Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стриктуры анального канала и выбор метода их хирургического лечения

РГБ ОД

На правах рукописи

АН Виктор Кимановнч

СТРИКТУРЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ВЫБОР МЕТОДА ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

(14.00.27 - Хирургия)

Автор ефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктолопш Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Городской клинической больнице № 67 Департамента здравоохранения г. Москвы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Г.И.ВОРОБЬЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор A.M. НИКИТИН

Доктор медицинских наук В.М. АМЕЛИН

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится ■04" fluuvfeiP 1996 г. в часов на заседании Диссертационного Совета К 0845501 при Государственном научном центре колопроктологии МЗ и МП РФ (123448, г. Москва, ул. Салям Адиля, дом 2).

библиотеке ГНЦ

t ч

С диссертацией можно ознакомиться в колопроктологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан " " JLl

¿4^.1996 т.

Ученый секретарь Диссертационного Совета канд. мед. наук

ТА. НАСЫРИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В данном исследовании рассматриваются вопросы этиологии,

(

клиники, диагностики и лечения послеоперационных стршаур анального канала у больных, находившихся на лечении в Московской городской клинической больнице № 67 за период с 1970 по 1994 гг.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Стриктуры прямой кишки и ' анального канала до сих пор являются весьма трудной проблемой в плане выбора лечения этого заболевания.

Отмечено, что сужения прямой кишки встречаются в 0,9 - 1.,7% среди всех больных, госпитализированных . с неопухолевыми заболеваниями прямой кишки и анального канала (А.М. Аминев, 1973; В.Д. Федоров с соавт., 1984; В.П. Макаров, 1986).

В своих сообщениях авторы, как правило, анализируют результаты лечения стриктур прямой кишки, не выделяя при этом больных, страдающих Рубцовыми сужениями анального канала.

В то же время большинство исследователей указывают, что послеоперационные стриктуры анального канала среди всех сужений прямой кишки занимают ведущее место (Б.К. Финкельштейн, 1931; Я.М. Бую, 1935; A.M. Аминев, 1970; В.П. Макаров, 1986; w! Baron, 1953; E.Hughes, 1957).

Особенности анатомического строения анального канала, его ангиоархитектоника, а также близость перианальной кожи, участвующей в процессе рубцевания, определяют специфику послеоперационных Рубцовых стриктур анального канала и своеобразность течения данного заболевания. :

До сих пор отсутствует классификация рубцовых сужений анального канала. По мнению А.Г. Бржозовского (1952), A.M. Аминева (1953), А.Н. Рыжиха (1956), В.П. Макарова (1986), J. Goligher

(1975), сужения анального канала являются разновидностью стриктур прямой кишки и к ним могут применяться идентичные способы лечения.

Несмотря на предложенные более чем 30 методов консервативного оперативного лечения стриктур прямой кишки и анального канала (А.Н. Рыжих, 1956; Н.К. Мурашов, 1957; CA. Березницкий с соавт., 1969; БД. Федоров, 1984; В.П. Макаров, 1986; A.B. Андрианов, 1988; Ю.В. Дульцев, 1993; Н. Hartman, 1930; N. Garver, 1993), многие из них не могут радикально избавить больных от этого заболевания.

Применяемые в настоящее время хирургические методы лечения недостаточно эффективны, опасны большим числом осложнений, среди которых прежде всего отмечены такие, как некроз низводимого участка слизистой прямой кишки, нагноение. Все эти факты способствуют рецидиву стриктуры после оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является разработка эффективных методов хирургического лечения стриетур анального канала. В связи с этим в данном исследовании были поставлены следующие задачи: - .

1. Выявить наиболее вероятные причины рубцовых сужений анального канала.

2. Изучить клиническую картину стриктур анального канала.

3. Разработать классификацию стриктур анального канала.

4. Разработать эффективные методы хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами анального канала.

5. Оценить результаты хирургического лечения послеоперационных стриктур анального канала.

