Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль автоматизированной электрокардиографии в диагностике синдрома гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

На празгзс рукописи

КАЛАШШИОЕА ИРКНА ПШЮЗНА

Fora .«втс1'.шЕ11Рсалз1ксл в

далгностияв пзертрокз ЛЕВОГО ГЗЛУДО^ИЙ

У EOJbíZJX áFTSFItVbKCI ПТКРТПЗ'.еЯ

н П^гесля Eo.tscüio С'р-уд

(ЭКГ и ЭХС.'т - «яшетзагз:5я) 14. 00. D5 - Нзрдяолэгия

Автореферат зхгсертгит па ссшскаш:-; учэясй стс-::?.'::: канжиата 1.«л:кскоких кзух

raíoта 2Ш0Л35КЗ в Еакгородской государственной . кгадкцвЕской академии

Еаучкьй рукоЕОВггель:

доктор медицинских наук, профессор А. А. ОБУХОЕА

•jÇiasiaa.Hbs оппонентк:

доктор мсдицкнскис. наук, профессор А. Е. СУВОРОВ

доктор медицинских наук, профессор А. К БРИТ OB

Еедугзгт организация:

Тверская государственная мэдицкнская академия

wí-^tiítcí. состой'

"ilh'tyimjll^ г. в ^^

часов на

Еьседанпз: д1:ссертацлонюг9 совета по присужденко ученой степени кандидата медкцлксг-ж наук. при Нижегородской мэдищгаской академик : 502005, г. йа-икй Новгород,пл. Минина, 10/1)

диссертацией можно ознакомился в библиотека Нижегородской,

Автореферат pat-c

1996 г.

.'Ченкй секретарь диссертационного совета до,>сгс-р бкологЕчгсксс к i/к

К H Кокгоргциксва

4шмаши.

Гипертрофия миокарда - важейетй факт с р конденсата: гемодинамики при рзздкчкьк повреждениях сердечной .¿¡ни (Херсон Ф. 3. ,1952, Воробьев Л. Е ,1533, кага»1 V. В. ,1592, Kaplan N. ÍA ,1993).

Однако, шого'шеленнши .измэдозашяш устансЕлгЕо, что гипертрофия левого желудочка (ГЯЕ) является не просто адаптивным процессом, а приобретает роль самостоятельного фактора риска тяяглых сердечно-сосудистых осложнен;® у больных АГ и НЕС (Сзиатова Я Л. о соавт. .1893, Дубов Л 5. с соант. ,'1994, Мазур & А. ,1995, Кагле! V.E. 1991, de Leeuw P. V. ,1992 п др.). Поэтому выявление данного с::ндрс>.!3 определяет у них степень тяжести заболевания, тактику лечения я прогноз.

Основным и наиболее доступным методом ее обнаружения в течение длительного времен« была электрокардиография (ЗКГ). Но с применением эхокардкографии (ЗхоКГ) стает очевидны ограничения ЭКГ в распознавании анатомического увеличения левого далудочкз (£»). Высоки;.! оказался процент ложноотрицатедьных результатов, т.е. чувствительность ЭКГ в зависимости от стадии Г.Т£ составляет 15 - 57 s то гремя как чувствительность ЗхоКГ равна 57-9S;: (Eevereux R. 5. ,1933}.

Вместе с тем известно, что классические кр::тс-рпи Sckoicw-LyoR £1949) позволяет достоверно ваявить г.та в 45 - 51 а в 11 - 12 * дает лолно-полотательные результаты. 3. И. Янудкявйчуо и S, ¡i. Нарке-не-ШилинскаИте (1973) находили ложно-поло.«ггелькке данные при налички на ЗКГ признака kiv5-6!+S( vi-2)' > 45 км. Однако, по ю-гения К. Н. Wolf и G. W. E'org'grar (1991) и Eayes A. de Lana (1993), оледует учитывать, что ЗКГ- п схоКГ-определение Г 1л основано на различных принципа:: оценки состояния -ТВ. Хрсые того, пока до конца не ясно, выявление ГДЖ гго ЭхоКГ имеет тот «г неблагоприятна. прогноз или кет , что к ГЛЯ, установленная по ЗКГ, (>Срекев А. Е с соавт. , 1994, Visconaelas ?¡. et al. ,1993).

Таким образом, хотя метод ЭхоКГ более чувствителен з оценке ысрфологического состояния левого ,че дудочка. оба метода гкачпка в установлении ГЛл.

Креме того, гыскзгак: предположение, что ЭКГ-синдром ГЛ2 - понятие более Естоко*. чем результаты морфслсгнчеок'.:х исследован;;::, так как он отражает функциональные сдвиги миокарда i Дехтярь Г. Я. ,

/Куравлева Н. S. ,1972, ЯноескиЯ Г. 2. ,1990, vi Пег,-;; j. l. et al., 157.?). Пс-гиди;.!0',:у, в принципе, это справедливо, но возникает воп-рсс - верифицнрс-Езть эти ^ункционаганыг каругекка 7

Определенное значение в формирован::; рисунка ЗКГ имеют такие ¿унк^поягльнке показатели. Sí параметры потемней гемсдпнЗ-!.о:кл

(Татинян Е Г., 1978, Мпкзэлян И. Е. ,1980, Хоыазис ¡1Е , Рупсевич И. Г., 1983, Гундзров Е А. с соавт. ,1983, Орлов 11, Левертов А.С. ,1933). Поэтому целесообразным представляется сопоставление результатов ЭКГ, ЭхоКГ к показателей гемодинамики при Г И у больннх АГ и ИБС.

Поиск путей совершенствования ЭКГ-диагностики при увеличении левого желудочка является актуальной задачей, прежде всего для практического здравоохранения, так как на ранних этапах обследования грач сталкивается, в первую очередь, с ЗКГ-кризой, анализ которой является основанием для установления диагноза.

