Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Грамотрицательная бактериолактия матери и бактериальные инфекции ребенка

На правах рукописи 003059352 _ У/- .

ом^

ХАСАНОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНАЯ БАКТЕРИОЛАКТИЯ МАТЕРИ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ РЕБЕНКА

14 00 09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2007

2 4 МАЙ 2007

003059952

Диссертация выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Виктор Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна

Доктор медицинских наук, доцент Файзуллина Резеда Ахатовна

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Росздрава»

Защита состоится « 2007г в У часов ^¿^мин на

заседании диссертационного совета К 208 034 01 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ул Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан « » 2007г

Ученый секретарь диссертационно1 о совета доктор медицинских наук, профессор

ВХ Фазылов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Естественное вскармливание, несомненно, является оптимальным способом питания ребенка, закрепившимся в ходе длительного процесса эволюции человека (Конь И Я с соавт, 2004) Грудное молоко способствует гармоничному физическому и нервно-психическому развитию младенца, его устойчивости к инфекциям, снижению риска развития ряда заболеваний

Однако существуют определенные ограничения для вскармливания грудным молоком (Воронцов И М, Фатеева Е М 1998) Одним из них является так называемая бактериолактия Согласно действующим на сегодня методическим рекомендациям по бактериологическому контролю грудного молока (1984), обнаружение массивного роста S aureus, и выделение даже единичных колоний представителей вида Рч aeruginosa или семейства Lnterobacteriaceae является показанием для отмены грудного вскармливания

Нередко микробами-контаминантами грудного молока являются клебсиеллы Эти условно-патогенные микроорганизмы обладают факторами патогенности, участвующими в различных этапах инфекционного процесса Работами последних лет показано, что клинические изоляты К pneumoniae могут содержать нуклеотидные последовательности генов «острова патогенности», контролирующие синтез адгезинов, токсинов, белков, обеспечивающих размножение возбудителя в тканях, ферментов, деградирующих секреторный иммуноглобулин А (Агапова О В с соавт 1999, Фиалкина С В с соавт, 2004)

Приходится признать, что широкая распространенность условно-патогенной кишечной флоры, разнообразие путей и факторов передачи возбудителя, отсутствие методов активного предупреждения заболевания снижают эффективность всего комплекса профилактических мероприятий, выводят эти инфекции в разряд неуправляемых Более того, в половине случаев достоверно определить источник инфицирования ребенка с кишечной инфекцией, вызванной условно-патогенными микроорганизмами, к сожалению, не представляется возможным

В литературе мы не нашли данных о распространенности такого природного феномена как бактериолактия, ее этиологической структуре, о значении факторов патогенности бактерий материнского молока в развитии бактериальной кишечной инфекции ребенка Выяснение гено- и фенотипических характеристик лактофлоры может служить своеобразным референс-тестом при решении вопроса об этиопатогенетической ее значимости в развитии заболеваний у детей грудного возраста Все это позволит дифференцированно подойти к решению вопроса по оптимизации грудного вскармливания и осуществлению профилактики бактериальных инфекций у грудных детей

Цель исследования. Оценка этиопатогенетического значения грамотрицательной бактериолактии в развитии бактериальных заболеваний у детей первого года жизни для оптимизации профилактики острых кишечных инфекций

Задачи исследования:

1 Определить распространенность и этиологическую структуру бактериолактии у женщин, дети которых страдают бактериальными заболеваниями кишечника

2 Изучить риск развития грачположительной и грамотрицательной бактериолактии у женщин с учетом их возраста, порядкового номера родов, сопутствующей соматической и инфекционной патологии

3 Выявить особенности колонизации кишечника грудного ребенка грамотрицательными бактериями материнского молока и их значение в развитии бактериальных заболеваний

4 Оценить клинико-эиидемиологические особенности клебсиеллезной инфекции у грудных детей, получающих материнское молоко, контаминироваиное бактериями К pneumoniae

5 Определить прогностическую значимость фенотипических факторов патогенности К pneumoniae, выделенных из свежесобранного материнского молока в развитии бактериальных заболеваний у грудных детей

6 Изучить наличие генетических детерминант патогенности у штаммов К pneumoniae, выделенных из материнского молока и из фекалий младенцев, получавших это инфицированное грудное молоко и перенесших острую кишечную клебсиеллезную инфекцию

Научная новизна Впервые установлена частота встречаемости, этиологическая структура и риск развития бактериолактии у женщин, дети которых страдают бактериальными заболеваниями кишечника Выявлена высокая распространенность этого природного феномена у кормящих женщин Установлено преобладание в общей этиологической структуре бактериолактии грам положительных бактерий рода Siaphilococcus