Работа основана на результатах клинического обследования и анализа хирургического лечения 71 больного с послеоперационными Рубцовыми стриктурами анального канала различной степени сужения,

лечившихся в проктологическом отделении Московской городской клинической больницы № 67 за период с 1970 по 1994 гг.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработаны оригинальные методы хирургического лечения стриктур анального канала, в основу которых положены особенности анатомического строения, степень его рубцового сужения. Проведен анализ и дана оценка результатов хирургического лечения больных с различными степенями рубцового сужения анального канала. Изучены причины послеоперационных осложнений и даются научно обоснованные методы их профилактики', обеспечивающие надежные результаты предлагаемого лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования заключается в том, что, благодаря научно обоснованному подходу к лечению стриктур анального канала, как к самостоятельному заболеванию, стало возможным применить такие методы хирургического вмешательства, которые дали возможность уменьшить число послеоперационных осложнений, получить хорошие отдаленные результаты, разработать мероприятия для предупреждения рецидива рубцового сужения анального канала.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На основе особенностей анатомического строения анального канала стриктуры этого отдела прямой кишки рассматриваются как самостоятельные заболевания.

2. Установлены основные причины, вызывающие стриктуру анального канала.

3. Разработана новая клиническая классификация рубцовых сужений анального канала.

4. Предложены три способа хирургического лечения рубцовых стриктур анального канала с учетом особенностей его строения.

5. Определены показания к применению различных способов хирургического лечения стриктур анального канала, в зависимости от степени его сужения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на конференции проктологов г. Москвы и на Ученом совете Государственного научного центра колопроктологии Минздравмедпрома РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. .

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Полученные данные внедрены в практику работы проктологического отделения Городской клинической больницы № 67, Городской клинической больницы № 24, Городской клинической больницы № 70, Государственного научного центра колопроктологии Минздравмедпрома РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методика собственных исследований, клиника, диагностика, классификация стриктур анального канала, хирургические методы лечения стриктур анального

г

канала, результаты хирургического лечения больных стриктурами анального канала), заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 158 источников, из них 81 отечественных и 77 зарубежных,авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении с 1970 по 1994 гг. лечился 71 больной с послеоперационными Рубцовыми стриктурами анального канала.

Мужчин было 33 (45,6%) и женщин 38 (54,4%). Основной контингент составили больные в возрасте от 20 до 70 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол Общее количество

(лет) больных

мужчины женщины абс.ч. % '

21-29 7 3 10 . 14,1

31-39 7 9 16 22,6

41-49 10 7 17 23,9

51-59 7 9 16 22,6.

61-69 2 5 7 . 9,8 1

Старше 70 - 5 5 7,0-

ВСЕГО 33(45,6%) 38(54,4%) 71 100,0

У 7 больных (22,6%) в возрасте старше 50 лет были отмечены заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем. '

По нашим данным, основной причиной рубцовых сужений анального канала является оперативное вмешательство. Основной причиной этого заболевания явилась геморроидэктомия. После этой операции стриктура образовалась у 48 (67,6%) человек. По нашему мнению, причиной образования рубцовых стриктур в анальном канале после геморроидэктомии является чрезмерный "радикализм" после обширного удаления слизистой анального канала на уровне перехода

ее в кожные покровы пернанальной области без оставления "мостиков".

Вторую по величине группу в количестве 19 человек (26,8%) составляют больные со стриктурами анального канала, возникшими после иссечения анальных трещин. Причиной возникновения рубцовых стриктур анального канала после этой операции следует считать широкое иссечение краев трещины на уровне пернанальной складки с длительным заживлением раны вторичным натяжением. У 4 человек (5,6%) рубцовое сужение на уровне анального канала явилось результатом иссечения анальных полипов и хронического рецидивирующего парапроктита (табл. 2).