Несмотря нз то, что стандартная электрокардиография используется Солее полувека и считается рутинным методом, она до сих пор не утратила своего значения. Более того, в настояэее время с применением электронно-вычислительной техники ока переливает второе рождение.

. Екедрекпе автоматизированной электрокардиографии нз а.\;булатор-но-яоликлиническом уровне тлеет существенные преимущества и может положительно влиять на качество и своевременность диагностики сердечно-сосудистых га5олеЕаний(Борин Е-Ес сйивт. ,1991, Матусова Л. Д. Боровков ЕЕ, 1951, Чазова Л.Б. ,1992). Создание новых более совершенных алгоритмов в значительной мере способствует решению этих задач, что особенно вално для практического здравоохранения в условиях переходного экономического периода.

Цель исследования:

Расширение возможностей автоматизированной стандартной электрокардиографии в диагностике синдрома ГДЕ у Сольных АГ и ИБС с по-мопяэ усоверсенствованного ЭКГ-алгоритма, разработанного на основе сопоставлений с морфологическими показателями левого желудочна и некоторыми показателями системной гемодинамики, полученными методом эхокардиографии.

Задачи исследования:

1. Изучение возможностей существующего автоматизированного эмпирического алгоритма 5КГ-диагностики синдрома ГШ у больных.АГ и

нз основе сопоставлений с данными зхоКГ.

2. Определение ногтян^тей 5КГ в оценке степени и формы гипертрофии миокарда левого желудочка.

3. Установление ¿оли некоторых показателей системной гемодинамики, как функционального фактора, в формировании электрокардиографического синдрома Г ГЛ.

4. Оценка корреляционной зависимости между ЗКГ-приэкаками увеличенного левого «елудочка и морфологическим критерием его гипертрофии - индексом массы миокарда ЛЖ (ИВД.

5, Разработка усовершенствованного коктапгоряого ЗНГ-алгсркг->.13 выявления синдрома ГЛЯ у больных АГ в ЕЭС,

Научная новизна:

Использован не традиционный подход к анализу соотношений иэжду ЗКГ- и ЗхоКГ-проявлениями синдрома ИЗ . Аяаою гарфо-функциоя:^»-яого состояния Ш с помощью ЭхоКГ осуцэстзлзн на 5 ЭКГ-группах, сформированных в зависимости от совпадения ЭКГ- и ЭхсКР-гакевченяй относительно ГЖ

Подтверждены разные воэшжюсти электрокардиографии з диагностике анатомического увеличения левого яглудг^з у больных аг, ЛЕО и АГ в сочетании с ИБС. Установлено, что мэксикагьная точность электрокардиографии в диагностике ГЛЯ имеется у больных АГ а сочетании с ИБС.

Кроме того, получены результаты, которые позволяет предположить, что метод ЭКГ способен регистрировать изменении функционального состояния левого хэдудсчкз. первые установлено, что ло.чяо-полэ-жительйые электрокардиограмм характерны для лиц, страдала АГ к ИБС и имеющие высокое об^е периферячеиюэ сосудистое сопротивл^'лнэ (ОПХУ, что расценено, как отражение гиперфункции ыаокзрда у етой категории больных и объяснено с точ>... ?р&;шя гипотеза о "дефиците" гипертрофии миокарда

Практическое использование;

3 результате проведениях Си ЭгоКГ-сспсгстандекай создав га-кет прикладных ррогра»« для рмзчетз ря;' дарфо-фузякенагьЕкх показателей левого желудочка и сСцэй гемодинагс .</> сснозе гэкэре-ний, ш-—ценных методом ЭхоКГ. .

Разработан усовершенствованный автоматизированный алгоритм длз ЗКГ-диагност1!КИ ГЛЯ. положительно аарэкомендовавЕий себя при использовании в обследовании пациентов амбулаторного профиля.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, сделано 3 доклада на наг-- ч-узе. конференциях, э тем числе на 2-х из них с международным участием.

Основные положения ■ вынос юд*г на вадгт^

1. Электрокардиография имеет различные аогюяноетя в диагностике синдрома ГЛЖ при различных нозологических формах: АГ, 13С и А1® в сочетании с ИБС.

2. Разные ЭКГ-типы ГЛЖ у больных АГ и КБС не специфических геометрических детерминант.

3. Электрокардиография способна страдать изменения функционального состояния миокарда £5 у данной категории больных.

4. ЭКГ-адгордаш, асгкшксю совокупность разных ЗКР-кригбриев и пр;2пзпзов анализа злекгрокгрдиссигпала, обладает язиболыгей диагностической ценность».

Апробация состоялась на заседании кафедры внутренних болезней п--5зтр:гч2окого факультета к вечернего отдаления лечебного факультета, а также кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Нижегородской государственной медицинской академии (октябрь, 1996).

Срагцекты дкссертащюнкой работы 'докладывались на заседании кардиологического научного обсветва (1992), на Всероссийских конференциях с международный участием по проблемам автоматизации кардиологических исследований (1930,1993).

Обгеи к структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах мавинописного тексп и состоит из введения, 5-ти глав, шотстрированных 50 таблицами, ьа-годсв, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 150 отечественных и 108 иностранных авторов.

Материалы и метода исследования

Е настоящее исследование включены больные с диагнозом артериальной гипертонии к игамической болезни сердца, проходившие акЗулаторное лечение в поликлинике крупного промысленного предприятия. Кэ исследования искажались болышэ, страдающее данными забс-дгваатхьа, но кмэнзк признаки очагоео-рубцових изменений иди нару-сзюзл энутрняелудочюЕОй проводимости' с деформацией кошлекеа СКБТ ев гнг.

