Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей

ПЛАТОНОВ

Сергей Александрович

РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ СТОПЫ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005568327

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении высшего и профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КАПУТИН Михаил Юрьевич

Официальные оппоненты:

МЕЛЬНИКОВ Михаил Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии;

ЕРОШКИН Иван Анатольевич - Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, филиал №3 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, начальник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего и профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «08» июня 2015 года в «_» часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: //www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « -^' л 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Наличие критической ишемии нижних конечностей (КИНК) свидетельствует о плохом прогнозе. Согласно Трансатлантическому консенсусу, в течение года после манифестации КИНК лишь у 25% больных она разрешается, у 20% - сохраняется; у 30% пациентов ампутируют конечность, а 25% - умирают (Norgren L., 2007).

По данным A.B. Покровского, только 70% культей на уровне ниже коленного сустава заживают первичным натяжением, 15% - вторичным, и у 15% больных требуется реампутация выше коленного сустава (Покровский AB 2004).

Через 5 лет после ампутации ниже колена 50% больных умирают, 30% -переносят большую ампутацию противоположной конечности и лишь 20% -остаются в живых с одной конечностью (Dormandy J.A., 2000).

! Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца, опубликованным в 2005 году, «... для лечения ишемических язв и гангрены обычно необходимо восстановление пульсового кровотока на стопе» (Hirsch А.Т., 2005). Тем не менее даже восстановление магистрального кровотока на стопе не всегда ведет к заживлению трофических дефектов и сохранению конечности. Так, по данным мета-анализа, посвященного ангиопластике артерий голени у больных с КИНК, включившего 30 исследований, в течение 12 месяцев после технически успешной реваскуляризации у 14% больных выполняется большая ампутация (Romiti M 2008).

Часть неудач может быть обусловлена локализацией и другими характеристиками трофического дефекта, системными факторами и тяжелой сопутствующей патологией, а также неадекватной хирургической обработкой гнойно-некротических поражений стопы.

Однако наиболее вероятной причиной незаживления и потери конечности является отсутствие адекватного кровоснабжения зоны трофического дефекта (Iida О., 2010, Varela С., 2010).

В 1987 году G.I. Taylor и J.H. Palmer представили ангиосомную концепцию, подразумевающую деление человеческого тела на трехмерные анатомические единицы тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости), кровоснабжение которых осуществляется определенными артериями (Taylor G.I., 1987). В 1998 году G.I. Taylor и W.R. Pan выделили на стопе шесть ангиосом (Taylor G.I., 1998).

В 2011 году Международная рабочая группа по диабетической стопе приняла рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий у больных сахарным диабетом (СД) с язвами стопы. Согласно данным рекомендациям, «цель реваскуляризации у этих пациентов состоит в восстановлении прямого пульсирующего кровотока как минимум по одной артерии стопы, предпочтительно по артерии, кровоснабжающей анатомическую зону язвы» (Schaper N.C., 2012). Данное утверждение явилось результатом целого

ряда исследований в хирургических и эндоваскулярных группах пациентов, доказавших преимущество ангиосомного принципа реваскуляризации (Attinger С.Е., 2006, Neville R.F., 2009, Iida О., 2010, Aîexandrescu V.A., 2011).

К настоящему моменту как в зарубежных, так и в отечественных работах продемонстрировано, что для пациентов с КИНК характерно окклюзионное многоуровневое поражение с преимущественным вовлечением артерий дистальных отделов конечностей (Graziani L., 2007, Капутин М.Ю., 2009, Guo X., 2013). Тем не менее отсутствует анализ того, какие особенности поражения целевой артерии голени и ее ветвей на стопе могут влиять на результат эндоваскулярной реваскуляризации (ЭР).

Нередко атеросклеротическое поражение у пациентов с КИНК распространяется и на артерии стопы (Ferraresi R., 2009). Но на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о частоте и характере поражения артерий стопы у данной категории больных.

Диффузное поражение артерий ниже колена во многих случаях затрудняет или делает невозможной прямую реваскуляризацию (ПР) зоны трофического дефекта. В связи с этим в литературе активно обсуждается вопрос о роли улучшения коллатерального кровоснабжения стопы в сохранении конечности.

Большинство работ касается улучшения кровоснабжения стопы за счет малоберцовой артерии (МБА), дистальные ветви которой являются важным источником коллатерального кровотока (Elliott В.М., 1993, Faglia Е., 2007, Ballotta Е., 2008, Dosluoglu H.H., 2008, Graziani L., 2008). Вместе с тем в этих работах отсутствует анализ того, насколько адекватно восстанавливалось кровоснабжение непосредственно зоны трофического дефекта, что могло существенно повлиять на результаты.

Также проведены работы по изучению роли артериальной дуги стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности (S.A. Bercelli, 1999, Rashid H., 2013). Однако неясно, какие коллатерали стопы задействованы в ситуации, когда восстанавливается проходимость одной из болынеберцовых артерий, а артериальная дуга стопы окклюзирована.

