих граждан, проживающих в сельской местности. 5.0существнть социологический анализ мнений врачей, пациентов по проблемам профилактики и диспансеризации населения, проживающего в сельской местности. б.Обосновать концептуальные подходы и пути оптимизации работы по • диспансеризации сельского населения с учетом данных экспертной оценки.

Задачи

Методы Исторический, статистический, социологический, экспертной оценки, сравнительного правоведения, информационно-аналитический.

Истомин -КИ II объем информации Отечественная и зарубежная литература (373 источника); нормативно-правовые акты (235 нормативно-правовых актов); официальные статистические данные о состоянии здоровья и здравоохранения на базах исследования на осиовашш учетных и отчетных форм (0-139/у, ф.40, ф.30, ф.131у и др. (объем наблюдений - более 6,5 тысяч); отчетные данные о работе по диспансеризации населения на базах исследования по отчетным документам: Ф. № 30, 12, 12-Д, 47, 33 и др. (более 2 тысяч); информационный материал о Приоритетном национальном проекте «Здоровье», медико-экономической оценке программы диспансеризации работающих граждан на основе Ф. 3 - СГ, 4-СГ, ф.17, ф.Ш/у, ДД, 40 н др. (объем наблюдений - более 2000); «Анкета пациента» (800 анкет); «Анкета врача» (300 анкет); «Карта эксперта» (60 «Карт»). Всего собрано, обработано и проанализировано 10295 данных по проблеме исследования.

Научно-практический выход Научно обоснованные предложения по повышению роли диспансеризации населения в укреплении здоровья сельского населения.

Схема 1. Методика исследования Было изучено мнение врачей и пациентов о проблемах профилактики и диспансеризации. Исследование проведено среди 800 пациентов и 300 врачей. Для проведения исследования разработаны «Анкета пациента», «Анкета врача».

Был проведен опрос 60 экспертов по специально разработанной «Карте эксперта».

Анализ полученных данных позволил составить представление об объеме и характере медицинской помощи группам диспансерного учета, технологиях проведения медицинских осмотров, а также проведении дополнительной диспансеризации различных групп населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Работа проводилась в период 2006-2011 годы, но в ходе исследования изучались данные за 2005г. и более ранний период для проведения сравнения по различным вопросам. Всего за период работы над проблемой было изучено, проанализировано и обобщено более 10 тысяч данных. Для оценки достоверности в различиях средних оценочных уровней мнений различных групп респондентов использовался t-критерий Стьюдента. Для обработки исследования использовано программное обеспечение Microsoft Office: Microsoft Excel, Microsoft Word, Microsoft Power Point.

Третья глава диссертации посвящена основным тенденциям в состоянии здоровья сельского населения и развитии сельского здравоохранения. В главе приведена сравнительная характеристика ряда медико-демографических показателей городского и сельского населения в Российской Федерации (таблица 1).

Таблица 1. Показатели естественного движения населения _в период с 2005 по 2009 гг.* _

Показатели Село Город РФ

Годы

2005 2009 2005 2009 2005 2009

Рождаемость (на 1000 населения) 10,9 11,9 10,2 12,4 10,2 12,4

Смертность (на 1000 населения) 18,3 16,1 15,3 13,5 16,1 14,2

Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) 12,7 9,7 10,3 7,5 11,0 8,1

Естественный прирост (на 1000 населения) -7,4 -4,2 -5,1 - 1,1 -5,9 - 1,8

Примечание: данные Аналитического вестника Совета Федерации

Федерального Собрания Совета Федерации. -2008, № 1В (363); данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2011 г.

Следует отметить, что при низкой рождаемости, смертность сельского населения на 13,4%, а младенческая смертность - на 19,7% выше, чем в целом по Российской Федерации (р < 0,05).

Проведенное нами ранжирование смертности сельского населения по основным классам болезней по данным официальной статистики показывает, что первые три места по причинам смертности занимают болезни системы кровообращения, внешние причины и новообразования. На 4-ом месте находятся симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. Болезни органов дыхания занимают 5-ое место в структуре причин смертности сельского населения (р<0,05).

Показатели младенческой смертности на селе в 2009г. оставалась выше, чем в городе (7,5 на 1000 родившихся живыми в городе и 9,7 на 1000 родившихся живыми на селе). Особую тревогу вызывает тот факт, что с 2006 г. отмечается рост общей заболеваемости детей подросткового возраста практически по всем классам болезней. Приведенные в диссертации данные выявляют более неблагоприятный характер демографических процессов и заболеваемости в сельской местности.

Основные показатели естественного движения населения в изучаемых сельских районах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели естественного движения населения на базах исследования в 2009 г.

Показатели Зарайский район Серебряно-Прудскпй район Домодедовский район Московская область

Рождаемость (на 1000 населения) 10,3 10,7 11,4 11,1

Смертность (на 1000 населения) 17,3 17,2 16,2 16,0

Естественный прирост -7.0 - 6,5 -4,8 -4.9

Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) 9,2 7,3 6,1 7.5

Как видно из данных таблиц 1 и 2, рождаемость в изучаемых районах в 2009 г. была ниже, чем в среднем по Российской Федерации, но несколько выше, чем по Московской области в целом. Смертность превышает рождаемость по всем районам. В Зарайском и Серебряно-Прудском районах показатель смертности выше, чем по Московской области (16,0 на 1000 населения) и по Российской Федерации (16,1 на 1000 населения). Младенческая смертность в 2009 г. в изучаемых районах ниже, чем по Московской области в целом и по Российской Федерации.

В диссертации подробно рассмотрена общая заболеваемость населения на базах исследования. Среди всего населения за период с 2005 по 2009 гг. наблюдается рост болезней системы органов дыхания на 7,8%, болезней эндокринной системы на 38,9%, новообразований на 15,2%. Среди детей в возрасте 0-15 лет в рассматриваемый период наблюдается рост заболеваний кожи на 79,6%, органов дыхания - на 20,4%. Выявлена особенно неблагополучная ситуация с заболеваемостью подростков в возрасте 15-17 лет включительно. Среди них наблюдается рост болезней мочеполовой системы на 72%, болезней дыхания на 64%, новообразований - на 60%, болезней кожи - на 54%. Выросло количество зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, в том числе впервые.

В районах сложилась неблагоприятная ситуация с общей заболеваемостью наркологическими расстройствами, растет алкогольная зависимость, наркомания, хотя число алкогольных психозов становится меньше, уменьшается болезненность токсикоманиями. Заболеваемость взрослого населения районов отражает общие тенденции по Московской области. Изученные данные позволяют судить об общей заболеваемости всех трех возрастных контингентов и сделать неутешительный вывод об особом неблагополучии среди детей и подростков, проживающих в условиях сельской местности.

Успешность работы по диспансеризации населения во многом зависит от кадров. Основные показатели, характеризующие кадровый персонал, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика врачебного и среднего медицинского персонала на базах исследования

Показатели Зарайский район Серебряно-Прудский район Домодедовский Район

Врачи Сред, м/п Врачи Ср.м/п Врачи Ср.м/п.

Число занятых должностей 166.0 437 101 303 528 1074

Укомплектованность должностей (%) 92,2 92,4 100,0 99,9 97,4 98,9

Число физических лиц всего 114 304 58 213 580 608

В т.ч. пенсионного возраста 40 43 12 43 51 62

Обеспеченность на 10 тыс. нас. 27,5 73,4 23,3 85,9 25,3 47,9

Коэффициент совместительства 1,46 1,43 1,74 1,42 1,64 1,77

Имеют квалификационную категорию всего 53 114 25 147 381 337

Обращают на себя данные о неполной укомплектованности врачами и средними медицинскими работниками, имеющем место совместительстве. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения колеблется от 23,3 в Серебряно-Прудском районе до 27,5 в Зарайском районе при показателе обеспеченности врачами по Московской области в 2009 г. 31,3. Среднее число посещений на 1 жителя к врачам всего также колеблется от 8,0 в Домодедовском районе до 9,3 - в Зарайском районе при среднем числе посещений на 1 жителя к врачам по Московской области - 9,4.

