Роль анопластики в лечении послеоперационных стриктур анального канала.

Кусьминова, Светлана Валериевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль анопластики в лечении послеоперационных стриктур анального канала.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кусьминова, Светлана Валериевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль анопластики в лечении послеоперационных стриктур анального канала.

На правах рукописи

КУСЬМИНОВА СВЕТЛАНА ВАЛЕРИЕВНА

РОЛЬ АНОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СТРИКТУР АНАЛЬНОГО КАНАЛА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва 2011

4853489

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « £¿■1 '-¿ ¿/Со-!. 2011 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49

-Г?

Автореферат разослан « & » а

11 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Послеоперационные стриктуры анального канала (ПСАК) являются заболеванием, представляющим сложную проблему в плане выбора лечебной тактики [Аминев A.M., 1973; Ан В.К. с соавт., 1998; Brisinda G. et al., 2009]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления ПСАК в последние десятилетия не снижается, несмотря на разработку и внедрение различных способов лечения [Ан В.К., 1996; Ривкин B.JI. с соавт., 2004; Carditello A. et al., 2002], причём удельный вес ПСАК среди всех доброкачественных заболеваний прямой кишки достигает 1,7% [Федоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Duieb Z. et al., 2010; Eu K.W. et al., 1995].

Частота заболевания по данным разных авторов на протяжении нескольких десятилетий колеблется в пределах 2-9% от всех больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний прямой кишки [Айтбаев М.Б., 2008; Ан В.К.,1996; Благодарный Л.А., 1999; Corno F. et al., 1995; Harb-Gama A. et al., 2005]. Геморроидэктомия - самая частая причина ПСАК с частотой возникновения в пределах от 1,5 % до 3,8 % [Caplin D.A. et al., 1986; Mukta V. Katdare et al., 2010, Sayfan J., 2001; Wilson M.S.et al„ 2002]. Boccasanta P. et al. (2001) обобщая свой опыт лечения ПСАК, отмечают, что стриктуры анального канала после геморроидэктомии встречаются в 5-10% наблюдений. По данным группы авторов из России традиционные способы хирургического лечения геморроя вызывают возникновение ПСАК до 15% наблюдений [Голдин В.А., Алфаззаман М., Деденков O.A., 2002].

Известны разнообразные подходы специалистов к данной проблеме. Это консервативные способы, включающие соблюдение безшлаковой диеты, применение слабительных средств, клизм, различных методик бужирования анального канала [Андрианов A.B., 1988; Макаров В.П.,1986; Муравьёв A.B. с соавт., 2005; Ривкин В.Л. с соавт., 2004; Johansson С., 1996; Li L. Et al., 1997; MacDonald A. et al., 1992; Skreden K. et al., 1987; Soit J. et al., 2002].

-4В последние десятилетия широкое распространение получили хирургические методы с использованием лоскутов слизистой оболочки прямой кишки [Ан В.К., 1996; Caplin D.A., Kodner I.J., 1986; Casadesus D. et al, 2007; Rakhmanine M. et al., 2002] или перианальной кожи [Aitola P.T. et al., 1997; Alver О. et al., 2008; Anderson K.D. et al., 1994; Harb-Gama A. Et al., 1978; Sanier J.B., 1969] для восполнения дефицита тканей в области стриктуры. Лечение ПСАК остаётся сложной проблемой, несмотря на предложенные многочисленные методы консервативного и хирургического лечения, это обусловлено высокой частотой рецидивирования стриктур анального канала и развитием послеоперационных осложнений после хирургических способов лечения, в том числе в виде некроза перемещаемого лоскута и несостоятельности швов [Maria G., Brisinda G., Civello I.M., 1998; Owen H.A. et al., 2006]. Отдаленные результаты лечения нередко неудовлетворительны и сопряжены со снижением качества жизни больных [Дульцев Ю.В., 1994; Курбонов K.M., 2008; Aitola Р.Т., 1997; Brisinda G. et al., 2009; Casadesus D. et al., 2007].

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого патогенетически обоснованного подхода к выбору метода хирургического вмешательства у больных с ПСАК. Одни авторы рекомендуют использовать только консервативное лечение [Li L. et al., 1997; MacDonald A. et al., 1992; Notaras M.J., 1988; Skreden К. et al., 1987; Soit J. et al., 2002], другие исследователи настаивают на хирургическом лечении ПСАК [Gravante G., Venditti D., 2007; Hamada Y. et al., 1996; Medeiros R.R., 1997; Mentes B.B. et al., 2001], третьи предлагают начинать лечение ПСАК с консервативных методов и при их неэффективности применять к хирургическую коррекцию стриктуры [Ан В.К., 1996; Муравьёв A.B. с соавт., 2005; Эктов В.И., 1984; Harb-Gama A. et al., 2005]. Некоторые авторы в качестве первого этапа хирургического лечения ПСАК рекомендуют накладывать пациентам отводящую илеостому или колостому [Ammori B.J., Ausobsky J.R., 2000; Hassan I., Horgan A.F., Nivatvongs S., 2001].

Несмотря на достижения в лечении, количество рецидивов ПСАК после хирургических методов лечения остаётся достаточно высоким и достигает 3-15% [Aitola Р.Т. et al., 1997; Angelchik P.D., Harms B.A., Starling J.R., 1993; Brisinda G. et al., 2009; Corno F. et al., 1995; Duieb Z. et al., 2010; Liberman H., Thorson A.G., 2000]. Так установлено, что отдалённые результаты после повторных операций по поводу рецидива ПСАК, значительно хуже, чем аналогичные показатели после первично-успешных операций. Разница в отдалённых результатах, в большой степени, обусловлена снижением восстановительных способностей слизистой оболочки анального канала и наличием выраженных Рубцовых изменений, связанных с предшествующими операциями [Carditello А. et al., 2002; Harb-Gama A. et al., 2005; Wilson M.S.et al., 2002].

Сохранение высокой заболеваемости, отсутствие единой доктрины лечения ПСАК, частые послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания, а главное, значительное снижение качества жизни являются причиной постоянного внимания специалистов к этой проблеме, что делает её весьма актуальной.

Цель исследования.

Разработка путей улучшения результатов лечения больных с ПСАК с повышением качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности общих и местных изменений у больных при стриктурах анального канала.

2. Провести сравнительную оценку результатов различных видов лечения ПСАК в зависимости от степени сужения анального канала.

3. Разработать новый способ хирургического лечения и оценить его эффективность.

4. Изучить качество жизни пациентов после различных видов хирургического лечения ПСАК.

Научная новизна.

Уточнены некоторые особенности общих и местных изменений у больных ПСАК

Впервые изучено состояние трофического статуса у пациентов с ПСАК, на основании прогностического индекса гипотрофии, отмечена зависимость недостаточности питания от степени сужения анального канала.

Разработан, патогенетически обоснован и внедрен в практику новый способ лечения ПСАК (патент РФ на изобретение №2391917 от 20 июня 2010 года), позволяющий эффективно ликвидировать сужение анального канала со снижением частоты рецидивирования и улучшить качество жизни больных до уровня здорового населения.

Впервые изучено изменение показателей качества жизни больных с ПСАК и влияние на них вида пластики анального канала по опроснику БР-Зб.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику эффективный способ хирургического лечения ПСАК, позволяющий снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить частоту рецидивов заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных с ПСАК характерно развитие не только местных, но и общих изменений в организме, в основе которых находится длительное нарушение опорожнения кишечника, хроническое нарушение трофического статуса и изменения в нейропсихической сфере.

2. Основными показаниями к хирургическому лечению являются 2 и 3 степень сужения анального канала, в то время как у большинства больных с 1 степенью сужения эффективна консервативная терапия.

3. Стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом - эффективный хирургический метод лечения ПСАК, при использовании которого снижается количество послеоперационных осложнений и риск развития рецидива заболевания.