Доказано, что наиболее высокий риск возникновения грам положительной бактериолактии имеют женщины с лактационным маститом в анамнезе Факторами, определяющими риск развития грамотрицательной бактериолактии у женщин, являются бактериальные кишечные заболевания, возникающие накануне или сразу после родов

Впервые установлена эпидемиологическая значимость грамотрицательной бактериолактии в колонизации кишечника и развитии болезни у детей первого года жизни Грамотрицательные бактерии материнского молока способны колонизировать кишечник у 66,2%, и, соответственно вызывать острую кишечную инфекцию у 73,9% детей Сопоставление гено- и фенотипических характеристик грамотрицательной лакто- и копрофлоры кормящих матерей позволило установить эндогенную природу грамотрицательной бактериолактии

Установлено, что грамотрицательная бактериолактия в большинстве случаев может быть отнесена к явлениям транзиторным В половине всех случаев (48,8%) этиологической причиной бактериолактии являются бактерии вида К pneumoniae, вызывающие острую кишечную инфекцию у детей Данные микроорганизмы в 22,8% случаев были ответственны за развитие внекншечных очагов бактериального инфекционного заболевания у детей

Доказано, что бактерии К pneumoniae, вызывающие манифестные формы острой кишечной инфекции, существенно отличаются от изолятов, выделенных от

пациентов со стертыми формами и дисбиотическими изменениями в кишечнике по фенотипическим (адгезивная, /g-протеазная, гемолитическая активности) и генотипическим (iga, irp-2, cnj-I) факторам патогенности

Установлено, что тяжесть клебсиеллезной инфекции у детей прямо связана с наличием фенотипических факторов патогенности микроорганизмов грудного молока

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили установить, что у 60% женщин, дети которых страдают бактериальными заболеваниями кишечника, в грудном молоке присутствуют бактерии

Несмотря на редкую встречаемость грамотрицательной микрофлоры в материнском молоке (7,2%), ее прогностическое значение в плане развития острой кишечной инфекции у ребенка является высокой и составляет в среднем 73,9%

Прогноз развития этиологической формы бактериолактии возможен на основании анамнестических данных (контаминация грамотрицательной флорой грудного молока наблюдается у женщин, перенесших острую кишечную инфекцию или страдающих дисбактериозом кишечника, грамположительной флорой - у женщин с лактационным маститом или лактостазом)

В развитии бактериальной кишечной инфекции у грудных детей решающее значение имеют степень зрелости ребенка на момент родов, генотипические факторы патогенности бактерий грудного молока матери (iga-, cnf-1-, irp-2-гены) и их фенотипические свойства (наличие адгезивной, /g-протеазной гемолитической активности)

Результаты исследования антибиотико- и фагорезистентности штаммов К pneumoniae, выделенных из молока матери и кишечника детей позволяют определить спектр препаратов выбора для проведения эмпирической терапии клебсиеллезной бактериолактии матерей и клебсиеллеза их грудных детей

Внедрение результатов исследования. Новые подходы к диагностике бактериолактии и ее этиопатогенетическому значению в развитии бактериальных заболеваний внедрены в практику работы отделений Республиканской

клинической инфекционной больницы. Центра микроэкологии матери и ребенка, городской детской поликлиники № 1 г Казани, в учебный процесс кафедры детских инфекций и кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка Проблемы диагностики и лечения» (Казань 2002), 1\ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), 1 и II Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004, 2005) III Всероссийском конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва 2004)

Положении, выносимые на защиту.

1 Бакгериолактия кормящих женщин - распространенное природное явление, встречаемое у матерей, дети которых страдают заболеваниями кишечника

2 Грлмотрицательные бактерии материнского молока способны колонизировать кишечник грудных детей и стать причиной развития инфекционного процесса

3 Вариант поражения желудочно-кишечнот тракта и форма тяжести заболевания у грудных детей зависит от экспрессии факторов патогенности этнологически значимой микрофлоры грудного молока обеспечивающих адгезию возбудителя, размножение в тканях продукцию токсических веществ и деградацию механизмов резистентности макроорганизма

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 - сштьи в центральных журналах

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя используемой литературы Бибчиография включае! 102 источника отечественной и 92 зарубежной литературы Объем диссертации 120 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 50 таблицами и 3 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. На базе Городской инфекционной клинической больницы г Казани в период с 200! по 2003 годы проведено бактериологическое исследование грудного молока 2036 женгцин, дети которых страдали желудочно-кишечной патологией Женщины с феноменом бактериолактии (1222 человек) были разделены на две группы в первую группу вошли 1130 матерей с высевом из грудного молока грамположительных бактерий, втор\ю группу ^оставили 88 матерей с грамотрицательноп бактериолаьпией Изучены клинико-бактериологические особенности клебсиеллезной инфекции у 35 детей, получающих грудное молоко обсемененное бактериями к pneumoniae Бактериологическое исследование

