Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение эндокринно-иммунных нарушений в генезе олигоменореи у девочек-подростков с ожирением

На правах рукописи

БИЛИМ МАРИНА ВАДИМОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОКРИННО-ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ В ГЕНЕЗЕ ОЛИГОМЕНОРЕИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 ФЬв 2015

Ростов-на-Дону

2015

005559576

005559576

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Андреева Вера Олеговна

Научный консультант

доктор медицинских наук Левковнч Марина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России), руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста

Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научно-образовательного клинического центра

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «_»_ 2015г., в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одним из основных составляющих репродуктивного здоровья нации, определяющим будущую демографическую ситуации в стране, является репродуктивное здоровье девочек-подростков. У 50-75% подростков отмечаются заболевания, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивной функции, а около трети из них имеют патологию репродуктивной системы [Уварова Е.В., Тарусин Д.И., 2009]. Первичная и вторичная олигоменорея является одной из актуальных проблем современной гинекологии - частота этой патологии занимает второе место в структуре расстройств менструального цикла у подростков [Уварова Е.В., 2006].

Состояние репродуктивной системы и реализация репродуктивной функции женщины напрямую связаны с количеством жировой ткани в организме. Известно, что менархе наступает при достижении массы тела, в среднем, 47,8 кг [Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005] и при отношении массы жировой ткани к общей массе тела 17%, в то время как для поддержания нормального менструального цикла этот показатель должен составлять 22% [Harber V.J., 2000]. Если содержание жировой ткани больше или меньше данного показателя, то активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены изменяется, вследствие чего нарушается обратная связь в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструального цикла и почти в 2 раза чаще - первичное бесплодие [Григорян О.Р., Андреева E.H., 2009].

В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела у детей колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают до 8,5% детей [Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013].

Исследования последних десятилетий доказали, что жировая ткань продуцирует множество гормонов, цитокинов и хемокинов, которые

обладают пара- и эндокринным эффектом ¡ТгеиЫБ X, Твао Т.Б., 2005[. Нарушение их продукции реализуется, в первую очередь, ожирением и, связанным с ним, воспалением жировой ткани [Шварц В.Я., 2011]. При ожирении имеет место порочный круг с положительной обратной связью: продукты адипоцитов усиливают секрецию провоспалительных цитокинов макрофагами. С другой стороны, синтезируемые макрофагами цитокины и хемокины, меняют метаболическую и секреторную деятельность адипоцитов, что в итоге ведет к дальнейшему нарастанию воспалительной реакции [Ьитег^ С.!4!., ВосЫпХЬ., 2007]. Поскольку ожирение ассоциировано с инсулинорезистентностью (ИР), приводящей к ановуляции [Те51а А., В'А£оз1то Я. .Гг., 2000], отмечается особый интерес к маркерам жировой ткани, имеющим прогностическое значение для формирования дисфункции яичников, проявляющейся олигоменореей в пубертате.

Таким образом, актуальным является изучение взаимосвязи эндокринных и иммунных нарушений в генезе олигоменореи у девочек-подростков с ожирением, с целью определения оптимальных методов диагностики и лечения.

Цель исследования - Оптимизировать тактику ведения подростков с олигоменореей и ожирением путем разработки эффективных прогностических критериев формирования овариальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-патогенетический анализ взаимосвязи элементов гормональной регуляции менструального цикла с показателями инсулинрезистентности (ИР) при олигоменореи у подростков с ожирением и нормальной массой тела.

2. Определить наличие адипокинового дисбаланса у подростков с олигоменореей и его особенности при ожирении и нормальном ИМТ.

3. Изучить роль активации врожденной иммунной системы в генезе олигоменореи у подростков с ожирением по уровню экспрессии Толл-рецепторов-4 (ТЬЯ-4) на мононуклеарах периферической крови.

4. Установить значимость ТЬЯ-ассоциированных цитокинов и хемокинов - фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), его растворимого рецептора (вФНО-аШ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1) в формировании олигоменореи у подростков с ожирением.

5. Разработать прогностические критерии формирования овариальной дисфункции, восстановления менструального цикла, оценки эффективности лечебной тактики у пациенток с олигоменореей при ожирении и нормальном ИМТ.

Научная новизна

Впервые:

- доказана роль адипоцитокинов в генезе олигоменореи у подростков как при избытке, так и нормальном содержании жировой ткани в организме;

- установлено, что значимыми причинами олигоменореи у подростков с ожирением является повышение экспрессии ТЫ1-4 рецепторов, приводящее к ТЫ1-опосредованному синтезу провоспалительных цитокинов и развитию ИР;

- применены расчетные модели Адипонектин/Лептин (А/Л) и НОМА-АО для выявления ИР у подростков с олигоменореей;

- разработаны прогностические маркеры формирования овариальной дисфункции у пациенток с олигоменореей при ожирении и нормальном ИМТ.

Теоретическая н практическая значимость работы

Расширены представления об олигоменореи, как заболевании, в генезе которого важную роль играет нарушение секреции адипокинов и их дисбаланс, имеющий различные проявления и выраженность в зависимости от ИМТ. Результаты работы доказали недостаточную информативность гормонального исследования как самостоятельного вида диагностики, в связи с чем необходимо дополнить алгоритм ведения подростков с олигоменореей исследованиями адипонектина, лептина и ИРИ.

Теоретическим вкладом в оптимизацию ведения подростков с олигоменореей, независимо от ИМТ, является обоснование применения расчетных моделей А/Л и НОМА-АО для выявления ИР, прогноза нарушения/восстановления менструального цикла, выбора

дифференцированной тактики лечения и оценки ее эффективности.

Практическая значимость работы определяется разработкой способа прогнозирования формирования овариальной дисфункции, применение которого на всех уровнях оказания специализированной медицинской помощи подросткам с олигоменореей, позволит избежать гипердиагностику ИР и полипрагмазию.

