Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска

Направахрукописи

БЕЛИКОВА ЕЛЕНА ЭДУАРДОВНА

РОЛЬ АДГЕЗИВНОСТИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2005 г.

Работа выполнена в ГОУВПО Ростовском государственном медицинском

университете

Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Летифов Гаджи Муталибович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Симованьян Эмма Никитична ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится /£¿<£-<-1 2005 Г. В ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ » Фс^Сл-? 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей - одна из актуальных проблем педиатрии, которая привлекает все большее внимание исследователей. При средней распространенности нефрологической патологии 29:1000 частота ИМС, включая пиелонефрит (ПН), составляет 18:1000, то есть около 70% всей патологии приходится на инфекционно-воспалительные заболевания (М. С. Игнатова, 2001; В. J. Wilson, J. Т. Flynn, 1998; Т. A. Schlager, 2001). Она значительно (в 6-10 раз) выше среди детей, при наличии экзогенных и эндогенных факторов повышенного риска (А. А. Вялкова с соавт., 2001; С. В. Мальцев, А. И. Сафина, 2001; А. Д. Царегородцев, М. С. Игнатова,2001; В. И. Вербицкая, с соавт., 2002; У. Ж. Аджанов, И. У, Утегенов, 2003; С. Buteau et al., 2000).

Существует зависимость между вирулентностью и адгезивными свойствами уропатогенных микробов, которые обладают способностью фиксироваться к различным поверхностям, например, слизистым оболочкам (А. Ш. Румянцев, Н. С. Гончарова, 2000; В. И. Вербицкая с соавт., 2002; Г. М. Летифов с соавт., 2004; V. Bohnevska et al., 2001).

Вместе с тем, простого инфицирования мочевых путей и почек не достаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистые мочевых путей, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют обстоятельства, снижающие резистентность организма (И. А. Борисов, 1997; О. В. Дружинина, Н. Ф. Носаль, 2000; Н. В. Синюхин с соавт., 2002; К. Kassir et al., 2001).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает проблема изучения механизмов регуляции свободнорадикальных процессов. Известно, что нарушение свободнорадикального окисления (СРО) является универсальным неспецифическим звеном патогенеза и общей закономерностью развития различных заболеваний. Изменение стационарного состояния СРО в свою очередь может стать причиной структурно-функциональных повреждений биологических мембран и, как следствие, вызвать развитие патологического процесса или усугубить течение заболевания (М. А. Рыжикова с соавт., 2001; A.Ven Kateshwari et al., 1995).

Многие исследователи подчеркивают значимость нефропатий и патологии мочевой системы у матери в возникновении ИМС у новорожденных детей (М. С. Игнатова, 2000; 3. Б. Кетабаева с соавт., 2000; И. А. Коровина, И. Н. Захарова, 2002; P. Ingers, D. Chauveau, 1997). Отмечено, что неблагоприятное влияние гипоксии на гемодинамику плода и, в частности почки, снижает резистентность почечной ткани к патологическим воздействиям (О. В. Дружинина, М. Ф. Носаль, 2000; И. И. Логвинова с соавт., 2000; Sakson В. et al, 2000). При этом у новорожденных в

этих случаях сравнительно часто обнаруживаются различные аномалии, в частности, мочевых путей.

В свою очередь, М. С. Игнатова (2000), Г. М. Летифов (2002) отмечают, что особое внимание на признаки ИМС должно быть обращено в тех случаях, если ребенок рождается от матери, страдающей ПН. В подобных ситуациях возможно развитие однотипного заболевания у ребенка больной матери. Те же авторы отмечают, что у большинства детей с ИМС в анамнезе имеются указания на частые респираторные заболевания, что свидетельствует о снижении резистентности организма.

Одним из факторов риска развития почечной патологии у детей, по мнению А. А. Вялковой с соавт. (1999), являются атопические заболевания, в том числе: пищевая и лекарственная аллергия, аллергодерматозы, так как эти признаки имеют патогенетическую связь с почечной патологией. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова (2002) также считают, что предрасполагающие факторы, в том числе и аномалии конституции, предшествующие ИМС, по своей сущности и локализации превращают почку в место наименьшего сопротивления.

Тем не менее, в литературе отсутствуют убедительные данные о патогенетических механизмах реализации риска развития ИМС. Не до конца выяснена роль условно-патогенной флоры в реализации этого риска, состояния внутриклеточных свободнорадикальных процессов и стабильность клеточных мембран в процессе развития макроорганизма в группах высокого риска.

Представляет интерес изучение потенциальной возможности реализации адгезивной способности грамотрицательной флоры в мочевыводящей системе у детей из различных групп риска, так как в литературе эта сторона вопроса остаётся не достаточно изученной.

В данном контексте актуальным является поиск дополнительных, информативных критериев, позволяющих более точно оценить степень возможности реализации инфекционного процесса у детей из групп риска и на этой основе разработать методы профилактики ИМС в этих группах.

Цель исследования:

Установить роль факторов патогенности микробов (адгезии), а также свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты организма в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска и разработать методы её профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту различных факторов «риска» в развитии ИМС у детей.

2. Изучить возможность реализации адгезивных свойств микроорганизмов при пиелонефрите и у детей групп риска.

3. Изучить сравнительную динамику показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты (АОЗ) организма у детей группы риска и при пиелонефрите.

4. Обосновать возможность использования ненасыщенных жирных кислот (Омега-3, лецитин), с целью коррекции свободно-радикального окисления и стабильности клеточных мембран.

5. Научно обосновать и разработать принципы профилактики ИМС и диспансерного наблюдения детей в группах риска.

Научная новизна исследования.

1. На основании полученных данных была установлена частота ИМС у детей, родившихся от матерей с почечной патологией, с гестозами беременности, страдающих атопией и частоболеющих детей без сопутствующей хронической патологии.

2. Научно обоснована роль клеточных мембран и системы свободнорадикального окисления - антиоксидантной защиты организма в реализации факторов патогенности микробов (адгезивности) у детей из групп высокого риска и разработаны критерии прогнозирования развития ИМС в группах риска.

3. Впервые изучена адгезивность аутофлоры, полученной из мочи больных ПН в фазе ремиссии и у детей группы риска на отмытых эритроцитах этих же детей. Выявлены достоверно высокие показатели адгезии аутофлоры, в отличие от музейного штамма использованных микроорганизмов, что позволило считать адгезивность показателем высокой инвазивной способности уропатогенной флоры и снижения толерантности цитомембран организма.

