Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Роль биомеханической концепции фиксации отломков при лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей

Ц-2 /и&м

1734 & г^ы^* у

/ ^ ал Р % На правах рукописи

/ уф ^ ^ / /

Данслия Лаша Малхазович

РОЛЬ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.01.15. - травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-20Ц г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пичхадзе Исак Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Очкуренко Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович

Ведущая организация

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

Защита состоится__.2011 г. в 13 часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. (Москва, 127299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2011

Актуальность

Проблема лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей конечностей обусловлена не столько их значительным удельным весом, сколько большой частотой осложнений и неудовлетворительных исходов. Новые условия ведения войны, современные боевые средства с неизвестными ранее поражающими факторами требуют совершенствования методов лечения раненых с учетом последних достижений хирургии. (Шаповалов В.М. 2000; Николенко В.К 2004; Анкин Л.Н. 2005; Максимов М.О, 2005;). В этиологии огнестрельного остеомиелита решающее значение имеет микробный фактор. До сих пор недостаточно изучены изменения микрофлоры в условиях стабильного и нестабильного остеосинтеза, что часто приводит к осложнениям огнестрельной раны в виде остеомиелита.

До настоящего времени остается значимой проблема создания рационального метода остеосинтеза, обеспечивающего надежную фиксацию, достаточные репозиционные возможности и управляемость костными фрагментами, поскольку нестабильность приводит к несращению и образованию ложных суставов.

Важная особенность современного огнестрельного ранения, его тяжесть, масштабность анатомических разрушений мягких тканей и костей, что обязательно учитывают хирурги при лечении огнестрельных переломов и их последствий.

Цель исследования - Изучить роль стабильного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации отломков в лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

в

1. Проанализировать различные методы лечения огнестрельных переломов и их последствий на основе архивного материала;

2. Определить роль стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков на течение раневого процесса и сравнить его с общепринятыми методами лечения;

3. Изучить особенности сращения последствий огнестрельных переломов на основе биомеханической концепции фиксации отломков;

4. Выявить и обосновать наиболее эффективные методы лечения последствий огнестрельных переломов на основании клинических наблюдений и исследований.

Научная новизна

• Разработаны принципы и способы применения стабильного остеосинтеза при последствиях минно-взрывных и огнестрельных переломов на основании биомеханических данных при фиксации переломов, что сократило срок лечения и во всех случаях позволило добиться сращения переломов.

• На клиническом материале изучена динамика раневого процесса при последствиях огнестрельных переломов в условиях стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической фиксации отломков различными вариантами аппаратов чрескостного оостеосинтеза.

• Применение стабильного остеосинтеза, создание которого основано на биомеханических свойствах отломков, позволяет очистить огнестрельную рану от инфекции, обеспечивает процесс регенерации костных и мягкотканных структур.

Практическая значимость исследования С помощью биомеханической классификации и биомеханической концепции фиксации отломков была выработана общая тактика для практикующих врачей, определены оптимальные варианты компоновок

аппаратов для чрескостного остеосинтеза при оскольчатых моно- и полифокальных переломах, что позволило повысить надежность фиксации костных фрагментов.

Доказана эффективность применения в клинической практике биомеханически обоснованных принципов фиксации отломков при последствиях огнестрельных переломов костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными критериями в классификации открытых переломов являются: механизм травмы, локализация и вид повреждения, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности. Осознавая необходимость указанных классификаций, считаем решающим фактором определение биомеханических свойств отломков.

2. При огнестрельных переломах мирного времени первичная хирургическая обработка должна завершаться фиксацией костных отломков с помощью чрескостного остеосинтеза, который должен быть первичным и окончательным до выздоровления.

3. При огнестрельных переломах костей конечности прежде всего следует определять рычаговые свойства каждого отломка каждой кости и, соответственно, их зафиксировать: на одном уровне отломок, не обладающий свойствами, характерными для рычага,и на двух уровнях -отломок, обладающий рычаговыми свойствами.

4. При лечении последствий огнестрельных переломов важными факторами являются биомеханический анализ и планирование остеосинтеза. При правильном выборе и соблюдении методик остеосинтеза неудачи и осложнения сводятся к минимуму. Знание причин ошибок и осложнений позволяет оценить, предупредить их и эффективно бороться с ними.