Основные ноложения, выносимые на защиту:

1. Патологическая взаимосвязь медиаторов жировой ткани с ИР, гиперандрогенией и другими составляющими овариальной дисфункции является неоспоримым доказательством важного клинико-патогенетического значения нарушений секреции адипокинов при олигоменореи у подростков.

2. Общим проявлением выявленного адипокинового дисбаланса для пациенток с олигоменореей, независимо от ИМТ, является повышение сывороточного уровня биологически активной формы ФНО-а, гипооментинемия и ИР.

3. Ассоциированность нарушения секреции адипокинов с ожирением характеризуется гиперлептинемией, лептинрезистентностью, снижением индекса А/Л и гипоадипонектинемией, которая в сочетании с гиперандрогенией и ИР, свидетельствует об их участии в патогенезе олигоменореи.

4. Значимыми причинами олигоменореи у подростков с ожирением является повышение экспрессии ТЫ1-4 рецепторов, приводящих к TL.Il-опосредованному синтезу провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и хемокина (МСР-1), способствующих формированию воспалительного режима иммунорегуляции и развитию ИР.

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», г. Батайск. Результаты исследования используются при чтении лекций и практических занятий для клинических ординаторов в ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.

Апробация и личное участие автора Основные положения и результаты проведенной работы были поэтапно доложены на заседаниях акушерско-гинекологического отдела и Ученого Совета ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. Материалы диссертации доложены на XIII и XIV Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя», (Москва, 2012 и 2013 г.г.), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,21-24 января, 2013г.), XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2013г.), Объединенном иммунологический форуме (Нижний Новгород, 2013), Международном форуме «Клиническая иммунология и аллергология - междисциплинарные проблемы» (Казань, 2014), Всемирном Конгрессе Королевского общества акушеров-гинекологов (Лондон, 2014). Автор лично принимала участие в проведении подготовительных, основных этапов работы, включая оценку состояния вопроса по современным данным научной литературы, а также клиническое обследование, лечение пациенток и анализ полученных в ходе работы результатов.

В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена 24 июня 2014 года на заседания Ученого совета ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Приоритетная справка -

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач исследования, обзора литературы, материалов и методов исследования и 4-х глав собственных исследований. Завершают работу заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 72 отечественных и 130 иностранных источников. Диссертация содержит 25 таблицы и 31 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор В.А. Линде) в период с 2012 по 2014 г.г. Все обследуемые пациентки и их родители дали свое письменное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.

Клиническая характеристика обследованных больных. Объектом исследования явились 184 девочки-подростка, обратившихся по поводу олигоменореи (N 91.3, N 91.4), которые соответствовали разработанным критериям включения: возраст - не старше 18 лет, гинекологический возраст не менее 2-х лет, отсутствие в анамнезе половых контактов, специфических гинекологических воспалительных заболеваний, острого или обострения хронического инфекционного заболевания, хромосомной патологии, имеющие нормальный плазменный уровень пролактина. В зависимости от ИМТ пациентки были разделены на 2 группы. Состав групп представлен в таблице № 1. Основную группу (I) составили 100 пациенток, страдающие ожирением I степени (ИМТ=32,6 (34,75; 30,2) кг/м2). Группу сравнения (И) -84 пациентки с ИМТ=19,9 (21,7; 19,4) кг/м2.

Из исследования исключались пациентки, страдающие онкологической и тяжелой соматической патологией, а также заболеваниями,

которые могут способствовать нарушению фолликулогенеза (сахарный диабет I типа, гиперкортицизм, гиперпролактинемия); ранее принимавшие гормональные контрацептивы, препараты, влияющие на стероидогенез в яичниках или надпочечниках, а также препараты, побочным эффектом которых является ановуляция.

Таблица 1. Состав исследуемых групп1

Группы Возраст (годы) Возраст менархе (годы) имт (кг/мг) Диагноз

I группа (п=100) 15 (16; 15) 12 (13,75; 12) 32,6 (34,8; 30,2) • Олигоменорея I и II (N91.3; N91.4) Ожирение I степени (Е66.0)

II группа (п=84) 15(16; 14,75) 12(13,6; 11,5) 19,9 (21,7; 19,4) ♦ Олигоменорея I и II (N91.3; N91.4)

Контрольная группа (п=50) 15 (16;14) 12(13; П) 18,4(20; 18,1) Пубертатный период (2 фаза)

1 Данные в исследуемых группах во всех таблицах представлены в формате: Ме (Ку75%; Кл'25%) Условное обозначение статистически обоснованных различий во всех таблицах (р < 0,05):

♦ с I группой р<0,05; • с группой контроля, р<0,05

В группу контроля вошли 50 здоровых девочек-подростков с ИМТ=19,4 (20; 18,5) кг/м2, без нарушений менструального цикла. Группы были сопоставимы по возрасту, который, в среднем, составлял 15 лет (17; 14,7) (табл. № 1).

Частота и структура перенесенных детских инфекционных заболеваний была практически одинаковой в каждой из исследуемых групп. В структуре соматической заболеваемости у пациенток I и II группы I место занимали болезни эндокринной системы, представленные ожирением (100% пациенток I группы), гипотиреозом, диффузным нетоксическим зобом (47% случаев в I группе и 79,2% - во II группе). Такая взаимосвязь закономерна, поскольку представленные заболевания часто сопровождаются нарушениями ритма менструаций в виде олигоменореи и аменореи [Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2007]. На II месте в структуре заболеваемости находились болезни органов дыхания: в I группе - 80% случаев, во II группе - 30% случаев. Наличие хронического очага инфекции в носоглотке является

фоновым процессом для повреждения центральных механизмов регуляции менструального цикла [Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005].

Средний возраст менархе в основной группе составил 12 (13,6; 11) лет, в группе сравнения 12 (14; 11) лет, в контрольной группе - 12 (12,5; 11) лет.

