Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение сопутствующей артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца при отборе к хирургическому лечению

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.В.ВИИНЕВСКОГО

Не правах рукописи

Кузнецова Татьяна Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ СОПУТСТВУНШЕй АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОТБОРЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЙ)

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертании на соискание ученой степени кандидата мейииинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им- А.В.Виииевского Российской АМН и ИССХ им. АЛЬ Бакулева Российской АНН. Научный руководитель! доктор медицинских наук Фитилев С- Б.

Официальные оппоненты! профессор л. м. н. Казаков Э.Н.

член-корреспондент Российской АМН профессор Сивков И.И. Ведомая организация) Российский Государственной Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Зашита диссертации состоится "._" __ 1932 г. в

_ час. на заседании специализированного Совета Д. 001. 19. 01.

в Институте хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН по'адресу! 113811) г. Москва, ул. Б.Серпуховская! д. 27. С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Института Хирургии им. Л.В.Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан "_" _' 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

к.м.н. /Шульгина Н.М./

7»

i

ОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изучение иаемической болезни сердиа (ИБС) и артериальной гипер-тензии <АГ> остается Одной из актуальных проблем современной кардиологии. Особеваум актуальность данная проблема приобретает при определении помазаний к реваскуляризании миокарда с помошьй ауто-веиозного аорто-ксронарного вотирования <АК«> с одновременной коррекцией почечник артерий,, ангиопластика и реконструкция которых позволяет добиваться эффективного гипотензивного attekta (Покровский А.В., 1930; Спиридонов А.А.» 1382'. Петров В.и. с соавт.г 1984! Бураковский В.И. с соавт» 196?i Dean R., 1984; Steltèy R. et alм 1934J Fry U., 19S7; Keraler N. et al.i 1989 и яр Л

Однако, несмотря на ряд работ последних лат, посвяченнчх изучение клинических й морФоФункниональных особенностей ИБС и АГ, в отечественной и варубекной литературе (Дубов П.В. с соавт. 1986; Волков B.C. с соавт. 1987,' Аминова Х.К. с соавт. 1880,' Юренев А.П. с соаат. 1969,' Горькавая О.Ф. 1989,' Бузнаивили Ю.И. 1990, Leslie A. et al. 1966> Lenachan J. et al. 1987.'; Fouad F. 1S90Î Cooper R. et al. 1090 и др.) Остается до настоя«его времени много неясных вопросов чаи в плане диагностики и клинической оценки, так и в определении эффективных методов лечения, включая выбор и тактику хирургического 1вме«ательства.

Как известно, влияние повышенного артериального давления универсально для всех артериальных сосудов, но коронарные артерии в силу специфичности своего строения, подвержены как проиессу атеросклероза, так и действия повьшекного артериального давления-В этой связи возникает ряд вахных и недостаточно раскрытых воп-

pocobi связанных i прекде всего» с оценкой влияния повышенного артериального давления на степень изменения коронарного t-.F-ОБОобраие-ния (по его суммарной оценке!, : на сократительную способность миокарда и на ряд основных кликико-морфофункииональных параметров у Сольных ИБС и АГ.

Вопрос остается открытым, следует ли артериальную гипертензию определять Kai-, некоторую компенсаторную гиперфункцию систем, обеспечивающих нужное и должное кровоснабжение жизненноважных органов в'условиях ишемии (Смоленский B.C. 19бЭ> или как значительный Фактор риска для больных ИБС и АГ в условиях возрастающего атеросклероза коронарных артерий.

В этой связи приобретает актуальность изучение влияния длительности сопутствующей (или предшествующей) артериальной гипертензии при (Ишемической болезни сардиа, значение уровня повышения артериального давления, а так хе появление гипертрофии миокарда и ее значение в оценке тяжести состояния изучаемых больных.

Известно, что патогномоничным симптомом артериальной гипертензии является увеличение' масси миокарда левого желудочка, кап следствие прогрессирующей перегрузки левого келудочка в результате резко возрастающего сопротивления периферических сосудов <Шхваиа-Сая U.K. 1977! Игнатьева И.Ф. с соавт. 1978.J Арабидэе Г.Г. I908i Schient R. et al.i 1976,' Kord borg C. 1986," Strauer B« 1988) .

D тоже время, в литературе точки зрения о влиянии гипертрофии миокарда левого желудочка на клинические проявления заболевания и на ряд морФоФунямиональных параметров у больных ИБС и АГ крайне противоречивы. Совершенно не решен вопрос <или представлен вэаимо-исключаюиими данники), является ли гипертрофия миокарда компенса-

тоочь'М механн^ом для больных ИБС и АГ или утяжеляет состояние

Сольных ■

¡¡ЕЛЬ РАБОТЫ.

Чзучить злияние артериальной Гипертенэии на кяинико-морФоФунк-ииональьше проявлания ИБС у больных. ИБС и АР при отборе к хирургическому лечению.

ВАЛАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определись основные клинический проявления У больных ИБС и артериальной гипзртеизией' в зависимости от продолжительности и уровня повышенного артериального давления, а также от наличия или отсутствия гипертрофии миокарда.

2. Оианить морфофункииочальные показатели,у больных ИБС и АГ в зависимости от повышенного артериального давления (длительности, уровня и сопутствугодей гипертрофии миокарда левого желудочка).

е

3. Установить у больных ИБС и артериальной гипертенэией зависимость между сократительной Функцией миокарда и продолжительностью и уровней ппвыиеннсго артериального давления, а также гипертрофией миокарда левого желудочка при отборе к хирургическому лечении.

НАУЧНАЯ НООИЗНА.

