Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль адъювантной гормонотерапии в комбинированном и комплексном лечении рака тела матки

Актуальность темы. Рак тела матки наряду с опухолями молочной железы и яичников относится к группе гормонозависимых опухолей женской репродуктивной системы.

Рост заболеваемости раком эндометрия в России за последние 10 лет составил 6% в год (Н.Н.Трапезников 1999г).

Теоретический аспект проблемы гормонозависимых опухолей состоит в том, что прослеживается существенная роль эндокринно-обменных нарушений, обусловливающих вначале возникновение гиперпластических изменений, а в дальнейшем - развитие на этом фоне неопластической трансформации.

Клинический аспект проблемы состоит в реальной возможности профилактики и лечения гормонозависимых опухолей путем нормализации нарушенных функций репродуктивной системы.

В соответствии с традиционными представлениями рак тела матки считался редким заболеванием, которое развивается в постменопаузе и отличается медленным, сравнительно благоприятным течением. Для лечения полагали достаточным оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками в сочетании с облучением. За последние годы все эти устоявшиеся воззрения пересмотрены, и одним из патогенетических методов лечения в комбинированном и комплексном лечении является адьювантная гормонотерапия.

Впервые в 1961 году после сенсационного сообщения Kelley и Baker о полном регрессе метастазов в легкие под влиянием оксипрогестерона капроната началось широкое применение прогестагенов у больных раком эндометрия. С начала 70-х годов в России было начато изучение адьювантной гормонотерапии с целью улучшения отдаленных результатов лечения, включая профилактику развития рецидивов и метастазов (Л.А.Новикова 1964г).

В современных условиях в ведущих онкологических клиниках масштабный характер имеет определение рецепторного статуса рака эндометрия с целью суждения о степени его чувствительности к гестагенам и антиэстрогенам. Это объясняется необходимостью изучения взаимозависимости между наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия и клинико-морфологическими признаками заболевания такими как стадия заболевания, дифференцировка опухоли, глубина инвазии в миометрий, размеры опухоли.

Четко не определено прогностическое значение уровней рецепторов стероидных гормонов и их роль при применении адьювантной гормонотерапии. Мнения разных авторов об ее эффективности противоречивы. Если многие клиницисты отметили улучшение выживаемости больных раком тела матки при применении адьювантной гормонотерапии, так по данным Я.В.Бохмана и С.Я. Максимова (1999г.) -пятилетняя выживаемость увеличивается от 15 до 30 %, то другие авторы не подтвердили этих данных (В.В.Баринов 1999г., А.ОюиГ 1998г., г.Кс^воп 1998г.).

Адьювантная гормонотерапия прогестинами при раке эндометрия проводится в РОНЦ РАМН более 20 лет, но до сих пор нет четкого представления и единого мнения об ее применении, в частности ее роли в профилактике возникновения рецидивов и метастазов.

Помимо этого адьювантная гормонотерапия это длительное и дорогостоящее лечение, которое имеет свои побочные действия, приводящие к ухудшению качества жизни пациенток. Больные, получающие гормональное лечение, это зачастую пациентки пожилого возраста, страдающие многими сопутствующими заболеваниями, и многие из этих сопутствующих патологий являются противопоказаниями к применению гормонотерапии.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости определения целесообразности применения адьювантной гормонотерапии на основании анализа отдаленных результатов лечения.

Цель работы. Целью настоящего исследования является определение роли адьювантной гормонотерапии в комбинированном и комплексном лечении рака эндометрия, что позволит выяснить влияние прогестинотерапии на отдаленные результаты лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить уровни рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия и их влияние на отдаленные результаты лечения в зависимости от клинико-морфологических характеристик.

2. Сопоставить значение уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли с отдаленными результатами лечения в зависимости от того проводилась гормонотерапия или нет.

3. Определить значение адьювантной гормонотерапии в комбинированном и комплексном лечении на основании отдаленных результатов лечения больных раком тела матки.