Таблица 2

Причины образования стриктур анального канала

Причины заболевания Число больных Всего

муж. жен. абс.ч. %

Геморроидакгомия . 27 21 48 67,6

Иссечение анальной трещины 3 16 19 26,8

Операции по поводу хронического парапроктита 2 - 2 2,8

Иссечение анальных полипов 1 1- 2 - 2,8

ИТОГО 33 38 71 100,0

Возникновение стриктур анального канала после

геморроидэктомии, как правило, связывают с операцией Уайтхеда. По нашим данным, лишь в 3 случаях образование рубцовых сужений в

анальном канале произошло после этой операции. 45 больным удаление геморроидальных узлов, проведенное в хирургическом

стационаре, было выполнено в модификации Мшхлнгана-Моргана.

1

. Для обследования больных с Рубцовыми стриктурами анального канала были использованы традиционные методы исследования состояния прямой кишки и анального жома. Пальцевое исследование прямой кишки и анального канала, рекомендуемое всеми авторами (A.M. Аминев, 1973), не является объективным исследованием, поэтому для определения степени сужения анального канала мы использовали расширители Гегара. Из-за выраженного рубцового сужения анального канала применение ректального зеркала и ректоскопа для осмотра прямой кишки возможно только у больных с I степенью сужения анального канала. У остальных больных осмотр дистальной части прямой кишки производился после оперативного вмешательства по поводу стриктуры.

Рентгенологические обследования при рубцовых стриктурах анального канала не безопасны для больных и мало информативны. По поводу использования сфинкгирометрин при рубцовых стриктурах анального канала высказываются различные мнения (A.M. Аминев, 1973; В.П. Макаров, 1986). Несмотря на неоднозначное отношение ряда авторов к сфинктирометрии, как к методу исследования функции анального жома при стриктурах дистального отдела прямой кишки, мы применили его у 22 больных перед операцией и затем после оперативного вмешательства по поводу стриктуры.

Таким образом, при стриктурах анального канала эффективными методами обследования являются определение степени сужения анального канала с помощью расширителей Гегара и сфинктирометрии для оценки функции анального жома до операции и после выполненных, нами хирургических вмешательств по поводу стриктур анального канала.

Клиническая картина рубцовых стриктур анального канала весьма характерна для этого заболевания. Основными жалобами больных являются боли разной степени интенсивности при акте дефекаций и постоянное чувство '"инородного" тела в прямой кишке, а также затруднения при ступе от чувства болезненного дискомфорта до невозможности совершать акт дефекации без очистительной клизмы или слабительных средств.

Мы не можем не согласиться с Н. Hartman (1930), который различает две формы стриктур анального канала. При одной из них имеется выраженное сужение, при другой - на фоне деформации анального канала преобладают выделения гноя из прямой кишки и недержание кала.

Говоря о клинической картине разбираемой патологии, нельзя обойти вниманием состояние внутреннего и подкожной порции наружного сфинктера.

Исходя из современного представления о строении запирательного жома, имеется определенная зависимость между развитием рубцовых тканей в перианальной области, анальном канале и вовлечением в этот процесс волокон анального сфинктера.

Поставить диагноз рубцовой стриктуры анального канала не представляет каких-либо затруднений, поскольку в жалобах больного и его рассказе о своих муках и мытарствах в поисках способа опорожнить прямую кишку через суженный задний Проход, уже вырисовывается картина заболевания.

После обследования больного по системам и органам, внимание проктолога-в первую очередь должно быть обращено на осмотр и обследование заднего прохода и перианальной области. Производится оценка состояния перианальной кожи, степень ее загрязнения каловыми массами.

У наших больных практически всегда в рубцовый процесс вовлекается перианальная кожа в области перехода ее в слизистую ' анального канала.' _ ■

Если при рубцовой стриктуре анального канала I степени все же можно провести его пальцевое исследование, то фактически буДеТ получека вся необходимая информация о характере стриктуры, состоянии запирательного жома й анального канала.

Мы различаем три степени рубцового сужения анального канала.

При первой степени сужения в прямую кишку удается ввести расширитель ¿Гегара номер 12,5. Это исследование иногда несколько болезненно для больного, но не вызывает сильных болей.

Если при обследовании больного, через рубцовое кольцо можно провести, хотя и с трудом, расширитель Гегара номер 9, то это вторая степень рубцового стеноза анального канала.