В главе дан анализ состояния нормативной правовой базы развития муниципального здравоохранения. Проведенный анализ правовых основ показал, что в Российской Федерации происходит большая работа в этой области. Вместе с тем, Федеральный закон от 6 октября 2003 г. № 131-ФЭ «Об общих принципах организации местного самоуправления» вносит дисбаланс социальных интересов граждан, проживающих и работающих на муниципальной территории, с имущественными интересами медицинских организаций. В Приказе МЗиСР РФ

от 13 октября 2005 г. № 633 и от 29 июля 2005 г. № 487 не было прописано четко выделенных полномочий муниципального здравоохранения. В принятом Федеральном законе от 29 ноября 2010 года N 313-ФЭ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за органами муниципального самоуправления закреплены только полномочия по созданию условий для оказания медицинской помощи, что ведет к еще большему ограничению полномочий муниципального здравоохранения.

В структуре сети муниципальных учреждений здравоохранения на селе выявляется сохранение ФАП как структурной единицы здравоохранения: в Домодедовском районе - 14 ФАПов, в Серебряно-Прудскм районе - 11 ФАПов и в Зарайском районе - 18 ФАПов. Это оправдано необходимостью оказания первой медицинской помощи жителям села, особенно при сохранении на селе проблем транспортных коммуникаций. Сложившаяся система получения медицинской помощи сельским жителем представлена на схеме 2.

Фельдшерско-акушерский ПУНКТ

Сельская врачебная амбулатория

Скорая медицинская помощь

оликлиника

Центры высоких технологий

ационар ЦРБ

Областная * клиническая больница ^

Диспансер

медицинских округов

Схема 2. Пространственная модель сельского здравоохранения, характеризующая этапы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Приведенная модель является принципиально важной, т.к. свидетельствует об изменении этапности оказания медицинской помощи сельскому населению, наполнению этого понятия новым содержанием: увеличением числа этапов, изменением форм взаимодействия медицинских работников и сельского населения (выездные бригады специалистов), появлением медицинских округов. Новая «модель» повышает доступность получения квалифицированной медицинской помощи сельским населением, но одновременно увеличивает число обращений к врачам, что требует повышения эффективности управления здравоохранением каждого района.

Четвертая глава посвящена анализу профилактической работы с сельским населением. В главе представлено состояние нормативной правовой базы профилактики заболеваний и диспансеризации населения; проведен анализ состояния и перспектив профилактической работы в центрах формирования здорового образа жизни; в первичном звене здравоохранения; раскрыта роль приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных программ профилактики в проведении профилактической работы среди сельского населения.

Во втором разделе главы дан анализ состояния и перспектив развития центров, отделений (кабинетов) профилактики. С 2009г. в области начали создаваться центры здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака.

Нельзя оценить однозначно вопрос о переносе тяжести всей работы по формированию здорового образа жизни, сокращению потребления алкоголя и табака на центры здоровья. Вопросы поведения человека, его образа жизни - это, скорее, вопросы социального, а не только медицинского характера. Но координирующая роль в вопросах, связанных со здоровьем, принадлежит системе здравоохранения, и создаваемые центры здоровья должны стать учебно-методическими центрами по формированию здорового образа жизни. В диссертации изложен опыт работы ВОЗ и ряда зарубежных стран по профилактике табакокурения и алкоголизма, значение опыта других стран для проведения подобной работы в нашей стране.

В отдельном разделе главы раскрыто состояние работы по профилактике заболеваний в первичном звене здравоохранения. При анализе состояния профилактических осмотров населения в Домодедовском, Серебряно-Прудском и Зарайском районах Московской области выявлена недостаточная информативность получаемых при осмотрах данных, что затрудняет объективную и полную оценку проводимой работы. Наблюдается небольшой

разброс профилактических посещений к врачам (25,9% в Домодедовском районе, 32,2 % - Зарайском и 35,5% - Серебряно-Прудском).

Совершенствование организации иммунопрофилактики в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» способствовало дальнейшему снижению заболеваемости детей от управляемых инфекций. Реализация мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Московской области позволила существенно укрепить материально-техническую базу первичного звена медицинской помощи, стабилизировать кадровый состав ряда учреждений здравоохранения. Государственная поддержка здравоохранения позволила расширить развитие профилактического направления в здравоохранении и ориентировать деятельность медицинских работников не только на лечение, но и на профилактику заболеваний и диспансеризацию как основной метод профилактики.

Глава пятая диссертации посвящена анализу состояния работы по диспансеризации сельского населения. Показано, что, как правило, в АПУ изучаемых районов проводятся следующие виды диспансеризации: диспансерное наблюдение женщин в период беременности; здоровых детей; лиц с хроническими заболеваниями в рамках Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; дополнительная диспансеризация работающих граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний в соответствии с законодательством Российской Федерации.

До настоящего времени центральной фигурой диспансеризации в АПУ остается участковый врач-терапевт. Исторически выработались определенные подходы к проведению диспансеризации населения. Они включают: выделение групп с факторами риска; формирование групп диспансерного наблюдения; динамическое наблюдение за выделенными группами. Определяется потребность

диспансеризируемых лиц в различных видах диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятиях; объем и характер работы врачей различных специальностей и ряд других вопросов, включая подготовку кадров, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения, использование автоматизированных систем при диспансеризации населения.

Такой комплекс теоретических и организационных составляющих направлен на усиление роли диспансеризации населения в укреплении здоровья сельского населения, что объективно отражает значимую роль диспансеризации населения в обществе. Однако на практике в повседневной деятельности АПУ работа по диспансеризации сельского населения еще не занимает соответствующего места. Изучение работы по диспансеризации населения в районах исследования показывает следующее (таблицы 4 - 6).

Приведенные данные дают представление о полноте охвата диспансерным наблюдением, которое составляло в 2009г. 79,0%, увеличившись по сравнению с 2005г., когда полнота охвата больных диспансерным наблюдением составляла 73,0%. По данным таблицы можно судить об основных группах заболеваний, по поводу которых больные были взяты на диспансерный учет.

Вместе с тем, вызывает сомнение, что отчетные данные достаточно точно отражают сложившуюся ситуацию как по контингенту лиц, взятых на диспансерный учет, так и по другим показателям (структура снятых с диспансерного наблюдения, частота обострения заболеваний и др.).

Таблица 4. Данные о работе по диспансеризации населения, проводимой в Домодедовском районе

Диспансерное наблюдение за больными 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г.