4. Послеоперационные стриктуры анального канала приводят к значительному снижению показателей качества жизни больных. Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде зависит от выбранной хирургической тактики лечения ПСАК.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 26 января 2010 г.); заседании колопроктологического общества Москвы и Московской области (Москва, 27 мая 2010г.); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 25 сентября 2010 г.); IX Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2010); клинической конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 4 марта 2011года.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения послеоперационных анальных стриктур» №2391917 от 20 июня 2010 года.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена 126 на страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 23 таблицами, 15 рисунками и 15 диаграммами. Список литературы включает 164 источника (58 работ отечественных и 106 иностранных авторов).

Содержание работы.

Всего в клинико-диагностический центр при ГКБ №67 обратилось 139 пациентов с ПСАК за период с 2004 по 2010 г. Всем больным назначали стандартный комплекс мер консервативного лечения. Эффективность консервативного способа лечения ПСАК оценивали на основании клинических данных и исследовании анального канала расширителями Гегара на контрольных осмотрах проктолога через 1-3 месяца после начала лечения.

Разделение больных по степени сужения анального канала производили согласно классификации A.M. Аминева (1973). Отметили, что консервативное лечение наиболее эффективно у пациентов с 1 степенью сужения (96,9%). При 2 степени сужения консервативная терапия позволила ликвидировать ПСАК у 1 (2,3%) пациента. У больных с 3 степенью сужения эффекта не удалось достигнуть ни в одном наблюдении (табл. 1).

При неэффективности консервативных мер пациентам предлагали госпитализацию в колопроктологическое отделение для хирургического лечения ПСАК.

1 Таблица 1

Данные об эффективности консервативного лечения пациентов с ПСАК в

зависимости от степени сужения анального канала.

Сужение анального Наличие эффекта Всего

Есть Нет

канала кол-во б-х % кол-во б-х % кол-во б-х %

1 степень 63 2 3,1 65 100

2 степень 1 2,3 43 97,7 44 100

3 степень 0 0 30 100 30 100

Всего 64 46 75 54 139 100

Работа основана на результатах исследования 75 пациентов с неудовлетворительными результатами консервативного лечения ПСАК. Всего было 29 мужчин и 46 женщин, возраст пациентов от 18 до 78 лет (средний возраст 49,6 ± 13,5 лет).

Для анализа результатов хирургического лечения пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от вида выполненной операции.

1 группу составили 15 пациентов, которым была выполнена стриктуротомия с подшиванием краёв раны к её дну (рис. 1).

Д * Е

Рисунок 1. Схема операции: стриктуротомия с подшиванием краёв раны к дну.

A. Стриктуротомия глубиной до 1,5 см на всю длину сужения. Б. Вид стриктуротомной раны.

B. Отсепаровка краев по всей окружности раны.

Г.Д.Е. Края слизистой оболочки прямой кишки подшиты к дну раны.

- 10-

Во II группу были включены 28 больных, которым была произведена стриктуротомия с пластикой анального канала низведенным трапециевидным лоскутом (рис. 2).

д ' —~ Б ^ в ^ г

Рисунок 2. Схема операции: стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом.

A. Стриктуротомия глубиной до 1,0 см на всю длину сужения. Б. Вид стриктуротомной раны.

B. Формирование трапециевидного лоскута.

Г. Образованный лоскут подшит к перианальной коже.

III группу составили 32 пациента, которым была выполнена оригинальная операция - стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом кожи (рис. 3). На предложенный способ лечения выдан патент РФ на изобретение №2391917 от 20.06.2010.

Рисунок 3. Схема операции: стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом.

A. Стриктуротомия глубиной до 1,0 см на всю длину сужения. Б. Вид стриктуротомной раны.

B. Формирование трапециевидного лоскута.

Г. Образованный лоскут подшит к перианальной коже. Д. Линия послабляющего разреза.

Е. Уменьшение натяжения тканей в области слизисто-кожного шва после выполнения послабляющего разреза.

I и II группы составили пациенты, оперированные преимущественно с 2004г. по 2008г., до разработки и начала использования операции -стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом, т.е. до формирования III группы больных. Во всех группах преобладали пациенты со 2 степенью сужения анального канала (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с ПСАК по степени сужения анального канала.

Степень сужения Диаметр анального канала I группа II группа III группа ВСЕГО

кол-во б-х (%) кол-во б-х (%) кол-во б-х (%) кол-во б-х (%)

1 степень 1,3-1,8 см 1 (6,7) 0(0) 1 (3,1) 2(2,7)

2 степень 0,7-1,2 см 8 (53,3) 17(60,7) 18(56,3) 43 (57,3)

3 степень 0,6 см и менее 6(40) 11 (39,3) 13(40,6) 30(40)

ИТОГО 15(100) 28(100) 32(100) 75 (100)

В подавляющем большинстве наблюдений, 51 (68%) из 75, причиной ПСАК явилась операция по удалению геморроидальных узлов. В 15 (20%) наблюдениях причиной стали симультантные операции: геморроидэктомия и иссечение хронической анальной трещины у 12 (16%) пациентов, геморроидэктомия и иссечение свища прямой кишки у 6 (8%) больных. У 3 (4%) пациентов ПСАК развилась после неоднократного хирургического лечения анальных трещин (диагр. 1).

Другие причины Щ 3

■ 3

ННКб

Неоднократное хирургическое лечение

анальной трещины Геморроидэктомия + иссечение свища прямой кишки Геморроидэктомия + иссечение анальной трещины

Геморроидэктомия

яв

20 30 40 количество больных

Диаграмма 1. Данные о перенесенных операциях на анальном канале пациентов с ПСАК.

Основные причины, которые заставили обратиться за помощью большую часть пациентов, были разной степени интенсивности местные проявления заболевания. Дискомфорт в области ануса у 75 (100%) пациентов носил преимущественно постоянный характер, усиливающийся после дефекации. Боли, значительно усиливающиеся при дефекации, отмечали 75 (100%) больных. У всех пациентов боли сочетались с субъективным ощущением сужения ануса (100%), которое впервые возникло в раннем послеоперационном периоде у 24 (32%) пациентов. Выделение крови при дефекации, отмечали 72 (96%) больных. Жалобы на задержку стула от 2 до 7 дней предъявляли 65 (86,7%) пациентов. У 19 (25,3%) больных оставалось ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы.

Для изучаемой патологии были характерны и другие клинические проявления, характеризующие общее состояние больных, такие как хроническая толстокишечная непроходимость, белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Обратили внимание и на изменения в нейропсихическом статусе больных, которые, по-видимому, были обусловлены нарушением церебральной микроциркуляции, БЭН, интоксикацией и проявлялись нарушением сна, повышенным беспокойством, раздражительностью, постоянным чувством слабости, быстрой утомляемостью.

Боль в животе отмечали 34 (45,3%) пациента. В большинстве наблюдений - у 23 (67,7%) из 34 человек - они носили периодический приступообразный характер, возникали на высоте запоров и купировались применением очистительных клизм. Остальные 11 (32,3%) больных отмечали постоянные ноющие боли, локализующиеся в нижних отделах или в левой половине живота. Ощущение вздутия живота и задержки газов было зарегистрировано в 26 (34,7%) наблюдениях. Оно появлялось, как правило, на фоне длительного отсутствия самостоятельного стула и прекращалось после опорожнения толстой кишки. Тошнота и рвота периодически появлялись у 5 (6,7%) из 75 пациентов. Эти симптомы, наряду с длительным

отсутствием самостоятельного стула и резкими болями в животе, сопровождали явления кишечной непроходимости, которые удавалось купировать консервативным путем. Снижение аппетита отметили 27 (36%) пациентов, причем 17 (22,9%) больных сознательно ограничивали себя в еде, с целью избежать или отсрочить акт дефекации. Снижение массы тела более чем на 5 кг после операции отметили 16 (21,3%) пациентов. Слабость и недомогание обнаружили у себя 35 (46,7%) больных. Жалобы на неустойчивый, прерывистый сон в течение 2-7 дней до госпитализации предъявляли 30 (40%) больных, у 24 (32%) пациентов отмечали повышенную тревожность. Осмотр живота позволил выявить равномерное вздутие в 19 (25,3%) наблюдениях. Пальпация живота позволила оценить болезненность в 34 (45,3%) наблюдениях, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. При аускультации выявляли усиленные кишечные шумы у 18 (24%) больных, что характерно для механической кишечной непроходимости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволила у 18 (24%) больных установить диагноз хронической толстокишечной непроходимости, кроме пневматизации ободочной кишки выявляли уровни жидкости с газом над ними в виде арок в тонкой кишке - 6 (8%) больных. С помощью проктографии у 24 (32%) больных с ПСАК выявили супрастенотическое расширение ампулы прямой кишки и в 18 (24%) наблюдениях пневматизацию сигмовидной кишки.