— свежесобранного грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологическому контролю грудного молока МЗ СССР (1984)

— качественного и количественного состава бактерии толстой кишки проводили в соответствии с методическими рекомендациями разработанными в отраслевом стандарте «Протокол ведения бочьных Дисбактериоз кишечника» (2003),

— мочи с идентификацией выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с приказом № 535 (1985)

Определение генетических детерминант патогенности штаммов к pneumoniae проводилось на базе чаборатории генетики вирулентности бактерий ГУ НИИ эпидемнотопш и микробиологии им НФ Гамалеи РА.МН, Москва (заведующий профессор ВМ Ьондаренко) С помощью ПЦР изучали наличие генов патогенности клебсиелл fun I, ща, пр-2, сnj-1 их/, si\2

В качестве обьекта для исследования послужили культуры к pneumoniae, выделенные из

— свежесобранного грудного молока - 20 штаммов,

— фекалий матерей с клебсиеллезной бактериолактией - 20 штаммов,

— фекалий младенцев, получавших грудное молоко, инфицированное бактериями к pneumoniae и перенесших острую кишечную клебсиеллезную инфекцию - 20 штаммов

В качестве контрольных использовали штаммы К pneumoniae, выделенные при дисбактериозах кишечника (ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН, лаборатория генетики вирулентности бактерий)

Фенотипические характеристики штаммов К pneumoniae, выделенных из свежесобранною грудного молока, фекалий матерей и фекалий их детей изучали по следующим показателям

— наличие полисахаридной капсулы (лаборатория генетики вирулентности бактерий ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН),

— протеазная активность бактерий (лаборатория иммунологии и биохимии ФГУН «Казанский НИИЭМ Роспотребнадзора», ведущий научный сотрудник ОД Зинкевич),

— адгезивная активность бактерий (бактериологическая лаборатории ГДЦЛ г Казани, заведующая бактериологической лабораторией Д М Шарнфуллина),

— гемолитическая активность (бактериологическая лаборатория ГДЦЛ г Казани)

Изучение лекарственной устойчивости проводили диско-диффузиозным методом на базе бактериологической лаборатории ГИКБ г Казани (заведующая лабораторией Е С Герасимова) В исследовании использовались 20 препаратов, представляющих 17 антибиотиков разных групп и 3 бактериофага

Статистическую обработку данных в соответствии с целью исследования проводили с использованием программ «Stal Graftes», «Microsoft Excell 2000», «SPSS»

Результаты исследований н обсуждение. Проведенные исследования свежесобранного грудного молока 2036 матерей, дети которых страдали желудочно-кишечной патологией, позволили установить, что бактериолактия у данных женщин - явление распространенное, и встречается в 60±11,2% случаев

При этом преимущественно из грудного молока выделяются грамположительные (грам «+») бактерии - 92,4%, в 12 8 раза реже (/.><0,003) - грамотрицательные (грам «—») бактерии - 7,2%, очень редко - грибы рода Candida - 0,4% (таблица 1)

Таблица 1

Этиологическая структура бактериолактни

№ Мик'рофлор.! грудного молока Абсолютное число %

1 Грам «+» фтора 1130 92 4±7 0

о Грач «-» фтора 88 7 2±0 7

3 Грибы рода Candida 4 0 4±0 2

Всего 1222 100

Грам «+» бактериолактия в наших исследованиях была представлена различными видами стафилококков Чаще всего из молока выделяли эпидермальный стафилококк - 75,5+4,1%, реже «золотистый» - 23±3,7%, сапрофитные стафилококки в молоке зарегистрированы в 1,5±0,9% случаев

Среди Гр «—» микроорганизмов в половине случаев выделяли бактерии рода Klebsiella (48 8±5,3%) у третьей части женщин в грудном молоке обнаружена Ecoh (31,8+4,9%) Намного реже встречались другие представители грамотрицательных бактерий Enterobacter spp, Ps aeruginosa, Citrobacter, P mirab'ln, \atietobactcr si ЭПКП

Исследования последних лет свидетельствуют о достаточно неблагополучной ситуации в плане физического и нутритивного статуса кормящих женщин (Мальцев С В , 2002) Наши исследования показали, что фактически третья часть всех кормящих матерей имели сочетанные заболевания двух и более систем Изучив риск развития грам «+» и грам «—» бактериолактни, мы установили, что наибольшая частота развития бактериолактни характерна для первородящих женщин 20-25 лет В то же время отсутствует достоверная связь возраста и порядкового номера родов кормящих женщин с этиологией данного явления (р>0,05) Наиболее высокий риск развития грам «+» бактериолактни имеют женщины с лактационным маститом в анамнезе (/»<0,002) Факторами, определяющими риск развития грам «—» бактериолактни у женщин, являются