5. Применение биомеханических принципов фиксации позволило убедиться в эффективности данного подхода, что подтверждено ближайшими и отдаленными результатами лечения пациентов с последствиями огнестрельного перелома костей конечностей.

Апробация и реализация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании «Общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области» (761-е заседание, Москва 2008), международной Пироговской Научно-Практической Конференции «Остеосинтез и Эндопротезирование. (Москва 2008)

Основные положения диссертации и практические рекомендации по тактике и методам лечения огнестрельных переломов внедрены в городской клинической больнице г. Москвы №79.

Материалы и методы исследования Работа основана на лечении 60 пациентов (74 сегмента) с последствиями огнестрельных переломов конечностей, лечившихся в ЦИТО в 1995-2007 гг.

В работе использованы данные клинического, рентгенологического исследований, с помощью ультразвуковой допплерографии обследовали проходимость магистральных сосудов в отделении функциональной диагностики ЦИТО, заведующий доктор мед. наук, профессор Еськин H.A. В отделении микробиологии, зав- доктор мед. наук Пхакадзе Т.Я. для изучения микрофлоры были применены микробиологические методы обследования, у всех больных брались посевы до, во время и после операции, определяли флору и чувствительность к антибиотикам. У больных с внутрисуставными повреждениями, а также для визуализации повреждений мягкотканых структур в отделении лучевой диагностики, заведующий доктор мед. наук, профессор Морозов А.К. использовали магнито-резонансную томографию и компьютерную томографию. Применяли статистический и математический метод исследований.

б

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы. Список литературы состоит из 203 русских источников и 90 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 схемами, 2 диаграммами и 78 рисунками.

Содержание работы

Клиническая часть работы основана на изучении данных, полученных в результате ретроспективного анализа 60 больных, лечившихся в отделении последствий травм и гнойных осложнений ЦИТО в период с 1995 по 2007гг. С пулевыми огнестрельными переломами было 49 пациентов и с минно-взрывными повреждениями конечностей обратилось 11 пострадавших, у которых выявлено 74 пораженных сегмента.

Мужчин было 51 и женщин - 9. Абсолютное большинство больных были лица мужского пола, молодого трудоспособного возраста (табл. №1).

Распределение больных по возрасту и полу.

Таблица 1.

Пол Возраст больных

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше Итого

Мужчины 4 15 15 11 5 1 51

Женщины - 4 3 2 - 9

Всего: 4 19 18 13 5 1 - 60

В 22 случаях были переломы верхней конечности: 13 плечевая кость и 9 - кости предплечья (4 - лучевая и 5 - локтевая). В 52 - были поражены нижние конечности: в 18 - бедренная, в 28 - болыпеберцовая кости и в 6 -

кости стопы. Минно-взрывные переломы в большинстве случаев встречались

на нижних конечностях (Табл. №2).

Распределение больных от вида огнестрельной травмы и локализации перелома.

Таблица 2.

Сегмент

Вид травмы плечо предплечье бедро б/б кость стопа Итого

лучевая кость локтевая кость

Пулевая 13 4 3 17 19 3 59

Минно-взрывная - 2 1 9 3 15

Всего: 13 9 18 28 6 74

У 9 больных выявлены повреждения сосудисто-нервного пучка: у 1 -повреждение локтевого нерва, у 3 - малоберцового нерва, у 1 - п. зарЬепш, у 1 - сочетание повреждений срединного и седалищного нервов, у 1 -плечевой артерии и локтевого, срединного и лучевого нервов, у 1 малоберцового и большеберцового нервов и передней болыпеберцовой артерии, у 1 - окклюзия задней болыпеберцовой, передней малоберцовой и болыпеберцовой артерий.

На основе проведенного статистического анализа нами выделено две группы раненых:

В I группу вошли 33 раненых, которым до поступления в ЦИТО в других учреждениях выполнялось консервативное лечение, а именно, гипсовая иммобилизация - 24 случая и скелетное вытяжение - 9 наблюдений.

Во П группу вошли 27 пострадавших, которым до поступления в

ЦИТО на нескольких этапах оказания медицинской помощи неоднократно

выполняли различные виды остеосинтеза. Для стабилизации переломов у 23

8

больных использовались аппараты внешней фиксации и у 4 больных -выполняли погружной остеосинтез (в 2 случаях спицы и по 1 интрамедуллярный штифт и накостная пластина).

