Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Хирургическое лечение стриктур уретры с коррекцией антиоксидантной системы

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

од

о а НОЯ

ШАНГИЧЕВ Александр Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР УРЕТРЫ С КОРРЕКЦИЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 с курсом урологии Ростовского государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик АМТН РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. И. РУСАКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н. ТКАЧУК,

доктор медицинских наук, профессор С. Б. ПЕТРОВ

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита^состоится «/У» 1999 г.

часов на заседании диссертационного Совета

Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «7/. 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. ИГНАШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что проблема лечения стриктур уретры неоднократно поднималась на многих съездах и конференциях урологов, она остается сложной и актуальной до сих пор. Рецидивы после радикальных, восстановительных операций при стриктурах уретры колеблются от 7,7% до 29,1% (Тарасов Н. И. и соавт., 1990; Ткачук В. Н., Комяков Б. Н., 1990; Лоран О. Б. и соавт., 1991; Газымов М. М. - и соавт., 1992; Малетин А. Г. и соавт., 1992; Трапезникова М. Ф.

и соавт., 1997), а после эндоскопических вмешательств на " уретре — от 20% до 50% (Камалов А. А. и соавт., 1998; Matouschek Е. et а]., 1975; Sachse Н., 1978; Djulepa J. et al„ 1983).

Лечение любого заболевания, в том числе и такого серьезного, как стриктура уретры, должно быть патогенетически обоснованным (Русаков В. И., 1962—1997 гг.).

Большое значение в патогенезе рецидивов стриктур уретры играют полнота иссечения рубцовых тканей, характер шовного материала, четкое сопоставление концов резецированной уретры, характер и продолжительность применения уретрального дренажа, адекватность отведения мочи и изоляция раны уретры от ее неблагоприятного воздействия, а, также состояние защитных сил организма (Русаков В. И., 1957, 1962, 1987, 1997; Ткачук В. Н„ Комяков Б. К., 1990; Ситды-ков Э. Н. и соавт., 1991 и др.).

Сужение просвета уретры приводит к грубому, порой необратимому нарушению уродинамики нижних и верхних мочевых путей, развитию пиелонефрита, мочекаменной болезни, уретральных свищей, простатовезикулиту, появлению хронической почечной недостаточности (Тараканов В. П., 1984; Анкудинов А. Г., 1986; Герасимов С. В., 1991; и многие другие), что еще более усложняет лечение и уменьшает шансы больных на выздоровление.

Сложный комплекс клинических проявлений стриктуры уретры с вовлечением в процесс всех мочеполовых органов и возникновением различных осложнений оказывает отрицательное влияние на все органы и системы организма и, конечно, снижает защитные реакции организма.

В последние годы особое внимание в патогенезе различных заболеваний уделяется роли высокореакционных радикалов кислорода — продуктам свободно-радикальной патологии. Регуляцию уровня свободных радикалов осуществляет антиоксидантная защитная система (Голиков С. Н. и соавт., 1986; Дубинина Е. Е., 1989; Бубнова В. И., 1993; Слюса-рев С. Л., 1994; Сорокин А. Б., 1995; Лазарев И. А., 1998; Черногубова Е. А., 1998).

Большое значение в успехе хирургического лечения стриктур уретры имеет применение средств, повышающих защитные реакции организма. Поэтому, учитывая ту огромную роль, которую играет в метаболических процессах организма антиоксидантная защита крови, необходимо учитывать ее состояние и при нарушениях — проводить коррекцию анти-оксидантными препаратами, а также другими методами, влияющими на уровень активности АО ферментов крови.

Цель и задачи исследования. В работе поставлена цель — изучить зависимость клинического течения стриктуры уретры от функционального состояния антиоксидантной системы, разработать патогенетические методы коррекции гомеостаза в процессе хирургического лечения больных.

Для достижения поставленной цели были поставлены сле= дующие задачи:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных со стриктурами уретры в клинике хирургических болезней №2 РГМУ за последние 10 лет.

2. Показать клиническое значение внедрения единых оптимальных методик лечения и комплексного подхода к нему в хирургии стриктур уретры.

3. Исследовать антиоксидантный статус у больных со стриктурами уретры.

4. Оценить эффективность применяемых методов воздействия на антиоксидантную систему: сс-токоферолом, внутри-уретральным введением дибунола и хронолазеротерапии.

5. Разработать и внедрить методику хронолазеротерапии при хирургическом лечении больных со стриктурами уретры,

6. Изучить непосредственные результаты лечения больных со стриктурами уретры и дать сравнительную характеристику результатов при хирургическом лечении с применением и без применения методов коррекции антиоксидантной системы.

Научная новизна работы. Впервые в клинической практике исследована антиоксидантная клеточная и внеклеточная активность крови в динамике хирургического лечения больных со стриктурами уретры. Обоснована целесообразность сочетания хирургических методов лечения с антиоксидантной терапией у больных со стриктурами уретры. Разработан новый способ биоуправляемой хронолазеротерапии у больных со стриктурами уретры в процессе их хирургического лечения.