острые кишечные инфекции (ОКИ) и обострения дисбактериоза кишечника (ДБК) накануне или сразу после родов (/?<0,004)

Условный «портрет» женщины с бактериолактией может быть описан следующим образом это первородящая, молодая женщина 20-25 лет, имевшая уже к этому возрасту сопутствующую патологию органов двух-трех систем организма и у которой в период лактации отмечались проявления мастита или лактостаза, либо ОКИ или обострения ДБК накануне или сразу после родов

Традиционно стафилококковая бактериолактия рассматривается многими авторами как один из причинных факторов развития стафилококковых энтероколитов у грудных детей (Воротынцева IIB, Мазанкова JIII, 2001) Несмотря на то, что основной причиной бактериолактии являлись стафилококки (92,4+7,0%), колонизация кишечника ребенка этими бактериями, как показали ранее проведенные исследования на нашей базе (Николаева И В, 2000), происходит достаточно редко (до 5,2% случаев)

Противоположная ситуация складывается в случае грамотрицательной бактериолактии Мы установили, что сравнительно редко высеваемые (7,2+0,7%) из материнского молока грам «—» микроорганизмы имеют, тем не менее, достоверно высокую (/?<0,001) этиологическую значимость в колонизации кишечника грудных детей (66,2+7,2%)

Сравнительные исследования по годам наблюдения показали, что феномен грам «—» бактериолактии в количественном отношении имеет тенденцию к росту в 2001 году она составляла 4%, в 2002 году - 7,3%, в 2003 году - 11% от общего количества зарегистрированных случаев бактериолактии

Примечательно, что повторный высев грамотрицательных бактерий наблюдался лишь в 20,4+4,3% случаев В основном грам «—» бакгериолактия имела транзиторный характер (78,6+4,3%, /КО,001)

Выявлена зависимость частоты колонизации кишечника грудных детей от уровня патогенности бактерий, контаминирующих грудное молоко Установлено, что при грам «—» бактериолактии, обусловленной патогенной флорой (ЭТ1КП) и условно-патогенной флорой, колонизация кишечника детей данными бактериями

наблюдалась в 76,6±5,5% случаев Сравнительно редко (р<0,001) имела место колонизация кишечника ребенка бактериями, представляющими нормальную, но с измененными свойствами (непатогенную) кишечную флору (9,14 0,9%)

Мы показали, что грамотрицательные бактерии материнского молока могут не только колонизировать кишечник грудных детей, при этом они способны вызывать острую кишечную инфекцию ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только острым респираторным инфекциям (Горелов В А , 2003) Нами установлено, что в случае колонизации грам «—» бактерии материнского молока вызывают ОКИ у детей в среднем в 73,9±6,5% случаев (таблица 2)

Таблица 2

Этиологическая роль грамотрицательных бактерий в развитии острой кишечной инфекции у грудных детей

Грачотрицательная флора Всего Колошпация кишечника Из них ОКИ

Е coli с измен св И 1 (9,1%) 0

Klebsiella spp 43 35(81,4%) 35 (100%)

Enterobacter spp 7 4 (57 1%) 2 (50%)

Ps aeruginosa 5 4 (80%) 3 (75%)

Citrobacter 2 1 0

Acinetobactei P mirabilis 1 0 0

1 1 0

ЭПКП 1 1 1

Всего 71 47 (6б,2±7,2%) 34 (73 9¿6 5%)

Наиболее подробно нами изучена клебсиеллезная бактериолактия Изучая ее видовую характеристику, мы обнаружили, что достоверно часто (р<0,03) имела место бактериолактия, обусловленная К pneumoniae (81,4±6,0%) Намного реже в молоке встречались бактерии К oxytoca (16,3±5,7%) Бактерии вида К terngena были обнаружены однократно (2,3±0,2%) Колонизация кишечника грудных детей происходила только в случае бактериолактии, обусловленной К pneumoniae Данные бактерии колонизировали кишечник младенцев в 81,4+6,0%, и, соответственно, стали причиной развития у них ОКИ в 100% случаев Бактерии

рода К oxytoca и К terngena грудного молока, как показали наши исследования, заболеваний не вызывали

Острая кишечная ютебсиеллезная инфекция диагносцирована нами у 35 детей, вскармливаемых материнским молоком, контаминированным бактериями К pneumoniae Возраст изучаемых нами детей составил от 2 дней до 3 месяцев жизни Более чем в половине случаев (/?<0,001) это были новорожденные дети