Анализ клинических и лабораторных данных показал, что при ПСАК, происходят изменения гомеостаза, определяющие тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар. Обработка результатов комплексного лабораторного обследования продемонстрировала зависимость изменений гомеостаза от степени сужения анального канала. При изучении клинического анализа крови по мере увеличения степени сужения анального канала выявили тенденцию к гемоконцентрации, что проявлялось в прогрессирующем увеличении гематокритного числа по сравнению с нормальными показателями здорового населения. Анемию, уровень

гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин, при госпитализации регистрировали у 29 (38,7%) пациентов, а у 9 (12%) больных отметили гипопротеинемию, снижение общего белка в крови ниже 60 г/л.

При анализе степени выраженности недостаточности питания на основании прогностического индекса гипотрофии (ПИГ) гипотрофию I степени наблюдали у 20 (26,7%) больных, II степени у 9 (12%) пациентов.

ПИГ (%) = 140 - 1,5(А) - 1(ОП) - 0,5 (КЖСТ) - 20 (Л)

Изучение фрагментов стенки анального канала, полученных во время операции стриктуротомии с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом, у больных с ПСАК позволило выявить изменения в виде склероза, рубцовой деформации в области переходной зоны за счет фиброзной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Комплексная подготовка всех больных с ПСАК к плановым операциям включала безшлаковую диету с дополнительным ЭП или полное ЭП (сиппинг), что позволяет уменьшить явления кишечного стаза и восполнить недостаточность питания при наличии нарушений трофического статуса. Основное внимание при подготовке пациентов с ПСАК к оперативному вмешательству уделяли проявлениям хронической кишечной непроходимости, коррекции нарушений гомеостаза и трофического статуса. Особое значение имели механическая подготовка толстой кишки, которая служит целям создания оптимальных условий для проведения операции, и энтеральное питание, полное ЭП или вместе с безшлаковой диетой способствовало улучшению общего состояния больных, уменьшая проявления хронической кишечной непроходимости. Всем больным независимо от наличия и степени недостаточности питания в раннем послеоперационном периоде проводили полное энтеральное питание (сиппинг) на срок 5-7 дней для предотвращения образования калового комка и создания благоприятных условий для заживления послеоперационной раны. Пациентам с недостаточностью питания рекомендовали

дополнительное энтеральное питание в объёме 10-15 ккал/кг/сутки на срок не менее 1 месяца после хирургического лечения.

Средняя продолжительность операции меньше у пациентов I группы (19,0±2,2 мин), по сравнению с длительностью у пациентов II (22,6±2,3 мин) и III (25,7±3,0 мин) групп.

Интенсивность послеоперационной боли в покое была достоверно выше после выполнения стриктуротомии с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом при ПСАК по сравнению с другими видами пластики анального канала.

В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали дизурические расстройства, возникали различного характера гнойно-воспалительные осложнения и в одном наблюдении кровотечение из послеоперационной раны (табл. 3).

Таблица 3

Данные о частоте и характере ранних послеоперационных осложнений, у

больных перенесших различные виды анопластики.

Осложнения Количество осложнений в группах Всего (п=75)

I группа II группа III группа

кол-во б-х % кол-во б-х % кол-во б-х % кол-во б-х %

Нагноение п/о раны 1 6,7 3 10,7 1 3,1 5 6,7

Кровотечение - - 1 3,6 - - 1 1,3

Дизурические расстройства - - 3 10,7 2 6,2 5 6,7

Всего 1 6,7 7 25 3 9,3 11 14,7

Сроки пребывания больных в стационаре существенно не отличались и составляли в I группе - 7,5±1,4 дня, во II группе 8,6±1,2 дня, а в III группе 8,5±0,5 дня (р>0,05).

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения ПСАК, осложнения, возникшие у больных в позднем послеоперационном периоде,

выявлены у 3 (4,3%) из 70 прослеженных больных, а также в 3 (4,3%) наблюдениях рецидив заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Данные о частоте и характере поздних послеоперационных осложнений, у больных перенесших различные виды анопластики.

Характер осложнений Частота поздних осложнений

I группа II группа III группа Всего

кол-во б-х % кол-во б-х % кол-во б-х % кол-во б-х %

Рецидив ПСАК 2 15,4 1 4 - - 3 4,3

Рубцовая деформация анального канала 1 7,7 1 4 - - 2 2,9

Недостаточность анального сфинктера 1 7,7 - - - - 1 1,4

Всего 4 30,8 2 8 - - 6 8,6

Таким образом, проведенный анализ отдаленных результатов указывает на наличие достоверных отличий по частоте и характеру поздних послеоперационных осложнений между группами. Использование стриктуротомии с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом кожи в лечении ПСАК обеспечивает адекватное расширение анального канала, значительно сокращает болевой синдром при дефекации и не приводит к увеличению числа поздних послеоперационных осложнений и рецидивов.

Пациентам до операции и через 6 месяцев после хирургического лечения ПСАК проводили оценку качества жизни с помощью опросника SF-36 Health Status Survey. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: 1) физическое функционирование (ФФ); 2) ролевое физическое функционирование (РФФ); 3) интенсивность боли (ИБ; 4) шкала общего здоровья (03); 5) шкала жизненной активности (ЖА; 6) социальное функционирование (СФ); 7) ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ); 8) шкала психологического здоровья (ПЗ). Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1 -4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). Показатели каждой шкалы варьируют

между от 0 до 100 баллов. В качестве контрольной группы, для сравнения с ней качества жизни больных с ПСАК, использовали популяционные показатели качества жизни 2114 жителей Санкт-Петербурга по опроснику SF-36, выполненного в соответствии с требованиями Международного проекта IQOLA, разработанного для проведения популяционных исследований КЖ.

При анализе показателей качества жизни больных с ПСАК до лечения отмечено снижение физического компонента здоровья в основном за счет низких значений шкал физического функционирования и интенсивности боли, что говорит о том, что боль значительно ограничивает пациентов с ПСАК в повседневной активности и выполнении физических нагрузок. Психический компонент здоровья также снижен за счет показателей всех 4 шкал: СФ, РЭФ, ЖА и ПЗ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты обследования пациентов с ПСАК с помощью опросника SF-36.

Шкалы MOS SF-36 Здоровое население До операции Через 6 месяцев после операции

I группа II группа III группа

ФФ 79,6±22,0 63,3±12,5 69,8±Ю,1#* 71,4±9,8#* 74,5±11,6#*

РФФ 64,9±37,0 5 8,2± 11,7 61,7±8,7 61,5±8,8 64,9± 11,3*

ИБ 64,3±25,0 35,4±9,9 46,6±8,2#* 53,6±7,8#* 62,7±10,8#

03 54,1±19,4 48,3±12,5 55,2±9,8" 55,8±12,4# 59,1±11,5**

ЖА 56,2±18,2 45,2±9,7 49,9±10,5* 56,2±7,6# 58,1±10,5#

СФ 68,0±22Д 53,1±13,2 61,1±13,0# 64,9±10,6# 67,3±1,4*

РЭФ 66,5±36,7 41,2±9,2 45,3±7,0* 53,5±11,3#* 62,1±13,3*

ПЗ 58,0±16,4 37,4±7,9 48,3±10,0#* 55,2±8,8# 59,1±11,7#

Примечание: среднее значение в группе ± стандартное отклонение, где * р<0,05 по сравнению с показателями здорового населения;

# р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Анализируя результаты исследования качества жизни через 6 месяцев после различных видов хирургического лечения, очевидно, что операция, выполненная пациентам III группы, значительно улучшает показатели качества жизни практически по всем шкалам и приближает их значение к

средневозрастным показателям здорового населения. Адекватное замещением суженного участка анального канала трапециевидным слизистым лоскутом и выполнение послабляющего разреза кожи, позволяющего снять напряжение в шве и обеспечить благоприятные условия для заживления тканей с формированием рубца не приводящим к дополнительным ограничениям пациентов в обычной жизнедеятельности, привели к значимым изменениям по всем шкалам опросника БР-Зб. У пациентов обсуждаемой группы отмечали увеличение показателей по шкалам жизненной активности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья.