4. В экосистеме патогенный микроорганизм и макроорганизм с неблагоприятным преморбидным фоном выявлен механизм реализации начального этапа инфекционного процесса, обусловленный не только способностью уропатогенов к адгезии, но и степенью толерантности цитомембран к процессу адгезии, коррелирующей с уровнем свободнорадикальных процессов и стабильностью цитомембран.

5. Установлен один из возможных механизмов реализации инфекционного процесса у детей группы риска. Высокий уровень свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной защиты организма у детей с атопией и частоболеющих детей, вероятно, обусловливают дестабилизацию цитомембран и снижение их толерантности к адгезии, о чем свидетельствует одинаково высокий уровень адгезии микроорганизмов на эритроцитах детей группы риска и больных пиелонефритом.

6. Впервые в группах риска развития ИМС с целью снижения уровня свободнорадикального окисления и стабилизации клеточных мембран использован комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенциальных фосфолипидов, что позволило повысить толерантность клеточных мембран макроорганизма к процессам адгезии.

Практическая значимость.

1. Разработаны критерии включения детей в группу высокого риска по ИМС и сроки их наблюдения в этой группе.

2. Разработаны принципы профилактики ИМС у детей группы риска и подходы к их диспансеризации.

3. Составлен алгоритм профилактики возникновения ПН и его обострений в неблагоприятные сезоны года.

4. Даны обоснования для включения в рацион питания детей с акушерским риском (ПН беременности, гестозы), частоболеющих, с атопическими реакциями комплекса ненасыщенных жирных кислот и эссенциальных фосфолипидов с целью профилактики ИМС.

5. Дано научное обоснование использования эссенциальных жирных кислот (Омега-3, лецитин) не только у детей группы риска, но и у больных ПН.

6. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по включению эссенциальных жирных кислот у детей группы риска и больных ПН в комплекс профилактической терапии, что снизило риск возникновения и обострения ИМС в данных группах.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. У детей группы риска и страдающих ПН имеет место повышение перекисного окисления липидов на фоне снижения механизмов антиоксидантной защиты организма, что приводит к снижению толерантности клеточных мембран к бактериальной адгезии и колонизации уропатогенами мочевыделительной системы.

2. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития инфекции мочевой системы. Выявление высокоадгезивной микрофлоры из мочи больных, страдающих ПН, является показателем её этиологической значимости.

3. Включение в питание детей эссенциальных жирных кислот позволяет корригировать процессы СРО - АОЗ и стабильность цитомембран организма, что повышает их устойчивость к бактериальной адгезии и снижает риск развития и персистирования ИМС.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были изложены на П научной сессии РГМУ, Ростов-на-Дону, 1998г.; на Международной конференции «Педагогические и медицинские проблемы валеологии», Новосибирск, 1999г.; на конференции, посвященной 45-летию Ростовской областной клинической больницы, Ростов-на-Дону, 1999г.; на втором съезде педиатров - нефрологов России, Москва, 2000г.; в материалах Российской научно - практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей», Оренбург, 2001г.; на Международной научно - практической конференции корпорации «Витамакс - XXI век», Москва - Киев, 2003г.; на научно - практической конференции врачей

педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2003 г.; на втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003 г.; на юбилейной научно -практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А. Г. Шовкун «Современные проблемы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2004г.; на IV научной сессии РостГМУ, Ростов-на-Дону, 2004г.; на III Российском конгрессе педиатров, Москва, 2004г.; на Международной научно - практической конференции корпорации «Витамакс - XXI век», Санкт-Петербург - Киев, 2004г.; на первой конференции нефрологов юга России, Ростов-на-Дону, 2004г; на I конференции врачей общей практики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004.

Внедрение в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского нефрологического отделения городской больницы № 20 ив работу базовой детской поликлиники № 45 Советского района г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детских болезней № 4 ФПК РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель включает 220 работ на русском языке и 57 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находились 115 детей в возрасте от 1 месяца до 8 лет с различными факторами риска развития ИМС: дети, родившиеся от матерей, страдающих ПН - 25 человек; дети, родившиеся от женщин с отягощенным акушерским анамнезом и выраженным гестозом 1-й и 2-й половины беременности - 30 человек; дети, страдающие атопиями - 30 человек; частоболеющие дети без сопутствующей хронической патологии - 30 человек. Группу сравнения 1 составили дети, страдающие ПН в фазе ремиссии (30 чел.), группу сравнения 2 составили практически здоровые дети (30 чел.) того же возраста. Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в течение 3 лет.

Адгезивность микроорганизмов на поверхности эритроцитов детей изучали по методу В. И. Бриллис с соавт. (1986) в нашей модификации. В опыте использовали нативные эритроциты обследуемых детей и музейный штамм Klebciellae pneumoniae-211 со стабильно высоким показателем адгезии (> 4 ед.). При выявлении бессимптомной бактериурии, параллельно с музейным штаммом, изучали адгезивность аутофлоры на собственных эритроцитах обследуемого.

При оценке адгезивности рассчитывали следующие показатели: средний показатель адгезии (СПА) - среднее число микробов, адгезированных на одном эритроците. Адгезия считалась слабовыраженной при СПА < 2 ед.; средней степени выраженной - от 2 до 4 ед.; высокой -более 4 ед. Коэффициент участия эритроцитов в адгезивном процессе (К) -процент эритроцитов, имеющих на своей поверхности адгезированные микробы. К считался значимым при показателе более 50%.

Хемилюминесцентный (ХЛ) анализ был проведен на установке для регистрации индуцированной хемилюминесценции. В качестве детектора был применен фотоэлектронный умножитель (ФЭУ - 37). За основу принят метод регистрации ХЛ в системе Н2О2 - люминол, предложенный В. А. Шестаковым с соавт.(1979). Регистрировали высоту быстрой вспышки (Н) в мм, отражающую состояние уровня СРО и светосумму свечения (Sm), отражающую состояние уровня ПОЛ в течение 500 сек. дискретно по 100 сек. Расчет светосуммы проводили с учетом фонового свечения и выражали в относительных единицах • 104.

ХЛ исследование сыворотки крови проводили у 97 детей групп риска. 1-ую - составили дети, рожденные от матерей, больных ПН - 24 человек, 2-ую - составили дети, рожденные от матерей с гестозом 1 и 2 половины беременности - 26 человек, 3-ию - дети с атопическими заболеваниями - 24 человека, 4-ую - частоболеющие дети без сопутствующей хронической патологии - 23 человека. Группу сравнения 1 - составили дети, больные ПН в фазе ремиссии - 22 человека, группу сравнения 2 - составили практически здоровые дети - 20 человек.