Типичная форма острой клебсиеллезной кишечной инфекции наблюдалась нами у 28 детей (80+6,8%), атипичная форма ОКИ, представленная в виде стертых форм заболевания - у 7 детей (20+6,8%)

Легкая форма ОКИ встречалась достоверно чаще (/><0,01) - у каждого второго ребенка (50+9,6%), среднетяжелая - у каждого третьего (35,7+9,2%) Тяжелую форму ОКИ мы наблюдали у 4 детей (14,3+6,7%), при этом признаки гемоколита отмечались у 2 из 4 детей, у всех 4 младенцев - развился эксикоз 1-2 степени

Нами выявлено, что у детей с острой кишечной клебсиеллезной инфекцией в 22,8+7,2% случаев происходила контаминация бактериями К pneumoniae других органов и систем носовая полость, ротоглотка, пупочное кольцо, мочевая система При легкой форме ОКИ внекишечные очага инфекции выявлены у 2 детей (14,3+3,2%), при среднетяжелой форме - у 3 детей (30+5,1%) В случае тяжелой формы ОКИ мы наблюдали контаминацию других органов и систем в 75+8,3% случаев, что достоверно отличается от показателей при легкой форме ОКИ (/><0,03) У детей со стертой формой заболевания внекишечные очаги клебсиеллезной инфекции не выявлены

Как известно, большое значение в формировании воспалительного процесса, в том числе и в органах желудочно-кишечного тракта, имеют так называемые предрасполагающие факторы, которые включают в себя наследственную предрасположенность к формированию процесса, особенности развития организма в перинатальный период и тд В работе мы изучили зависимость клинических форм ОКИ у данных детей от их возраста, течения интранатального и раннего неонатального периода, от типа и массивности выделения бактерий К pneumoniae

из грудного молока, а также от массивности колонизации кишечника младенцев данными бактериями Установлено, что

— наиболее частой формой поражения ЖКТ у детей при инфицировании их бактериями К pneumoniae грудного молока является легкая форма ОКИ (¿><0,01),

— тяжелая форма характерна для недоношенных детей (р<0,03), в группе детей с тяжелой формой ОКИ также часто регистрировались младенцы, рожденные в асфиксии и с задержкой внутриутробного развития (50%),

— не обнаружено достоверной связи тяжести ОКИ с возрастом младенцев, типом и массивностью выделения бактерий К pneumoniae из грудного молока (р>0 05),

— установлена зависимость между массивностью колонизации кишечника детей бактериями К pneumoniae и тяжестью развивающейся у них кишечной инфекции рост микробов в 7-8 log КОЕ/г характерен для среднетяжелой и тяжелой ОКИ (р<0,03 - р<0,001, по сравнению с легкой формой болезни, соответственно),

— доказана прямая связь количества очагов инфицирования ребенка бактериями К pneumoniae с формой тяжести его острой кишечной инфекции, при легкой форме ОКИ внекишечные очаги инфекции обнаружены в 14,3±3,2%, при среднетяжелой форме - в 30±5,1%, тяжелой - в 75±8,3% (/><0,03) случаев соответственно

Мы попытались определить возможное происхождение грамотрицательной бактериолактии У обследованных нами матерей с клебсиеллезной бактериолактией выявлены заболевания мочевой системы в 40±8,4% Патологию желудочно-кишечного тракта диагностировали в 80±6,8% случаев, при этом дисфункцию кишечника отмечали 62,8% женщин, перенесли ОКИ накануне или сразу после родов -11,4% пациенток Как известно, бактериальная транслокация из кишечника на сравнительно низком уровне происходит постоянно, даже у практически здоровых людей (Гриценко В А с соавт, 1997) У 40±8,4% исследуемых женщин с клебсиеллезной бактериолактией в кишечнике мы обнаружили рост К pneumoniae в концентрации 5-7 log КОЕ/г, у пятой части этих матерей (22,9±7,2%) мы выявили бактериурию, обусловленную К pneumoniae в титре более 3 log КОЕ/мл мочи Кроме этого, сходство гено- и фенотипических

характеристик грамотрицательной л а кто- и копрофлоры кормящих матерей позволило подтвердить эндогенную природу I рам «—» бактер иол актин.

Известно, что течение инфекционного процесса определяется как особенностями макроорганизма, так й, в не меньшей степенн. вирулентностью возбудителя заболевания. соответствии с задачами исследования, мы изучили фенотинические и ге ¡юти пи чески е факторы патоген ности бактерий К.рпеитоп'ше грудного молока. Нами установлено, что изучаемые пары штаммов К.рпеитотае. выделенных из материнского молока н нз кишечника их грудных детей с ОКИ, имели совпадения по гено- и фенотипическим характеристикам, что подтверждает идентичность данных бактерий.

