Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Роль биомеханической концепции фиксации отломков при лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей

На правах рукописи

Данелия Лаша Малхазович

РОЛЬ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.01.15. - травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 033 2011

Москва-2011 г.

4853667

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пичхадзе Исак Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Лазарев Анатолий Фёдорович доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич

Защита состоится 18.02.2011 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Росмедтехнологий. (Москва, 127299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова.

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Актуальность

Проблема лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей конечностей обусловлена не столько их значительным удельным весом, сколько большой частотой осложнений и неудовлетворительных исходов. Новые условия ведения войны, современные боевые средства с неизвестными ранее поражающими факторами требуют совершенствования методов лечения раненых с учетом последних достижений хирургии. {Шаповалов В.М. 2000; Николенко В.К. 2004; Анкин Л.Н. 2005; Максимов М.О, 2005;). В этиологии огнестрельного остеомиелита решающее значение имеет микробный фактор. До сих пор недостаточно изучены изменения микрофлоры в условиях стабильного и нестабильного остеосинтеза, что часто приводит к осложнениям огнестрельной раны в виде остеомиелита.

До настоящего времени остается значимой проблема создания рационального метода остеосинтеза, обеспечивающего постоянную жесткость фиксации, достаточные репозиционные возможности и управляемость костными фрагментами, что приводит к несращению переломов и образованию ложных суставов.

Важная особенность современного огнестрельного ранения, его тяжесть, масштабность анатомических разрушений мягких тканей и костей, что обязательно должны учитывать хирурги при лечении огнестрельных переломов и их последствий.

Цель исследования - Изучить роль стабильного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации отломков в лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей.

Задачи исследования

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать различные методы лечения огнестрельных переломов и их последствий на основе архивного материала;

2. Определить роль стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков на течение раневого процесса и сравнить его с общепринятыми методами лечения;

3. Изучить особенности сращения последствий огнестрельных переломов на основе биомеханической концепции фиксации отломков;

4. Выявить и обосновать наиболее эффективные методы лечения последствий огнестрельных переломов на основании клинических наблюдений и исследований.

Научная новизна

• Впервые разработаны принципы и способы применения стабильного остеосинтеза при последствиях минно-взрывных и огнестрельных переломов на основании биомеханической концепции фиксации переломов, что сократило срок лечении и во всех случаях добились сращения переломов.

• На клиническом материале изучена динамика раневого процесса при последствиях огнестрельных переломов в условиях стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков.

Практическая значимость исследования С помощью биомеханической классификации и биомеханической концепции фиксации отломков была выработана общая тактика для практикующих врачей, определены оптимальные варианты компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза при оскольчатых моно- и полифокальных переломах, что позволило повысить надежность фиксации костных фрагментов.

Применение стабильного остеосинтеза, создание которого основано на биомеханических свойствах отломков позволяет очистить огнестрельную рану от инфекции, усиливает процесс регенерации костно-мягкотканных структур.

Применение в клинической практике биомеханических принципов фиксации позволило убедиться в эффективности данного подхода, что подтверждено ближайшими и отдаленными результатами лечения пациентов с последствиями огнестрельного перелома костей конечностей.

Апробация и реализация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании «Общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области» (761-е заседание, Москва 2008), международной Пироговской Научно-Практической Конференции «Остеосинтез и Эндопротезирование. (Москва 2008)

Основные положения и практические рекомендации по тактике и методам лечения внедрены в городской клинической больнице г. Москвы №79.

Материалы и методы исследования

Работа основана на лечении 60 пациентов (74 сегмента) с последствиями огнестрельных переломов конечностей, лечившихся в ЦИТО в 1995-2007 гг.

В работе использованы данные клинического, рентгенологического исследований, с помощью ультразвуковой доплерографии обследовали проходимость магистральных сосудов отделении функициональной диагностики ЦИТО, заведующий доктор мед. наук профессор Еськин H.A. В отделении микробиологии, заведующий доктор мед. наук Пхакадзе Т.Я. для изучения микрофлоры были применены микробиологические методы обследования, у всех больных брались посевы до, во время и после операции, определяли флору на посев и чувствительность к антибиотикам. У больных с внутрисуставными повреждениями, а также для визуализации повреждений мягкотканых структур в отделении лучевой диагностики, заведующий доктор мед. наук профессор Морозов А.К. использовали магнито-резонансную томографию и компьютерную томографию. Применяли статистический и математический метод исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными критериями в классификации открытых переломов являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности. Осознавая необходимость указанных классификаций, считаем важным фактором определение биомеханических свойств отломков.