В результате была сформировала группа изучения из 187 человек. Среди ш больные с кэосдожнеккой АГ составил:: 111 человек, больных с диагнозом АГ г ссчэгааиа с КЗС было 42, а больны:: с ЛЕС без приз-АГ - 34. В к£'пс?2о »»нтроля набрана труппа из 2? практически адорозых еж, сопоставимая во полу п возрасту с группой исследова-ши

Днигког зссевциалькой АГ поставлен на основании типичной кли-аач*скся кар?;зш, гна^ггстиче-ских сведений и подтвержден лабораторными данные: (сбсккданическнс- анализы ¡.-¡очи и крови, биохимический акал:« крови из мочегкну и креатиякн) и >г трум?нталгными методами С рзгультзты ЭКГ и ЭхоКГ, ультразвуком* исследование почек;. Все дааяггла срсыи обследован;« у окулиста с целью выявления типичных хлл гплертекзкя изменений сосудов глазного дна.

В группу больнш АГ в сочетайся с ИБС я группу больных ЕЭС еояеи пациенты, состся®;е на учете у кардиолога псмнютяя, аед-нократно дэчизвюеся со поводу основного заболевания я кшпз!э клиническую картину типичной стенокардии либо перенесенный нетрансму-ральный ИМ в анамнезе.:

Для зьавленкя синдрома ГЛЗ использованы даз ссясвян? метода исследования: аггсштиалровэзная ЭКГ и ЭхоКГ.

Снятие по стандартной методике, электрокардиограммы покоя анализировались с помоиыо пакета программ автомзтизирйгаяного гсаялек-са ЭКГ (САА-ЭКГ "Наунзс-02**), созданного в ИШ ЙЮС им. S. Я&уекяви-чуса (1986). Программированный анализ ЭКГ реализован на базе JDSBJI Данная система предназначена для анализа в оперативном режт 12 стандартных отведений. Заключение выдается в системе унифицированных ЭКГ-тер!.зшов, разработанной и утвержденной Советом Уполномоченных СЭВ и рекомендованной к применению КЗ СССР (1SS2).

В САА-ЭКГ диагностика гипертрофии левого желудочка базируется на эмпирике-нереологическом алгоритме," разработанном в докторской диссертации 3. И. Шркеяе-Ейлинекайте 41974). Перечень критериев, верифицированных патадогоанзхецичеекими данными, состоит из следую;« признаков:

I. "Пряже" показатели:

1) угол -90*< QPS < 0* если зубец Т(Ш) > О,

2) зубец R(I) > 1,0 мВ,

3) зубец Tavr > 0, если зубец S(Q)avr > - 4) зубец Ravl > 0,7 мВ,

5) эУ"=ц RvS-6 > l,ö juS,

6) зубец Т -< 0,1 мВ, если зубец Rv5-ö > 1,0 мВ и Tvl-4 > О.

II. "Косвенные" показатели:

1) сумма R( I)+S( III) : 2,0 мВ,

2) интервал ST( I) < -0,05 мЗ, если 4(1) >S(I),

3) зубец Т( I) -< 0,1 если татегвгт ST(I; < -0,05 ыВ и зубец R( I) > 1,0 мВ,

4) зубец Tavl -< 0,1 мВ, если зубец ка/1 > 0,5 МВ и интервал STavl < -0,05

5) индекс (R(I)+S(iII))-(R(III)+S(I)) >- 1,7 мВ,

6) зубец Svl > 1,2 мВ,

7) индекс Svi +Rv5-6 >- 2,3 мВ, если воэрзст >-30 лет и Svl+Rv5-6 >3,0 >.iB, если Еозрзст < 30 лет,

3) зубец Qv4-6 > 0,3 мВ и длительность его »< 0,04 с,

9) интервал STv5-6 < -0,05 мВ, если интервал STvZ-4 >- О,

10) з. Tvl > э. Tv6, если Tvl > 0,15 мВ,

11) отнозение R/Tv5-6 > 10,0, если зубец Tv5-e >»0,1 кЕ.

В качестве метода верификации ЭКГ-синдрома ГЛЖ испольгсвалась ЭхоКГ, которая осуществлялась с применение« механического секторного датчика с частотой 3,5 ыГц. Изучении подлежали изображен! я, полученные Ы-модальным способом, под контролем двухмерного иге Сражения. Ддя оценки морфологического состояния 1.Ж использованы такие ЭхоКГ-парзметры, как Тид, Тмвд, КСР, КДР, ЯСО, ИДО, а также индексы, позволяй®» определить тип ГДК С ОТС, ШМ, КА).

отогкгтвд/ййр; ти-що/шлзц ИА-Тмжд/Тад.

Критерием ГМ считали Ш1 >» 110г/кв.м у хвшдш и >« 13Бг/кв. м у иухяян. Для вычисления Ш& воспользовались формулой для ма<::сы миокарда Ш [ШШ, рекомендованной Я. В. Цеуегеих (1986): •

1Ш^1,04*ЦТмйд+КДР+Тмд/-(КДР/>-13,6 ; ЩДМШШЗ

Из функциональных параметров ЛЖ использованы показатели - внут-риыиокардиаяьного напряжения (ВМЮ (по формуле НаСя^л Я. ,1974 ) и конечно-систолического напряжения (КСННпо формуле ¡ЗеюЬек N.,1982):

£Щ«{ (ДДД*КДР) /2*Тмд>*<1-( КДР/8*< КДР+Твд) >

КСВ»(0,344*САД*КСР) /{Тмд*( 1+Тмд/ВСР) >

Рассчет параметров системной гешдикадзми СИ и ОПСС проведен по общепринятым формулам.

Диагностические качества ЭКГ-алгоритмов оценивались с пошей и показателей чувствительности (Ч), специфичности СО, точности (Т). В этих показателях использованы следунцке термины:

У.'УЗ - истинно-отрицательные заключения - заключения ЗНГ об отсутствии ГЛЖ, не выявленной при ЭхоКГ-обследовании;

ШЗ - иетиннэ-пололительные заключения - заключения ЭКГ о наличии ГДЕ, подтвержденной при ЭхоКГ. Причем такие электрокардиограммы бь¡ли разделены на ИПЗ с возможней ГЛЖ (ИГО ЕГЛЕ) при наличии на ЭКГ изолированных вольтажных признак з ГЛЖ и ИПЗ с достоверной ГЛК (ИЗ ГМ) при наличии на ЭКГ комбинации вольтажных и "перегрузочных" критериев ГМ.

