Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивное здоровье девочек Удмуртии и мероприятия по его улучшению

На правах рукописи

005014948

Халимова Дилара Равиловна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК УДМУРТИИ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАР Ш

Пермь - 2012

005014948

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Киров) доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Челябинск) доктор медицинских наук, доцент «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера»

Минздравсоцразвития России (г. Пермь)

Уварова Елена Витальевна

Дворянский Сергей Афанасьевич

Долгушина Валентина Федоровна

Олина Анна Александровна

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « Ж А »¿?1^2012 г. в '/¿У часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990^_г. Пермь, ул. Петропавловская, 26). Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Депопуляционные процессы в России приняли столь интенсивный и затянувшийся характер, что если не принимать адекватных мер, то в ближайшие десятилетия численность населения России сократиться до опасных пределов, чреватых исчезновением коренных жителей России с карты мира (О.В. Шарапова, 2004, Е.В. Уварова, 2006, В.Р. Кучма, 2007). В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению численности женщин фертильного возраста (с 39,9 млн. в 2002 г. до 38,1 млн. в 2009 г.) и детского населения в возрасте до 15 лет (с 26,3 млн. в 2002 г. до 22,5 млн. в 2009 г.) (О. Борзова, 2009 г.). В 2010 г. в Российской Федерации проживало 21,4 млн. детей до 14 лет, и 8,5 млн. подростков в возрасте 15-19 лет, составив 15,1% и 6% соответственно от численности населения России. Доля девочек до 14 лет составила 7,4% от численности населения России, а девочек 15-19 лет - всего 2,93%, и это чрезвычайно мало. Дальнейшее снижение численности населения России прогнозируется до середины XXI века и далее (Д.Д. Венедиктов, 1998).

Доля абсолютно здоровых девочек прогрессивно снижается (Е.В. Уварова, 2002). У 75-86% девочек имеются хронические соматические заболевания, у 1015% - гинекологические заболевания, ограничивающие их фертильность в будущем (Н.Г. Баклоенко, JI.B. Гаврилова, 2000). У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала (A.A. Баранов, 2006, Е.В. Уварова, 2009). В 10 раз увеличилось количество девочек, имеющих пороки развития и хронические заболевания органов половой системы (Е.В. Уварова, 2009).

Удмуртская Республика вступила в новое столетие с устойчивой группой проблем, среди которых основное место занимает демографический кризис и ухудшение здоровья населения. Несмотря на некоторое увеличение рождаемости в республике в последние годы, суммарный коэффициент рождаемости остается, по-прежнему, низким, составив в 2009 г. - 1,67.

Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность и является медицинской, социальной и государственной задачей (Е.В. Дмитриева,

П.Н. Кротин, 2006, О.В. Шарапова, 2007, Л.В. Ерофеева, 2009, Е.В. Уварова, 2009, Я.А. Лещенко, 2009, Т.А. Голикова, Д.А. Медведев 2010). Проведение социально-эпидемиологических исследований, позволяющих составить территориальные и Федеральные регистры заболеваний органов репродуктивной системы у подростков становится особенно актуальным. Это позволит уточнить прогноз и наметить основные пути профилактики нарушений фертильности и восстановления репродуктивного потенциала юной части населения страны (Е.В. Уварова, Г.А. Ушакова, В. К. Юрьев, 2006 г.).

Проведение подобного исследования в Удмуртской Республике представляет научно-практический интерес, благодаря возможности сопоставления динамики основных показателей репродуктивного здоровья подростков в 60-х годах прошлого века и в современных социально-экономических условиях (в 1995-2009 г.г.).

Цель исследования: на основе интегральной оценки репродуктивного здоровья девочек Удмуртии разработать и научно обосновать мероприятия по его улучшению. Задачи:

1. Изучить динамику численности и заболеваемости населения детского возраста, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и создать модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

2. Оценить уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции Удмуртской Республики.

3. Выявить современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет. Выделить клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

4. Уточнить клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе на этапе клинического выздоровления у современных девочек-подростков.

5. Разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом варианта расстройств менструаций и сексуального поведения.

6. Оценить эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов малого таза девочкам-подросткам на основе изучения показателей фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни.

Научная новизна Впервые в Удмуртской Республике:

- изучена динамика заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и представлена модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

- оценен уровень знаний основ репродуктивного здоровья, определены особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции.

- выявлены современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек; установлена возрастная динамика основных антропометрических показателей, основных акушерских размеров таза и полового развития городских и сельских девочек в пубертатном периоде; установлены клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

- внесены уточнения клинико-лабораторных особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода;

- разработан и научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом характера менструаций и сексуального поведения.

- изучены показатели фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному алгоритму.

Практическая значимость

Изучение динамики показателей заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы с 1995 по 2009 годы и построение модели долгосрочного прогноза заболеваемости дает возможность своевременно принимать действенные меры, направленные на улучшение репродуктивного здоровья девочек в регионе.

Оценка базового уровня знаний о репродуктивном здоровье, определение репродуктивных установок и особенностей сексуального поведения позволяют разработать учебные пособия для обучения девочек-подростков основам самоконтроля и сохранения репродуктивного здоровья.

Выявление тенденций в физическом и половом развитии явились основанием разработки современных региональных стандартов физического и полового развития девочек-подростков Удмуртской Республики.

Определение клинико-соматометрических вариантов расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек в пубертатном периоде позволило разработать дифференцированный подход к их коррекции и к выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

Выявление клинических особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода позволило разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза.

Комплекс реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов малого таза в пубертатном периоде позволил сформировать ответственное сексуальное и репродуктивное поведение, снизить частоту гинекологических заболеваний и полноценно реализовать репродуктивную функцию при достижении репродуктивного возраста.

Положения, выносимые на защиту 1. Медико-демографическая ситуация в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) характеризуется снижением численности населения детского возраста, в том числе девочек; ростом распространенности соматических заболеваний среди детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек. Математические модели прогнозируют дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья репродуктивные установки современных девочек-подростков ориентированы на малодетность, а сексуальное поведение отличается высоким риском. Комплекс социальных, гигиенических, образовательных факторов, репродуктивные и сексуальные установки являются детерминантами сексуального поведения современных девочек-подростков.

3. Современные тенденции в физическом и половом развитии свидетельствуют о снижении функциональных резервов полового созревания девочек-подростков. Клинико-соматометрический вариант расстройства менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков определяется наличием фоновой гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

4. При клиническом выздоровлении девочек-подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза сохраняются нарушения микробиоценоза влагалища, некупированные иммунные изменения, высокая активность пролиферативных процессов, дисфункция яичников, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий и активного консультирования пациенток для формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья.

5. Проведение комплекса просветительных и реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза способствует снижению частоты гинекологических заболеваний, формированию ответственного сексуального и репродуктивного поведения, полноценной реализации репродуктивной функции при достижении репродуктивного возраста.

Апробация работы

Результаты исследования, выводы и практические рекомендации обсуждались на Республиканском дне акушера-гинеколога (Ижевск, 1999 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде. От профилактических программ к волонтерскому движению» (Ижевск, 2003 г.); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в

охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003 г.); на Окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности» (Н. Новгород, 2004 г.); на Республиканских конференциях «Итоги работы акушерско-гинекологической службы в Удмуртской Республике» в 2005, 2006, 2007 г.г.; на Круглом столе «Организация межведомственного взаимодействия по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности подростков (Ижевск, 2007 г.); на Городском семинаре Управления образования Администрации г. Ижевска «Сохранение репродуктивного здоровья и профилактика нежелательной беременности девочек-подростков (Ижевск, 2008 г.); на итоговых совещаниях акушерско-гинекологической службы (Ижевск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 г.г); на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (СПб, 2008 г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины -здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2011 г.); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров РФ» (Ижевск, 2011 г.).

Внедрение в практику Результаты работы используются в учебном процессе по дисциплине гинекология, общая гигиена для студентов лечебного и педиатрического факультета, слушателей ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; в работе педиатров, акушеров-гинекологов женских консультаций и детских поликлиник г. Ижевска. На основании отдельных результатов работы были изданы приказы Управления Здравоохранения Администрации г. Ижевска: от 18.04.2005 г. № 62, приложение №2 «Порядок госпитализации гинекологических больных, детей и подростков с гинекологической патологией»; от 12.07.2005 г. № 147 «Об организации мероприятий по профилактике абортов»; от 17.04.2006 г. № 70 «О создании рабочей группы по профилактике случаев репродуктивных потерь»; от 14.06.2006 г. № 136 «О порядке проведения абортов в муниципальных учреждениях здравоохранения администрации г. Ижевска»; от 06.03.2008 г. № 46 «Об утверждении «Карты профилактического гинекологического осмотра девочек 158

17 лет»; от 13.03.2008 г. № 56 П «Об утверждении плана мероприятий по взаимодействию структурных подразделений Администрации г. Ижевска по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности у подростков».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Общий объем работы - 284 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 67 таблицах и в 27 рисунках, сопровождающих текст и в 9 таблицах приложения. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 119 зарубежных источников.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 14 в изданиях, рецензируемых и рекомендуемых ВАК, 7 учебно-методических пособий, 5 информационных писем. Запатентовано 1 изобретение, оформлено 3 рационализаторских предложений, зарегистрирован 1 объект интеллектуальной собственности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Изучаемый объект и методы исследования зависели от поставленной задачи (табл.1).

Медико-демографические показатели были получены из официальных источников Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР).

Дополнительные статистические сведения о гинекологической заболеваемости девочек были получены из формы отчета «Гинекологической помощи девочкам детского и подросткового возраста», разработанной и внедренной в г. Ижевске. Математическое моделирование прогноза заболеваемости было проведено при аппроксимации и сглаживании интенсивных показателей. Линия тренда и уравнение регрессии определялись методом подбора при максимальном приближении величины достоверности аппроксимации (Я2) к 1.

Таблица 1.

Схема исследования репродуктивного здоровья девочек

Этапы обследования Объект исследования, численность контингента обследования Способ формирования статистической совокупности Метод сбора первичной информации и методы исследования.

Задача 1. Медико-демографические показатели, формы статистической отчетности Xsl2, 13; дополнительные формы статистической отчетности. Сплошной метод Выкопировка сведений. Статистический анализ, математический расчет.

Задача 2. 806 девочек, в т.ч. 402 (49,9%) сельских и 404 (50,1%) городских (г. Ижевск) жительниц в возрасте 15-17 лет. Случайная выборка Анкетный опрос. Статистический анализ.

Задача 3. 2601 девочка, в т. ч. 1282 (49,3%) сельских и 1319 (50,7%) городских (г. Ижевск) жительниц в возрасте 10-17 лет. Группа наблюдения - 100 девушек в возрасте от 16 до 18 лет с расстройством менструаций по типу олигоменореи. Группа сравнения - 52 девушки в возрасте 1718 лет с регулярными менструациями. Случайная выборка Проспективное исследование. Кпинико-анамнестическое, антропометрия, измерение размеров таза, соматоскопия, оценка стадии полового развития по Таннеру, гинекологическое, эхографическое (с ЦДК), гормональное исследование

Задача 4,5 Группа наблюдения - 66 девушек в возрасте 1518 лет с ВЗОМТ, в т.ч. 22 (33,3%) - с острым течением ВЗОМТ, 44 (66,6%) - с подострым течением. Случайная выборка Ретро- и проспективное исследование. Клинико-анамнестическое, общеклиническое, гинекологическое, эхо1рафическое (с ЦДК), микроскопическое, микробиологическое, биохимическое, молекулярно-биологическое, гормональное, иммунологическое исследование

Задача 6 Группа наблюдения - 66 (45,2%) женщин в возрасте от 18 до 22 лет, имевших ВЗОМТ в анамнезе и прошедших реабилитацию. Группа сравнения - 80 (54,8%) женщин в возрасте от 19 до 23 лет, имевших ВЗОМТ в анамнезе и не прошедших реабилитацию. Случайная выборка Ретро- и проспективное исследование. Клинико-анамнестическое, общеклиническое, гинекологическое, эхографическое (с ЦДК), микроскопическое, гормональное, молекулярно-биологическое, гистологическое исследование (с иммуногистохимическим)

Изучение социально-гигиенических аспектов репродуктивного здоровья девочек-подростков было проведено при анкетном опросе 806 девочек УР в возрасте от 15 до 17 лет. Анкета была составлена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (ИГМА) Минздравсоцразвития, включала 106 вопросов закрытого типа, скомпанованных в блоки, определяющих социальный статус и образ жизни девочки-подростка, знание физиологии и гигиены половой системы, готовность к семейным отношениям, репродуктивные установки и сексуальное поведение. Исследование было согласовано и одобрено МЗ УР.

Для выявления современных тенденций в физическом и половом развитии была обследована 2601 девочка в возрасте от 10 до 17 лет. Исследование проводилось при информированности и согласии родителей, одобрено МЗ УР. Расчет необходимого числа наблюдений для получения достоверного результата в однородной группе осуществлялся по формуле: п=12рд/ А2. С доверительной вероятностью в 95% и с ошибкой результата обследования в 5% выборочная совокупность была репрезентативна, что позволило оценивать ситуацию в масштабах региона.