При третьей степени через резко суженное анальное отверстие удается провести расширитель 'Гегара номер 5 или металлический катетер, а иногда лишь пуговчатый зонд. У части этих больных можно ' наблюдать сочетание резкого рубцового сужения анального кольца с зиянием суженного ануса. У этих пациентов происходит самопроизвольное отхождение газов и выделение жидкого кала.

Рубцовые сужения анального канала I и II степени выявлены у 64 (90,2%) из 71 оперированнрго. Лишь у 7 (9,8%) человек диагностированы стриктуры III степени (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по степени сужения анального канала

Степень сужения анального канала . . Количество больных . . %

I 43 60,6

II 21 29,6

III 7 : 9,8

ИТОГО 71 100,0

С помощью ректального зеркала осмотр ннжнеампулярного

f

отдела прямой кишки произведен у 10 больных с Рубцовыми стриктурами анального канала.

Если при стриктурах I и II степени еще удается провести инструмент через рубцовое кольцо и развести его бранши настолько, чтобы обследовать анальный канал, то при III степени сужения проведение этой процедуры не представляется. возможным из-за резкого болевого'синдрома.

С диагностической целью ректороманоскопия детским ректоскопом была применена у 23 больных с Рубцовыми стриктурами анального канала. Из них у 22 было сужение I степени и у 1 - второй степени. ,

Ректороманоскопия при рубцовых сужениях! анального канала предназначается для выявления распространенности рубцового процесса и определения состояния слизистой оболочки прямой кишки. В нашей варианте распространение рубцов - всегда ограничивается анальным каналом, практически всегда захватывая участки перианальной кожи.

При биопсии из рубца, производимой для определения природы сужения, по мнению А.МАмннева (1973), данные гистологического исследования материала из рубцовой ткани прямой кишки и выше участка стеноза показывают разрастание рубцовой ткани независимо от причины, вызвавшей сужение. Поэтому при стриктурах анального канала ректороманоскопня имеет малую диагностическую ценность и выполнять ее следует для определения сопутствующих заболеваний и состояния прямой кишки.

Девяти больным с Рубцовыми стриктурами анального канала I и II степени была проведена нрригоскопия.

Полученные данные дали возможность сделать заключение, что, во-первых, эта процедура для данного контингента больных достаточно болезненна и, во-вторых, малоинформативна в определении степени сужения и распространения рубцового процесса в анальном канале.

Исследование сократительной способности анального сфинктера проводилось методом сфинктерометрин при помощи браншевого сфинктерометра тензодинамического типа с чернильной регистрацией данных на самописце. Мы определят! величину тонического напряжения мышц анального сфинктера в покое и максимальное усилие при произвольном сокращении заднего прохода, а также вычисляли величину волевого сокращения, представляющего собой разницу между величинами максимального усилия и тоническим напряжением.

Методика исследования. Больного укладывали на смотровое кресло на левый бок с приведенными к животу ногами. На бранши сфинктерометра надевали латекстный колпачек индивидуального использования. Измерительная часть сфинктерометра вводилась в анальный канал больного на глубину 2,5 - 3 см, причем бранши сфинктерометра первоначально устанавливались соответственно

боковым полуокружностям сфинктера (3-9 часов по циферблату). После 2-3 минут, необходимых для адаптации, регистрировались показатели тонического напряжения мышц анального сфинктера в покое, затем' давалась команда- сжать'• сфинктер и регистрировали показатели максимального усилия больного. Затем бранши сфинктерометра . устанавливали соответственно передне-заднему направлению (на б - 12 часах) и регистрировали аналогичные показатели.

При -фоновом исследовании обращало внимание увеличение показателей тонического напряжения, что обусловлено наличием стриктуры заднего прохода и сдавленней браншей сфинктерометра. Показатель максимального усилия находится в пределах нормы, но отмечался значительный разброс данных, что было связано с различной,степенью рубцового процесса в анальном канале у этих больных.