Обсуждая результаты исследования показателей качества жизни у пациентов II группы необходимо отметить, что здесь также отмечали улучшение, но менее выраженное, чем в III группе. Это объясняли формированием более грубого рубца в линии шва, в связи с необходимостью формирования лоскута больших размеров, натяжением тканей в шве, и введенными ограничениями в раннем послеоперационном периоде, для оптимизации условий заживления. Изменения КЖ после операции отмечены по шкалам физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье, что было связано с использованием в ходе операции трапециевидного лоскута для восстановления дефекта слизистой анального канала.

Через 6 месяцев после операции, выполненной пациентам I группы, в анальном канале на месте подшивания краёв раны к дну сформировался соединительнотканный рубец, который препятствовал адекватной герметизации анального канала, у больных нередко возникали симптомы недержания газов, возникала мацерация тканей перианальной области, что очевидно сказывалось и на показателях психического компонента здоровья. По-видимому, использование данной методики позволяет ликвидировать сужение анального канала, приносящее пациентам болезненные ощущения

при дефекации и выраженное беспокойство за свое здоровье, однако не решает проблему снижения качества жизни пациентов с ПСАК по другим шкалам.

Показатели физического и психического компонентов здоровья у больных с ПСАК после операции достоверно выше по сравнению с тестированием до операции и зависят от вида выполненного хирургического вмешательства (диагр. 2, диагр. 3, диагр. 4).

баллы

100 -

ФФ РФФ ИБ 03 физического

компонента

■ до лечения "I группа ■ II группа ■ Ш группа ■ здоровое население здоровья

Диаграмма 2. Изменение показателей физического компонента здоровья в группах у больных с ПСАК до и после различных видов анопластики.

баллы баллы

■ до лечения ■ I группа ■ II группа ■ III группа ■ здоровое население

Диаграмма 3. Изменение показателей психического компонента здоровья в группах у больных ПСАК до и после различных видов анопластики.

РЭФ

бал/ы

-♦-до лечения

-•-I группа

группа

-W-III группа

-*-здоровое население

рфф

Диаграмма 4. Результаты оценки качества жизни пациентов с ПСАК лечения, пациентов I, II, III групп после лечения и здорового населения опроснику MOS SF-36.

до по

-21 -ВЫВОДЫ

1. Развитие послеоперационных стриктур анального канала сопровождается длительным нарушением опорожнения кишечника с хронической толстокишечной непроходимостью и дефицитом трофического статуса. Нарушения гомеостаза при послеоперационных стриктурах анального канала носят полиорганный характер, и отражают изменения внутренней среды, обусловленные как местными факторами (боль, кровотечения), так и нарушением пассажа кишечного содержимого по ободочной и прямой кишке.

2. Использование средств консервативной терапии эффективно у больных с 1 степенью сужения анального канала и в меньшей мере у больных со 2 степенью сужения. 3 степень сужения анального канала ввиду неэффективности консервативной терапии является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

3. Традиционные хирургические способы лечения послеоперационных стриктур анального канала, стриктуротомия с подшиванием краев раны к дну и стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом, показанные преимущественно при 2 и 3 степени сужения анального канала, сопровождаются высокой частотой ранних и поздних осложнений, снижением социально-трудовой адаптации больных ввиду длительного, а нередко многократного лечения.

4. Устранение послеоперационной стриктуры анального канала с помощью стриктуротомии, пластики анального канала низведенным трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом является радикальным методом лечения, позволяющим снизить количество послеоперационных осложнений и предотвратить рецидив заболевания.

Выполнение стриктуротомии, пластики анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом позволяет улучшить качество жизни больных и приблизить его показатели к средним значениям показателей качества жизни здорового населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза послеоперационная стриктура анального канала необходимо использовать комплексное клинико-инструментальное обследование (клиническая картина, пальцевое исследование прямой кишки, исследование анального канала с помощью расширителей Гегара, обзорная рентгенография брюшной полости в 2-х проекциях /стоя и лёжа на спине).

2. Все больные с послеоперационными стриктурами анального канала нуждаются в оценке степени сужения анального канала, для определения тактики лечения, установления возможности проведения консервативной терапии.

3. При выявлении 1 и 2 степени сужения анального канала следует начинать с консервативных способов лечения.

4. При послеоперационных стриктурах анального канала 3 степени сужения проведение консервативного лечения неэффективно, основой лечения является плановое хирургическое вмешательство.

5. При неэффективности консервативной терапии у пациентов с послеоперационными стриктурами анального канала независимо от степени сужения показано хирургическое лечение.

6. При любой степени недостаточности питания следует выполнять тщательную предоперационную подготовку. Комплексная подготовка всех больных с послеоперационными стриктурами анального канала к плановым операциям должна включать безшлаковую диету с дополнительным энтеральным питанием или полное энтеральное питание, что позволяет уменьшить явления кишечного стаза и восполнить недостаточность питания при наличии нарушений трофического статуса.

-237. Всем больным независимо от степени недостаточности питания в послеоперационном периоде рекомендовано полное энтеральное питание (сиппинг) на срок 5-7 дней для предотвращения образования калового комка и создания благоприятных условий для заживления послеоперационной раны.

8. Пациентам с недостаточностью питания рекомендовано дополнительное энтеральное питание в объёме 10-15 ккал/кг/сутки на срок не менее 1 месяца после хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кусьминова C.B. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала. - Материалы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». - Москва, 2010.-с. 95-96.

2. Кусьминова C.B., Ан В.К., Ачкасов Е.Е. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала. - Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь, 2010. - с. 26.

3. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Лечение послеоперационных стриктур анального канала. - Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-петербургского университета». - Серия 11. Медицина. -СПб.-2010.-с. 369.

4. Кусьминова C.B., Ан В.К. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала. - Тезисы докладов IX московской ассамблеи «Здоровье столицы». - М., 2010. - с. 104.

5. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Новый способ лечения послеоперационных стриктур анального канала. - Московский хирургический журнал - 2010 -№5(15)-с. 3-6.

6. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Влияние способа хирургического лечения у больных с послеоперационными стриктурами анального канала на качество

жизни в отдалённом послеоперационном периоде. - Московский хирургический журнал - 2010 - № 6(16) - с. 4-8.

7. Кусьминова C.B., Ан В.К., Ачкасов Е.Е. Сравнительные результаты хирургического лечения и оценка качества жизни больных с послеоперационными стриктурами анального канала до и после различных видов анопластики. - Сибирское медицинское обозрение - 2011. - №2. -с. 74-77.

8. Кусьминова C.B., Ан В.К., Ачкасов Е.Е. Оценка качества жизни больных до и после различных способов хирургического лечения послеоперационных стриктур анального канала. - Хирург - 2011. - №5. -с. 49-52.

9. Патент на изобретение №2175653 Российская федерация, МПК А61В 17/00 (2006.01). Способ хирургического лечения послеоперационных анальных стриктур/ Ан В.К., Кусьминова C.B.; заявитель и патентообладатель Ан В.К., Кусьминова C.B. № 2008150664/14; заявл.23.12.08 ; опубл. 20.06.10, Бюл. № 17.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 155. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кусьминова, Светлана Валериевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования 29 и лечения послеоперационных стриктур анального канала (ПСАК).

2.1 Общая клиническая характеристика больных с ПСАК.

2.1.1 Распределение больных по способу оперативного лечения.

2.1.2 Распределение больных по возрасту и полу.

2.1.3 Распределение больных по степени сужения анального канала.

2.1.4 Распределение больных по длительности заболевания.

2.1.5 Характеристика сопутствующих заболеваний.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Методы диагностики ПСАК.

2.2.2 Методы исследования функции внутренних органов и 36 трофического статуса.

2.2.3 Методы оценки качества жизни.