2. При огнестрельных переломах первичная хирургическая обработка должна заканчиваться фиксацией костных отломков с помощью аппаратов внешней фиксации, который должен быть первичным и окончательным до выздоровления.

3. Применение в клинической практике биомеханически обоснованных принципов фиксации отломков при последствиях огнестрельных переломов костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза доказало их эффективность. При переломах костей конечности прежде всего следует определять рычаговые свойства каждого отломка каждой кости и соответственно зафиксировать каждую из них: на одном уровне - отломок, не обладающий свойствами, характерными для рычага, и на двух уровнях - отломок, обладающий свойствами, характерными для рычага.

4. При лечении последствий огнестрельных переломов важными факторами являются биомеханический анализ и планирование остеосинтеза. При правильном выборе и соблюдении методик остеосинтеза неудачи и осложнения сводятся к минимуму. Знание причин ошибок и осложнений позволяет оценить, предупредить их и эффективно бороться с ними.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы. Список литературы состоит из 203 русских источников и 90 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 схемами, 2 диаграммами и 79 рисунками.

Содержание работы

Клиническая часть работы основана на изучении данных, полученных в результате ретроспективного анализа 60 больных, лечившихся в отделении последствий травм и гнойных осложнений ЦИТО в период с 1995 по 2007гг. С пулевыми огнестрельными переломами было 49 пациентов и с минно-взрывными повреждениями конечностей обратилось 11 пострадавших, у которых выявлено 74 пораженных сегмента.

Мужчин было 51 и женщин - 9. Абсолютное большинство больных были лица мужского пола, молодого трудоспособного возраста (табл. №1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст больных, годы

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше Итого

Мужчины 4 15 15 11 5 1 - 51

Женщины - 4 3 2 - - - 9

Всего: 4 19 18 13 5 1 - 60

В 22 случаях были переломы верхней конечности: 13 плечевая кость и 9 - кости предплечья (4 - лучевая и 5 - локтевая). В 52 - были поражены

нижние конечности: в 18 - бедренная, в 28 - большеберцовая кости и в 6 -кости стопы. Минно-взрывные переломы в большинстве случаев встречались на нижних конечностях (Табл. №2).

Таблица 2.

Распределение больных от вица огнестрельной травмы и локализации перелома.

Сегмент

Вид травмы плечо предплечье бедро б/б кость стопа Итого

лучевая кость лостевая кость

Пулевая 13 4 3 17 19 3 68

Минно-взрывная - - 2 1 9 3 15

Всего: 13 9 18 28 6 74

У 9 больных выявлены повреждения нервно-сосудистого пучка: у 1 -повреждение локтевого нерва, у 3 - малоберцового нерва, у 1 - п. эарЬепиз, у 1 - сочетание повреждений срединного и седалищного нервов, у 1 -плечевой артерии и локтевого, срединного и лучевого нервов, у 1 -малоберцового и болыдеберцового нервов и передней болылеберцовой артерии, у 1 - окклюзия задней болылеберцовой, передней малоберцовой и болылеберцовой артерий.

На основе проведенного статистического анализа нами выделено две группы раненых:

В I группу вошли 33 раненых, которым до поступления в ЦИТО в других учреждениях выполнялось консервативное лечение, а именно, гипсовая иммобилизация - 24 случая и скелетное вытяжение - 9 наблюдений.

Во II группу вошли 27 раненых, которым до поступления в ЦИТО на нескольких этапах медицинской эвакуации неоднократно выполняли различные виды остеосинтеза. Для стабилизации переломов у 23 больных использовались аппараты внешней фиксации и у 4 больных - выполнялся погружной остеосинтез (в 2 случаях спицы и по 1 - интрамедуллярный штифт и накостная пластина).