С. Varela с соавторами впервые в своей работе провели глубокий анализ кровоснабжения зоны поврежденной ангиосомы после успешной реваскуляризации. Группа пациентов, у которых не удалась ПР (группа непрямой реваскуляризации (HP)), была разделена на две подгруппы: пациентов, у которых кровоток к поврежденной ангиосоме восстанавливался через коллатерали (непрямая реваскуляризация через коллатерали (HPK)) и больных, которым кровоток на стопу восстанавливался в отсутствие видимых коллатералей к зоне трофического дефекта (собственно непрямая реваскуляризация (СНР)). Результаты этого исследования продемонстрировали, что сроки заживления и показатели сохранения конечности в течение 2 лет после вмешательства в группах ПР и HPK достоверно не отличаются. Однако ограничением данной работы является то, что группа ЭР насчитывала всего 35 пациентов и была объединена с хирургической группой (Varela С., 2010).

Таким образом, несмотря на то, что тема реваскуляризации нижних конечностей у пациентов с КИНК активно изучается как за рубежом, так и в нашей стране, остается ряд нерешенных вопросов.

Степень разработанности проблемы В настоящее время отсутствует анализ того, какие особенности поражения целевой артерии голени и ее ветвей на стопе могут влиять на результат ЭР.

Нет достоверных данных о частоте и характере поражения артерий стопы у пациентов с КИНК.

Также нет работ по сравнению результатов ПР, HPK и СНР у чисто эндоваскулярных групп больных. Подавляющее большинство авторов сравнивают результаты ПР и HP без учета гетерогенности последней группы.

Неизученным остается вопрос о возможных коллатеральных путях кровоснабжения стопы в ситуациях, когда восстанавливается проходимость только одной из большеберцовых артерий, а артериальная дуга стопы окклюзирована.

Исходя из вышеизложенного видения проблемы, в начале исследования нами были поставлены следующая цель и задачи.

Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с трофическими изменениями, обусловленными КИНК, путем определения и внедрения в клиническую практику оптимальных вариантов эндоваскулярного восстановления кровоснабжения стопы.

Задачи исследования

1. Оценить характер поражения артерий голени и стопы у больных с КИНК.

2. Установить, какие ангиографические характеристики поражения артерий голени и стопы независимо влияют на невозможность восстановления прямого кровотока к зоне трофического дефекта.

3. Оценить роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности у больных с КИНК.

4. Оценить роль непрямой реваскуляризации через коллатерали в заживлении трофических дефектов стопы и сохранении конечности у больных с КИНК.

5. Определить оптимальные пути коллатерального кровотока на стопу у больных с КИНК.

6. Разработать показания для непрямой реваскуляризации через коллатерали у пациентов с КИНК.

Научная новизна исследования Автором впервые проведена оценка частоты и характера поражения артерий стопы у пациентов с КИНК.

Впервые определены ангиографические характеристики поражения целевой артерии ниже щели коленного сустава, независимо влияющие на невозможность выполнения ПР зоны трофического дефекта стопы.

Впервые у чисто эндоваскулярной группы больных с КИНК доказана эффективность реваскуляризации трофического дефекта стопы через коллатерали.

Автором впервые определены показания для выполнения HPK у пациентов с трофическими поражениями стопы, обусловленными КИНК.

Впервые выявлено, что наличие кровотока из коллатерали в подошвенную артериальную дугу у пациентов группы HPK достоверно улучшает вероятность сохранения конечности в течение 3 лет после ЭР.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные в исследовании данные направлены на улучшение результатов лечения пациентов с КИНК.

На основании полученных результатов доказана эффективность HPK в эндоваскулярной группе пациентов. Разработаны показания к HPK, а также тактика ее выполнения.

Применение предложенных алгоритмов на практике ведет к увеличению количества полностью заживших трофических дефектов, уменьшению сроков заживления и частоты выполнения больших ампутаций у больных с КИНК.

Методология и методы исследования На первом этапе исследования проводился анализ 118 источников литературы по проблеме хирургического лечения КИНК.

На втором этапе изучены истории болезни 192 пациентов, которым было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство по поводу трофических изменений стопы, обусловленных КИНК. Все операции выполнялись на ангиографической установке Philips Integris CV (Philips, Нидерланды). В соответствии с видом выполненной реваскуляризации все пациенты были разделены на две группы: ПР (84 пациента) и HP (108 пациентов). В последней были выделены два подтипа: HPK (54 пациента) и СНР (54 пациента).

На третьем этапе исследования проанализированы непосредственные и отдаленные результаты вмешательства и произведено их сравнение у исследуемых подгрупп. Оценены технический и клинический успехи вмешательства, срок заживления и сохранение конечности. Также проведен анализ ангиографических характеристик поражения артерий нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоваскулярное восстановление прямого кровотока к зоне трофического дефекта стопы как минимум по одной артерии голени увеличивает количество полностью заживших трофических дефектов, уменьшает сроки заживления и частоту выполнения больших ампутаций у пациентов с КИНК.

2. Эндоваскулярное восстановление кровоснабжения поврежденной ангиосомы через коллатерали является эффективным видом реваскуляризации, непосредственные и отдаленные результаты которого не отличаются от результатов ПР.

3. Прибегать к выполнению ЭР стопы в отсутствие коллатералей к зоне трофического дефекта стоит лишь при неудачной попытке выполнения ПР и HPK, так как ее результаты достоверно хуже.

4. При HPK процесс заживления зависит от вида коллатерали и локализации трофического дефекта, а сохранение конечности - от качества оттока.

5. Реваскуляризация зоны трофического дефекта стопы через коллатерали показана при наличии ангиографических характеристик поражения целевой артерии, препятствующих выполнению ПР.