Информативным у этих пациентов являлся показатель волевого сокращения, который был снижен у большинства (в среднем на 51%), причем у 7 больных этот показатель соответствовал II степени недостаточности анального сфинктера. У 10 пациентов волевое сокращение соответствовало I степени недостаточности, а у остальных был в пределах нормы.

Предлагая свои классификации сужений прямой кишки, авторы (А.МАминев, 1973; В.П.Макаров, 1986), стремились как можно полнее отразить клинику и диагностику рубцовых стриктур прямой кишки, чтобы наиболее рационально разработать способы их лечения. К сожалению, во всех классификациях не выделены рубцов'ые сужения анального канала, как самостоятельное заболевание.

Анализируя данные наших наблюдений, мы пришли к выводу о необходимости создания своей классификации рубцовых стриктур анального канала.

Мы полагаем целесообразным создать следующую ссификацию рубцовых стриктур анального канала.

I. Причины, которые привели к образованию рубцового сужения щьного канала:

а) послеоперационные травмы (геморроидектомия, иссечение' альных трещин и анальных полипов); -

б) вскрьггие острого парапроктита и иссечение свища 'прямой шки.

II. Локализация:

а) анальный анализ; !

б) перианальная кожа. .

III. Распространение рубцового процесса:

а) слизистая анального канала;

б) слизистая анального канала и перианальная кожа;

в) вовлечение в рубцовьчй процесс волокон анального жома.

IV. Функциональное состояние анального жома:

а) нормальная функция;

б) недостаточность анального жома I степени;

в) недостаточность анального жома II степени;

■ . .!

г) недостаточность анального жома III степени.

V. Сопутствующие заболевания анального канала, прямой и ободочной кишки:

а) проктит;

б) прокгосигмоидит. 1

1

До сих пор для лечения структур применяется бужирование и насильственное растяжение анального канала. Этому способствует относительная простота и возможность применения в стационаре и в амбулаторных условиях.

В начале нашего исследования мы производили бужирование Рубцовых структур анального канала. Бужирование пальцем и

расширителями Гегара было выполнено 17 больным. В 11 случаях после многократного бужирования отмечено кратковременное улучшение. У б человек этот мы сочетали с ректальной диатермией. Однако, этот способ лечения давал лишь кратковременный результат с последующим рецидивом заболевания у всех 17 больных. В дальнейшем этим пациентам произведено оперативное вмешательство по поводу структуры анального канала.

Неудовлетворительные результаты, полученные при бужировании Рубцовых структур.,, анального канала, побудили нас пересмотреть вопрос о лечении этого заболевания.

Мы пришли к заключению, что лишь оперативным путем можно значительно добиться положительных результатов при лечении Рубцовых сужений анального канала.

Большинство хирургических, методов лечения сужений прямой кишки нашли свое отражение в литературе. Однако, до сего времени все они имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Наиболее результативными, по нашему мнению, следует считать пластические операции, предложенные А.МАминевым (1973) и В.П.Макаровым (1986). Мы попытались разработать три способа оперативного вмешательства, которые могли бы дать приемлемыми при определении степени рубцового сужения анального канала.

Следует учитывать все факторы, определяющие возникновение структуры, характер и распространенность рубцовых изменений анального канала, перианальной кожи. Кроме того, мы определили причины неудовлетворительных результатов ранее предлагаемых способов хирургического лечения, особенно с применением аутопластики. Причин здесь, по нашему мнению, в основном, три. Это нагноение в послеоперационной ране, частичный некроз перемещенного лоскута и стремление к иссечению всех рубцов, а, как следствие всего перечисленного, образование повторной стриктуры.

Нами выработана методика подготовки к операции больных с Рубцовыми стриктурами анального канала, поскольку она играет немаловажную роль в исходе операции. В зависимости от состояния больного это., может ингаляционный наркоз или эпидурально-сакральная анестезия. Однако, в случае невозможности проведения операции под наркозом, она может быть выполнена и под местным обезболиванием с применением 0,25% раствора тримикаина или новокаина.

Для лечения больных с Рубцовыми стриктурами анального канала мы предлагаем три метода оперативного вмешательства.