Практическая значимость работы. В работе показана целесообразность комплексного клинико-биохимического обсле-

- дования больных со стриктурами уретры. Выявленные кли-нико-биохимические корреляции позволяют рекомендовать

- определение свободнорадикального окисления и антиоксидантной клеточной и внеклеточной активности крови в качестве новых дополнительных диагностических тестов, судить

. о динамике заболевания, прогнозировать течение болезни и осуществлять контроль эффективности проводимого лечения. Полученные результаты работы обосновывают необходимость применения антиоксидантной терапии в сочетании с хирургическим лечением стриктур уретры. Проведение анти--оксидантной терапии а-токоферолом, раствором дибунола и применение метода хронолазеротерапии позволяют добиться улучшения результатов хирургического лечения больных со стриктурами уретры и не требуют значительных материальных затрат.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Опыт лечения больных со стриктурами уретры подтверждает эффективность принципов, принятых на Всесоюзном симпозиуме урологов 1975 г.

2. Изучение состояния антиоксидантной системы открывает реальные возможности улучшения результатов лечения.

3. Недостаточность ферментной антиоксидантной защиты крови коррелирует с тяжестью течения заболевания и состояния больных.

4. Уровень ферментной активности внутриклеточной и внеклеточной защиты крови определяет тактику лечения и его эффективность.

5. Антиоксидантная терапия ос-токоферолом, раствором дибунола и с помощью биоуправляемой хронолазеротера-пии улучшает результаты хирургического лечения больных со стриктурами уретры.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность отделения урологии и оперативной нефрологии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), центральной бассейновой больницы, центра урологии и оперативной нефрологии медсанчасти АО «Ростсельмаш», больницы скорой -помощи № 2, областной клинической больницы № 1, лечебно-диагностического центра «Здоровье», хирургического отделения медицинского центра «Гиппократ» г. Ростова-на-Дону.

Решением научно-исследовательского института государ- -ственной патентной экспертизы РФ от 27.02.99 выдан патент Российской Федерации на способ лечения воспалительных заболеваний мужских половых органов и нижних мочевых путей (по заявке № 95103024 от 03.03.95).

Публикация работы и апробация. По теме диссертации" опубликовано 12 научных работ. Основные положения работы опубликованы в сборнике «Фундаментальные науки с хи рургии», Ростов-на-Дону, изд. СКНЦВШ, 1993 г., доложена на 1-й научной конференции студентов и молодых ученых на английском языке, Ростов-на-Дону, 1995; на 6-й республиканской научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 1996; на конференциях молодых ученых РГМУ, Ростов-на-Дону, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996 гг.; изложены в сборнике научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 1998; в материалах научно-практической конференции урологов, дерматовенерологов и валеологов по проблемам хронического уретрита, стриктур уретры и валеологии, Ростов-на-Дону, 1999. Получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследова-

ния», 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 238 литературных источников, из них — 179 отечественных и 59 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на обследовании и лечении 802 больных со стриктурами уретры, из которых у 177 изучалась ферментная антиоксидантная защита крови. У 530 больных (66,1%) стриктура уретры наблюдалась в активном, трудоспособном возрасте. После травм было 667 (83,2%) больных, после воспалений мочеиспускательного канала — 85 (10,6%), стриктуры уретры врожденного генеза встретились у 5 (0,6%), причина не была выяснена у 45 (5,6%) больных. Длительность заболевания более 3 лет имела место у 380 (47,4%) больных. Локализация стриктуры в заднем отделе уретры бстретилась у 469 (58,5%) больных, в среднем отделе — у 162 (20,2%), в переднем отделе — у 41 (5,1%), большой протяженности — у 102 (12,7%), множественные — у 9 (1,1%), локализация не была указана у 19 (2,4%) больных. Неосложненная форма заболевания .наблюдалась у 506 (63,1%), осложненная — у 296 (36,9%) больных со стриктурами уретры.

Больные распределены на пять групп. 1-я группа — .625 больных. Представлен опыт хирургического лечения по поводу стриктур уретры с 1985 по 1995 г. В последующих группах больных изучалось состояние ферментной антиокси-дантной защиты крови. 2-я группа — 105 больных со стриктурами уретры, которым в динамике хирургического лечения изучалась ферментная АОС, но целенаправленной ее коррекции не проводилось. Данная группа была разбита на две подгруппы: с неосложненными (42 больных) и с осложненными (63 больных) стриктурами уретры. 3-я группа — 39 больных, которым в пред- и послеоперационном периодах проводилась коррекция ферментной АОС сс-токоферо-лом (витамином Е), который вводили парентерально в дозе 300 мг ежедневно. 4-я группа — 14 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась коррекция ферментной АОС дибунолом (лечение проводили в послеоперационном периоде путем капельного орошения уретры раствором

дибунола в области анастомоза в течение 5—7 дней до удаления уретральной трубки). 5-я группа — 19 больных, которым в динамике хирургического лечения проводилась хроно-лазеротерапия (XJ1T) аппаратом «Мустанг-био» с изучением ферментной АОС. Особенностью примененного нами метода биоуправляемой лазеротерапии является индивидуальное автоматическое согласование изменений интенсивности инфракрасного облучения области проекции стриктуры с ритмами колебаний кровотока (Загускин С. Л., 1995) чрескожно и через ректальную световодную насадку, вводимую в прямую кишку.

Состояние АОС изучали по активности ферментов: су-пероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах по методу R. Fried (1975), церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови — по О. Б. Сивериной и соавт. (1986). Активность ферментов определяли при госпитализации больных и в динамике лечения: перед операцией, после операции на 3—4-е сутки и к моменту выписки из клиники.

Контрольные исследования изучаемых ферментов выполнены у 20 практически здоровых людей, у которых активность СОД в эритроцитах составила 206,5±4,03 ед/мл, ЦП в сыворотке крови — 1,35±0,04 мкМ/л.