Для решения поставленной и диссертации задачи нами были изучены Оенотинические факторы патогенности кдебсиелл. а именно: наличие капсулы, иммуноглобулин-расщепляющая, гемолитическая и адгезивная активности

Исследования показали, что пол и са х ар и ди у ю капсулу имели 100% изучаемых нами изолятов (рис. 1).

Рис 3. Полиса тар идя ая капсула бактерий Щ.рпешпрпше.

Выявлено, что бактерии К pneumoniae грудного молока обладают адгезивной активностью в 94,3±3,9% случаев При этом штаммы, обусловившие клинически манифестные формы ОКИ у грудных детей, обладают адгезивной активностью достоверно чаще (/?<0,01), чем микроорганизмы, вызвавшие стертые формы болезни

Гемолитическая активность выявлена у 8,6±4,8% бактерий грудного молока, обусловивших развитие ОКИ у детей, преимущественно за счет микробов, вызвавших тяжелую форму ОКИ (р<0,002) Изоляты К pneumoniae, выделенные от пациентов со среднетяжелой и лёгкой формой ОКИ, а также стертой формой клебсиеллеза у грудных детей не обладали данным признаком патогенности

Изучение иммуноглобулин-расщепляющей активности штаммов К pneumoniae грудного молока показало, что протеазную активность проявили 80±9,2% изучаемых нами штаммов, при этом, уровень продукции /g-протеаз бактериями грудного молока, вызвавших ОКИ у младенцев, достоверно, в 2,5 раза выше, чем у контрольных изолятов кишечника здоровых детей с дисбактериозом кишечника (/><0,001)

Наибольший «вклад» в /g-протеазный потенциал бактерий К pneumoniae детей с ОКИ вносили протеазы металлозависимого типа, в то время как общий потенциал контрольных штаммов К pneumoniae был представлен сериновыми протеазами

Установлено, что тяжесть ОКИ у ребенка, получающего инфицированное молоко матери, прямо пропорциональна величине протеазной активности бактерий К pneumoniae, выделенных из грудного молока Средние показатели общей Ig-протеазной активности штаммов К pneumoniae, вызвавших ОКИ средней тяжести в 3,75 раза, а тяжелой в 4,5 раза превышали показатели активности штаммов вызвавших легкую форму ОКИ (/><0,001)

Характеристика фенотипических факторов патогенности представлена на

рис 2

I

I

Наличие капсулы Адгезивная Протеазная Г*мол*™ческая

активность лктианость активность

Рис, Фекотипнческиефакторы патогенности бактерии К рпеитотае, выделенных из грудного молока.

Общеизвестно, что наличие патогенных свойств микроба генетически детерминировано. Клинические изоляты К.pneumoniae могут содержать нуклеотидные последовательности генов, контролирующих синтез адгезннов, токсинов, белков, обеспечивающих размножение возбудщеля е тканях, ферментов, деградирующих секреторный иммуноглобулин А.

Мы также обнаружили у бактерий К pneumoniae грудного молока, вызвавших ОКИ. наличие фрагментов ДНК, специфичных известным генам патогенности: fini A, iga. irp-2, oif-l и s 1x2, Более того, нами установлено, что изоляты Я-рпеитопше. обусловившие развитие ОКИ. несли в своем геноме фрагменты ДНК: /^/-ген в 16,4 (/xO.OOl). cnf-l-ven в 7,5 (/><0,00 П, ¡rp-2-ТЩ в 2.6 раза {р<0,05 > чаще, чем контрольные штаммы К pneumoniae, выделенные из фекалий при дисбактерйозах кишечника (рис. 3).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис 3 Генетические детерминанты патогеншкжн .1а«с1 о-штаммов К.рпеитотае обусловивших СЖИ \ де геП н контрояй^ь^ копро-гатамирв, вьщеленных 1 ДЬК.

Результаты исследований антибиотико- и фагарезистентности штаммов К.рпентитае. выделенных из грудного молока показали, что абсолютная чувствительность продемонстрирована к полнпептидам (полимиксину) г: йпорамфениколу (1(Ю%|. Максимальная чувствительность при данном феномене наблюдалась к ципрофЛо ксацнн у (94,3%). Относительная - к ннтрофуранам (фуразодидону - 85,7%) п амино гл и кози дам (амикацину - 82,9%. гентамицину -77,'%), к клебсиеллешому поливалентному бак тер! юфагу - в 57.2% случаев,

ВЫВОДЫ

1. Вактериодактия - явление распространённое, и встречается > 60% кормящих женщин, дети которых страдают бактериальными заболеваниями кишечника. Из грудного молока выделяются грам положительные бакгерни - в 92,4% (в основном }а счет бактерий ¿>.ерШегтйИ.<;). реже грам отрицательные бактерии - в 7,2%. очень редко - грибы рода СшиИсЬ - в 0.4% случаев.