Степень достоверности и реализация работы Работа выполнена на достаточном по объему клиническом материале, включившем 192 пациента. Диссертация насыщена фактическим материалом за счет приведения данных математических расчетов, графиков, таблиц, клинических примеров. Материал хорошо систематизирован, его статистическая обработка произведена с использованием современных методов и программ прикладного статистического анализа. Научные положения, выводы и практические рекомендации обоснованы и вытекают из проделанной работы.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских и Международных съездах и конференциях:

1. III Международная научно-практическая конференция «Высокие технологии в медицине» (Петрозаводск, 2010);

2. XIV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010);

3. III Российский конгресс и XII Московский международный курс по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010);

4. XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011);

5. 23-я Международная конференция «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012);

6. 1 -ый Байкальский съезд рентгенэндоваскулярных хирургов (Иркутск, 2012).

7. XVIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014);

8. V ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Неотложные и критические состояния» (Санкт-Петербург, 2014).

Работа апробирована на совместном заседании кафедры общей и факультетской хирургии и проблемной комиссии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» от 21 февраля 2014 года.

Личный вклад автора

Автором диссертации составлен план исследования, проведен сбор и анализ материала, описаны результаты, произведена статистическая обработка данных с использованием современных методов и программ прикладного статистического анализа, сформулированы выводы и практические рекомендации. Платонов С.А. провел отбор большей части больных для выполнения эндоваскулярного пособия, участвовал в выполнении подавляющего большинства вмешательств в исследуемой группе. Автор проводил осмотр пациентов каждые 6 месяцев со дня вмешательства.

Публикации

Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 26 печатных работах, из них 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 14 отечественных источников, 104 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу анализируемого материала положены результаты 192 ЭР у 192 пациентов с трофическими изменениями стопы, обусловленными КИНК, в результате которых был восстановлен беспрепятственный кровоток на стопу как минимум по одной берцовой артерии. Если кровоток восстанавливался по артерии, непосредственно питающей поврежденную ангиосому, то реваскуляризация рассматривалась как ПР. Прочие варианты восстановления кровотока на стопу вошли в группу HP. В последней были выделены два подтипа: HPK (восстановление проходимости артерии, питающей поврежденную ангиосому через коллатераль) и СНР (восстановление кровоснабжения стопы в отсутствие видимых коллатералей к поврежденной ангиосоме).

Распределение клинических признаков в группах пациентов представлено в таблице 1 (Таблица 1).

Распределение клинических признаков в группах пациентов ПР, HPK и СНР.

ПРИЗНАК ПР п=84 HP п=54 СНР п=54 Р-знач. ПР/ СНР Р-знач. ПР/ HPK Р-знач. HPK/ СНР

Мужской пол 38 19 23 0,76 0,24 0,43

Средний возраст 71 69 68 0,18 0,41 0.58

Сахарный диабет 61 39 44 0,23 0,96 0,25

Ишемическая болезнь сердца 70 44 44 0,78 0,78 1,00

Гипертоническая болезнь 76 51 52 0,20 0,40 0,65

Цереброваскулярная болезнь 30 30 24 0,31 0,02 0,25

Хроническая болезнь почек на диализе 2 0 4 0,16 0,25 0,04

Локализация трофического дефекта Пальцы 63 31 29 0,01 0,03 0,70

Пяточная область 6 13 18 <0,0001 0,005 0,29

Тыл стопы 5 0 2 0,56 0,07 0,15

Гангрена дистальной трети стопы 7 7 4 0,84 0,38 0,34

Лодыжечная область 3 3 1 0,56 0,58 0,31

Степень трофического норажения по Wagner 1 5 0 1 0,25 0,07 0,32

2 27 23 25 0,09 0,21 0,70

3 25 12 11 0,22 0,33 0,81

4 27 19 17 0,94 0,71 0,68

У 142 пациентов имело место гемодинамически значимое поражение бедренно-подколенного сегмента (74%), причем в 101 случае это были поражения типов С и D по классификации TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) (53%). Сочетание поражения бедренно-подколенного сегмента типа С или D с окклюзией всех артерий голени было выявлено в 63 случаях (33%).

Гемодинамически значимое поражение артерий голени встретилось у 189 пациентов (98% (534 артерии (93%) го 576)). В 455 артериях (85%) поражение было представлено окклюзиями и лишь в 79 (15%) - стенозами. Окклюзия всех артерий голени была выявлена у 98 пациентов (51%). В подавляющем большинстве случаев (336 из 455 (74%)) длина окклюзии была более 10 сантиметров (Таблица 2).

Особенности поражения артерий голени у больных с КИНК _(п пациентов=192, п артерий голени=576)._

Характеристика поражения Количество (%)

Гемодинамически значимое поражение артерии голени 189 из 192 (98%) 534 из 576 (93%)

Гемодинамически значимый стеноз артерии голени 79 из 534 (15%)

Окклюзия артерии голени 455 из 534 (85%)

Окклюзия трех артерий голени 98 из 192 (51%)

Длина окклюзии более 10 сантиметров 336 из 455 (74%)

Окклюзия как минимум одной артерии стопы была выявлена в 166 наблюдениях (86%). Две артерии стопы были окклюзированы почти в половине случаев - 88 (46%). Окклюзия артерии, кровоснабжающей зону трофического дефекта, наблюдалась в 149 случаях (78%) (Таблица 3).

Таблица 3.

Особенности поражения артерий стопы у больных с КИНК (п=192).