Статистическую обработку результатов исследований про- -водили на ПЭВМ IBM PC/AT с помощью программы «Супер-калк». Вычисляли в каждом числовом ряду среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т). Достоверность различия средних величин проверяли по критерию Фишера-Стьюдента с вычислением величины t (Биркк ков Р. Н., 1964),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ клинического материала отделения урологии и оперативной нефрологии РГМУ за 10 лет.

На Всесоюзном симпозиуме урологов, состоявшемся в 1975 г. и посвященном лечению стриктур уретры, после подробного обсуждения этой проблемы принято решение — в основу лечения больных со стриктурами уретры необходимо положить принципы, разработанные В. И. Русаковым (1955— 1960): 1) радикальное иссечение рубцов со сшиванием концов уретры независимо от локализации стриктуры; исключение составляют стриктуры большой протяженности, когда для замещения дефекта уретры требуются пластические опера-

ции; при обширных стриктурах передней уретры необходимо использовать сохранившуюся часть стенки уретры в качестве пластического материала; 2) обеспечение полного предотвращения мочевой инфильтрации в послеоперационном периоде, применение отсасывающих аппаратов и постоянного промывания мочевого пузыря антисептической жидкостью; 3) замена шелка и кетгута синтетическим шовным материалом; 4) в процессе операции обращать особое внимание на профилактику инфекции; 5) применение в комплексе лекарственной терапии медикаментозных средств, повышающих защитные реакции организма, ускоряющих заживление и оказывающих противовоспалительное действие.

По данной методике хирургическое лечение проведено 625 больным со стриктурами уретры, составившим первую клиническую группу. Резекция передней и средней уретры была сделана 176 (28,1%) больным, резекция задней уретры — 291 (46,6%), иссечение рубцов из внутреннего отверстия уретры — 64 (10,2%), пластика при стриктурах большой протяженности — 94 (15,1%) больным.

При стриктуре передней и средней уретры у 174 (98,9%) больных получены хорошие ближайшие результаты. Рецидив заболевания наступил у (1,1%) больных. При стриктуре задней уретры хорошие результаты получены у 346 (97,5%) больных. У больных с большой протяженностью стриктуры мочеиспускание восстановлено у 71 (75,5%) больного. Уретросто-мия была выполнена 12 (12,8%) больным (табл, 1).

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ

Локализация

Результаты передняя и средняя уретра задняя уретра большой протяженности

Выздоровление 174 (98,9%) 346 (97,5%) 71 (75,5%)

Рецидив 2(1,1%) 8(2,2%) 7(7,5%)

Уретростома 12(12,8%)

Пластика

не завершена 1(4,2%)

Смерть 1 (0,3%)

итого 176 355 94

Следует отметить, что у больных с неосложненными стриктурами уретры после операции возникло 25(5,7%) осложнений. У больных с осложненными стриктурами уретры послеоперационный период осложнился у 67 (35,6%).

Достигнутые нами результаты не являются незыблемыми. Хирургическое лечение больных со стриктурами уретры требует дальнейшего совершенствования с целью улучшения результатов. Перспективным является на основе углубленного изучения патогенеза заболевания исследование защитных реакций антиоксидантной системы и разработка методов ее коррекции.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РОЛЬ ФЕРМЕНТНОЙ

АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ

УРЕТРЫ

Для выявления закономерностей изменения АО защиты крови проведено ее изучение у больных с различным клиническим течением стриктуры уретры. Антиоксидантный статус без применения антиоксидантов был изучен у 105 больных, составивших вторую группу. Во второй группе больных было выделено две подгруппы: с неосложненными стриктурами уретры — 42 (40%) и с осложненными стриктурами — 63 (60%) больных. С целью изучения патогенетических изменений метаболизма у всех больных исследовалась активность-ферментной антиоксидантной системы. Результаты исследований представлены в таблице 2.

Уровень активности СОД при поступлении в клинику у больных с неосложненными стриктурами уретры был на 28,86% ниже контрольных величин, а у больных, поступивших с осложненными стриктурами уретры, на 36,8%. У больных с неосложненными стриктурами уретры уровень активности ЦП достоверно не отличался от контрольной величины, что в условиях внутриклеточной энзимной недостаточности антиоксидантной защиты при данной патологии является чрезвычайно важным, так как многие функции церулоплаз-мина делают его необходимым для жизнедеятельности организма.

У больных, поступивших в клинику с различными осложнениями, уровень активности ЦП был на 21,5% ниже контроля.

Таким образом, у больных, поступающих со стриктурами уретры, имеет место снижение уровня активности внутри-

клеточной антиоксидантной защиты клетки, более выраженное у больных с осложненным течением заболевания, уровень же внеклеточной антиоксидантной активности достоверно был ниже контрольной величины только у больных второй подгруппы.

Больным второй группы проводилась традиционная предоперационная подготовка, которая не оказала достаточного стимулирующего влияния на антиоксидантный статус больных со стриктурами уретры.

Оперативное вмешательство усилило дефицит внутриклеточной ферментной антиоксидантной защиты. Ведение послеоперационного периода не отличалось от общепринятого. Послеоперационный койко-день у больных с неосложненны-ми стриктурами уретры составил 15,9±1,2 суток, а с осложненными стриктурами — 24,2±1,0 суток.