На основании глубокой опенки клинических данных и результатов наиболее информативных методов исследования (коронарографии, знут-рисердечной вентринулограФии, нагрузочных тестов, эхокардиограФи-ческих данных) было доказано, что в подавляющем большинстве случаев у больных ИБС и АР, поступающих в стационар, развитии и»ени-чесьой болезни сераиа предаествугт длительная артериальная гипер-тгнзия. Обнаружено у 79'/. больных ИБС и АГ множественное гемодина-мичзски значимое сужение коронарных артерий, причем у больиинства

■ - 4 -

из них - со значительным и максимальным суммарным поражением венечного русла.

Впервые на основании сопоставления клинических и ангиогра*иг ческих ванных установлено! что у больных ИБС и АР тяжесть приступов стенокардии обусловлена не количеством приступов в сутки» а приемом больного количества таблеток нитроглицерина на один прием для купирования боли. ,

В работе полу.ченм новые данные! свидетельствующие о значительной роли гипертрофии миокарда левого желудочка, как следствия Повышенного артериального давления. Гипертрофия миокарда является компенсаторным механизмом) поЗьшаюиим устойчивость миокарда к гипоксии. Eme более суиественным является-доказательство, что компенсаторные особенности гипертрофированного миояарда могут сохраняться на лшбой стадии развития заболевания, включая далвкозаиед-«ую стадию коронарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Произведена оиенка'влияния артериальной гипертензии на иееми-ческуш болезнь сердца. Показано, что продолжительность повышенного артериального давления, уробёнь повышенного артериального давления) сопутству»«ая гипертрофия миокарда левого желудочка оказывают определенное влияние на клинические проявления и основные морФо-Фуннииональные проявления ИБС. Выраженная гипертрофия миокарда левого хелудочка у больных ИБС и АГ может быть компенсаторным механизмом, независимо от стадии заболевания. В подаиляючем боль-«ивствэ у болькух И ВС и АГ тяжесть проявления ба/швога синдрома определяется не количеством приступов в сутки, а количеством приема нитроглицерина для купирования одного приступа, В работе опр«-

- Б -

делена практическая значимость использования неиивазивных методов для сиенки Функционального состояния миокарда у больных ИБС и АР.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанные в диагностике ИБС и АГ основные, характерные для данного сочстанного заболевания клинический проявления. а также оиениа коронарного русла и сократительной способности миокарда В зависимости от продолжительности и уровня повышенного артериального лзвлания внедрены в повседневную практику в научном консульТа-тнвно-терапевтическом отделении Института хирургии им. А.В.Ви«-невского РАМН! а также в других отделениях института и в кардиологическом отделении ЙССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, где при выборе плана лечения Сольных ИБС и АР яироко Используется предложенная оценка состояния больных.

ПУБЛИКАЦИИ.

*

По те'ме диссертации Опубликовано 3 научные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на соединенной научной конференции научного консультативно-терапевтического отделения, отделения хирургии сосудов, отдела хирургии сердца Института хирургии им.А.В.Вив-кесского РАйН, а также кардиологического отделения ИССХим.А.Н.Баку лава РАМН- от 31 января 1992 г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав! заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы.

Обьем диссертации составляет^^странии мавииогтсного текста,

Бк.лючай^'таблнц. Список литературу содержит_5^"отечествеикых иностранИ1»х источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 147 больных ИБС и артериальной ги-пертензкей мужского пола в возрасте от 31 года 'до 7Б лет (средний возраст - 53 гсша>.

У большинства обследованных пациентов <73«) артериальная гипер-тензия служила Фоном, на котором рагвивалась ИБС, у 27'л повышение артериального давления зафиксировано после появления первых симптомов ИБС. В эту же группу внесены случаи, когда трудно было определить начало одного из заболеваний или артериальная гипертенэия Фиксировалась, почти одновременно с появлением ИБС.

Длительный акамнза повышения артериального давления - болев Е лет - отмечен у 56'/. больных, причем в таком же проценте случаев уровень артериальной гилертеигии был значительный - выше 200 мм рт. ст. систолическое артериальное давление на Фоне гипотензивной терапии.

Почти половину <54*/!) составили больные с эссенииалькой гипер-тензией, в ЗОИ выявлена вазоренальная гкпертензия и в 16к - неФро-генная.

До поступления б стационар 56И больных перенесли острый инфаркт миокарда, из ник у И человек <7К> диагностирована по данным ЭКГ, ЭХОКГ, вентрикулограФии - постинФарктнай аневризма левого желудочка .

Продолжительность эаболевания ИБС у 66'л была до Б лет, причем почти у трети больных - 28% - анамнез заболевания отмечен совсем

короткий - ло 1 года.

U соответствии с классификацией Ньл-йорнской Ассоциации чардио-логоо (i'VílA, 1976) 77,ЕЯ больных относились к наиболее тяжелому -IV классу Фуш-.иийпальнсЛ недостаточности.

Недостаточность, кровосбра«;;™ (по !! .Л .Страже с:-.о и Б. X. Василенко) наблюдалась я виде ее начальных признаков степень - у 32V. больных, у крайне небольшой части обследованных - 4,7'/, - отмечались «мраченные нарушения кровообраыения.

Союзным клиническим проявлением заболевания била стенокардия у 38"/. Сольных, причем У БбУ. - ее наиболее тяжглый IV функциональный класс. У 24 чалеввк, помимо типичных приступов стенокардии отмечался атипичны.", болевой синдром.

Все больные прочли обмее клиническое обследование, в которое,

учитывая наличие сопутствующей артериальной гипертензйи, включалось »

исслэдовакие функции почек.

Помимо сбвдклинических, больным выполнялись дополнительные методы обследования - многократная электрокардиография, зелозргомет-рмя, чрзспийэаодная электрокардиостимуля'иия, эхокдрдиогрйФня.