- ошибочные 3КГ-заключения, сб отсутствии Г.Я2, достоверно выявленной при ЭхсКГ.

- g -

ЛИЗ - СЕЯбочнае ЭКГ-заключения о наличии ГЛЖ, не подтверлщен-ньй эхографически.

Статистическая обработка результатов проведена на IBEi фи обработке данных попользованы методы вариационной статистики и определения достоверности различий по критерию Стгюдента для парных величин. Степень связи мезеду показателями оценивалась по коэффициентам лзшейной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ НССЛЕДОЗАШП И НХ ОБСУДДЕКНЕ.

В соответствии с задачами исследования были ;геучены параллели между ЭКГ- и ЭхоКГ-проявлениями синдрома' ГЛН на группах больных АГ, ИБС и АГ в сочетании с ИБС. Установлено, что наивысвий процент распознавания анатомического увеличения M методом ЗКГ отмечен в группе больных АГ в сочетании с ИБС"(точность диагностики - 74,2 Ï), в то время как у больных АГ и больных ИБС он был ниже (точность диагностики соответственно - 56,8'X и 55,9 %). При этом обнаружено, что среди лиц о неосложненной АГ наивысшим по сравнеюоо с другими группами был процент ЛПЗ (20,7 X), а при ИБС - максимальным оказалось число пациентов с ЛОЗ (29,4 X).

Возможно, снижение точности д: агностики ГЛН при АГ сеяззяо с существенным влиянием функционального состояния миокарда на его электрофизиологические свойства! Яновский Г. в. ,1990,НатЬу R. ,1980). При ИБС же, вероятно, нз ее снижение обусловлено высокой степенью патогистологического повреждения сердечной "чщы. так как гнпертрэ-фкя при ИБС - это гипертрофия повреждения ( кее^^н 0.3., 1982, Жданов R г ,1989, Яновский Г. В., 1990). Пр!гпгау назйолыкго соответствия между ЗКГ и ЗхоКГ среди больных АГ в сочетании с ИБС ¡.лжно предположительно объяснить, исходя из положения о ГJ3, как независимом факторе развития :.Аэязсв В. А.с соавт. ,1993,дубов ILE с сс-агт. ,1994, De vers их Я. Е. ,iSS9, Levy D ,1990) . Б этом случае подразумевается, что ока . ".'»труетп :t??ainc;n.<o от уровня АГ я степени коронарного атеросклероза, з этг., юэможко, положительно влияет на точность ЗКГ-диагностик;!.

Далее, с целью определения возможностей ЗКГ з оценке степени ГЛЗ мы исследовали морфологические параметры ЛН в ЗКГ-группах сов» падения (5103, ИПЗ БГЛЯ, ЖЕ ГЛЯ) и сравнению с группой контроля, фи этом было подтверждено положение о том, что отсутствует достоверная разница в качественной сценке динамики ГЛЖ ме.«ду ЗКГ и ЗхоКГ (Бахшалиев А. В., Юреяев А. Е ,1931,1993), з также установлено, что

метод ЭКГ позволяет судить о степени ГШ. с по'лощье трех основных градаций: отсутствие ГЛН (группа ЮЗ), умеренная ГЛЖ (группа ИПЗ ЕГЛЖ), выраженная ГЛЗ (ИГО ГЛЗ). Кроме того, определено положение групп .ЛПЗ■ и ЛОЗ в данном ряду (табл. 1) .

Таблица 1.

Интервальная оценка достоверности различий ЭКГ- групп по ИШ (г/кв. м) (п»1В5) ■

< 1 Группа 1 контроля 1 1 I Гр. N4 1 (ЛПЗ) | ■ 1 ^ 1 Гр. N1 I (ЮЗ) 1 1 1 I Гр. N5 | (ЛОЗ) 1 "г" — ( .....- л 1 ' 1 1 I Гр. N2 |. Гр. МУ | |(1ШЭ БГЛН) |(ИГО ГЛЖ) | 1 ! " 1

1 86,,32 -1 107,90 1 ■ 1 1 07,55 - | 110,03 ? 1 1 1 99,36 -I 115,10 1 к.....' - .. < 1 ( 148,52 -I 153,04 1 1 1 ( I 1 . [ 1 149,57 - | 166,47 - 1 I 170,25 | 196,41 ' 1 1 1 ! 1 . 1

. В хрде собственных исследований мы получили подтверждение тому, что ГЛК у больных АГ и ИБС в болывгнств® случаев является концентрической. .Гипертрофический процесс у них начинается с одновременного утолг&ния свободной стенки ЛН и межделудочксвой перегородки. Изначально, в здоровом сердце (группа контроля) толди-, на задней стенки превыаалз толэдшу перегородки. Начало увеличения кассы 'М 2"ЯЕлено нами в группе !1Св, в которой отсутствуют признаки гипертрофии и по ЭКГ, и по ЭхоКГ/ И хотя.дальше, в ряду ЭКГ-групп, прослеживается нарастание толщины обеих стенок, темпы утолщения перегородки вьда. Вероятно, в первую очередь,основная нагрузка падает на те отделы ЛЖ. которые формируют его выносящий тракт (гипертрофия путей оттока). Это, в итоге, знаменует развитие концентрического типа ГЛЖ. Причем, одновременно с утолщением стенок могут увеличиваться и размеры полости Л5 (табл.2) .

Отдельного рассмотрения, по нзсему .-.что, требует вопрос об ограничениях ЭКГ, т. е. о наличии ЛПЗ и ЛОЗ. Как показывает данные .литературы к собственные наблюдения, при исследовании соотношений иежду кзучземши метода1® при ГЛЖ обнаруживается высокий процент расхождения результатов (72 случая из 385, т.е. ?6, у1., кг к их 51, о', составляют Л2в и 17,3 К - ЛПЗ). Причем, в группе ЛГС сказались мвктрскардиограшаы как с возможной Г Л», так и с ссстсвеса:-к ГД«.