Оценка физического развития базировалась на данных антропометрии: рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки выше молочных желез, ширина плеч. Произведено измерение основных и дополнительных размеров таза. На основании антропометрических показателей был произведен расчет антропометрических индексов. Оценка выраженности вторичных половых признаков была произведена по методике Таннера, оволосения кожных покровов - по шкале Ферримана-Голвея.

Для сравнительной оценки характера и направленности изменений в физическом и половом развитии девочек УР в 35-летнем временном интервале были использованы результаты аналогичных исследований, проведенных в республике (О. Я. Самсонова, 1969).

Определение клинико-соматометрических вариантов нарушений ритма менструаций по типу олигоменореи было проведено на основании клинического обследования 100 девочек в возрасте от 16 до 18 лет, группу сравнения составили 52 девочки в возрасте 17-18 лет с регулярным ритмом менструаций.

Изучение особенностей клинического течения воспалительных заболеваний

органов малого таза (ВЗОМТ) у девочек в пубертатном периоде было проведено при обследовании 66 девочек в возрасте от 16 до 18 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение №1 МУЗ Медсанчасти «Ижмаш» (г. Ижевск). Все девочки с ВЗОМТ были сексуально активными. Из исследования были исключены девочки с ВЗОМТ гонорейной этиологии, с тубоовариальными абсцессами и девочки, имевшие в прошлом беременность. Клинико-лабораторное обследование и лечение подростков проводилось в соответствии с рекомендациям Минздравсоцразвития по обследованию и лечению девочек с ВЗОМТ.

Клинические, биохимические и иммунологические исследования были проведены всем пациенткам при поступлении до начала антибактериальной терапии и при выписке, на 10-12 сутки. Всем пациенткам было проведено определение содержания лейкоцитов, лейкоформулы, СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) по стандартным методикам. За нормальные показатели были приняты соответствующие значения у практически здоровых девочек с учетом возраста.

Микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала было проведено при окрашивании мазков по Граму. Характеристика биоценоза влагалища была проведена по классификации Е.Ф. Кира (1995). Идентификация микрофлоры в отделяемом из цервикального канала была проведена бактериологическим методом выделения чистых культур аэробного и факультативно-анаэробного типа при посеве на питательные среды. Степень обсеменения была определена полуколичественным методом. Обсемененность считалась низкой при количестве микроорганизмов <104 КОЕ/тампон; умеренной -при количестве микроорганизмов >104, но <105 КОЕ/тампон; высокой - при количестве >105 КОЕ/тампон. Выявление инфекций, передаваемых половым путем (в урогенитальном тракте) было проведено в полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией ДНК возбудителя с использованием реактивов фирмы «ИнтерЛабСервис» (Москва).

Определение содержания в сыворотке венозной крови эстрогенов (Э-2), прогестерона (П), тестостерона (Т), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеингоирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПРЛ) на 2-3 день и на 19-22 день менструального цикла проводилось на автоматическом анализаторе «1ММ1Л1ТЕ-

1000» (США) с использованием реактивов фирмы ОРС (США). За нормативные показатели уровня гормонов приняты соответствующие, установленные фирмой-производителем реактивов с учетом возраста и пола. ^

Оценка клеточного звена иммунитета - зрелых лимфоцитов и их субпопуляций (СОЗ+, СВ4+, С08+, СП16+, СВ20+) была проведена с помощью моноклональных антител к дифференцированным антигенам методом иммуноцитохимии с использованием светового микроскопа и реактивов фирмы «Оако» (Дания). Количественное определение ^ А, -М, -О было проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия), а концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленглюколем. Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов осуществлялась в реакциях спонтанного и индуцированного фагоцитоза с использованием частиц латекса с вычислением фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Бактерицидная активность фагоцитов оценивалась с помощью теста восстановления нитросиневого тетразолия (НСТ-тест) в цитохимическом тесте по А.Н. Маянскому (1993 г.). Концентрация компонентов комплемента (С-3, С-4) и цитокинов (У-интерферон, ФНО, рецепторный антагонист ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8) определялась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия).

Исследования показателей обмена биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови были проведены в лаборатории клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА (зав. кафедрой - проф. д.м.н. П.Н. Шараев). Уровни метаболитов гликопротеинов - свободные, олиго- и белковосвязанные сиаловые кислоты (ССК, ОССК и БССК соответственно) определяли методами одновременного выделения (П.Н. Шараев и соавт., 1993) с последующим использованием тиобарбитуратовой кислоты. Уровень суммарных гликозаминогликанов (ГАГ) определяли путем осаждения совместно с белками 80% этанолом, с последующим отделением от белков 5% раствором триуксусной кислоты, ГАГ в экстракте определяли методом Дише (1947) по уровню гексуроновых кислот. Гиалуронидазную активность (ГА) в сыворотке крови определяли по методике П.Н. Шараева и соавт. (1996). Уровни метаболитов

коллагена исследовали путем выделения фракций гидроксипролина - свободного (СГОП), пептидно- (ПСГОП) и белковосвязанного (БСГОП) по методике П.Н. Шараева и соавт. (1990).

Эхографическое исследование органов малого таза девочкам проводилось на ультразвуковом сканере Aloca SSD-1400 электронными конвексными датчиками -абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5,0 МГц) по стандартному протоколу и методике. Исследование кровотока в органах малого таза было проведено девочкам, живущим половой жизнью при эхографическом исследовании трансвагинальным доступом с цветовым допплеровским картированием в восходящей ветви маточной артерии в проекции внутреннего зева и в яичниковой артерии - в области ворот яичника на ультразвуковом сканере Aloca-4000. Особенности кровотока в маточных и яичниковых артериях оценивались на основании индексов периферического сосудистого сопротивления - индекса резистентности (IR) и пульсационного индекса (РГ).

Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших ВЗОМТ в пубертатном периоде, было изучено и оценено в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному нами алгоритму. Группу наблюдения составили 66 (45,2%) женщин в возрасте от 18 до 22 лет, группу сравнения - 80 (54,8%) женщин в возрасте от 19 до 23 лет. Критериями оценки являлось репродуктивное и сексуальное поведение, наступление беременности и ее исходы, гинекологические заболевания, классифицируемые по МКБ-Х.

Женщинам, перенесшим ВЗОМТ в пубертатном периоде и имевшим проблемы с зачатием в течение года регулярных сексуальных контактов без контрацепции было проведено гистологическое исследование эндометрия с определением концентрации рецепторов к эстрогенам (ЭР) и прогестерону (ПР) в железах и в строме эндометрия с помощью иммуногистохимических методов на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода.

Все исследования осуществлялись при полной информированности и согласии пациенток с оформлением письменного «Добровольного информированного согласия пациента...» в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране граждан» от 22.07.93 №5487-1. Лечебно-

диагностические мероприятия девочкам были очерчены этически допустимыми не инвазивными методами.

Статистическая обработка результатов была проведена с использованием компьютерных статистических программ «Statistical Package for the Social Science (SPSS) v 10.07», Excel-97, «Биостат». При статистической обработке использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для комбинированной обобщающей оценки достоверного различия нескольких признаков в выборочной совокупности был использован метод дискриминантного и дисперсионного анализа с построением графика распределения дискриминантной функции. Для оценки степени зависимости количественных и качественных признаков был проведен корреляционный анализ с определением положительной, прямой связи при г>0 или отрицательной, обратной связи при г<0.

Результаты исследований и их обсуждение

В УР с 1995 по 2009 г.г. количество детей в возрасте от 0 до 17 лет снизилось на 165136 (35,1%) - с 470766 до 305630 чел, в том числе девочек - на 77700 (34,25%) -с 226884 до 149184 чел. На конец 2009 г. доля детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет в республике составила 16,21% и 3,79% соответственно; доля девочек - 7,89% и 1,87% соответственно. Депопуляция населения УР сопровождается прогрессирующим ухудшением здоровья детей. Общая заболеваемость детей в возрасте 0-14 в УР с 1995 по 2009 г.г. возросла на 63,7%, в возрасте 15-17 лет - на 55,1%, в том числе девочек - на 48,1%. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы увеличилась у детей в возрасте 0-14 лет на 55,7%, в возрасте 15-17 лет -на 97,7%. Общая заболеваемость расстройствами менструаций у девочек в возрасте до 14 увеличилась с 2,0%о до 4,1%о, в возрасте 15-17 лет - с 17%о до 56,6%о, сальпингитами и оофоритами - с 7,6%о до 16,1%о.

Математическая модель расчета показателей заболеваемости детей на ближайшие 15 лет (2011-2025 г.г.) свидетельствует о дальнейшем росте общей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет на 41,4% (R2=0,97), первичной заболеваемости - на 38,9% (R2=0,97); в возрасте 15-17 лет - на 38,6% (R2=0,93) и 42,8% соответственно (R2=0,94). Прогноз первичной заболеваемости расстройствами менструаций также предполагает их дальнейшее увеличение у девочек до 14 лет на 73,32% (R2=0,82), девочек 15-17 лет - на 64% (R22=0,71) (рис. 1).

Общая заболеваемость на 1000 детей 15-17 лет

у = 66,86х-131935 _Яг = 0,93_

Общая заболеваемость на 1000 детей 0-14 лет у = 91,74х- 181183 _Яг = 0,97_

3400

2400

— Общая заболеваемость детей

— Линейный (Общая Заболеваемость детей)

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Общая заболеваемость подростков -Линейный (Общая заболеваемость подростков)

Первичная заболеваемость нарушениями менструальной функции на 1000 девочек 0-14 лет у = 958,48Ьп(х) - 7281,5 _112 = 0,82_

Первичная заболеваемость нарушениями менструальной функции на 1000 девочек 15-17 лет у = 5414,1Ьп(х) - 41123 _1^ = 0,71_

2000

2020

199}

2000

2005 2010 2015

2020

-•- Первичная заболеваемость девочек нарушениями менструальной функции

-Логарифмический (Первичная заболеваемость девочек

нарушениями менструальной функции)

Первичная заболеваемость девочек-подростков нарушениями менстр. функции

—Логарифмический (Первичная заболеваемость девочек-подростков нарушениями монстр, функции)

Рис. 1. Уравнение, величина достоверности аппроксимации, линия тренда прогнозируемых показателей.

Результаты анкетирования показали, что каждая десятая городская девочка-подросток (43-10,6%) уже курит часто или постоянно, а почти каждая третья (12330,4%) - курит при «соответствующей обстановке». Сельские девочки-подростки курят реже: часто или постоянно - 17 (4,1%), а непостоянно - 98 (24,5%) девочек (р<0,01). Более половины девочек-подростков (475-59%) не отказываются от приема алкоголя при таковой возможности, при этом среди горожанок эта доля выше, чем среди жительниц села (248-61,4% и 227-57% соответственно) (р<0,05). Несмотря на то, что подавляющее большинство девочек-подростков (736-91,7%) высказали крайне негативное отношение к токсическим и наркотическим средствам, 11 (2,7%) городских и 7 (1,8%) сельских девочек-подростков пробовали подобные вещества (р<0,05).

Уровень информированности девочек-подростков об основах репродуктивного здоровья низкий: 160 (39,8%) городских и 219 (54,8%) сельских девочек-подростков не знают о методах контрацепции (р<0,05); 88 (22,1%) городских и 106% (26,4%) сельских девочек-подростков не знают о заболеваниях, передаваемых половым путем (р<0,05); 282 (35,7%) девочек-подростков не знают о последствиях искусственного прерывания беременности, более половины девочек-подростков (423-53,4%) теоретически допускают прерывание первой беременности.

Современные девочки-подростки ориентированы на малодетность: 302 (75,2%) сельских и 247 (61,9%) городских девочек желали бы иметь в семье не более двоих детей (р<0,05), 44 (11%) и 99 (24,8%) - предпочли бы ограничиться рождением только одного ребенка, а 69 (17,3%) и 90 (22,6%) считают, что иметь детей в семье не обязательно. Лишь 35 (4,4%) девочек-подростков хотели бы иметь троих и более детей.

Более чем у каждой четвертой старшеклассницы (211-26,3%) уже состоялся сексуальный дебют. Среди горожанок доля девочек-подростков, имевших опыт половой жизни выше (112-27,7%), чем среди их сверстниц села (99-24,6%) (р<0,05). Первая половая связь у 36 (32,7%) городских и у 40 (42,1%) сельских девочек-подростков случилась в алкогольном опьянении (р<0,05). Одного полового партнера имели 57 (59%) сельских девочек-подростков, но у 22 (23%) было более 3 половых партнеров. Сексуальное поведение городских девочек-подростков отличалось большей свободой: среди них только 50 (45%) имели сексуальные отношения с единственным партнером, 26 (23,4%) - практиковали половые контакты с двумя, 12 (10,8%) - с тремя, а 23 (21%) - имели половые связи более чем с тремя партнерами (р<0,05). Недостаточная осведомленность девочек-подростков в вопросах контрацепции определила низкую частоту нх использования: 34 (30,9%) городских и 50 (53,2%) сельских девочек-подростков контрацепцию не использовали, 24 (21,8%) и 8 (8,5%) девочек-подростков соответственно использовали контрацептивы нерегулярно (р<0,05); 80 (41,2%) девочек-подростков прибегали к методам, не обеспечивающим защиты от ИППП.