Известно, что залогом успеха лечения огнестрельных повреждений костей является создание стабильного остеосинтеза, которого невозможно добиться без учета биомеханических свойств отломков. Поэтому мы изучили встретившиеся осложнения при поступлении и последующее лечение с учетом разработанной биомеханической классификации и биомеханической концепции фиксации отломков, предложенной профессором И.М. Пичхадзе. В основу этой классификации положено наличие или отсутствие у отломков свойств, характерных для рычага. Рычаговые свойства отломков определяли по формуле: (}пред.(У)=(Р g Ь):(2(Ь-у)у) где:

(^пред. - сила величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению;

У - указатель функции от - у;

Р - воздействующая сила вдоль оси кости;

g - поперечное сечение кости на уровне перелома;

Ь - общая длина кости;

у - длина отломка.

Проведенный анализ данных медицинской документации (анамнез, медицинские книжки, рентгенограммы) позволил установить, что при лечении больных, I и II групп были допущены серьезные тактические и технические ошибки, что значительно ухудшило его результаты. После лечения консервативными методами поступило 24 человека, после погружного остеосинтеза - 3 и после лечения аппаратами внешней фиксации

7

- 16. С хроническим остеомиелитом поступил 31 пациент, для окончательной фиксации переломов 15 больньм была применена гипсовая иммобилизация, 1 - скелетное вытяжение, затем гипс, 1 - интрамедуллярный штифт и 14 больным - аппараты внешней фиксации.

С несросшимися переломами поступили 2 пациента, которые проходили лечение в гипсовой повязке.

С ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом, поступило 3 пациента, после лечения аппаратами внешней фиксации - 2 и накостной пластиной -1.

С неправильно сросшимся переломом поступил 1 пациент после накостного остеосинтеза.

С нагноениями ран обратилось 6 пациентов после лечения гипсовой повязкой и скелетным вытяжением - 3 больных.

В 38 (63,3%) случаях отмечен значительный дефект костной ткани от 1,5 до 22 см., часто они сопровождались с мягкоткаными дефектами. Образование обширных дефектов костной ткани, является характерным для огнестрельного и минно-взрывного перелома. При поступлении по классификации Каплана-Марковой у 4 больных были повреждения IIIB, у 2 больных -IIB, у 8 - ШБ, у 10 - IIB, у 6 - 1ПА, у 8 - IIA, у остальных больных при поступлении раны уже зажили, но оставался дефект кости.

Проведенный статистический анализ согласно биомеханической классификации И.М. Пичхадзе показал, что у 60 больных, имевших 74 перелома, выявлено 29 монофокальных и 45 полифокальных переломов (42-монополярных, 3-биполярных). В 5 случаях переломы не обладали рычаговыми свойствами, в 10 случаях - однорычаговые и в 59 случаях двухрычаговые. В 43 случаях переломы имели внесу ставной характер и в 31 случаях - внутрисуставной (Табл. №3).

Таблица 3.

Распределение больных согласно биомеханической характеристике переломов (анализ рентгенограмм).

По отношению к Рычаговые Биомеханическая характеристика Итого:

суставу свойства переломов

Моиофокаль Полифокальные

ные Моно полярные Би полярные

Внесуставные Безрычаговые 1 - - 1

Однорычаговые 1 - - 1

Двухрычаговые 15 24 2 41

Внутрисуставные Безрычаговые 3 - 1 4

Однорычаговые 6 3 - 9

Двухрычаговые 3 15 - 1В

Всего: 29 42 3 74

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений имеет ряд особенностей: помимо иссечения нежизнеспособных тканей, она должна обязательно включать рассечение фасциальных футляров, особенно при поступлении больного более чем через 6 часов после получения травмы. Фасциотомия обеспечивает декомпрессию тканей, улучшает кровоснабжение поврежденной конечности и создает благоприятные условия для дренирования.

Наиболее важным моментом, для благоприятного течения раневого

процесса при огнестрельных переломах является восстановление

микроциркуляции в зоне поражения. Этот процесс находится в прямой

зависимости от фиксации костных фрагментов. Чем стабильнее фиксация,

тем более подходящие условия создаются для улучшении микроциркуляции.

Основа успеха оперативного лечения - стабильная фиксация, которая должна

соответствовать биомеханической концепции фиксации отломков.