Клинические и инструментальные методы исследования. Оценку полового развития проводили по градациям Дж. Таннер [1979], антропометрическое исследование включало расчет ИМТ (кг/м2). Степень выраженности гирсутизма оценивали по шкале D. Ferriman и J. Gallwey [1967]. Гинекологическое исследование включало ректоабдоминальный осмотр и вагиноскопию. УЗИ органов малого таза проводили при помощи аппарата «Combison» 320-5 (Австрия) абдоминальным датчиком. Все пациентки были консультированы педиатром, эндокринологом и генетиком.

Гормональные исследования проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland). Определяли сывороточные концентрации гормонов гипофиза -лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), адренокортикотропного (АКТГ) и пролактина (Prol); половых стероидов - эстрадиола (Э2), прогестерона (Pg), тестостерона (Ts); надпочечниковых - 17-гидроксипрогестерона (17-ГОП), кортизола (Cort); тиреоидных гормонов - свободных форм тироксина (Т4св.) и трийодтиронина (Т3св). Методом ИФА определялся сывороточный уровень лептина, адипонектина, оментина, ФНО-а, яФНО-аШ, IL-6, МСР-1.

В процессе проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) (с нагрузкой 75 г глюкозы) определялся уровень глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов фирмы "Cisbio international" (Франция). Проводился расчет индекса Каро - отношение базального уровня глюкозы к уровню инсулина (ммоль/л/мкЕд/мл) и индекса HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х ИРИ натощак (мкЕд/мл) /22,5

(гомеостатическая модель оценки резистентности к инсулину) [Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., et al., 1985].

Определение уровня экспрессии TLR-4 на моноцитах периферической крови проводили методом двухпараметрического фенотипирования с использованием реагентов фирмы Caltag (США), HyCultbiotechnology (Нидерланды): FITC (изотиоцианат флуоресцеина) - меченые CD284+ и РЕ (фикоэритрин) - меченые CD 14+. Результаты учитывали на проточном цитофлюориметре Beckman Coulter Epics XL-II по прилагаемым протоколам.

Общая статистика оценена с применением следующего формата результатов - медиана, интерквартильный размах (Me, Kv 75%, Kv 25%) [О.Ю. Реброва, 2006]. Для оценки связи между исследуемыми параметрами использовали корреляционный анализ по Спирмэну, с допустимой ошибкой р<0,05. Исследование различий данных для несвязанных групп пациенток проводили с использованием критерия Манна-Уитни, а для связанных групп - критерия Вилкоксона в пакете прикладных программ Statistica 6.0 (2006). Классификацию данных проводили с помощью бинарного дерева решений, для построения которого применяли алгоритм CART (Classification and Regression Tree).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние овариальной, тиреоидной и адреналовой функций у пациенток клинических групп. Анализ полученных результатов показал, что сывороточный уровень гонадотропинов, их соотношения, эстрадиола и пролактина у пациенток I, II и контрольной групп - не выходили за границы нормативов (табл. № 2). Показатели Pg в I группе были снижены - в 6 раз относительно значений II группы (р<0,001) и в 3,75 раза - показателей группы контроля (р<0,001) (табл. № 2).

У пациенток I и II групп при УЗИ малого таза выявлено увеличение толщины М-эхо в 1,4 и 1,2 раза соответственно, по сравнению с группой контроля (р<0,05), что наряду с уменьшением объема матки - в 1,4 раза относительно контроля (р<0,05), нормоэстрогенией и дефицитом Pg,

являлось проявлением феномена «относительной гиперэстрогении»[Уварова

Е.В., 2009]. Кроме того, обращало на себя внимание повышенное количество

фолликулов в яичниках, расположенных диффузно.

Таблица 2. Результаты исследования показателей гинофизарно-надпочечниковой системы у пациенток исследуемых групп

Показатели I группа (п=100) II группа (п=84) Группа контроля (п=50)

ЛГ (мМЕ/л) 8,0 (12,9; 4,8) 8,1 (10,6; 3,55) 5,7 (7,5; 4,7)

ФСГ (мМЕ/л) 4,0 (7,6; 3,5) 5,1 (6,9; 3,7) 6,15 (7,2; 4,95)

ЛГ/ФСГ 1,4 (2,1; 0,85)« 1,14(2,37; 0,82) 1,0 (1,45; 0,71)

Рг1 (мМЕ/л) 428 (578; 361) 495 (693,5; 346,5) 454 (562,5; 367,75)

Е 2 (пг/мл) 44 (75,8; 34,8) 73 (105,0; 40,33) 48 (62; 39,75)

Pg (нмоль/л) 0,6 (0,73; 0,46) • 3,6 (5; 1,1)4 2,25 (3; 1,2)

АКТГ (пг/мл) 60(101,95; 30,5)- 16,4(16,7; 13,45) ♦ 23,9 (27; 21,2)

С01Ч (нмоль/л) 871,5 (1032,0; 528,0)» 572(918; 374,5)4 521,0 (605,25; 473,0

Те (нг/мл) 0,97 (1,2; 0,65)' 0,52 (0,89; 0,44) ♦ 0,47 (0,69; 0,4)

17 ГОП (нг/мл) 2,1 (3,2; 1,3) • 1,4 (2,6; 1,1) • 0,81 (0,96; 0,7)

ТЗ св. (пг/мл) 2,7 (2,85; 2,4) 1,95 (2,7; 1,2) 2,3 (2,45;2,23)

Т4 св. (пмоль/л) 15,9(17,2; 13,25) 10,3 (15,0; 8,3) ♦• 16 (17,55; 14,6)

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,9 (2,4; 1,2) 4,6 (5,55; 2,48) 1,2(1,6; 0,98)

Ат к ТПО (Е/мл) 11 (17; 6) 58 (95; 23) 4,0 (6,25; 2,23)

В I группе выявлена активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, на что указывали высокие значения АКТГ, кортизола, 17 ГОП и Те (табл. № 2). Во II группе на адреналовый генез гиперандрогении указывало изолированное повышение 17 ГОП в сыворотке крови, уровень которого не различался с показателями I группы (р>0,05). У 79,2% пациенток II клинической группы диагностирован первичный гипотиреоз и тенденция к формированию аутоиммунной тиреопатии (табл. № 2).