С помощью дискриминантного анализа мы установили детерминанты раннего начала половой жизни и рискованного сексуального поведения девочек-подростков, которые объединили в группы факторов:

I. Социальные (А - полнота семьи, В - взаимоотношения между членами семьи); И. Гигиенические (С - оценка состояния своего здоровья девочкой-подростком, С-И - соблюдение режима дня, Б - укрепление здоровья, Е - курение, Б -употребление алкоголя, в- отношение к наркотикам и токсическим веществам);

III. Образовательные (Н - оценка значимости образования в жизни, I - мнение о связи собственного здоровья со здоровьем будущих детей, I - чтение литературы о семье, браке, сексе, К - информированность о влиянии раннего начала половой жизни на организм, К-П - мнение о влияния табака и алкоголя на менструальную функцию, Ь - информированность по вопросам контрацепции, М -информированность о заболеваниях, передаваемых половым путем, N - связь знаний о «безопасном сексе» с ранним началом половой жизни);

IV. Репродуктивные и сексуальные установки (О - отношение к добрачным сексуальным отношениям, Р - отношение к прерыванию первой беременности путем искусственного аборта, 0 - количество желаемых детей в будущей семье).

На основании бальной оценки факторов и построения формулы с вычислением диагностического показателя (ДП) мы смогли прогнозировать раннее начало половой жизни и рискованное сексуальное поведение девочек-подростков.

ДП раннего начала половой жизни = 0,412А-0,039В-0,282С-0,2140-1,058Е-0,295Р+0,447в-О,164Н-0Д991 +0,216М,099К+0,3291Ж),064М+0,186Ы+0,1630+0,220Р+0,1080-1,181 ДП рискованного сексуального поведения = -0,471 А+0,069В+ 0,266С-0,082С-П+1,347Е+0,162Г-0,584(3+0,279Н+0,006К+0,211К-Н -0,294Ь+0,007М-0,065К-0,0960-0,224Р-0,0540+0,823

При значении ДП раннего начала половой жизни <-0,29, имеется высокий риск раннего начала половой жизни у девочки-подростка; при значении ДП рискованного сексуального поведения >0,595, имеется высокая вероятность рискованного сексуального поведения у девочки-подростка.

Сравнительная оценка показателей полового и физического развития девочек Удмуртии 60-х годов прошлого и начала нового столетия свидетельствует о появлении новых характеристик, не свойственных физическому и половому развитию подростков прошлого столетия. В начале периода полового созревания (в 10 лет) современные девочки опережают в физическом развитии своих сверстниц

60-х годов прошлого столетия: рост городских и сельских девочек выше на 5,65 см (4,3%) и на 7,39 см (5,65%), масса тела - на 3,98 кг (14,4%) и на 3,37 кг (11,8%) соответственно, окружность грудной клетки у городских больше на 1,57 см (2,4%) (р<0,05). В современных условиях период интенсивного увеличения массы тела и окружности грудной клетки сократился на 1 год (с 11-15 лет до 11-14 лет). Возраст пубертатного «скачка роста» у сельских девочек сместился на один год вперед (с 12-13 лет на 11-12 лет), а количественный прирост в пубертатный «скачок роста» уменьшился на 1,4 см (с 7,8 см до 6,4 см) (р<0,05). В течение пубертатного периода (с 10 до 17 лет) у сельских девочек прирост основных антропометрических показателей уменьшился: длины тела - на 2,05 см, массы тела - на 2,5 кг, окружности грудной клетки - на 3,47 см (р<0,05). У городских девочек пубертатный прирост массы тела снизился на 3,02 кг, окружности грудной клетки -на 1,3 см (р<0,05).

Развитие костного таза происходит более высокими темпами за счет укорочения сроков интенсивного развития межгребневого, межвертельного размера и наружной коньюгаты с уменьшением абсолютного и относительного пубертатного прироста межвертельного размера у городских девочек - с 7,4 см до 6,7 см, (с 32,1% до 29,5%) и прямого размера таза у сельских девочек - с 4,2 см до 3,3 см (с 27% до 22,4%) (р<0,05). К 17 годам рост современных девочек города и села увеличился на 5,66-5,34 см (3,5%-3,4%) соответственно, окружность грудной клетки у сельских девочек уменьшилась на 2,53 см (3,1%) (р<0,05), межвертельный размер у сельских девочек уменьшился на 0,9 см (3%), а у городских девочек - на 1,05 см (3,4%) при более выраженном уменьшении наружной коньюгаты у сельских и городских девочек - на 1,83 см (10,2 %) и на 1,55 см (7,9%) соответственно. Разнонаправленные процессы в развитии различных антропометрических показателей на протяжении 35-летнего временного интервала повлекли у девочек УР тенденцию к формированию астенического типа телосложения и общеравномерносуженного костного таза. Увеличение индексов соматотипа (Пинье) с 23,3±0,4 усл. ед. до 27,7±0,3 усл. ед. у городских и с 18,56±0,3 усл. ед. до 25,5±0,3 усл. ед. у сельских девочек и морфотипа (Яевз, ЕивЬепк) с 101,1±0,7% до 104,3±0,5% у городских и с 97,35±0,6% до 103,8±0,5% у сельских девочек (р<0,05) в 35-летнем временном интервале наглядно отражало астенизацию

телосложения современных девочек. Уменьшение индекса таза с 99,8±0,4 см до 96,6±0,2 см у городских и с 100,3±0,4 см до 97,6±0,3 см у сельских девочек подтверждало тенденцию к формированию узких тазов у современных девочек-подростков (р<0,05).

Молочные железы у современных жительниц УР начинают расти позже, период интенсивного роста сократился, что повлекло увеличение в 2 раза частоты недостаточного развития молочных желез (стадии Ме-3) у современных 17-ти летних девочек города и села (у 16% и у 5,8% против 8% и 3% соответственно в 60-е годы прошлого столетия) (р<0,05). Вместе с тем, у 90% городских и у 85,1% сельских девочек оволосение лобка завершилось к 15-ти годам жизни, то есть на 1 год раньше, чем у сверстниц, живших в прошлом столетии. За 35 прошедших лет возраст менархе уменьшился у городских и сельских девочек с 12,99±0,07 до 12,5±0,2 лет и с 13,68±0,11 до 13,03±0,17 лет, составив разницу 0,49-0,65 года соответственно (р<0,05). В 60-е годы XX столетия возраст менархе у городских девочек был выше, чем у девочек сельской местности. В настоящее время возраст менархе у девочек города и села утратил статистические различия, к 13 годам каждая вторая девочка города и каждая третья селянка имели менструации. В 60-е годы прошлого столетия менархе в 13 лет было лишь у каждой пятой их сверстницы города и у каждой шестой сверстницы села соответственно. У каждой третьей городской и сельской девочки (30%) ритм менструаций не устанавливался в течение более года от менархе. В прошлом столетии всего в 0,57% наблюдений стабилизация менструального ритма потребовала более года. В настоящее время продолжительность менструального кровотечения превышает более 7 дней у 7% девочек, в прошлом веке - лишь у 0,6%-2,8% сельских и городских девочек соответственно (р<0,05). У каждой второй девочки города и села (50,8%) менструации протекают с болью, в то время как в 60-е годы прошлого столетия у 82,4% девочек города и у 85,7% - села менструации были безболезненные, а боли в течение 2-3 дней были лишь у 1 (0,29%) сельской и у 6 (1,67%) городских девочек (р<0,05).

В настоящее время к 17 годам у 11,0% сельских и у 17,8% городских девочек-подростков менструальный цикл остается не стабильным (р<0,05). Доминирующим типом расстройства менструаций оказалась олигоменорея. Обследование 100

девочек-подростков в возрасте от 16 до 18 лет (средний возраст 17,1±0,3 года) с олигоменореей позволил установить клинико-соматометрические варианты: с клинической гипоэстрогенией (I группа наблюдения - 26 девочек-подростков); с клинической нормоэстрогенией (II группа наблюдения - 46 девочек-подростков); с клинической гиперандрогенией (III группа наблюдения - 28 девочек-подростков). При внешнем осмотре у каждой пятой (5-19,2%) девочки-подростка с клинической гипоэстрогенией отмечалась недостаточная степень развития молочных желез (стадия Ма-3), У девочек с клинической гиперандрогенией наблюдался прогрессирующий рост волос стержневого типа на гормонозависимых участках тела. Оценка основных антропометрических показателей и индексов показала, что девочки с различными клиническими вариантами олигоменореи имели достаточно типичные характеристики телосложения и костного таза (таблица 2).

Девочки с клинической гипоэстрогенией имели больший рост и более низкую массу тела, меньший поперечный размер грудной клетки, меньшую окружность грудной клетки, талии, таза, бедер и наружную коньюгату в сравнении с аналогичными у девочек с регулярным ритмом менструаций (р<0,05). Фактическая масса тела у этих девочек была с дефицитом на 4,7% от должной, соответственно индекс массы тела был сниженным. Изменение пропорций тела определило у этих девочек тенденцию к астеническому, инфантильному типу телосложения. В подтверждение тому мы наблюдали повышение индексов соматотипа (Пинье) и морфотипа (Леи, ЕтНепк), снижение индексов, отражающих отношение окружности грудной клетки, межгребешкового и межакромиального размера к длине тела.

Девочки-подростки с клинической гиперандрогенией имели тенденцию к гиперстеническому телосложению за счет большей массы тела, окружности талии, грудной клетки и ширины плеч (р<0,05), что сопровождалось повышением индекса массы тела, снижением индексов соматотипа (Пинье) и морфотипа (Яезд ЕияИепк), тазово-плечевого индекса и повышением индексов отношения окружности грудной клетки к длине тела, к окружности талии.

Антропометрические показатели у девочек-подростков с клинической нормоэстрогенией не имели статистически значимых отличий от таковых у девочек-подростков с регулярными менструациями.

Таблица 2.

Антропометрические показатели и индексы у девочек с олигоменореей

Показатели Группа наблюдения (девочки с олигоменореей) Группа сравнения (с регулярными менструациями) (п=52)

I группа (п=26) II группа (п=46) III группа (п=28)

Длина тела (см) 166,8±0,7* 164,1±0,8 165,5±0,6 163,4±0,6

Масса тела (кг) 52,3±0,4** 53,9±0,5 56,5±0,4* 53,7±0,4

Окружность грудной клетки (см) 81,1±0,3** 82,1 ±0,4 85,4±0,5* 82,8±0,5

Ширина плеч (см) 38,1±0,2 39,4±0,2 42,1±0,2* 38,8±0,2

Поперечный диаметр грудной клетки (см) 25,8±0,3** 26,5±0,4 27,2±0,3* 26,2±0,2

Окружность талии (см) 61,5±0,6** 64,6±0,4 70,1±0,5* 63,3±0,5

Окружность таза (см) 86,4±0,3** 88,1±0,3 87,2±0,3 88,5±0,4

Окружность бедер (см) 91,4±1,2** 94,3±1,0 94,1±1,1 93,4±0,7

Distantia spinarum (см) 22,4±0,1 23,3±0,1 23,3±0Д 23,5±0,1

Distantia cristarum (см) 26,5+0,1 26,8±0,1 26,8±0,1 26,9±0,1

Distantia trohanterica (см) 28,1±0,1 29,1±0,1 28,4±0,1 29,3±0,1

Conjgata externa (см) 17,5±0,1** 18,1±0,1 17,9±0,1** 18,2±0,1

Индекс массы тела (кг/м2) 18,8±0,4** 20,0±0,3 21,9±0,2* 20,1 ±0,2

Индекс морфотипа (Ress, Eushenk) (%) 107,6±0,3* 104,2±0,5 99,6±0,2** 103,9±0,2

Индекс соматотипа Пинье (Усл. ед.) 33,4±0,3* 27,9±0,3 20,3±0,2** 26,7±0,3

Тазово-плечевой индекс (%) 73,8±0,3 74,б±0,3 67,5±0,4** 74,7±0,2

Индекс таза (см) 94,2±0,1** 97,3±0,1 96,0±0,1** 97,9±0,1

Отношение окружности грудной клетки к длине тела стоя (%) 48,6±0,4** 50,2±0,3 52,6±0,4* 50,4±0,2

Отношение межгребешково-го размера к длине тела стоя (%) 15,7±0,3** 16,3±0,4 16,2±0,4 16,4±0,4

Отношение межакромиаль-ного размера к длине тела стоя (%) 22,8±0,3** 23,8±0,2 25,9±0,2* 23,8±0,2

* - достоверность разницы показателей имеется (р<0,05) с превышением относительно группы сравнения

** - достоверность разницы показателей имеется (р<0,05) с уменьшением относительно группы сравнения

Эхографическая картина органов малого таза была достаточно типичной при каждом из клинических вариантов олигоменореи. У всех девочек с клинической гипоэстрогенией были обнаружены эхографические признаки генитального инфантилизма, которые проявлялись в увеличении длины шейки матки, уменьшении тела матки за счет уменьшения продольного размера до 45,3±0,4 мм, передне-заднего размера матки до 28,4±0,3 мм; соответственно, уменьшения

индекса отношения длины тела к длине шейки матки до 1,43±0,2. Срединное М-эхо отличалось малой толщиной (3,9±0,3 мм) и отсутствием в нем эхографически регистрируемых циклических изменений. Размеры яичников были незначительно уменьшены, эхографическая структура была представлена пре- и антральными фолликулами с единичными растущими фолликулами не превышающими 6-8 мм в диаметре.

