Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль АПУД-системы в патогенезе первичной глаукомы и возможности медикаментозной коррекции локальных эндокринных нарушений

П а

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПШЕНИЦЫНА

Елена Станиславовна

РОЛЬ АПУД-СЙСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ЛОКАЛЬНЫХ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"Ь /

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1994

■ Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В. М. Малов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. Н. Алексеев, доктор медицинских наук профессор Ю. С. Астахов.

Ведущее учреждение — Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза», г. Москва.

сов на заседании специализированного-совета Д106.03.03. в Военно-медицинской академии' (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Защита диссертации состоится

1994 года

1994 года.

Ученый секретарь специализированного, совета доктор медицинских наук профессор

КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич.

]. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди различных заболеваний глаз первичная глаукома находится на втором месте как причина снижения зрения, слабовндеиия, необратимой слепоты, и каждый третий, страдающий слепотой от глаукомы, находится п трудоспособном возрасте (Устинова Е. И., 1966; Ерошевскин 1.И., Нестеров Д. П., 1977; Лнбмаи Е. С. с соавт., 1989; Дие-тпсов Э. С. с соавт., 1990; Водовозов А. М., 1891; Южаков А. М. с соавт., 1991; KIoskc, 1989: Layden, 1989). Несмотря на несомненный прогресс в консервативном и хирургическом лечении первичной глаукомы, позволяющий поддерживать оптимальный офталъмотонус,. врач не может гарантировать больном)' сохранение зрительных функций на имеющемся уровне и даже достигнутая после акгиглаукоматозпых операции нормализация внутриглазного давления зачастую не способна препятствовать прогрессивному снижению зрения (Могнлев-ская Ф. Я., Царицына Р. И., 1958; Волков В. В. с соавт., 1970; Валиуллипа Ф. Г., 1972; Абрамов В. Г. с соавт., 1973; Weinstein, 1970; Werner, Drarrce, 1977).

Этиология и патогенез этого загадочного заболевания составляют предмет дискуссий ученых на протяжении многих десятилетни, но до сих пор не существует единой, общепризнанной теории, объединяющей все аспекты проблемы, а и некоторых работах прямо указывается на наличие неизвестных факторов, регулирующих гидродинамику глаза (Rochde В., Chion G., 1987).

Согласно исследованиям последних лет (Ратнер Г. Л., Кветнои И. М, 1981; Кветноп 1-1. М, 1983; Балмасова И. П., Кветной И. М., Блок М. Л., 1984; Яглов В. В., Лощилов 10. Л., 1988; Столярова Е. С. с соавт., 1988; Осадчук М. А., 1989} важнейшая роль в поддержании местных гомеостатнческпх процессов принадлежит клеткам А ПУД-системы (апудоцитам). Это особая высокоорганизованная периферическая система эндокринных клеток, основными функциями и признаками которых является способность к выработке н накоплению предшественников биогенных аминов, их декарбокеплирова-ншо, образованию и депонированию биогенных аминов и пептидных гормонов.

Апудоцпты обладают пластичностью функции и в зависимости от условии внутренней среды п внешнего влияния одна и та же клетка способна синтезировать различное К7лп честно или несколько видов биогенных аминов. Посредством указанной вариабельности свойств апудоцпты оказывают су-

1

щественное влияние на регуляцию различных процессов в тканях, их содержащих.

В то время как определяющее влияние продуктов синтеза АПУД-сисгемы на развитие патологических процессов в различных органах и тканях, их содержащих, уже доказано (Балмссова И. П., 1983; Панфилов М. М., Осадчук М. А., 1991; Блинова С. А., 19У2), структурно-функциональная организация периферической част» АПУД-системы, локализующейся и оболочках глазного яблока человека, не изучена. Идентификация апудоцитов практически во всех жизненно-важных органах и тканях, косвенные данные, свидетельствующие о наличии в оболочках глаза элементов зндокришю-клеточпой регуляции, дают основание предпринять попытку идентификации апудоцнтов в оболочках глазного яблока. В свою очередь существование апудоцитов в оболочках глаза позволяет рассмотреть этнологию п патогенез первичной глаукомы с новых позиций.

Цель и задачи исследования. Целыо работы явилась идентификация в тканях глазного яблока человека эндокринных клеток (апудоцитов), принадлежащих к АПУД-систе.ме, для определения начальных пусковых моментов развития глауко-матозного процесса и разработки патогенетически обоснованного комплексного метода лечения первичной глаукомы.

В соответствии с поставленной целью исследования сформулированы следующие задачи:

1. Изучить топографию апудоцитов глазного яблока и выяснить закономерности их локализации в различных возрастных группах, в норме и при первичной глаукоме.

2. Установить клеточные источники синтеза и идентифицировать тип биогенных аминов, продуцируемых апудоцнта-ми глазного яблока.

3. Определить характер изменений функциональной активности апудоцитов при первичной глаукоме.