4. Уточнить критерии применения адьювантной гормонотерапии на основании детального анализа основных клинико-морфологических признаков рака эндометрия.

5. Определить частоту возникновения рецидивов и метастазов и влияние адьювантной гормонотерапии на их развитие.

6. С помощью многофакторного анализа изучить влияние адьювантной гормонотерапии на отдаленные результаты лечения больных раком тела матки.

Научная новизна.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме применения адьювантной гормонотерапии при раке эндометрия, вопрос нельзя считать разрешенным. До конца не изучены прогностические факторы, отражающие особенности организма, возможное влияние свойственных больным раком тела матки эндокринных нарушений.

В связи с этим на основании анализа и изучения большого клинического материала с применением современных методов математической обработки могут быть выработаны рекомендации для практического здравоохранения.

Анализ отдаленных результатов лечения двух групп пациенток, получавших и не получавших прогестинотерапию, позволит определить целесообразность назначения адьювантной гормонотерапии.

Сопоставление уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия с клинико-морфологическими признаками заболевания (стадия, глубина инвазии опухоли в миометрий, размеры опухоли, степень дифференцировки) позволит уточнить показания к применению адьювантной гормонотерапии.

Выводы.

1. Пятилетняя выживаемость больных РТМ с положительным рецепторным статусом выше, чем у больных с опухолями не содержащими РЭ иРП :100%(РЭ+), 91,4±3,3%(РЭ-) и 97,3±0,9(РП+), 91,8±3,0(РП-).

2. Обнаружение в опухоли эндометрия РЭ в количестве более 50фмоль/мг белка свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания, и наоборот выявление РЭ в опухоли до 10 фмоль/мг белка говорит о неблагоприятном течении заболевания.

3. Пятилетняя выживаемость больных РТМ в двух сравниваемых группах (с АГТ и без АГТ) статистически не достоверна (82,1±2,9% и 89,2±2,1% соответственно).

4. Применение АГТ у пациенток с высоко-, умеренно- и низкодифференцированными опухолями независимо от стадии, глубины инвазии в мышечную оболочку матки, размеров аденокарциномы и содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли не улучшает отдаленных результатов лечения.

5. Рецидивы и метастазы рака эндометрия возникли у 9,5% больных, в том числе рецидивы у 2,9% и метастазы у 6,6% пациенток, при этом применение АГТ не оказывает влияния на частоту их возникновения (с АГТ - 13,3% рецидивы и 45,4% метастазы, без АГТ - 17,4 % рецидивы и 24% метастазы).

6. Рецидивы РТМ чаще развивались у больных старше 60 лет и с низкодифференцированной аденокарциномой эндометрия, которым АГТ не проводилась, в связи с этим можно рекомендовать применение АГТ этим пациенткам, но при условии наличия положительного рецепторного статуса опухоли.

7. Многофакторный анализ методов лечения и выживаемости больных РТМ позволил выявить 9 наиболее информативных признаков, из которых наиболее важным было гистологическое строение опухоли и уровни РЭ, а факт применения АГТ по информативности и значимости в прогнозе РТМ занимает 15 место, подтверждая тем самым отсутствие существенного влияния на отдаленные результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних двух десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки (РТМ) и раку молочной железы [Н.Н.Трапезников, Е.М. Аксель,2000]. В течение последних пяти лет РТМ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России занимает четвертое место, составляя 6,4- 6,5%, [М.И.Давыдов, Е.М.Аксель,2001]. При этом прирост стандартизированных показателей заболеваемости за этот период составил 24,2% [Н.Н.Трапезников, Е.М.Аксель,1999]. Помимо значительного увеличения заболеваемости РТМ, в последние годы медицинская и социальная проблемы его лечения являются особенно актуальными, но существуют так же и другие причины.