Характеристика поражения Количество / %

Окклюзия как минимум одной артерии стопы 166/86%

Окклюзия обеих артерий стопы 88/46%

Окклюзия ангиосомной артерии на стопе 149 / 78%

Общие принципы эндоваскулярного вмешательства

Показанием к ЭР голени и стопы являлось наличие стеноза более 50% просвета или окклюзии артерии. Целью вмешательства было восстановление прямого кровотока на стопу в отсутствие гемодинамически значимых поражений как минимум по одной берцовой артерии, предпочтительно по артерии, кровоснабжающей анатомическую зону язвы (поврежденную ангиосому). Когда не удавалось восстановить проходимость питающей артерии, выполняли НР зоны трофического дефекта.

Для достижения технического успеха использовали комбинированную методику интралюминальной и субинтимальной ангиопластики. Стентирование выполняли лишь при наличии резидуальных стенозов более 50% или поток-лимитирующей диссекции интимы. При невозможности осуществления реканализации окклюзий артерий голени и стопы в антеградном направлении, в 10 наблюдениях (5%) применяли ретроградные методики.

Непосредственные результаты исследования

Технический успех эндоваскулярного вмешательства составил 94%. В большинстве случаев (174 вмешательства (91%)) использовался трансфеморальный антеградный доступ, обеспечивающий наилучшую поддержку и оптимальное управление инструментами.

В результате исследования ПР оказалась возможной менее, чем в половине случаев (84 наблюдения (44%)). В 28% случаев (54 вмешательства) удалось восстановить кровоток через коллатерали (HPK), а в оставшихся 28% наблюдений кровоток на стопу восстанавливался в отсутствие видимых коллатералей к зоне поврежденной ангиосомы (СНР).

В результате вмешательства кровоток по одной артерии голени был восстановлен в 116 наблюдениях (61%), по двум артериям - в 64 случаях (33%), по трем - лишь у 12 больных (6%). Восстановить кровоток на стопу по трем артериям голени достоверно чаще удалось в группе ПР в сравнении с группами HPK (11 случаев против 1, р=0,02) и СНР (11 наблюдений в сравнении с О, р=0,01). Тем не менее статистически значимых различий по этому признаку не было выявлено между группами HPK и СНР (1 случай в сравнении с 0, р=0,32).

При HPK почти в половине случаев (25 наблюдений (46%)) кровоснабжение зоны трофического дефекта осуществлялось через дистальные ветви МБА: переднюю перфорантную в 11 случаях, коммуникантную - в 7 и латеральную пяточную - в 7. В 21 случае (39%) в качестве коллатералей выступали дистальные ветви передней болыпеберцовой артерии (ПББА): латеральная предплюсневая в 10 наблюдениях, латеральная лодыжечная - в 6, медиальная предплюсневая - в 4 и переднемедиальная лодыжечная - в 1. Лишь у 1 пациента (2%) кровоток восстанавливался через дистальную ветвь задней болыпеберцовой артерии (ЗББА) - медиальную пяточную ветвь. В 7 наблюдениях (13%) коллатералью выступала артериальная дуга стопы, которую выделили отдельно, так как она представляет собой анастомоз между дистальными ветвями ПББА и ЗББА.

Общее количество осложнений интраоперационного и послеоперационного периодов составило 4,68% (9 осложнений). Из них 5 осложнений (56%) произошли во время вмешательства, а остальные - в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, осложнения различались по характеру и тяжести исходов (Таблица 4).

Осложнения интраоперационного и послеоперационного периодов ЭР и их __исходы.

Осложнения Частота Возможные исходы Исход

п %

Всего 9 4,68

Системные 2 1,04

Острый инфаркт миокарда 1 0,52 1 - без гемодинамических нарушений; 2-е клиническими проявлениями, требующий лечения; 3 - остановка сердечной деятельности или смерть. 3

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,52 1 - антитромботическая терапия; 2 - реанимация; 3 - эмболэктомия или смерть. 3

Местные 7 3,64

Сосудистые 5 2,60

Острый тромбоз 2 1,04 1 - без хирургической 2

Дистальная эмболия 3 1,56 коррекции; 2 - хирургическая коррекция; 3 - непредвиденная ампутация. 1

Несосудистые 2 1,04

Непредвиденная ампутация 2 1,04 1 - появление трофических изменений (без ампутации); 2 - малая ампутация; 3 - большая ампутация. 3

Клинический успех, под которым понималось полное заживление трофического дефекта стопы и исчезновение боли покоя, был достигнут в группе ПР у 74 пациентов (88%) при среднем сроке наблюдения 0,85 года, в группе HPK у 50 больных (93%) при среднем сроке наблюдения 1,2 года и в группе СНР -лишь у 27 пациентов (50%) при среднем сроке наблюдения 0,95 года.

При сравнительном анализе не было выявлено статистически значимых различий по доле полностью заживших трофических дефектов в группах ПР и HPK (р=0,39), тогда как в группе СНР незаживших язв оказалось больше (получены статистически значимые различия - р<0,0001 при сравнении как с группой ПР, так и с группой HPK) (Рисунок 1).

о

et

■ Зажившие язвы

» Незажившие язвы

ПР HPK СНР

Рис. 1. Доля полностью заживших язв в группах ПР, HPK и СНР.