Необходимо отметить i что оавикзая данные ЭКР-, наряду с частотой сердечных сокрваений, правильностью ритме, наличием Рубцовых изменения, признаками коронарной недостаточности, особое внимание уделялось наличию или отсутствия признаков гипертрофии мнокзрда <пс Sor líe Р., s% al. 130S). Наличие гипертрофии миокарда зафиксировано у 22'/. больных.

Для уточнения степени коронарной недостаточности и определения толерантности к Физической нагрузке проводили велозргоматри*- у 40" больных выявлен высокий резерв коронарного кровообраагния,

- в -

крайне нйвкнй резерв - иеные 160 кгм/мин - отмечен у 18'/. обследованных пациентов.

Для решение, вопроса о целесообразности и этапности хирурги-, чвскЬго лечения были проведены селективная коронарнограФия, левая контрастная вентрииулограФия и брй«ная аортограФйя.

Для ооенкк коронарографии, использбвали рабочую классификация Ю.С.Пвтросяна и Л,С.Зингермаиа <1873), а для количественного выражения тяжести поражения коронарных артерий использован метод математического расчета суммарнбго поражения коронарного русла по методике Ю.С.Пвтросяна и Д.Г.Иоселиани <1976>.

У 79« больных ИВ? Я АГ выявлено множественное атероснлероти-ческое-гвмодинамически значимое поражение коронарных артерий« и лишь у 2 больных подданным коронарографии не обнаружено поражения венечных артерий.

Сократительную способность миокарда оценивали по значениям фракции выброса и коиечно-диастолического давления в левом желудочке по данным контрастной вентрикулографии и эхокердиограФии. Было обнаружено, что у 60?. больиых ИБС п АГ франция выброса левого желудочка была снижена <менее 50?.>; увеличение КЯД более 12 мм рт. ст.| свидетельет.вумжее о.нарушении сократительной Функции миокарда, отмечено у 42к пациентов.

По данным полного клинического обследования показания к оперении определены у ЭО больных. 80 пациентам выполнено аутовенсзное аорто-корокарное аунтигование* иг них у 4 .эна дополнена зяйбриз' мэктовией, у 2 сочеталась с реионструннтей почечных артерий, изолированная аневризмвктомия еыполнена у : больного, 2 больКыа выполнена ангиопластика коронарных артерий, 7 пациентам сыполнгнм

реконструктивные операции на брмакой аорте.

Данные проведенных исследований вносились в стандартизированную карту. При статистическом анализе использован"метод оценки достоверности -по X 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ..'

I. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИВЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

У 147 больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензкей изучены основные клинические проявления заболевания, к которым отнесены: продолжительность заболевания ИБС и продолжительность по-выаения артериального давления i болевой синдром, класс функциональной недостаточности <по НУНА> и недостаточность кровообращения по малому и больному кругу с соответствии с классификацией Н.Д.Стражеско и В-Х.Василенко.

Изучение болевого синдрома у больных ИБС и АГ позволило выделить ряд особенностей! .хзрйктврных для изучаемой группы больных. В подавляющем больвинстве случаев <98,6"«) определялась стенокардия, преимуяественно напряжения и покоя. Примем у 56'/. из них это была наиболее тяжелая Форма боли - angina de cubitus. Столь зка читальная ее частота не является характерной для больных с изолированной ИБС, поступающих в каряиохир^ргический центр (Фитилева Е.6. 1978, Степанова В.Я. 1984, Касумов A.A. 1980, Пастух А.Н. 1989). Это позволило нам считать angina de cubitus достаточно гтатогномоничным болевым проявлением у больных ИБС и АР.

Б оценке тяжести боли у больных ИБС и АГ также характерным явилась не столько частота приступов в сутки, сколько количество таблеток нитроглицерина, необходимых на один прием для купирования

боли. Таким образом, тяжесть приступа типичной боли характерна для больных ИБС и АГ.

Мы предприняли попытку установить удельный вес псеы«енного артериального давления <по продолжительности и уровню его) при оценке характера и тяжести болевого синдрома у больных ИБС и АГ. Обнаружен ряд характерных особенностей. Так, у большинства обследованных больных (66,6/.) артериальная гипертензия имела значительный срок давности (свыше 5 лет). Было достоверно доказано, что по мере увеличения срока давности повышенного артериального давления значительно увеличивается количество больных ИБС и АГ с тяжелой Формой стенокардии - покоя и angina <Se cubitus.

По количеству принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки отчетливой зависимости от срока давности гипертенэии не получено. Однако■ при этом установлено, что приступы стенокардии, требуииие большого количества таблеток нитроглицерина на один прием (от 2-3 и больше) имели, как правило, более высокий уровень повышенного артериального давления (более 200/100 мм рт. .ст.).

Особый интерес представлял анализ тяжести болевого синдрома в зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии миокарда у больных ИБС и АГ. Установлено, что при наличии гипертрофии миокарда у обследованных больных значительно чаше отмечались более легкие приступы стенокардии. Это дало основание предположить, что гипертрофированная мушиа сердиа более устойчива к гипоксии миокарда. (Рис. 1).

Это положение находит также подтверждение в ряде исследований (Игнатьева И.О. с соавт. 1978., Юренев А.П. с соавт. 1980 и др.>, подчеркивающих, что гипертрофия левого желудочка несет компенсато-

Выраженность болевого синдрома в зависимости от наличия гипертрофии АЖ

п = 147

Й1Й ¡ЭД

Й11

щ

Я1||

Шщш

¿щж?