Состав больных, находящихся на «Д» учете на конец отчетного года по заболеваниям:

Туберкулез 1358 1311 1403 1307 1284

ВИЧ 398 503 580 624 675

Онкозаболевания 2942 2978 3123 558 551

Сахарный диабет 3499 4011 4624 5166 4902

Наркомания, токсикомания 488 590 695 795 986

Сифилис 123 91 84 71 62

Iонорея 64 46 36 24 39

Гепатит В 368 397 422 501 544

Гепатит С 958 1028 1156 1311 1479

Болезни, характеризующиеся повышенным давлением 1736 1781 1869 2059 2259

Бронхиальная астма 679 687 733 733 742

Инфаркт миокарда 168 145 175 269 189

Среднее число больных, состоящее на «Д»-учете на участке 221 230 233 216 226

Полнота охвата больных «Д»-наблюдением 73 71 82 77 79

Удельный вес вновь взятых на «Д» учет 11,0 12,0 7,0 6,0 12,0

Доля лиц, не наблюдавшихся в течение года 4,5 3,2 4,4 4,8 3,1

Структура снятых с диспансерного наблюдения (доля лиц, снятых с учета в связи с излечением или со смертью) 6,3 3,6 4,2 8,6 7,1

Частота перехода из одной группы в другую в связи с изменением состояния здоровья (%) 6,8 7,4 12,4 19,0 6,2

Частота обострения заболеваний (%) 8,5 9,0 7,0 6,0 7,1

Частота госпитализации (%) 12,0 28,0 14,4 15,1 16,0

Данные таблицы 5 показывают, что полнота охвата диспансерным наблюдением больных составляла в 2009 году 65,8%. Представлен состав больных, находящихся на «Д» учете на конец отчетного года по заболеваниям. Удельный вес вновь взятых на диспансерный учет больных составил в 2009г. 38,8%. Незначительна доля лиц, не наблюдавшихся в течение года (менее 1%), что вызывает сомнение в достоверности приводимых данных.

Фактически, контингент больных, состоящих на диспансерном учете, практически одинаков во всех районах, но значительно различается по приведенным показателям (например, по туберкулезу в 2009г. состоит на «Д» учете 1284 человека в Домодедовском районе, 222 - в Зарайском районе и 92 - в Серебряно-Прудском).

Таблица 5. Данные о диспансеризации населения в Зарайском районе

Диспансерное наблюдение за больными 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г.

Состав больных, находящихся на «Д» учете на конец отчетного года по заболеваниям:

Туберкулез 247 234 259 271 222

ВИЧ 12 16 24 32 45

Онкозаболевания 621 624 619 615 646

Сахарный диабет с детьми от 0-17 лет 739 901 1035 1232 1319

Наркомания, токсикомания 747 749 752 769 793

Сифилис 181 148 154 161 185

Гонорея - . - - .

Гепатит В 105 115 122 133 137

Гепатит С 72 88 105 123 138

Болезни, характеризующиеся Повышенным давлением 742 864 928 948 964

Бронхиальная астма с детьми от 0 до 17 лет 244 272 271 272 268

Инфаркт миокарда 1 11 1 2 4

Среднее число больных, состоящее на «Д»-учете на участке 175 173 178 192 209

Полнота охвата больных «Д»-наблюдением 56,7 59,3 62,1 64,2 65,8

Удельный вес вновь взятых на «Д» учет 32,1 31,2 32,0 32,4 38,8

Доля лиц, не наблюдавшихся В течение года в % 0,68 0,70 0,73 0,77 0,81

Вместе с тем, например, в Домодедовском районе в 2009г. показатель общей заболеваемости по туберкулезу составлял 161,5 на 100 тыс. населения, а показатель смертности от туберкулеза в этом же году составил 10,8 на 100 тыс. населения. В Зарайском районе показатель общей заболеваемости по туберкулезу был гораздо ниже и составлял в 2009г. 111,5 на 100 тыс. населения, а показатель смертности от туберкулеза в этом же году составил 21,8 на 100 тыс. населения. Данные по Серебряно-Прудскому району в 2009 г. показывают, что показатель общей заболеваемости по туберкулезу составлял 169,4 на 100 тыс. населения, а показатель смертности от туберкулеза в этом же году составил 28,2 на 100 тыс. населения.

Сопоставление данных по числу лиц, взятых на «Д» учет и показателей заболеваемости и смертности по туберкулезу, дает основание видеть необходимость оптимизации работы по диспансеризации сельского населения.

Таблица 6. Данные о диспансеризации населения в Серебряно-Прудском районе

Диспансерное наблюдение за больными 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г.

Состав больных, находящихся на «Д» учете на конец отчетного года по заболеваниям:

Туберкулез 69 51 57 57 92

ВИЧ 5 6 8 16 19

Онкологические заболевания 378 400 431 438 478

Сахарный диабет 476 505 542 565 591

Наркомания, токсикомания, алкоголизм 775 718 763 754 681

Сифилис 80 67 85 79 58

Гонорея - - . _ _

Гепатит В 52 50 67 78 77

Гепатит С 101 107 127 154 163

Болезни, характеризующиеся повышенным давлением 767 894 890 893 872

Бронхиальная астма 151 150 146 158 164

Инфаркт миокарда 9 3 4 3 1

Среднее число больных, состоящее на «Д»-учете на участке 220 227 237 245 240

Полнота охвата больных «Д»-наблюдением 57,4 55,8 53,46 56,17 58,9

Удельный вес вновь взятых на «Д» учет 11,0 12,0 12,5 12,9 12,5

Частота госпитализации (%) 59,01 61,03 65,64 68,68 63,32

По данным таблицы 6 можно видеть, что полнота охвата населения диспансеризацией в 2009г. составляла 58,9%. По разным районам этот показатель во все исследуемые годы выше 50% и составляет 58,9% (Серебряно-Прудский район), 65,8% (Зарайский район) и 79,0%. (Домодедовский район). Полнота охвата косвенно влияет на снижение показателей общей заболеваемости по разным классам болезней. Например, за рассматриваемый период положительным является факт уменьшения ряда показателей, в том числе, болезней костно-мышечной системы, инфекционных заболеваний. Отмечается снижение детской инвалидности, как мальчиков, так и девочек. Приведенные данные свидетельствуют о действенности работы по оздоровлению населения по определенным классам болезней.

Существенна разница в удельном весе вновь взятых на диспансерный учет больных. В АПУ Зарайского района удельный вес вновь взятых на диспансерный учет больных составил в 2009г. 38,8%, Серебряно-Прудского - 12,5%, Домодедовского района - 12,0%. По анализу показателей, характеризующих эффективность проведения диспансеризации в учреждениях в динамике за последние 5 лет, можно сделать вывод, что возможности диспансеризации населения используются еще не в полной мере: наблюдаются частое обострение заболеваний; в структуре снятых с диспансерного наблюдения доля излеченных составляет до 20,0%, а доля снятых с учета в связи со смертью достигает до 40,0%. По отчетным данным ЛПУ нередко трудно отделить одно от другого, т.к. графа «перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую» объединяет сведения и об излечении больных и данные о смерти.

Частота госпитализации диспансеризируемых лиц, например, по Серебряно-Прудскому району, составила в 2009г. 63,32%, что, с одной стороны, указывает на проводимую работу по оздоровлению лиц, состоящих на диспансерном учете. С другой стороны, высокие показатели частоты госпитализации могут свидетельствовать о недостаточной эффективности проводимых мероприятий. По отчетным данным не всегда возможно составить четкое представление о группах диспансеризируемых лиц, объеме обследований и оздоровлении.

Проведенное исследование не позволяет всегда однозначно оценить работу по диспансеризации населения. Положительным является сам факт проводимой работы по диспансеризации сельского населения. Но преобладает в этой работе часто формальный подход, что объясняется суммой разных причин, и в том числе выхолащиванием содержания профилактической ориентации в системе здравоохранения. Восстанавливать разрушенное основание диспансеризации, как и профилактики в целом, очень непросто, требуется изменение всей идеологии работы отрасли в целом. В числе первоочередных направлений оптимизации работы по диспансеризации населения необходим пересмотр нормативно-правовых документов, включая учётно-отчетную документацию.

Определенные попытки восстановления идеи диспансеризации предпринимаются в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». В главе рассмотрено состояние работы по дополнительной диспансеризации определенных контингентов сельского населения. В нормативно-правовых документах Минздравсоцразвития России, определяющих работу ЛПУ по дополнительной диспансеризации работающих граждан, основное внимание сосредоточено на медицинских осмотрах.