Период заживления трофического дефекта в группе ПР колебался от 0,25 до 21 месяца и в среднем составил 2,8 месяца, в группе HPK - от 0,35 до 13 месяцев (средний период 3,2 месяца) и в группе СНР - от 0,75 до 24 месяцев (средний период 6,1 месяцев). Средний срок заживления в группе СНР оказался достоверно более длительным в сравнении как с группой ПР (р=0,01), так и с группой HPK (р=0,02). Не выявлено статистически значимых различий при сравнении средних сроков заживления в группах ПР и HPK (р=0,47).

Отдаленные результаты исследования

Доля незаживших язв в группах ПР, HPK и СНР составила 9%, 19% и 61% через 6 месяцев и 2%, 4% и 27% через 12 месяцев после ЭР соответственно. При этом не было выявлено статистически значимых различий между сроками заживления в группах ПР и HPK (р=0,24). В то же время процесс заживления у пациентов группы СНР оказался достоверно продолжительнее в сравнении с группами ПР и HPK (р<0,0001 в обоих случаях) (Рисунок 2).

Показатель сохранения конечности в группах ПР, HPK и СНР составил 99%, 100% и 90% через 6 месяцев, 96%, 95% и 76% через 12 месяцев и 96%, 90% и 64% через 3 года после ЭР соответственно. Показатель сохранения конечности в группе СНР был достоверно ниже, чем в группах ПР и HPK (р=0,01 при сравнении с группой ПР, р=0,03 при сравнении с группой HPK), у которых этот показатель достоверно не отличался (р=0,65) (Рисунок 3).

ПР/11РК Р=0,24 ПР/СНР Р<0,0001 НРК/СНР Р<0,0001

0 ( 12 JS -!-

Срок шолюлстю, местсы

ПР S4 11 2 0

HPK 54 12 2 0 0

СНР 54 20 6 6 1

Рис. 2. Вероятность заживления трофических дефектов стопы в группах ПР, НРК и СНР, оцененная методом Каплана-Мейера.

100%

99%'-)36%

96%

о* SO- "Э5% 1 1 1 90%

90%

3 Ö ПР/НРК Р=0,65

2 Z/ SO- ПР/СНР Р=0,01 — IIP

я 70 - 76% 1 НРК/СНР Р<0,03 HPK

------- СНР

* 64%

w 60-

ISO ХМ 540 720 »00 КЙ0 12611 1440

С'рокипСлюдешш. cyrrai

ПР S4 44 27 17 И 7 5 0

HPK 54 44 » 1» 11 6 4 1

СНР 54 35 21 13 6 5 5 0

Рис. 3. Вероятность сохранения конечности в группах ПР, HPK и СНР, оцененная

методом Каплана-Мейера.

В связи с тем, что у пациентов группы ПР достоверно чаще удавалось восстановить кровоток на стопу по трем артериям, мы оценили зависимость результата ЭР от этого фактора.

Доля незаживших язв в группах пациентов, у которых кровоток на стопу восстанавливался по трем, двум и одной артериям составила 10%, 26% и 27% через 6 месяцев и 0%, 10% и 9% через 12 месяцев после периферической ангиопластики соответственно (1/2 р=0,95; 1/3 р=0,08; 2/3 р=0,08).

Показатель сохранения конечности в группах пациентов, у которых кровоток на стопу восстанавливался по трем, двум и одной артериям составил 100%, 80% и 87% через 1 год и 100%, 80% и 87% через 3 года после вмешательства соответственно (1/2 р=0,88; 1/3 р=0,47; 2/3 р=0,44).

Таким образом, число артерий, по которым восстанавливался кровоток, не влияло на срок заживления трофических дефектов и показатель сохранен™ конечности.

В связи с тем, что в большинстве наблюдений HPK в качестве коллатералек к зоне трофического дефекта выступали дистальные ветви МБА (46%) и ПББА (39%), было решено проанализировать, есть ли зависимость результата ЭР от вида коллатерали (ветви МБА или ПББА).

Предварительно группы НРК-МБА и НРК-ПББА сравнили по ряду признаков. Статистически значимых различий по возрасту, наличию СД и хронической болезни почек, локализации и тяжести трофических поражений не было выявлено (р>0,05).

Вместе с тем, достоверно чаще у пациентов подгруппы НРК-ПББА коллатераль сообщалась с подошвенной артериальной дугой (р=0,04) (Таблица 5).

Таблица 5.

Распределение клинических признаков в группах пациентов НРК-МБА и НРК-

ПББА.

Признак НРК-МБА п=25 НРК-ПББА п=21 Р-значение

Возраст 70,3+8,7 67,5+10 0,33

сд 20 (80%) 14 (67%) 0,31

ХБП 1 (4%) 0 (0%) 0,31

3-4 степень трофического поражения по Wagner 17 (68%) 9 (43%) 0,09

Локализация поражения: дистальный отдел стопы/ пяточная область 18/7 72%/28% 16/5 76%/24% 0,75

Локализация поражения на пальцах 13 (52%) 15(71%) 0,18

Наличие кровотока в подошвенную дугу 22 (88%) 13 (62%) 0,04

К 6 месяцам наблюдения в группе НРК-ПББА все язвы зажили, а в группе МБА не зажило 32% трофических дефектов. Через 12 месяцев после ангиопластики в группе НРК-МБА все еще не удалось добиться полного заживления трофических дефектов в 7,5% наблюдений (р=0,009) (Рисунок 4).

Вероятность сохранения конечности в группе НРК-ПББА составила 85% через 1 год и 74% через 3 года после ЭР. В группе НРК-МБА, напротив, не было выполнено ни одной большой ампутации (р=0,035) (Рисунок 5).