1Щ

¡;?п I-

¡1111 "X''

стенокардия

«к II

Щ $к ш

т ® 1У

"шагжмтаяи

с гипертрофией без гипертрофии

Рис.1.

- и -

рную Функцию« которая позволяет каждому грамму гипертрофированно- . го миокарда производить большую работу с минимально меньшей'затратой кислорода в покое. 0днакО| указанные авторы подчеркивают, что данный механизм имеет место лишь, на ранних стадиях заболевания, а на Солее поздних он утрачивает свое компенсаторное значение, особенно в условиях возрастающей нагрузки на миокард, когда разница в затрате кислорода нивелируется.

D наших исследованиях компенсаторный механизм гипертрофированного миокарда сохранялся у бопьных ИБС и АГ со значительной продолжительностью заболевания, высоким уровнем повышенного артериального давления и далекозашедшей стадией развития коронарной недостаточности (множественное атеросклеротическое сужение коронарных артерий при высокой суммарной оценке этого поражения). По-видимому. сам термин "ранний этап" заболевания, приведенный указан-<j

нымк авторами, требует уточнения.

Таким образом, оценка болевого синдрома у больных ИБС и АР является достаточно информативным тестом при определении тяжести изучаемых больных и в определенной степени отличается от болевого приступа у больных с изолированной ИБС. Данный тест может быть »и-роко использован при отборе больных ИБС и АГ для хирургического лечения на начальных этапах наблюдения указанных больных. Тяжесть стенокардии <по количеству принимаемых таблеток нитроглицерина на один прием) свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания, требуюшего безотлагательного направления больного в кардиохирурги-ческий центр.

При определении класса Функциональной недостаточности у в9'л больных ИБС и АГ обнаружены наиболее тяжелые - IV и III классы по

НУИА.

Повышенное артериальное давление оказывало неоднозначное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы как по продолжительности АГ. так и по уровню повышения артериального давления. У 81 |7У. больных с IV классом Функциональной недостаточности была значительная давность повышенного артериального давления (более В лет).

По мере нарастания Функциональной недостаточности увеличивалось количество больных с умеренным повышением артериального давления <до 200/100 мм рт. ст.). В тоже время при Солее значительном повы-

I 1

шении артериального давления чаше отмечалось большее количество больных с более легкими классами Функциональной недостаточности.

Полученные данные позволяют считать, что более высокое артериальное давление (более 200/100 мм рт. ст.) является существенным Фактором риска, утяжеляющим состояние больных ИБС и АГ.

Необходимо отметить, что у наиболее тяжелых больных ИБС и АГ. преобладали лниа без гипертрофии миокарда левого желудочка.

Нарушение кровообращения по малому и большому кругу у обследованных нами больных ИБС и АГ отмечалось у 07'/. пациентов. При этом, в подавляющем большинстве случаев это была лишь I стадия нарушения кровообращения. Эти данные позволяют считать, что артериальная ги-пертензия, сопутствующая или предшествующая ИБС, не является Фактором, способствующим развитию недостаточности кровосбрааения по малому и большому кругу согласно классификации Н-Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Таким образом, характерными особенностями клинических проявлений у обследованных нами больных ИБС и ЛГ является стенокардия, в

основном, высокого Функционального класса, выраженность которой находится в прямой зависимости в большинстве случаев от срока давности, и уровня повышения артериального давления- Гипертрофия миокарда левого желудочка, развивающаяся у больных ИБС и АГ по нашим ' данным является компенсаторной реакцией, увеличиваюией устойчивость миокарда к гипоксии.

1I . МОРФОФУНКШЮНАЛЫШЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИБС И АГ ПО ДАННЫМ ЭКГ И КОРОНАРОГРАФИИ.

Оценка изменений ЭКГ в- покое многократно проводилась у всех больных ИБС и АГ, у 124 выделенных больных было использовано специальное определение наличия или отсутствия гипертрофии миокарда.

У 68,исследованных больных ИБС и АГ на ЗКГ в состоянии покоя выявлены признаки хронической коронарной недостаточности. У 66И обследованных больных обнаружены постинфарктные рубиовые изменения

9

миокарда. У 11'/. больных ИБС и АГ при многократном ЭКГ-исследовании патологии ке выявлено.

У больных ИБС и АГ с постинФарктными Рубцовыми изменениями миокарда преобладали лица <70У.) с крупнооч'аговим Рубцовым полем, причем у четверти из них выявлена аневризма левого желудочка.

Наиболее частой зоной локализации Рубцовых изменений миокарда были отделы мышцы сердца, васкуляриэируемые левой коронарной артерией. Полученные данные о частоте и локализации зон ишемии и постинФарктных Рубцовых изменений миокарда не давали оснований судить о специфике этих изменений у больных ИБС и АГ.

При наличии крупноочаговых рубиовых изменений миокарда степень повышения артериального давления не имела суиественного значения при оценке рубиового поля. Однако, у больных с организованной

аневризмой левого желудочка отмечались бапее низкие цифры дртерн-

I?

ального давления. По-видимому, высокие цифры артериального давления плохо совместимы с наиболее тяжелым и распространенным поражением миокарда.

Полученные данные дают возможность использовать в этих случаях уровень повышения артериального давления в'качестве маркера тяжести больных ИБС и.АГ с аневризмой левого желудочка.

Особый интерес представляло выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ИБС и АГ. Наши данные позволили обнаружить гипертрофию левого желудочка лишь у 22'/. обследованных лиц <из 124 боль' ых ИБС и АГ). Значительно ча«е гипертрофия левого желудочка была обнаружена в исследованиях других авторов <Дубов П.Б. с соавт.19еб, Волков B.C. с соавт.1967, Гелы»тейн Г.Г. с соавт.1989, 1989, Christian J. et а1.1990>. Возможно, 6оль«ая частота выявленной гипертрофии миокарда левого желудочка у названных авторов связана с тем обстоятельством, что среди исследуемых больных.были преимущественно больные с вазоренальной гипертензией.