4. Обосновать применение при первичной глаукоме медикаментов, нормализующих синтез биогенных аминов клетками АПУД-системы,

5. Разработать комплексный метод лечения первичной глаукомы, с использованием средств, корригирующих (снижающих) продукцию катехоламинов апудоцнтами глазного яблока.

6. Провести сравнительный анализ результатов патогенетического лечения больных первичной глаукомой разработанным комплексным методом с результатами лечения первичной глаукомы по общепринятой методике.

Научная новизна. В результате проведенного исследопа-

пня выявлены и идентифицированы клетки периферической части АПУД-системы (диффузной эндокринной системы), локализующиеся в оболочках глазного яблока человека. Изучена ¡IX топография в различных возрастных группах, выяснены закономерности локализации в неизмененном глазном яблоке п при первичной глаукоме. Установлен синтез биогенных аминов адреналина, порадреналппа, серотоннна этими клетками. Обнаружено изменение функциональной активности анудоцитов при развитии патологии водно-электролитного баланса глаза. Определены возрастные особенности структурно-функ-шюнальноп организации анудоцитов и оболочках глаза чело-иска.

Предложена гипотеза одного из вариантов патогенеза первичной глаукомы, основанная на влиянии биогенных аминов, продуцируемых апудошпами глазного яблока человека на развитие первичном глаукомы.

Обосновано применение при первичной глаукоме резерпина, лимекарбнна и нифедипина, механизм действия которых направлен па коррекцию дисфункции клеток АПУД-системы — препаратов, не применявшихся ранее при данном заболевании.

Практическая значимость работы. Идентификация в оболочках глазного яблока человека клеток периферическом части АПУД-системы, установление клеточных источников синтеза биогенных аминов в указанных структурах позволило расширить представление о патогенезе первичной глаукомы. Изучение функциональном активности анудоцитов при первичной глаукоме, а именно птерпродукция ими адреналнпа и норад-рена ;нна и умепгшеппе количества синтезируемого серотоннна, свидетельствует об участии их в развитии процесса первичной глаукомы. Полученные памп данные позволили обосновать патогенетические аспекты развития заболевания с новых позиций и рассматривать указанную патологию как первичною апудонатшо.

Разработанная нами модель зтнопатоге:'етичсского разви-ту-л первичной глаукомы послужила основой для целенаправленного фармакологического поиска лекарственных препаратов, прерывающих патологическую цепочку. Обоснована целесообразность их включения в комплекс медикаментозной терапии первичной глаукомы. Поскольку предлагаемые нами для лечения первичной глаукомы препараты—резерпин, диме-карбин, нифедипни (фенпгпдин)—влияют па функционирование апудоцптов оболочек глазного яблока, уменьшая синтез,

депонирование и секретировапие адреналина и норадреиали-па апудоцитами, корригирующее влияние этих медикаментов па-регуляцию гидродинамики н трофики тканей глазного яблока даст возможность нормализовать гидродинамические показатели и на длительное время стабилизировать зрительные функции и состояние поля зрения.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс медикаментозной терапии первичной глаукомы с применением по показаниям резерпина, димекарбина, ннфедипнна (фенигпдина) внедрен в практику работы офтальмологического отделения областной больницы им. М. И. Калинина, дневных глаукома-тозиых стационаров поликлиники J\l> 1, медико-санитарной части А1« 15, поликлиники № 11 города Самары.

Усовершенствованный способ определения центрального поля зрения применяется в офтальмологической клинической больнице им. Т. И. Брошевского и в поликлиниках № lull г. Самары.

Рационализаторские предложения по усовершенствованию методики изготовления гистологических препаратов, модификации аргирофильноп реакции Грпмелиуса и проявляющего раствора для аргирофильноп реакции Гримелиуса внедрены в практику научных исследований кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

А„пробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены па Поволжской конференции офтальмологов (Самара, 1992), па XXV и XXVII научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1990, 1992], областной научно-технической конференции «Молодые ученые и специалисты — производству» (Куйбышев, 1990), итоговых конференциях ЦН14Л при Самарском государственном медицинском университете (Самара, 1991, 1992), итоговых XXV и XXVI научных конференциях военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (Самара, 1992, 1993), заседании Самарского областного научного медицинского общества офтальмологов (1993).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, защищено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 97 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблица-

4

ми и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 179 оте1 чествепных и 135 иностранных работ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Идентификация клеток периферической части ЛПУД1 системы и оболочках глазного яблока человека.

2. Установление клеточных источников синтеза биогенных аминов — адреналина, норадреналипа, серотонина — и оболочках глазного яблока человека.

3. Оценка изменения функционально-морфологического состояния апудопитов тканей глазного яблока.

4. Гипотеза варианта развития первичной глаукомы в результате дисфункции апудоцнтов тканей глазного яблока.

5. Целесообразность включения в комплекс медикамент тозпон терапии препаратов, влияющих на функционирование апудоцнтов оболочек глаза (резерпина, днмекарбипа, нифе-дшпша).