Таким образом, получены статистически значимые различия по вероятности заживления трофических дефектов стопы и сохранению конечности между подгруппами МБА и ПББА группы HPK.

р=0,009

ветви МБА ветвн ПББА

6 12

Срок наблюдеивя, месяцы

Рис. 4. Вероятность заживления трофических дефектов стопы в подгруппах МБА

и ПББА группы НРК.

I 100%

100%

85%

74%

р=0,035

'— ветвн МБА - ветвн ПББА

360 720 108<

Срок наблюдения, сутки

Рис. 5. Вероятность сохранения конечности в подгруппах МБА и ПББА группы

HPK.

В связи с тем, что у пациентов подгруппы МБА достоверно чаще кровоток восстанавливался в подошвенную артериальную дугу, оценена зависимость результата HPK от этого фактора.

Вероятность сохранения конечности в подгруппе HPK без сообщения с подошвенной дугой составила 78% через 1 год и 67% через 2 года после ЭР. В подгруппе HPK с восстановленным кровотоком в подошвенную артериальную дугу не было выполнено ни одной большой ампутации (р=0,007) (Рисунок 6).

Таким образом, получены статистически значимые различия по частоте выполнения больших ампутаций в подгруппах HPK с наличием кровотока в подошвенную артериальную дугу и без такового.

100

75

50-

25

1.78%.

100%

67%

р=0,007

HPK с оттоком в подошве иную дугу

HPK беэ оттока в подошвенную дугу

360 720 1080

Срок на ó л юления, сутки

1440

Рис. 6. Вероятность сохранения конечности в подгруппах HPK с восстановлением и без восстановления кровотока в подошвенную артериальную дугу.

Более 70% трофических дефектов в обеих группах локализовались в дистальном отделе стопы. С точки зрения ангиосомного принципа коллатеральные ветви ПББА должны играть большую роль в кровоснабжении данного региона, чем ветви МБА. Для того, чтобы проверить действительно ли это так, из подгрупп НРК-МБА и НРК-ПББА были исключены пациенты с другими локализациями дефектов стопы и составлены кривые Каплана-Мейера для оценки процесса заживления.

Через 4 месяца наблюдения все трофические дефекты в подгруппе НРК-ПББА зажили. В группе НРК-МБА к 6 месяцам наблюдения оставались незажившими 33% дефектов. Лишь к году зажили все язвы (р=0,036) (Рисунок 7).

Таким образом, при условии локализации трофического поражения в дистальном отделе стопы процесс заживления в подгруппе НРК-ПББА протекает активнее, чем у больных подгруппы НРК-МБА, о чем свидетельствуют статистически значимые различия.

p=ü,036

И PK-А ШЛ-д иста л ь ны в отдел стопы

НРК-ПББЛ-дцстальныО отдел стопы

ъ

33%

0%

о з б 9 а

Срокла'/Кввленпн, месяцы

Рис. 7. Вероятность заживления трофических дефектов стопы в подгруппах МБА и ПББА группы HPK при локализации трофического поражения в дистальном

отделе стопы.

Анализ влияния ангиографических характеристик поражения питающей артерии на результат эндоваскулярной реваскуляризации голени и стопы

Согласно полученным результатам, ПР зоны трофического дефекта невыполнима более чем в 50% случаев. В то же время сходные клинические результаты были получены при выполнении реваскуляризации через коллатерали. Именно поэтому было принято решение изучить, какие ангиографические характеристики поражения препятствуют выполнению ПР, то есть определить показания для HPK. Были отобраны для сравнения ангиографические характеристики поражения целевой артерии, которые, по нашему мнению, могли бы независимо влиять на невозможность выполнения ПР (Таблица 6).

Таблица 6.

Неблагоприятные ангиографические характеристики поражения питающей _артерии у пациентов групп ПР и НР._

Характеристика поражения ПР п=84 HP п=108 Р-знач. ПР/НР

Окклюзия питающей артерии на стопе 50 99 <0,0001

Протяженная (более 10 см) окклюзия питающей артерии с дистальной границей на стопе 41 88 <0,0001

Тотальная окклюзия питающей артерии на стопе 4 45 <0,0001

Слепая окклюзия в месте отхождения питающей артерии на голени или стопе 15 37 0,01

Тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии 6 21 0,02

Выраженный кальциноз окклюзированной питающей артерии 1 8 0,04

При одномерном анализе выявлены статистически значимые различия по всем характеристикам, отобранным нами для анализа (р<0,05). Все неблагоприятные характеристики поражения питающей артерии встречались достоверно чаще в группе НР.

Однако после проведения многофакторного анализа в качестве ангиографических характеристик, независимо влияющих на невозможность выполнения ПР, выступили следующие: тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая (без культи) окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии, что увеличивало вероятность НР в 10, 2,4 и 3,6 раз соответственно (Таблица 7).

Таблица 7.

Многомерный анализ ангиографических характеристик поражения целевой

артерии, независимо влияющих на невозможность выполнения ПР.