Таким образом, проведенное многократное ЭКГ исследование в состоянии покоя у больных ИБС и АГ представляет некоторую начальную информацию о состоянии изучаемых больных.

При проведении пробы с дозированной Физической нагрузкой (ВЭМ) у Э5Я исследуемых больных была положительная реакция. У остальных больных ИБС и АГ был отрицательный или ложноотрииательный результат нагрузочной пробы. Полученный высокий процент положительной велоэргометрической пробы свидетельствовал о том, что обследованный контингент больных относился к категории лии с выраженным ате-росклеротическим поражением коронарных артерий.

При определении резерва коронарного кровообращения <по толерантности к Физической нагрузке) выявлены несколько необычные данные. Так. ли«ь у 17,6'/. обследованных больных был низкий порог толерантности к Физической нагрузке- А у остальных больных он был нерезко снижен <у 41,2" больных) или отмечался высокий резерв коронарного кровообракения <так*е у 41,2* больных). Необходимо отметить, что ни cpou артериальной гипертензии, ни уровень повышения АЛ не были связаны с резервом коронарного кровообращения.

Особый интерес был проявлен к изучению взаимоотношения между гипертрофированным миокардом и коронарным резервом у больных ИБС и АГ. Известно по ряду литературы (Меерсон Ф.З. 1978, Dunn Т. et al. 1977), что толерантность к Физической нагрузке у больных с высоким артериальным давлением может быть ограничена из-за увеличенной

массы левого желудочка. *

В нашем исследовании мы смогли отметить, что при гипертрофии левого желудочка низкий резерв коронарного кровообрааения был п два раза реже, чем у аналогичных больных без гипертрофии миокарда. Кроме того, примерно, у половины больных с гипертрофией сохранялся достаточно высокий резерв коронарного кровообращения.(Рис. 2).

Таким образом, мы полагаем, что у ряда больных ИБС и АГ с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка может наступить снижение индекса интенсивности Функционирования морфологических структур по сравнению с больными без гипертрофии миокарда. Это можно обьяснить проявлением своеобразного ауторегуляторного механизма гипертрофии, так как согласно концепции Ф-З-Меерсона, 1976 интенсивность Функционирования морфологических структур является опревеляюаим параметром, активиэируииим механизм развития гиперт-

Толерантность к физической нагрузке в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ

гипертрофия ЛЖ без гипертрофии ЛЖ

толерантность (кгм/мин)

Рис.2.

< 150

150-450

> 450

роФии миокарда.

Однако, правило ие без исключения и у 12i5v. обследованных нами бо пьныхьИБС и АГ с гипертрофией миокарда компенсаторние возможности мышцы сердца были истощены, что сочеталось с резко сниженным резервом венечного кровообраиения, появлением левожелудочковой недостаточности. Эти больные, как правичо, имели стабильно повыиен-ное артериальное давление, более значительное увеличение массы миокарда левого желудочка и снижение сократительной способности мышцы сердца.

Таким образом, наиболее объективным показателем работоспособности миокарда у больных ИБС и АГ является уровень выполненной Дозированной Физической нагрузки во время проведения велоэргомегри-ческой пробы. У больных ИБС и АГ получены данные, которые позволяют npi дполохить, что в ряде случаев высокая толерантность к Физической нагрузке, несмотря на тяжелое суммарное поражение коронарных артерий, сохраняется за счет компенсирующего действия гипертрофированного миокарда левого желудочка-

-Мы получили также весьма значительную информацию у больных ИБС и АГ при оценке ииемических изменений во время проведения пробы с дозированной Физической нагрузкой. Эти данные свидетельст: овали об отрицательней влиянии на миокард как значительного повышения артериального давления (больше 200/100 мм рт. ст.), так и «¡сраженной гипертрофии миокарда. Все в налом позволяет с большой осторожность» относиться к оценке сопутствующей гипертрофии м;юк*рда у больных ИБС и АГ. Несомненно, зто патологическое состояние, несмотря на возможные моханиэмы компенсации, является Фактором риска. Не без основания Cooper R et ab 1990 считает, что гипертрофия миокарда

^левого хелудочка является самостоятельным прогностическим Фактором. Авторы обнаружили более высокую смертность у больных с гипертрофией левого желудочка. Так, даже при атеросклер.отическон сужении одного сосуда смертность увеличивается в два ■раза при гипертрофии левого желудочка (в основном! из-за нарушения ритма сердиа или ишемии миокарда). В тоже время, в исследованиях ЗсЬеНег Е е! 1990, не обнаружено аналогичной связи с гиперт-

рофией миокарда левого желудочка у больных ИБС и АГ.

Наиболее важным и объективным исследованием, характеризующим тяжесть состояния больных ИЬС и АГ является определение взаимосвязи между атеросклеротическим поражением венечных артерий сердиа <по данным селективной коронарографии) и артериальным давлением <степенью повышения, продолжительностью) и гипертрофией миояарда ЛХ. Мы провели анализ атеросклеротически суженных коронарных артерий у обследованных больных как с точки зрения их количественной оценки <по методу Ю.С.Петросяна и Л.С.Зингермана, 1973 г.), так и более точной математической методики определения суммарного поражения коронарного русла (по методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани, 1976 г.). Проведенное исследование позволило выявить у 79'/. обследованных больных ИБС и АГ множественное (от 3 и более) сужение коронарных артерий, причем у четверти из них отмечалось наиболее тяжелое поражение - ствола левой коронарной артерии, как правило сочетан-ное с более низким артериальным давлением <до 200/100 мм рт.ст.).