6. Комплекс медикаментозной терапии первичной глаукомы, включающий препараты, корригирующие функцию клеток периферической част:.! АПУД-еистемы глазного яблока.

П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение структурно-функциональной организации эндокринных клеток периферической части АПУД-системы глазного яблока человека проводилось на секционном материале, полученном от офтальмоломгчески здоровых лиц, погибших скоропостижно, и аутопенрованных глазных яблок пациентов в терминальной стадии первичной глаукомы. Всего исследовано 60 глазных яблок здоровых лиц в возрасте от 1 суток до 89 лет (20 мужчин, 10 женщин) и 19 глазных яблок, пораженных первичной глаукомой, пациентов в возрасте от 58 до 85 лет (11 мужчин, 8 женщин). Клетки периферической части АПУД-системы выявлялись с помощью аргирофпльной реакции Гримелиуса. Процесс приготовления парафиновых срезов проводился при постоянной температуре. Устранение из тканей пигмента меланина достигалось предварительной обработкой их последовательно насыщенным водным раствором перманганата калия и 0,1% водным раствором щавелевой кислоты с последующим применением модифицированного проявляющего раствора. Для выявления продуктов синтеза апудоцнтов — биогенных аминов адреналина, норадрепалпна, серотонина — применялась хромаффннная реакция по Севки.

Математическая обработка проведена путем подсчета ар-гпрофпльных клеток в 10 серийных срезах при увеличении х 280.

Клинический раздел работы основан на наблюдении 133 больных первичной глаукомой в возрасте от 49 до 76 лет (46 мужчин а 87 женщин), из которых 37 человек составили контрольную группу. Всем больным проводилось общее клиническое обследование, визометрия, биомикроскопия, гониоскопня, непрямая офтальмоскопия. Поле зрения исследовалось методом кинетической периметрии на сферическом периметре, исследование центрального поля зрения проводилось по разработанной нами методике. По общепринятой методике пациентам проводилась тонометрия и топография, определялся коэффициент Беккера.

В соответствии с гидродинамическими показателями глаза (коэффициент легкости оттока) и показателями артериального давления пациенты разделены на три группы. В первой группе (резко сниженный коэффициент легкости оттока, артериальная гнпертензия) в комплекс лечения включался препарат резерпин, во второй (сниженный коэффициент легкости оттока, артериальная гииертепзия) — димекарбпн, в третьей (сниженный коэффициент легкости оттока, артериальная нормотония, гипотония) — нифедиппн. Пациенты обследовались до начала лечения, непосредственно после окончания курса, через 6 месяцев после курса лечения, а также после каждого повторного курса лечения.

• Результаты исследования статистически обработаны методом вариационного анализа с использованием электронновы-числительных устройств. Значимость изменений изучаемых параметров оценена по таблице распределения Стыодента.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Гистологическая и гистохимическая идентификация апудоцитов в оболочках глазного яблока человека.

В интактных глазных яблоках человека нами впервые обнаружены клетки АПУД-системы (апудоциты). Эти клетки преимущественно локализуются в сосудистой оболочке и встречаются во всех трех ее отделах — собственно сосудистой оболочке, цилиарном теле и радужной оболочке. В содержащей их соединительной ткани апудоциты располагаются группами по 3—5 клеток или же поодиночке. Они имеют овальную форму и несколько более крупные размеры, чем клетки окружающих тканей.

Расположение апудоцитов в сосудистой оболочке глаза человека неравномерно. Чаще они встречаются в цилиарном

G

теле между широкими капиллярами среди тонких эластических волокон. В ряде случаев в непосредственной близости от клеток АПУД-системы находятся гранулы секретнруемых апудоцптамн биологически активных веществ. В хорноидаль-ной строме собственно сосудистой оболочки глаза эндокринные клетки располагаются в межсосудистом веществе. В радужной оболочке мы обнаруживали апудоцнты несколько реже. Здесь они локализуются в рыхлой коллагеновой межуточной ткани. При сопоставлении препаратов со светлым цге-том радужной оболочки (малое количество пигмента меланина) и с темным цветом радужной оболочки (большое количество пигмента меланина) мы не отметили разшшы в насыщении радужной оболочки апудоцптамн. Почти так же часто, как и в сосудистой оболочке, апудоциты идентифицируются в сетчатой оболочке глаза. Эндокринные клетки локализуются равномерно в зоне патучшего видения и в других све-товосприннмающих зонах указанной структуры.

В коиъюнктивальнон оболочке количество апудоцитов заметно уменьшается. Форма их сохраняется овальной и размеры несколько более крупные, чем у клеток окружающей их ткани. Свободно располагаясь среди соединительной ткаии, они имеют тенденцию группироваться в непосредственной близости от конъюнктпвалышх сосудов. В склеральной оболочке, как правило, одиночные эндокринные клетки встречаются среди волокон коллагена и с постоянством закономерности сопутствуют сосудам, проходящим через указанную оболочку, локализуясь вокруг или в непосредственной близости от них.