Первый метод - стриктуротомия с подшиванием краев раны ко дну - применяется, как правило, при стриктурах анального канала I степени. Больной укладывается на операционный стол как для • промежуточного камнесечения. После обработки перианальной кожи и прямой кишки 1% спиртовым раствором йода и после введения в анальный канал ректального зеркала, производится рассечение рубцовой стриктуры по его задней стенке на глубину до 1.5 см (стриктуротомия) с захватом Рубцовых образований в перианальной области. Зажимами Алиса, наложенными на перианальную кожу, расширяется анальный канал. Края рассеченной и слегка отсепарированной стенки анального канала подшиваются ко дну раны двумя кетгутовыми швами с каждой стороны. В прямую кишку вводится тампон с водорастворимой мазью.

Второй метод - стриктуротомия с низведением слизистого лоскута прямой кишки - предложен в основном для хирургического лечения стриктур анального канала II степени. Положение больного на операционной столе и подготовка операционного поля такие же, как и в первом варианте. После введения в подслизнстый слой по задней стенке прямой кишки и анального канала 40-60 мл физиологического раствора, облегчающего дальнейшую препаровку слизистой оболочки

прямой кишки, под контролем ректального зеркала по задней стенке анального канала на глубину 1,5 см рассекается рубцовая стриктура (стриктуротомия). Из слизистой оболочки выкраивается лоскут трапецевидной формы, обращенный широким основанием вверх; Протяженность этой стороны трапеции составляет 3-4 см. Длина противоположной стороны фигуры - 2-3 см, размеры боковых сторон равны 4-5 см. Лоскут отсепаровывается на высоту до б см до его основания. Размеры даны с учетом возможного сокращения слизистой оболочки. Выкраивание лоскута производится так, чтобы сохранить питающие его артерии, идущие здесь сверху вниз и широко анастомозирующие между собой. Отсепарированный лоскут низводится на 2 см за переходную линию между анальным каналом и перианальной кожей и фиксируется даз'мя кетгутовыми швами с тыльной стороны лоскута к перианальной коже. Между фиксированным лоскутом и раной по задней стенке кишки вводится турунда с водорастворимой мазью, которая удаляется на следующий день. В прямую кишку также вводится тампон, пропитанный левасиновой мазью.

Третий способ - стриктуротомия с циркулярным низведением слизистой прямой кишки - используется в тех случаях, когда рубцовые сужения настолько выражены, что анальный канал с трудом пропускает пятый номер расширителя Гегара, а иногда, лишь кончик зажима Еильрота или пуговичный зонд.

В подслизистый слой прямой кишки по всему ее периметру вводится до 120 мл физиологического раствора. После рассечения стриктуры и введения в анальный канал ректального зеркала по его задней стенке рассекается рубцовая стриктура на глубину до 1,5 см (стриктуротомия). Затем циркулярно производится мобилизация слизистой оболочки на 6-7 см вверх от нижнего края наружного жома.

Отсепарированная слизистая прямой кишки низводится и фиксируется к перианальной коже 3-4 кетгутовыми швами. Имеющиеся здесь рубцы не иссекаются и прямая кишка выше места рубцового сужения не пересекается, как это производится в операции Гартмана. В рану анального канала за слизистую оболочку вводится 4 турунды с левасиновой мазью. В прямой кишке размещается тампон с той же мазью.

Из 71 больного с рубцовыми стриктурами анального по первому методу - стриктуротомия с подшиванием краев раны ко дну -оперировано 39 человек, по II - стриктуротомия с низведением слизистого лоскута прямой кишки - 26 и по III - стриктуротомия с циркулярным низведением слизистой прямой кишки - б человек (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных по методам оперативного вмешательства при рубцовых стриктурах анального канала

Методы оперативного вмешательства Количество больных %

I метод - стриктуротомия с подшиванием краев раны ко дну 39 54,9

II метод - стриктуротомия с низведением слизистого лоскута прямой кишки 26 36,6

III метод - стриктуротомия с циркулярным низведением слизистой прямой кишки 6 8,5