2.2.3.1 Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли.

2.2.3.2 Оценка качества жизни по опроснику «MOS SF-36 Health Status 39 Survey».

2.3 Лечение ПСАК.

2.3.1 Консервативные методы лечения.

2.3.2 Хирургические методы лечения.

Глава 3. Особенности клинического течения и диагностики ПСАК.

3.1 Особенности диагностики ПСАК.

3.2 Результаты исследования функции внутренних органов и 62 трофического статуса.

Глава 4. Оценка различных способов лечения ПСАК.

4.1 Результаты консервативного лечения.

4.2 Результаты хирургического лечения.

4.2.1 Оценка продолжительности оперативныхвмешательств.

4.2.2 Оценка интенсивности послеоперационной боли.

4.2.3 Ранние послеоперационные осложнения.

4.2.4 Отдаленные результаты хирургического лечения.

Глава 5. Результаты оценки качества жизни пациентов с ПСАК.

5.1 Результаты оценки качества жизни по ВАШ боли до и после 81 хирургического лечения.

5.2 Результаты оценки качества жизни по опроснику «MOS SF-36 82 Health Status Survey».

5.2.1 Результаты оценки качества жизни больных ПСАК до 82 хирургического лечения.

5.2.2 Результаты оценки качества жизни больных с ПСАК после 84 хирургического лечения.

5.2.2.1 Анализ показателей качества жизни пациентов I группы.

5.2.2.2 Анализ показателей качества жизни пациентов II группы.

5.2.2.3 Анализ показателей качества жизни пациентов III группы.

5.2.3 Результаты сравнительной оценки качества жизни здорового 93 населения и пациентов с ПСАК до и после хирургического лечения. Заключение 98 Выводы 107 Практические рекомендации 109 Список литературы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кусьминова, Светлана Валериевна, автореферат

Актуальность проблемы:

Послеоперационные стриктуры анального канала (ПСАК) являются заболеванием, составляющим сложную проблему в плане выбора леченой тактики [4, 7, 16, 18, 120]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления ПСАК в последние десятилетия не снижается, несмотря на разработку и внедрение различных способов лечения [6, 9, 17, 37, 49, 69], причём удельный вес ПСАК среди всех доброкачественных заболеваний прямой кишки достигает 1,7% [4, 31, 38, 42].

Частота заболевания по данным разных авторов на протяжении нескольких десятилетий колеблется в пределах 2-9% от всех больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний прямой кишки [1,6, 20, 77]. Геморроидэктомия - самая частая причина ПСАК с частотой возникновения в пределах от 1,5 % до 3,8 % [70, 83, 119, 143, 153, 160]. Воссаяата Р. е1 а1. (2001) обобщая свой опыт лечения ПСАК, отмечают, что стриктуры анального канала после геморроидэктомии встречаются в 5-10% наблюдений [67]. По данным группы авторов из России традиционные способы хирургического лечения геморроя вызывают возникновение ПСАК до 15% наблюдений [26].

Известны разнообразные подходы специалистов к данной проблеме. Это консервативные способы, включающие соблюдение безшлаковой диеты, применение слабительных средств, клизм, различных методик бужирования [103, 108, 112, 122, 137, 148, 149]. В последние десятилетия широкое распространение получили хирургические методы с использованием лоскутов слизистой оболочки прямой кишки [70, 71, 73, 106, 131] или перианальной кожи [60, 62, 64, 81, 95, 142, 145] для восполнения дефицита тканей в области стриктуры. Лечение ПСАК остаётся сложной проблемой, несмотря на предложенные методы

Практическая значимость.

3. Стриктуротомия с пластикой анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом - эффективный хирургический метод лечения ПСАК, при использовании* которого снижается количество послеоперационных осложнений и риск развития рецидива заболевания.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения Городской клинической больницы №67 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Татьянин день», 26 января 2010 г. (Москва), на 5/2010 заседании колопроктологического общества Москвы и Московской области, 27 мая 2010г., VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VT успенскими чтениями, 25 сентября 2010 г. (Тверь), IX Московской ассамблее «Здоровье столицы», 16 декабря 2010 г. (Москва), заседании кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф Первого МГМУ, 4 марта 2011 г. (Москва). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из которых в центральной печати, патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения послеоперационных анальных стриктур» №2391917 от 20 июня 2010 года. Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена 125 на страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 23 таблицами, 15 рисунками и 15 диаграммами. Список литературы включает 164 источника (58 работ отечественных и 106 иностранных авторов). Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Н.О. Миланов) на базе ГКБ №67 г. Москвы (гл. врач - д.м.н. А.С. Шкода). Статистическая обработка материала включала расчет точечных (процентные доли, средние значения) и интервальных (среднеквадратическое отклонение) показателей, определение статистически значимых различий между группами осуществлялось методом определения t-критерия Стьюдента.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль анопластики в лечении послеоперационных стриктур анального канала."

выводы.

5. Снижение качества жизни пациентов с послеоперационными стриктурами анального канала до операции в большей степени происходит за счет выраженной боли, плохого эмоционального состояния и наличия депрессии или тревоги, ограничивающих больного в повседневной активности. Выполнениестриктуротомии, пластики анального канала трапециевидным лоскутом и послабляющим разрезом позволяет улучшить качество жизни больных и приблизить его показатели к средним значениям показателей качества жизни здорового населения.

ОТАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ.

3. При выявлении 1 и 2 степени сужения анального канала следует начинать с консервативных способов лечения.

6. При любой степени недостаточности питания следует выполнять тщательную предоперационную подготовку. Комплексная подготовка всех больных с послеоперационными стриктурами анального каналак плановым операциям должна включать безшлаковую диету с дополнительным энтеральным питанием или полное энтеральное питание, что позволяет уменьшить явления кишечного стаза и восполнить недостаточность питания при наличии нарушений трофического статуса.

7. Всем больным независимо от степени недостаточности питания в послеоперационном периоде рекомендовано полное энтеральное питание (сиппинг)на срок 5-7 дней для предотвращения образования калового комка и создания благоприятных условий для заживления послеоперационной раны.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кусьминова, Светлана Валериевна

1. Айтбаев М.Б. Оптимизация хирургического лечения геморроя. Автореф. канд.мед.наук. Бишкек, 2008 год. — с. 20.

2. Айтбаев М.Б. Мадаминов М.М., Бектенов Ы.А. и др. Модифицированный метод геморроидэктомии. Мат. VI науч.-практ. конф. с между народ. участием «Актуальные вопросы колопроктологии». 2008. - с. 140-143.

3. Аминев A.M. Пластические операции в проктологии. Куйбышев,1963. с. 49-50.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973. - т. 3. -с. 462-535.

5. Аминев A.M. Учебное пособие по проктологии. — Москва. -Медицина. 1977. - с. 164-167.

6. Ан В.К. Стриктуры анального канала и выбор метода их хирургического лечения. Дис. канд. мед.наук Москва, 1996. - с. 127.

7. Ан В.К., Додица А.Н., Борисов Е. Ю. Опыт лечения послеоперационных рубцовых стриктур анального канала. -Проблемы колопроктологии. Москва. - 1998. - вып. 16. - с. 18-20.

8. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. Москва, 2003.

9. Андрианов А.В. Бужирование в лечении рубцовых стриктур прямой кишки. Хирургия. - №12. - 1988. - с. 129-131.

10. Бантов В.Д. К вопросу об оперативном лечении рубцового сужения заднепроходного отверстия у женщин. Сборник научных трудов красноярского мединститута. - 1951.-е. 242-243.

11. Бектенов Ы.А., Мадаминов A.M., Турдалиев С.И. и др. Модифицированный метод геморроидэктомии. Актуальные вопросы колопроктологии: Мат. VI науч.-практич. конф. с международ, участ. - Алматы. - 2008. - с. 140-143.

12. Бектенов Ы.А., Чынгышпаев Ш.М. Диагностическая допплерография у больных хроническим геморроем. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета.— 2008 — т. 8. — № 1.-е. 128130.

13. Бектенов Ы.А. Сравнительная оценка эффективности различных способов лечения хронического геморроя. Автореф. дис. канд.мед.наук. Бишкек, 2008. - с. 16.