У девочек с клинической гиперандрогенией продольный и поперечный размеры матки, отношение длины тела к шейке матки не имели статистически значимых различий с таковыми у девочек с регулярным менструальным циклом. Однако передне-задний размер матки более, чем у половины (у 17-61%) был уменьшен до 29,6±0,4 мм в отличие от аналогичного у девочек с регулярным менструальным циклом (34,7±0,6 мм) (р<0,05). Толщина срединного М-эхо была больше, чем у девочек с клинической гипоэстрогенией (4,9±0,6 мм), однако - меньше, чем у девочек с регулярным менструальным циклом и структурно не отражала циклические процессы в эндометрии (р<0,05). Эхографически яичники у подавляющего большинства девочек (24-85,7%) представляли мультифолликулярную структуру.

У девочек с олигоменореей с клинической нормоэстрогенией эхографические размеры матки соответствовали аналогичным у девочек с регулярными менструациями. Толщина срединного М-эхо у них хотя и не достигала таковую у девочек с регулярными менструациями, однако в нем прослеживались эхографически регистрируемые структурные изменения, которые, в некоторых наблюдениях, не соответствовали предполагаемой фазе нормального менструального цикла. Эхографически яичники у 34 (73,9%) соответствовали мультифолликулярной структуре, у 8 (17,4%) - были обнаружены ретенционные кисты средним диаметром 28,7±1,3 мм; у 4 (8,7%) девочек эхо-структура яичников была приближена к таковой у девочек с регулярными менструациями.

У девочек с нарушением ритма менструаций с клинической гипоэстрогенией и гиперандрогенией мы наблюдали более высокие индексы сосудистого сопротивления в яичниковой артерии в фолликулярную фазу (//?=0,79±0,02, Р/=1,67±0,03 и Ж=0,77±0,03, Р/=1,68±0,03 соответственно) в сравнении с таковыми у девочек с регулярными менструациями (/Я=0,7±0,02, Р1= 1,57±0,02)

(р<0,05). У девочек с клинической нормоэстрогенией индексы сосудистого сопротивления не имели отличий от аналогичных у девочек с регулярным менструальным циклом.

При исследовании базального уровня гормонов у девочек с клинической гипоэстрогенией среднестатистические показатели гонадотропных и яичниковых гормонов были снижены (р<0,05), а индивидуальные показатели были в диапазоне низких величин (Р25). Состояние девочек с олигоменореей и клинической гипоэстрогенией можно было оценить как гипоталамо-гипофизарная дисфункция с тенденцией к формированию яичниковой недостаточности (эстрогенной и прогестероновой).

У девочек с клинической нормоэстрогенией среднестатистические показатели уровня гонадотропных и яичниковых гормонов не имели достоверных отличий от здоровых, однако уровень П на 19-22 день менструального цикла соответствовал диапазону низких величин (Р25). Состояние девочек с олигоменореей и клинической нормоэстрогенией мы оценили как гипоталамо-гипофизарнная дисфункция с тенденцией к формированию лютеиновой недостаточности.

У девочек с гиперандрогенией базальный уровень ФСГ, ЛГ, Э-2 и П соответствовал таковым у девочек с регулярным менструальным циклом. Однако в лютеиновую фазу среднестатитический показатель П соответствовал диапазону низких (Р25), а ЛГ - высоких значений (Р75). Уровень Т у девочек всех групп не имел статистических различий, но у девочек с клинической гиперандрогенией этот показатель был в диапазоне средних величин (Р25-Р50) при том, что у девочек других групп - в диапазоне низких величин (Р25). Состояние девочек с олигоменореей и клинической гиперандрогенией нами было оценено как гипоталамо-гипофизарная дисфункция с тенденцией к формированию лютеиновой недостаточности или СПКЯ.

Особенности сексуального поведения современных подростков сопряжены с высоким риском ВЗОМТ, а их развитие на фоне нарушения ритма менструаций могут стать в последующем причиной репродуктивных потерь. Поведение девочек-подростков с ВЗОМТ отличалось высоким сексуальным риском: более чем каждая четвертая (19-28,8%) имела половые контакты со сменой партнера, почти каждая вторая (32-48,5%) - использовала презервативы эпизодически,

каждая шестая (11-16,6%) - использовала методы контрацепции, не обеспечивающие защиты от ИППП.

Как показали наши исследования, ВЗОМТ у девочек-подростков протекали преимущественно в подострой клинической форме - у 44 (66,6%), которые практически с равной частотой были экссудативного (у 24-54,5%) или пролиферативного типа (у 20-45,5%) (р>0,05). Острое течение мы наблюдали у 22 (33,3%) девочек-подростков, которое было экссудативно-продуктивного типа.

Воспаление в острой клинической форме протекало с большей частотой и выраженностью клинических симптомов, а результаты лабораторных и аппаратных исследований, независимо от клинического течения, отличались значительной вариабельностью. Изменение характера менструаций в период воспаления было у подавляющего большинства при остром (у 17-77,3%) и почти у каждой второй (у 19-43,2%) девочки-подростка при подостром воспалении, а связь заболевания с очередной менструацией было отмечено большинством пациенток (51-77,3%).

При гинекологическом исследовании были обнаружены типичные признаки воспаления внутренних половых органов, а клинический диагноз основывался на минимальных и дополнительных диагностических критериях ВЗОМТ.

Частота эхографических признаков ВЗОМТ также зависела от степени остроты и характера воспаления, которые отражали преимущественно процессы экссудации в виде оофорита - у 15 (68,2%) девочек при остром и у 18 (40,9%) - при подостром воспалении, эндометрита - у 9 (36,4%) и у 15 (34,1%), сальпингита - у 9 (40,9%) и у 6 (13,6%) девочек; наличие жидкости в полости малого таза было у 12 (54,5%) и у 2 (4,5%) девочек соответственно. У 5 (22,7%) девочек с острым воспалением было расширение сосудов малого таза. У 5 (11,4%) девочек с подострым воспалением при эхографии каких-либо признаков воспаления не было обнаружено. У всех девочек независимо от характера воспаления наблюдалось несоответствие эхографической структуры эндометрия и яичников предполагаемой фазе менструального цикла с образованием в яичниках у 11 (16,6%) пациенток ретенционных кист средним диаметром 31,0±1,8 мм. При сохранении кровотока в маточной артерии, васкуляризация яичников при остром воспалении была усилена, о чем свидетельствовало снижение среднестатистических индексов сосудистого

сопротивления (IR - 0,59±0,02, PI -1,47±0,03) (у практически здоровых IR - 0,7±0,02, Р/-1,57±0,03) (р<0,05).

Микробиоценоз влагалища, соответствующий вагиниту имел место лишь у 16 (72,7%) девочек при остром и лишь у 4 (9,1%) - при подостром воспалении. У 37 (70,5%) девочек с подострым воспалением было состояние дисбиоза влагалища. Видовой состав микрофлоры полового тракта у девочек при ВЗОМТ был представлен смешанной флорой патогенных и условно-патогенных микроорганизмов аэробного и факультативно анаэробного типа; моноинфекцию мы не наблюдали. При остром воспалении у 18 (81,8%) девочек была выделена культура E.coli, у 12 (45,5%) - Enterococcus, бактерии семейства Enterobacteriacea были выделены у 9 девочек (40,9%). Бактериальный вагиноз, обусловленный присутствием Gardtierella vaginalis был у 5 (22,7%) девочек. Практически у всех девочек (21-95,5%) с острым воспалением были выявлены ИППП, среди которых наибольшую частоту составили уреаплазмы: Ur. parvum (у 5-22,7%) и Ur. urealiticum (у 2-9,1%). Реже присутствовали Mycoplasma hominis (у 3-13,6%), Ch. Trachomatis (у 3-13,6%), М. genitalium (у 1-4,5%). Tr. vaginalis была обнаружена у 1 из 22 (4,5%), а грибы рода Candida - у 4 (18,2%) девочек. Возбудителей из группы инфекций, передаваемых половым путем вирусного характера при острых ВЗОМТ мы не обнаружили.

При воспалении в подострой форме в равной степени присутствовали в большом количестве St. epidermidis (15-34,1%) и Enterococcus (13-29,5%). Культура Е. coli выделялась у 9 (20,5%) девочек. Более чем у каждой пятой девочки (у 10-22,7%) была выделена нормальная влагалищная культура грамположительных палочек, среди которых преобладали представители рода Corynebacteriacea, а у 7 (15,9%) -рост микрофлоры отсутствовал. У 7 (15,9%) девочек с подострым течением ВЗОМТ была обнаружена Gardnerella vaginalis. Ur. urealiticum и Ur. parvum были обнаружены у 8 (18,2%) и у 13 (29,5%) девочек; М. hominis и М. genitalium - у 5 (11,4%) и у 3 (6,8%) соответственно; Ch. trachomatis - у 2 (4,5%), Tr. vaginalis - у 1 (2,3%) девочки-подростка. Носительство вируса простого герпеса II типа и папилломы человека 18 серовара было по 1 случаю (2,3%). У 15 девочек (31,8%) во влагалищном отделяемом были обнаружены грибы рода Candida.

При воспалении с острым течением реакция крови была нейтрофильно-лимфоцитарная, однако нейтрофильная фаза была непродолжительной и уже на 23 сутки одновременно с уменьшением или исчезновением клинических симптомов воспаления менялась на лимфоцитарный тип. При воспалении с подострым течением мы наблюдали лимфоцитарный тип реакции лейкоцитарной формулы крови. Ответная реакция иммунной системы на антигенную агрессию была с типичными для воспаления сдвигами, но лишь в отдельных показателях, а иммунные сдвиги были слабыми, независимо от клинического течения воспаления. Активация клеточного звена иммунитета проявлялась увеличением количества зрелых форм Г-лимфоцитов (СИЗ+) и Г-хелперов/индукторов (С£>4+), которое было более значимым при остром воспалении (81,31±0,8% и 52,3±0,9% против 75,25±0,56% и 49Д±0,94% соответственно при подостром воспалении) (р<0,05). Одновременно при остром воспалении мы наблюдали увеличение Т-цитотоксических лимфоцитов (СВ8+) до 28,4±0,5%, при том, что при подостром воспалении уровень СВ8+ оставался неизменным (26,8±0,5%). Индекс нагрузки был снижен до 1,84±0,2, независимо от характера воспаления. Изменения количества СБ16+ субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (СВ20+), появления плазматических клеток в развернутую фазу ВЗОМТ мы не наблюдали, независимо от характера воспаления.

Активация гуморальных факторов при ВЗОМТ проявлялась одновременным повышением уровня \%-А, -Ми -С: при остром воспалении степень увеличения 1%-М была более высокой, а lg-G - менее значительной; при подостром воспалении, наоборот, наблюдалось более значимое увеличение 1&-0, а повышение ^-М было менее значительным (р<0,05). Количество ЦИК было выше при воспалении с подострым течением - 2,1±0,2 против 1,9±0,3 - при остром воспалении (р<0,05). Усиление функции фагоцитов было более значимым при воспалении в острой клинической форме (р<0,05). Однако бактерицидные свойства фагоцитов и их резервные возможности для завершения фагоцитоза были снижены, что проявлялось снижением показателей НСТ-теста и функциональных нагрузочных тестов. Активация системы комплемента проявлялась повышением С-3 компонента комплемента у 9 (41%) пациенток до 201,9±6,48 пг/мл; повышения С-4 мы не наблюдали. Активация цитокинов при остром воспалении проявлялась

повышением отдельных видов интерлейкинов: рецепторного антагониста ИЛ-1 - у 2 (9,1%), ИЛ-4 - у 7 (31,8%), ИЛ-8 - у 4 (18,2%) пациенток. При воспалении в подострой форме мы наблюдали повышение лишь у-интерферона - у 1 (2,3%) и ИЛ-8 - у 2 (4,5%) девочки.