Таблица 2

АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ В ДИНАМИКЕ ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ М±т; п=105 (2-я группа)

'Этапы исследования СОД, (ед/мл) ЦП, (мкмоль/л)

Больные с неоеложненными

стриктурами уретры, п = 42

При поступлении 146,9 ± 4,0* 1,23 ±0,07

Перед операцией 165,38±4,96* 1,33 ±0,08

3—4 сутки после операции 155,46 ±5,39* 1,33±0,9

При выписке 172,64±5,72*, ** 1,41 ±0,1

Больные с осложненными

стриктурами уретры, п=63

При поступлении 130,5 ±3,5* 1,06 ± 0,09*

Перед операцией 123,08 ± 3,19* 1,02 ±0,08*

3—4 сутки после операции 113,14 ±3,47* 0,93±0,08*

При выписке 129,08 ±3,30* 1,06 ±0,08*

Примечание. В таблицах 2—4 знак * — достоверность (Р<0,05) по сравнению с контрольным уровнем; знак ** — достоверность (Р1<0,05) по сравнению с поступлением в клинику.

В подгруппе больных с неосложненными стриктурами уретры осложнения в послеоперационном периоде развились у 2 (4,8%) больных. Это были больные, у которых в после операционном периоде образовались уретро-промежност-ные свищи в связи с нагноением промежностной раны. После традиционного консервативного лечения свищи самостоя тельно закрылись без рецидива стриктуры, восстановилось мочеиспускание естественным путем. У больных с осложненной формой течения заболевания после операции возникло 15 (23,8%) осложнений, из них 12 (19%) — уретро-промеж-ностные свищи. После вышеуказанной терапии у 9 (14,3%) больных свищи закрылись, мочеиспускание по уретре было восстановлено. У 3(4,8%) наступил рецидив заболевания. Летальных исходов в обеих подгруппах больных не было.

К моменту выписки больных уровень активности СОД у больных с неосложненными стриктурами уретры достоверно -повысился (на 9,1%), не достигнув все же нормальных величин. Показатель внеклеточной антиоксидантной защиты — -ЦП у больных с неосложненными стриктурами уретры практически не изменился по сравнению с показателем при поступлении. У больных с осложненными стриктурами уретры -уровень активности ферментной антиоксидантной защиты кро ви не изменился по сравнению с исходными величинами, хо" тя и имел однонаправленный характер изменений в сторон/ нормализации изучаемых показателей, что объясняется выраженной декомпенсацией ферментной антиоксидантной системы у данной категории больных.

Приведенные выше исследования внутриклеточной и внеклеточной ферментной активности крови свидетельствуют о том, что показатели уровня активности СОД и ЦП могут являться дополнительными диагностическими критериями, характеризующими тяжесть клинического течения стриктуры уретры, и могут также являться тестами для прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде. Выявленная у больных второй группы недостаточность антиоксидантной защиты крови, более выраженная при осложненных стриктурах уретры, делает патогенетически обоснованной антиоксидантную терапию у больных со стриктурами уретры.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ а-ТОКОФЕРОЛА

Мы включали а-токоферола ацетат в комплекс традиционной предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде у 39 больных (с неосложненным течением —' 12 6onD-ных, с осложненным — 27) в дозе 300 мг, который вводился ежедневно внутримышечно с момента госпитализации больного в течение 10—21 дня. В выборе препарата руководствовались тем, что витамин Е является антиоксидантом универсального действия: активирует ферментативные механизмы антиперекисной защиты (Ланкин В. 3. и соавт., 1983), повышает АО активность плазмы (Дмитриева Л. Ф. и соавт., 1992; J. Stocks etal., 1974) и эритроцитов (D. Kornbrust et al., 1980).

Состояние и эффективность коррекции антиоксидантной системы крови на этапах лечения оценивали по уровням активности в крови СОД и ЦП — основных клеточного и, внеклеточного антиоксидантных ферментов. Результаты исследований представлены в таблице 3.

До операции состояние ферментной антиоксидантной системы характеризовалось снижением антирадикальной активности клетки. Исследованиями выявлено снижение уровня активности СОД в эритроцитах. Внеклеточная АО активность практически не отличалось от контрольных величин. Уровень активности СОД в эритроцитах повысился у больных как с неосложненными стриктурами уретры, так и с осложненными стриктурами уретры. Терапия оказала влияние и на АО активность вне клетки у больных с осложненными стриктурами уретры.

Таблица 3

АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ сс-ТОКОФЕРОЛОМ М±т; п —39 (3-я группа)

Этапы исследования

СОД, (ед/мл)

ЦП, (мкмоль/л)

Больные с неосложненными стриктурами уретры, п = 12

При поступлении

Перед операцией

3—4 сутки после операции

При выписке

145,17±7,11 * 1,20 ±0,15

170,0±7,30*, ** 1,16±0,16

176,83±8,88*, ** 1,26±0,12

190,83 ±8,57** 1,25 ± 0,13

Этапы исследования

СОД, (ед/мл) ЦП, (мкмоль/л)

Больные с осложненными

стриктурами уретры, п = 27

При поступлении 135,67±4,39* 1,00±0,15*

Перед операцией 150,67 ±7,68* 1,13 ±0,15

3—4 сутки после опзрации 138,93 ±8,71 * 1,17±0,11

При выписке 157,67 + 7,11*, ** 1,19±0,14

После операции антиоксидантная терапия оставалась в том же состоянии до момента выписки больных из клиники. На 3—4 сутки после операции вновь исследовались уровни ак-тиености СОД и ЦП, которые практически не изменились. Послеоперационный койко-день у больных с неосложненны-ми стриктурами уретры составил 14,8±1,6 суток, а с ослож ненными стриктурами — 21,3±2,2 суток.