Правильная компоновка фиксатора с созданием необходимого количества

9

уровней фиксации в зависимости от обладания отломками рычаговых свойств позволяет нейтрализовать все степени свободы, создавая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса.

Для фиксации переломов у 48 больных были применены аппараты Илизарова: 8 для фиксации плечевой кости, 4 для костей предплечья, 9 для бедренной кости, 25 для - голени, 2 для стопы. У 12 - аппараты Пичхадзе 3-й модели: 4 для фиксации плечевой кости, 2 для костей предплечья, 5 для бедренной кости, 1 для голени. У 3 - аппараты Пичхадзе 1-й модели: 2 для бедренной кости, 1 для голени. У 2 - аппарат МКЦ: для плечевой кости и костей предплечья. У 8 - гипсовая повязка: 2 для фиксации костей предплечья, 1 для бедренной кости и 1 для голени, 4 для костей стопы. У 1 больного для фиксации бедренной кости применяли скелетное вытяжение (Табл. №4).

Таблица 4.

Распределение переломов по сегментам конечностей и их зависимость от вида фиксации.

СЕГМЕНТ ВИДЫ ФИКСАЦИИ

Аппарат Аппарат Аппарат Аппарат Скелетное Гипсовая Итого

Илизарова Пичхадзе Пичхадзе МКЦ вытяжение повязка

3 модели 1 модели

Плечо 8 4 - 1 - - 13

Предплечье 4 2 - 1 - 2 9

Бедро 9 5 2 - 1 1 18

Голень 25 1 1 - - 1 28

Стопа 2 - - - - 4 6

Всего 48 12 3 2 1 8 74

Таким образом, как видно из данных таблицы №4, всего было зафиксировано 74 перелома, отдельную фиксацию малоберцовой кости не проводили (16 переломов).

В каждом конкретном случае до операции проводили биомеханический анализ переломов и планирование остеосинтеза. Если отломок обладал свойствами, характерными для рычага, то его фиксировали на двух уровнях, если же отломок данными свойствами не обладал, то его фиксировали на одном уровне. Биомеханический анализ включал также подбор фиксатора, который обеспечивал бы нейтрализацию всех степеней свободы трехмерной системы координат (Схема 1).

Схема №1.

Схема биомеханического анализа планируемого остеосинтеза.

отломок фиксация

Необходимое число уровней фиксации

Степени свободы 1111 -1186

если все нейтрализованы

Если не все степени свободы №1 -N¡5, нейтрализованы,то следует перечислить, какие именно.

— 1 — □ СИ ш

- 2 ~ СИ □

ш

фиксатор

отломок обладающий рычаговыми (аойстеами -необходимо гуроиня фиксации

- - отломок не обладающий рычаговыми свойствами - требуется 1 уровень фикмции

О ~ фиксатор

Обеепочимет необходимую фиксацию

Н-фиксатор

не обеспечивает

меобходимуюфикеацию

»

При исследовании посевов, полученных до и во время операции, выявлено, что в 71,4% случаев микрофлора представлена в качестве

монокультуры, в основном St. Aureus, а в 28,6% случаев - в ассоциациях, St. Aureus, Acinetobacter sp, Streptococcus sp.anarobicras, Pseudomonas aeroginosa.

При изучении мшфобной флоры в динамике, у пострадавших с огнестрельными переломами, осложненными остеомиелитом, было выявлено, что в условиях стабильного остеосинтеза достигается более быстрый регресс роста микрофлоры в контрольных посевах в послеоперационном периоде.

В посевах, полученных в послеоперационном периоде, в 82,6% случаев микрофлора представлена в качестве монокультуры, в 17,4% случаев - в ассоциациях.

Через 15 дней после стабильного остеосинтеза рост патогенной микрофлоры в контрольных посевах зафиксирован у 46,7% больных, через 21-45 дней высеивался у 36,7% больных, а после 45 дней только - у 10% больных.

Для перевязки гнойных ран применяли повязки с ферментами (химопсин, химотрипсин, стрептокиназа), которые быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывая отчетливое неполитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность. При проведении антибиотикотерапии в каждом случае определяли чувствительность микрофлоры.