Таблица 2

Средние значения эхографических показателей на общей группе исследовааия(1Ь--м) (п=185 ч.)

Показатель ГЙ I Гр. N4 I Гр. N1 1 Гр. Кб п-27 1 (ЛПЗ) п-Эа | 1И03)П«23|' (ЛОЗ) П=40 Гр. N2 (ИПЗБГЛЖ) п=40 Гр. N3 (ИПЗ ГЛЖ)п-50

, Тмд (ом) 0,96+-0,02 ( 1.07+-0.031 1,06+-0,041 1,19+-0,03 •1.19+-0.02 1,2б+-0,04

; Тыгчд (ОМ) 0,36+-0,021 1,01+-0,0з| 0,96+-0.04 1,22+-0,03 1.20+-0.03 1.28+-0.04

КСР 01.." 2,92+-0.03| 2,97+-0,10| 2,34+-0,10 3,24+-0,091 3,16+-0,07 3, 46+-0,10

•' уде 4,о6+-0,03| 4,5в-г-0,031 4.69+-0.11 5.09+-0.091 5.00+-0.07 5.34+-0.09

ШЗЕ (г) 166,01+-6,69| 193,б4+-8,46| 194.37+-9.21 291,23+-11,18 277,04+-7,33 336,94+-13,95

1 ! }ЦМ (г/кв. м) 97,68+-3,44| 107,79+-5,05| 107,23+-3,е0 1Б9.91+-5.06 155,78+-3,63 181.44+-7.45,

! КОП (мл/г) 0,62+-0,01) 0,51+-0,021 0,55+-б,03 0,44+-0,01 0.44+-0,01 0,43+-0, ОЗД

1 отс 0,41+-0,01| 0,48+-0.02 0,46+-0,02 0,47+-0,01 0,49+-0,01 0,48+-0,02

! ИД 0.91+-0.0Ц 0.97+-0.03 0,92+-0,04 1,03+-0,03 1,01+-0,02 1,06+-0,03

! Щ 1 (*10* дин/кв. см) 169,59+-5,17 • 183,03+~4,04 189,05+-'л,29 174,51+-4,86 177,02+-5,54 18д,43+-6,б7

1 КСН | КлЮ* дин/кв. см) | 58,26+-1,7? 61.00+-3.78 59.89+-4.39 67,57+-2,41 бО,94+-2,62 72,04+-4,20

¡СИ (л/мш*кв. м) | 2,83+-0,20 2,271-0,14 2,69+-0,19 3,03+-0,16 3,03+-0,13 3,12+-0,12

I ОШС , | 1730,19+-|(дин/с/см ) 1 122,59 2523,82+164,20 £075,65+145,68 1820,32+161,98 1846,07+89,32 1771,24+79,60

ПРИМЕЧАНИЙ 1)р{ГК.1,4)-(2,3,5)<0,05 по Тыд,Тмид,ВДР,КСР;2)р(ГК, 1,4)-(2,3,В)<0,01 по ШЛЗ.ИЩ.КОМ:

3)Р(ГК)-( 1.2,3,5} <0,01 и р(ГК)~(4)<0,05 по 01С;4)р(ГК)-[1-В)<0,01 и р(1)-(2)<0,05 ПО НА;-5)р(ГВД-(4)<0,05-по ЕМН;6)р(4)-(1)< 0.05 И р(4)-(2,3,5)<0,01 ПО ОШС; 7} Различия шжду группами по СИ и КСН но достоверны.

Очевидно, наличие достоверной ГЛ2 по ЭКГ не означает, что у такого Сольного осязательно имеется анатомическое увеличение Ж

Руководствуясь положением,что ЭКГ-синдром - понятие более широкое, чем результаты морфологические исследований, т. к. он отражает функциональные сдвиги в миокарде ( Дехтнрь-Г. Е ,1972, Чирейкин Л.Е 1978, Яновский г. Е., 1990), и используя известную гемодинамическую концепция о связи между механической и электрофиэиологической активностью сердца (Татинян К. Г. ,1976,Микаелян И. Е. ,1980,Хоыазюк ЕЕ с соавт. ,1933, ОрлоЕ Л. Л. ,1989), ш определили ео всех ЭКГ-группах показатели СИ и ОПСС и установили, что в группе ЛЕЗ имеются достоверно большие величины ОПСС (р<0,05 и р<0,01)(рис. 1,табл-2)

ОПСС

3500

3000

2500

2000

15С0

1С00 ■

Значена ОПСС в различных ЭКГ-группах (дин/с/см )

— АГ( м), (ж) Д —- АГ+ИБС

V -.- ИБС

( /

//

// Л

V

ч/

v^

л

\\

V

ЭКГ-группы

ЛПЗ юз

ЛОЗ КПЗ ИПЗ ВГЛЕ ГЛЕ

Рис. 1.

По современный представлениям повышение АД не является едино-' твенньм фактором, вызывающим развитие Г'ЛН. Если в некоторых исследованиях указывается, что максимальные цифры массы ЛЖ регистрируют-

ся у больных о гипокинетическим ТИПОМ КРОЕОСбРЭДВКУЛ , для которого характерны высокие цифры АД я ОЮС ( Гургензгн С. а с соззт. ,1383. Смирнова Я Б. ,1995), то в других луба-кадиях, в частности у JL Д. Орлова и А. С. Левертова (1939), при анализе ЭКГ-проявленкй ГЛЗ у больных ГБ II стадии с гипотипом, обнаружат* самые ниогагэ значения голеней стенок и ШШ по сравнению с нормо- и гипэртипом. В кззги исследовании больные АГ и ИБС га группы ЛПЗ, в которой согласно ЭКГ -ЗхоКГ-сопоставлениям ШЛЯ соответствовала норме, иыеди шксималь-ные цлфры ОГОС. ■