Во-первых, несмотря на то, что РТМ чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин старше 50 лет), тенденцией последних лет является омоложение контингента больных данным заболеванием [Чулкова О.В., Новикова Е.Г,2000]. Так за 10-летний период (1989-1998) заболеваемость в возрастной группе до 29 лет увеличилась на 47%. По данным МНИОИ им.П.А.Герцена у женщин моложе 40 лет аденокарцинома эндометрия выявляется в 10% наблюдений [Чулкова О.В., Новикова Е.Г,2000]. Кроме того, значительные темпы прироста заболеваемости РТМ отмечаются в возрастных группах 40-49 лет - на 12,3% и 50-56 лет - на 15,6% [В.Чиссов, С.Л.Дарьялова,2000].

Во-вторых, в последние годы пересмотрена точка зрения на РТМ как на онкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом. Только у 65-67% женщин продолжительность жизни составляет 5 и более лет [Ьа\у1:оп Б,1997], хотя запущенный РТМ составляет всего лишь 7-25% случаев среди впервые выявленных больных [Ма1каз1ап О.О., Рапл^егБ ТЛ7., Рошйопп К, 1983].

Таким образом, особенно актуальной является выработка оптимальной тактики лечения больных РТМ, и определение в ней роли адъювантной гормонотерапии (АГТ) как этапа комбинированного или комплексного лечения.

Адьювантная гормонотерапия прогестинами при раке эндометрия проводится в РОНЦ РАМН более 20 лет, но до сих пор нет четкого представления и единого мнения об ее применении, в частности ее роли в профилактике возникновения рецидивов и метастазов.

Помимо этого адьювантная гормонотерапия это длительное и дорогостоящее лечение, которое имеет свои побочные действия, приводящие к ухудшению качества жизни пациенток. Больные, получающие гормональное лечение, это зачастую пациентки пожилого возраста, страдающие многими сопутствующими заболеваниями, и многие из этих сопутствующих патологий являются противопоказаниями к применению гормонотерапии.

Проведенное исследование позволяет оптимизировать диагностическую и лечебную тактику при раке эндометрия, в частности выработать показания к назначению адъювантной гормонотерапии у больных раком тела матки и целесообразность ее назначения, что несомненно важно для врачей практического здравоохранения.

В связи с выше изложенным нами была поставлена цель определить роль адыовантной гормонотерапии в комбинированном и комплексном лечении рака эндометрия и влияние ее на отдаленные результаты лечения. Решение исходящих из этого задач было достигнуто изучением данных клинических наблюдений 784 больных раком тела матки, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Диагноз у всех больных был подтвержден гистологическим исследованием.

Больные были разделены на две группы: I группу составили 396 (50,5%) пациенток, получавших адъювантную гормонотерапию (АГТ), II группу- 388 (49,5%) больных, не получавших АГТ.

Для изучения отдаленных результатов лечения были использованы истории болезни, гистологические заключения, данные о судьбе больных. Сведения о состоянии здоровья больных и исходах заболевания были получены на основании осмотра больных в поликлинике и стационаре клиники (в случае повторного поступления), запросов в онкологические диспансеры по месту жительства пациенток.

Возраст больных варьировал от 31 до 87 лет и составил в среднем 57,3 ± 5,3 лет. Распределение больных по возрасту в группе с АГТ не отличалось от сравниваемой группы без АГТ.

Наиболее частой жалобой в обеих группах были ациклические кровянистые выделения из половых путей: у 475 (60,6 %) пациенток, из них 236 - пациентки I группы, и 239- пациентки II группы.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имелись больше чем у половины пациенток - у 431 (54,9%). При этом первое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, кардиосклероз, ИБС). Так в группе пациенток, получавших адьювантную гормонотерапию, у 122 больных диагностирована артериальная гипертония, что составило 30,8%, и в группе больных, не получавших АГТ - у 111 больных (28,6%) На втором месте по частоте выявления наблюдались заболевания вен нижних конечностей: у 30 больных (7,5%) и у 45 больных (11,6%) в I и II группах пациенток соответственно.