Таким образом, состояние репродуктивной системы у девочек-подростков с олигоменореей характеризуется нормоэстрогенией, активацией гипофизарно-адреналовой оси и ановуляцией, что в сочетании с гипоплазией матки и гиперплазией эндометрия является проявлением феномена «относительной» гиперэстрогении и андрогенной дисфункции яичников. Межгрупповые различия заключались в превалировании признаков активации гипофизарно-адреналовой оси пациенток с ожирением (I группа) и нарушении тиреоидного статуса в виде явлений первичного гипотиреоза с формированием аутоиммунной тиреопатии - при нормальном ИМТ (II группа).

Исследование показателей инсулинорезистентности. В развитии олигоменореи у подростков важное значение имеют гиперинсулинемия и ИР. До сих пор дискутируются вопросы об оптимальных критериях оценки уровня инсулина в подростковом возрасте. По данным Петерковой В.А., Семичевой Т.В. и соавт. [2005] физиологическая ИР имеет место только при стадии Р2-Рз по Таннеру [Петеркова В.А., Семичева Т.В. с соавт., 2005].

Результаты исследования показателей ИР, представлены в таблице № 3. Сниженные значения индекса Каро и повышение HOMA-IR (относительно нормативов) доказали наличие ИР в обеих группах с большей выраженностью у пациенток I группы.

На патологическое влияние ИР на гонадотропную регуляцию менструального цикла, формирование гиперандрогенной дисфункции яичников и активацию гипофизарно-адреналовой оси у подростков с олигоменореей и ожирением указывают установленные корреляционные связи между ИРИ и ФСГ (р=0,5), ИМТ (р=-0,78), 17 ГОП (р= -0,6), Э2 (р=0,8) и Ts (р= -0,4) (р<0,05), что согласуется с ранее проведенными исследованиями [Манухин И.Б., Геворкян М.А., 2004].

Роль адипокинов в геиезе олигоменореи. Жировая ткань участвует в метаболизме половых стероидов и самостоятельно продуцирующая ряд адипоцитокинов и гормонов, таких как лептин, адипонектин, ФНО-а, IL-6 и

их растворимые рецепторы [Чубриева С. Ю., Глухов Н. В., 2008]. ИМТ является предиктором изменений уровня лептина [Perfetto F., Tarquini R., 2005], в связи с чем, Lee Н., Reed D.R. [2001] предложили использовать индекс Лептин/ИМТ (Л/ИМТ) в качестве показателя лептинрезистентности.

В результате данного фрагмента исследования нами установлена гиперлептинемия и лептинрезистентность у пациенток I группы (табл. № 3). Во II группе и контроле показатели лептина и Л/ИМТ не превышали нормативы (табл. №3). Гиперлептинемия сопровождается гиперинсулинемией и ИР [Панков Ю.А., 2000]. Следовательно, гиперлептинемию и лептинрезистентность у пациенток I группы можно связать с гиперинсулинемией и ИР, что подтверждено установленными корреляционными связями между лептином и НОМА-IR (р=0,65), соотношением Л/ИМТ и индексом Каро (р=0,8) (р<0,05).

Таблица 3. Показатели адипокинов и инсулинрезистентности

Показатели I группа (п=100) II группа (п=84) Контроль (п=50)

Лептин (нг/мл) 48,4 (77,3; 39) • 15,2 (27,7; 10,1) ♦ 16,63 (27,45; 14,27)

Л/ИМТ 1,5(2,1; 1,2)- 0,72(1,5; 0,5) ♦ 0,85 (1,18; 0,74)

Адипонектин(А) 8,4 (9,7; 5,96) • 11,85(16,4; 9,6) ♦ 10,1 (14,4; 8,8)

Адипонектин/Лептин (А/Л) 0,14(0,25; 0,1)« 0,76(1,3; 0,4) ♦ 0,6 (0,8; 0,4)

Оментнн I 215,4 (259,2; 180,9) - 236,2 (301,2; 206,9)' 321,8 (396,5; 249,2)

Индекс Каро (ммоль/л/мкЕд/мл) 0,3 (0,39; 0,27) • 0,37 (0,42; 0,36) 0,62 (0,75; 0,51)

HOMA-IR 2,1 (4,6; 1,5) • 1,8 (3,5; 1,4) - 1,56(1,7; 1,4)

HOMA-AD 6,7 (9,3; 3,4) • 3,8 (5,8; 2,2) •♦ 2,8 (3,1; 2,5)

В патогенезе метаболического синдрома, наряду с развитием гиперинсулинемии и ИР, значимая роль принадлежит дисбалансу адипоцитокинов, одним из которых является адипонектин [Чубриева С.Ю., Глухов Н.В., 2008]. Гипоадипонектинемия сопровождается ИР [Шварц В., 2009; Wickham Е.Р. III, Cheang K.I., et al., 2011]. Следовательно, определение сывороточного уровня адипонектина у подростков с олигоменореей может

улучшить диагностику ИР, а также уточнить вариант течения овариальной дисфункции, оптимизировать лечебную тактику и прогноз восстановления менструального цикла.

У пациенток I группы уровень адипонектина превышал значения II (р<0,05) и контрольной групп (р<0,05), показатели которых статистически обоснованно не различались (р>0,05) (табл. № 3).

