Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-экспериментальное изучение развития пиелонефрита и комплексное лечение его у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

МАЙДАН НИК Виталий Григорьевич

УДК 616.61—002.3—053.2—072.72—085—09: [612.017.+616.153.915—39—074]

1<ЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЕГО У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ц 2

2/ о о" 9

Киев — 1989

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца.

Официальные оппонентны: член-корреспондент АМН СССР,

профессор Г. М. БУТЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Н. А. КОРОВИНА

доктор медицинских наук, профессор Л. Т. ТЕБЛОЕВА

Ведущая организация^- 2-й Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « . . »...... 1989 года

в 13.30 на заседании специализированного совета Д 088.13.06 при Киевском медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца (Киев, ул. Репина, 23, аудитория кафедры пропедевтики детских болезней).

Отзывы направлять по адресу: 252057, г. Киев, просп. Победы, 34, санитарно-гигиенический корпус.

С диссертацисй можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института.

Автореферат разослан « . . ».......... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В. Г. Бордонос

ОБЩАЯ ХАРА1ГГЕГМС1ЖА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте. Его распространенность в различных регионах страны колеблется от 4,8 до 35, (М.С.Игнатова и соавт., 1979; А.А.Ефимова и соавт., 1982; В.И.Наумова и соавт., 1985 и др.). В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит прочно занимает первое место, составляя 47-68% всей нефрологической патологии (М.С.Игнатова, Н.А.Коровина, 1982; Г.А.Маковецкая и соавт., 1988; Winbarg , 1988).

Лечение детей, больных пиелонефритом, и профилактика его рецидивов является в настоящее время актуальной проблемой. Выздоровление, по данным различных авторов, достигается только у 30-75S6 больных (М.Я.Студеникин и соавт., 1902; Hanson , 1962). При этом сведения о длительности лечения, выборе антибактериальных препаратов и их дозы, возможностях вторичной профилактики довольно противоречивы (Р.Ф.Езерский, 1977; В.И.Наумова и соавт., 1979; В.П.Ситникова и соавт., 1980; А.И.Гнатюк и соавт., 1900; П.А.Каль-тянис, 1906; И.Н.Усов, 1987; Moffatt st al 1968). Нередко короткие курсы антибактериальной терапии способствуют хронизации ми-кробно-воспалительного процесса в почках, в то время как необоснованно длительное применение препаратов приводит к усилению интер-стициального поражения паренхимы (Н.А.Коровина, 1987). Недостаточная эффективность лечения, склонность к рецидивирующему течению и рубцеванию почек при пиелонефрите является причиной частого развития хронической почечной недостаточности у бальных этим заболеванием (В.И.Наумова, 1908). Следовательно, необходимы эффективные мероприятия, направленные на снижение распространенности заболевания и улучшение результатов его лечения.

Многие ведущие педиатры-нефрологи считают, что монотерапия антибактериальными препаратами недостаточна для выздоровления больных, причем только ее использование для лечения пиелонефрита является ошибочным, так как инфекция - лишь пусковой механизм воспалительного процесса. Однако принципы патогенетического лечения больных пиелонефритом недостаточно обоснованы. Мало изучено значение иммунопатологических механизмов и повреждения цитомембран в развитии заболевания, отсутствуют сведения о роли различных звеньев иммунной системы в прогрессировании микробно-воспалитального процесса в почках (Л.Т.Теблоева, 1975, 1984; Н.Г.Зернов, В.И.Кириллов, I98I; Е.А.Вашев, 1961; М.С.Игнатова, 1986; Re ;эгЪз , 1983). Оообый интерес представляет исследование функциональной и

метаболической активности иммунокомпетентных клеток - главного suena d формировании иммунного ответа при пиелонефрите и во многом предопределяющего его исходы. Актуальность этого повышается в свете современных достижений в области фундаментальной и клинической иммунологии (Р.В.Петров, 1976; Э.В.Ггшшнг, 1979; А.Н.Че-редеев, 1984; Г.М.Бутенко, 1984; Е.Ф.Чернушенко и соавт., 1985; Н.Ы.Бережная и соавт., 1986; Г.Н.Дранник, 1989 и др.).