При остром экссудативно-продуктивном воспалении мы наблюдали нарастание концентрации продуктов распада сиалогликопротеидов в сыворотке крови - ССК, ОССК, БССК (р<0,05). При экссудативно-продуктивном воспалении в подострой клинической форме было повышение лишь СК и ОССК, но менее значимое, чем при острой форме (р<0,05). При подостром воспалении пролиферативного характера повышение метаболитов СГП не имело статистически значимой разницы с аналогичными показателями у здоровых девочек. Повышение уровня ГАГ и БСГО наблюдалось лишь при остром воспалении с экссудацией, отражая реакцию организма на воспаление (р<0,05). В развернутую фазу воспаления мы наблюдали повышение уровня СГО при остром экссудативном воспалении и ПСГО - при подостром пролиферативном воспалении. Отношение показателей ПСГО и СГО свидетельствовало, что при остром воспалении с экссудацией скорость биологического оборота коллагена повышалась, а процессы распада коллагена преобладали над его синтезом (ПСГО/СГО=0,61). При пролиферативном воспалении, напротив, синтез коллагена преобладал над его распадом (ПСГО/СГО=1,28). При подостром воспалении с экссудацией на фоне ускорения метаболизма коллагена сохранялось относительное равновесие между синтезом и распадом коллагена (ПСГО/СГО=1,06).

На 10-12 сутки от начала заболевания на фоне терапии состояние девочек характеризовалось клиническим выздоровлением, которое сопровождалось исчезновением или значительным уменьшением болевого синдрома, исчезновением или уменьшением объективных признаков воспаления при гинекологическом исследовании, нормализацией показателей крови. Однако, в показателях иммунограммы сохранялись признаки иммунного воспаления: у 3 (13,6%) девочек после острого воспалении сохранялось повышенным количество Т-лимфоцитов (СОЗ+), у 4 (18,2%) - Г-хелперов/индукторов (С04+), у 2 (9,1%) девочек - Г-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов {С08+). После ВЗОМТ в подострой клинической форме у 6 (13,6%) девочек сохранялось повышенным

содержание 7-лимфоциов (СШ+), у 7 (15,9%) - Т-хелперов/индукторов (Сй4+), у 7 (15,9%) девочек - Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (СБ8+). Среднестатистические показатели и ЦИК сохранялись повышенными, а у 2 из 22 (9,1%) девочек после острого воспаления оставалось повышенным и /£-М Показатели фагоцитарной активности в спонтанных реакциях снизились, однако сохранялась низкая бактерицидность фагоцитов за счет сниженных показателей НСТ-теста. У 7 из 22 (31,8%) девочек после острого ВЗОМТ и у 11 из 44 (25%) -после подострого ВЗОМТ фагоцитарная активность нейтрофилов в стимулированных условиях оставалась также сниженной. Несмотря на клиническое выздоровление, сохранялись повышенными отдельные цитокины: у 1 (1,5%) девочки - у-интерферон, у 7 (10,6%) - ИЛ-4, у 5 (7,5%) - ИЛ-8. Признаками сохраняющейся активации иммунной системы было повышение у 2 (3%) девочек С-4 компонента комплемента.

Показатели продуктов обмена СГП, уровень БСГО и ГАГ нормализовались. Клиническое выздоровление девочек после острого и подострого ВЗОМТ с экссудацией сопровождалось снижением скорости биологического оборота коллагена с динамическим равновесием синтеза и распада К (ПСШ/СГО=1,08 и ПСГО/СГО=0,93 соответственно). После подострого ВЗОМТ пролиферативного типа при снижении скорости биологического оборота синтез коллагена преобладал над его распадом (ПСГО/СГО=1,18), что могло отражать активацию фибриллогенеза с формированием склероза и фиброза в органах малого таза, вовлеченных в патологический процесс.

Клиническое выздоровление практически у всех 62 (94%) девочек сопровождалось условным нормоценозом влагалища, а нормализация микробиоценоза наблюдалась лишь в единичных случаях (у 4-6% девочек).

Несмотря на клиническое выздоровление, у каждой пятой (14-21,2%) девочки сохранялись эхографические признаки оофорита. У подавляющего большинства (61-92,4%) - эхо графическая картина эндометрия и яичников по-прежнему не соответствовала предполагаемой фазе физиологически правильного менструального цикла, а у 10 (15,2%) - сохранялись кистозные образования в яичнике средним размером 28,7±1,6 мм. Восстановление кровотока в яичниках сопровождалось нормализацией показателей сосудистого сопротивления после

острого воспаления (//?-0,67±0,02, Р1-1,51±0,03), которые достигали значений у девочек с регулярным менструальным циклом.

Таким образом, клиническое выздоровление девочек-подростков при ВЗОМТ не сопровождалось нормализацией микробиоценоза влагалища и купированием иммунного воспаления, а сохраняющаяся активность пролиферативных процессов и функциональные нарушения в яичниках требовали реабилитации. Мы внесли в стандарты ведения девочек с ВЗОМТ систему реабилитации (рис.2).

Лечебно-диагностические мероприятия включали восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек в органах малого таза, нормализацию ритма менструаций. Восстановление микробиоценоза влагалища мы добивались за счет нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта при использовании эубиотиков в стандартно рекомендуемом режиме. Критерием эффективности было отсутствие субъективных жалоб, отсутствие клинических и лабораторных признаков дисбиоза влагалища, достижение нормоценоза его содержимого.

Для реабилитации общего неспецифического иммунитета мы использовали иммунотропные препараты из группы неспецифических стимуляторов иммунного ответа (витамины, адаптогены растительного происхождения), которые назначали в течение 14 дней в стандартно рекомендуемом режиме. Критерием эффективности было отсутствие суперинфекции и рецидива ВЗОМТ.

Для ограничения пролиферативных процессов и развития спаечного процесса мы проводили физиотерапию. Критерием эффективности было отсутствие абдоминального болевого синдрома, рецидива ВЗОМТ, клинических и эхографических признаков спаечного процесса в малом тазу.

Для нормализации менструального цикла девочкам с клинической гипоэстрогенией мы назначали низкодозированные КОК с дезогестрелом; девочкам с клинической гиперандрогенией - низкодозированные КОК с дроспериноном; девочкам с олигоменорей с клинической нормоэстрогенией и с регулярным менструальным циклом - микро- или низкодозированные КОК с дезогестрелом на 3 менструальных цикла. Отсутствие восстановления ритма менструаций после отмены КОК было следующим этапом клинического обследования и лечения расстройств менструаций у девочки.

Рис. 2. Алгоритм реабилитации сексуально активных девочек-подростков с ВЗОМТ

Профилактическим этапом реабилитации было предупреждение нежеланной беременности и ИППП. При эпизодических половых контактах девочкам с регулярным менструальным циклом, с олигоменореей и клинической гипоэстрогенией или нормоэстрогенией мы рекомендовали использование презервативов. При регулярной половой жизни девочкам с регулярными менструациями, с олигоменореей и клинической нормоэстрогенией мы рекомендовали «двойной» метод контрацепции (КОК + презерватив), а при олигоменорее с клинической гипоэстрогенией - презерватив. Девочкам с олигоменореей с клинической гиперандрогенией мы рекомендовали «двойной» метод контрацепции, независимо от особенностей сексуального поведения. Одновременно проводились мероприятия образовательного характера, направленные на разъяснение ценности полового воздержания и предупреждение «рискованного сексуального поведения».

Реализация репродуктивной функции у женщин раннего репродуктивного возраста после перенесенных ВЗОМТ в пубертатном периоде в зависимости от реабилитационной тактики представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Исходы беременностей у женщин после перенесенных ВЗОМТ

Исходы беременности Группа наблюдения (п=66) Группа сравнения (п=80)

Беременность с родами

Всего родов, в том числе 8 (12,1%) 20 (25%)*

Преждевременные роды (О 60) 0 3 (15%)*

Роды в срок, родоразрешение естественным путем (О 80) 5 (62,5%)* 7 (35%)

Осложненные роды 3 (37,5%) 13 (65%)*

Беременность с абортивным исходом

Всего беременностей с абортивным исходом, в том числе 4 (6,1%) 17 (21,25%)*

Медицинский аборт (О 04) 0 7 (8,75%)*

Спонтанные прерывания беременности (самопроизвольный аборт О 03, неуточненный аборт О Об) 3 (4,5%) 5 (6,25%)*

Аномальные продукты зачатия (О 02) 1 (1,5%) 3 (3,75%)*

Внематочная беременность (О 00) 0 2(2,5%)*

* - наличие достоверной разницы (р<0,05) с превышением показателя.

Частота наступления маточной беременности у молодых женщин без реабилитационных мероприятий после ВЗОМТ была выше в 2,5 раза (37-46,2%) в

сравнении с женщинами после ВЗОМТ с последующими реабилитационными мероприятиями (12-18,2%) (р<0,05), однако, частота неблагоприятных исходов беременностей при отсутствии реабилитации была определенно выше.

В группе наблюдения у 8 (12,1%) женщин произошли роды в срок с рождением живого доношенного ребенка. В группе сравнения количество родов было больше - у 20 (25%) (р<0,05), однако 3-е из 20 (15%) - были преждевременными; в группе наблюдения преждевременных родов не было.

Частота беременностей с абортивным исходом у женщин группы наблюдения составила 6,1% (4 случая), все беременности были желанными и планированными, из них у 3 (4,5%) - произошло спонтанное прерывание беременности, у 1 (1,5%) -была неразвивающаяся беременность (в сроке от 5 до 8 недель). В группе сравнения частота беременностей с абортивным исходом превышала таковую в группе наблюдения в 3,5 раза (17-21,5%) (р<0,05), из них у 3 (3,75%) женщин была замершая беременность, у - 5 (6,25%) - произошло спонтанное прерывание беременности в аналогичные сроки, в том числе у 2 - самопроизвольные аборты были уже дважды; у 7 (8,75%) - беременность была прервана искусственным путем. У 2 пациенток (2,5%) наступление беременности было в маточной трубе, в том числе у 1 - внематочная беременность была дважды. Только у 4 из 17 (23,5%) женщин группы сравнения с абортивными исходами беременность была желанной, соответственно у 13 из 17 (76,4%) женщин - незапланированной.

Подавляющее большинство (50-86,2%) девушек группы наблюдения половую жизнь вели с одним постоянным партнером в официальном или гражданском браке; в группе сравнения более чем каждая третья - (21-36,8%) практиковали половые контакты со сменой партнеров (р<0,05), Практически все девушки группы наблюдения (40-97,5%) в ближайшее время беременность не планировали и систематически использовали надежные средства, при том, что, систематическую контрацепцию девушки группы сравнения использовали реже (31-72%) (р<0,05).

Инфекции, передаваемые половым путем, были обнаружены у 8 (13,8%) девушек группы наблюдения и в два раза чаще - у 16 (28,1%) молодых женщин группы сравнения (р<0,05). У женщин группы наблюдения было 24 (41,3%) случая обнаружения различных видов ИППП. У женщин группы сравнения количество

случаев обнаружения ИППП было в два раза больше (у 47-82,4%) (р<0,05). В структуре ИППП у девушек группы наблюдения преобладали условно-патогенные микроорганизмы (22-37,9%); абсолютно патогенные возбудители были обнаружены лишь у 2 (3,4%) - по одному случаю HSVI, II типа и HPV 16,18 типа. В структуре ИППП у девушек группы сравнения частота обнаружения патогенных возбудителей была выше, у 8 (14%) (р<0,05), в том числе хламидий -3 (5,2%), трихомонад - 1 (1,75%), HSVI, II и HPV 16,18 типа - по 2 (3,5%) случая каждого.

Структура гинекологических заболеваний у женщин раннего репродуктивного возраста после перенесенных ВЗОМТ в пубертатном периоде в зависимости от реабилитационной тактики представлена в таблице 4.

У 21 (36,2%) женщины группы наблюдения и у 32 (53,3%) - группы сравнения были обнаружены одновременно несколько гинекологических заболеваний и (или) нарушений половых желез. В структуре заболеваний у женщин обеих групп преобладали «невоспалительные» болезни женских половых органов, распространенность которых у пациенток после ВЗОМТ без реабилитации превысила в 1,5 раза таковую у пациенток группы наблюдения (51-89,4% и 3458,6% соответственно) (р<0,05). В структуре «невоспалительных» болезней женских половых органов основное место занимали «нарушения менструальной функции», частота которых также превысила в 1,5 раза таковую у женщин группы наблюдения (28-49,1% против 18-31%) (р<0,05). При достижении репродуктивного возраста у девушек группы наблюдения частота нарушений ритма менструаций снизилась в 2 два раза - с 65% до 31% (р<0,05). У девушек группы сравнения частота нарушений ритма менструаций в отдаленном периоде напротив, возросла с 33% до 49% (р<0,05).

Заболевания половых органов воспалительного характера у молодых женщин группы сравнения констатированы в два раза чаще, чем у женщин группы наблюдения (21-40,4% и 11-18,9% соответственно) (р<0,05). Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов были установлены у 3 (5,1%) пациенток в группе наблюдения и в три раза чаще (у 10-17,5%) - в группе сравнения (р<0,05). Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища сопутствовали воспалительным заболеваниям внутренних половых органов или не

были связанными с ними у 4 (6,9%) и у 6 (10,5%) пациенток группы наблюдения и сравнения соответственно.

Таблица 4.