Известно, что ген, ответственный за синтез адипонектина, локализован на хромосоме 3q27 в локусе, который ассоциируется с висцеральным ожирением и метаболическим синдромом [Kissebah А.Н., et al., 2000], что вполне объясняет установленную нами взаимосвязь низких значений адипонектина с повышенным ИМТ у пациенток I группы, подтвержденную результатами корреляционного анализа (адипонектин & ИМТ: р= -0,74).

Полученные результаты согласуются с исследованиями М. Fasshauer [2004] и В. Шварц [2010], выявивших гипоадипонектинемию при избыточной массе тела [Fasshauer М., 2004; Шварц В., 2010].

В немногочисленных клинических исследованиях установлена корреляционная взаимосвязь между содержанием адипонектина в сыворотке крови и степенью ИР [Orio F. Jr., Palomba S., et al., 2003; Reinehr Т., Roth С., et al, 2004], что также подтверждено результатами нашей работы (адипонектин & Индекс Каро: р= -0,83 - в I группе пациенток).

Аналогично адипонектину, в обратной корреляционной зависимости с ИР и степенью ожирения находится оментин-1 - протеин, секретируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани, повышающий чувствительность к инсулину на уровне мышц, печени и жирового депо большого сальника [Pan H-Y, Guo L, Li Q., 2010]. Исследуя данный показатель, наряду с гипоадипонектинемией, мы выявили гипооментинемию (табл. № 3). Отличия состояли в том, что уровень оментина-1, как и адипонектина, был снижен относительно средних контрольных значений не только у пациенток с ожирением, но и во II группе - у пациенток с олигоменореей, имеющих нормальный ИМТ, что указывало на отсутствии взаимосвязи

гипооментинемии с ИМТ при олигоменореи у подростков. Следовательно, однонаправленное снижение оментина-1 и адипонектина в группах пациенток с олигоменореей могло быть обусловлено гиперандрогенией, выявленной в обеих группах, что подтверждено наличием обратных корреляционных взаимосвязей Тэ с адипонектином (р= -0,6; при р<0,05) и оментином (р= -0,5 при р<0,05) у пациенток 1 группы. По данным Б. БЬапй [2010], М. ОЬгапеска-ОНшапохукг [2011], при гиперандрогении уровень адипонектина снижен, что обусловлено ингибирующим эффектом Те на синтез адипонектина [БЬапй Б., На^ЬовзеЫ Я., й а1., 2010; Окгапеска-Glinianowicz М., Kuglin О., е1 а!., 2011].

Во II группе взаимосвязь гипооментинемии с адреналовой гиперандрогенией подтверждена обратной корреляционной связью между показателями оментина и 17ГОП (р= -0,7), а ассоциированность и синхронность снижения оментина и адипонектина - прямой корреляционной связью данных показателей (р=0,65) (р<0,05). Таким образом, нами установлена ассоциированность гипоадипонектинемии и гипооментинемии с гиперандрогенией и ИР, что свидетельствует об участии данных адипоцитокинов в патогенезе гиперандрогенной дисфункции яичников, проявляющейся олигоменореей у подростков.

Разработка прогностических маркеров формирования

овариальной дисфункции. В настоящее время высказывается мнение о необходимости разработки более точного показателя количественной оценки ИР, чем индекс НОМА-Ж, который, по мнению ряда авторов, считается недостаточно информативным [Макш Е., Моа11а 2012].

В работах I, Ваг1оую О.Р. [2010], есть указания о возможности

косвенного определения ИР и степени тяжести метаболического синдрома по соотношению адипонектин/лептин (А/Л), которое является более эффективным показателем ИР, чем одиночное определение адипонектина, лептина или НОМА-Ж у пациентов без диабета [га!е1е11., е! а1, 2010; Макш Е., Моа11а \У.,2012].

Анализ полученных результатов выявил снижение показателя А/Л в I группе - в 5,4 раза по сравнению с пациентками II группы (р<0,05) и в 4,3 раза - по сравнению с контролем (р<0,05). Во II и контрольной группах данный показатель статистически обоснованно не различался (р<0,05) (табл. №3).

В 2007 г. М. Matsuhisa, Y. Yamasaki, М. Emoto, основываясь на роли адипонектина в патогенезе ИР, предложили модифицировать индекс НОМА-IR в HOMA-AD (глюкоза натощак (ммоль/л) х ИРИ натощак (мкЕд/мл) /адипонектин) [Matsuhisa М., Yamasaki Y., Emoto М., et al., 2007].

Нами рассчитан HOMA-AD во всех клинических группах (табл. № 3), выявлено повышение данного показателя в I группе по сравнению с II и контрольной группами в 1,8 (р<0,05) и 2,4 раза (р<0,05) соответственно. Основываясь на собственных результатах, а также исследованиях М. Matsuhisa, Y. Yamasaki [2007] и A.M. Hung, М.В. Sundell [2011], можно считать модели А/Л и HOMA-AD более точными для определения ИР, чем HOMA-IR и индекс Саго. Для нас данный вывод является весьма значимым, так как для лечения пациенток с олигоменореей и выявленной ИР (на основании моделей HOMA-IR и индекса Саго), часто применяются сенситайзеры к инсулину, в том числе метформин, показания к которому у детей и подростков ограничены. С помощью моделей А/Л и HOMA-AD отбор пациентов для данного вида лечения будет более тщательным, что поможет избежать полипрагмазии и усовершенствовать тактику лечения.

С целью разработки дифференцированных схем лечения девочек-подростков с олигоменореей и ожирением, нами разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать нарушение/восстановление менструального цикла и выбрать оптимальную тактику ведения данных пациенток. Для его создания мы использовали дихотомическую классификационную модель, построенную методом CART (Classification and Regression Tree) - «дерево решений».

Для построения классификатора нами использован А/Л - параметр, по которому I и контрольная группы имели статистически обоснованные различия, что позволяло определить к какому классу (I - олигоменорея, ИР; II - без нарушения менструального цикла и ИР) принадлежит пациентка.