В бессосуднстых образованиях глаза — роговице, хрусталике, стекловидном теле — апудоцнты не выявлены ни в одном из серийных срезов.

Различий в морфологии апудоцитов в зависимости от пола нашими исследованиями не обнаружено.

В более старших возрастных группах отмечается тенденция к накоплению эндокринных клеток во всех- оболочках глазного яблока.

При изучении препаратов глазных яблок, пораженных первичной глаукомой, в терминальной стадии количество апудоцитов возрастает с постоянством закономерности во всех структурных образованиях. На препаратах глаз, пораженных первичной глаукомой, апудоциты встречаются особенно часто в сосудистой оболочке. При этом отчетливо выражено накопление эндокринных клеток во всех трех отделах указанной оболочки — собственно сосудистой, цилиарном теле и радужной оболочке. Значительно чаще, чем в иптактных глазах, в

непосредственной близости от апудоцитов находятся гранулы биологически активных веществ, вырабатываемых и сск-ретнрусмых клетками. В отличие от интактных глаз такую картину мы наблюдали не только в тканях цнлиарного тела, но и в радужной н собственно сосудистой оболочках. Это свидетельствует об усилении функционирования апудоцитов в тканях сосудистой оболочки при поражении первичной глаукомой. Количество апудоцитов, идентифицированных нами в сетчатой оболочке и конъюнктиве при поражении первичной глаукомой, также значительно возрастает. В склере глазных яблок при первичной глаукоме апудоциты встречались значительно реже, чем в других тканях, однако по сравнению со склерой интактных глаз, количество эндокринных клеток также возрастает.

В бессосудистых образованиях препаратов глаз, пораженных первичном глаукомой, так же, как и в норме, апудоциты не были выявлены.

С помощью гистохимических реакций нами установлено, что апудоциты, располагающиеся в непораженных оболочках глазного яблока, синтезируют адреналин, норадреналин п се-ротонпн. При этом отмечалось значительное количество кате-холаминов (адреналина и иорадреналина) во всех структурах глазного яблока, содержащих апудоциты, и сравнительно небольшая концентрация серотонина в этих же тканях.

В ходе гистохимических исследований выявлены возрастные- закономерности функционирования апудоцитов. Так, в препаратах глаз детей в возрасте до 3 лет, не страдавших при жизни заболеваниями глаз, определена активизация продукции апудоцнтами биологически активных веществ. В то же время количество клеток — апудоцитов — оставалось практически таким же, как и в других контрольных возрастных группах.

При изучении препаратов глазных яблок, пораженных первичной глаукомой, мы отметили, что апудоциты всех оболочек продолжают активно синтезировать адреналин и норадреналин, продукция же серотонина зарегистрирована нами в единичных случаях. При сравнительном анализе препаратов интактных глаз и глаз, пораженных первичной глаукомой, стало возможным обратить внимание на увеличение количества адреналина и иорадреналина при развитии заболевания. При этом количество норадреналипа возрастало гораздо значительнее, чем количество адреналина. Синтез серотонина эндокринными клетками оболочек глазного яблока человека при поражении первичной глаукомой был резко снижен по сравнению с препаратами интактных глаз.

3.2. Развили? первичной глаукомы как первичной апудопатии.

Обнаружение н оболочках глазного яблока человека эндокринных клеток (аиудоннтов), синтезирующих бил.¡отчески активные вещества, которые способны оказывать регулирующее влияние на синтез и отток внутриглазной жидкости, а также отмеченное памп изменение их функциональной активности в глазу, пораженном глаукоматозпым процессом, дало возможность представить вариант развития первичней глаукомы как первичной япудэлатии.

Согласно пашей гипотезе влияние АПУД-систсмы па регуляцию внутриглазного давления можно представить следующим образом. Многие авторы (Михеева Е. Г.., 1981; Исакова Л. С. с соавт., 1989; А1раг .]. 1986) связывают начало первичной глаукомы с острым или хроническим стрессом. В свою очередь стресс приводит к гнперактивации ппншиамичссчи.х структур, вкночакшшх клетки центрального отлела АПУД-системы. Втияпие последних распространяется па функционально зависимые клетки (апудоимты) периферического отдела диффузной эндокринной системы, локализованные в оболочках глазного ябчока.