В I группе сахарный диабет имел место у 10 (2,5%) пациенток, алиментарно-конституциональное ожирение различных степеней - у 5 (1,2%); во II группе сахарным диабетом страдало 8 (2,0%) пациенток, алиментарно-конституциональное ожирение различных степеней - 7 (1,8%). При этом сочетание различных заболеваний имело место у 18 больных (4,5%) в группе пациенток получавших АГТ и у 25 больных (6,4%) во II группе.

У большинства пациенток выявлена I стадия рака эндометрия -85,5%, в том числе у 251 пациентки (32,1%) диагностирована 1а стадия, у 340 больных (43,2%>) - Ib, у 81 пациентки (10,2%) - 1с стадия заболевания. Рак тела матки II стадии был диагностирован у 51 пациентки, что составило 6,5%, III стадия - у 42 (5,4%) и IV стадия - у 19 (2,6%) больных.

При анализе распределения больных с учетом стадии рака эндометрия в каждой группе установлено, что I стадия в группе с АГТ была диагностирована у 333 больных (42,3%) и у 298 (43,2%) пациенток второй группы. В группе больных, которые получали адьювантную гормонотерапию 1а стадия имела место у 114 пациенток (14,6%), а во II группе - у 137 больных (17,5%). Чаще диагностировалась Ib стадия опухолевого процесса - у 179 больных первой группы (22,7%) и у 161 пациентки (20,5%) во II группе. Рак эндометрия 1с стадии выявлен у 40 пациенток в I группе (5,0%), и у 41 больной во II группе (5,2%).

Число больных с другими стадиями заболевания было значительно меньше. Рак эндометрия II стадии установлен у 22 пациенток (5,5%) I группы и у 29 (7,6%) II группы. Рак тела матки III стадии установлен у 27 пациенток (6,9%) I группы и у 15 (3,8%) II группы. Наименьшее число больных страдало раком тела матки IV стадии: 11 больных (2,8%) I группы и 8 пациенток (2,1%) II группы. Таким образом, распределение больных по стадиям опухолевого процесса в сравниваемых нами группах равнозначно.

Если сравнивать пациенток обеих групп по степени дифференцировки опухоли, то можно отметить, что распределение больных по этому признаку заболевания тоже равнозначно: больных с высокодифференцированными опухолями было 55,3% и 52,6 % в I и II группах соответственно, с умереннодифференцированными - 25,2% и 29,7%, с низкой степенью дифференцировки - 9,1 % и 9,5 %.

В группе больных, получавших адьювантную гормонотерапию, опухоль располагалась в пределах эндометрия у 15,5% больных ; до 0,5 см - у 42,9 % ;от 0,5 до 1 см -15,1% ; более 1 см -22,2% ; опухоль прорастала до серозы у 4,3% больных и у 0,02% опухоль не определялась (удалена при диагностическом выскабливании).

Во II группе (не получавших АГТ) у 20,4% пациенток опухоль располагалась в пределах эндометрия ; у 34,8% - опухоль прорастала на глубину до 0,5 см ; у 15,2% - от 0,5 до 1 см ; у 12,8% - более 1 см и у 10% пациенток опухоль прорастала до серозного покрова матки, у 26 (6,8%) пациенток опухоль не определялась (удалена при выскабливании полости матки).Таким образом, распределение больных по глубине инвазии опухоли в мышечную оболочку матки тоже равнозначно.

Размеры опухоли до 2см имели место у 274 (34,9%) больных; от 2 до 5 см - у 333 больных (42,5 %); больше 5 см - у 112 пациенток (14,2%), у 51 пациентки опухоль в послеоперационном материале не обнаружена.

По локализации опухоли в матке больные распределились на две примерно одинаковые группы, следовательно сравнимы по этому клинико-морфологическому признаку, единственным отличием было то, что в группе с АГТ было в 2 раза больше больных с поражением всей полости матки - 95 пациенток (23,3%), а во II группе - 47 больных (12,1%).