Эффективность лечения лечении огнестрельного остеомиелита зависит от первичной хирургической обработки, максимального удаления некротических и обреченных на омертвение тканей и стабильной фиксации переломов с соблюдением всех правил биомеханической концепции фиксации отломков. Все это создает в ране хорошие условия для подавления раневой инфекции и способствует благоприятному течению не только раневого процесса, но и регенерации костной ткани.

Начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи,

было выбрано неадекватные методы лечения, что обусловлено тем, что

врачи, как правило, мало информированы об отдаленных последствиях

12

огнестрельной травмы. От первичной травмы конечностей раненые погибают сравнительно редко, однако нерациональное отношение к огнестрельной ране конечностей может привести к гнойным осложнениям, потери конечности и даже к гибели раненых.

Одной из грубых ошибок, на этапе оказания специализированной помощи, является пассивная выжидательная тактика и не выполнение первично стабильного остеосинтеза.

Нередко в результате неправильной хирургической тактики возникают инфекционные осложнения, поэтому необходимо учитывать и специфику современных огнестрельных ранений.

Анализ хирургической тактики у раненых в конечности позволил, выявить ряд ошибок, часть из которых повлияла на результаты лечения.

У 30 раненых имелись дефекты дренирования огнестрельной раны, способствовавшие возникновению грозных гнойных осложнений.

Ошибкой было и применение различного рода фиксаторов, до поступления в ЦИТО у 2-х больных переломы были фиксированы пластинами, у 1 интрамедуллярным штифтом. Они не обеспечивали надежной иммобилизации, вызывающей увеличение не только количества гнойных осложнений, но и сроков консолидации, а также образование ложных суставов, развитие флебитов и тромбоэмболических осложнений.

В ЦИТО поступили 27 больных с нестабильной фиксацией отломков. У данной группы пациентов зафиксировано затяжное течение I стадии раневого процесса (стадия воспаления), что клинически проявлялось гнойно-некротическими изменениями костных отломков и окружающих мягких тканей. В 4-х случаях поднимался вопрос о целесообразности сохранения поврежденных конечностей, все пациенты были среднего трудоспособного возраста. После произведенной отстроченной хирургической обработки раны и создания стабильного остеосинтеза в аппарате внешней фиксации удалось в довольно короткий срок фазу воспаления перевести в фазу регенерации.

Объяснить большинство осложнений при огнестрельных и минно-взрывных ранениях лишь ошибками в методике проведения первичных операций, недостаточным опытом и квалификацией хирургов было бы неправильно, хотя доля этих ошибок значительна. Необходимо учитывать и тяжесть огнестрельной травмы в целом.

Частыми осложнениями после операции по поводу огнестрельных ранений являются некрозы отдельно расположенных групп мышц, что обусловлено ушибом и кровоизлиянием в мышцы от действия ударной волны или их сдавлением в собственных фасциальных футлярах гематомой.

Одним из перспективных путей снижения указанных осложнений является совершенствование технических приемов операции и анализ на основе биомеханической концепции фиксации отломков уже проведенного остеосинтеза (табл. 5).

Таблица 5.

Биомеханические факторы стабильного остеосинтеза длинных костей на основании

которых пролечены 60 больных представленных в диссертации.

Системы, обеспечивающие биомеханически оправданную фиксацию костных фрагментов Условия стабилизации отломков фиксирующим средством при переломах

безрычаговых однорычаговых двухрычаговых

1 Фиксатор -кость (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех 6 степеней свободы между отломками или сопоставленными (фиксированными между собой) отломками метафизарного конца кости и длинной трубчатой костью с помощью элементов крепления (одного или нескольких) на уровне линии перелома с созданием компрессии в зоне линии излома Нейтрализация всех 6 степеней свободы мевду отломком или сопоставленными (фиксированными) отломками метафизарного конца с созданием компрессии между ними, а также длинным (диафизарным) отломком и элементами крепления Нейтрализация всех 6 степеней свободы между каждым отломком и элементами крепления (одним или несколькими) на каждом уровне фиксации