Однако жёсткое определение состава врачей-специалистов и вида диагностических исследований при проведении медицинских осмотров работающих граждан не подкрепляется дополнительной штатной обеспеченностью ЛПУ. Как показали материалы углубленного исследования, охват медицинскими осмотрами работающих граждан составил около 2,0% от

числа лиц в трудоспособном возрасте. Одной из причин столь низкого охвата работающих медицинскими осмотрами является отсутствие резерва рабочего времени у врачей-специалистов для проведения дополнительной диспансеризации.

Работа по диспансеризации населения, проживающего в условиях сельской местности, связана с этапностыо организации медицинской помощи.

На схеме 3 представлен маршрут следования пациента при прохождении диспансеризации.

В шестой главе представлено обоснование путей развития диспансеризации сельского населения. В главе представлен анализ мнений врачей и пациентов. Приведена экспертная оценка путей оптимизации этой работы.

На вопрос о том, своевременно ли пациенты обращаются к врачу при возникновении заболевания, 93,3% респондентов ответили, что обращаются «несвоевременно». В оценке причин несвоевременного обращения к врачу, 78,0% опрощенных врачей указали, что причиной является «надежда на то, что болезнь пройдет сама», 13,3% - на недоверие к врачам, и 10,3% назвали «страх госпитализации».

Схема 3. Маршрут следования пациента при прохождении диспансеризации в условиях сельской местности.

Обращает на себя внимание, что 55,2% врачей считают, что основную работу по диспансеризации населения должен проводить врач общей практики (семейный врач). В такой постановке вопроса есть свое будущее, но оно требует большей подготовки врача общей практики в вопросах диспансеризации населения, правовое закрепление обязанностей, соответствующую оплату этой работы, проведение разъяснительной работы среди населения и пр. Около 50% респондентов по-прежнему считают, что эту работу должны проводить участковые врачи совместно с другими врачами - узкими специалистами.

При изучении мнения пациентов о состоянии своего здоровья выявлено, что 60,0% оценивают его как удовлетворительное, 14,0% - как хорошее, 16,0% - как плохое. 10,0%) опрошенных пациентов затруднились с ответом. При этом 44,0% из числа опрошенных считают, что состояние их здоровья в течение последних лет после принятия Приоритетного национального проекта «Здоровье» не изменилось, 42,0 % пациентов отмечают, что оно стало хуже, 4,0% - лучше и 10,0%) - затруднились с ответом.

Ответы пациентов указывают, что почти 50,0% респондентов не связывают изменение в своем здоровье с мероприятиями приоритетного национального проекта «Здоровье», что требует отдельного исследования. Преобладающее большинство опрошенных пациентов (38,0%) связывают изменение здоровья с собственным отношением к здоровью, 18,0% - с материально-бытовыми условиями, 16,0% - с состоянием окружающей среды, 14,0% - с условиями труда, 8,0% - с морально-психологическим климатом в обществе. Только 10,0% связывают изменение своего здоровья с доступностью медицинской помощи, и 8,0%> - с ее качеством, что можно оценивать скорее как положительную оценку системы здравоохранения, чем отрицательную.

Более трети из числа опрошенного населения обращались по вопросам оказания медицинской помощи в фельдшерско-акушерские пункты и почти половина из числа опрошенных лиц - в сельские амбулатории. Более 70,0%

пациентов указывают на необходимость сохранения в районе ФАПов и сельских амбулаторий. Более 80,0% указали, что они состоят на диспансерном учете.

В диссертации показано, что одной из приоритетных является задача по созданию базы данных факторов риска развития заболеваний и методов экспресс-диагностики, их использование в условиях сельского здравоохранения.

Почти 80% из числа опрошенных экспертов отмечают необходимость учета факторов риска развития заболеваний, 65% - новых достижений медицинской науки, уже внедренных в практику здравоохранения, 50% - использования экспресс-диагностики, улучшение и ускорение клинико-лабораторного обслуживания.

Сравнительные данные ответов врачей, пациентов и экспертов приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная оценка мнений врачей, пациентов и экспертов о путях развития диспансеризации населения в сельской местности

Содержание работы Врачи Пациенты Эксперты Число баллов Номер рангового места

Проведение основ диспансерной работы в детском саду, школе 80.0 85,0 90,0 275,0 1

Повышение социальной защищенности медицинских работников на селе 80,0 50,0 80,0 210,0 2

Сотрудничество здравоохранения с другими секторами (образования, органы опеки и попечительства, молодежные организации и др.) 70,0 55,0 69,0 194,0 3

Активное участие средств массовой информации в освещении проблем алкоголизма, наркомании, ведения здорового образа жизни 69.0 45,0 70,0 184,0 4

Развитие выездных бригад 50,0 65,0 60,0 175,0 5

Повышение информационной доступности для населения в

вопросах диспансеризации 60,0 40,0 70,0 170,0 6

Повышение профессионального уровня врачей и медицинских сестер 40,0 60,0 65,0 165,0 7

Повышение уровня финансирования муниципального здравоохранения 60,0 40,0 60,0 160,0 8

Широкое внедрение достижений медицинской науки 55,0 40,0 55,0 150,0 9

Повышение ответственности пациентов за неявку или несвоевременную явку на диспансеризацию по вызову врача 42.0 35,0 70,0 148,0 10

Повышение правовой грамотности врачей и пациентов 40,0 45,0 50,0 135,0 11

Как видно из приведенной таблицы, первые три ранговые места заняли такие мероприятия, как: проведение основ диспансерной работы в детском саду, школе (275 баллов), повышение социальной защищенности медицинских работников на селе (210 баллов), сотрудничество здравоохранения с другими секторами (образования, органы опеки и попечительства, молодежные организации и др. - 194 балла). Четвертое место отдано активному участию средств массовой информации в освещении проблем алкоголизма, наркомании, ведения здорового образа жизни (184,0 балла); пятое - развитию выездных бригад (175 баллов).

В отдельном разделе главы изложены концептуальные основы и стратегия работы по оптимизации диспансеризации сельского населения. Концептуальной основой исследования является теоретическое представление о необходимости повышения роли диспансеризации в укреплении здоровья сельского населения. Решение этих задач лежит на пути выявленных особенностей и проблем проведения диспансеризации, с учетом значимости культурных, социальных, политических и экономических условий жизнедеятельности людей, кадрового, материально-технического, экономического развития сельского здравоохранения, а также понимания необходимости перманентного обновления научных знаний и практических навыков при проведении диспансерной работы.

Рассматривая цель концепции, мы не склонны выделять разные цели, как и разные концепции в целом, для городского и сельского населения. В Основном

Законе страны закреплено положение о праве на жизнь, равенстве всех граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Закреплено равенство прав всех граждан Российской Федерации на здоровую окружающую среду, здоровые условия труда, быта, получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Значимость этих факторов одинаково важна для городского и сельского населения страны. Это равенство и является, на наш взгляд, исходной предпосылкой и условием реализации концепции.

Вместе с тем, сложившиеся типы поселения ставят людей в разные условия жизни. Для сельских жителей выделилась своя специфика труда, интенсивность которого связана во многом с сезонностью работы, условиями быта, специфика которых определяется зачастую отсутствием необходимых санитарно-гигиенических условий жизни (водопровода, централизованного отопления, газоснабжения, канализации и др.). В условиях проживания на селе отсутствуют доступные для горожан культурно-зрелищные возможности проведения досуга и т.д. Все эти и многие другие факторы влияют на поведение сельских жителей, провоцируют склонности к употреблению алкоголя, наркотиков, влияют на взаимоотношения между людьми, в том числе на взаимоотношения в семье, отношение к детям. Все это, несомненно, влияет на здоровье сельского населения.