Данные, полученные в результате исследований, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики (Р. Н. Бирюков, 1964; А. М. Мерков, Л. Е. Поляков, 1974). Путем подсчета средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (а) с помощью программы Microsoft Excel на компьютере PC/AT - Pentium - 11 500 Mhz.

При сравнении средних величин, достоверность полученных различий определяли при помощи вычисления статистической ошибки (t) и степени достоверности (р) с использованием критерия Стьюдента.

Частота признака (q) рассчитана по отношению к общей выборке, принятой за 1,0.

Результаты исследования.

Проанализирована роль клеточных мембран и системы СРО - АОЗ организма в реализации факторов патогенности микробов (адгезивности) у детей из групп высокого риска и больных ПН в фазе ремиссии. Результаты исследования представлены в табл. 1.

По полученным данным, у здоровых детей СПА не превышал 2,0 ед. и в среднем составил 1,80 ± 0,20 ед., что было расценено как слабая степень адгезивности, в 2 раза ниже, чем показатель использованного штамма микробов. В группе сравнения 1 (у детей, страдающих ПН в фазе ремиссии) значимый СПА 3,0 ± 0,16 ед. отмечался у 22 детей (q - 0,73). Изучение СПА у исследуемых детей, позволило выявить, что в группе риска у 98 детей (q -0,85) его уровень был значимым и в среднем составил 2,77 ± 0,09 ед. При этом наибольшие показатели адгезивности выявляются у часто болеющих детей (3,12 ± 0,10) и детей с атопиями (2,95 ± 0,09).

Изучение коэффициента адгезии (К) позволило выявить, что в группе практически здоровых детей в адгезивном процессе участвовало менее 50% эритроцитов (44,0 ± 2,0).

При ПН в фазе ремиссии коэффициент адгезии, превышающий показатель группы здоровых детей, выявлен у преобладающего большинства (q - 0,87) и в процессе адгезии учасвовали более 70% эритроцитов. Такая же ситуация выявлена и во всех наблюдаемых нами группах риска. У 2/3 детей группы риска более 50% эритроцитов участвовали в адгезивном процессе. Средний показатель коэффициента адгезии составил 70,1 ± 1,96. При этом не было выявлено достоверной разницы К адгезии в отдельных группах риска, что свидетельствует об однонаправленности и одинаковой интенсивности влияния неблагоприятных факторов на стабильность цитомембран организма.

Учитывая, что группа исследуемых детей была не однородна по возрасту, её разделили на две возрастные категории: от 1 месяца до 3 лет и от 4 лет до 8 лет. Анализируя характер изменения СПА в зависимости от возраста следует отметить, что в возрасте 4-8 лет у детей группы риска СПА был достоверно выше (Р < 0,01) по сравнению с результатом в младшей группе до 3-х лет. Такая достоверная разница в основном поддерживалась

возрастными различиями показателя адгезии в группах детей частоболеющих и с атопическими реакциями (Р < 0,05). Частота отклонения указанного коэффициента от данных здоровых детей в старшей возрастной группе была выше (д - 0,85), чем в возрасте 1 мес - 3 года.

При клиническом обследовании была выявлена асимптоматическая бактериурия у 15 детей (13,0%) из группы риска и у 15 детей (50,0%) больных ПН в фазе ремиссии.

Впервые было проведено исследование адгезивности аутофлоры на собственных эритроцитах ребенка. Для сравнения также исследовалась адгезивность аутофлоры на эритроцитах барана. Результаты сравнительной оценки адгезивных свойств аутофлоры детей группы риска и детей, больных пиелонефритом приведены на рис. 1 и рис. 2

Было выявлено, что адгезивность аутофлоры у детей группы риска (СПА 3, 96 ± 0,25 и К 96,69 ± 3,59) и у больных ПН в фазе ремиссии (СПА 3,56 ± 0,59 и К 82,92 ± 4,33) достоверно выше (Р < 0,05 и Р < 0,001), чем адгезивность музейного штамма К1еЪе1еИае-211 (СПА 2,91 ± 0,37 и К 69,32 ± 4,39; СПА 2,60 ± 0,50 и К 63,42 ± 5,98 соответственно), при этом, показатели адгезии аутофлоры на эритроцитах барана у детей группы риска (СПА 3,30 ± 0,30 и К 72,93 ± 4,85) и у больных ПН в фазе ремиссии (СПА 2,93 ± 0,47 и К 71,33 ± 5,21) ниже, чем на собственных эритроцитах, что еще раз подтверждает, что степень адгезии зависит не только от патогенных свойств микробов, но и от стабильности клеточных мембран макроорганизма. Так, при катамнестическом наблюдении у 3 детей с асимптоматической бактериурией (20,0%), с течением времени, возникло заболевание мочевой системы.

Анализируя данные хемилюминесцентного исследования (табл. 1) следует отметить, что в группе здоровых детей средние показатели высоты быстрой вспышки (Н) не превышали 71,10 ± 5,37мм. У детей, больных ПН в фазе ремиссии показатели СРО были достоверно выше (Р < 0,001), чем у здоровых детей, что говорит о том, что у данных детей имеются нарушения в системе СРО - АОЗ, поддерживающие возможность персистенции уропатогенных бактерий. У детей группы риска показатели Н были достоверно выше, чем показатели здоровых детей (Р < 0,001) и были сравнимы с показателями больных ПН в фазе ремиссии. Наиболее высокие показатели высоты быстрой вспышки отмечались в 3 и 4 группах.

Приведенные в таблице показатели светосуммы свечения (Бш) дают возможность оценить состояние ПОЛ у детей группы риска и в группах сравнения. Следует отметить, что у здоровых детей уровень ПОЛ не превышал в среднем 106,25 ± 9,72 от. ед. * 104. У больных ПН в фазе ремиссии выявлено более чем четырехкратное усиление ПОЛ (Р < 0,001). Аналогичные данные мы получили и у детей группы риска. Повышение ПОЛ в 3-4 раза (Р < 0,001) у данной группы по сравнению со здоровыми детьми говорит о происходящих процессах деструкции и нестабильности цитомембран.

Таблица 1. Показатели адгезии и хемилюминесценции у детей групп риска и в группах сравнения.

Исследуемые группы Группы

сравнения

Дети групп риска Больные Здор.