2 Факторами, определяющими риск возникновения грамотрицательной бактериолактии у женщин, являются ОКИ и обострения ДБК накануне или сразу после родов (р<0,004) Наиболее высокий риск развития грамположителыюй бактериолактии имеют женщины с лактационным маститом в анамнезе (р<0,002)

3 Грамотрицательная бактериолактия - явление транзиторное, приводящее к колонизации кишечника ребенка в 66 2% случаев Грамотрицательные бактерии материнского молока способны вызвать острую кишечную инфекцию у 73,9% детей Установлена прямая достоверная связь уровня патогенности грамотрицательных бактерий материнского молока с их способностью колонизировать кишечник ребенка (р<0,001)

4 Доминирующей флорой среди грамотрицательных бактерий грудного молока являются бактерии рода Klebsiella, которые достоверно часто являются причиной развития легких форм ОКИ у детей (/?<0,01) Тяжелая форма кишечной клебсиеллезной инфекции достоверно часто наблюдается у недоношенных (р<0,03) Существует прямая достоверная связь массивности инфицирования кишечника детей бактериями К pneumoniae с тяжестью развивающейся кишечной инфекции (р<0,03) Установлена зависимость количества внекишечных очагов клебсиеллезной инфекции от формы тяжести ОКИ у детей (р<0,03)

5 Бактерии К pneumoniae грудного молока вызывающие манифестные формы ОКИ у грудных детей, обладают высокими показателями адгезивной, Jg-протеазной и гемолитической активности, достоверно превышающими таковые у аналогичной флоры пациентов со стертой формой клебсиелпеза

6 Бактерии К pneumoniae, выделенные из свежесобранного грудного молока и обусловившие развитие клинически манифестных форм ОКИ у детей, несут в своем геноме фрагменты ДНК, специфичные известным генам патогенности iga, ир-2, cnf-1 достоверно чаще, чем штаммы К pneumoniae, выделенные от пациентов при дисбактериозах кишечника

7 Сходство гено- и фенотипических характеристик грамотрицательной лакто- и копрофлоры кормящих матерей позволяет подтвердить эндогенную природу грам «—» бактериолактии

Практические рекомендации.

1 В целях выявления возможного источника бактериальной кишечной инфекции у детей, находящихся на естественном вскармливании и страдающих желудочно-кишечной патологией, необходимо проводить однократное бактериологическое исследование грудного молока при поступлении ребенка в стационар

2 При организации профилактических мероприятий по предупреждению развития ОКИ у ребенка следует учитывать, что факторами развития грамотрицательной бактериолактии являются ранее перенесенные ОКИ и обострения ДБК накануне или сразу после родов Наибольший риск развития грамположительной бактериолактии имеют женщины с лактационным маститом в анамнезе

3 Для оценки эпидемиологической значимости бактериолактии в развитии инфекционного процесса необходимо определение генетических особенностей потенциального возбудителя В прогнозировании характера течения кишечной инфекции у ребенка следует учитывать активность фенотипически проявляющихся вирулентных свойств микроба

4 Санацию матерей с бактериолактней следует проводить с учетом чувствительности выделенного патогена к бактериофагам и антибактериальным препаратам При проведении эмпирической терапии пациентов с клебсиеллезной инфекцией (бактериолактия, ОКИ или ДБК) препаратами выбора для стартовой терапии рекомендуются клебсиеллезный поливалентный бактериофаг, амикацин, фуразолидон, ципрофлоксацин, полимиксин, хлорамфеникол

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

J Грамотрицательная бактериолактия и состояние микроэкологии кишечника у грудных детей / В А Анохин, Е Е Хасанова, Н С Леонтьева, Е С Герасимова // Материалы юбилейной научно-практической конференцшг «Микроэкология матери и ребенка Проблемы диагностики и лечения» -Казань, 2002 - С 35

2 Фагорезистентность грамотрицательных бактерий, выделенных из грудного молока /ЕЕ Хасанова, В А Анохин, Н С Леонтьева, Е С Герасимова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка Проблемы диагностики и лечения» - Казань, 2002 - С 45

3 Применение бифидобака, ацидобака при дисбактериозах кишечника у детей / Е Е Хасанова, Л М Малышева, С В Халиуллина, Ю А Тюрин // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка Проблемы диагностики и лечения» - Казань, 2002 - С 44

4 Оптимизация лечения детей с лямблиозом и дисбактериозом кишечника препаратом макмирор / В А Анохин, Л М Малышева, Е Е Хасанова, И В Николаева, А М Сабитова, С В Халиуллина, Ю Л Шром // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка Проблемы диагностики и лечения» - Казань, 2002 - С 37