В настоящее время большинство авторов придерживается кпэягл о наличии трех самостоятельных типов кровосбралзния как у эдсровкх 'лиц ( Кхвацабая И.К., 1981, Оганов Р.Г., ^ритоа A.R,1S84, Шлухява Е. Л. ,1989, Ахыетов К. Я. ,1992, и др.}, так и при патологии сердечнососудистой системы (Sopeñas Д. Е. ,1966, Закотаев НЕ,1978). Всэ типы гемодинамики у здоровых равяоэкокоыичнн и обеспечиваот оптиналь-ное гемодинамическое функционирование (Шхвзцабая И. Я., Константинов 2-Е, Гундаров И.А. ,1981). Однако, представители различных ткпоа кровообращения отличаются по физиологическим дахгпкгиам гемодинаии-чаского обеспечения организма-к, вследствие этого, юйет розные адаптационные возможности ко многим факторам знегней среды (Шггаца-бая'И.К. ,1981, Сидоренко Г. И., Альхяюаич В. А., 1984, ГЪлувзда 2. Л , 1989). Кроме того, для них такие свойственно рзвлечноз течение патологического процесса (Ахштоз E.H. ,1992), а больнш с ппоктнзта-ческим типом отличаются более низкими резервны*« воэ&еззозтямз . ( Дэиэинский A.A. с соавт. ,1934, йаэзлев Г.У- с coas?. ,19S3).

Если предположить, что бсжга» АГ и ИБС иэ группу £ПЗ ssaa-чально имели высокие пифры ОШС, то при развитии гьболэг^.т резервные возможности миокарда левого желудочка у нга зг обеспччяля раавитие морфологически Еыражеяаой гипертрофии.

Согласно гипотезе V.-Е. Smith с соавт. (1985) у некоторых больных АГ рззвивается ГЛЖ без очевидных ее признаков, т. е. величины толиины стенок и масса ¡аюкарда левого желудочка маходятся в пределах нормальных значений .

В нашем случае у больных иэ группа ЛПЗ зарегистрировано достоверное по сравнению с группой контроля увелкч&шга Тид, Тмда и ОТС, отмечено также достоверное погашение ВШ, хотя абсолютные значения толиины стенок и йкм не превызали пороговых. Счнтьем, что ГМ у стих больных развивается более медленными темпами. В литературе обсуждается положение о так называемом "дефиците" гипертрофии левого «елудсчка (Seer, dan D.J. ,1987). Так, .1 Л. Орлов а А. С. Лезэрсоз.

(1989), С.£, Гургекан с coöet. (1S92) полагай, что "дефицитом" гипертрофии ыожзо _объяснять появление реполяризационных изменений сегмента ST-T у одних больных и отсутствие их у других при сопоста-вккшс юрфо-функцаонаяьшх показателях. Учитывая это, можно предполагала наличие "дефицита" ГЛЖ у больных АГ и ИБС в группе ЛПЗ. Дополнительным аргументом в пользу такого предположения служит тот факт, что среди них встречается ЭКГ с признаками достоверной ГЛЖ, сочетаний вольтаяные и реполяризационныэ ЭКГ-критерии.

Таким образом, ложно-положительные электрокардиограммы могут быть электрофизиологическим проявлением процессов, происходящих в сердце у больных АГ и ИБС с высоким ОПСС. Их можно трактовать как гиперфункцию левого желудочка, если исходить из теории Ф. 3. Меерсо-ка, или как начало морфологически выраженного гипертрофического процеоса, если признать гипотезу V.-Е. Snuth.

Кроме ложно-положительных, к ошибкам диагностики относятся ложно-отрицательные ЭКГ. Изучая причины возникновения ложно-отрицательных результатов с позиций ЗхоКГ, мы не обнаружили в этой труппе больных каких-либо морфологических и гемодинаыических особенностей. Однако, наличие наибольшего числа таких ЭКГ среди больных ИБС, где ГЛЖ рассматривается как гипертрофия повреждения , наводит на мысль' о ьедущей роли патогистологаческих изменений миокарда левого желудочка в появлении ЭКГ-кегаттаного синдрома ГЛЖ. Штод ЭхоКЕ не позволяет установить причину появления ЛОЗ по ЭКГ. Полагаем, ее надо искать на тканевом , клеточном, а возможно, биохимическом уровне.

При рекении вопроса о воз: "мностях ЭКГ в отражении формы ГЛЖ' (ковдэетрический к эксцентрический типы) ш придти к выводу о тем, что различные ЗКГ-варкан-ш, основанные на соотношении вольтаяных и реполяризалионкнх критериев, не имеют специфических геометрических детерм5шакт. Таким образом, мнение о том,что изменения сегмента ST-T могут свидетельствовать об эксцентрическом типе ГЛЖ (Игнатьева ПФ. 1978, Bayos A. de Luna,199S) вами не было подтверждено, как при _ сравнении между собой групп КПЗ ГЛК и ИПЗ ВГЛЖ, так и подгрупп с наличием и отсутствием изменений ST-T е группе ЛОЗ.

3 настоящее время по поеоду генеза деформации 51-Т-сегмента при ГЛЖ преоблзда-:-г мнение о причинно-следственной связи с относительной пли абсолхя-ной коронарной недостаточностью (Фофанова Т.Ф. с соавт. ,1992, Лоняева Е. К ,1993). В подтверждение этому в литературе приводится концепция "иЕемического каскада" ( Katz А.,. Hecht Н. , 1959, Pfisterer М. ,1688) и гипотеза о "гибернированном " миокарде (Eraunvaid Е., Ruterford J.D. ,1982,1936, Rahimtoola S. ,1989),

сстогьй предлагает рассматривать возникновение подобных сдвигов гз ЭКГ как проявление безболевой субэндокардиалькой ишемии, а скз юзнккает ке всегда одновременно с дшзтавкей ЛЕ.