Основная цель рассматриваемой концепции состоит в повышении уровня здоровья путем целенаправленного регулирования общественных отношений для полного осуществления права каждого человека, независимо от места его проживания, на охрану здоровья. В этой связи важно, чтобы при диспансеризации сельского населения виделась бы личность человека и его микро- и макросоциальное окружение, включая изучаемые социально-гигиенической наукой факторы, влияющие на здоровье.

Основными принципами этой работы являются: государственная ответственность, этапность, межсекторальность, историческая преемственность, доступность качественной медицинской помощи, использование достижений науки, непрерывность, превентивиость, учет психологических и личностных

факторов, опора на само население. Обеспечение равных условий для поддержания жизни и здоровья каждого человека является своего рода глобальной стратегией развития общества. Необходимо преодоление сложившегося разрыва между городом и селом, как в условиях жизни, так и в получении медицинской помощи.

Стратегия диспансеризации связана с формированием региональной и муниципальной политики; определением источников и механизмов финансирования; совершенствованием законодательной базы; работой с населением; подготовкой кадров. Составной частью всей работы является внедрение новых достижений науки в практику здравоохранения. Значимой является политическая поддержка со стороны правящих партий, более широкое использование исторического и международного опыта.

Применительно к диспансеризации сельского населения можно выстроить определенную систему взглядов о путях развития диспансеризации, (схема 4).

Профилактика заболеваний и укрепление здоровья сельсккого населения

Г7^

Социально-экономические условия жизни

^ услоннн:трудаи Сытагшинтсач ь. населения, разнит не тра~ненорг1(ых «и4 ■ др}гих.к»,ммуннкццин;

- состояние окружающей срсды;

- образ 'жизни , ___ " ' • .

Государственные гарантии обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью

Обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи

■!- помощь сельскому населению с сохранением этанностн, 'выездных форм и развитием ПМСП

? Состояние здоровья и здравоохранения

- доминанты в состоянии здоровья сельского населения;

- совершенствование материально-технического, кадрового,

■т финансового, правового, информационного, нормативного и другого .¡обеспечения здравоохранения о условиях сельской местности

Технологии работы

последовательность и этапность;

- проведение анкетированного теста-опросника; 'выявление факторов риска с использованием скрининг-программ;

:-формирование групп повышенного риска с персонифицированным : распределением по группам диспансерного наблюдения; '

- динамическое наблюдение за «Д» группами, перевод из одной группы :.; »другую;

- постоянное внедрение новых технологии качественной диспансеризации; ' поэтапное внедрение инновационных технологий АКДО на селе;

- мониторинг эффективности диспансеризации с учетом изменений

в состоянии здоровья сельского населения, показателен заболеваемости и смертности в группах «Д» наблюдения на основе раннего выявления заболеваний, проведения оздоровления и реабилитации; изучения динамики инвалидизации и временной нетрудоспособности экономически ¿активного сельского населении.

Схема 4. Алгоритм управления факторами оптимизации диспансеризации населения, проживающего в условиях сельской местности

Как видно из приведенной схемы, алгоритм управления факторам] оптимизации диспансеризации населения, проживающего в условиях сельскоГ местности, включает ряд компонентов. Социальный компонент системы включае социально-экономические условия жизни населения; государственные гаранта] обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи. Медицинский компонен1 - данные о состоянии здоровья и здравоохранения на селе. Важнейшим звено» всей системы являются новые технологии работы. Среди них особого внимани: требуют технологии диспансеризации, т.к. эти вопросы до сих пор практичесю не являлись предметом направленного исследования. Важна постоянная связь ( населением. Проведенный опрос пациентов в изучаемых районах МосковскоГ области показывает, что население все более осознает личную ответственность з; собственное здоровье.

В диссертации показано, что выделенные направления работы можнс рассматривать как наиболее значимые в развитии диспансеризации населения н; селе с преимущественным видением роли здравоохранения, достижениГ медицинской науки; межсекторального сотрудничества, проведением активно? информационной политики.

Комплекс методик по подготовке врачей и среднего медицинского персонала; формированию групп повышенного риска; целевому отбору групп сельского населения для реализации скрининг-программ; новые критерии и принципы анализа и оценки их результатов; использование эффективных методов предварительного анкетирования и повышения информированности населения о проблемах его здоровья; проведение периодических социологических опросов; использование зарубежного опыта по раннему выявлению заболеваний - могут быть использованы в качестве ведущих организационно-функциональных и управленческих элементов оздоровления сельского населения.

В заключении обобщаются основные результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Численность сельского населения в Российской Федерации в 2009г. составляла 38213552 млн. человек, или 26,9% от общей численности населения Российской Федерации. За три последних года число мужчин на селе уменьшилось на 20214 человек, женщин увеличилось на 161223 человека. Уровень рождаемости в 2009г. составлял 11,9 на 1000 населения. Высокий уровень общей смертности сельского населения - 16,1 на 1000 населения привел к тому, что на селе выше, чем в городе, отрицательный естественный прирост населения - -4,2 на 1000 населения (город - -1,1). Продолжительность жизни сельского населения составляет 64,7 лет против 67,9 лет городского населения.

2. Негативные явления в медико-демографической ситуации в сельских районах связаны с целым рядом факторов социально-экономического характера: материальное неблагополучие большинства семей, недостаточная развитость инфраструктуры оказания бытовых и социальных услуг населению, невысокий уровень санитарно-гигиенических знаний, чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков и пр. Все это приводит к последствиям, влияющих на качество жизни сельского населения, и проявляется в высоких показателях социально значимых и социально опасных заболеваний. Условия жизни сельского населения дают основание для вывода о том, что для успешного развития диспансеризации на селе необходимы соответствующие социально-экономические условия, зрелость общества, определенный уровень развития медицинской науки и здравоохранения, сформированный в обществе культ здоровья.

3. Соотношение рождаемости и смертности свидетельствует о неблагополучии развития Зарайского, Серебряно-Прудского, Домодедовского >айонов области. Показатели рождаемости и общей смертности в Зарайском >айоне составили в 2009 году 10,3 на 1000 населения и 17,3 на 1000 населения; в -еребряно-Прудском - 10,3 на 1000 населения и 17,2 на 1000 населения; в Домодедовском - 11,4 и 16,2 на 1000 населения, соответственно. Показатель юждаемости в Московской области в 2009г. составил 11,1 на 1000 населения, а

общей смертности - 16,0 на 1000 населения. В районах выявлена высокая заболеваемость взрослого населения болезнями органов дыхания - от 406,7 н! 1000 населения в Домодедовском районе до 217,9 - в Зарайском районе; кровообращения - наиболее высокая заболеваемость выявлена в Зарайском районе - 232,2 на 1000 населения. Наблюдается высокая заболеваемост. болезнями кожи и подкожной клетчатки - 112,2, болезнями мочеполовой системы - 102,3 на 1000 населения. В Серебряно-Прудском районе отмечается рос новообразований - с 20,4 в 2005г. на 1000 населения до 30,7 на 100 тыс. населения в 2009г. Наиболее распространенным заболеванием среди детей в возрасте 0-14 лет во всех районах являются болезни органов дыхания, глаз, органов пищеварения, травмы и отравления. Среди подростков первые ранговьк места по заболеваемости занимают болезни органов дыхания, глаз, травмы I отравления. Положительным является факт уменьшения инфекционныз заболеваний, болезней крови и кроветворных органов, костно-мышечноГ системы. Отмечается снижение детской инвалидности, как мальчиков, так I девочек.