Среди неосложненных форм стриктур уретры данной группы больных осложнений не наблюдалось. При хирургическом лечении осложненных стриктур уретры возникло 6 (22,2%) осложнений. Свищи уретры, как было указано выше, образовались у 4(14,8%) больных. Рецидивов и летальных исходов не наблюдалось.

Исследование состояния ферментной антиоксидантной си стемы непосредственно перед выпиской больных выявило достоверное повышение внутриклеточной защиты крови по сравнению с показателями, полученными при поступлении" больных (у больных с неосложненными стриктурами уретры — на 24%, а у больных с осложненными стриктурами — на 14%). Внеклеточная антиоксидантная активность крови практически не изменилась в сравнении с дооперационной.

Таким образом, можно сделать вывод, что лечение витамином Е оказало положительное влияние на состояние антиоксидантной ферментной системы больных, оперированных по поводу стриктур уретры. В результате антиоксидантной терапии повысился уровень АО защиты крови «ак до операции, так и после нее, предотвращались снижение АО активности крови в ближайшем послеоперационном периоде и развитие тяжелых хирургических осложнений, сокращались сроки лечения больных. Все это обосновывает целесообразность антиоксидантной терапии витамином Е при хирургическом лечении больных со стриктурами уретры.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИБУНОЛА

В настоящей работе проведена оценка эффективности применения антиоксиданта дибунола для предупреждения воспалительных и Рубцовых изменений в уретре после наложения уретрального анастомоза. Техника применения дибунола в хирургии стриктур уретры была следующей. Во время наложения уретрального анастомоза после резекции патологического участка по уретре в мочевой пузырь про водили трубку от стандартной системы для переливания крови таким образом, чтобы участок трубки с 4—5 перфорационными отверстиями, расположенными в шахматном порядке диаметром 3—4 мм, в среднем отделе трубки располагался напротив анастомоза. Проксимальный конец трубки выводили из полости мочевого пузыря через рану в надлобковой области или через мочепузырный свищ, если пузырь не вскрывался. Дистальный конец проводили через наружное отверстие уретры и подсоединяли к мочеприемнику. На расстоянии около 1 см от меатуса на трубке делали еще) несколько отверстий, выше которых последняя перевязывалась крепкой нитью. После операции к проксимальному концу трубки подсоединяли флакон с заранее приготовленным раствором дибунола. Раствор дибунола готовили путем разведения 10 мл 10% линимента дибунола 30 мл 0,9% физиологического раствора. Данный состав добавляли в стандартный флакон объемом 400 мл. Лечение проводили в послеоперационном периоде путем капельного орошения уретры в области анастомоза в течение 5—7 дней до удаления уретральной трубки. Расход дибунола в течение суток — 20— 30 мл 10% линимента или 80—1200 мл приготовленного вышеописанным способом раствора.

В нашей работе дибунол в комплексе с хирургическим ле чением применялся у 14 больных. Из них с неосложненными стриктурами уретры было 7 больных, с осложненными стриктурами также было 7 больных.

При поступлении, наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями, определялся уровень внутриклеточной в эритроцитах крови (СОД) и внеклеточной в сыворотке крови (ЦП) ферментной активности АОС. Полученные показатели уровней ферментной активности АОС практически были идентичными значениям, полученным во второй и третьей

группах при исследованиях, проведенных при поступлении больных (табл. 4).

После операции больным проводилось капельное орошение области уретрального анастомоза по вышеописанной методике в течение 5—7 дней, до удаления надлобковой трубки. После удаления трубки и прекращения введения антиоксиданта дибунола определялись уровни активности СОД и ЦП. Анализ полученных данных показывает, что имело место достоверное повышение уровня активности СОД б эритроцитах, более выраженное у больных с неосложненны-ми стриктурами уретры, что говорит о несомненном влиянии дибунола на уровень активности этого важного фермента внутриклеточной антиоксидантной защиты крови. Уровень активности ЦП практически не изменялся (табл. 4).

Таблица 4

АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ДИБУНОЛОМ М±т; 11=14 (4-я группа)

Этапы исследования

СОД, (ед/мл)

ЦП, (мкмоль/л)

Больные с неосложненными стриктурами уретры, п = 7

При поступлении

Перед операцией

3—4 сутки после операции

При выписке

Больные с осложненными стриктурами уретры, п = 7

При поступлении

Перед операцией

3—4 сутки после операции

При выписке

142,3 ±7,0* 151,4±5,6* 191,1 ±9,6** 173,3 ±8,5*, **

125,5 ± 5,5* 120,8 ±5,4* 155,8±3,0*, ' 139,4 ±9,4*

1,31 ±0,18 1,27 ±0,11 1,41 ±0,13 1,14 + 0,17

0,94±0,23 1,00 ±0,26 0,99 ±0,19 1,17±0,18

Послеоперационный койко-день у больных с неосложненными стриктурами уретры составил 14,1 ±3,6 суток, а с осложненными стриктурами — 20,8±4,8 суток.

В послеоперационном периоде у данной группы больных возникло одно осложнение — нагноение промежностной ра ны после резекции уретры с иссечением уретро-промеж-ностного свища, после чего наблюдался рецидив свища. Под воздействием консерватиной терапии свищ закрылся, мочеиспускание восстановилось естественным путем. Среди неос-ложненных стриктур уретры осложнений не наблюдалось.