Повышение аффективности лечения и профилактики пиелонефрита у детей можно достичь на основе своевременного формирования групп детей, угрожаемых по возникновению заболевания, раннего распознавания микробно-воспалительного процесса в почках, рационального применения антибактериальных препаратов и лекарственных средств, потенцирующих их действие.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения и диспансеризации детей, больных пиелонефритом, путем обоснования комплекса лечебно-профилактических мероприятий на основе изучения ведущих клинико-патогенетичоских механизмов развития заболевания и определения факторов, способствующих его возникновению и хрониэации.

В связи с этим были определены следующие основные задачи:

- выяснить значение генетических, фенотипических, климатических и других факторов для риска возникновения пиелонефрита у лете;'.; '

- разработать критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей на основе результатов изучения структурно-морфологических особенностей кристаллизации мочи;

- показать значение различных звеньев иммунной системы в развитии пиелонефрита и уточнить механизмы выявленных нарушений в активной стадии заболевания;

- изучить состояние свободнорадикального окисления, биоэнергетики, клеточных мембран и триггорных систем у детей, больных пиелонефритом;

- определить роль простагландкпов в генезе пиелонефрита и показать влияние ингибиторов их синтеза на течение заболевания;

- изучить в эксперимента влияние активаторов обмена, антиок-сидантов, стабилизаторов мембран и иммуноактивных препаратов на течслие бактериально-воспалительного процесса в почках;

- разработать и оценить эффективность комплексного применения антибактериальных, противовоспалительных и других препаратов, нормализующих биоэнергетику, стабилизирующих мембраны, обладающих айтиоксидантной и иммунотропной активностью пиелонефрите у

детей и показать возможности различних схем вторичной профилактики заболевания.

Научная новизна работы. В результате исследования получены новые данные об иммунобиохимических механизмах развития пиелонефрита и нарушениях функциональной активности иммунокомпетентных клеток, определено значение различных звеньев иммунной системы в патогенезе бактериально-воспалительного процесса в почках.

С помощью множественного корреляционно-регрессионного и информационно-энтропийного анализа выявлены неизвестные ранее закономерности и взаимосвязи между различными параметрами, харякте-ризуодими состояние иммунной системы и биоэнергетики. Установлено, что при хронизации воспалительного процесса в почках происходит ослабление взаимосвязей, наблюдается своеобразная "дискорре-ляция" менду различными показателями, характеризующими состояние иммунной системы И биоэнергетики. По мере увеличения длительности заболевания нарастает энтропия иммунной системы, нарушается ее упорядоченность и организованность, что может бить одним из интегральных критериев хронизации заболевания.

Впервые на современном уровне изучено значение различных факторов, способствующих возникновению пиелонефрита у детей и показана важная роль генетически детерминированных признаков для прогно- • зирования риска развития и хронизации заболевания.

Впервые в литературе описаны особенности кристаллизации хлорной меди, избранной в качестве тест-объекта, под влиянием мочи детей, больных пиелонефритом. Установлено, что специфическая кристаллизация хлорной меди обусловлена образованием кристаллов разных размеров в результате изоморфного замещения ионов меди ионами калия (и возможно натрия), а также адсорбции мочевины и креати-нина из мочи больных. Это приводит к изменению внешнего облика кристаллов, дендритной и сферолнтной их кристаллизации, перераспределению интенсивности дифракционных максимумов.

При пиелонефрите у детей впервые показано, что в основе нарушения функциональной активности лимфоцитов лежат снижение их биоэнергетического потенциала, изменение липидного, фосфолипидного и жирнокислотного состава клеточных мембран вследствие интенсификации процессов свободнорадикального окисления, а также нарушение внутриклеточного соотношения циклических нуклеотидов.

В эксперименте установлено, что развитие и течение пиелонефрита зависят от исходного функционального состояния фагоцитирующих клеток и В-звена иммунной системы. Возникновение микробно-

воспалительного промесса в почках на фоне активации фагоцитирующих клеток способствует более тяжелому и прогрессирующему течению пиелонефрита. В условиях экспериментального В-иммунодефицита к концу второй недели от начала заболевания наблюдалась менее выраженная бактериальная обсемененность почек без развития почечной недостаточности.