1 гр. 2гр. 3 гр. 4 гр. Всего: ПН дети

n/flj 25/19 30/27 30/27 30/25 115/98 30/22 30

СПА q 0,76 0,90 0,90 0,83 0,85 0,73 1,0

(ед.) м 2,53 2,50 2,95 3,12 2,77 3,0 1,80

±m ±0,08 ±0,10 ±0,09 ±0,10 ±0,09 ±0,16 ±0,20

Р ** ** *** *** *** ***

n/ni 25/15 30/23 30/26 30/26 115/90 30/26 30

К q 0,60 0,77 0,87 0,87 0,78 0,87 1,0

(%) м 71,20 69,0 68,38 71,83 70,10 71,26 44,0

±m ±1,20 ±1,81 ±2,12 ±2,01 ±1,96 ±2,0 ±2,0

р *** *** *** *** *** ***

n/ni 24/14 26/17 24/17 23/15 97/63 22/17 20/6

Н q 0,58 0,65 0,70 0,65 0,65 0,77 0,30

(мм) м 139,28 134,94 160,47 160,07 148,69 129,94 71,10

±m ±4,24 ±6,05 ±5,37 ±8,49 ±9,46 ±5,32 ±5,37

P *** *** ** *** *** ♦♦♦

n/nt 24/17 26/22 24/22 23/20 97/81 22/22 20/6

Sm q 0,70 0,85 0,92 0,87 0,84 1,0 0,3

(от.ед. M 370,53 441,14 359,04 385,33 389,01 446,72 106,25

х104) ±m ±46,20 ±35,0 ±41,63 ±46,0 ±37,0 ±36,96 ±9,72

P *** *** *** *** ***

Примечание: Достоверность разницы показателей по сравнению со здоровыми детьми: Р - * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001. п - количество обследованных по группам, т - количество детей со значимыми показателями, q - частота случаев - превышающих показатели здоровых детей. СПА - средний показатель адгезии, К - коэффициент адгезии, Н -высота быстрой вспышки, Sm - светосумма свечения.

Рис 1. Показатели адгезивности К1еЬс1е11ае-211 и аутофлоры на собственных эритроцитах ребенка.

Примечание: ■ - К1еЬсЫ1ае-211 • - Аутофлора

1 - группа риска 2 - больные ПН

Рис. 2. Показатели адгезивности аутофлоры на эритроцитах барана и на эритроцитах детей.

Примечание: □-эритроциты барана ■ - эритроциты детей 1 - группа риска 2 - больные ПН

Выявленные возрастные различия прилипания клебсиеллы на эритроцитах детей группы риска и страдающих ПН дали основание предположить разную степень выраженности СРО в этих группах детей. С этой целью проведена оценка показателей ХЛ в возрастном аспекте. Как у детей группы риска, так и у страдающих ПН в фазе ремиссии отмечался одинаково высокий уровень СРО. Тем не менее, у детей группы риска частота отклонений уровня СРО от показателя здоровых детей в старшей возрастной группе ^ - 0,71) выше, чем у детей в возрасте 1 мес. - 3 года ^ -0,48). Анализ светосуммы свечения выявил, что достоверной разницы показателей младшей и старшей возрастных групп не определялось, тем не менее, процент достоверных показателей в старшей возрастной группе (86%) был значительно выше, чем в группе 1 мес. - 3 года (51%).

Катамнестическое наблюдение за детьми из группы риска выявило, что у 8 из 115 детей (6,95%) в дальнейшем были выявлены четкие признаки патологии мочевыделительной системы. Так, у 3 (2,60%) была обнаружена инфекция мочевыводящих путей, у 2 детей (1,73%) - дисметаболическая нефропатия с микрогематурией, 2 ребенка (1,73%) заболели острым пиелонефритом и 1 ребенок (0,86%) - острым гломерулонефритом.

С учетом полученных данных по уровню ХЛ сывороток и характеристики показателей бактериальной адгезии представляет интерес выявление возможной корреляционной связи указанных показателей в различных группах риска развития ИМС и при ПН.

У детей, страдающих ПН в фазе ремиссии, выявлена сильная корреляционная связь между выраженностью высоты быстрой вспышки (г = +0,90) ХЛ, светосуммы свечения (г = + 0,91) и средними показателями адгезии, а также, коэффициентом адгезии (г = + 0,99 и г = + 0,97 соответственно). Причем, такая связь отмечалась у большинства ^ - 0,70 -0,77) детей с ПН. Сравнительный анализ этих связей в группах риска свидетельствует о такой же высокой зависимости. Так, у 48 детей ^ - 0,76) показатели Н коррелировали с показателями СПА (г = + 0,82) и у 60 детей ^ - 0,79) показатели Sm также коррелировали с показателями СПА (г = + 0,82), то есть, чем выше были показатели Н и Sm, тем выше были показатели адгезии. Наибольшие коэффициенты корреляции отмечены у детей 2 и 4 групп риска (+ 0,92 и + 0,84). У 44 детей ^ - 0,70) отмечается сильная положительная корреляционная зависимость между показателями высоты быстрой вспышки (г= + 0,85) и коэффициента адгезии и у 54 детей ^ - 0,71) между показателями светосуммы свечения (г= + 0,84) и показателями коэффициента адгезии.

В задачи исследования входила коррекция выявленных нарушений в системе СРО - АОЗ и оценка эффективности применения эссенциальных жирных кислот у детей групп риска и при ПН в фазе ремисси. Отбор детей на корригирующую терапию и в контрольную группу проводился путем рандомизированной выборки с раскрытием заранее подготовленных конвертов с условным номером группы. Группа 1 - пациент получает профилактическую корригирующую терапию. Группа 2 - пациенту

проводились базисные профилактические мероприятия и лечение, включавшее назначение витаминных и адаптогенных препаратов. 55 детей группы риска и 15 детей, больных ПН в фазе ремиссии со значимыми показателями ХЛ и адгезивности получали корригирующую профилактическую терапию в течение одного месяца, после которой было проведено полное повторное обследование данных детей. 27 детей группы риска и 7 детей, больных ПН получали Омега-3 эссенциальные жирные кислоты. Омега - 3 жирные кислоты назначались в капсулах, по УгА капсуле, в зависимости от возраста, 2 раза в день в течение 20-24 дней. 1 капсула содержала 540 мг эйкозапентаеновой кислоты и 360 мг декозагексаеновой кислоты (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.у.7432.12.04 от 20.12.2004 г.). 28 детей группы риска и 8 детей, больных ПН получали лецитин - комплекс эссенциальных фосфолипидов, в состав которого входит фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилинозитол. Соевый лецитин назначался по 2,5-5 г, в зависимости от возраста, 2 раза в день в течение 20-24 дней (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.у.7428.12.04 от 20.12.2004 г.). В течение года каждый ребенок получал 2-3 курса корригирующего профилактического лечения на протяжении трех лет. Контрольную группу составили 26 детей из группы риска и 8 детей больных ПН с высокими показателями ХЛ и адгезивности получавшие базисные профилактические мероприятия и лечение. Данная группа детей была повторно обследована в те же сроки, что и группа детей, получивших лечение.