4. Наиболее злободневной проблемой у сельских жителей является высоки? уровень распространенности алкоголизма. Если показатель распространенност! алкоголизма по Российской Федерации в целом составил в 2009г. 1566,3 на 100 тыс. человек населения, то в изучаемых районах Московской области 01 колеблется от 1737,8 на 100 тыс. человек населения в Зарайском районе до 2972,9 на 100 тыс. человек населения в Серебряно-Прудском районе. Резко возросл; алкогольная зависимость подростков в возрасте 15-17 лет. В 2005г. это" показатель по Российской Федерации был равен 5,7 на 100 тыс. населения, а в 2009г. он достиг 31,4 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, увеличившись в 5,5 раза (р<0,05). При среднеобластном показателе распространенности алкоголизма среди подростков 31,7 на 100 тыс. населения в 2009г., в изучаемых районах показатели значительно выше и колеблются от 48,6 в Зарайском районе до 76,8 на 100 тыс. населения в Домодедовском районе.

Высокий уровень алкоголизма обуславливает высокий уровень травм и самоубийств.

5. Медицинскую помощь жителям Домодедовского, Зарайского, Серебряно-Прудского районов Московской области оказывают 3 Центральных районных больницы, 1 районная больница и 1 медико-санитарная часть, 25 сельских врачебных амбулаторий, 43 фельдшерско-акушерских пункта, 11 врачей общей практики. В структуре сети муниципальных учреждений здравоохранения на селе выявляется сохранение ФАП как структурной единицы здравоохранения. Это оправдано необходимостью оказания первой медицинской помощи жителям села, особенно при сохранении на селе проблем транспортпых коммуникаций. В районах наблюдается неполная укомплектованность врачами и средними медицинскими работниками, высокий коэффициент совместительства. Число посещений на 1 жителя к врачам в 2009г. колебалось от 8,0 в Домодедовском районе до 9,3 - в Зарайском районе при среднем значении но Московской области 9,4 и 13,4 по г. Москве. Данные указывают на необходимость дальнейшей работы по повышению доступности медицинской помощи для сельского населения.

6. В изучаемых районах в результате улучшения работы лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований но организации иммунопрофилактики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», показатели охвата вакцинацией детей соответствуют рекомендациям ВОЗ. В районах впервые проведена вакцинация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакцинной детям с хроническими заболеваниями; проведена массовая иммунизация против краснухи детей в возрасте 5-7 лет, а также девочек в возрасте 14-17 лет, не болевших и не привитых ранее. Отмечается снижение распространенности у детей инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики. С 2005 по 2009 гг. число детей, больных дифтерией, снизилось до 0; острым вирусным гепатитом В - на 39,3%, гриппом - на 39,3%, эпидемическим паротитом - на 21,0%, краснухой на 7,7%. Отмечается положительная, в

основном, динамика заболеваемости детей после проведения вакцинопрофилактики , кроме заболеваемости детей туберкулезом.

7. Уровень профилактических посещений к врачам колеблется от 25,9% в Домодедовском районе, 32,2 % - в Зарайском и до 35,5% - в Серебряно-Прудском районе. Проведенная оценка кадровых и финансовых возможностей сельских ЛПУ для проведения дополнительной диспансеризации показала, что охват медицинскими осмотрами работающих граждан составил около 2,0% от числа лиц в трудоспособном возрасте. Одной из причин столь низкого охвата диспансеризацией является отсутствие резерва рабочего времени у врачей-специалистов. Обеспеченность врачебными кадрами на селе ниже, чем в городе, в 1,7 раза. Нагрузка на работающих врачей, а также на средний медицинский персонал на селе выше. Заложенная в проекте «Здоровье» работа по диспансеризации определенных контингентов населения относится скорее к профилактическим осмотрам, так как, даже при наличии определенного числа последующих углубленных осмотров и госпитализации пациентов, динамического наблюдения за состоянием их здоровья не происходит.

8. Особенностью профилактической работы в сельской местности является работа выездных бригад врачей-специалистов. Бригады укомплектованы врачами хирургами, офтальмологами, кардиологами, онкологами и другими специалистами. За три последних года специалистами МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского в районах исследования проведен профилактический осмотр более 3,5 тысяч человек. Осмотр врачей дополняется флюорографическим, ультразвуковым и ЭКГ исследованиями. Патология выявлена у каждого четвертого из числа осмотренных пациентов. Наиболее часто выявлялась патология опорно-двигательного аппарата, заболевания глаз, грыжи различной этиологии, заболевания сердечно-сосудистой системы. Продолжена выездная форма работы специалистами областных ЛПУ совместно со специалистами федеральных клиник. Ежегодно консультируется более 1000 человек, проживающих в сельской местности. По результатам осмотров осуществляется отбор пациентов для лечения в областных и федеральных лечебно-

профилактических учреждениях. Специалистами Московского областного онкологического диспансера продолжено скрининговое обследование женщин с целью раннего выявления рака молочной железы на передвижном маммографе. За три года в Серебряно-Прудском районе обследована 781 женщина, рак молочной железы выявлен у 0,89% обследованных, доброкачественные опухоли - у 5,1 % обследованных. Целесообразность проведения такого типа обследований сельского населения выявлена и в других исследуемых районах Приведенные данные указывают на поиск новых форм работы по диспансеризации сельского населения, понимание необходимости усилить роль диспансеризации в укреплении здоровья сельского населения. При этом доля впервые выявленных на ранних стадиях заболеваний от общего числа осмотренных пациентов является индикатором качества диспансерного наблюдения сельского населения.

9. На современном этапе данные исследования по диспансеризации сельского населения выявили ее резкое ослабление. Выявляется отсутствие работы по выявлению факторов риска, динамическому наблюдению за состоянием здоровья лиц, взятых на диспансерный учет, регулярному распределению их по группам здоровья, низкое качество учета ведения лиц, взятых на диспансерный учет. Сложилась практика недопустимого учета в одной графе снятия с диспансерного учета лиц по причине выздоровления и по причине смерти больного. Все это указывает на необходимость радикального пересмотра работы по организации диспансеризации сельского населения, создания правовой базы диспансерной работы, пересмотра форм учетно-отчетной документации, развития индивидуальных и популяционных оздоровительных технологий, финансирования проводимой работы.

10. Результаты социологического исследования среди врачей, пациентов и экспертов о путях развития профилактики заболеваний и диспансеризации населения в сельской местности показали, что первые три ранговые места отдано таким мероприятиям, как: проведение основ профилактической работы в детском саду, школе (275 баллов); повышение социальной защищенности медицинских работников на селе (210 баллов); сотрудничество здравоохранения с другими

секторами, включая органы образования, опеки и попечительства, молодежные организации и др. (194 балла).

11. По данным социологического исследования среди пациентов в сельской местности 38,0 % из числа опрошенных лиц связывают изменение здоровья с собственным отношением к здоровью, 18,0 % - с материально-бытовыми условиями, 16,0% - состоянием окружающей среды и 14,0% - с неблагоприятными условиями труда. 18,0% респондентов указывают на роль здравоохранения. Полученные данные свидетельствуют о том, что работа с населением по формированию здорового образа жизни ложится на достаточно осознанное понимание населением личной ответственности за здоровье. С учетом полученных в исследовании данных современная концепция диспансеризации населения включает в себя видение первичного предупреждения заболеваний у здоровых лиц, а при наличии заболеваний - постановка на диспансерный учет, динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, стоящих на диспансерном учете. Современная стратегия работы должна быть основана на представлении о том, что в центре всей работы должны находиться личность человека и его микро- и макросоциальное окружение, включая изучаемые социально-гигиенической наукой факторы, влияющие на здоровье, новые технологии и алгоритмы работы с группами диспансерного наблюдения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Результаты проведенного исследования дают основание для следующих предложений:

1. На уровне органов законодательной власти:

- преодолеть противоречия в действующем законодательстве; закрепить финансирование работы по диспансеризации населения; повысить правовой и социальный статус медицинских работников на селе; повысить роль школьного врача в проведении диспансерной работы среди школьников с экономическим обеспечением этой работы.