Характеристика поражения Р-значение Коэффициент риска 95% доверительный интервал

Тотальная окклюзия питающей артерии на стопе 0,0001 0,10 0,03-0,31

Слепая окклюзия в месте отхождения питающей артерии на голени или стопе 0,03 0,41 0,19-0,90

Тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии 0,02 0,28 0,10-0,81

ВЫВОДЫ

1. У 98% пациентов с трофическими расстройствами, обусловленными КИНК, имеются гемодинамически значимые поражения артерий голени. В 85% артерий поражение представлено хроническими окклюзиями с преобладанием окклюзий протяженностью более 10 см (74%). В 51% наблюдений окклюзированы все артерии голени. В 33% наблюдений окклюзия трех артерий голени сочетается с поражением бедренно-подколенного сегмента типов С и Э по классификации TA.SC II.

2. При КИНК с трофическими расстройствами в 86% случаев окклюзирована как минимум одна артерия стопы, а в 46% наблюдений - обе артерии стопы. Окклюзия ангиосомной артерии встречается в 78% наблюдений.

3. Тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии независимо влияют на невозможность восстановления прямого кровотока к зоне трофического дефекта.

4. Число артерий голени, по которым восстанавливается кровоток на стопу, не влияет на отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации.

Соблюдение ангиосомного принципа при эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с КИНК увеличивает долю полностью заживших язв на 38%, уменьшает сроки заживления трофических дефектов стопы на 3,3 месяца и приводит к снижению количества больших ампутаций в течение 3 лет наблюдения на 32%.

Сроки заживления трофических дефектов и частота выполнения больших ампутаций у пациентов с КИНК достоверно не отличаются в группах прямой реваскуляризации и непрямой реваскуляризации через коллатерали. Непосредственные и отдаленные результаты собственно непрямой реваскуляризации у пациентов с КИНК достоверно хуже результатов прямой реваскуляризации и непрямой реваскуляризации через коллатерали. При локализации трофических дефектов в дистальном отделе стопы вероятность заживления достоверно выше в подгруппе НРК-ПББА, чем в подгруппе НРК-МБА.

В случаях непрямой реваскуляризации через коллатерали частота выполнения больших ампутаций в течение 3 лет после вмешательства ниже на 33%, если кровоток через коллатераль восстановлен в подошвенную артериальную дугу.

Показаниями к выполнению непрямой реваскуляризации через коллатерали являются: тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результатов лечения у пациентов с трофическими расстройствами стопы, обусловленными критической ишемией, рекомендуется восстанавливать кровоток к зоне поврежденной ангиосомы как минимум по одной артерии голени.

При наличии ангиографических характеристик поражения, которые делают невозможным выполнение прямой реваскуляризации, целесообразно экономить время и ресурсы, выполняя непрямую реваскуляризацию через коллатерали.

При локализации трофического поражения в дистальном отделе стопы и невозможности осуществления прямой реваскуляризации в качестве источника коллатерального кровоснабжения дефекта в первую очередь следует рассматривать переднюю большеберцовую артерию. В случаях непрямой реваскуляризации через коллатерали рекомендуется восстанавливать кровоснабжение трофического дефекта стопы через коллатеральную ветвь, имеющую соединение с подошвенной артериальной дугой;

Вариант собственно непрямой реваскуляризации зоны трофического дефекта следует рассматривать лишь при невозможности прямой реваскуляризации или непрямой реваскуляризации через коллатерали.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных

научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата

и доктора медицинских наук.

1. Периферическая ангиопластика у больных с критической ишемией нижних конечностей после операции бедренно-подколенного шунтирования / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Калугин, С.А. Платонов // Ангиол. и сосуд, хир. - 2009. -Т.15, №4. - С. 43-47.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики при лечении критической ишемии нижних конечностей в группах больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, С.А. Платонов, С.П. Чистяков. // Ангиол. и сосуд, хир. -2010. - Т. 16, №3. - С. 41-46.

3. Значимость анатомической вариабельности артерий голени и стопы для выполнения периферической ангиопластики у пациентов с критической ишемией / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Капутин, A.A. Воронков, С.А. Платонов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. - №26. -С. 47-51.

4. Ангиографическое исследование анатомической вариабельности артерий голени и стопы / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Капутин, A.A. Воронков, С.А. Платонов // Ангиол. и сосуд, хир. - 2012. - Т. 18, №1. - С. 57-60.

5. Ангиографические характеристики поражения, влияющие на выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, С.А. Платонов, Д.В. Овчаренко, A.A. Воронков, М.А. Киселев // Ангиол. и сосуд, хир. - 2013. - Т. 19, №1. - С. 47-51.

Другие научные публикации

1. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, В.Б. Бреговский, В.В. Сорока, И.Э. Боровский, И.П. Дуданов, В.Н. Сидоров, С.А. Платонов // Мед. акад. журн. - 2008. - Т.8, №2. - С. 84-91.

2. Морфологическая характеристика поражений артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных сахарным диабетом / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, С.А. Платонов, И.П. Дуданов // Мед. акад. журн. -2009. - Т.9, №1. - С. 118-120.

3. Комбинированная субинтимальная и интралюминальная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, С.А. Платонов, В.В. Сорока, В.Н. Сидоров, С.Ф. Багненко, И.П. Дуданов // Мед. акад. журн. - 2009. - Т.9, №4. - С. 87-96.

4. Комбинированная субинтимальная и интралюминальная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, С.А. Платонов, И.П. Дуданов // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIII

ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. - Т 10 №3 _ с 115. '

Баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Калугин, В.Н. Сидоров, B.C. Абу-Азаб, С.А. Платонов, И.П. Дуданов // Современные технологии в медицине. Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». - Нижний Новгород.: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2010. - №1(2). - С. 62-63.