Произведя сопоставления между возможностями эмпирического ЭКГ-лгоритма и зхскзрдногргфией, и установив высокий процент рзсхожде-ия данных, мы попытались создать Солее точный ЭКГ-алгоротм я ис-зльэовади при этом принцип аппроксимирующих функций. С помогав зрреляционяо-регрэссшяного анализа создавалась формула теоретичного ИШ, который вычислялся и сравнивался с пороговым значеют-I, а в результате выдавалось' заключение относительно ГЛЯ. Такой □ьтернативный алгоритм показал более высокую специфичность!табл. 3)

Таблица 3.

Сопоставление диагностических возможностей эмпирического и альтернативного алгоритмов (2)

гболеваяиэ I Эмпирический алгоритм I --------------------------------------1 Альтернативный алгоритм ¡

! ¡ i tfys-Tbl Спец-ть| i Точность | Чуз-ть| Спец-Tsi Точность|

\ I Г ' 1 i i 1 1 67,94 ! 20,30 ! i 56,80 | ......... Г 1 67,65 1' 1 46,34 | '59,63 1

1 Г 3 соч. i ИБС ¡ ' i i ¡ 1 £0,76 | 40,00 I J 1 . 74,13 j l 1 53,00 | i 68,18 ( 68,09 |

1 ! ■С 1 „—U ! I ¡ • i 60,0 I 44,40 I ---------1______________ ... i 1 f 55,90 1 . i i 1 50,00 | .............i --------1 1 70,S3 ! --------.„., -Í 60,61 |

Затем, исходя иа положения о том, что для ЗКГ-диапгастики це-збразно использовать комбинации ЭКГ-критериев (JfepMan 0.3,1996, \у И L. ,1935, 'Shillaci & et al. ,1394). мы объединили змпиричес-шгоритм, как более чувствительный, с альтернативным, как более •фичннм, и считали, что ЛПЗ с клинической точки зрения уукстнее ти к группам ИГО. Э результате объединенный алгоритм включал гапа анализа исходной ЗКГ - по эмпирическому и по альтернатив-элгориттм. При таком подходе каждая ЭНГ подвергалась двойному зу, что позволило снизить число ЛОЗ. при проверке обгединенно--сритмз установлены его более высокие диагностические' качестза i ногологических, так и на смешанном и амбулаторном фай-■абд. 4)

Таблица 4.

Оценка диагностических качеств ' объединенного алгоритма (X)

I Проверочные 1 файлы Эмпирический алгоритм 1 Объединенный алгоритм |

ч С 1 1 Т ч 1 1 с 1 Т !

1 аг 67,94 30,30 | 56,80 95,28 1 1 | 66,67 1 94,49 |

1 АГ + ИБС 80,76 40,00 I 74,19 89,36 1 1100,00 ! 95,74 I

I ИБС 60,00 44,40 1 55,90 96,55 1 1 1100,00 I 96,97 !

| ' Смешанный I файл (100 ч) 89,29 45,45 I 70,00 98,75 I 66,67 87,00 |

! Амбулаторный 1 файл (71 ч) 72,73 5Г,10 | 60,56 ,1 — 88,63 ! ) 85,18 Л------- 87,32 |

3 настоящее время объединенный алгоритм представляется в качестве модели, способной адаптироваться к конкретны,« задачам практического здравоохранения. Анализируя его свойства, уже на данном этапе можно отметить некоторые из его достоинсте:

1) алгоритм создан на основе сопоставления с прижизненно вычисленными значениями массы левого хелудочкз по данным ЭхоКГ (нормализованный индекс 1ШМ );

2) сочетает в себе свойства эмпирического и математического подходов к диагностике синдрома ГЛК;

3) отмечается устойчивая тенденция к снижению числа осибок пропуска;

4) использован радгональнкЯ -подход к слгккэ дой?ге-полонп,едь-нкз электрокардиограмм с учетом гэкодинамичоскзго парш.»;тра ОТГС;

5> ккге? перспективу дадьяэйгего ссверпенстзогатгс-эз ¿армирование репреэентз тивкых обучгзсзос Файлов и опытнуэ шязягасза числа анализируемых ЗКГ-парачетроз.

2ШЩ.

1. Методы эле та рокзрдиографии а эхокарднзграфИ! язлявтся сопоставимым при изучении синдрома гтаертрофы левого «елудочка, так как оба позволяют судить о стадии гипертрофического процесса я степени увеличения леве, го ждудочка у Сольных АГ и ¡ЭХ

2. Изучение мс рфологкческого состояния левего желудочка с помощью зхокзрдиографки з соответствии со степенью еырэ.^=цеости ЭКГ -признаков позволяет установить, что наиболее тглнчннм вариантом Г.ТН при АГ и ИБС является концентрическая гипертрофия, пр:гчем темпы утолщения мэжяелудочкозой перегородки визе по сравнения со сэсбод-ней стенкой левого нелудочха.

3. При сопоставлении результатов ЭКГ я ЭхоЕГ подтверждено представление об ограниченных аоэютаостях э^кгрскэрдцографая з диагностике анатомического .увеличения левого желудочка. ггзлпчние морфологические типы ГЛЗ не имеет сгэшфкбеких гзоь»?риче-ек::х детерминант.

4. Ыетсд ЭКГ позволяет выявлять скядрсм ГЛи у Сольных АГ, /ЕС и АГ в сочетании с ЛЕС с разной степенью точности, Екйсгына процент совпадений ЭКГ- и 5хоКГ-зак£зчэзай ог^осятадано ГШ отмечен у больных АГ в сочетании с И=С. Волге к::г.;:!:й процопт его ртецогяаэа-кия у Сольных АГ обусловлен знзчктельякм числом ложо-подоглиг-эльнигг заключений, а у больных /ГЭС ея опреде :егся преобладал;»)« лсгео-от-рицательных заключений.