2. На уровне муниципальных органов власти, общественных объединений:

- целесообразно в практику отчета глав администраций перед населением по вопросам состояния здоровья и развития здравоохранения на селе ввести вопросы диспансеризации сельского населения;

- для повышения нравственного уровня молодежи и формирования духовности жителей, проживающих в условиях сельской местности, целесообразно вести занятия по истории религии, возрождать храмы и православную культуру с ее ценностями по противодействию насилию и обесцениванию человеческой жизни;

- необходимо шире опираться на семью, школы здоровья, объединения пациентов и другие формы коллективной общности, исторически восходящей к истории русской жизни и ее духовным ценностям, используя при этом различные технологии работы (школы здоровья по гипертонии, сахарному диабету, оздоровление здоровых, технологии обучения ЗОЖ и др.);

- развивать новые формы работы с участием администрации, органов дравоохранения, образования, опеки и попечительства, духовенства, ветеранов юйны и труда и других представителей общественности;

- необходимо строительство новых и восстановление существующих тадионов и спортивных площадок в сельских поселениях с целью активного [ривлечения сельских жителей к занятиям физкультурой и спортом.

3. На уровне высшей медицинской школы, медицинских училищ и чебных заведений по повышению квалификации среднего звена 1едш(инских и фармацевтических работников:

- обеспечить подготовку и переподготовку врачей и средних медицинских аботников по проблемам диспансеризации населения с созданием учебников и чебно-методических пособий;

- регулярно повышать квалификацию врачей и среднего медицинского ерсонала по вопросам диспансеризации населения.

4. На уровне органов управления здравоохранением:

- при проведении реструктуризации сети ЛПУ на селе необходим сохранить существующую сеть учреждений здравоохранения для реализаци права сельского пациента на доступную медицинскую помощь. Целесообразн пересмотреть функциональные обязанности работников ФАП для привлечени их к проведению анкетирования определенных групп населения с целью раннег выявления факторов риска среди сельского населения;

разработать механизмы взаимодействия центров здоровья п формированию здорового образа жизни у граждан, включая сокращени потребления алкоголя и табака совместно с врачами - участковыми терапевтами врачами - участковыми педиатрами, врачами общей практики, врачам: специализированных диспансеров; способствующих проведения диспансеризации здоровых лиц; выявлению факторов риска среди населения последующего динамического наблюдения за данными контингентами сельскоп населения;

- проводить ресурсосберегающую политику, которая позволит сохранит наметившиеся достижения в сельском 'здравоохранении за годы выполнена мероприятий приоритетного национального Проекта «Здоровье». Это дас возможность шире использовать обновившуюся материально-техническую баз; сельского здравоохранения для проведения диспансеризации населения;

подготовить приказ, обобщающий различные приказы п< диспансеризации населения;

- пересмотреть отмену приложения к Приказу МЗ СССР от 23 сентябре 1961г. № 1000 «Об анамнестическом кабинете», считая данную форму работь важной для содействия врачу в ранней диагностике заболеваний;

- пересмотреть рекомендуемые нормативы работы врачей АПУ, ведущим работу по диспансеризации сельского населения;

- в ходе дальнейших структурных преобразований важно учитывать необходимость создания новых учреждений медико-социальной помощи, особенно для подростков, взятых на учет в связи с употреблением наркотиков и

ВИЧ-инфекции, а также домов сестринского ухода, хосписов и другой паллиативной помощи для одиноких больных, престарелых лиц, которые не в состоянии обеспечить уход за собой;

- стимулировать научные исследования по изучению диспансеризации населения в современных условиях.

5. На уровне АПУ:

- при проведении диспансерной работы необходимо опираться на показатели состояния здоровья населения, определяя приоритеты в этой работе в зависимости от показателей заболеваемости, смертности, детской и материнской смертности населения, показателей временной и стойкой нетрудоспособности населения;

- шире внедрять в практику работы врачей скрининговые программы для выявления факторов риска и ранних признаков заболеваний для проведения эффективной работы по диспансеризации сельского населения;

- ввести в практику работы алгоритм формирования направленных потоков пациентов и алгоритмы их диспансерного наблюдения;

- для оптимизации работы по диспансеризации населения необходимо более широко использовать общие врачебные практики, средний медицинский персонал АПУ, особенно средний медицинский персонал врачей общих практик;

- предоставлять необходимую информацию пациентам о факторах, влияющих на возникновение заболеваний и состояние здоровья, уделив особое внимание факторам предупреждения травматизма на сельскохозяйственных работах, обращая особое внимание на употребление алкоголя как угрозы жизни и здоровью работающих граждан;

- основные меры по укреплению здоровья сельского населения должны включать диспансерную работу на амбулаторном этапе, проведение диспансерного наблюдения, оздоровление и коррекцию имеющихся нарушений здоровья, реабилитационное и санаторно-курортное лечение. Необходимо каждое обращение населения в ЛПУ использовать для проведения индивидуальной

работы с пациентом с целью предупреждения и выявления заболеваний на ранни: стадиях;

- работа по диспансеризации населения может выйти из чисто формальных рамок при учете специфики оказания медицинской помощи в условиях сельской местности, где принцип этапности получения медицинской помощи является не только благом, но и фактором, подчас препятствующим получению медицинской помощи должного уровня при наличии целого ряда препятствий коммуникационного, организационного, экономического характера. В силу этого в современных условиях обеспечение равных прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь требует дополнения принципа этапности «встречным» движением в форме выездных бригад, консультаций экспертов, использования телемедицинских и других информационных технологий с целью повышения доступности медицинской помощи для сельского населения;

- целесообразно регулярно проводить опросы населения, знакомить их с данными анализа, рассматривая эту работу как информационную и одновременно коммуникационную, формирующую ориентацию на доверие населения и медицинских работников, культ здоровья и личную ответственность человека за его сохранение;

- проводить работу по мониторингу диспансеризации сельского населения с целью определения социальной, медицинской и экономической эффективности проводимой работы;

- ориентировать общественное сознание врачей и пациентов на важную роль диспансеризации в укреплении здоровья населения, проживающего вв условиях сельской местности.

Список опубликованных работ

1. Растегасв В.В. Отражение вопросов о правах пациента в законодательстве субъектов Российской Федерации /Филатов В.Б., Коротких Р.В., Растегаев В.В. //В сб.: «Роль общественных объединений в реализации прав пациента». М.: Грант, 2005. - С. 13-18.

2. Растегаев В.В. О роли здравоохранения в охране здоровья населения, проживающего в сельской местности. /Растегаев В.В. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 3. - С. 108-110.

3. Растегасв В.В. О реализации прав пациента на доступную и бесплатную медицинскую помощь в условиях сельского здравоохранения / Растегаев В.В. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 5. - С. 105-107.

4. Растегаев В.В. О рекомендации Всемирной Ассамблеи на представление населению медицинской помощи в сельской местности./ коротких Р.В., Растегаев В.В., Сыстерова A.A.// Бюллетень Национального ШИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 6. - С.105-107.

5. Растегаев В.В. Реализация прав пациентов, проживающих в сельской честности // Авт. дисс ... канд. мед.наук. - Москва. - 2005. - 23 с.

6. Растегаев В.В. Актуальные проблемы организации медицинской юмощи сельскому населению. /Филатов В.Б., Коротких Р.В., Растегаев В.В. f Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 2006. - Л» 4 - С 40 -15.

7. Растегаев В.В. Стоимостные оценки дополнительной диспансеризации аботающих граждан (методические материалы). /Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., 'астегаев B.B.// М: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН - 2009 ■38 с.