Образуется ноиый патодипамичсскип комплекс, который состоит из регулирующей части и органа-нсполннтстя. Регулирующий участок п состоянии гнперактивации выполняет роль патологической детерминанты, под влиянием которой исполнительные механизмы начинают функционировать гно-малыю. Синтез биологически активных веществ апудоцнтами глазного яблока резко изменяется по сравнению с обычным режимом их функционирования. Увеличение концентрации адреналина ¡1 норядреналшш и нарушение «физиологического соотношения между ними ведет к гнперактивации аденилат-циклазы. Этот фермент локализуется в клеточных мембранах и представляет собою в-адреиорецептор. Его возбуждение вызывает увеличение количества циклического аденозинмонофос-фата (цАМФ), являющегося универсальным регулятором и вторичным месеенджером катехолампнов. При повышении концентрации цАМФ происходит расширение сосудов, наблюдающееся в начальной стадии первичной глаукомы. Вслед за повышением, концентрации иАМФ по принципу обратной связи происходит увеличение количества циклического гуано-зинмонофосфата (цГМФ), который вызывает констрикшио сосудов, выявляющуюся при морфологических исследованиях тканей глаза после периода вазоднлатаишгв процессе развития первичной глаукомы. Сужение езеудов вызывает гисто-токсическую гипоксию, от которой в первую очередь страда-

ют дренаЖцые структуры глаза (трабекула и шлеммов канал), не имеющие собственной сосудистой сети и получающие вещества, необходимые для жизнедеятельности, из окружающих тканей и нервные элементы глаза (сетчатая оболочка н зрительный нерв), которые также быстро, значительно и чаще всего необратимо страдают от недостатка кислорода. Неблагоприятным следствием развивающейся гипоксии становится повышение секреции катехоламинов (адреналина и но-радреналина), за счет дальнейшего увеличения количества и активности апудоаитов, синтезирующих указанные биогенные амины. Таким образом возникает патологическая цепь, которая поддерживает и с течением времени усугубляет патологический процесс, функциональные причины (спазм сосудов) с течением времени переходят в морфологические (гналипоз стенок сосудов, стенознрующий склероз, облитерания просветов артерий и артернол, атрофия капилляров). Постоянное воспроизведение патологического процесса (порочного круга) поддерживается еще и тем, что происходит стойкое перепрофилирование анудоцитов за счет увеличения количества клеток, синтезирующих адреналин и норадреналип, соответственна сокращается количество апу.тоцнтов, продуцирующих се-ротонин. Уменьшение концентрации этого биогенного амина и накопление его биологического антагониста церулоплазми-на приводит к избыточному накоплению фосфоднэстеразы пАМФ, что влечет за собою резкое снижение концентрации этого гнклического нуклеотпда, следующее за его подъемом. Фосфодиэстераза цАМФ н пГМФ тканей глаза, в отличие от фосфодиэстераз других структур, имеет принципиально разное строение. Нт-за этого при резком снижении уровня цАМФ количество цГМФ остается на прежнем высоком уровне. Это приводит к закреплению патологического дисбаланса циклических нуклеотндов в тканях глаза и углублению состояния возникшей г.ипсксин. Поскольку наиболее чувствительными к недостатку кислорода оказываются дренажные пути н нервные элементы, следствием патологического процесса является снижение зрительных функций и коэффициента четкости оттока. С дальнейшим развитием патологического процесса к неблагоприятному эффекту, вызванному гипоксией, присоединяется отрицательное влияние на нервные элементы сетчатки н зрительного нерва повышенного офтальмотануса.

С этих позиций возможно объяснить паллиативный эффект антиглаукзматозных операций, в ходе которых устраняется только одна патологическая причина снижения зрения — высокий офтальмотэнус. Зто ие препятствует дальнейшему сни-10

жеишо зрительных функций, так как предпосылки для развития гипоксии сохраняются и недостаток кислорода продолжает разрушать нервные элементы глаза. Па основании предложенной памп гипотезы можно представить, что гистотоксп-ческое действие избыточного количества катехоламппоз, синтезируемых апудоцитамн, вызывает гипоксию п нарушение проведения импульса по нервным клеткам, определяет возникновение и процесс развития глаукомы с низким давлением. При этом заболевании (возможно аналогично послеоперационному состоянию при глаукоме с высоким давлением) отсутствует повреждающий фактор высокого офтальмотонуса, однако зрение продолжает неуклонно снижаться, а также суживается и ноле зрения. Возможно, что основополагающую роль в развитии этих симптомов играет первичная апудопатия.

'Отсюда возможно обосновать положительный эффект применения и-адрепоблокаторов, клофелнна, трентала в лечении этого заболевания, а также протппоноказания к применению пернтола при первичной глаукоме.

Используемые но общепринятым методикам антнглауко-матозные препараты так же, как н хирургическое лечение, результатом своего действия имеют чаще всего только снижение офтальмотонуса и не способны предотвратить прогрессирующее снижение зрения.

3.3. Лечение первичной глаукомы с позиций эндокринно-клеточной организации глазного яблока человека.

Согласно определенному памп влиянию продуктов синтеза апудоцитов па поддержание гомеостатического равновесия в тканях глаза стало возможным использовать для лечения первичной глаукомы принципиально новые медикаментозные средства. Нами предложены препараты, непосредственно влияющие на функционирование эндокринных клеток периферической части АПУД-спстемы, локализующиеся в оболочках глазного яблока.