В проведенном исследовании мы не обнаружили четкой зависимости между количеством суженных коронарных артерий и сроком давности .повышенного артеЕ-иалького давления. Не было также различий в зависимости от количества суженных коронарных артерий при гипертро-

Фии миокарда ЛХ и без нее. Однако, ми обратили внимание на отсутствие поражения ствола левой коронарной артерии у больных с гипертрофией миокарда. Это мает основание прелположить плохую совместимость поражения ствола левой коронарной артерии при наличии множественного сужения венечных артерий и увеличенной массы миокарда ЛЖ.

Более точное представление о тяжести поражения коронарного русла дает математическая оценка, учитываюмая всю сумму атероскле-ротически суженных коронарных артерий при различном типе коронарного кровообращения с учетом поражения ствола левой коронарной артерии. Сыпи выделены три группы больных ИБС и АГ в зависимости от степени поражения коронарных артерий. К I группе отнесены больные с суммарный поражением артерий до 25"/.. ко 2 группе - с поражением до 50V. и к третьей группе - свьше 50'Л. У подавлявшего больаинства обелелованных больных <66'/.) было значительное (больие 25*/.) и максимальное (свите 50'/> суммарное поражение коронарного русла.

Проведенный анализ позволил отметить, что у больных ИСС и АГ продолжительность и степень повышения артериального давления не имела существенного значения в зависимости от суммарного поражения венечных артерий в выделенных подгруппах больных.

D тоасе время, было обнаружено, что у больных ИБС и АГ" при гипертрофии левого желудочка значительно чаше выявляется более выраженное суммарное поражение коронарных артерий (до 50У. и выче). Таким образом, по тпхветн поражения коронарных артерий эти больные <с гипертрофией миокарда) были более тяжелые. Обнаружено, что при умеренном суммарном поражении коронарного русла <до 25'/,) были Сольные ИСС и АГ с гипертрофией миокарда, не перенесшие инфаркт

миокарда или после мзлкоочагового инфаркта миокарда. В аналогичной группе Сольных ИБС и АР, но без гипертрофии миокарда /IX чаше выявлялся рспространенный крупноочаговый кардиосклероз, нередко с образованием аневризмы сердца. Все эти больные, как правило, относились к более тяжелой категории больных.

У больных ИБС и АР с гипертрофией миокарда и без нее мы определили также толерантность к Физической нагрузке с различным суммарным поражение коронарнбго русла. Выявлено, что у СО'/- больных с гипертрофией миокарда, ' несмотря на значительное и максимальное суммарное поражение коронарных артерий, определена высокая толерантность к Физической нагрузке, то есть определялся достаточно высокий резерв коронарного кровообращения. Это позволило сделать предположение, что гипертрофия миокарда у этих больных явилась компенсаторным механизмом, сохраняя коронарной резерв на высоком уровне. Зысокая толерантность к Физической нагрузке у большинства из этих больных сочеталась с обвик хороиим состоянием, что позволило выполнить успеиную операцию АКШ с использованием множественных аорто-корокарных шунтов.

Таким образом, наиболее объективным показателем работоспособности сердечной мыииы у больных ИБС и АГ является уровень выполненной дозированной Физической нагрузки.Полученные данныз позволяют предположить, что в ряде случаев высокая толерантность к Физической нагрузке, несмотря на значительное суммарное поражение коронарных артерий (до БОЙ и больше) сохраняется за счет компенсирующего действия гипертрофированного миокарда ЛЖ.

III. СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ ИБС И АРТЕРИАПЫЮй ГНПЕРТЙКЗИЕЙ.

Сократительная Функция миокарда у больных ИБС н АГ была опреяв-1вн .а с помоиьн) внутрисердечной вентрикулограФии у 106 человек и у 35 из них при помоии эхокардиограФии.

Полученные данные о сократительной способности миокарда со-юставлены с основными показателями поеыиенного артериального дав-чения. наличием гипертрофии миокарда, а такхе с наиболее характерами клиническими проявлениями изучаемого сочетанного заболевания.

Как известно, наиболее объективным показателем сократительной

;пособности миокарда является ФВ левого желудочка. У подавляювего

1

>ольиинства обследованных больных (61,4") ФВ левого желудочка была :нихена, причем у половины из них - значительно. У этия больных >еиениз вопроса о хирургической реваскуляризаоии миокарда всегда тёдставляется достаточно сложной проблгмоП| особенно при со->утствую«ей артериальной гиперт'ензии.

Ряд ведших хирургов навей страны <Покровский A.B. с соавт« Э8В> считит, что риск хирургического вмешательства при артериаль-юй гипертензии с сопутствующей ИБС резко повы«ен> Подчерчивается |ряиая зависимость между нарушением насосной} Функции ссрдиа и »асяространенность« оккЛюзиснных сосудистых поражений. Гельзтрйн '.Г. с соаот. 1989, 1Э89 у 132 больных ВРГ выявили поражение коро-lapfibix артерий- У 91,6'/. авторы обнаружили скктзионныЯ процесс в opoHatHbix артериях.

Нами было обнаружено, что при нормальной ©Е левого желудочка :а«е встречаются больные ИБС и АР со значительным сроком давности

повышенного артериального давления. В тоже время при резко сниженной ФВ левого желудочка повьшенное артериальное давление было с меньшим сроком давности. Это позволяет сделать предположение, что резко сниженная ®В левого желудочка' и длительная артериальная г и-пертензия плохо совместимы и являются Фактором риска. Такие больные. по-видимому, не успевают попадать в кардиохирургические центры. В тоже время, умеренно сниженная ФВ левого желудочка (от 31 до 49'/.) не имеет четкой зависимости от срока давности артериальной гипертензии.