8. Растегаев В.В. Роль приоритетного национального проекта «Здоровье» в азвитии муниципального здравоохранения // Материалы международной аучно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в хране общественного здоровья». 14-15 апреля 2009г. /Коротких Р.В., Растегаев 1.В. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. -ыпуск 1.-С. 65-68.

9. Растегаев В.В. Сравнительные особенности медико-демографических роцессов в Московской области Российской Федерации и Республике Беларусь/ уров А.Н., Смбатян С.М, Растегаев В.В.// Вопросы организации и (¡форматизации здравоохранения. - Минск. - 2009 - №3,-С.56-60.

10. Растегаев В.В. Профилактическая работа с населением в рамках риоритетного национального проекта «Здоровье» / Коротких Р.В., Растегаев 1.В., Растегаева И.Н. //(Проблемы городского здравоохранения»). Под ред. з.д.н. .Ф, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. - СПБ. - 2009. - С 979.

11. Растегаев B.B. Полномочия муниципального здравоохранения: состояние и проблемы / Проблемы городского здравоохранения/ под ред. з.д.н. Р.Ф., д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. /Растегаев В.В. //СПБ. -2009. - С. 68-70.

12. Растегаев В.В. Основные направления совершенствования профилактической работы по материалам социологического исследования / Щепин О.П., Коротких Р.В., Смбатяи С.М., Растегаев В.В. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009 . - № 5. -С. 25-29.

13. Растегаев В.В. Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения диспансеризации работающих граждан / Шипова В.М., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Заместитель главного врача. - 2009. - № 8. - С. 26-34.

14. Растегаев В.В. Нет заботы важнее. — Серебряно-Прудский вестник от 4 июня 2007 г. № 426.

15. Растегаев В.В. Расширение возможностей муниципального здравоохранения в сфере профилактики инфекционных заболеваний /Растегаев

B.В. // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». 19-20 ноября 2009 г. // Санкт-Петербург: Военно-медицинская Академия. - С. 57-58.

16. Растегаев В.В. Анализ итогов медицинских осмотров работающих граждан в 2008г./ Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Растегаев В. В., Растегаева И.Н. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2009. - № 4. -

C. 7-10.

17. Растегаев В.В. Методические подходы к оценке эффективности диспансеризации / Шипова В.М., Растегаев В.В. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - № 4. - С. 46-55.

18. Растегаев В.В. Медико-экономический анализ медицинских осмотров работающих граждан. Под ред. академика О.П. Щепина./ Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Гаенко О.Н., Растегаев В.В. // Москва- Иркутск, 2010. - 127 с.

19. Растегаев В.В. Общественно-медицинская деятельность при проведении профилактической работы среди сельского населения. Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» / Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - № 4. - С. 71-73.

20. Растегаев В.В.. Общественные объединения по защите прав пациентов как форма общественно-медицинской деятельности // Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» /Коротких Р.В., Гаенко О.Н., Смбатян С.М., Растегаев В.В., Растегаева И.Н., Агамов З.Х. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - № 4. - С. 125-127.

21. Растегаев В.В. Роль И.М. Коровушкина в развитии здравоохранения Серебряно-Прудского района Московской области. - Материалы международного симпозиума «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» /Волков А.И., Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. //Бюллетень Национального НИИ общественного доровья РАМН. - 2009. -№ 4. - С. 158-159.

22. Растегаев В.В. Правовые основы развития профилактики аболеваний и диспансеризации населения/ Смбатян С.М., Коротких Р.В., 'астегаев В.В. // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 10. - С. 39-44.

23. Растегаев В.В. Штатное обеспечение медицинских осмотров 'аботающих граждан /Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н // 1юллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2010 - № 1 -

102-106.

24. Растегаев В.В. Вклад сельского здравоохранения в охрану и укрепление доровья населения: состояние и перспективы / Растегаев В.В.// Международная аучно-практическая конференция: «Вклад здравоохранения в охрану здоровья» 3-14 апреля 2010 г. - // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья АМН. -2010. -№ 2,- С. 120- 123.

25. Растегаев В.В. Стоимостные оценки медицинских осмотров аботающих граждан /Шилова В.М., Гайдаров Т.М., Растегаев В.В. Здравоохранение. - 2010. - № 2. - С. 39-47.

26. Растегаев В.В. Экономическое развитие муниципального хравоохранення в 2006-2008 гг./ Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева 1.Н. //Экономика здравоохранения. - 2010. - № 4. - С. 9-18.

27. Растегаев В.В. Экономическое обоснование медицинских осмотров эсударственных и муниципальных служащих /Шилова В.М., Растегаев В.В.// аместитель главного врача. - 2010. -№ 6. - С. 11-17.

28. Растегаев В.В. Пути совершенствования профилактической работы в :ловиях сельской местности по оценкам врачей /Растегаев В.В. // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 4. - С.78-81.

29. Растегаев В.В. ВИЧ-инфекция как угроза для беременной женщины и эворожденного ребенка. //Проблемы городского здравоохранения. Под ред. д.н. Р.Ф, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. / Коротких Р.В., Растегаева И.Н., астегаев В.В. - СПБ. - 2010. - Выпуск 15. - С. 332-335.

30. Растегаев В.В. Профилактика инфекционных заболеваний в условиях униципального здравоохранения. //Проблемы городского здравоохранения. Под :д. з.д.н. Р.Ф, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. / Коротких Р.В., Растегаев В.В., истегаева И.Н. - СПБ. - 2010. - Выпуск 15. - С. 232-233.

31. Растегаев В.В. Взгляды Н.И.Пирогова на профилактику заболеваний.// [атериалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории -ечественной медицины», посвященного 200-летию со дня рождения Н.И. ирогова. / Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Бюллетень ационального НИИ общественного здоровья РАМН. - Ноябрь. - 2010. - С. 47-48.

32. Растегаев В.В. Медико-экономическая оценка деятельности персонала диагностической службы при медицинских осмотрах работающих граждан/ Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н.// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 5. - С.69-73.

33. Растегаев В.В. Пути совершенствования профилактической работы в условиях сельской местности. // Здравоохранение. - 2010. - № б. - С. 11-12.

34. Растегаев В.В. О развитии диспансеризации сельского населения./ Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н.// Всероссийская научно-практическая конференция «Духовное воспитание и здоровье человека», посвященная памяти Мухаммадвакиля-Хаджи Султанмагомедова 29-31 октября 2010 г. Махачкала: ИП Овчинников (АЛЕФ).- 2010,- С.63-64.

35. Растегаев В.В. Проблемы правового обеспечения деятельности муниципального здравоохранения. / Щепин О.П., Растегаев В.В. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011 - № 1. -С. 21-23.

36. Растегаев В.В. Результаты изучения состояния профилактики заболеваний и диспансеризации населения на селе. /Щепин О.П., Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. // Социология медицины. - 2011. - № 1. -С. 23-27.

37. Растегаев В.В. Пути повышения роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний в условиях муниципального здравоохранения. / Щепин О.П., Растегаев В.В. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 4. - С. 22-25.

38. Растегаев В.В. К вопросу о модернизации здравоохранения и повышению уровня здоровья населения, проживающего в условиях сельской местности./ Растегаев В.В.//Международная научно-практическая конференция: «Вклад здравоохранения в охрану здоровья» 12-13 апреля 2011 г. - // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН.-2011.-№ 1,- С. 117-121.

39. Растегаев В.В. Роль медицинских осмотров и диспансеризации в охране здоровья населения. / Щепин О.П., Коротких Р.В., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. //Международная научно-практическая конференция: «Вклад здравоохранения в охрану здоровья» 12-13 апреля 2011 г. - // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - № 2. - С.8 - 13.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 -выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74