ИТОГО 71 100,0

В послеоперационном периоде проводили лечение в зависимости от состояния и наблюдение за послеоперационной раной. Постельный режим назначался в течение первых 3-4 дней, применяли обезболивающие'препараты: Перевязку со сменой мазевых тампонов производили на следующий день после операции. Раны анального канала обрабатывали 1% раствором перекиси водорода, а перианальную кожу 1% спиртовым раствором йода. В последующие дни перевязки проводят ежедневно. Особого внимания требует состояние низведенного лоскута и его фиксирующих швов.

Задержку стула проводили назначением бесшлаковой диеты. После первого стула на 5-6 день и в последующие дни больному проводят сидячие ванночки из слабого раствора перманганата калия.

Таким образом, одним из принципиальных условий выполнения всех 3 описанных способов является не иссечение, а рассечение рубцов, суживающих анальный проход. При выкраивании лоскутов из слизистой оболочки прямой кишки учитываются особенности ангиоархитектоники в этом отделе прямой кишки и характер рубцовых изменений в перианальной области с учетом заинтересованности в процессе волокон анального жома.

Простой и тщательный уход за раной прямой кишки и низведенным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки предупреждает его отторжение и нагноение раны.

Мы оценивали результаты оперативных вмешательств у 71 больного с Рубцовыми стриктурами анального канала, лечившихся в нашем отделении по двум критериям.

Непосредственные результаты определялись по жалобам, данным осмотра больного; проведенного после заживления ран и данным сфинктерометрии, проведенной в те же сроки. По нашим данным, у больных после операции произошли существенные сдвиги. Во всех трех группах больных, объединенных в зависимости от типа выполненной

эперации, отмечалось снижение показателя тонического напряжения, сто являлось свидетельством ликвидации стриктуры. В то же время показатели максимального сокращения оставались на прежнем уровне, а' величина волевого сокращения соответственно увеличилась, что-свидетельствовало об улучшении сократительной способности мышц анального сфинктера. Наиболее выраженное улучшение функционального состояния анального жома наблюдалось при стриктуротомии с подшиванием краев раны ко дну, в меньшей степени при стриктуротомии с низведением слизистого лоскута прямой кишки, а при стриктуротомии с циркулярным низведением слизистой прямой кишки показатель волевого сокращения был значительно снижен, что обусловлено циркулярным рубцовым процессом анального сфинктера и дегенерацией его мышечных структур. Однако ликвидация стриктуры в значительной степени облегчила состояние этих больных. С целью дальнейшей реабилитации этой группы пациентов и повышения сократительной способности сфинктера больным рекомендовали комплекс специальных упражнений, а также коррекцию частоты стула с помощью медикаментозных средств и диеты.

Отдаленные результаты определялись у больных при обследовании через б месяцев после хирургического вмешательства.

Непосредственно после операции в трех случаях были отмечены различного вида осложнения (4,2% от общего количества оперированных). У одного больного после операции стриктуротомии с низведением слизистого, лоскута прямой кишки отмечен острый подкожно-подслизистый парапроктит.

Во втором случае у больного, оперированного по способу стриктуротомии с циркулярным низведением слизистой прямой кишки отмечен частичный некроз низведенной слизистой. Рецидива стриктуры не отмечено.

Таким образом, хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты после наших операций отмечены в 95,8% наблюдений.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств прослежены у 49 больных. Из них 29 произведена стриктуротомия с подшиванием краев раны ко дну. 23 из них жалоб не предъявляли. При пальцевом исследовании отмечена незначительная деформация анального канала, не приносящая беспокойств пациенту. Функция анального сфинктера клинически и объективно удовлетворительная. В 5 случаях отмечена недостаточность анального жома I степени. У одного больного отмечен рецидив рубцового сужения анального канала.

Из 26 больных, которым произведена стриктуротомия с низведением слизистого лоскута прямой кишки, в отдаленные сроки обследовано 17 человек. У 12 пациентов патологических изменений в прямой кишке и анальном канале не выявлено. Имеется лишь деформация анального канала, не препятствующая акту дефекации, функциональное состояние мышц анального жома удовлетворительное.