14. Бектенов Ы.А. Лечение хронического геморроя методом инфракраснойфотокоагуляции. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета - 2008.- т. 8. - № 5 - с. 41-49:

15. Белоусова C.B. Тактика лечения больных геморроем, осложненным анемией. Автореф. дис. канд. мед.наук. - москва, 2008.

16. Бердников М.П. К вопросу о сужении прямой кишки и заднего прохода. Дис. канд. мед.наук. - Куйбышев, 1971.

17. Бердников М.П. К методике кожно-пластических операций при стриктурах заднего прохода. Клиническая хирургия. - 1968. - №6. -с. 73-75.

18. Березницкий С.А. Лечение стриктур анального канала. Научная конференция по проблеме «Вопросы диагностики и лечения заболеваний толстой кишки». - Курган. - 1974. - с. 121.

19. Березницкий С.А., Назаров Л.У., Иноятов И. М. Хирургическое лечение стриктур ампулярного отдела прямой кишки. Клиническая хирургия. - 1969. - №2. - с. 41-43.

20. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Дис. док.мед. наук. - Москва, 1999.

21. Введенский К.К. К хирургическому лечению сужений прямой кишки. Труды Гос. Института медицинских знаний. - 1927. - вып. 1.-е. 86103.

22. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Учебное пособие. -Ростов-на-Дону, 2001; 78-98.

23. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный JI.A. Геморрой. -Москва. «Митра-пресс». - 2002, 198 стр.

24. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный JT.A. Геморрой: современная тактика лечения. Consiliummedicum. — 2000. - т 2. - №4.

25. Генри М., Свош М. (ред.). Колопроктология и тазовое дно. Перевод с англ. - Москва, 1988.

26. Голдин В.А.Алфаззаман М.Деденков О.А.Использование компрессионного метода после хирургического лечения геморроя. -Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2002. - № 5. - с.92-93

27. Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынчиев Э.К. и соавт. Исследование качества жизни больных в хирургии. Хирургия. Журналим. Н.И. Пирогова. - 2008. - №12. - с. 73-76 .

28. Дульцев Ю.В. Операции при стриктурах прямой кишки. -Клиническая оперативная колопроктология. — Москва, 1994.

29. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Лечение недостаточности анального жома в сочетании со стриктурой анального канала. — Сборник «О болезнях прямой и ободочной кишки. Выпуск 9. - 1977. - с. 12-15.

30. Заремба A.A. Клиническая проктология. Рига, 1987.

31. Федоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин B.JI. (ред.). Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. - Москва. -Медицина. - 1994.

32. Куликовский В.Ф. Использование Gynecareprolift-системы и РРН для улучшения результатов оперативного лечения ректоцеле. -Актуальные проблемы хирургии в центральном федеральном округе россии. Тез. докл. науч.-практ. конф. - Орел, 2009. - с. 92-93.

33. Курбонов K.M., Шарипов Х.Ю., Мухаббатов Д.К. Неотложная хирургия ободочной и прямой кишки. Монография. - 2007. -612с

34. Курбонов K.M. Способ хирургического лечения субкомпенсирован-ной степени сужения ануса. — Патентный вестник. — 2008. №2 (50).— С.15-16.

35. Курбонов K.M. Способ хирургического лечения декомпенсированной степени сужения ануса. Патентный вестник.- 2008. - №2(50). - С. 1415.

36. Макаров В.П. Выбор способа лечения больных Рубцовыми стриктурами прямой кишки. Дис. канд.1 мед.наук. - Москва, 1986. -с. 132.

37. Макаров В.П., Саламов К.Н. О лечении доброкачественных сужений анального канала и дистального отдела прямой кишки. Проблемы проктологии. - 1982. - с. 35-39.

38. Муравьёв A.B., Гобеджишвили В.К., Лысенко О.В. и др. Прогнозирование, диагностика и лечение стриктур прямой кишки. -Актуальные проблемы колопроктологии. с. 163-167.

39. Мухаббатов Д.К., Курбонов К.М, Муродов У.К. Хирургическое лечение сужения анального канала. Актуальные проблемы колопроктологии ГНЦК. - Москва. - 2006. - №19. - с. 170-172.

40. Мухаббатов Д.К. Причины послеоперационных осложнений геморроидэктомии. Материалы 56- н/п конференции ТГМУ им. АбуалиибниСино. - 2008. - с.321-322.

41. Напалков И.И. Рубцовые сужения прямой кишки. Труды XVI съезда российских хирургов. - Л. - 1925. - с. 394-598.

42. Наумов A.B. Оценка результатов хирургического лечения ректоцеле на фоне комбинированной патологии тазового дна и в зависимости от оперативного доступа. — Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. - т. 2. - № 2. - с. 129-136.

43. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий в комплексном хирургическом лечение больных с острой аноректальной патологией.- Автореф. дис. док.мед. наук. Москва, 2010. - с. 36.

44. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-ое издание/ Под ред. Акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. - 320с.

45. Песнева О.В., Кривощеков Е.П. Патогенетическое обоснование лечения больных хроническим геморроем по методу Лонго. Успехи современного естествознания. - 2005. -4.-е. 87.

46. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке. — Москва. Профиль. 2007. — 96с.

47. Рудаев В.А. О стриктурах прямой кишки при болезни Николо-Фавра.- Вестник хирургии. 1939. — 58. — 6. — с. 540-548.

48. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Ан В.К. и др. Руководство по колопроктологии. Москва. — Медицина. - 2004.

49. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. Москва.- Медучпособие. 1966.

50. РыжихА.Н. Хирургия прямой кишки. Москва. - Медицина. - 1956.

51. Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.Х., Джамынчиев Э.К. и др. Исследование качества жизни больных в хирургии. Хирургия. Журналим. Н. И. Пирогова. - 2008. - 12. - с. 73—76.

52. СемионкинЕ.И. Колопроктология. Москва. - Медпрактика, 2004

53. Соттаева В.Х. Применение контролируемой биполярной коагуляции в лечении геморроя. Автореф.дис. канд. мед.наук. - Москва, 2008. -с. 18.

54. Стенько В.Г., Юсупов С.И., Гурцен А.В. Применение лазеров в хирургии аноректальной области. Здравоохранение Белоруссии. — 1990.-№3.-с. 38-41.

55. Шелыгин Ю.А., Благодарный JI.A., Максимова JI.B. и др. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика послеоперационного периода после геморроидэктомии аппаратом Ligasure и ультразвуковым скальпелем. Анналы хирургии. - 2008-№2.- с. 63-68.

56. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Веселов В.В. и др. Результаты лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии при хроническом геморрое. Хирургия. Журналим. Hi И. Пирогова. - 2003. -№1. - с. 34-37.

57. Эктов В.И. Хирургическое лечение послеоперационных стриктур заднего прохода. Киев. - Хирургия. - 1984. - №2. - с. 64-65

58. Agachan F., Pfeifer J., Joo J.S. Results of perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. Am Surg. - 1997. - Jan. -63(1). - p. 9-12 .

59. Aitola P.T., Hiltunen K.M., Matikainen M.J. Y-V anoplasty combined with internal sphincterotomy for stenosis of the anal canal.Eur J Surg. 1997 Nov;163(ll):839-42.

60. Alsalameh S., al-Ward R., Berg P. C. Rectal stricture associated with the long-term use of ibuprofen suppositories.Z Rheumatol. 2000 Oct;59(5):348-51.

61. Alver O., Ersoy Y.E., Aydemir I. et al.Use of "house" advancement flap in anorectal diseases.World J Surg. 2008 Qct;32(10):2281-6.

62. Ammori B.J., Ausobsky J.R. Electrocoagulation of perianal warts: a word of caution.Dig Surg. 2000;17(3):296-7.

63. Anderson K.D., Newman K.D., Bond S.J. et al. Diamond flap anoplasty in infants and children with an intractable anal stricture.J Pediatr Surg. 1994 Sep;29(9): 1253-7.

64. Angelchik P.D, Harms B.A, Starling J.R. Repair of anal stricture and mucosal ectropion with Y-V or pedicle flap anoplasty. Am J Surg 1993;166:55-59.