2 Промежуточное звено, т.е. пространство между костью и несущей частью фиксатора (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех 6 степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в узлах их фиксации к несущей части фиксатора Нейтрализация всех 6 степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в узлах их фиксации к несущей части фиксатора Нейтрализация всех 6 степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в узлах их фиксации к несущей части фиксатора

3 Фиксатор -фиксаторы, т.е. между отдельными деталями и узлами несущей части фиксатора (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех 6 степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей части фиксатора, установленного на протяжении и вблизи зоны перелома (чаще метафизарного конца кости) Нейтрализация всех 6 степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей части фиксатора, установленного на протяжении метафизарного отломка и не менее чем 50% длины (диафизарного) отломка Нейтрализация всех 6 степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей части фиксатора, установленного на протяжении не менее 2/3 длины всех отломков

4 Кость-кость через фиксатор (для каждого уровня зоны перелома) Нейтрализация всех б степеней свободы отломков по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией отломка (отломков) к основной части кости на одном или двух уровнях Нейтрализация всех 6 степеней свободы каждого отломка по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией на протяжении, начиная от метафизарного отломка (отломков) и включая не менее 50% длины диафизарного отломка, (обладающего механизмом, необходимым для рычага), фиксируемого минимум на двух уровнях Нейтрализация всех 6 степеней свободы каждого отломка по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией на протяжении 2/3 длины и не менее чем на двух уровнях каждого отломка, обладающего механизмом, характерным для рычага - и на одном уровне каждого крупного и среднего осколка

Число уровней фиксации при нейтрализации степеней свободы на каждом из них для любого выбираемого фиксатора Нейтрализация достигается при создании одного -двух уровней стабильной фиксации перелома Нейтрализация достигается при создании трех уровней стабильной фиксации перелома Нейтрализация достигается при монолокальном переломе при создании четырех и при полифокальном пяти уровней стабильной фиксации перелома и более

Фиксацию конечностей продолжали до наступления клинико-рентгенологической картины сращения переломов. Срок фиксации увеличивается при наличии больших дефектов костей, которые образовались первично после травмы или оперативного вмешательства и в дальнейшем требовалось замещение дефекта дистракционным костным регенератом. Средний срок фиксации для плечевой кости составлял 230 (± 21, 9865) дней, для костей предплечья - 160 (±20) дней, для бедренной кости - 271(±32,5427) день, для б/берцовой кости - 396 (±40,4835) дней и для костей стопы -165(±15) дней.

Результаты лечения больных с последствиями огнестрельных переломов были изучены с помощью анкетирования на примере 30 больных, которые имели двухрычаговые переломы и были оценены по схеме Улицкого. Отличные результаты были у 7 (23,3%) больных, у этих больных полностью восстановлены функции конечностей. Хорошие - у 21 (70%) больного, таких больных восстановлены длина конечностей, опороспособность, но оставались постоперационные косметические дефекты кожи в виде грубых рубцов. Удовлетворительные - у 2 (6,7%) больных, эти больные поступили обширным гнойно-некротическим поражением конечностей, с полифокальными переломами, несмотря на это удалось сохранить конечности, были произведены артродезы суставов, в связи чего остались функциональные ограничении. Общий процент отличных и хороших результатов составляет 93,3, что свидетельствует о правильном подходе к нейтрализации рычаговых свойств отломков с точки зрения

биомеханической концепции фиксации отломков и своевременном проведении операции. При лечении двухрычаговых переломов больные, которые имели монофокальный характер перелома, в основном достигнуты отличные и хорошие результаты. Удовлетворительные результаты зафиксированы у 2 больных. Это пациенты, которые поступили с тяжелыми полифокальными переломами (табл. №6).

Таблица 6.

Оценка отдаленных результатов лечения.

Способ фиксации аппаратом Результатов лечения переломов Всего

двухрычаговые монофокальные двухрычаговые полиф околыше

отл хор. УД- неуд. отл. хор. УД- неуд.

Илюарова 2 6 - - 5 2 15

Шгаадзе 1-й модели - 2 1 3

Пнчхадзе 3-ий модели 2 б - - 1 3 12/18/ / 30

Таким образом, применение стабильного, биомеханически обоснованного остеосинтеза в лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей, наряду с другими факторами лечебного воздействия, позволяет в подавляющем большинстве случаев достигнуть положительного результата в максимально короткие сроки.