Известно, что залогом успеха лечения огнестрельных повреждений костей является создание стабильного остеосинтеза, которого невозможно добиться без учета биомеханических свойств отломков. Поэтому мы изучили встретившиеся осложнения при поступлении и последующее лечение с учетом разработанной биомеханической классификации и биомеханической концепции фиксации отломков, предложенной профессором И.М. Пичхадзе. В основу этой классификации положено наличие или отсутствие у отломков свойств, характерных для рычага. Рычаговые свойства отломков определяли по формуле: <2пред.(У)=(Р g Ь):(2(Ь-у)у) где:

Опред. сила величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению;

У - указатель функции от - у;

Р - воздействующая сила вдоль оси кости;

g - поперечное сечение кости на уровне перелома;

Ь - общая длина кости;

у - длина отломка.

Проведенный анализ данных медицинской документации (анамнез, медицинские книжки, рентгенограммы) позволил установить, что при лечении больных, I и II групп были допущены серьезные тактические и технические ошибки, что значительно ухудшило его результаты. После лечения консервативными методами поступило 24 пациента, после погружного остеосинтеза - 3 и после лечения аппаратами внешней фиксации - 16. С хроническим остеомиелитом поступил 31 пациент, для окончательной фиксации переломов 15 больным была применена гипсовая иммобилизация,

1 - скелетное вытяжение, затем гипс, 1 - интрамедуллярный штифт и 14 больным - аппараты внешней фиксации.

С несросшимися переломами поступили 2 пациента, которые проходили лечение в гипсовой повязке.

С ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом, поступило 3 пациента, после лечения аппаратами внешней фиксации - 2 и накостной пластиной - 1.

С неправильно сросшимся переломом поступил 1 пациент после накостного остеосинтеза.

С нагноениями ран обратилось 6 пациентов после лечения гипсовой повязкой и скелетным вытяжением - 3 больных.

В 38 (63,3%) случаях отмечен значительный дефект костной ткани от 1,5 до 22 см., часто они сопровождались с мягкоткаными дефектами. Образование обширных дефектов костной ткани, является характерным для огнестрельного и минно-взрывного перелома. При поступлении по классификации Каплана-Марковой у 4 больных были повреждения ШВ, у 2 больных -ПВ, у 8 - ШБ, у 10 - ПБ, у б - ША, у 8 - ПА, у остальных больных при поступлении раны уже зажили, но оставался дефект кости.

Проведенный статистический анализ согласно биомеханической классификации И.М. Пичхадзе показал, что у 60 больных, имевших 74 перелома, выявлено 29 монофокальных и 45 полифокальных переломов (42-монополярных, 3-биполярных). В 5 случаях переломы не обладали рычаговыми свойствами, в 10 случаях - однорычаговые и в 59 случаях двухрычаговые.

Согласно данным таблицы №3 внесуставные переломы выявлены в 43 случаях, а внутрисуставные - в 31 случае.

Распределение больных согласно биомеханической характеристике переломов (анализ рентгенограмм).

Таблица 3.

По отношению к Рычаговые Биомеханическая характеристика Итого:

суставу свойства переломов

Моиофокаль Полифокальные

ные Моно полярные Би полярные

Внесу ставные Безрычаговые 1 - - 1

Однорычаговые 1 - - 1

Двухрычаговые 15 24 2 41

Внутрисуставные Безрычаговые 3 1 4

Однорычаговые 6 3 - 9

Двухрычаговые 3 15 - 18

Всего: 29 42 3 74

При первичной хирургической обработке огнестрельных ранений необходимо: иссечение нежизнеспособных тканей с обязательным рассечением фасциальных футляров, особенно при поступлении больного более чем через 6 часов после получения травмы. Фасциотомия обеспечивает декомпрессию тканей, улучшает кровоснабжение поврежденной конечности и создает благоприятные условия для дренирования.

Наиболее важным моментом, для благоприятного течения раневого процесса при огнестрельных переломах является восстановление микроциркуляции в зоне поражения. Этот процесс находится в прямой зависимости от фиксации костных фрагментов. Чем стабильнее фиксация, тем более подходящие условия создаются для улучшении микроциркуляции. Основа успеха оперативного лечения - стабильная фиксация, которая должна соответствовать биомеханической концепции фиксации отломков. Правильная компоновка фиксатора с созданием необходимого количества

уровней фиксации в зависимости от обладания отломками рычаговых свойств позволяет нейтрализовать все степени свободы, создавая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса.