Проведено комплексное изучение параметров ХЛ, а также показателей адгезии К. рпеитотае-211 на эритроцитах у детей группы риска и страдающих ПН до и после назначения эссенциальных жирных кислот. Результаты этих исследований приведены в табл. 2.

Как видно из таблицы назначение эссенциальных жирных кислот детям группы риска и больным ПН в фазе ремиссии способствовало достоверному (Р < 0,001) снижению параметров адгезии (СПА - 1,80 и 2,06, К - 51,90 и 53,47) и их приближению к данным группы здоровых детей.

Положительная динамика выявлена и в показателях ХЛ. Такая динамика была значимой у детей группы риска. У больных ПН была выявлена лишь только тенденция снижения показателей ХЛ, что указывает на более стойкие изменения в системе СРО - АОЗ и оправдывает необходимость длительных курсов корригирующей профилактической терапии эссенциальными жирными кислотами при хронической персистирующей инфекции мочевыводящей системы.

Таблица 2. Показатели бактериальной адгезии и ХЛ сыворотки в динамике корригирующего лечения эссенциальными жирными кислотами в группах риска и при ПН.

Клинические группы

Дети группы риска Больные ПН Здоровые

до леч. после леч. до леч. после леч. дети

п 55 55 15 15 30

СПА М 2,72 1,80 2,95 2,06 1,80

(ед.) ±т ±0,22 ±0,10 ±0,25 ±0,09 ±0,20

Р *** •И *** • •• 0,04

а 0,03 0,01 0,07 0,02

п 55 55 15 15 30

К М 63,73 51,90 69,2 53,47 44,0

(%) ±т ±4,52 ±1,02 ±3,19 ±1,64 ±2,0

Р *** •• *** •••

о 0,61 0,14 0,85 0,44 0,37

п 40 40 14 14 20

н М 125,90 67,25 117,87 103,75 71,10

(мм) ±т ±11,25 ±17,52 ±10,60 ±26,23 ±5,37

Р **» • ••

о 1,80 2,80 2,94 7,27 1,23

п 40 40 14 14 20

Бш М 369,55 242,55 431,50 388,20 106,25

(от.ед ±т ±62,48 ±85,13 ±51,38 ±70,02 ±9,72

хЮ4) Р *** • ***

о 10,0 13,65 14,25 19,42 2,10

Примечание: Достоверность по сравнению со здоровыми детьми:

Р - * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001. Достоверность по сравнению с

исходным показателем: Р - • < 0,05; • • <0,01; ••• < 0,001

СПА - средний показатель адгезии, К - коэффициент адгезии, Н - высота

быстрой вспышки, - светосумма свечения.

Представляет интерес частота и направленность изменения показателей адгезии микроорганизмов и показателей ХЛ в ходе корригирующей профилактической терапии эссенциальными жирными кислотами. Результаты этих исследований представлены на рис. 3 и рис. 4.

Лецитин СПА К

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные ПН

Омега - 3 СПА К

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные Г1Н

Группа сравнения СПА К

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные ПН

Рис. 3. Частота изменения среднего показателя адгезии (СПА) и коэффициента адгезии (К) у детей группы риска и больных ПН в зависимости от проводимого лечения.

Примечание: * - снижение □ - без изменений • - повышение

Лецитин

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные ПН

Омега - 3 Н вт

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные ПН

Группа сравнения Н 8ш

Группа риска Больные ПН Группа риска Больные ПН

Рис. 4. Частота изменения высоты быстрой вспышки (Н) и светосуммы свечения (вга) у детей группы риска и больных ПН в зависимости от проводимого лечения.

Примечание: ' - снижение □- без изменений • - повышение

Применение Лецитина и О-ЗЖК у преобладающего большинства детей из группы риска (д - 0,82 и д - 0,86) и больных ПН в фазе ремиссии (д - 1,0 и д - 0,75) привело к снижению среднего показателя и коэффициента адгезии. В контрольной группе, наоборот, лишь у '/ наблюдаемых отмечалось снижение этих показателей в динамике наблюдения. У 75% детей, не получавших эссенциальные жирные кислоты сохранялись значимые показатели адгезии, в том числе, у 50% было отмечено 1,5-2 кратное увеличение показателя и коэффициента адгезии. Аналогичные данные были получены при изучении динамики и частоты изменения параметров ХЛ.

При катамнестическом наблюдении, у детей группы риска получивших корригирующее профилактическое лечение развитие ИМ С не наступило. Среди детей не получивших корригирующего профилактического лечения уровень заболевания ИМС в катамнезе составил 6,95%.

ВЫВОДЫ

1. У детей группы риска ведущими врожденными и приобретенными факторами формирования преморбидного фона и развития ИМС являются гестозы беременности (д - 0,40), гестационный и хронический ПН у матери (д - 0,40), частые респираторные заболевания (д - 0,65), неблагоприятный аллергический анамнез (д -0,38), острые кишечные инфекции и дисбиоз кишечникал - 0,26), частая сопутствующая патология врожденного и приобретенного генеза (д - 0,66), высокий индекс наследственной отягощенности (д -0,39), ранний перевод на искусственное вскармливание (д - 0,70). Реализация ИМС в группе высокого риска достигает 6,95%.

2. У 84% детей группы риска выявлены нарушения в системе СРО -АОЗ с повышением образования свободных радикалов, и усилением ПОЛ. Эти изменения были равнозначны по значению уровню показателей у больных ПН в фазе ремиссии и достоверно (Р < 0,001) отличались от данных здоровых детей.

3. У детей группы риска и страдающих ПН в фазе ремиссии отмечаются достоверно (Р < 0,001) высокие показатели адгезивности грамотрицательной флоры на цитомембранах. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития ИМС и показателем её этиологической значимости. Так, при катамнестическом наблюдении у 3 детей группы риска с асимптоматической бактериурией (20,0%), с течением времени, возникло заболевание мочевой системы.