Предполагается, что противодействие нормальной активности клеток гранулезы у лиц с избыточной массой тела может оказывать повышение уровня лептина выше «критического» уровня. Участие адипонектина в патогенезе гиперандрогенной дисфункции яичников доказано представленными выше данными. Следовательно, по уровню соотношения А/Л можно сделать оценку не только метаболического статуса, но и прогнозировать его влияние на функциональное состояние яичников у подростков.

Нами установлено, что у подростков с регулярным менструальным циклом, нормальным ИМТ и нормальной чувствительностью к инсулину значения соотношения А/Л > 0,3. При олигоменореи, гиперандрогенемии, ожирении и ИР у подростков значения данного показателя меньше установленного диагностического порога — «критического» уровня - < 0,3.

При значениях А/Л > 0,3 лечебная тактика может быть ограничена диетотерапией и физическими нагрузками. При более низком уровне -помимо диетотерапии и физических нагрузок в комплекс лечения необходимо включать медикаментозную терапию - сенситайзеры к инсулину. Под точностью дерева решений понимается отношение правильно классифицированных объектов к их общему количеству, а под ошибкой -количество неправильно классифицированных объектов. Диагностическая точность данной классификационной модели составляет 94,2%, чувствительность - 93,3%, специфичность - 94,4%.

Анализируя показатели А/Л у пациенток I группы, мы выявили, что значения данного показателя у 94% больных были ниже установленного диагностического порога, что указывает на высокую диагностическую точность данного метода.

При ретроспективном анализе показателя HOMA-AD во II группе пациенток, была выявлена неоднородность его значений - у 21% больных HOMA-AD был повышен до среднего уровня I группы, что свидетельствовало о наличии ИР и требовало проведения соответствующей терапии. С целью оптимизации тактики ведения девочек-подростков с олигоменореей, гиперандрогенемией и нормальным ИМТ, применив метод «дерево решений», нами разработан алгоритм, позволяющий выявить ИР и прогнозировать нарушение/восстановление менструального цикла у данной категории больных. В качестве основного параметра для построения классификатора использован индекс HOMA-AD. Основываясь на едином механизме развития гиперинсулинемии и гиперандрогении [Barbieri R., Smith S., Ryan К., 1988], данный показатель является наиболее объективным для выявления ИР, оценки эффективности проводимой терапии, прогноза нарушения/восстановления менструального цикла и выбора дифференцированной тактики ведения пациенток с олигоменореей и нормальным ИМТ.

Нами установлено, что при регулярном менструальном цикле, отсутствии гиперандрогении и ИР, уровень HOMA-AD соответствует значениям < 3,45. При олигоменореи, нормальном ИМТ, ИР и гиперандрогенемии данный показатель повышен по сравнению с установленным диагностическим порогом (> 3,45). При значениях HOMA-AD ниже данного порога - прогноз восстановления менструального цикла -благоприятный, лечение, направленное на нормализацию чувствительности к инсулину оценивается как эффективное. При уровне > 3,45 в лечение пациентки необходимо включать сенситайзеры к инсулину. Диагностическая точность данной классификационной модели составляет 94,2%, чувствительность - 93,3%, специфичность - 94,4%.

Ретроспективно, мы выявили, что у 71% пациенток II группы и у 94% пациенток I группы данный показатель превышал установленный диагностический порог, что указывало на наличие ИР.

Роль активации врожденной иммунной системы в иммунопатогенезе ожирения и олигоменореи. В составе мембран адипоцитов выявлены рецепторы системы врожденного иммунитета - Toll (TLR), активация которых ведет к усилению образования адипокинов. Наличие TLR-4 является необходимым условием инфильтрации жировой ткани макрофагами, т.е. условием развития воспаления жировой ткани [Shi Н, et al., 2006]. Адипоциты без TLR-4 не способны секретировать цитокины при стимуляции лигандами TLR. Активация TLR-4 сопровождается развитием ИР [Tsukumo D.M., 2007; Reyna S.M., 2008].

В I группе выявлено достоверное повышение экспрессии TLR - 4 (CD 14+CD284+) на моноцитах периферической крови в 1,3 раза по сравнению с контролем (р<0,05), и в 1,4 раза по сравнению с II группой (р<0,05). Аналогичные данные получены при изучении средней интенсивности флюоресценции TLR - 4 (MIF)- 0,5(0,6;0,3) у.е против 0,2 (0,3;0,2) у.е, соответственно, (р<0,05). Показатели II и контрольной групп не различались (р>0,05) (табл. № 4).

Одним из ключевых цитокинов - медиаторов ИР, является ФНО-а [Jacobsson L.T., et al, 2007]. Наиболее высокие значения ФНО-а выявлены в I и II группах, превышающие значения группы контроля в 1,15 раза (р<0,05), и в 1,16 раза (р<0,05) соответственно. У пациенток с олигоменореей межгрупповых различий в показателях ФНО-а выявлено не было (р<0,05). При этом сывороточный уровень sRl-ФНО-а в I группе превышал показатели групп контроля и сравнения - в 1,14 раза (р<0,05) и в 1,2 раза (р<0,05).

По мнению JI.B. Кирковского и С.Т. Акалович [2008], только соотношение уровней экспрессии рецепторов ФНО-а и концентрации самого ФНО-а определяют окончательный эффект комплекса лиганд-рецептор [Кирковский Л.В., Акалович С.Т., 2008].