Для фиксации переломов у 48 больных были применены аппараты Илизарова: 8 для фиксации плечевой кости, 4 для костей предплечья, 9 для бедренной кости, 25 для - голени, 2 для стопы. У 12 - аппараты Пичхадзе 3-й модели: 4 для фиксации плечевой кости, 2 для костей предплечья, 5 для бедренной кости, 1 для голени. У 3 - аппараты Пичхадзе 1-й модели: 2 для бедренной кости, 1 для голени. У 2 - аппарат МКЦ: для плечевой кости и костей предплечья. У 8 - гипсовая повязка: 2 для фиксации костей предплечья, 1 для бедренной кости и 1 для голени, 4 для костей стопы. У 1 больного для фиксации бедренной кости применяли скелетное вытяжение (Табл. №4).

Распределение переломов по сегментам конечностей и их зависимость от вида фиксации.

Таблица 4.

СЕГМЕНТ ВИДЫ ФИКСАЦИИ

Аппарат Аппарат Аппарат Аппарат Скелетное Гипсовая Итого

Илизарова Пичхадзе Пичхадзе МКЦ вытяжение повязка

3 модели 1 модели

Плечо 8 4 - 1 - - 13

Предплечье 4 2 - 1 - 2 9

Бедро 9 5 2 1 1 18

Голень 25 1 1 - 1 28

Стопа 2 - - - 4 6

Всего 48 12 3 2 1 8 74

Таким образом, как видно из данных таблицы №4, всего было зафиксировано 74 перелома, отдельную фиксацию малоберцовой кости не проводили (16 переломов).

В каждом конкретном случае до операции проводили биомеханический анализ переломов и планирование остеосинтеза. Если отломок обладал свойствами, характерными для рычага, то его фиксировали на двух уровнях, если же отломок данными свойствами не обладал, то его фиксировали на одном уровне. Биомеханический анализ включал также подбор фиксатора, который обеспечивал бы нейтрализацию всех степеней свободы трехмерной системы координат (Схема 1).

Схема №1.

Схема биомеханического анализа планируемого остеосинтеза.

■ЩрСТ

Ш

$Р

1Л

^r X г

ш

ÜIIÍÍÜ

¡¡Vi! _ „

Ш

отломок фжсмли

Необходимое числоуровнсЛ фиксации

Щ

Степени свободы

llil-lite

если все нейтрализованы

Если не »сестепенн саободы№1 -Н>6, иентрэлиммнм, то следует перечислить, какие именно.

1=3 tun □ пш

фикситор

+-отломок обладающий рычагммми саоТТстаамн • необходимо 2уровня фиксации

• -отломок н* обладающий рычагоаыми ооЛстммн • требуется 1 уро»«ньфнк«ецни

О-финеатор

jtSeanwMaaat необходимую

Н-финсатвр навбаемчиааат необходимую фиксацию

При исследовании посевов, полученных до и во время операции,

выявлено, что в 71,4% случаев микрофлора представлена в качестве

монокультуры, в основном St. Aureus, а в 28,6% случаев - в ассоциациях, St.

Aureus, Acinetobacter sp, Streptococcus sp.anarobicras, Pseudomonas aeroginosa.

При изучении микробной флоры в динамике, у пострадавших с

огнестрельными переломами, осложненными остеомиелитом, было выявлено,

что в условиях стабильного остеосинтеза достигается более быстрый

13

регресс роста микрофлоры в контрольных посевах в послеоперационном периоде.

В посевах, полученных в послеоперационном периоде, в 82,6% случаев микрофлора представлена в качестве монокультуры, в 17,4% случаев - в ассоциациях.

Через 15 дней после стабильного остеосинтеза рост патогенной микрофлоры в контрольных посевах зафиксирован у 46,7% больных, через 21-45 дней высеивался у 36,7% больных, а после 45 дней только - у 10% больных.

Для перевязки гнойных ран применяли ферменты (химопсин, химотрипсин, стрептокиназа), которые быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывая отчетливое неполитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность. При антибиотикотерапии в каждом случае определяли чувствительность микрофлоры.