Структура гинекологических заболеваний у женщин после перенесенных ВЗОМТ

(с учетом нескольких заболеваний одновременно)

Заболевания по МКБ-10 Группа наблюдения (п=58) Группа сравнения (п=57)

Всего заболеваний половой системы 45 (77,6 на 100 женщин) 74 (129,8 на 100 женщин)

в том числе воспалительные болезни женских тазовых органов

Сальпингит и оофорит (N70), эндометрит (N71) с хроническим течением 3(5,1%) 10(17,5%)*

Воспалительные заболевания шейки матки (N72) 4 (6,9%) 6 (10,5%)

Тазовые перитонеальные спайки (N73.6) 0 1 (1,75%)

Воспалительные болезни влагалища и вульвы -вагиниты (N76) 4 (6,9%) 6 (10,5%)

Всего воспалительных болезней женских половых органов 11 (18,9%) 23 (40,4%)*

в том числе «невоспалительные» болезни женских половых органов

Эндометриоз (N80) 0 1 (1,75%)

Невоспалительные болезни яичника (N83) в т. ч. фолликулярная киста, киста желтого тела 0 1 (1,75%)

Эктопия шейки матки (N86) 8 (13,8%) 9 (15,8%)

Неоплазия шейки матки (N87) 0 1 (1,75%)

Привычный выкидыш (N96) 0 2 (3,5%)

Женское бесплодие неуточненное (N97) 8 (13,8%) 9 (15,8%)

Расстройства менструаций в том числе: 18 (31%) 28 (49,1%)*

- Вторичная аменорея (?/ 91.1) 0 1 (1,75%)

- Олигоменорея (первичная, вторичная) (N91.3, 91.4) 11(18,9%) 9 (15,8%)

- Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92) 0 7(12,2%)

- Дисменорея (N94) 7(12,1%) 11 (19,3%)*

Всего невоспалительных болезней женских половых органов 34 (58,6%) 51 (89,4%)*

Нарушения эндокринных желез

Всего нарушений эндокринных желез 11 (18,9%) 10 (17,5%)

Синдром ПКЯ (Е28) - в том числе формирующийся СПКЯ 7 (12%) 5 (8,6%) 5 (8,8%) 2 (3,5%)

Задержка полового созревания (Е 30) 4 (6,9%) 4 (7,0%)

* - наличие достоверной разницы (р<0,05) с превышением показателя в сравниваемых группах.

За период наблюдения у пациенток группы наблюдения патологических состояний в органах малого таза, требующих хирургического вмешательства не возникало. В группе сравнения хирургические вмешательства на органах малого

таза были выполнены 6 (10,5%) женщинам, в том числе у 1 - была произведена резекция яичника по поводу доброкачественной кисты, 1 - оперирована по поводу саккатной кисты с рассечением спаек в малом тазу, 3-м женщинам была произведена тубэктомия, из них 2-м - двухсторонняя, в связи с пиосальпинксами и дважды наступившей беременностью в маточной трубе. Одной девушке была произведена субтотальная гистерэктомия в связи с гнойным осложнением ВЗОМТ - тубоовариальным абсцессом.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1995-2009 г.г. в Удмуртской Республике произошло снижение численности детей в возрасте от 0 до 17 лет на 35,1%, в том числе девочек - на 34,3%. Распространенность соматических заболеваний среди детей в возрасте до 14 лет возросла на 64,0%, в возрасте 15-17 лет - на 55,1%. Распространенность расстройств менструаций у девочек до 14 лет возросла более, чем в два раза, у девочек 15-17 лет - более, чем в 3,3 раза; распространенность сальпингитов и оофоритов увеличилась более, чем в два раза.

По математическим моделям долгосрочного прогноза ожидается дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья раннее начало половой жизни имеет место у 27,7% городских и у 24,6% сельских девочек-подростков (р<0,05). Половые контакты у девочек происходят в условиях высокого сексуального риска: со сменой партнеров (у 55% городских и у 40,6% сельских девочек), с несистематическим использованием контрацепции (у 21,8% городских и у 8,5% сельских девочек), с отсутствием контрацепции (у 30,9% городских и у 53,2% сельских девочек) (р<0,05). Более 40% девочек-подростков используют контрацепцию, не обеспечивающую защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Сексуальное поведение современных девочек-подростков определяется совокупным влиянием социальных, гигиенических, образовательных факторов, репродуктивными и сексуальными установками.

3. Репродуктивные установки у 62% городских и у 75% сельских девочек-подростков ориентированы на создание «двухдетной» модели семьи в условиях официального брака. Доля сельских девочек-подростков, склоняющихся к

трехдетной модели семьи в 2,6 раза ниже, чем склоняющихся к однодетной модели семьи (4,2% и 11,0% соответственно), а среди городских девочек-подростков - в 5,5 раза ниже (4,5% и 24,8% соответственно) (р<0,05).

4. С 60-х годов XX столетия до начала XXI века в процессах развития девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет произошли одновременно процессы акселерации и ретардации на популяционном уровне, повлекшие к 17-ти годам тенденцию к астенизации телосложения и к формированию общеравномерносуженного таза, увеличению в два раза частоты недостаточного развития молочных желез, снижению среднестатистического возраста менархе (у городских и сельских девочек с 12,99±0,07 до 12,50±0,2 лет и с 13,68±0,11 до 13,03±0,17 лет соответственно) и увеличению частоты отклонений становления менструального цикла (р<0,05). К 17 годам у 11,0% сельских и у 17,8% городских девочек-подростков ритм менструаций остается не стабильным (р<0,05).

5. К завершению пубертатного периода олигоменорея на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции сопровождается клинико-соматометрическими признаками гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

6. Клиническое выздоровление девочек-подростков при воспалительных заболеваниях органов малого таза не сопровождалось ликвидацией нарушений микробиоценоза влагалища, купированием иммунного компонента воспаления, высокой активности пролиферативных процессов и дисфункции яичников, что свидетельствовало о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий (восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию функции яичников и обеспечение надежной контрацепции в условиях формирован™ осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья девочки-подростка).

7. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий после воспалительных заболеваний органов малого таза девочкам в подростковом периоде способствует снижению частоты неблагоприятных исходов беременности в раннем репродуктивном возрасте, в частности, спонтанного аборта - с 6,25% до 4,5%, несостоявшейся беременности - с 3,75% до 1,5% (р<0,05), риска

внематочной беременности и преждевременных родов; снижению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза с 40,4% до 18,9%, невоспалительных болезней женских половых органов - с 89,4% до 58,6% (р<0,05). Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в пубертатном периоде, развившихся на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции способствуют снижению частоты нарушений ритма менструаций в раннем репродуктивном периоде с 65% до 31% (р<0,05).

8. Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза повышают ответственное сексуальное и репродуктивное поведение девочки-подростка при взрослении, способствуя предупреждению непланированной беременности и снижению частоты инфекций, передаваемых половым путем с 28,1% до 13,8% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять мониторинг показателей гинекологической заболеваемости девочек нарушениями менструаций, сальпингитами и оофоритами. Статистический учет заболеваний репродуктивной системы у девочек целесообразно расширить согласно МКБ-Х. Математическую модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей и подростков, в том числе болезнями мочеполовой системы можно использовать для разработки и планирования направлений деятельности системы Здравоохранения.

2. Необходимо повысить качество образования девочек в области репродуктивного здоровья для отсрочки начала сексуальной активности, предотвращения рискованного сексуального поведения, формирования твердых убеждений в ценности семейно-брачных отношений, ответственного сексуального поведения и позитивных репродуктивных установок в последующей жизни.

3. Индивидуальную оценку физического и полового развития девочек Удмуртской Республики в пубертатном периоде необходимо проводить на основе установленных среднестатистических возрастных значений основных антропометрических показателей, акушерских размеров таза и степени развития вторичных половых признаков у девочек в пубертате, которые можно рекомендовать в качестве современных региональных стандартов.

4. Целесообразно выделять клинико-соматометрические варианты нормогонадотропной олигоменореи у девочек-подростков (с клинической гипоэстрогенией, с клинической гиперандрогенией, с клинической нормоэстрогенией) для дифференцированного подхода к их коррекции и к выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

5. В программе реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам при воспалительных заболеваниях органов малого таза необходимо обеспечить восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию ритма менструаций, надежную контрацепцию в условиях формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде можно использовать в качестве стандарта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Представления о браке и семье у девочек-подростков Удмуртии // Социология медицины». Москва. Медицина. 2005. - №1 (47)-С. 41-43.

2. Халимова Д.Р. Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2007. - №1. -С. 38-44.

3. Халимова Д.Р. Здоровье детей и подростков как показатель репродуктивного потенциала // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2007. - №4. - С.29-33.

4. Халимова Д.Р. Современные тенденции пубертатного развития девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2008. - №5. -С. 23-30.

5. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Социально-маркетинговый анализ репродуктивного здоровья и образа жизии старшеклассниц Удмуртии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2008. - №6. -С. 36-41.

6. Халимова Д.Р., Иванова М К., Ситдикова И.Д. и др. Способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья / Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. М.: 20.09.2009. - № 26. - С.383-384.

7. Халимова Д.Р. Клинико-диагностическое значение показателей обмена биополимеров соединительной ткани при воспалительных заболеваниях органов малого таза у юных // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2010. - №3. - С. 76-82.

8. Халимова Д.Р. Физическое и половое развитие девочек, проживающих в различных экологических условиях. Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - № 1. - С. 64-69.

9. Халимова Д.Р. Клинико-иммунологические особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». 2011. - № 3. - С. 51-60.

10. Халимова Д.Р. Клннико-соматометрические варианты олигоменореи у юных Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». 2011. -№4. - С. 65-74.

11. Халимова Д.Р. Особенности кровотока в органах малого таза у девочек-подростков с различным функциональным состоянием яичников // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - №4. - С. 54-57.

12. Халимова Д.Р., Уварова Е.В. Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - №5. - С. 49-56.

13. Халимова Д.Р., Уварова Е.В. Этиологические аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - №6. - С. 87-93.

14. Халимова Д.Р., Уварова Е. В., Иванова М К. Сексуальное поведение девочек-подростков Удмуртии и его социальные детерминанты // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2012. - №1. - С. 82-87.

15. D. Khalimova, Т. Elkhova, Т. Socolova A Comparative evaluation of two Methods of Abortion in the Late Terms of Pregnancy in Young Gilrs / First International Medical Congress. - Izhevsk -1995. - P. 17.

16. Халимова Д. P., Сабсай MM. Сравнительная оценка физического и полового развития девочек-подростков в различных районах Удмуртии: мат. конгресса / Второй Международный медицинский конгресс «Образ жизни и здоровье населения». Россия. Ижевск. - 1998. - С. 182.

17. Халимова Д.Р., Кирьянов H.A., Стрелков Н.С. и др. Оценка состояния здоровья населения, проживающего в районе хранения ФООВ: матер, конф. / Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы экогигиены и токсикологии» -Киев. - 1998.-Часть I.-C. 127-130.

18. Халимова Д.Р., Кирьянов H.A., Стрелков Н.С. и др. Оценка состояния здоровья населения, проживающего в районе хранения фосфорорганических отравляющих веществ: публичные слушания / Четвертые публичные слушания по проблеме уничтожения химического оружия. Российский зеленый крест. - Ижевск. - 1998. - С. 102-108.

19. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Медико-демографическая ситуация в районах хранения химического оружия // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. - 1998. - С. 283-285.

20. Халимова Д.Р., Наумова В.Я. Акселерация в физическом развитии девочек-подростков Удмуртии // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. -1998.-С. 286-287.

21. Халимова Д.Р. Особенности образа жизни девочек-подростков, проживающих в сельской местности Удмуртии // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. - 1998. - С. 288-290.

22. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Особенности полового развития девочек-подростков, проживающих в районах хранения химического оружия / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXVI. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Ижевск. - 1998. - С. 294-295.

23. Халимова Д.Р. Половое развитие девочек, проживающих в районах экологического неблагополучия: матер, конф. / Межрегиональная научно-практическая конференция «Региональные проблемы здоровья населения» - Ижевск -26 ноября 1999.-С. 97-98.

24. Халимова ДР., Сабсай М.И. Сравнительная оценка полового и физического развития девочек урбанизированных районов республики Удмуртия в 30-ти летнем временном интервале: мат. пленума / Пленум Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов «Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин». Москва. - 2000. - С. 222-223.

25. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. К вопросу о становлении репродуктивной системы у девочек Удмуртии / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXVIII. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Ижевск. - 2000. - С. 175-176.

26. Халимова ДР., Кравцова Е.Я., Молчанова Н.В. Сравнительная оценка медико-социальных аспектов"" беременности и родов у юных / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXIX. Внутривузовский сборник. Ижевск, - 2001.-С. 197-198.

27. Халимова Д.Р., Павлова Г. В. Оценочные таблицы полового развития, наружных акушерских размеров костного таза и физического развития сельских девочек Удмуртии в возрасте от 10 до 17 лет / Учебно-методические рекомендации. Издательство ООО «Орион-плюс». Ижевск. - 2001. -20 с.

28. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. К вопросу о регистрации акушерско-гинекологической заболеваемости у девочек-подростков Удмуртии // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001 - 2002. - Том 1. - №1. - Раздел [IV 025]. -С.4.