Основываясь на представленном нами варианте развития первичной глаукомы, мы провели фармакологический поиск лекарственных средств указанного спектра действия. Среди аналогов в группах медикаментозных средств, имеющих необходимую направленность, мы остановили свой выбор па более доступных, недорогих, а главное безопасных, то есть не имеющих отрицательных побочных эффектов препаратах — резерпине, димекарбине и нифедипине (феннгпди-ие).

Резерпин оказывает влияние на синтез норадреналина,

П

снижает депонированные запасы катсхоламшшв. Регистрируется четко ьиражсшюе депстЕие этого препарата па соотношение между различным!! тплаын апудоцнтов и количество секреторных гранул и этих клетках. Действие резерпина на функционирование апудоцнтов подтверждается еще и тем, что •»тот препарат »¿меняет состояние стенок сосудов, лишенных иннервации (Кулагина В. П., 19/9;. В экспериментах на кроликах стойкая гипертеизня глаза полностью компенсируется на фоне многократного и продолжительного введения резерпина (30 дней). Снижение офтальмотонуса происходит благодаря усилению оттока камерной влаги (Исакова Л. С. с соавт., ¡939).

Препарат дьмск&рбин нарушает синтез н депонирование биологически активных веществ в секреторных гранулах аау доцитов. Под влиянием днмекарбина снижается выявляемоегь а.чудоьнтов и наблюдается россешшше секреторных гранул но цитоплазме (Шадурская С. К., 1988).

Антагонист кальция нифедппин (феннгнднп) блокирует поступление ионов кальция в клетки. Указанные ноны активируют процесс синтеза гормона в эндокринных клетках (Фе-лиг Ф. с еоавт., 1985). Кроме этого, нифедшшн нормализует соотношение между циклическими' иуклеотидами, нарушенное при первичной глаукоме (Шток В. Н., 1931/.

Больным, у которых выявлялось резкое снижение оттока камерной влаги, назначался резерпин, а в тех случаях, когда этот показатель был ближе к норме, применялись димекарбин и ннфгдипнн.

Пролеченные нами пациенты (95 человек) разделены на три группы. В группу больных, к комплексу лечения которых добавлен резерпин, входило 40 человек (80 глаз), среди них было 8 мужчин и 32 женщины в возрасте от 51 до 71 года. Одиннадцать больных (21 глаз) получали параллельно с общепринятой терапией препарат димекарбин, среди них было 3 мужчин п 8 женщин, возраст их варьировал от 54 до 76 лет. Группу пациентов, получавших фенигндин (ннфедипии), со-стг-лтли 45 больных (90 глаз), из них мужчин было 15, женщин — 30, в возрасте от -19 до 76 лет.

Перед началом предложенного нами лечения проводился сбор жалоб, анамнеза, выполнялось общее клиническое обследование. Пациентам проводилась визометрня обоих глаз, бномикроскопия ¡целевой лампой, гониоекогшл, офтальмоскопия. Исследовалось иоле зрения пациентов, проводилось определение размеров слепого пятна но разработанной ¡тми методике. Кроме этого, каждому пациенту проводилась тономет-

рлм и тонгрпфня, определялись истинное внутриглазное давление, минутный объем кг?мерном влаги ('-), коэффициент легкости опока (С), коэффициент Ееккера (Р/С).

После выполнения всех необходимых исследовании, при отсутствии противопоказаний, пациентам в комплекс получаемых препаратов включалось одно из рекомендуемых нами лекарственных веществ. Все используемые памп медикаменты имеют табелированную форму и это даст возможность проводить необходимо длительный курс лечения в амбулаторных условиях. Препараты назначались согласно общепринятым терапевтическим дозам — резерпин пэ 0,0001 2 раза в день, димекарбин — по 0,02 3 раза и день, ннфедипнн (фенигпдин) — но 0,01 3 раза в день. Курс лечения длился четыре недели.

Повторные исследования проводились после окончания курса лечения, через 6 месяцев и затем два раза в год. Длительность наблюдения больных этой группы была от б месяцев до 2 лет.

Согласно проведенным наблюдениям з:? указанный период предлгженные нами комплексы лечения, включающие резерпин, димекарбин н иифедипнн (фенигпдин), позволили не только стабилизировать показатели гидродинамики глаз, по и обеспечить поддержание визуальных функций ил прежнем уровне у подавляющего большинства пациентов (87 человек из 93, что составило 91,6%). Только у 9 больных заболевание пер-: шло па более развитую стадию и был усилен режим мшлгков. У остальных пациентов изменения на глаз-нот; дне, размеры поля зрения и слепого пягпа были стабильными. У этих больных не было необходимости усиливать режим ннешлляцпй миотнков, в-адрепоблокаторов и а-адрепо-¡.гнметикс!*. Наблюдение за состоянием зрительных функций, гидродинамики глаза, центрального н периферического молен зрения больных, получавших предложенные нп:<и комплексы, позволили отметить тенденцию к стабилизации полей зрения, уменьшению слепого пятна, улучшению оттока внутриглазной жидкости и снижению внутриглазного давления после проведенного курса лечения. Спустя 6 месяцев проведенные исследования указывали па возвращение показателей к исходному уровню. На основании полученных данных можно считать, что эффект от проводимого лечения сохраняется в течение полугода. Именно в этот срок необходимо проводить повторные курсы лечения. Та блокированная форма предложенных медикаментов позволяет проводить рекомендуемые курсы под наблюдением врача в амбулаторных условиях.