В большинстве наблюдений - у 465 больных (59,3%) размеры матки были не увеличены, из них у 223 (56,3%) пациенток I группы и у 242 (62,4%)- II группы. У 154 больных(19,6%) отмечалось увеличение матки соответственно 5-6 неделям беременности и по двум сравниваемым группам больные распределились поровну - по 77 пациенток (19,4% и 19,8 соответственно); у 137 больных (17,4%) - размеры матки соответствовали 7-10 неделям беременности, 80 (20,2%) и 57 (14,7%) пациенток в I и II группах соответственно; у 28 больных (3,6%) - более 10 недель беременности, 16 (41%) - в группе с АГТ и 12 (3,1%) - без АГТ.

Подводя итог выше изложенному можно сделать заключение, что больные в сравниваемых группах распределились примерно одинаково по клинико-морфологическим признакам заболевания.

Для изучения целесообразности применения адьювантной гормонотерапии прогестинами при раке тела матки нами проведен анализ содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия. Из 784 больных, включенных в исследование, уровни РП в опухоли эндометрия определялись у 507 пациенток, что составило 64,6%, и колебались от 0 до 3345,6 фмоль/мг. Среднее значение РП составило 214,8±85,6 фмоль/мг.

Уровни РЭ определялись у 512 больных (65,4%) и колебались от 0 до 684,Зфмоль/мг. Среднее значение рецепторов эстрогена в опухоли эндометрия составило 53,6±37,1 фмоль/мг. Такое частое обнаружение рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия еще раз подтверждает гормонозависимость рака тела матки.

При исследовании содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли и сопоставлении уровней РП и РЭ с клинико-морфологическими признаками заболевания выявлено, что показатели РП и РЭ заметно снижаются при увеличении распространенности опухолевого процесса: средние уровни РП у больных, в I и II группе соответственно, составили 275,3±36,9 и 253,5±49,6 при 1а стадии и 145,3±73,3 и 112,3±70,2 при III стадии заболевания. Средние уровни РЭ у больных с 1а стадией составили 103,6±15,3 и 62,2±8,8 в I и II группах соответственно, а при IV стадии заболевания - 39,6±13,9 и 38,1±13,7. Так же отмечено снижение уровней рецепторов стероидных гормонов при снижении степени дифференцировки опухоли: уровни РП - 306±34,8 и 260,5±37,1 (I и II группа больных) у больных с высокодифференцированными опухолями и 174,5±25,7 и 54,6±11,7 - с низкодифференцированными опухолями. Уровни РЭ снижались в обеих группах пациенток таким же образом: от 106,6±10 и 73,7±8,3 фмоль/мг при высокодифференцированных аденокарциномах до 84±18,6 и 31,5±11,2 (I и II группа соответственно) при низкодифференцированных опухолях.

Отмечено статистически достоверное различие показателей средних уровней РП и РЭ при экзофитной и эндофитной форме роста опухоли: 248,3±2б,2 и 233,4±41,3 (I и II группа) - уровни РП при экзофитных опухолях, 196,8±31,2 и 154,7±31,1 фмоль/мг при эндофитных, уровни РЭ при экзофитных опухолях составили 111,3±10,9 и 72,8±11Д фмоль/мг (I и II группа), а при эндофитных - 98,8±18,9 и 67,6±12,1 фмоль/мг.

Значительное снижение уровней РП отмечалось при прорастании опухолью более 1 см мышечной оболочки матки - 215,8±63 фмоль/мг в группе с АГТ и 65,9±23,5 фмоль/мг - в группе без АГТ. Показатели РЭ тоже снижались при инвазии опухоли более 1 см - 77,2±11,8 фмоль/мг и 44,9±11,5 фмоль/мг (I и II группы), в то время как при локализации опухоли в пределах эндометрия средние уровни РЭ составляли 102,2+17,2 фмоль/мг и 77±13,3 фмоль/мг (I и II группы соответственно).