Транслюминальная ангиопластика малоберцовой артерии и ее дистальных ветвей при критической ишемии нижних конечностей / С.А. Платонов, М.Ю. Калугин, Д.В. Овчаренко // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIV ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - Т.11, №3. - С. 113.

Сравнение непосредственных и отдаленных результатов восстановления магистрального и улучшения коллатерального кровотока на стопу методом баллонной ангиопластики у больных с критической ишемией нижних конечностей / С.А. Платонов, М.Ю. Калугин, Д.В. Овчаренко, A.A. Воронков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы III Российского конгресса и XII московского международного курса по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010 -Т 11 №3 -С. 104-105. • . - •

Роль коллатерального кровоснабжения стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности у больных с критической ишемией нижних конечностей / С.А. Платонов, М.Ю. Капугин, Д.В. Овчаренко, С.П. Чистяков, A.A. Воронков, В.В. Завацкий, И.П. Дуданов // Мед. акад. журн - 2011 -Til' №3,-С. 105-111. ' '

Периферическая ангиопластика при нетипичном кровоснабжении стопы у пациентов с критической ишемией / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Капутин, A.A. Воронков, С.А. Платонов // Международный журнал интервенционной кардиоанпюлогии. Тезисы четвертого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - М.: Изд-во Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, 2011. - №24. - С. 92-93.

Субинтимальная ангиопластика артерий голени и стопы у пациентов с критической ишемией / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Калугин, С.А. Платонов, A.A. Воронков // Международный журнал интервенционной кардиоанпюлогии. Тезисы четвертого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. -М.: Изд-во Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, 2011. - №24. - С. 93.

Коллатеральное кровоснабжение стопы и его влияние на результаты ангиопластики у больных с критической ишемией / С.А. Платонов, М.Ю.

Калугин, Д.В. Овчаренко, С.П. Чистяков, A.A. Воронков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы ХУЛ Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. -Т.12, №6. - С. 157.

12. Ангиографические характеристики поражения, влияющие на выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, С.А. Платонов, Д.В. Овчаренко, A.A. Воронков, М.А. Киселев // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (прил. 1). - СПб.: Изд-во «Фонд высоких медицинских технологий», 2012. - С. 38.

13. Периферическая ангиопластика у пациентов с критической ишемией после ранее выполненных открытых хирургических реконструктивных вмешательств / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Капутин, С.А. Платонов, A.A. Воронков, М.А. Киселев // Ангиол. и сосуд, хир. Материалы 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». М.: Изд-во «Инфомедиа Паблишерз», 2012. - Т.18, №2 (прил.). - С. 305.

14. Факторы, влияющие на выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, С.А. Платонов, Д.В. Овчаренко, A.A. Воронков, М.А. Киселев // Ангиол. и сосуд, хир. Материалы 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». М.: Изд-во «Инфомедиа Паблишерз», 2012. -Т. 18,№2 (прил.).-С. 169.

15. Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с критической ишемией после ранее выполненных открытых хирургических реконструктивных вмешательств / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Калугин, С.А. Платонов, A.A. Воронков, М.А. Киселев // Материалы П1 ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Современные технологии». - СПб.: Б.и., 2012. - С. 79-80.

16. Ангиографическое исследование вариантов кровоснабжения голени и стопы / A.A. Воронков, М.Ю. Калугин, Д.В. Овчаренко, С.А. Платонов, М.А. Киселев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Материалы XVIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. -Т.13,№.6.-С. 180.

17. Роль цифровой субтракционной ангиографии в определении атипичных вариантов развития артерий голени и стопы / Д.В. Овчаренко, М.Ю. Капутин, В.Е. Савелло, В.М. Платонова, С.А. Платонов, A.A. Воронков // Материалы Международного VI Невского радиологического форума. - СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2013. - С. 114.

18. Ангиографические факторы, влияющие на результат периферической ангиопластики у больных с критической ишемией / С.А. Платонов, М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, В.Е. Савелло, В.М. Платонова, В.А. Бунин // Материалы Международного VI Невского радиологического форума. - СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2013. - С. 115.

Отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей в терминальной стадии почечной недостаточности / М.Ю. Калугин, С.А. Платонов, Д.В. Овчаренко, А.А. Воронков, М.А. Киселев // Материалы IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Сложный пациент». - СПб.: Б.и., 2013. - С. 107.

Отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей на хроническом гемодиализе / М.Ю. Калугин, С.А. Платонов, Д.В. Овчаренко, А.А. Воронков, М.А. Киселев // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. - Т.14, №6. -С. 165.

Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, не подходящих для открытой реконструктивной операции / С.А. Платонов, В.В. Завацкий, М.А. Киселев, А.С. Новицкий, А.Г. Хубулава, А.Ю. Цой, А.В. Турин, Д.В. Кандыба // Бюллетень НЦ ССХ им.' А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XVIII ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. - Т.15, №3 - С 66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Trans-Atlantic Inter-Society Consensus задняя болыпеберцовая артерия критическая ишемия нижних конечностей малоберцовая артерия непрямая реваскуляризация непрямая реваскуляризация через коллатерали передняя болыпеберцовая артерия прямая реваскуляризация сахарный диабет

собственно непрямая реваскуляризация эндоваскулярная реваскуляризация

TASC

ЗББА

КИНК

МБА

HP

НРК

ПББА

ПР

СД

СНР

ЭР

Формат 60x90/16. Объем 0,875 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 130 экз. Заказ №50 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.