29. Халимоеа Д-Р., Некрасова Л.В., Файзуллина Г.З. Профилактика вредных привычек среди обучающихся в учреждениях начального и среднего профессионального образования: матер, конф. / Республиканская межведомственная научно-практическая конференция «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде». Ижевск. -16-17 апреля 2002. - Издательство ИУУ. - 2002. - С. 40-42.

30. Халимоеа Д.Р. Состояние соматического и репродуктивного здоровья детей и подростков в Удмуртии / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XLI. Внутривузовский сборник. Ижевск. -. Издательство «Экспертиза». - 2003. -С. 233-235.

31. Халимоеа Д.Р. Взаимосвязь вредных привычек и ранней сексуальности у школьниц Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде: матер, конф. / Республиканская научно-профилактическая конференция «От школьных профилактических программ к волонтерскому движению». Ижевск 9 декабря 2003. - Издательство ИПК и ПРО. - 2003. - С. 75-78.

32. Халимоеа Д.Р., Сабсай М.И. Диспансеризация в гинекологии детей и подростков / Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов ФПК и ПП. Ижевск. Издательство ООО «Орион-плюс». - 2003. - 26 с.

33. Халимоеа Д.Р. Опыт работы городского центра «Планирования семьи» с молодежью: мат. конф. / Региональная научно-практическая конференция «Актуальны проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам». Издательство «Экспертиза» - Ижевск - 2003. - С. 188-190.

34. Халимоеа Д.Р. К вопросу о половом воспитании девочек-подростков // Образование в современной школе». - 2003. - №10. - (47) - С. 56 -58.

35. Халимоеа Д.Р. Об отношении девочек-подростков к вопросам семьи и брака / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Том XL1I. Ижевск. - 2004. - С. 152-153.

36. Халимоеа ДР., Сабсай М.И, Состояние службы охраны репродуктивного здоровья девочек в Удмуртии // Медицина детям. Нижний Новгород. Издательство ООО «Эр ЭМ БИ СИ Поволжье». - 2004. - С. 29-30.

37. Халимоеа Д.Р., Сабсай М.И., Перминова A.C. Клинико-иммунологические особенности течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у девочек-подростков: мат. конф. / Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». 12 - 14 / IV. - Москва. -2005. - С. 243-245.

38. Халимоеа Д.Р. К вопросу о диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Ижевск. - 2005. -Том 43.-С. 144-145.

39. Халимова Д.Р., Павлова Г. В. «Оценочные таблицы физического и полового развития, наружных акушерских размеров костного таза девочек Удмуртии в возрасте от 10 до 17 лет» / Учебное пособие. Ижевск. - 2005. - 45 с.

40. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. «Вульвовагиниты у девочек» / Учебное пособие. Ижевск. - 2006. - 24 с.

41. Халимова Д.Р. Медико-статистические показатели репродуктивного здоровья девочек Удмуртской Республики (по результатам годовых отчетов за 1995 - 2006 г.г.) / Информационное письмо. Ижевск. - 2007. - 12 с.

42. Халимова Д.Р., Тетелютина Ф.К., Сагдеева Г.М. и др. Формирование здорового образа жизни подростков / Учебное пособие. Ижевск. - 2008. - 140 с.

43. Халимова Д.Р. К вопросу о современных тенденциях пубертатного развития девочек Удмуртии: мат. конгр. / XI Европейский конгресс детских и подростковых гинекологов. «Репродуктивное здоровье молодежи-здоровье следующих поколений». СПб. 11-14 июня. - 2008. - С.8-9.

44. Халимова ДР., Сабсай М.И Репродуктивного здоровья девочек Удмуртии: настоящее и будущее // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов -2008. -№1.- С. 17-20.

45. Халимова Д.Р. Особенности пубертатного развития городских и сельских девочек Удмуртии / Информационное письмо. Ижевск. - 2008 .- 8с.

46. Халимова ДР., Соколова Н.В., Файзуллина Т.З. Семейно-брачные и репродуктивные установки девочек-подростков Удмуртии, проживающих в районах с различным уровнем урбанизации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов -2008. -№3-4.- С.16-19.

47. Халимова ДР., Сабсай М.И. Сравнительная оценка физического развития девочек Удмуртии в 35-летнем временном интервале // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2008. - №2.- С.50-54.

48. Халимова Д.Р. О развитии службы охраны репродуктивного здоровья девочек в г. Ижевске: мат. конф. / Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию МСЧ «Ижмаш». Ижевск. - 2009. - С.132-137.

49. Халимова Д.Р. Маточные кровотечения пубертатного периода / Учебное пособие. ИИО ГОУ ВПО ИГМА. Ижевск. - 2009. - 19 с.

50. Халимова Д.Р. Физиология и патология полового созревания / Учебное пособие ИИО ГОУ ВПО ИГМА. Ижевск. - 2009. - 34 с.

51. Халимова Д.Р. Динамика параметров физического и полового развития: материалы // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2010. - №.3 - С. 63.

52. Халимова Д.Р. Отношение девочек-подростков Удмуртской Республики к здоровью и здоровому образу жизни, их репродуктивное здоровье и сексуальное поведение/Информационное письмо. Ижевск. - 2010.- 8 с.

53. Хатшова Д.Р. Микробиологическая характеристика нижних отделов полового тракта при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девочек пубертатного периода/Информационное письмо. Ижевск. - 2010. - 12 с.

54. Халгшова Д.Р. Иммунный ответ при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девочек-подростков / Информационное письмо. Ижевск. - 2010. - 12 с.

55. Халгшова Д.Р. Оценка репродуктивного здоровья девочек в Удмуртской Республике: мат. международной научно-практич. конференции // Международная научно-практич. конф. «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации, 28-29 сентября 2011 г. - г. Ижевск.-С. 129-131.

Изобретения, рационализаторские предложения, объекты интеллектуальной собственности

1. «Способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья». Патент РФ на изобретение № 2367354, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва от 2 сентября 2009 г.

2. «Способ прогнозирования раннего начала половой жизни девочек-подростков» (Удостоверение на рационализаторское предложение № 03.10. от 12.03.2010 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

3. «Способ прогнозирования рискованного сексуального поведения у девочек-подростков» (Удостоверение на рационализаторское предложение № 02.10. от 12.03.2010 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

4. «Методика оценки физического развития девочек от 10 до 17 лет. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 02.11. от 19.05.2011 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

5. «Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девочек подросткового периода» (Свидетельство на объект интеллектуальной собственности № 01.11. от 19. 05. 2011 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

Репродуктивное здоровье девочек Удмуртской Республики и мероприятия по его улучшению Халимова Дилара Равиловна Представлена динамика заболеваемости детей и подростков УР, в том числе, болезнями половой системы у девочек и построена математическая модель долгосрочного прогноза заболеваемости. Выявлены современные тенденции физического и полового развития девочек и установлены клинико-соматометрические варианты нарушений менструального цикла по типу олигоменореи. Оценен уровень знаний основ репродуктивного здоровья, определены репродуктивные установки, особенности сексуального поведения современных девочек-подростков и выявлены социально-гигиенические детерминанты сексуального поведения девочек. На основе особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)

разработан комплекс реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим ВЗОМТ.

Reproductive Health of Girls in the Udmurt Republic and Measures for its Improvement Khalimova Dilara Ravilovna Dynamics of children and teenagers morbidity in the Udmurt Republic including diseases of girls' sexual system has been presented and mathematic model of long-term morbidity prognosis has been constructed. The level of knowledge of reproductive health bases is estimated, reproductive aims and peculiarities of modern girls teenagers' sexual behaviour are determined and socially-hygienic determinants of girls' sexual behaviour are revealed. Modern tendences of physical and sexual girls' development are revealed and clinico-somatometric variants of menstrual cycle disturbances by oligomenorrhea type are established. On the basis of peculiarities of small pelvis organs inflammatory diseases (SPOID) a complex of rehabilitation measures for girls having suffered SPOID has been worked out.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСГО - белковосвязанные сиаловые кислоты БСГО - белковосвязанный гидроксипролин ВПЧ — вирус папилломы человека ГАГ - гликозаминогликаны ИЛ - интерлейкин

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем К - коллаген

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты

П - прогестерон

ПГ - протеогликаны

ПРЛ - пролактин

ПСГО - пептидносвязанный гидроксипролин ПЦР - полимеразно-цепная реакция СГО - свободный гидроксипролин СПКЯ - синдром поликистозных яичников ССК - свободные сиаловые кислоты Т- тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УР - Удмуртская Республика

ФНО - фактор некроза опухоли

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Э-2 - эстрадиол

Подписано в печать 12.12.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ № 456. Отпечатано в цифровой типографии «МарШак». 426057, г. Ижевск, ул. Пастухова, 13

Актуальность исследования. Депопуляционные процессы в России приняли столь интенсивный и затянувшийся характер, что если не принимать адекватных мер, то в ближайшие десятилетия численность населения России сократиться до опасных пределов, чреватых исчезновением коренных жителей России с карты мира (О.В. Шарапова, 2004, Е.В. Уварова, 2006, В.Р. Кучма, 2007). По данным службы Государственной статистики в период с 1996 по 2010 г.г. численность населения страны ежегодно уменьшается в среднем на 640 тысяч человек. В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению численности женщин фертильного возраста (с 39,9 млн. в 2002 г. до 38,1 млн. в 2009 г.) и детского населения в возрасте до 15 лет (с 26,3 млн. в 2002 г. до 22,5 млн. в 2009 г.) (О. Борзова, 2009 г.). В 2010 г. в Российской Федерации проживало 21,4 млн. детей до 14 лет, и 8,5 млн. подростков в возрасте 15-19 лет, составив 15,1% и 6% соответственно от численности населения России. Доля девочек до 14 лет составила 7,4% от численности населения России, а девочек 15-19 лет - всего 2,93%, и это чрезвычайно мало. Ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения (В.Е. Радзинский, 2006). Если суммарный коэффициент рождаемости в России в 1990 г. составлял 1,89, то к 2005 г. он снизился до 1,28. В 2009 г. коэффициент рождаемости составил 1,53; для простого же воспроизводства населения требуется - 2,1 (В.В. Путин, 2006).

Согласно расчетам, опубликованным Госкомстатом России в 1998 г. ожидаемая численность населения России в начале 2016 года будет в интервале от 130,3 до 147,2 млн. чел.». К сожалению, эти прогнозы сбываются: если в 1996 г. численность населения России составляла 148,3 млн. чел., то к 2010 г. - численность населения снизилась до 141,9 млн. чел.

При сохранении негативных тенденций к 2020 г. численность населения может снизиться до 136 млн. чел. Дальнейшее снижение численности населения России прогнозируется до середины XXI века и далее (Д.Д.

Венедиктов, 1998). В ближайшие десятилетия нашей экономике будет 4 недоставать 20-25 миллионов трудоспособного населения (К. Зыятдинов, 2007).

Функция материнства, осуществляемая в репродуктивном периоде жизни, формируется задолго до наступления зрелого возраста и во многом определяется состоянием здоровья девочки в периоде полового созревания (В.П. Сметник и соавт., 1995, Ю.А. Гуркин, 2000, В.Ф. Коколина, 2001). Но доля абсолютно здоровых девочек прогрессивно снижается (Е.В. Уварова, 2002). У 75-86% девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15% - гинекологические заболевания, ограничивающие их фертильность в будущем (Н.Г. Баклоенко, Л.В. Гаврилова, 2000). У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала (A.A. Баранов, 2006, Е.В. Уварова, 2009). В 10 раз увеличилось количество девочек, имеющих пороки развития и хронические заболевания органов половой системы (Е.В. Уварова, 2009). Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах (О.В. Шарапова, 2007).

Удмуртская Республика вступила в новое столетие с устойчивой группой проблем, среди которых основное место занимает демографический кризис и ухудшение здоровья населения. Нарастает процесс демографического старения населения республики: доля лиц старше 60 лет еще в 1997 г. перешла границу в 12%, после чего население республики вступило в стадию выраженной демографической старости. В настоящее время в республике углубляется регрессивный тип населения: доля лиц старше 50 лет в 1990 г. составляла всего 16,3%, а к 2009 г. она достигла 30,1%. Несмотря на некоторое увеличение рождаемости в республике в последние годы, суммарный коэффициент рождаемости остается, по прежнему, низким, составив в 2009 г. - 1,67. Коренное население республики принадлежит к пермской группе ветви финно-угорских народов. В наши дни в мире насчитывается почти 25 млн. финно-угров, 4 млн. из них проживают на территории России. Общая численность удмуртов, проживающих на всей

5 4 ' территории России - около 637 тыс. человек, из них 500 тыс. чел. -проживают в УР.

Оценка уровня заболеваемости населения Удмуртской Республики с выделением социально-значимой патологии требует сконцентрировать усилия всех уровней власти на принятие целенаправленных решений по улучшению здоровья населения республики, особенно детского и подросткового возраста [37].