4. Наличие выраженной прямой корреляционной зависимости между показателями СРО и бактериальной адгезии на цитомембранах (г = + 0,98) свидетельствует о патогенетической связи усиления ПОЛ, нарушения стабильности цитомембран и развития ИМС у детей

группы риска, что является обоснованием к применению ненасыщенных жирных кислот у данного контингента детей 5. Применение эссенциальных жирных кислот приводит к нормализации процессов СРО - АОЗ и снижению ПОЛ, что в свою очередь способствует увеличению стабильности клеточных мембран и снижению основных показателей адгезии микроорганизмов на поверхности цитомембран у 83% детей группы риска и у 86,6% детей, страдающих ПН в фазе ремиссии. В катамнезе среди детей, получавших эссенциальные жирные кислоты заболеваний ИМС не выявлено. Среди детей не получивших корригирующего профилактического лечения уровень заболевания ИМС в катамнезе составил 6,95%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для внедрения в практическое здравоохранение рекомендовано проведение скрининг-обследования детского населения с целью раннего выявления детей групп риска с факторами предрасположенности к развитию патологии почек. Дети, родившиеся от матерей с гестозом беременности, хроническим и гестационным ПН, страдающие атопическими реакциями и частоболеющие дети рекомендуются включить в группу высокого риска по ИМС. Активное выявление преморбидного фона, бессимптомной бактериурии и лейкоцитурии в этой группе целесообразно провести в течение первых трех лет жизни. При выявлении транзиторной бактериурии рекомендуется определить адгезивность аутофлоры для прогнозирования возникновения ИМС.

2. Профилактику возникновения пиелонефрита и его обострений в неблагоприятные сезоны года рекомендовано проводить при повышении среднего показателя адгезии более 2 ед. и коэффициенте адгезии более 50%.

3. При проведении ХЛ обследования повышение СРО и ПОЛ можно рассматривать как критерий неблагополучия, способствующий нарушению стабильности цитомембран. При повышении показателей СРО свыше 75 мм и показателей ПОЛ свыше 110 от.ед * 104 рекомендуется включить в рацион питания комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенциальных фосфолипидов.

4. В качестве корригирующей профилактической терапии у детей групп риска и у больных пиелонефритом рекомендовано использовать препараты обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием, одними из представителей которых являются Лецитин и Омега-3 жирные кислоты. Рекомендовано применять данные препараты в возрастной дозировке в течение 20-24 дней, 2-3 курса в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Павленко В. Д., Беликова Е. Э., Чеботарева Ю. Ю., Давиденко А. А., Скляренко Т. С. Социальные факторы риска и состояние здоровья детей первых трех лет жизни. // II научная сессия РостГМУ,- Ростов-на-Дону,

1998,-С. 93.

2. Беликова Е. Э., Павленко В. Д., Скляренко Т. С, Чеботарева Ю. Ю., Хмелевцова В. А. Социальные факторы риска и состояние здоровья детей раннего возраста. // Международная конференция «Педагогические и медицинские проблемы валеологии».- Новосибирск, 1999.- С. 33-34.

3. Беликова Е. Э., Перепечай И. В., Чеботарева Ю. Ю., Битюцкая Г. П. Социальные факторы риска и их влияние на состояние репродуктивного здоровья девочек пубертатного возраста. // Актуальные проблемы современной медицины. Сборник научных трудов, посвященный 45-летию Ростовской областной клинической больницы.- Ростов-на-Дону,

1999.- С. 172.

4. Летифов Г. М., Хорунжий Г. В., Полянская Ф. И., Ибрагимов В. М., Карпова Р. В., Беликова Е. Э. Обоснование и принципы патогенетической терапии пиелонефрита у детей. // Второй съезд педиатров - нефрологов России,- М., 2000.- С. 74-75.

5. Хорунжий Г. В. Летифов Г. М, Беликова Е. Э. Механизмы формирования групп риска развития инфекции мочевой системы у детей. // Материалы Российской научно - практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей,- Оренбург, 2001,- С. 155-156.

6. Летифов Г. М., Беликова Е. Э. Патогенетическое обоснование и опыт применения эссенциальных жирных кислот для профилактики инфекции мочевой системы у детей группы риска. // Международная научно -практическая конференция корпорации «Витамакс - XXI век»,- Москва-Киев, 2003.-С. 147-154.

7. Беликова Е. Э., Летифов Г. М., Васильева Л. И., Давиденко А. А., Полукеева С. Н,, Петухова М. В. Патогенетические механизмы развития инфекции мочевой системы у детей групп риска. // Сборник материалов научно - практической конференции педиатров юги России «Актуальные вопросы педиатрии».- Ростов-на-Дону, 2003.- С И .

8. Беликова Е. Э., Летифов Г. М., Васильева Л. И. Роль адгезивности грамотрицательных бактерий в развитии инфекции мочевой системы у детей групп риска. // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- М., 2003.-С. 220-221.

9. Беликова Е. Э., Летифов Г. М., Хорунжий Г. В., Полянская Ф. И., Перфильев Ю. И. Опыт применения эссенциальных жирных кислот для профилактики инфекций мочевой системы у детей группы риска. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А. Г. Шовкун «Современные проблемы педиатрии.- Ростов-на-Дону, 2004.- С26-27.

10. Летифов Г. М., Беликова Е. Э., Аушева Ф. X., Грубе В. Ф. Региональные особенности формирования группы риска по развитию инфекции мочевой системы у детей. // IV научная сессия РостГМУ.- Ростов-на-Дону, 2004.-С. 185-186.

11. Беликова Е. Э. Состояние свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты организма у детей группы риска развития инфекции мочевой системы. // III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- М., 2004. С. 265-266.

12. Беликова Е. Э., Летифов Г. М, Аушева Ф. X. Выраженность свободнорадикального окисления и методы его коррекции у детей группы риска развития пиелонефрита. // Сборник научных трудов первой конференции нефрологов юга России.- Ростов-на-Дону, 2004.- С. 49.

13. Летифов Г. М, Беликова Е. Э. Обоснование и опыт применения эссенциальных жирных кислот в коррекции уровня перекисного окисления липидов и микробной адгезии у детей группы риска и больных пиелонефритом. // Материалы Международной медицинской научно -практической конференции корпорации «Витамакс - XXI век»,- Санкт-Петербург-Киев, 2004.- С.46-54.

14. Летифов Г. М., Хорунжий Г. В., Беликова Е. Э., Аушева Ф. X., Верескунова Е. П. Опыт диспансеризации и комплексного лечения детей, больных инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. // Материалы I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2004,- С. 75.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 488. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

\

2 2iï?m

Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей - одна из актуальных проблем педиатрии, которая привлекает все большее внимание исследователей. При средней распространенности нефрологической патологии 29:1000 частота ИМС, включая пиелонефрит (ПН), составляет 18:1000, то есть около 70% всей патологии приходится на инфекционно-воспалительные заболевания (10. Э. Вельтищев, М. С. Игнатова, 1996; М. С. Игнатова, 2001; В. J. Wilson, J. Т. Flynn, 1998; Т. A. Schlager, 2001). Она значительно (в 6-10 раз) выше среди детей, при наличии экзогенных и эндогенных факторов повышенного риска (А. А. Вялкова с соавт., 2001; С. В. Мальцев, А. И. Сафина, 2001; А. Д. Царегородцев, М. С. Игнатова,2001; В. И. Вербицкая, с соавт., 2002; Г. М. Летифов, 2002; У. Ж. Аджанов, И. У. Утегенов, 2003; С. Buteau et al., 2000).