В 4 случаях отмечена недостаточность анального жома I и II степени. У одного, больного зарегистрирован рецидив рубцового стеноза анального канала.

Из трех больных, которым выполнена стриктуротомия с циркулярным низведением слизистой прямой кишки, при обследовании в отдаленные сроки двое предъявили жалобы, характерные для больных с недостаточностью сфинктера I н II степени. У одного диагностировано рубцовое сужение анального канала.

Недостаточность анального сфинктера I, а иногда и II степени в отдаленные сроки следует рассматривать не как осложнение проведенной операции, а как присущий этим вмешательствам, неизбежный компонент.

При обследовании наших больных удовлетворительные и сорошие исходы отмечены в 93,9%.

Предлагая наши методы оперативного лечения рубцовых ггриктур анального канала, мы не ставили перед собой задачу разработать универсальный метод лечения данного контингента, который мог бы дать полное излечение всех больных, страдающих этим гяжелым недугом. И, если мы при рубцовых стриктурах анального канала добились в 93,9% ликвидации тяжелых страданий и свели некоторые из них лишь к недостаточности анального жома I степени, то етедует считать, что цель, поставленная перед нами, достигнута.

ВЫВОДЫ

). Стриктуры анального канала являются следствием осложнений, происшедших после операций, выполненных на анальном канале после геморроя, анальных трещин, хронического парапроктита и анального полипа.

2. Рубцовые сужения анального канала подразделяются на I, II и III степень. Первая, компенсационная, определяется в 66% наблюдений. Вторая - субкомпенсированная, определяется 29,6% и третья -декомпенсационная - в 9,8% случаев.

3. Консервативное лечение рубцовых стриктур анального канала малоэффективно при трех степенях сужения и может применяться лишь при компенсированных сужениях.

4. В зависимости от степени сужения анального канала предлагаются три методики. Первая, стриктуротомия с подшиванием краев раны ко дну, показана при компенсированных стриктурах анального канала; вторая, стриктуротомия с низведением слизистого лоскута прямой кишки, показана при субкомпенсированной стриктуре и третья, стриктуротомия с циркулярным низведением слизистой прямой кишки выполняется при декомпенсированных стриктурах.

5. Принципиальным положением техники операций при стриктурах анального канала является рассечение, а не иссечение рубцовой ткани, так как последнее в отдаленные сроки приводит к рецидиву рубцового процесса в анальном канале.

6. Удовлетворительное непосредственное (95,8%) и отделенные результаты (93,8%) после хирургического лечения ¡Рубцовых структур анального канала свидетельствует о том, что подобное лечение является радикальным и способствует улучшению результатов лечения стриктур анального канала. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени сужения анального канала следует использовать расширители Гегара (номера 12,5; 9; 5), дающие представление о состоянии и распространенности рубцовых изменений дистального отдела прямой кишки. ....

2. С целью определения сократительной способности мышц анального жома у больных с Рубцовыми стриктурами анального канала целесообразно обследовать больных с помощью сфинктерометра тензодннамнческого типа.

3. Предполагаемые нами хирургические способы лечения больных с Рубцовыми стриктурами анального канала являются методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты.

4. Тщательная подготовка больных с Рубцовыми стриктурами анального канала к предстоящей операции и послеоперационное ведение больных по предложенной схеме во многом могут обеспечить хорошие непосредственные результаты хирургического лечения по предлагаемым методам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение анальных стриктур. Актуальные юблемы колопрбктологии. Материалы конференции. - Нижний овгород. 1995. С. 227-229 (соавт. ВА.Полукаров, А.В.Студенкова, И Лахвашвили, Е':М.Николина).

2. Стшауры анального канала и методы их лечения. Российский -урнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1996, № с.98-100.

3. Причины возникновения стриктур анального канала. В сб. роблемы колопроктологии. -М., 1996. Принято к печати.