Данное соотношение имело наиболее высокие значения у пациенток I и II групп, превышающие показатели группы контроля в 1,2 раза (р<0,05) и в 1,6 раза (р<0,05) соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Уровень экспрессии и средней интенсивности

флюоресценции ТЫ1 - 4 на моноцитах периферической крови, содержание ФНО-а, эФНО-аШ, ИЛ-6, МСР-1 в сыворотке крови _ пациенток исследуемых групп__

Показатели I группа (п=100) II группа (п=84) Контроль (п=50)

(С014+СБ284+)% 49,3 (55,2;45,6> 38,2 (48,7;29,2) ♦ 35,7 (55,8;30,1)

ТЫ1 - 4 (М1Р)у.е. 0,5(0,6;0,3)> 0,22(0,3;0,2) ♦ 0,2 (0,3 ;0,2)

ФНО-а 21,2(27,7; 16,3)- 21,4(24,98; 15,0) • 18,4(21,4; 10,4)

вШ-ФНО-а 1,25 (1,4; 1,1)» 1,05 (1,3; 0,9) 1,1 (1,4; 1,0)

ФИО-о/бЕЛ -ФНО-а 17,4(27,0; 11,4)« 22,9(28,4; 13,1) ♦• 14,7 (20,2; 8,4)

ИЛ-6 0,85 (1,24; 0,33)- 0,52(1,02; 0,3)« 0,12 (0,5; 0,07)

МСР-1 268,7 (327,8; 196,4) • 237,7 (296,2; 220,2) 233,7 (276,8; 205,4)

По данным Дедова И.И. и Мельниченко Г.А. [2004] при ожирении и синдроме ИР уровень ФНО-а повышен, а уровень его экспрессии положительно коррелирует с ИМТ и степенью гиперинсулинемии [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004]. В I группе нами установлена прямая корреляционная связь между ФНО-а и НОМА-АО (р=0,5 при р<0,05). Представленные результаты свидетельствует о том, что повышение уровня ФНО-а взаимосвязано со снижением чувствительности к инсулину.

Связь повышенного уровня ФНО-а с гиперандрогенией у пациенток с нормальным ИМТ и дисфункцией яичников подтверждается установленной тесной прямой корреляционной связью между ФНО-а и 17-ГОП (р=0,96 при р<0,05). Наличие прямой корреляционной связи между уровнями ФНО-а и Те в контрольной группе косвенно указывает на зависимость синтеза андрогенов от уровня ФНО-а, то есть от его контринсулярных эффектов.

Согласно результатам нашего исследования у пациенток I группы обнаружен адипокиновый дисбаланс: снижение секреции адипонектина,

оментина и увеличение уровней лептина, ФНО-а. Механизм снижения выработки адипокинов должен быть обусловлен повышенной продукцией ингибиторов их секреции, продуцируемых жировой тканью, одним из которых является ФНО-а. У пациенток с олигоменореей и избыточной массой тела (1 группа) показатели адипонектина и оментина находились в обратной корреляционной зависимости от уровня ФНО-а (соответственно р= -0,7 и р= -0,53, при р<0,05), что свидетельствует об ассоциированности адипокинового дисбаланса с массой тела, чувствительностью к инсулину и уровнем андрогенов у подростков с олигоменореей.

У пациенток с олигоменореей на фоне нормального ИМТ данные корреляции отсутствовали, также, как и корреляционные связи ФНО-а с ИМТ.

Аутокринным и паракринным регулятором функции адипоцитов является ИЛ-6 [Nissen S.E. et al., 2007]. У лиц с избыточной массой тела продукция ИЛ-6 жировой тканью повышена [Hammarstedt A. et al., 2005]. В культуре жировых, а также печеночных клеток человека и животных было показано угнетающее влияние ИЛ-6 на действие инсулина [Rotter V. et al., 2003; Rieusset J. et al., 2004].

Нами выявлен высокий уровень ИЛ-6 в обеих группах подростков с олигоменореей, по сравнению с контролем - в 7,1 (р<0,05) и 2,9 раз соответственно (р<0,05) (табл. № 4). Максимальная величина данного показателя установлена у пациенток с ожирением, что согласуется с исследованиями, обсуждающими статус этого цитокина как биомаркера воспалительной реакции при ожирении [Winnick J.J. et al., 2008]. Корреляционный анализ выявил в I группе взаимосвязь уровня ИЛ-6 и ФНО-а (р=0,4 при р<0,05), что указывает на содружественное взаимодействие провоспалительных медиаторов в развитии ИР и репродуктивных нарушений при ожирении.

Инициальным фактором проникновения в жировую ткань иммунокомпетентных клеток является образование и секреция адипоцитами

и макрофагами хемокинов [Шварц В.Я., 2009]. Среди хемокинов наибольшее значение имеет МСР-1, принимающий активное участие в механизмах развития ИР, ожирении, метаболическом синдроме [Ликл^ Р., е1 а1., 2007; Мигс1о1о а а1., 2007].

Нами выявлено повышение уровня МСР-1 в сыворотке крови пациенток 1 группы - в 1,15 раз по сравнению с группой контроля (р<0,05) (табл. № 4). Вовлеченность МСР-1 в процессы воспаления жировой ткани и развитие ИР подтвердилось корреляционной связью с содержанием ФНО-а (р=0,68 при р<0,05) и оментина (р=0,54 при р<0,05), что согласуется с результатами исследований, показавшими активное участие МСР-1 в механизмах развития ИР при ожирении [Мшч1о1о в., е1 а1.,2007].

Представленные данные позволяют рассматривать активацию компонентов врожденного иммунитета жировой ткани как фактор, усугубляющий ИР и ожирение. В условиях чрезмерной активации рецепторов врожденного иммунитета ИР приобретает патологический характер и, наряду с воспалением жировой ткани, гиперпродукцией адипокинов и цитокинов, способствует прогрессированию ожирения и формированию ранних репродуктивных нарушений у девочек-подростков при данной патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Наличие гиперинсулинемии, инсулинрезистентности в сочетании с гиперандрогенией и «относительной» гиперэстрогенией у пациенток с олигоменореей и результаты корреляционного анализа, позволяют связать нарушение яичникового стероидогенеза с патологической выработкой инсулина, как при избыточном, так и при нормальном ИМТ.