Эффективность лечения огнестрельного остеомиелита зависит от первичной хирургической обработки, максимального удаления некротических и обреченных на некроз тканей, от стабильной фиксации переломов с соблюдением всех правил фиксации отломков.

Анализ ошибок показал, что начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи, были неадекватные методы лечения, что обусловлено тем, что врачи, как правило, мало информированы об отдаленных последствиях огнестрельной травмы. От первичной травмы конечностей раненые погибают сравнительно редко, однако, нерациональное отношение к огнестрельной ране конечностей может привести к гнойным осложнениям, потери конечности и даже к гибели раненых.

Одной из грубых ошибок, на этапе оказания специализированной помощи, является пассивная выжидательная тактика и первично нестабильный остеосинтез.

Нередко в результате неправильной хирургической тактики возникают инфекционные осложнения, поэтому необходимо учитывать специфику современных огнестрельных ранений.

Анализ хирургической тактики у раненых в конечности позволил, выявить ряд ошибок, часть из которых повлияла на результаты лечения.

У 30 раненых имелись дефекты дренирования огнестрельной раны, способствовавшие возникновению грозных гнойных осложнений.

Ошибкой было и применение различного рода фиксаторов, до поступления в ЦИТО у 2-х больных переломы были фиксированы пластинами, у 1 интрамедуллярным штифтом. Они не обеспечивали надежной иммобилизации, вызывающей увеличение не только количества гнойных осложнений, но и сроков консолидации, а также образование ложных суставов, развитие флебитов и тромбоэмболических осложнений.

В ЦИТО поступили 27 пациентов с нестабильной фиксацией отломков. В данной группе зафиксировано затяжное течение I стадии раневого процесса (стадия воспаления), что клинически проявлялось гнойно-некротическими изменениями костных отломков и окружающих* мягких тканей. В 4-х случаях стоял вопрос о целесообразности сохранения поврежденных конечностей, все пациенты были среднего, трудоспособного возраста. После произведенной отстроченной хирургической обработки раны и создания стабильного остеосинтеза в аппарате внешней фиксации удалось в довольно короткий срок фазу воспаления перевести в фазу регенерации.

Осложнения при огнестрельных и минно-взрывных ранениях были связаны не только ошибками в методике проведения первичных операций, недостаточным опытом и квалификацией хирургов, хотя доля этих ошибок значительна. В большинстве случаев они зависели от тяжести огнестрельной травмы.

Частыми осложнениями после операции по поводу огнестрельных ранений являются некрозы отдельно расположенных групп мышц, что обусловлено нарушением кровообращения, развивающееся в результате

15

ушиба и кровоизлияния в мышцы от действия ударной волны или сдавления гематомой в собственных фасциальных футлярах.

Одним из перспективных путей снижения указанных осложнений является совершенствование технических приемов операции и анализ на основе биомеханической концепции фиксации отломков уже проведенного остеосинтеза (табл. 5).

Биомеханические факторы стабильного остеосинтеза длинных костей на основании которых пролечены больные, представленные в диссертации.

Таблица 5.

Системы, обеспечивающие биомеханически оправданную фиксацию костных фрагментов Условия стабилизации отломков фиксирующим средством при переломах

безрычаговых однорычаговых двухрычаговых

1 Фиксатор -кость (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех б степеней свободы между отломками или сопоставленными (фиксированными между собой) отломками метафизарного конца кости и длинной трубчатой костью с помощью элементов крепления (одного или нескольких) на уровне линии перелома с созданием компрессии в зоне линии излома Нейтрализация всех б степеней свободы между отломком или сопоставленными (фиксированными) отломками метафизарного конца с созданием компрессии между ними, а также длинным (диафизарным) отломком и элементами крепления Нейтрализация всех 6 степеней свободы между каждым отломком и элементами | крепления (одним или несколькими) на каждом уровне фиксации

2 Промежуточное звено, т.е. пространство между костью и несущей частью фиксатора (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех б степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в узлах их Нейтрализация всех 6 степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в узлах их Нейтрализация всех б степеней свободы с помощью элементов крепления с достаточным поперечным сечением или натяжением спиц, обеспечивающим максимальное исключение их деформации на уровне всех узлов данного звена и в

фиксации к несущей части фиксатора фиксации к несущей части фиксатора узлах их фиксации к несущей части фиксатора