5. Лолно-положгелгнке ЗЕГ-ааздаквкая жгут встречаться яз только при наличии изолирования всльтажых кр;гтер::=з, ко и при сочетании водьтажныя и "перегрузочных" дриэкзк-з ГЛ. Дзшонты с лож-но-полояательными ЭКГ-результатами досотерш более зыгокиэ значения "ЛЕС. Это пезволяэт расценивать даннуя ЭКГ-кэртиау как проявление гиперфункции левого желудочка при нал^-ш "дефицита" гипертрофии миокарда у больных с высскки СЛЮС.

5. Группу пациентов с АГ и ИБС, имевзлх изолированные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, следует рассмзт-

- ie -

piai'-L E качестве группы повышенного риска в плане сердечно--сосу-дпсг-з: осложняй, так как у бодьгингтда кг них при ультразвуковом кгследоьгаяя выделяется гваогтрофж левого желудочка, в то время как изменения cer¡:;K?a ST-T свидетельствуют о дистрофических изменения :: в миокарде.

7. Созданная модель адаптивного алгоритма для автоматизированной диагностики синдрома Г£2 у больных АГ и ИБС представляет собой объединение эмпирического алгоритма и алгоритма иг аппроксимирующих функций и учитывает ЕС.зможше причины появления лзлмо-пололктельных ЭКГ. В связи с sтим отмечается повышение чувствительности, специфично cru и точности при электрокардиографическом выявлении гипертрофии левого хедудощл.

nPiUÎTOiECffitE РЕШШЩадЗ!

1. У 5сльк=г:: AT s сочетании с ИБС точность ЭКГ-диагностики синдр&ш ГЛ5 нкйгдее высока, что говорит о значительной степени соответствия у шаг гйкргрэфического и кардиодистрофичеексго процесса.

2. У больных АГ и JSC гпперяаагБОстава ГЛЕ по обдапринягш ЭКГ-крктерияч e дэдетгстеяьиости шлет являться проявлением начальной стаскз гхш??г; .•¿зге-ие гэ яроа?сеа в миокарде левого ле дудочка.

3. у c;r.Hts ЕС ¿--день несовпадения ЭКГ и ЗхоКГ обусловлена

£очкгс-:.гным йсл:;о~стрвцатедьцкх результатов по ЭКГ. Учиты-

вал L'TC, р:-к:м.-ндуе'..'о?. кг-рььддть пациентов с IŒC на ультразвуковое nccxeíchi!.:*.- .--¡ с исль-е выявлен:^ сплдрома ГДЕ.

■I. >5г:.-.енекий ио:-:ечнс-й части лвлудачюздгс комплекса у больнвк ¿Г ¡а '&. не яьоэтзя признаке«, тиди'Жи для эксцентрической ГЛЖ, но свг^-гс-дытвукт о дигтрофяческяс пгмекек:ш: в сердечной мьппце.

5. г ус-лзгкях практического здравоохранения при ограниченных Bo?«DisH3c?ÄX в использовании зхокардкографш: дспустию изяояьгова-кке стандартной электрокардиографии для сриекткгивечн&к сценки ст$» яеы: 13. у naaaeîr : с АГ и ÏIEC.

i. йеддльг. ; уговервенствсваянсгс адгоматигигеванкоге алгоритм дает eoí«хоть поепскть качество ЭКГ-диагностик;1 синдрома MS у ícwüBbx АГ и js: на дсгогшпйдь:-::.'. '.''ро-вье.

СТП.ЧХИ РАЮТ, ОЛУБГСТЭШПЗХ ПО Ш ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика ЮОИ-Я диспансеризации по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний на крупном промышленном предприятии //Ред. "ИРЗ", 1937, Деп. рукопись N 12301.

2. Диагностика неотложных состояний во время профилактических осмотров .с помощью ЗЕМ в условиях многотысячного предприятия //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда терапевтов, Горький, 1989, с. 160-161. (Ссавт. Л. И. Есипозич, Л. В. Еочедыкова, С. К Дроздецкий)

3. Применение .-автыатизированного диагностического кардиологического комплекса в гэлях диспансеризации на многотысяном промышленном предприятии /,- Тезисы • Всесоюзной научно-практической Киев, 1989, с.3-12 (Ссззт. А. А. Обухова, С. С. Зельманов, Л. я Есипович)

4. Применение системы автоматического анализа ЭКГ для решения загдз всеобщей диспансеризации по сердечно-сосудистым заболеваниям

/3 с5. Клиигческие аспекты диспансеризации /Под ред. А. А. Обуховой, 12ЕО, с. 3-12. (Ссавт. Л. 3. Кочедыкова, Л. М. Ескпонич, К. В. Романова)

5. Применение АСУ поликшшики при диспансеризации в условиях крупного промышленного предприятия //Там же, о. 5-3. (Ссавт. А. А. Обухова, С. С. Зельманов, С. И. Дроздецкий)

5. Опыт использования системы автоматического анализа ЭКГ в целях автоматизации профилактических каргтологическга обследований // М-лы 2-го съезда соц. гигиенистсв и ^ганизаторов здравоохранения Украины, Киев, 1990, с! 55-57. (Ссавт. А. А. Обухова, Л. Ц. Есипозич, С. С. Зельманов)

7. Опыт использования системы компьютерного анализа ЗКГ а условиях поликлиники крупного промышленного предприятия //В кн.: Теория и практика автоматизации кардиологических исследован® /Под ред. И. Влужаса, Каунас, 1990, с. 107-109. (Соавт. А. А. Обухова, Л. М. Есипович, С. С. Зельманов)

3.Результаты эхоскопическсго исследования на многотысячном промышленном предприятга^/В об.: Ультразвуковая диагностика в медицине, Н. Новгород, 1992,с. 25. (Ссавт. А. А. Обухова, Н. Б. Смирнова,А. М. Боряк)

9. Профилактика'неинфекционных заболеваний в условиях многотысячного промышленного предприятия// В об.:. Актуальные вопросы профилактики некн^екционных 'заболеваний, 1993, с. 257. (Соавт. А. А.Обухова, Л. !А Есипович, Н. Б. Смирнова)