При сравнении средних уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия в зависимости от макроскопических размеров опухоли мы так же наблюдали снижение показателей РЭ при увеличении размеров.Так при размере опухоли от 2 до 5 см РЭ соответствовали 119,5±12,6 и 76,3+8,6 фмоль/мг(в I и II группах), а при опухоли свыше 5 см - 46±7,6 и 42,3+11,8 фмоль/мг (в I и II группах). Показатели РП то же имели тенденцию к снижению.

И наконец, не отмечено различий показателей средних уровней РП и РЭ в зависимости от состояния репродуктивной функции больных.

Нами выявлено, что 5-летняя выживаемость больных РТМ с положительным рецепторным статусом лучше чем у больных с опухолями отрицательными по РЭ и РП, что является благоприятным прогностическим фактором.

Нами не выявлено статистически достоверной разницы в 5летней выживаемости больных РТМ в двух группах пациенток - с АГТ и без АГТ: 82,1±2,9% и 89,2+2,1%.

Не отмечено улучшения выживаемости у больных с АГТ при всех стадиях заболевания: при 1а стадии живы 5 лет 81,8+5,8% больных с АГТ и 90,7+3,8% больных без АГТ, а при IV стадии 43,7±17,4% и 45+18,6 % в I и II группах соответственно.

Выявлена статистически достоверная разница в 5-летней выживаемости больных двух групп с умереннодифференцированным РТМ 65,4+7,3% и 85,5+4,2% (I и II группа больных), что является следствием преобладания больных с РЭ+ опухолями в группе без АГТ (42,7%).

При сопоставлении показателей выживаемости у больных с низко-и высокодифференцированным РТМ нами не отмечено никаких различий: 91,3+2,6% и 96+1,6% при высокодифференцированных опухолях и 51,3+13,5% и 73+9% (больные I и II групп) при низкодифференцированных опухолях, что еще раз свидетельствует об отсутствии влияния АГТ на отдаленные результаты лечения.

Одним из важных факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения, является глубина инвазии опухоли в мышечную оболочку матки. При этом выявлено снижение пятилетней выживаемости больных РТМ при увеличении глубины инвазии независимо от того применялась АГТ или нет. Наибольшее количество составили пациентки с прорастанием опухоли до 0,5 см, причем выживаемость в группе больных, не получавших АГТ, несколько выше, чем в группе больных с АГТ -92,2+2,8% и 81,3+4,8% соответственно. Резкое снижение показателей пятилетней выживаемости отмечено при прорастании опухоли более 1 см мышечной оболочки матки, можно предположить, что это значение является пороговым- 54,3+12,1 и 78,0±9,4 у больных I и II групп соответственно.

Заслуживают внимания данные, полученные при исследовании 5-летней выживаемости больных раком тела матки с учетом размеров первичной опухоли. В группе больных с АГТ пациентки распределились следующим образом: у 8 больных (2,03%) размеры опухоли достигали 2см, у 192 (48,4%) - размеры опухоли соответствовали от 2 до 5см, у 196 (49,57%) - более 5см. Пятилетняя выживаемость составила соответственно - 85,7±13,2%, 87,4±4%, 80,2±4,1%. В группе больных без АГТ опухоль до 2 см была обнаружена у 58 пациенток (14,9%), у 189 больных (48,7%) размеры опухоли соответствовали от 2 до 5 см, у 141 (36,4%) пациентки размеры опухоли были более 5 см. Пятилетняя выживаемость составила соответственно - 97,2±2,7%, 91,6+2,7%, 84,7±4,1%. Таким образом, статистически достоверной разницы в 5-летней выживаемости больных двух исследуемых групп не получено.