5 Грудное молоко как фактор передачи кишечной инфекции для младенцев /ЕЕ Хасанова, В А Анохин, Л М Малышева, И В Николаева, Т С Семенова, Е С Герасимова, Н С Леонтьева, OA Кукушкина // Материалы 6 Российского съезда врачей - инфекционистов - СПб, 2003 -С 415

6 Хасанова Е Е Эпидемиологическое значение грамположительной и грамотрицательной бактериолактии / ЕЕ Хасанова, С В Халиуллина // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2004 - С 50

7 Адгезивная активность штаммов К pneumoniae, выделенных из грудного молока / ЕЕ Хасанова, В А Анохин, О А Кукушкина, Э Р Ахметсафина // Нижегородский медицинский журнал, Материалы I Региональной научно-

практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» -Казань, 2004 - С 168

8 Халиуллина С В Особенности дисбактериоза кишечника у детей, получающих контаминированное грудное молоко / С В Халиуллина, Л М Малышева, Е Е Хасанова // Нижегородский медицинский журнал, Материалы I Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» - Казань, 2004 -С 192

9 Применение препарата «Бифистим» в комплексном лечении дисбактериозов кишечника у детей / В А Анохин, Е Е Хасанова, Л М Малышева, С В Халиуллина // Нижегородский медицинский журнал, Материалы I Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» - Казань, 2004 - С 167

10. Использование смеси «Фрисовом» у детей раннего возраста с дисбактериозами кишечника /ЕЕ Хасанова, В А Анохин, Е С Герасимова, Э Р Ахметсафина // Нижегородский медицинский журнал, Материалы I Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» -Казань, 2004 -С 32

11 Кишечная клебсиеллезная инфекция у детей, получающих инфицированное грудное молоко / В А Анохин, Е Е Хасанова, Л М Малышева, С В Халиуллина // Материалы III Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - Москва, 2004 - С 251

12 Анохин В А Материнская бактериолактия и дисбактериоз кишечника у детей / В А Анохин, С В Халиуллина, Е Е Хасанова // Материалы III Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - Москва, 2004 — С 26

13 Хасанова Е Е Дисбактериоз кишечника у младенцев, получающих грудное молоко, обсемененное кишечной палочкой /ЕЕ Хасанова // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2005 - С 326

14 Сравнительный анализ эффективности лечения препаратами Бифистим и Бифидумбактерин детей с дисбактериозами кишечника / В А Анохин, Е Е Хасанова, П Н Емельянова, JIМ Малышева, С В Халиуллина, И В Николаева, А М Сабитова // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2005 - С 334

15 Лекарственная устойчивость Е COLI при асимптоматической бактериурии и бактериолактии / В А Анохин, С В Халиуллина, Е Е Хасанова, И В Николаева, JI М Малышева, Е С Герасимова // Казанский медицинский журнал — 2005 - Т LXXXVI, №3.-С 191-194

16 Хасанова Е Е Протеазная активность штаммов К pneumoniae, выделенных из грудного молока / Е Е Хасанова, В А Анохин, С В Халиуллина // Казанский медицинский журнал - 2005 ~ Т LXXXVI, приложение - С 88

17 Питание детей с дисбактериозом и минимальными пищеварительными дисфункциями / В А Анохин, Е Е Хасанова, Ю Р Урманчеева, Е.С Герасимова, JI М Малышева, И В Николаева, С В Халиуллина // Вопросы современной педиатрии -2005 -Т 4, №3 -С 75-79

18 Этиопатогенетическое значение грамположительной и грамотрицательной бактериолактии в развитии бактериальных инфекций у детей первого года жизни / Е Е Хасанова, В А Анохин, В М Бондаренко, О Д Зинкевич, В А Саматов, Е С Герасимова//Детские инфекции -2005 -Т 4, №4 -С 35-38

19 Острые кишечные инфекции у детей, получающих грудное молоко, контаминированное грамотрицательной микрофлорой / В А Анохин, Е Е Хасанова, С В Халиуллина, В М Бондаренко, О Д Зинкевич Н Казанский медицинский журнал - 2006 № 4. - С 269-273

20 Хасанова Е Е Риск развития грамположительной и грамотрицательной бактериолактии у матерей, вскармливающих грудных детей первого года жизни / Е Е Хасанова, В А Анохин, С В Халиуллина // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии -2006 -Т 3, №6 - С 71-74

Подписано к печати 28 03 2007 г Печагь ркзографическая Тираж 150 экз Заказ №47 Мини-типография «Студенческая» Свидетельство № 27274 (16 50 04) от 23 05 2002 г 420043, г Казань ул Московская. 53 тел (843)292-08-43 512-55-14