Перед выпиской больных исследование внутриклеточной и внеклеточной ферментной антиоксидантной системы крови показало достоверное повышение активности СОД у больных с неосложненным течением заболевания. У больных с осложненными стриктурами уретры уровни активности изучаемых ферментов в крови также имели тенденцию к повышению, но были статистически не достоверны. Так, при выписке уровень активности СОД в эритроцитах крови у больных с неосложненными стриктурами уретры повысился на 17,9%, с осложненными стриктурами уретры — на 10% При исследовании уровня активности ЦП в сыворотке крови не было обнаружено статистически достоверных отличий з сравнении с исходными величинами.

Таким образом, применение дибунола в комплексе с хирургическим лечением стриктур уретры сопровождается повышением уровня АО защиты крови в послеоперационном периоде, что способствует улучшению результатов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ

В СОЧЕТАНИИ С БИОУПРАВЛЯЕМОЙ ХРОНОЛАЗЕРОТЕРАПИЕЙ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА АНТИОКСИДАНТНУЮ СИСТЕМУ КРОВИ

Наряду с поиском медикаментозных препаратов и схем их применения чрезвычайно важным является разработка методов немедикаментозной терапии q применением физических факторов воздействия на организм больного. Существующие способы лечения не учитывают индивидуальных особенностей биоритмов человека. Хронобиологический подход реализован в аппарате для лазерной терапии «Мустанг-био>-(Загускин С. Л., 1994),

Особенностью примененного нами метода биоуправляе-мой лазеротерапии является индивидуальное автоматическое согласование изменений интенсивности инфракрасного облучения области проекции оперативного вмешательства с ритмами колебаний кровотока (Загускин С. Л., 1994). В работе исследовалось влияние биоуправляемой хронолазеротерапии

на ферментную антиоксидантную систему (уровень активности внутриклеточного антиоксидантного фермента эритроци тов — СОД и внеклеточного сыворотки крови — ЦП) при хирургическом лечении больных со стриктурами уретры.

Биоуправляемая хронолазеротерапия была проведена 19 больным, составившим пятую группу. Неосложненные стриктуры уретры были у 8(42,1%) больных, осложненные стриктуры уретры встретились у 11(58,9%) больных.

При поступлении, кроме обычного клинического обследования, исследовалось состояние ферментной антиоксиданг-ной системы крови. У больных исследуемой группы активность СОД и ЦП была снижена относительно контрольных величин (кроме показателя уровня активности ЦП у больных с неосложненными стриктурами уретры).

Предоперационная подготовка дополнялась лазерной терапией в режиме биоуправления, и уже после 5—7 сеансов активность СОД в эритроцитах достоверно повышалась, приближаясь к контрольной величине у больных как с неосложненными, так и с осложненными стриктурами уретры. Уровень активности ЦП в сыворотке крови практически не отличался от контроля (табл. 5).

Таблица 5

АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ХЛТ; М±т; п^=19 (S-я группа]

Этапы исследования

СОД, (ед/мл)

ЦП, (мкмоль/л)

Больные с неосложненными стриктурами уретры, п = 8

При поступлении 149,1 ±9,3*

Перед операцией 162,3±8,0*

3—4 сутки после операции 161,5±8,3*

При выписке 180,1 ±9,8*,'

1,31 ±0,17 1,28±0,13 1,20±0,13 1,43 + 0,17

Больные

осложненными

стриктурами уретры, п= 11

При поступлении Перед операцией 3—4 сутки после операции При выписке

122,4 ±5,3* 154,3±10,1*, ** 149,9±9,3*, ** 178,8±7,3\ **

0,96 ±0,20* 1,10±0,12* 1,05±0,10* 1,25±0,12

После операции биоуправляемая лазеротерапия была продолжена всем больным в среднем до 14 сеансов. Продолжение применения лазерной хронотерапии в течение 3 суток после операции дополнительно к ранее проведенным сеансам в предоперационном периоде исключало декомпенса цию внутриклеточной ферментной антиоксидантной системы, то есть активность сохранялась на дооперационном уровне. Достоверных изменений активности ЦП в сыворотке крови не обнаружено по сравнению с исходной величиной (табл.5).

Послеоперационный койко-день для больных с неослож-ненными стриктурами уретры составил 14,1 ±3,9 суток, а для больных с осложненными формами заболевания — 20,2± ±2,9 суток.

Таким образом, среди больных с неосложненными стриктурами уретры послеоперационных осложнений не наблюдалось, а после хирургического лечения больных с осложненными стриктурами возникло 2(18,2%) осложнения. Из них уретро-промежностный свищ образовался у 1(9,1%) больного. Рецидивов стриктуры и летальных исходов у больных данной исследовательской группы не наблюдалось.

К моменту выписки больных уровень активности СОД в эритроцитах у больных с неосложненными стриктурами урет ры по сравнению с исходными показателями достоверно повысился. У больных с осложненными стриктурами уретры также достоверно увеличился уровень активности СОД. Вместе с тем на момент выписки активность фермента все еще не достигала значений, как у практически здоровых людей (табл. 5). Хронолазеротерапия благоприятно действовала и на активность ЦП, причем, что важно, и у больных с осложненными стриктурами уретры.