Установлено, что применение АГТ не оказывает благоприятного влияния на показатели 5-летней выживаемости в зависимости от формы анатомического роста опухоли, так при экзофитных опухолях живы 5 лет 88,8+4% больных из I группы и 91,7+4,1% из II группы, при эндофитной форме роста 5-летняя выживаемость составила 79,6+6,4% и 82,5+5,8% (больные I и II групп соответственно). При этом, однако, нами получено статистически достоверное различие по этому показателю у больных со смешанной формой роста опухоли - 71,4+5,1% и 86+45 (I и II группа пациенток). Этот факт связан с преобладанием в группе с АГТ пациенток с РП и РЭ- опухолями.

Обнаружение в опухоли эндометрия РЭ в количестве более 50 фмоль/мг белка говорит о более благоприятном прогнозе заболевания, и наоборот обнаружение РЭ в опухоли до 10 фмоль/мг белка говорит о неблагоприятном течении заболевания, следовательно наличие РЭ являются одним из факторов прогноза.

Нами не выявлено статистически достоверной разницы в 5-летней выживаемости пациенток I и II групп с положительным рецепторным статусом.

Из 784 больных раком тела матки, включенных в исследование, рецидивы и метастазы возникли у 75 пациенток, что составило 9,5 %. Из них у 23 больных (2,9%) были диагностированы рецидивы заболевания и у 52 (6,6%) пациенток - метастазы.

Метастатическое поражение печени зафиксировано у одной (1,9%) больной, легких - у 10 (19,2%) больных, костей - у 2 (3,8%) больных, лимфатических узлов - у 25 (48%) пациенток, метастазы по брюшной полости выявлены у 8 (15,3%) больных и множественные - у 6 (11,8%) больных. Средний срок развития метастазов составил 20Д±1,9 месяцев.

Рецидивы рака тела матки были зафиксированы у 23 (2,9%) больных, средний срок их возникновения составил 22,7+5,4 месяца.

Из 75 больных, у которых были диагностированы рецидивы и метастазы рака тела матки, 44 (58,7%) пациентки были из группы с АГТ и 31 (41,3%) больная из группы без АГТ.

При анализе пациенток с рецидивами и метастазами по клинико-морфологическим признакам заболевания нами выявлено, что во всех возрастных группах пациенток как с АГТ, так и без АГТ количество рецидивов практически одинаково. Малое число больных с метастазами не позволяет сделать окончательный вывод о разнице этого показателя у пациенток в возрастной группе от 50 до 60 лет, хотя возможно предполагать с учетом рецепторного статуса опухоли о возможности применения АГТ.

Наиболее часто рак эндометрия метастазировал в регионарные лимфатические узлы (48%) и в легкие (19,2%). При этом сроки возникновения метастазов в лимфатические узлы меньше, чем сроки развития метастазов в легкие (8,8±1,6 и 13,2+3,8 месяцев соответственно).

Наиболее часто у больных с рецидивами и метастазами рака тела матки диагностирована 11-1У стадия рака тела матки: у 59,1% пациенток из группы с АГТ и у 48,4% - из II группы.

Наиболее часто рецидивы наблюдались у больных с низкодифференцированными опухолями без применения АГТ, тогда как в группах пациенток с высоко- и умереннодифференцированными опухолями отмечается некоторое увеличение числа рецидивов у больных, получавших АГТ, что свидетельствует об отсутствии влияния АГТ на возникновение рецидивов. Это позволяет предположить о целесообразности использования гестагенов при низкодифференцированных опухолях при условии наличия положительного рецепторного статуса, с целью снижения частоты возникновения рецидивов заболевания.

Размеры опухоли у большинства больных с рецидивами и метастазами РТМ (93,2% - в I группе и 93,9% - во II группе) превышали 2 см.

Частота развития метастазов практически одинакова и не зависит от применяемой гормонотерапии и степени дифференцировки опухоли.