Для сравнительной оценки эффективности применявшихся нами медикаментозных комплексов наблюдалась группа больных первичной глаукомой (37 человек) — группа контроля, которая на фоне постоянного местного лечения в виде инсталляций гипотензивных средств (миотиков, в-адрепоблокаторов, а-адреномиметиков) i—2 раза в год получала курс поддерживающего медикаментозного лечения по общепринятой схе-ге.

Еопьиые контрольной группы находились под наблюдением от 6 месяцев до 2 лет. В результате проводимого лечения показатели офтальмотонуса у них были стабилизированы. Однако, несмотря на это, у 13,5% больных заболевание перешло па более развитую стадию, у ¡8,9% снизились зрительные функции п 45,9% больных были вынуждены усилить режим гипотензивных средств. Таким образом прогрессировать первичной глаукомы продолжалось у 59,5% пациентов.

Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп позволяет заключить, что лечение первичной глаукомы по общепринятым схемам способно нормализовать офтальмотонус, но зачастую не останавливает формирования патологических процессов, лежащих в основе заболевания. Недостаточную эффективность лечения можно объяснить тем, что оно не оказывает влияния на нарушенную функггю периферического отдела АПУД-системы глаза. Эти клетки остаются интактпьши при терапевтическом, н тем более хирургическом методах лечения первичной глаукомы. Поэтому основные клинические симптомы заболевания — ухудшение зрения и сужение его границ, развитие патологических изменений на глазном дне — или продолжают прогрессировать, или только приостанавливаются на короткий срок даже теле успению выполненной операции.

На основании проведенного нами морфологического исследования глазного яблока человека в норме и при первичной глаукоме, разработанной гипотезе варианта развития пертчной глаукомы, как первичной апудоиатии, проведенного фармакологического поиска препаратов, влияющих на патогенетическое развитие первичной глаукомы и данных клинических наблюдений, появилась возможность рекомендовать резерпин, димекарбнн и нифедипин в комплексном лечении больных первичном глаукомой. Применение указанных медикаментов создает условия для длительного сохранения социального статуса и трудоспособности пациентов.

14

ВЫВОДЫ:

1. Впервые п тканях глазного яблока человека идентифицированы клегкп периферическом част АПУД-системы (апу-дощп ы).

2. Определена структурная организация апудоцитов в глазном яблоке. Наибольшее количество анудоцитов выявлено в тканях с интенсивным кровоснабжением (сосудистой и сетчатой оболочках). В тканях глаза, не имеющих сосудистой сети (рогаты оболочка, хрус1а.шк, стекловидное тело), апудоцн-ты не обнаружены.

3. Апудоциты глазного яблока синтезируют биогенные амины — адреналин, норадрсналин, серотоппн.

4. Пространственная локализация эндокринных клеток (анудощпов) свидетельствует об ¿активном участии продуктов их синтеза в регуляции местного го.меостаза.

5. Повышенная продукция катехолампнов определяющим образом влияет на процессы формирования глазного яблока. При первичной глаукоме в тканях глазного яблока возрастает количество и функциональная активность апудоцитов.

6. Изменение структуры и функций апудоцитов при первичной глаукоме свидетельствует об активном участии апудоцитов в механизме развития заболевания посредством синтезируемых ими биологически активных веществ, влияющих на образование и отток водянистой влаги. '

7. Выявленные изменения функциональной активности апудоцитов, синтезирующих универсальные высокоактивные химические вещества, позволяют рассматривать первичную апудонатию в качестве одного из пусковых механизмов в развитии патологического изменения сосудов и кровоснабжения глаза при первичной глаукоме.

8. Дисфункция апудоцитов, остающихся интактными при общепринятых методах лечения, является одной из причпп снижения зрения при первичной глаукоме и при глаукоме с нормальным давлением.

9. В комплексном лечении первичной глаукомы целесообразно применение резерпина и димекарбина, оказывающих корригирующее действие на синтез апудоцитами биогенных аминов и препятствующих депонированию биогенных аминов в секреторных гранулах клеток АПУД-системы.

10. Благоприятное влияние на течение первичной глаукомы оказывает нифедипин (фенигндин), препятствующий синтезу и проявлению эффектов катехолампнов, а также нормализующий соотношение между вторичными мессенджерами бно-

генных аминов, вырабатываемых апудоцитами, посредством накопления циклического аденозпнмонофосфата и снижении концентрации циклического гуанозиимонофосфата.