Таким образом, можно сделать вывод, что одним из механизмов действия низкоинтенсивного лазерного излучения, при применении его в комплексе с хирургическим лечением стриктур уретры, является активация ферментной антиоксидантной системы организдла, что позволяет, несомненно, улучшить эффективность лечения больных со стриктурами уретры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что при госпитализации у больных со стриктурами уретры имело место в той или иной степени снижение АО активности крови и, прежде

всего — недостаточность АО защиты клетки. Установлено, что при поступлении больных активность супероксиддисму тазь- была снижена у всех больных (со второй по пятую группы). Степень снижения находилась в прямой зависимости от течения заболевания и тяжести состояния больных. Наименьшим — на 28,86%, 29,7%, 31,1%, 27,8% (Р<0,01) ниже контрольных величин — снижение уровня активности СОД было у больных с неосложненными стриктурами уретры. У больных с осложненными стриктурами уретры уровень активности СОД в эритроцитах снизился по сравнению с контрольными величинами у больных со второй по пятую группы, соответственно на 36,8%, 34,3%, 39,2%, 40,7% (Р<0,01).

У больных с неосложненным течением заболевания показатели уровня активности церулоплазмина, хотя и были ниже контрольных величин, однако достоверно не отличались от нормы. У больных с осложненными стриктурами уретры он снизился на 21,5%, 26,0%, 30,4%, 29,0%.

Анализируя биохимические исследования, выполненные больным со стриктурами уретры, можно сделать вывод, ,что более значительный дисбаланс антиоксидантных ферментов был обнаружен у больных, поступивших в клинику с осложненными стриктурами уретры..

В результате традиционной предоперационной подготовки у больных со стриктурами уретры уровень вне- и внутрикле- -точной ферментной активности крови существенно не изме нился по сравнению с исходными величинами. Добавление к общепринятому лечению в предоперационном периоде ме- _ тодов антиоксидантной терапии (а-токоферол, хронолазеро-терапия) достоверно повышает уровень активности внутриклеточного фермента крови — СОД. У всех больных в группах с применением антиоксидантной терапии в результате предоперационного лечения уровень активности ЦП достоверно не изменялся.

При традиционном, без коррекции АОС, лечении после оперативного вмешательства у больных с осложненными стриктурами уретры наблюдалось снижение уровня активности ферментов антиоксидантной защиты крови при их исследовании на 3—4-е сутки после операции — операционная травма и наркоз являются дополнительными факторами, отрицательно влияющими на биосинтез белка на фоне снижения резервных возможностей организма. При добавлении к хирургическому лечению сс-токоферола наблюдалось достоверное по

вышение уровня активности СОД на 3—4-е сутки после операции у больных с неосложненными стриктурами уретры. При применении раствора дибунола отмечено достоверное повышение СОД в ближайшем послеоперационном периоде как при неосложненных, так и при осложненных стриктурах уретры, это также соответствует данным литературы об антиокси-дантных и антигипоксических свойствах дибунола. При использовании ХЛТ имело место достоверное повышение уровня активности СОД при осложненных формах течения заболевания при исследовании активности фермента на 3—4-е сутки после операции: антиоксидантный эффект лежит в основе лечебного действия лазерного излучения (Зубкова С. М., 1996).

Перед выпиской исследование ферментов АОС крови у больных со стриктурами уретры при традиционном лечении пыявило достоверное повышение уровня активности СОД у больных с неосложненными стриктурами уретры на 12,5%. При осложненных стриктурах уретры у этой группы больных уровень активности СОД не отличался от его значения при поступлении больных в клинику. Что касается уровня активности ЦП, то его значение достоверно не изменилось. В группе больных, которым в комплексе с традиционным лечением добавляли а-токоферол, у больных с неосложненными стриктурами уретры уровень активности СОД перед выпиской из клиники достоверно повысился на 23,9%, а с осложненными стриктурами уретры — на 14,0%. Уровень активности ЦП у этих больных не изменился. При капельном орошении уретры в послеоперационном периоде раствором дибунола в течение 5—7 дней у больных с неосложненными стриктурами уретры наблюдалось достоверное повышение уровня активности СОД при выписке на 17,9% и при осложненных формах заболевания — на 10,0%. Динамика изменений уров ня активности ЦП при выписке была такой же, как и в группе больных с сс-токоферолом. У больных, которым применяли ХЛТ, при неосложненных стриктурах уретры уровень активности СОД при выписке повысился на 17,2%, а у больных с осложненными стриктурами уретры — на 31,5%. Изменение уровня активности ЦП по сравнению с исходной величиной и нормой было идентично, как и у больных, которые принимали а-токоферол и раствор дибунола.

Опираясь на исследования ферментной антиоксидантной системы и проводя ее клиническую оценку и коррекцию,

удалось улучшить результаты хирургического лечения боль ных со стриктурами уретры. Послеоперационные осложнения больных со стриктурами уретры, которым не проводилась коррекция ферментной АОС (вторая группа), составили 16,2%, из них уретральные свищи возникли у 13,3%, рецидивы заболевания — у 2,9% больных. У больных с антиоксидантной коррекцией а-токоферолом, раствором дибунола, хронола-зеротерапией (третья, четвертая, пятая группы) наблюдалось 12,5% осложнений в послеоперационном периоде, из них уретральные свищи возникли у 8,3% больных, рецидивов стриктур уретры не было.

Послеоперационный койко-день в третьей, четвертой и пятой группах был на 2,9, 3,6 и 4,0'суток меньше по сравнению со второй группой.

Таким образом, вышеприведенные непосредственные результаты лечения больных со стриктурами уретры подтверждают эффективность проведенной коррекции ферментной антиоксидантной системы у больных со стриктурами уретры.