3 Фиксатор -фиксаторы, т.е. между отдельными Деталями и узлами несущей части фиксатора (для каждого уровня фиксации) Нейтрализация всех б степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей части фиксатора, установленного на протяжении и вблизи зоны перелома (чаще метафизарпого конца кости) Нейтрализация всех б степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей части фиксатора, установленного на протяжении метафизарного отломка и не менее чем 50% длины (днафизарного) отломка Нейтрализация всех б степеней свободы во всех узлах и между всеми деталями несущей часта фиксатора, установленного на протяжении не менее 2/3 длины всех отломков

4 Кость-кость через фиксатор .(для каждого уровня зоны перелома) Нейтрализация всех 6 степеней свободы отломков по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией отломка (отломков) к основной части кости на одном или двух уровнях Нейтрализация всех б степеней свободы каждого отломка по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией на протяжении, начиная от метафизарного отломка (отломков) и включая не менее 50% длины днафизарного отломка, (обладающего механизмом, необходимым для рычага), фиксируемого минимум на двух уровнях Нейтрализация всех б степеней свободы каждого отломка по отношению друг к другу, т.е. к уровню зоны перелома. Достигается фиксацией на протяжении 2/3 длины и не менее чем на двух уровнях каждого отломка, обладающего, механизмом, характерным для рычага - и на одном уровне каждого крупного и среднего осколка

Число уровней фиксации при нейтрализации | степеней свободы па каждом из них для любого , выбираемого ; фиксатора Нейтрализация достигается при создании одного -двух уровней стабильной фиксации перелома Нейтрализация достигается при создании трех уровней стабильной фиксации перелома Нейтрализация достигается при монолокальном переломе при создании четырех и при полифокальном пяти уровней стабильной фиксации перелома и более

Фиксацию конечностей продолжали до наступления клинико-рентгенологической картины сращения переломов. Срок фиксации увеличивается при наличии больших дефектов костей, которые образовались

после травмы или оперативного вмешательства и в дальнейшем требовалось замещение дефекта дистракционным костным регенератом. Средний срок фиксации для плечевой кости составлял 230 (± 21, 9865) дней, для костей предплечья - 160 (±20) дней, для бедренной кости - 271 (±32,5427) день, для большеберцовой кости - 396 (±40,4835) дней и для костей стопы - 165(±15) дней.

Результаты лечения больных с Последствиями огнестрельных переломов были изучены с помощью анкетирования на примере 30 больных, которые имели двухрычаговые переломы и были оценены по схеме Улицкого.

Отличные результаты были у 7 (23,3%) больных, у этих больных полностью восстановлены функции конечностей.

Хорошие - у 21 (70%) больного, таких больных восстановлены длина конечностей, опороспособность, но оставались постоперационные косметические дефекты кожи в виде грубых рубцов.

Удовлетворительные - у 2 (6,7%) больных, эти больные поступили обширным гнойно-некротическим поражением конечностей, с полифокальными переломами, несмотря на это удалось сохранить конечности, были произведены артродезы суставов, в связи с чем остались функциональные ограничении.

Общий процент отличных и хороших результатов составил 93,3%, что свидетельствует о правильном подходе к нейтрализации рычаговых свойств отломков с точки зрения биомеханической концепции фиксации отломков и своевременном проведении операции.

При лечении пациентов с двухрычаговыми, монофокальными переломами достигнуты отличные и хорошие результаты в 4 и 12 случаях соответственно. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты не встретились.

При лечении двухрычаговых, полифокальных переломов отличные и хорошие результаты достигнуты в 3 и 9 случаях соответственно,

18

удовлетворительные - в 2 наблюдения. Неудовлетворительных результатов не было (табл. №6).

Оценка отдаленных результатов лечения.

Таблица 6.

Способ фиксации аппаратом Результатов лечения переломов

двухрмчаговые монофокальные двухрычаговыс полифокальные Всего

отл хор. УД- неуд. отл. хор. уд. пеуд.

Илизарова 2 6 5 2 15

ГЬгаадае 1-й модели 2 1 3

Пичхдцзе 3-ий модели 2 6 1 3

ИТОГО 4 12 3 9 2 и 30^/

Таким образом, применение стабильного, биомеханически обоснованного остеосинтеза в лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей, наряду с другими факторами лечебного воздействия, позволяет в подавляющем большинстве случаев достигнуть положительного результата в максимально короткие сроки.