Средняя продолжительность жизни больных с рецидивами РТМ составила 38,3±7,1 месяцев, этот показатель у больных с метастазами составил 11,2±3,4 месяца. Нами выявлена статистически достоверная разница в выживаемости пациенток с рецидивами и метастазами РТМ.

Установлено, что уровни РП существенно не влияют на возникновение рецидивов и метастазов РТМ, а отрицательные значения РЭ значительно повышают вероятность возникновения метастазов РТМ, так уровни РЭ до 10 фмоль/мг белка были зафиксированы у 35 больных с метастазами, а уровни РЭ более 50 фмоль/мг белка только у 10 пациенток.

В результате проведенного анализа больных с рецидивами и метастазами РТМ установлено что, применение адьювантной гормонотерапии на этапах лечения рака тела матки не улучшает отдаленные результаты лечения.

Значительное число нередко противоречивых характеристик опухоли далеко не всегда дает однозначный ответ онкологу о вероятности возврата болезни после радикального лечения и о целесообразности проведения того или другого вида лечения при рецидивах и метастазах заболевания.

Основным направлением проведенного многофакторного анализа является поиск факторов, характеризующий биологические особенности опухоли, позволяющих, с одной стороны, идентифицировать бурно протекающую болезнь, с другой стороны, установить болезнь, которая даже при большом местном распространении имеет относительно доброкачественное течение.

Нами проанализированы следующие факторы, которые могут влиять на выживаемость больных раком тела матки:

1) возраст;

2) менструальный статус

3) сопутствующие заболевания;

4) показатели уровней РЭ и РП ;

5) стадия заболевания;

6) размер опухоли;

7) локализация опухоли;

8) форма роста опухоли;

9) гистологическая форма;

10) степень дифференцировки

11) глубина инвазии

12) вид оперативного лечения;

13) вид комбинированной терапии;

14) проведение адьювантной гормонотерапии

К этим факторам следует добавить наличие или отсутствие рецидивов и метастазов РТМ, вид терапии и эффективность лечения. Безусловно, роль каждого из этих параметров на прогноз заболевания не одинакова. Наиболее весомые из них в совокупности дают основу для многофакторного анализа.

В первую очередь мы хотели оценить значение адъювантной гормонотерапии при лечении рака тела матки. Достоверных различий в 5 и 10-летней выживаемости в зависимости от проведения гормонотерапии больным раком тела матки не было отмечено. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных, которым была проведена гормонотерапия, составила 93,4±1,2% и 67,5±6,0%, относительно больных второй группы (без АГТ) - 94,7±1,2% и 78,9±б,8% соответственно.

Используя данные многофакторного анализа, можно индивидуально для каждой больной принять решение о проведении гормонотерапии и оценить прогноз жизни (благоприятный - более 5 лет, или неблагоприятный - менее 5 лет).Из общих факторов, достоверно влияющих на прогноз жизни больных раком тела матки, являются гистологическое строение опухоли, глубина инвазии, форма роста и размер опухоли, уровни РП и РЭ, стадия заболевания, локализация опухоли и вид проведенного лечения. Однако факт проведения гормонотерапии занимает 15 место по значимости в прогнозе жизни больных раком тела матки, что подчеркивает тот факт, что проведение адьювантной гормонотерапии не может достоверно повлиять на отдаленные результаты лечения при раке тела матки. Используя данные многофакторного анализа, можно индивидуально для каждой больной принять решение о проведении АГТ и оценить прогноз жизни. Точность 5-летнего прогноза заболевания для всех больных составила 85,6%.

Проанализировав полученные результаты, можно предположить, что начальные стадии заболевания, наличие высокодифференцированной экзофитной опухоли, локализованной в дне тела матки, с глубиной инвазии до 0,5см, размерами до 2 см и высокие уровни РП и РЭ являются благоприятными факторами для 5-летнего прогноза. Применение адьювантной гормонотерапии достоверно не влияет на результаты 5-летнего прогноза и не играет решающего значения в определении прогноза заболевания.