Снижение численности и состояние здоровья населения России в 1990-х и в 2000-х годах явилось одним из вызовов для принятия программы долгосрочного развития страны. Правительство разработало комплекс мероприятий, которые определены в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.» (утв. Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. № 1351), в рамках которой реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье» (2009-2012 г.г.). Его выполнение уже позволило добиться определённых положительных результатов, однако в состоянии здоровья школьников сохраняются негативные тенденции (В.Р. Кучма, 2009, A.A. Баранов, Т.А. Голикова, 2010). Недостаточное внимание уделяется профилактике нарушений репродуктивной сферы у несовершеннолетних, растет уровень подростковой гинекологической, урологической и андрологической заболеваемости, отсутствуют образовательные программы, способные дать несовершеннолетним необходимые знания и сформировать у них положительные установки, направленные на сохранение репродуктивного здоровья и рождение в будущем здорового поколения [143].

Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность и является медицинской, социальной и государственной задачей

Е.В. Дмитриева, П.Н. Кротин, 2006, О.В. Шарапова, 2007, JI.B. Ерофеева,

2009, Е.В. Уварова, 2009, Я.А. Лещенко, 2009, Т.А. Голикова, Д.А. Медведев,

2010). Проведение социально-эпидемиологических исследований, 6 позволяющих составить территориальные и Федеральные регистры заболеваний органов репродуктивной системы у подростков становится особенно актуальным. Это позволит уточнить прогноз и наметить основные пути профилактики нарушений фертильности и восстановления репродуктивного потенциала юной части населения страны (Е.В. Уварова, Г.А. Ушакова, В. К. Юрьев, 2006 г.).

Проведение подобного исследования в Удмуртской Республике представляет научно-практический интерес, благодаря возможности сопоставления динамики основных показателей репродуктивного здоровья подростков в 60-х годах прошлого века и в современных социально-экономических условиях (в 1995-2009 г.г.).

Цель исследования: на основе интегральной оценки репродуктивного здоровья девочек Удмуртии разработать и научно обосновать мероприятия по его улучшению. Задачи:

1. Изучить динамику численности и заболеваемости населения детского возраста, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и создать модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

2. Оценить уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции Удмуртской Республики.

3. Выявить современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет. Выделить клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

4. Уточнить клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе на этапе клинического выздоровления у современных девочек-подростков.

5. Разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом варианта расстройств менструаций и сексуального поведения.

6. Оценить эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов малого таза девочкам-подросткам на основе изучения показателей фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике:

- изучена динамика заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и представлена модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

- оценен уровень знаний основ репродуктивного здоровья, определены особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции.

- выявлены современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек; установлена возрастная динамика основных антропометрических показателей, основных акушерских размеров таза и полового развития городских и сельских девочек в пубертатном периоде; установлены клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

- внесены уточнения клинико-лабораторных особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода;

- разработан и научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом характера менструаций и сексуального поведения.

- изучены показатели фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному алгоритму.

Разработанные мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья девочек утверждены в изобретениях и рационализаторских предложениях:

1. «Способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья», патент РФ на изобретение № 2367354 , зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва от 2 сентября 2009 г.

2. «Способ прогнозирования раннего начала половой жизни девушек-подростков» (Удостоверение на рационализаторское предложение № 03.10. от 12.03.2010 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

3. «Способ прогнозирования рискованного сексуального поведения у девушек-подростков» (Удостоверение на рационализаторское предложение № 02.10. от 12.03.2010 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

4. «Методика оценки физического развития девочек от 10 до 17 лет. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 02.11. от 19.05.2011 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

5. «Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девушек подросткового периода» (Свидетельство на объект интеллектуальной собственности № 01.11. от 19. 05. 2011 выдано ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России).

Практическая значимость Изучение динамики показателей заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы с 1995 по 2009 годы и построение модели долгосрочного прогноза заболеваемости дает возможность своевременно принимать действенные меры, направленные на улучшение репродуктивного здоровья девочек в регионе.

Оценка базового уровня знаний о репродуктивном здоровье, определение репродуктивных установок и особенностей сексуального поведения позволяют разработать учебные пособия для обучения девочек-подростков основам самоконтроля и сохранения репродуктивного здоровья.

Выявление тенденций в физическом и половом развитии явились основанием разработки современных региональных стандартов физического и полового развития девочек-подростков Удмуртской Республики.

Определение клинико-соматометрических вариантов расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек в пубертатном периоде позволило разработать дифференцированный подход к их коррекции и к выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

Выявление клинических особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода позволило разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза.

Комплекс реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваниях органов малого таза в пубертатном периоде позволил сформировать ответственное сексуальное и репродуктивное поведение, снизить частоту гинекологических заболеваний и полноценно реализовать генеративную функцию при достижении репродуктивного возраста.

Положения, выносимые на защиту 1. Медико-демографическая ситуация в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) характеризуется снижением численности населения детского возраста, в том числе девочек; ростом распространенности соматических заболеваний среди детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек. Математические модели прогнозируют дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья репродуктивные установки современных девочек-подростков ориентированы на малодетность, а сексуальное поведение отличается высоким риском. Комплекс социальных, гигиенических, образовательных факторов, репродуктивные и сексуальные установки являются детерминантами сексуального поведения современных девочек-подростков.

3. Современные тенденции в физическом и половом развитии свидетельствуют о снижении функциональных резервов полового созревания девочек-подростков. Клинико-соматометрический вариант расстройства менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков определяется наличием фоновой гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

4. При клиническом выздоровлении девочек-подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза сохраняются нарушения микробиоценоза влагалища, некупированные иммунные изменения, высокая активность пролиферативных процессов, дисфункция яичников, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий и активного консультирования пациенток для формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья.

5. Проведение комплекса просветительных и реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза способствует формированию ответственного сексуального и репродуктивного поведения, снижению частоты гинекологических заболеваний и полноценной реализации генеративной функции при достижении репродуктивного возраста.

Апробация работы Результаты исследования, выводы и практические рекомендации обсуждались на Республиканском дне акушера-гинеколога (Ижевск, 1999 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде. От профилактических программ к волонтерскому движению» (Ижевск, 2003 г.);

11 на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003 г.); на Окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности» (Н. Новгород, 2004 г.); на Республиканских конференциях «Итоги работы акушерско-гинекологической службы в Удмуртской Республике» в 2005, 2006, 2007 г.г.; на Круглом столе «Организация межведомственного взаимодействия по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности подростков (Ижевск, 2007 г.); на Городском семинаре Управления образования Администрации г. Ижевска «Сохранение репродуктивного здоровья и профилактика нежелательной беременности девочек-подростков (Ижевск, 2008 г.); на итоговых совещаниях акушерско-гинекологической службы (Ижевск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 г.г); на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (СПб, 2008 г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2011 г.); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров РФ» (Ижевск, 2011 г.).

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе по дисциплине гинекология, общая гигиена для студентов лечебного и педиатрического факультета, слушателей ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; в работе педиатров, акушеров-гинекологов женских консультаций и детских поликлиник г.

Ижевска. На основании отдельных результатов работы были изданы приказы Управления Здравоохранения Администрации г. Ижевска: от

12

18.04.2005 г. № 62, приложение №2 «Порядок госпитализации гинекологических больных, детей и подростков с гинекологической патологией»; от 12.07.2005 г. № 147 «Об организации мероприятий по профилактике абортов»; от 17.04.2006 г. № 70 «О создании рабочей группы по профилактике случаев репродуктивных потерь»; от 14.06.2006 г. № 136 «О порядке проведения абортов в муниципальных учреждениях здравоохранения администрации г. Ижевска»; от 06.03.2008 г. № 46 «Об утверждении «Карты профилактического гинекологического осмотра девочек 15-17 лет»; от 13.03.2008 г. № 56 П «Об утверждении плана мероприятий по взаимодействию структурных подразделений Администрации г. Ижевска по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности у подростков».

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Общий объем работы - 284 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 67 таблицах и в 27 рисунках, сопровождающих текст и в 9 таблицах приложения. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 119 зарубежных источников.

выводы.

1. В период с 1995-2009 г.г. в Удмуртской Республике произошло снижение численности детей в возрасте от 0 до 17 лет на 35,1%, в том числе девочек - на 34,3%. Распространенность соматических заболеваний среди детей в возрасте до 14 лет возросла на 64,0%, в возрасте 15-17 лет - на 55,1%. Распространенность расстройств менструаций у девочек до 14 лет возросла более, чем в два раза, у девочек 15-17 лет более, чем в 3,3 раза; распространенность сальпингитов и оофоритов увеличилась более, чем в два раза.

По математическим моделям долгосрочного прогноза ожидается дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья раннее начало половой жизни имеет место у 27,7% городских и у 24,6%) сельских девочек-подростков (р<0,05). Половые контакты у девочек происходят в условиях высокого сексуального риска: со сменой партнеров (у 55% городских и у 40,6% сельских девочек), с несистематическим использованием контрацепции (у 21,8% городских и у 8,5% сельских девочек), с отсутствием контрацепции (у 30,9% городских и у 53,2% сельских девочек) (р<0,05). Более 40% девочек-подростков используют контрацепцию, не обеспечивающую защиту от И111111.

Сексуальное поведение современных девочек-подростков определяется совокупным влиянием социальных, гигиенических, образовательных факторов, репродуктивными и сексуальными установками.

3. Репродуктивные установки у 62% городских и у 75% сельских девочек-подростков ориентированы на создание «двухдетной» модели семьи в условиях официального брака. Доля сельских девочек-подростков, склоняющихся к трехдетной модели семьи в 2,6 раза ниже, чем склоняющихся к однодетной модели семьи (4,2% и 11,0% соответственно), а среди городских девочек-подростков - в 5,5 раза ниже (4,5% и 24,8% соответственно) (р<0,05).

4. С 60-х годов XX столетия до начала XXI века в процессах развития девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет произошли одновременно процессы акселерации и ретардации на популяционном уровне, обусловившие к 17 годам тенденцию к астенизации телосложения и к формированию общеравномерносуженного таза, увеличение в два раза частоты недостаточного развития молочных желез, снижение среднестатистического возраста менархе (у городских и сельских девочек с 12,99±0,07 до 12,50±0,2 лет и с 13,68±0,11 до 13,03±0,17 лет соответственно) и увеличение частоты отклонений становления менструального цикла (р<0,05). К 17 годам у 11,0% сельских и у 17,8% городских девочек-подростков ритм менструаций остается не стабильным (р<0,05).

5. К завершению пубертатного периода олигоменорея на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции сопровождается клинико-соматометрическими признаками гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

6. Клиническое выздоровление девочек-подростков при воспалительных заболеваниях органов малого таза не сопровождалось ликвидацией нарушения микробиоценоза влагалища, купированием иммунного компонента воспаления, высокой активности пролиферативных процессов и дисфункции яичников, что свидетельствовало о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий (восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию функции яичников и обеспечение надежной контрацепции в условиях формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья девочки,/! подростка).

7. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий после воспалительных заболеваний органов малого таза девочкам в подростковом периоде способствует снижению частоты неблагоприятных исходов беременности в раннем репродуктивном возрасте, в частности, спонтанного аборта - с 6,25% до 4,5%, несостоявшейся беременности - с 3,75% до 1,5% (р<0,05), риска внематочной беременности и преждевременных родов; снижению частоты ВЗОМТ с 40,4% до 18,9%, невоспалительных болезней женских половых органов - с 89,4% до 58,6% (р<0,05). Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в пубертатном периоде, развившихся на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции способствуют снижению частоты нарушений ритма менструаций в раннем репродуктивном периоде с 65% до 31% (р<0,05).

8. Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза повышают ответственное сексуальное и репродуктивное поведение девочки-подростка при взрослении, способствуя предупреждению непланированной беременности и снижению частоты инфекций, передаваемых половым путем с 28,1% до 13,8% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять мониторинг показателей гинекологической заболеваемости девочек нарушениями менструаций, сальпингитами и оофоритами. Статистический учет заболеваний репродуктивной системы у девочек целесообразно расширить согласно МКБ-Х. Математическую модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей и подростков, в том числе болезнями мочеполовой системы можно использовать для разработки и планирования направлений деятельности системы Здравоохранения.

2. Необходимо повысить качество образования девочек в области репродуктивного здоровья для отсрочки начала сексуальной активности, предотвращения рискованного сексуального поведения, формирования твердых убеждений в ценности семейно-брачных отношений, ответственного сексуального поведения и позитивных репродуктивных установок в последующей жизни.

3. Индивидуальную оценку физического и полового развития девочек Удмуртской Республики в пубертатном периоде необходимо проводить на основе установленных среднестатистических возрастных значений основных антропометрических показателей, акушерских размеров таза и степени развития вторичных половых признаков у девочек в пубертате, которые можно рекомендовать в качестве современных региональных стандартов.

4. Целесообразно выделять клинико-соматометрические варианты нормогонадотропной олигоменореи у девочек-подростков (с клинической гипоэстрогенией, с клинической гиперандрогенией, с клинической нормоэстрогенией) для дифференцированного подхода к их коррекции и выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

5. В программе реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам при воспалительных заболеваниях органов малого таза необходимо обеспечить восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию ритма менструаций, надежную контрацепцию в условиях формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде можно использовать в качестве стандарта.