Одним из важных факторов в лечении и достижении хороших и отличных результатов является адекватный выбор фиксатора и обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств каждого отломка.

Выводы

1. Ретроспективный анализ наблюдений огнестрельных переломов свидетельствует, что основными причинами ошибок и осложнений был неадекватный, биомеханически необоснованный выбор фиксатора в каждом конкретном случае, что значительно увеличивало срок заживления огнестрельного ранения.

2. Лечение пострадавших с огнестрельными переломами после хирургической обработки раны, целесообразно проводить аппаратами внешней фиксации, при этом необходимо стремится, чтобы он был окончательным до полного сращения перелома.

3. Лечение последствий огнестрельных переломов с учетом биомеханической классификации переломов помогает выбору оптимального способа остеосинтеза, необходимого числа уровней фиксации отломков, что способствует достижению стабильного остеосинтеза.

4. Биомеханически обоснованный стабильный остеосинтез способствует ускорению эрадикации раневой микрофлоры: на 15-й день после операции микроорганизмы выделены из ран только у 46,7% пациентов; к 45-му дню этот показатель составил всего 10%.

5. Соблюдение принципов биомеханической концепции фиксации отломков позволило выбору оптимального метода чрескостного остеосинтеза и добиться благоприятных результатов лечения больных с огнестрельными переломами конечностей в 93,3% случаев.

Практические рекомендации.

1. Согласно биомеханической концепции фиксации отломков, безрычаговые переломы следует фиксировать на одном или двух

20

уровнях, однорычаговые - на трех, двухрычаговые - на четырех и более уровнях. При компоновке аппарата чрескостные элементы фиксации нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы.

2. Различные зоны огнестрельной раны в зависимости от морфологических нарушений требуют индивидуального подхода на всех этапах лечения, как к костным, так и к мягкотканым образованиям и лечение должно быть комплексным.

3. Специфической особенностью огнестрельных ран является повреждение тканей не только по ходу раневого канала, но и на значительном удалении от него. Поэтому, при огнестрельных ранениях следует учитывать не только наличие непосредственной зоны травматического некроза, но и имеющуюся зону молекулярного сотрясения от действия бокового удара.

4. Пациентов с огнестрельными переломами конечностей следует отнести к группе повышенного риска развития инфекционных осложнений. Лечение пострадавших с ранениями конечностей должно включать: коррекцию жизненно важных функций организма, адекватную хирургическую обработку раны, закрытие раны с адекватным дренированием по мере возможности в 1-е сутки после ранения и обязательный стабильный остеосинтез, что уменьшает риск инфекционных и других осложнений.

5. Современные возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяют не бояться радикального удаления мелких костных отломков, необходимой резекции концов основных фрагментов и образования первичных дефектов кости, естественно, в разумных пределах.

Список работ по теме диссертации

1. Пичхадзе И.М., Данелия Л.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2006 - №4, с. 12-18.

2. Пичхадзе И.М. Данелия JI.M. Кузьменков К.А. Жадин A.B. Цискарашвили A.B. Доржиев Ч.С. Лазуренко С.И. Реквава Г.Р. Лечение огнестрельных переломов конечностей с учетом биомеханической концепции фиксации отломков. // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и Эндопротезирование». М., 2008 -С. 149.

3. Пичхадзе И.М., Жадин A.B., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия Л.М., Реквава Г.Р. Диагностика хронического остеомиелита, современная классификация, методом кодирования с использованием ЭВМ. // Сборник научных докладов Академии Информациологии Управленческих Технологий. М., 2008 - С. 61.

4. Пичхадзе И.М., Доржиев Ч.С., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Данелия Л.М. Экспериментальное исследование нестабильности повреждений таза // Материалы международной Пироговской конференции «Остеосинтез и Эндопротезирование». М., 2008 -С. 148.

5. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия Л.М., Реквава Г.Р. Классификация остеомиелита // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2008. - № 3. с. 57-61.

6. Пичхадзе И.М., Данслия JI.M., Кузьменков К.А. Роль биомеханической концепции отломков при лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2010 - №4. с. 59-65.

Подписано в печать 17.03.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № Г1-74

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

J YS

2010177311