В группах с коррекцией антиоксидантной системы наблюдалось уменьшение послеоперационных осложнений на 3,7%; на 5,0% было меньше уретральных свищей; не возникло рецидивов стриктур уретры, в отличие от результатов хирургического лечения больных второй группы.

Обычное лечение в пред- и послеоперационном периодах у больных со стриктурами уретры повышало ферментную антиоксидантную активность крови, однако не предотвращало снижения антиоксидантной активности крови после хирургической операции. Наиболее эффективной в этом отношении была специфическая антиоксидантная терапия а-то-коферолом, раствором дибунола, а также хронолазеротера-пия, повышавшая АО активность как в эритроцитах, так и в сыворотке крови. Благодаря такой терапии уровень антиоксидантной защиты крови имел тенденцию к нормализации на всех этапах хирургического лечения, что, несомненно, сказалось на его результатах.

Таким образом, клинические исследования ферментной антиоксидантной системы крови и коррекция ее нарушений являются перспективным направлением улучшения результатов хирургического лечения больных со стриктурами уретры.

выводы

1. Более глубокое изучение патогенеза стриктур уретры, в частности состояния антиоксидантной системы, открывает реальные возможности улучшения результатов лечения.

2. У больных стриктурами уретры происходит снижение уровня антиоксидантной защиты крови.

3. Уровень антиоксидантной активности крови коррелирует с тяжестью течения стриктур уретры и состояния больных.

4. Уровень активности СОД в эритроцитах и ЦП в сыворотке крови являются дополнительными объективными критериями определения тяжести состояния больных со стриктурами уретры и определяют необходимость проведения дополнительной антиоксидантной терапии в комплексе с хирургическим лечением.

5. При осложненных стриктурах уретры традиционная терапия на антиоксидантную активность крови существенно не влияет.

6. При хирургическом лечении больных стриктурами урет-■ ры при снижении ферментной антиоксидантной активности

крови показано проведение антиоксидантной терапии.

7. Активизирующее действие а-токоферола ацетата, раствора дибунола и хронолазеротерапии на ферментативные механизмы антиоксидантной защиты крови обосновывает их применение в комплексном лечении больных со стриктурами уретры.

8. Проведение антиоксидантной терапии а-токоферолом, раствором дибунола и с помощью хронолазеротерапии улучшает результаты хирургического лечения больных со стриктурами уретры.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ лечения воспалительных заболеваний мужских половых органов и нижних мочевых путей (Патент Российской Федерации № 2126700 от 27.02.99 по заявке № 95103024 от 03.03.95).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение активности церулоплазмина в сыворотке крови у больных со стриктурами уретры (Писарев Д., Пономарев А., Абоян А.). — //Тез. докл. 45-й науч. конф. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону, 1991. — С. 114.

2. Уровень активности СОД крови как фактор резистентности организма у больных со стриктурами уретры (Пономарев А., Писарев Д., Богданова А.). — //Тез. докл. 46-й науч. конф. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону, 1992. — С. 70.

3. Применение антиоксидантов в хирургии стриктур уретры (Богданова А.). — //Тез. докл. 47-й научн. конф. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону, 1993. — С. 75.

4. Оценка резистентности организма у больных со стриктурами уретры (Бубнова В. И.). — //В сб.: Фундаментальные науки в хирургии. — Ростов-на-Дону, 1993. — С. 251 — 256.

5. Оценка хирургического лечения больных со стриктурами уретры с 1985—1993 гг. (Офоко А., Черногубова Е.). — //Тез, докл. 48-й науч. конф. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону, 1994. — С. 94—95.

6. Клинико-лабораторные результаты лазерной хронофи-зиотерапии больных с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей (Офоко А., Черногубова Е.). — //Тез. докл. 1-й науч. конф. студентов и молодых ученых на английском языке. — Ростов-на-Дону, 1995. — С. 28.

7. Способ оценки тяжести состояния больных со стриктурами уретры (Пушкарь И., Соколов А.). — //Тез. докл. 50-й науч. конф. РОДНМИ. — Ростов-на-Дону, 1996. — С. 124.

8. Оценка эффективности лазерной терапии в режимах фиксированных параметров и биоуправления (Соломонов В. Д., Слюсарев С. Л., Гончарова Д. Д., Загускина С. С., Загускин С. Л.). —//Тез. докл. 6-й Республиканской науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 1996. — С. 106—107.

9. Основные принципы лечения больных с протяженными стриктурами уретры (Тараканов В. П., Соколов А. А.). — //В сб.: Актуальные проблемы хирургии. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 237.

10. Опыт хирургического лечения стриктур уретры и перспективы улучшения результатов (Бубнова В. И., Соко-

лоб А. А.). — //В сб.: Актуальные проблемы хирургии. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 253.

11. Хирургическое лечение стриктур уретры (анализ клинических наблюдений) (Соколов А. А.). —■ //В сб.: Материалы конференции по проблемам уретритов, стриктур уретры и валеологии. — Ростов-на-Дону, 1999. — С. 37—40.

12. Уровень ферментной антиоксидантной системы у больных со стриктурами уретры и возможности ее коррекции (Бубнова В. И., Соколов А. А.) — //В сб.: Материалы конференции по проблемам уретритов, стриктур уретры и валеологии. — Ростов-на-Дону, 1999. — С. 40—44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО — антиоксидантный.

АОС — антиоксидантная система.

ПОЛ — перекисное окисление липидов.

Р — достоверность.

СОД — супероксиддисмутаза.

ХЛТ — хронолазеротерапия.

ЦП — церулоплазмин.