Существует зависимость между вирулентностью и адгезивными свойствами уропатогенных микробов, которые обладают способностью фиксироваться к различным поверхностям, например, слизистым оболочкам (А. Ш. Румянцев, Н. С. Гончарова, 2000; В. И. Вербицкая с соавт., 2002; Г. М. Летифов с соавт., 2004; V. Bohnevska et al., 2001).

Вместе с тем, простого инфицирования мочевых путей и почек не достаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистые мочевых путей, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют обстоятельства снижающие резистентность организма (И. А. Борисов, 1997; О. В. Дружинина, Н. Ф. Носаль, 2000; Н. В. Синюхин с соавт., 2002).

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает проблема изучения механизмов регуляции свободнорадикальных процессов. Известно, что нарушение свободнорадикалыюго окисления (СРО) является универсальным неспецифическим звеном патогенеза и общей закономерностью развитая различных заболеваний. Изменение стационарного состояния СРО в свою очередь может стать причиной структурно-функциональных повреждений биологических мембран и, как следствие, вызвать развитие патологического процесса или усугубить течение заболевания (Е- Г. Педченко, 2000; М. А. Рыжикова с соавт., 2001; A.Ven Kateshwari et al., 1995).

Многие исследователи подчеркивают значимость нефропатий и патологии мочевой системы у матери в возникновении ИМС у новорожденных детей (М. С. Игнатова, 2000; 3. Б. Кетабаева с соавт., 2000; И. А. Коровина, И. Н. Захарова, 2002; P. Ingers, D. Chauveau, 1997), а неблагоприятное влияние гипоксии на гемодинамику плода и, в частности почки, снижает резистентность почечной ткани к патологическим воздействиям (О. В. Дружинина, М. Ф. Носаль, 2000; И. И. Логвинова с соавт., 2000; Sakson В. et al, 2000). При этом, у новорожденных в этих случаях сравнительно часто обнаруживаются различные аномалии, в частности, мочевых путей.

В свою очередь, М. С. Игнатова (2000), Г. М. Летифов (2002) отмечают, что особое внимание на признаки ИМС должно быть обращено в тех случаях, если ребенок рождается от матери, страдающей ПН. В подобных ситуациях возможно развитие однотипного заболевания у ребенка от больной матери. Те же авторы отмечают, что у большинства детей с ИМС в анамнезе имеются указания на частые респираторные заболевания, что свидетельствует о снижении резистентности организма.

Одним из факторов риска возникновения почечной патологии у детей, по мнению А. А. Вялковой с соавт. (1999), являются атопнческие заболевания, в том числе: пищевая и лекарственная аллергия, аллергодерматозы, так как эти признаки имеют патогенетическую связь с почечной патологией. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова (2002) также считают, что предрасполагающие факторы, в том числе и аномалии конституции, предшествующие ИМС, по своей сущности и локализации превращают почку в место наименьшего сопротивления.

Тем не менее, в литературе отсутствуют убедительные данные о патогенетических механизмах реализации риска развития ИМС. Не до конца выяснена роль условно-патогенной флоры в реализации этого риска, состояния внутриклеточных свободнорадикальных процессов и стабильность клеточных мембран в процессе развития макроорганизма в группах высокого риска.

Представляет интерес изучение потенциальной возможности реализации адгезивной способности грамотрицателыюй флоры в мочевыводящей системе у детей из различных групп риска, так как в литературе эта сторона вопроса остаётся изученной не достаточно.

В данном контексте актуальным является поиск дополнительных, информативных критериев, позволяющих более точно оценить степень возможности реализации инфекционного процесса у детей из групп риска и на этой основе разработать методы профилактики ИМС в этих группах.

Цель исследования:

Установить роль факторов патогенности микробов (адгезии), а также свободнорадикалыюго окисления и антиоксидантной защиты организма в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска и разработать методы её профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту различных факторов «риска» в развитии ИМС у детей.

2. Изучить возможность реализации адгезивных свойств микроорганизмов при пиелонефрите и у детей групп риска.

3. Изучить сравнительную динамику показателей свободнорадикалыюго окисления и антиоксидантной защиты (АОЗ) организма у детей группы риска и при пиелонефрите.

4. Обосновать возможность использования ненасыщенных жирных кислот (Омега-3, лецитин), с целью коррекции свободно-радикального окисления и стабильности клеточных мембран.

5. Научно обосновать и разработать принципы профилактики ИМС и диспансерного наблюдения детей в группах риска.

Научная новизна исследования.

1. На основании полученных данных была установлена частота ИМС у детей, родившихся от матерей с почечной патологией, с гестозами беременности, страдающих атопией и частоболеющих детей без сопутствующей хронической патологии.

2. Научно обоснована роль клеточных мембран и системы свободнорадикалыюго окисления - антиоксидантной защиты организма в реализации факторов патогенности микробов (адгезивности) у детей из групп высокого риска и разработаны критерии прогнозирования развития ИМС в группах риска.

3. Впервые изучена адгезивность аутофлоры, полученной из мочи больных ПН в фазе ремиссии и у детей группы риска на отмытых эритроцитах этих же детей. Выявлены достоверно высокие показатели адгезии аутофлоры, в отличие от музейного штамма использованных микроорганизмов, что позволило считать адгезивность показателем высокой инвазивной способности уропатогенной флоры и снижения толерантности цитомембран организма.

4. В экосистеме патогенный микроорганизм и макроорганизм с неблагоприятным преморбидным фоном выявлен механизм реализации начального этапа инфекционного процесса, обусловленный не только способностью уропатогенов к адгезии, но и степенью толерантности цитомембран к процессу адгезии, коррелирующей с уровнем свободнорадикальных процессов и стабильностью цитомембран.

5. Установлен один из возможных механизмов реализации инфекционного процесса у детей группы риска. Высокий уровень свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной защиты организма у детей с атопией и частоболеющих детей, вероятно, обусловливают дестабилизацию цитомембран и снижение их толерантности к адгезии, о чем свидетельствует одинаково высокий уровень адгезии микроорганизмов на эритроцитах детей группы риска и больных пиелонефритом.

6. Впервые в группах риска развития ИМС с целью снижения уровня свободнорадикального окисления и стабилизации клеточных мембран использован комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенцнальных фосфолипидов, что позволило повысить толерантность клеточных мембран макроорганизма к процессам адгезии.

Практическая значимость.