65. Benchekroun A., Lachkar A., Bjijou Y. et al. Gangrene of the external" genital.organs. Apropos of 55 cases. J Urol (Paris). 1997;103(l-2):27-31.

66. Boccasanta P., Capretti P.G, Venturi M. et al.Randomised controlled trial between, stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J, Surg 2001; 182: 64-8.

67. Brisinda G., Civello I.M., Maria G. Haemorrhoidectomy: painful choice.Lancet. .2000 Jun 24;355(9222):2253

68. Brisinda G., Vanella S., Cadeddu F. et al.Surgical treatment of anal stenosis.World J Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16): 1921-8.

69. Caplin D.A., Kodner I.J. Repair of anal stricture and mucosal ectropion by simple flap procedures. Dis Colon Rectum 1986;29:92-94.

70. Carditello A., Milone A., Stilo F. et al. Surgical treatment of anal stenosis following hemorrhoid surgery. Results of 150 combined mucosal advancement and internal sphincterotomy. Chir Ital. 2002 Nov-Dec;54(6):841-4.

71. Carver N., Desai S.N., Gelister J. Skin grafting to the anal canal for the treatment of mucocutaneous anal stricture.J R CollSurgEdinb. 1993 Feb;38(l):46-7.

72. Casadesus D., Villasana L.E., Diaz H. et al.Treatment of anal stenosis: a 5-year review.ANZ J Surg. 2007 Jul;77(7):557-9.

73. Ch'ng S., Hulme-Moir M. New Zealand's early experience in stapled haemorrhoidopexy.N Z Med J. 2006 Mar 10;119(1230):U1880

74. Christensen M.A., Pitsch R.M.Jr, Cali R.L. et al. «House» advancement pedicle flap for anal stenosis. Dis Colon Rectum. 1992 Feb;35(2):201-3.

75. Corman M.L., Veidenheimer M.C., Coller J.A. Anoplasty for anal stricture. SurgClin North Am 1976;56:727-731.

76. Corno F., Muratore A., Mistrangelo M. et al. Complications of the surgical treatment of hemorrhoids and its therapy. Ann ItalChir. 1995 Nov-Dec;66(6):813-6. Review. Italian.

77. Del Rio M., de Maturi R.H., Maturi H.V. Postoperative anus stricture and leukoplakia lesions. ActaGastroenterolLatinoam. 1987;17(4):337-42.

78. D'Haens G., Breysem Y., Rutgeerts P. et al.Proctitis and rectal stenosis induced by nonsteroidalantiinflammatory suppositories .J ClinGastroenterol. 1993 0ct;17(3):207-12.

79. Di Bella F., Blanco G.F., Giordano M. et al. Our experience in internal medioposteriorsphincterotomy with anoplasty. Minerva Chir. 1999 Jul-Aug;54(7-8):545-9. Italian

80. Duieb Z., Appu S., Hung K. et al. Anal stenosis: use of an algorithm to provide a tension-free anoplasty. ANZ J Surg. 2010 May;80(5):337-40.

81. Ettorre G.M., Paganelli L., AlessandroniL. et al. Anoplasty with House advancement flap for anal stenosis after hemorrhoidectomy. Report of a clinical case. Chir Ital. 2001 Jul-Aug;53(4):571-4

82. Eu K.W., Teoh T.A., Seow-Choen F. et al. Anal stricture following haemorrhoidectomy: early diagnosis and treatment.Aust N Z J Surg. 1995 Feb;65(2): 101-3.

83. Ferguson J.A. Whitehead deformity of anus, S-plasty repair.Dis Colon Rectum. 1979 Jul-Aug;22(5):286-7.

84. Filingeri V., Gravante G., Cassisa D. Radiofrequency Y-V anoplasty in the treatment of anal stenosis.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006 Sep-Oct;lQ(5):263-7.

85. Formento E., Bevilacqua S., Mastroianni V. et al. Benign stenosis of the anal canal. Minerva Chir. 1987 Feb 28;42(4):277-82. Italian.

86. Galizia G., Lieto E., Imperatore V. et al. The usefulness of lateral internal sphincterotomy combined with hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a randomized prospective study. G Chir. 2000 Mar;21(3): 127-34. Italian.

87. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F. et al. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg 2001; 88: 669-74.

88. Garvenda M., Wolter M. Surgical therapy of advancedhemorrhoidal disease. Is an ambulatory surgery intervention possible? Chirurg 1996 Sep; 67: 9: 940-943.

89. Gingold B.S., Arvanitis M. Y-V anoplasty for treatment of anal stricture. SurgGynecolObstet 1986;162:241-242.

90. Gonzalez A.R., de Oliveira O., Verzaro R. et al.Anoplasty for stenosis and other anorectal defects. Am Surg 1995;61:526-529.

91. Gravante G., Venditti D. Postoperative anal stenoses with Ligasurehemorrhoidectomy.World J Surg. 2007 Jan;31(l):245; author reply 246.

92. Habr-Gama A., Alves PR.A., Corsi A. et al. Sliding skin grafts in the treatment of anal strictures. ChirGastroenterol 1978;12:277-283.

93. Habr-Gama A., Alves PR.A., Rodrigues L.V. et al.Anoplastiaparatratamento da estenose anal. Rev Bras Colo-proctol 1991;11:15-18.

94. Habr-Gama A., Sobrado C.W., de Araujo S.E. et al.Surgical treatment of anal stenosis: assessment of 77 anoplasties.Clinics. 2005 Feb;60(l):17-20.

95. Halleraker B. Z-plasty in postoperative anal stricture. TidsskrNorLaegeforen. 1976 Feb 10;96(4):222. Norwegia.

96. Hamada Y., Mori T., Tanano A. et al.Anorectal stenosis in a neonate: report of a case and review of the Japanese literature.Surg Today. 1996;26(10):814-7.

97. Hassan I., Horgan A.F., Nivatvongs S. V-Y island flaps for repair of large perianal defects.Am J Surg. 2001 Apr;181(4):363-5.

98. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin- A.E. et al.Stapledvs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg 2002; 137: 337-40.

99. Huang W.S., Chin C.C., Yeh C.H. et al. Randomized comparison between stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids in Taiwan: a; prospective study.Int J Colorectal Dis. 2007 Aug;22(8):955-61.

100. Hudson A.T. S-plasty repair of Whitehead deformity of the anus. Dis Colon Rectum 1967;10:57-60:

101. Jeanpretre M., Harms M., Saurat J.H. Stenosing anal mass and venereal lymphogranuloma.Schweiz Med Wochenschr. 1994 Sep 10;124(36):1587-91. French.

102. Johansson.C. Endoscopic dilation of rectal strictures: a prospective study of 18 cases. Dis Colon Rectum. 1996 Apr;39(4):423-8.

103. Katsinelos P., Christodoulou K., Pilpilidis I. et al.Anal leukoplakia: an unusual case of anal stenosis.Endoscopy. 2001 May;33(5):469.

104. Khubchandani I.T. Anal stenosis.SurgClin North Am. 1994 Dec;74(6): 1353-60.

105. Khubchandani I.T. Mucosal advancement anoplasty. Dis Colon Rectum 1985;28:194-196.

106. Lagares-Garcia J.A., Nogueras J.J. Anal stenosis and mucosal ectropion.SurgClin North Am. 2002 Dec;82(6): 1225-31.

107. Li L., Zhang J., Wang Y. et al.The tension-stress effects on growth of the external anal sphincter: animal experiment and its application on treatment of anorectal stenosis.Chin Med J (Engl). 1997 May;110(5):325-31.

108. Liberman H., Thorson A.G. How I do it. Anal stenosis. Am J Surg 2000;179:325-329.

109. Lolli P., Malleo G., Rigotti G. Treatment of chronic anal fissures and associated stenosis by autologous adipose tissue transplant: a pilot study. Dis Colon Rectum. 2010 Apr;53(4):460-6.