У больных И5С и АГ не обнаружено отчетливой зависимости между ФВ левого желудочка и уровнем повышения артериального давления. Иные взаимоотношения определяются между ФВ левого желудочка и гипертрофией ммиокарда. Обнаружено, что при гипертрофии миокарда левого желудочка ни в одном случае не было обнаружено резко сниженной ФВ левого желудочка, у подавляющего большинства из них (83,4%) была нормальная или незначительно сниженная ФВ левого желудочка. Надо полагать, что в таких случаях гипертрофия мыицы сердца могла иметь компенсаторный механизм.(Рис. 3).

Значительный интерес представляло сопоставление ФВ левого желудочка у больных ИБС и АГ с наличием гипертрофии ЛХ и без нее в зависимости от суммарного поражения коронарных артерий.

Выявлено, что у больных ИБС и АГ при суммарном поражении коронарных артерий меньве 25'/« отмечается резко и умеренно сниженная ФВ левого желудочка, которая встречается практически с одинаковой частотой, независимо от его гипертрофии. Однако, у этих больных наиболее часто отмечается нормальная ФВ левого желудочка. В тоже время при значительном и максимальном сужении коронарных артерий

Фракция выброса ЛЖ в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ

с гипертрофией ЛЖ без гипертрофии ЛЖ

ШЗ ^ 50 % Ш! 41-49 % ШПЗ 31-40 % ?Шт><Ь-г30 %

ФВ ЛЖ

Рис.3.

■ ■ ■ " 22 , , (больше БО'Л) уменьшается количество больных с нормальной ФВ левого желудочка. Яри этом необходимо отметить, что у больных с гипертро-ФизЛ миокарда не било ни одного больного И5С и АГ с резко сниженной ФВ левого желудочка.

Помимо приведенных данных несомненный интерес представляло сопоставление больных ИБС и АР с различной ФВ левого'желудочка а зависимости от ряда клинических проявлений. Были сопоставлен ы больные ИБС и АР с различной фб левого желудочка в зависимости от Формы ИБС. Обнаружено, что у больных ИБС, не перенесших инфаркт кио-карда или после мелкоочагового инФарцта ФВ левого желудочка в по-давляюшем большинстве (96,и 90,8* соответственно) была нормальной или незначительно сниженной. По нерв выраженности постйнФарк-тных рубиовых изменений миокарда, уменьшалось количество больных с , нормальной или малоизмененной ФВ левого желудочка.

При данном анализе необходимо'подчеркнуть, что у подавлявшего ч, большинства больных ИБС н АР <83?.) с гипертрофией ниокерда левого желудочка, независимо от степеми распространенности поражения ми0*\ карва, '"ЯЗ левого желудочка был> или нерезко снихг.чноК.

Это дзет нам основание яреляолаг&'Пк» что гипертрсф!1я миокарда аз-ляетез компенсаторным »йх-энизиом на только »4 »леяах стадия» рйо-бити»". заболевания (ИБС и АГ>, но дахе на 'Зелес стазиях:

когда значительно выражено атеросклерг.тичеекое порйдеки« чзд пых лрт^рий <по их суммарной ооенке).

На!ми рассматривалась гак«з 'возможность кон!)внсзтогиого ма у больных ИБС н АГ с вырахеьной тпери^оФней нылшы серадй ¡э условиях Фиънчесчой нагрузки а двух вилеленнух подгруппах больодх ИБС и ЛГ (с гипертрофией миокарда и без нее) при различной Лв-ч

вого желудочка а зависимости от толерантности к Физической ¡¡агру^-ке.

У Сольных ИБС и АР обнаружено, что в подавляющем большинстве случаев (88.3'/.) при выраженной гипертрофии левого желулочиа была средняя и высокая толерантность к Физической нагрузке при нормальной или нерезко сниженной <¡>0 левого желудочка. У аналогичных больных. но без гипертрофии левого желудочка сократительная способность миокарда была сниженной (по ОБ ЛХ>, ' несмотря на средний и высокий резерв коронарного кровообгаияния (по толерантности к Физической нагрузке). Это дает сснозакнг считать, что компенсаторный механизм гипертрофированного миокарда у больных ИБС я АГ кохет сохраняться в условиях Фигичвской нагрузки.

Мы обнаружили также, что у больных ИБС и АГ с выраженная ги~ пертроФией миокарда отмечаатся преимуиественно <03,4УО III и IV классы Функциональной недостаточности (по МУНА). Ни в одном случае не была зарегистрирована низкая ®В ЛХ. У аналогичных больных, ко без гипертрофии миокарда при той же частоте выявляния III и IV _ класса Функциональной недостаточности аначительно чаие отмечалась резко снихзниая ФВ лзвого желудочка.

Таким образом, характер измзнгния совратительной способности миокарда (по ©5 /1Ж> у брльных ИБС и АГ может, в известно' степени, зависеть от компенсаторного механизма гипертрофированного сердца, который, по-видимому, осуиествляется за счет здоровых участков миокарда. Степень компенсации может быть столь значительней , что сократительная способность мчаны сердца даже в далеко заиедвей стадии развития заболевания может не снижаться. Мы, также как и ряд других-исследователей (Каменкер С.М- 195?, Кузнецов Н.С. 1970,

Браунзальд Е.1967 к др.) полагаем, что основную роль в такой компенсации играет гипертрофия неповрежденных участков сердца.

Значительное ухудшение систолической Функции сердца при нарушении сократительной Функции миокарда <ФВ левого желудочка от 20 до 30'/.) было отмечено лишь у больных ЛЕС и АР без признаков гипертрофии мнскарда.