1. Разработаны критерии включения детей в группу высокого риска по ИМС и сроки их наблюдения в этой группе.

2. Разработаны принципы профилактики ИМС у детей группы риска и подходы к их диспансеризации.

3. Составлен алгоритм профилактики возникновения ПН и его обострений в неблагоприятные сезоны года.

4. Даны обоснования для включения в рацион питания детей с акушерским риском (ПН беременности, гестозы), частоболеющих, с атопическими реакциями комплекса ненасыщенных жирных кислот и эссенцнальных фосфолипидов с целью профилактики ИМС.

5. Дано научное обоснование использования эссенциальных жирных кислот (Омега-3, лецитин) не только у детей группы риска, но и у больных ПН.

6. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по включению эссенциальных жирных кислот у детей группы риска и больных ПН в комплекс профилактической терапии, что снизило риск возникновения и обострения ИМС в данных группах.

Внедрение в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского нефрологического отделения городской больницы № 20 и в работу базовой детской поликлиники № 45 Советского района г. Ростова-на-Дону.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии № 4 РостГМУ.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. У детей группы риска и страдающих ПН имеет место повышение перекисного окисления липидов на фоне снижения механизмов антиоксидантной защиты организма, что приводит к снижению толерантности клеточных мембран к бактериальной адгезии и колонизации уропатогенами мочевыделителыюй системы.

2. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития инфекции мочевой системы. Выявление высокоадгезивной микрофлоры из мочи больных, страдающих ПН, является показателем её этиологической значимости.

3. Включение в питание детей эссенциальных жирных кислот позволяет корригировать процессы СРО - АОЗ и стабильность цитомембран организма, что повышает их устойчивость к бактериальной адгезии и снижает риск развития и персистирования ИМС.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были изложены на II научной сессии РГМУ, Ростов-на-Дону, 1998г.; на Международной конференции «Педагогические и медицинские проблемы валеолопш», Новосибирск, 1999г.; на конференции, посвященной 45-летию Ростовской областной клинической больницы, Ростов-на-Дону, 1999г.; на втором съезде педиатров — нефрологов России, Москва, 2000г.; в материалах Российской научно - практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей», Оренбург, 2001г.; на Международной научно - практической конференции корпорации «Витамакс - XXI век», Москва - Киев, 2003г.; на научно - практической конференции врачей педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2003г.; на втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003г.; на юбилейной научно -практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А. Г. Шовкун «Современные проблемы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2004г.; на IV научной сессии РостГМУ, Ростов-на-Дону, 2004г.; на III Российском конгрессе педиатров, Москва, 2004г.; на Международной научно — практической конференции корпорации «Витамакс — XXI век», Санкт-Петербург — Киев, 2004г.; на первой конференции нефрологов юга России, Ростов-на-Дону, 2004г; на I конференции врачей общей практики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004г.

выводы

1. У детей группы рнска ведущими врожденными и приобретенными факторами формирования преморбидного фона и развития ИМС являются гестозы беременности (q — 0,40), гестационный и хронический ПН у матери (q - 0,40), частые респираторные заболевания (q - 0,65), неблагоприятный аллергический анамнез (q — 0,38), острые кишечные инфекции и дисбноз кишечника^ - 0,26), частая сопутствующая патология врожденного и приобретенного генеза (q - 0,66), высокий индекс наследственной отягощенности (q -0,39), ранний перевод на искусственное вскармливание (q - 0,70). Реализация ИМС в группе высокого риска достигает 6,95%.

2. У 84% детей группы риска выявлены нарушения в системе СРО -АОЗ с повышением образования свободных радикалов, и усилением ПОЛ. Эти изменения были равнозначны по значению уровню показателей у больных ПН в фазе ремиссии и достоверно (Р < 0,001) отличались от данных здоровых детей.

3. У детей группы риска и страдающих ПН в фазе ремиссии отмечаются достоверно (Р < 0,001) высокие показатели адгезивности грамотрицательной флоры на цитомембранах. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития ИМС и показателем её этиологической значимости. Так, при катамнестическом наблюдении у 3 детей группы риска с асимптоматнческой бактериурией (20,0%), с течением времени, возникло заболевание мочевой системы.

4. Наличие выраженной прямой корреляционной зависимости между показателями СРО и бактериальной адгезии на цитомембранах (г = + 0,98) свидетельствует о патогенетической связи усиления ПОЛ, нарушения стабильности цитомембран и развития ИМС у детей группы риска, что является обоснованием к применению ненасыщенных жирных кислот у данного контингента детей 5. Применение эссенциальных жирных кислот приводит к нормализации процессов СРО - АОЗ и снижению ПОЛ, что в свою очередь способствует увеличению стабильности клеточных мембран и снижению основных показателей адгезии микроорганизмов на поверхности цитомембран у 83% детей группы риска и у 86,6% детей, страдающих ПН в фазе ремиссии. В катамнезе среди детей, получавших эссенциальные жирные кислоты заболеваний ИМС не выявлено. Среди детей не получивших корригирующего профилактического лечения уровень заболевания ИМС в катамнезе составил 6,95%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для внедрения в практическое здравоохранение рекомендовано проведение скрининг-обследования детского населения с целью раннего выявления детей групп риска с факторами предрасположенности к развитию патологии почек. Дети, родившиеся от матерей с гестозом беременности, хроническим и гестационным ПН, страдающие атопическими реакциями и частоболеющие дети рекомендуются включить в группу высокого риска по ИМС. Активное выявление преморбидного фона, бессимптомной бактериурии и лейкоцитурии в этой группе целесообразно провести в течение первых трех лет жизни. При выявлении транзиторной бактериурии рекомендуется определить адгезивность аутофлоры для прогнозирования возникновения ИМС.

2. Профилактику возникновения пиелонефрита и его обострений в неблагоприятные сезоны года рекомендовано проводить при повышении среднего показателя адгезии более 2 ед. и коэффициенте адгезии более 50%.

3. При проведении ХЛ обследования повышение СРО и ПОЛ можно рассматривать как критерий неблагополучия, способствующий нарушению стабильности цитомембран. При повышении показателей СРО свыше 75 мм и показателей ПОЛ свыше 110 от.ед х 104 рекомендуется включить в рацион питания комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенциальных фосфолипидов.

4. В качестве корригирующей профилактической терапии у детей групп риска и у больных пиелонефритом рекомендовано использовать препараты обладающие антиоксидантным и мембраностабилизнрующим действием, одними из представителей которых являются Лецитин и Омега-3 жирные кислоты. Рекомендовано применять данные препараты в возрастной дозировке в течение 20-24 дней, 2-3 курса в год.