Одним из важных факторов в лечении и достижения хороших и

отличных результатов является адекватный выбор фиксатора и обеспечение

оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств каждого отломка.

Выводы.

1. Лечение пострадавших с огнестрельными переломами после хирургической обработки раны, целесообразно проводить аппаратами внешней фиксации, при этом необходимо стремится, чтобы он был окончательным до полного сращения перелома.

2. При лечении последствий огнестрельных переломов биомеханическая классификация переломов помогает выбору оптимального способа остеосинтеза и необходимого числа уровней фиксации отломков в каждом конкретном случае.

3. Биомеханически обоснованный стабильный остеосинтез способствует ускорению эрадикации раневой микрофлоры: на 15-й день после операции микроорганизмы выделены из ран только у 46,7% пациентов; к 45-му дню этот показатель составил всего 10%.

4. Ретроспективный анализ наблюдений огнестрельных переломов свидетельствует, что основными причинами осложнений были неадекватные, биомеханически необоснованный выбор фиксатора в каждом конкретном случае, что увеличивало срок заживления огнестрельного ранения.

5. Соблюдение принципов биомеханической концепции фиксации отломков позволило достигнуть благоприятных результатов лечения больных с огнестрельными переломами конечностей в 93.3 % случаев.

Практические рекомендации.

1. Согласно биомеханической концепции фиксации отломков, безрычаговые переломы следует фиксировать на одном или двух

уровнях, однорычаговые - на трех, двухрычаговые - на четырех и более уровнях. При компоновке аппарата чрескостные элементы фиксации нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы.

2. Различные зоны огнестрельной раны в зависимости от морфологических нарушений требуют индивидуального подхода при всех этапах лечения, как к костным, так и к мягкотканым образованиям и лечение должно быть комплексным.

3. Специфической особенностью огнестрельных ран является повреждение тканей не только по ходу раневого канала, но и на значительном удалении от него. Поэтому, при огнестрельных ранениях следует учитывать не только наличие непосредственной зоны травматического некроза, но и имеющуюся зону молекулярного сотрясения от действия бокового удара.

4. Пациентов с огнестрельными переломами конечностей следует отнести к группе повышенного риска развития инфекционных осложнений. Лечение пострадавших с ранениями конечностей должно включать: коррекцию жизненно важных функций организма, адекватную хирургическую обработку раны, закрытие раны с адекватным дренированием по мере возможности в 1-е сутки после ранения и обязательный стабильный остеосинтез, что уменьшает риск инфекционных и других осложнений.

5. Современные возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяют не бояться радикального удаления мелких костных отломков, необходимой резекции концов основных фрагментов и образования первичных дефектов кости, естественно, в разумных пределах.

Список работ по теме диссертации

1. Пичхадзе И.М., Данелия Л.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006-№4, стр. 12-18.

2. Пичхадзе И.М. Данелия JI.M. Кузьменков К.А. Жадин A.B. Цискарашвили A.B. Доржиев Ч.С. Лазуренко С.И. Реквава Г.Р. Лечение огнестрельных переломов конечностей с учетом биомеханической концепции фиксации отломков. Международная Пироговская Научно-Практическая Конференция «Остеосинтез и Эндопротезирование» - 2008. стр.-149.

3. Пичхадзе И.М., Жадин A.B., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия JI.M., Реквава Г.Р. Диагностика хронического остеомиелита, современная классификация, методом кодирования с использованием ЭВМ. //Сборник научных докладов Академии Информациологии Управленческих Технологий. Москва-2008. стр.-61.

4. Пичхадзе И.М., Доржиев Ч.С., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Данелия JI.M. Экспериментальное исследование нестабильности повреждений таза//Материалы международной Пироговской конференции «Остеосинтез и Эндопротезирование». Москва-2008. стр.-148.

5. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия Л.М., Реквава Г.Р. Классификация остеомиелита //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Москва-2008. - № 3. стр. 57-61.

6. Пичхадзе И.М., Данелия JI.M., Кузьменков К.А. Роль биомеханической концепции отломков при лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Москва 2010-№4. стр59.

Подписано в печать 12.01.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № П- 2

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664