Таким образом, проведенное исследование Спо данным ФВ- левого желудочка) позволяет считать полученную инФормаиию ценной для. определения состояния больных ИБС и АГ при отборе к хирургическому лечении. Получен ряд характерных особенностей, которые можно отнести к специфическим сеойствам сочетанкого поражения коронарных артерий при повышенном артериальном давлении.

выводы.

1. У подавляющего большинства больных ИБС и ЛГ (72,8%), поступавших ч кзрдиохирургический иентр, развитию ниемической болезни сердиа предшествует артериальная гилертензкя со сроком давности

более пяти лет, что позволяет считать ее значительным Фактором

о

риска, требуюэим раннего, активного медикаментозного воздействия и контроля за развитием коронарной недостаточности.

2. Чзстым проявлением болевого синдрома у больных ИБО и АГ <90,6") является стенокардия напряжения и покоя, тяжесть которой определяется не количеством приступов в сутки, а количеством таблеток нитроглицерина, необходимым для купирования одного приступа, что является характерной особенностью для данного контингента больных. Кгоме того, отмечена з большинстве случаев прямая зависимость мекду тяжестью болевого приступа и сроком давности, а также уровнем повышения агтерпальнаго давления.

3. У больных ИБС и АГ по данным ЭКГ относительно редко выявляется гипертрофия кмокарда левого «елудочна <21,6'/í>, при которой менее аыраяеиы приступы стенокардии как по частоте, так и по количеству принимаемых таблеток нитроглицерина на один прием- Последнее f¡0*H0 оценить как особую устойчивость гипертрофированной иыкиы сердца к гипоксии» независимо от стадии развития эзболеваиия, сроке и уровня повышенного'артериального давления.

4. Резерв коронарного'крэвообрасения (по данным толерантности к Физической нагрузке) у 82.4"/ больных сохранен, независимо от длительности н уровня артериального давления. Низкий резерв коронарного кровообрааения отмечается в два раза реже у больных с гипертрофией ниокарда, что позволяет предположить ¡ее компенсаторное действие На различных стадиях заболевания.

Б- Значительное суммарное поражение коронарного русла <больше 25К) выавлгно у 79X вольных ИБС и АР. При это« особенностью для данного контингента больных явилось сочетание гемодинамически значимого суженкя ствола левой коронарной артерии, обнаруженное у 2SV. из них, с более низким артериальным давлением и отсутствием ги-пеРТРоФий киокерда левого желудочка.

6. Сократительная Функция миокарда была снижена у 60.4И больных ИБС и АГ, причем У половины из них значительно <от 35« и ниже) , ■ без отчетливой взаимосвязи со степенью атеросклерстичесчого поражения коро.кзрных артерий и уровнем повыегшгя артериального давления. Наряду с этим, при гипертрофии сердечной мывиы ее сократительная способность, как правило, сохраняется, что может свидетельствовать о ее компенсаторном механизме .

7..Отсутствие отрицательного влияния гипертрофии миокарда лево-

го желудочка на функциональный резерв сердиа и клинические проявления ИБС, наряду с общепризнанным значением этого показателя, ка* , Фактора р><ска естественного течения заболевания, свидетельствует О необходимости рас»ирения показаний к хирургическому лечению у данного контингента больных- -ПРАКТИЧЕСКИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ. .

1. Больные с сочетанной . патологией (ИБС и АР) представляют в' челом достаточно сложную и тяжелую группу больных, требумчих в диагностическом алане специальных методов исследования (ангиография, ВЗМ, зхоиардиограФия я др.) и неординарного подхода в выборе оптимального метода лечения «включая хирургическую коррекцию).

2. В каждом отдельном случае, ИБС и АГ при диализе, клинических данных решаются три основных вопроса» оценка стабилизации; продолжительности и уровня артериального давлений! выраженность стенокардии - частота и количество принимаемых таблеток нитроглицерина на один прием, наличие или отсутствие сопутствующей гипзртроФии миокарда левого желудочка. ' , '

3. Все больные ИБС и. АГ со стабильно повышенным артериальным давлением подвергается ангиограФическому исследованию для установления степени и количества пораженных коронарных и почечных арте- } рий. Полученные данные в сочетании с клиническими и морфо-функ«ио-налькыми данными определяя? показания и противбпелаэания и хирургическому лечениш.

4- Райков снижение ФЭ и сегментарной активности левого желудочка при стабильно поеызешюм артериальном давлении, отсутствии ги-. пертрсФии левого желудочка и наличие максимального суммарного поражения (больше 50у.) норонзрных аятврий значительно повивает риск

хирургического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. МорФоФункииональные критерии отбора страдающих ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертензигй пля хирургического лечения. //Грудная хирургия. - 1989. - Мб - с. 42--Î5. (соавт. Горькавая О.Ф., Бузиашвили Ю.С., Фитилева Л.М., Кериман В.П.) .

2. Выживаемость и 'летальность больных - ииемической ¿слезяью сврдиа с сопутствующей артериальной гипертенэией при терапевтическом и хирургическом лечении. //Кардиология. - 1989. - N 8 - с. 94-95. <соавт. Горькавая О.Ф., Фитилева Л.М., Кериман В.П., Буэи-аивили 13. С.).

3. Диагностика Скрытой коронарной недостаточности у больных артериальной гипертенэией. //Тезисы Всесоюзной научной конференции "Проблемы сосудистой трансплантологии". - Тбилиси, 1990. - с. 128-129. <соавт. Фитилев С.Б., Склярова Е.А., Турсунов В.В., Аса-мов Р.Э.).