110. Lucthefeld M. Anal stenosis. Probl Gen Surg 2001;18:17-23.

111. MacDonald A., Smith A., McNeill A.D. et al. Manual dilatation of the anus.Br J Surg. 1992 Dec;79(12): 1381-2.

112. Maria G., Brisinda G., Civello I.M. Anoplasty for the treatment of anal stenosis. Am J Surg 1998;175:158-160. ,

113. Mata A., Galindo A., Diaz J. et al. Complete anorectal stenosis due to paracetamol and salicylamide suppositories. Rev EspEnferm Dig. 1995 Jun;87(6):463-4. Review. Spanish.

114. Medeiros R.R. Estenose anal: analise de 30 casos. Rev Bras Colo-proctol 1997;17:24-26.

115. Mente§ B.B., Yavuzer R., Cavu§oglu T. et al.Surgical treatment of anal stenosis following perineal shotgun injury.PlastReconstr Surg. 2001 Mar;107(3):891-3.

116. Milson J.W., Maziew W.P. Classification and management of postsurgical anal stenosis. SurgGynecolObstet 1986;163:60-64.

117. Mongardini M., Custureri F., Schillaci F. et al. Rectal stenosis after stapler hemorrhoidopexy. G Chir. 2005 Jun-Jul;26(6-7):275-7.

118. Mukta V.Katdare, Rocco Riccardi. Anal Stenosis. SurgClin N Am 90 (2010) 137-145.

119. Musiari J.P. Estenosis de ano. SemMed 1954;104:803-804.

120. Neelakandan B. Double Y-V plasty for postsurgical anal stricture.Br J Surg. 1996 Nov;83(ll):1599.

121. Notaras MJ. Anal fissure and stenosis.SurgClin North Am. 1988 Dec;68(6): 1427-40. Review.

122. Oh C., Zinberg J. Anoplasty for anal stricture. Dis Colon Rectum 1982;25:809-810.

123. Oughriss M., Yver R., Faucheron J.L. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study.GastroenterolClin Biol. 2005 Apr;29(4) :429-33.

124. Owen H.A., Edwards D.P., Khosraviani K. et al.The house advancement anoplasty for treatment of anal disorders J R Army Med Corps. 2006 Jun;152(2):87-8.

125. Palimento D., Picchio M., Attanasio U. et al. Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results. World J Surg 2003; 27: 203-7.

126. Papillon M., Arnaud J.P., Descottes B. et al. Le traitement de la maladiehémorroïdaire par la technique de Longo. Résultatspréliminairesd'uneétude prospective portantsur 94 cas. Chirurgie 1999; 124: 666-9.

127. Pearl R.K., Hooks V.H., Abcarian H. et al. Island flap anoplasty for the treatment of anal stricture and mucosal ectropion. Dis Colon Rectum 1990;33:581-583.

128. Pescatori M., Interisano A., Mascagni D. et al.Double flap technique to reconstruct the anal canal after concurrent surgery for fistulae, abscesses and haemorrhoids.Int J Colorectal Dis. 1995;10(1): 19-21.

129. Pidala M.J., Slezak F.A., Porter J.A. Island flap anoplasty for anal canal stenosis and mucosal ectropion. Am Surg 1994;60:194-196.

130. Rakhmanine M., Rosen L., Khubchandani I. et al. Lateral mucosal advancement anoplasty for anal stricture. Br J Surg 2002;89:1423-1424.

131. Ramanujan P.S., Venkatesh K.S., Cohen M. Y-V anoplasty for severe anal stenosis. ContempSurg 1988;33:62-68.

132. Ramcharan K.S., Hunt T.M. Anal stenosis after LigaSurehemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum. 2005 Aug;48(8): 1670-1; author reply 1671.

133. Rashid K.A., Wakhlu A., Tandon R.K. et al.Anorectal junction stenosis: diagnosis and management.Eur J Pediatr Surg. 2008 Oct;18(5):303-6.

134. Ravo B., Amato A., Bianco V. et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented Tech Coloproctol 2002; 6: 83-8.

135. Riedler L. Benign scarred stenosis of the anal canal as a cause of anorectal incontinence. Chirurg. 1984 Feb;55(2): 117-21.

136. Rivera Vega J., FrisanchoVelarde O., Cervera Z. et al. Endoscopic dilatation of benign colon and rectum stenosis. Rev Gastroenterol Peru. 2002 Jul-Sep;22(3):206-12.

137. Rosen L. Anoplasty.SurgClin North Am. 1988 Dec;68(6): 1441-6.

138. Sagar P.M., Wedgwood K.R. Anal canal stenosis and pseudo-obstruction.Br J ClinPract. 1990 Dec;44(12):786-7.

139. Sakai S., Yoshinaga R. The prepuce flap in the reconstruction of male anal stenosis.Br J Plast Surg. 1999 Dec;52(8):660-2.

140. Saldana E., Paletta C., Gupta N. et al.Internal pudendal flap anoplasty for severe anal stenosis. Report of a case.Dis Colon Rectum. 1996 Mar;39(3):350-2.

141. Sarner J.B. Plastic relief of anal stenosis. Dis Colon Rectum 1969;12:277-280.

142. Sayfan J. Complications of Milligan-Morgan hemorrhoidectomy .Dig Surg. 2001;18(2):131-3.

143. Sayfan J. Ergotamine-induced anorectal strictures: report of five cases.Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):271-2.

144. Sentovich S.M., Falk P.M., Christensen M.A. et al. Operative results of House advancement anoplasty. Br J Surg 1996;83:1242-1244.

145. Sielezneff I., Salle E., Lecuyer J. et al. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy using the Milligan-Morgan technic.A retrospective studies of 1134 cases. J Chir (Paris). 1997 Nov;134(5-6):243-47. French.

146. Sileri P., Stolfi V.M., Franceschilli L. et al.Reinterventions for specific technique-related complications of stapled haemorrhoidopexy (SH): acritical appraisal. J Gastrointest Surg. 2008 Nov;12(ll): 1866-72; discussion 1872-3.

147. Skreden K., Wiig J.N., Myrvold H.E. Balloon dilation of rectal strictures.ActaChir Scand. 1987 0ct;153(10):615~7.

148. Solt J., Hertelendi A., Szilagyi K. Balloon catheter dilatation of lower gastrointestinal tract stenoses: long-term results. OrvHetil. 2002 Aug 4;143(31): 1835-40. Hungarian.

149. Staquet M. J. (ed.). Quality of life assessment in clinical trials. Oxford University Press. Oxford-New York-Tokyo 1998;360.

150. Sutherland L.M., Burchard A.K., Matsuda K et al. A systematic revive of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2002; 137:1395 1406.

151. Tan E.K., Cornish J., Darzi A.W. et al. Meta-analysis of short-term outcomes of randomized controlled trials of LigaSurevs conventional hemorrhoidectomy.Arch Surg. 2007 Dec;142(12): 1209-18.

152. Tsuji H., Okada A., Nakai H. et al.Follow-up studies of anorectal malformations after posterior sagittal anorectoplasty.! Pediatr Surg. 2002 Nov;37(ll):1529-33.

153. Uras C., Baca B., Boler D.E. Circular stapled hemorrhoidopexy: experience of a single center with 445 cases.World J Surg. 2008 Aug;32(8): 1783-8.

154. Van Gossum A., Zalcman M., Adler M. et al. Anorectal stenosis in patients with prolonged use of suppositories containing paracetamol and acetylsalicylic acid.DigDis Sci. 1993 Nov;38(ll): 1970-7.

155. Wang J.Y., Tsai H.L., Chen F.M. et al. Prospective, randomized, controlled trial of StarionvsLigasurehemorrhoidectomy for prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2007 Aug;50(8): 1146-51.

156. Ware J.E., Sherbour C.D. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-^83.

157. Wilson M.S., Pope V., Doran H.E. et al. Objective comparison of stapled anopexy and open hemorrhoidectomy: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 1437—1444.

158. World Health Organization. Measurement of level of health: Report of study group. WHO Technical Report Series 1957; 137.

159. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? WldHlth Forum 1996;1:29.

160. Yelin E. Measuring Functional Capacity of Persons with Disabilities in Light of Emerging Demands in the Workplace. NAP 1999.

161. Yokota T., Yamaguchi T., Yamane T. et al.Repair of anal stricture after Whitehead operation.Am J Gastroenterol. 1990 Apr;85(4):480-1.