11. Использование препаратов резерпина, димекарСина и нифедипина при первичней глаукоме позволяет стабилизировать зрительные функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В работе дневных глаукомных стационарен, а такке кабинетов окулиста поликлиник и медико-санитарных частей и комплексе медикаментозного лечения первичной глаукомы целесообразно применять препараты, корригирующие функцию клеток периферической части АПУД-системы.

2. Патогенетическое лечение при первичной глаукоме должно включать препараты, действие которых направлено на уменьшение синтеза катехоламинов апудоцитами оболочек глазного яблока. Сочетанное применение медикаментов указанного спектра действия с общепринятыми методами лечения в условиях амбулатории и дневного стационара создает благоприятные услоьия для стабилизации зрительных функции.

3. При первичной глаукоме показано использование лекарственных средств, препятствующих депонированию биогенных аминов в секреторных гранулах клеток АПУД-системы (резерпина и димекарбнна), а также препаратов, ингибпрующих эффекты катехоламинов и нормализующих соотношение между их вторичными мессенджерами (препараты группы антагонистов кальция).

4. Пациентам, страдающим первичной глаукомой, целесообразно проводить общепринятые курсы антнглаукоматозно-го лечения в сочетании с резерпином, димекарбином и нифе-дипином в течение четырех недель в терапевтической дозе (резерпин по 0,0001 2 раза в день, димекарбин по 0,02 3 раза в день, нифедипин по 0,01 3 раза в день). Указанные курсы рекомендуется повторять 2 раза в год, что позволит длительно стабилизировать зрительные функции у данной группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода экспресс-кампиметрин для ранней диагностики патологии глаза //Новое, прогрессивное — в практику здравоохранения: Тез. докл. XXV научно-практ. конф'. врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1990. — С. 158—159.

2. Метод ранней диагностики глаукомы в амбулаторных условиях// Областная науч--техн. конф. «Молодые ученые и специалисты — производству»: Тез. докл. Ноябрь, 1990. Сборник 1. — Куйбышев, 1990. — С. 119.

3. К вопросу о механизме регуляции водно-электролитного баланса// М„ 1991, Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № Д-21669. — 5 с.

4. Морфологические особенности клеток диффузной эндокринной системы глаза //Хирургия глазных заболеваний. Сб. науч. работ. — Самара, 1991. — С. 61—64.

5. Способ выявления эндокринных клеток в тканях, содержащих меланин //Сб. науч. работ по материалам XXV итоговой науч. конф. профессор-ско-препод. состава, военно-мед. факультета при Самарском мед. институте им. Д. И. Ульянова. Самара, 1992. — С. 181—182.

6. К вопросу о медикаментозном лечении первичной глаукомы //Новое, прогрессивное — в практику здравоохранения. Тез. докл. XXVII научно-практ. конф. врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1992. — С. 50—51.

7. Метод идентификации апудоцитов в оболочках глаза //Избранные вопросы офтальмохирургин: Тез. докл. Поволжской конф. офтальмологов, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Т. И. Брошевского.— Самара. — 1992. — С. 69—71. • ■ -

8. Методика прогнозирования и моделирование действия блокзторов биогенных аминов па механизм развития глаукомного процесса //Актуальные вопросы теоретической и эксперим. медицины: Сб. науч. работ по материалам конф. ЦНИЛ Самарского мед. института им. Д. И. Ульянова — Самара,, — 1992. — С. 40—43. — Деп. во ВИНИТИ МЗ России № 284 — В 93.

9. Влияние биогенных аминов на развитие первичной глаукомы //Сб. науч. работ по материалам XXVI итоговой науч. конф. профессорско-пре-под. состава военно-мед. факультета при Самарском мед. институте им. Д. И. Ульянова. Самара, 1993. — С. 154—155.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ определения размеров слепого пятна. Ран. предложение № 47 /87, принятое БРИЗ Куйбышевской офтальмологической больницы' им. Т. И. Ерошевского, 1987 (соавт. В. А. Мачехин, М. В. Шевченко).

2. Способ выявления аргирофильных клеток в тканях, содержащих меланин. Ран. предложение № 420/91, принятое БРИЗ клиник СМИ им. Д. И. Ульянова, 1991.

3. Модификация состава проявляющего раствора в аргирофилъ,.ой реакции для тканей, содержащих меланин. Рац. предложение № 425/92, принятое БРИЗ клиник СМИ им. Д. И. Ульянова, 1992.

4. Тсрморегулпрующее устройство для расправления парафиновых срезов. Рац. предложение № 458/92, принятое БРИЗ клиник СМИ им. Д. И. Ульянова, 1992 (соавт. В. Г. Склютин, Д. Э. Клепнев),

' С. О. Зак. 1627.