2. Общим проявлением адипокинового дисбаланса для пациенток с олигоменореей, независимо от ИМТ, является гипооментинемия и инсулинорезистентность различной степени выраженности. Ассоциированность нарушения секреции адипокинов с ожирением характеризуется гиперлептинемией, лептинрезистентностью, снижением

индекса Адипонектин/Лептин и гипоадипонектинемией, которая в сочетании с гиперандрогенией и инсулинорезистентностью, свидетельствует об участии данных адипокинов в генезе олигоменореи.

3. Повышение экспрессии ТЫ1-4 на мононуклеарах периферической крови свидетельствует об активации врожденной иммунной системы и играет значимую роль в нарушении метаболического гомеостаза и развитии олигоменореи у подростков с ожирением.

4. Одним из патогенетических механизмов развития олигоменореи при ожирении является воспалительная реакции жировой ткани, верифицируемая повышением уровня ФНО-а, ИЛ-6, МСР-1, что свидетельствует о нарушении эффекторных функций иммунокомпетентных клеток и способствует развитию инсулинрезистентности.

5. С целью оптимизации тактики ведения девочек-подростков с олигоменореей, в качестве маркеров, позволяющих выявить инсулинорезистентность, выбрать дифференцированную тактику лечения, оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать нарушение/восстановление менструального цикла, целесообразно использовать расчетные показатели - А/Л (у пациенток с ожирением) и НОМА-АО (при нормльном ИМТ), обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Алгоритм обследования подростков с олигоменореей необходимо дополнить определением сывороточного уровня ИРИ и адипокинов -адипонектина и лептина, нарушение секреции которых имеет важное клинико-патогенетическое значение в генезе данного заболевания.

2. В алгоритм ведения подростков с олигоменореей необходимо включить расчет показателей Адипонектин/Лептин и НОМА-АБ, что позволит избежать гипердиагностику инсулинрезистентности и полипрагмазию, связанную с необоснованным назначением сенситайзеров к инсулину, в том числе метформина, показания к которому у детей и

подростков ограничены. С помощью моделей А/Л и HOMA-AD отбор пациенток для данного вида лечения будет более тщательным, что поможет усовершенствовать терапевтическую тактику подростков с олигоменореей.

3. Лечебная тактика подростков, страдающих олигоменореей, гиперандрогенией, ожирением при значениях А/Л менее установленного диагностического порога (< 0,3) - может быть расширена путем включения сенситайзеров к инсулину, а при значениях А/Л > 0,3 - ограничена диетотерапией и физическими нагрузками.

4. Показатели HOMA-AD у пациенток с нормальным уровнем гликемии и ИМТ, олигоменореей и гиперандрогенией ниже установленного диагностического порога - 3,45 указывают на благоприятный прогноз восстановления менструального цикла, лечение, направленное на нормализацию чувствительности к инсулину оценивается как эффективное. При уровне HOMA-AD > 3,45 в комплексное лечение пациентки необходимо включать сенситайзеры к инсулину.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Левкович М.А., Андреева В.О., Билим М.В., Линде В.А. Роль показателей врожденного иммунитета в формировании репродуктивной патологии у девочек-подростков с избыточной массой тела // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2012, С. 292

2. Андреева В.О., Герасимова И.А. Машталова A.A., Левкович М.А., Билим М.В. Роль аутоимунной патологии в генезе нормогонадотропной олигоменореи у девочек-подростков// Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине 21-24 января 2013 года, С. 258-259.

3. Левкович М.А., Андреева В.О. Билим М.В. Хошаби К.Э. Линде В.А. Роль провоспалительных цитокинов и хемокинов при нарушении менструального цикла у девочек-подростков с ожирением // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине 21-24 января 2013 года, С. 271-273

4. Левкович М.А., Андреева В.О., Билим М.В., Хошаби К.Э., Линде В.А. Особенности нарушений иммунной системы у девочек-подростков с

избыточной массой телаЛ Российский аллергологический журнал, 2013, № 2, ч.2. С. 176-177.

5. Левкович М.А., Андреева В.О., Билим М.В., Хошаби К.Э., Линде В.А. Иммунный дисбаланс при репродуктивных нарушениях у девочек-подростков с аномальной массой тела// Российский иммунологический журнал Том 7 (16), № 2-3, апрель-сентябрь 2013, С. 278-279.

6. Андреева В.О., Левкович М.А., Линде В.А., Билим М.В., Машталова А.А., Хошаби К.Э. Роль маркеров жировой ткани в генезе олигоменореи у девочек-подростков// Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» 2013, С. 248-249.

7. Андреева В.О., Линде В.А., Левкович М.А., Билим М.В., Машталова А.А., Мирошниченко В.Г. Роль адипоцитокинов в генезе овариальной дисфункции при ожирении у девочек-подростков.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014, №3, С. 51-60.

8. Левкович М.А., Андреева В.О., Билим М.В., Хошаби К.Э. Патогенетическая характеристика компонентов врожденного иммунитета при олигоменорее и ожирении у девочек-подростков// Труды Международного форума «Клиническая иммунология и аллергология междисциплинарные проблемы», Казань, 2014, С. 126-127.

9. Левкович М.А., Андреева В.О., Билим М.В. Роль факторов врожденной иммунной системы в генезе олигоменореи при ожирении у девочек-подростков.// Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2014, № 4, С. 86-91.

10. V. Andreeva, М. Levkovich, М. Bilim, A. Mashtalova ,V. Linde The role of proinflammatory cytokines in pathogenesis of ovarian dysfunction in adolescent girls with obesity// Abstract book 13th Europian Congress of Paediatric and Adolescent Gynaecology. 17-20 September 2014. P. 53.

11. V. Andreeva, M. Bilim, K. Khoshaby,V. Linde Factors of innate immunity in overweight teenage girls with menstrual disorders// J. Fertility and Sterility. September 2014. Vol.102. N035 P.el37.

Тираж: 100 экз. Заказ № 1016 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.