Практическая значимость результатов работы. Выявлены наиболее значимые факторы риска, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у детей и разработаны таблицы прогнозирования степени риска развития заболевания у конкретного больного. Выделены группы устранимых (управляемых) и неустранимых (неуправляемых) факторов риска, что позволяет дифференцированно проводить мероприятия по профилактике возникновения пиелонефрита у детей.

Разработаны и предложены для внедрения в клиническую практику высокоинформативные критерии дифференциальной диагностики пиелонефрита, основанные на изучении структурно-морфологических особенностей кристаллизации хлорной меди под влиянием мочи бальных.

В результате сравнительных исследований апробирован и предложен для практического применения комплекс лечебных мероприятий, включающий комбинацию антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих биоэнергетику, стабилизирующих мембраны, обладающих антиоксидантной и иммунотропной активностью. Показано, что коррекция нарушений функциональной способности иммунокомпе-тентных клеток у детей, больных пиелонефритом, возможна только при сочетанием применении иммуноактивных препаратов с препаратами, обладающими антирадикальной активностью, повышающими биоэнергетический потенциал и стабилизирующих мембраны.

Экспериментально обоснована и показана терапевтическая эффективность применения для лечения пиелонефрита новых перспективных лекарственных препаратов (фибронектин, интерферон I типа и др.).

Показана достаточно высокая эффективность применения малых доз триметоприма-сульфаметоксазола для профилактики рецидивов пиелонефрита у детей, относящихся к группе медленных ацетиляторов, что обусловлено не бактерицидным или бактериостатическим эффектом препаратов, а их способностью ингибировать адгезивность эпителиальна клеток, предупреждая колонизацию бактериями мочевых путей.

Научная и практическая Новизна результатов работы подтверждена тремя заявками на изобретения, которые утверждены Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий. Разработанные в процессе работы методические приемы осажены в шести ра-

ционализаторских предложениях.

Внедрение в практическое здравоохранение. По материалам диссертационной работы изданы три методических рекомендации и три информационных письма. Предлагаемые методы диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у детей внедрены в практику работы датских лечебно-профилактических учреддений республики (Киев, Одесса, Чернигов, Черкассы, Житомир, Ивано-Франковск и др.) и других регионов страны (Петрозаводск, Казань, Оренбург, Алма-Ата и др.). Отдельные фрагменты работы экспонировались на ВД1Х СССР (1903 г., 1987 г.). Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе педиатрии в Киевском медицинском институте им. акад.А.А.Богомольца.

Апробация работы. Основные результаты работы били представлены и обсуждены - на всесоюзных научных конференциях и съездах: "Поражения сосудистой стенки и гемостаз" (Шнек, 1903); "Иммунология и иммунопатологические состояния у детей" (Москва, 1903); "Современные методы иммунотерапии" (Ташкент, 1964); Ш съезде Всесоюзного научного общества некрологов (Киев, I98Ô); "Жидкие кристаллы в медицине" (Одесса, 1987); "Иммунокоррекция при инфекционной патологии" (Ленинград,. 1988); "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения" (Ленинград, 1968).

На республиканских научных конференциях и съездах: "Вопросы охраны здоровья детей и подростков" (Харьков, 1984); Ш съезде научного общества врачей^лаборантов (Ужгород, I9G3); "Механизмы им-муностимуляции" (Киев, 1985); "Коррекция нарушений иммунологической реактивности" (Ивано-Франковск, 1983); "Применение ферментов в медицине" (Симферополь, 1987); УШ съезде педиатров УССР (Терно-поль, 1987). '

На международных симпозиумах и конгрессах: У симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии социалистических стран (Варна, 1965); 24 Международном коллоквиуме по спектроскопии (Гар-мит-Партенкирхен, 1985); ХШ конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической "иммунологии (Будапешт, 1986); УП конгрессе Европейского общества урологов (Будапешт, 1986); 1У Международном симпозиуме срциалистических стран по детской нефрологии (Москва, 1986); X Международаом конгрессе нефрологов (Ловдон, 1987).

Апробация работы состоялась на заседании апробационного Совета по специальности "Педиатрия" в Киевском медицинском институте.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография "Иммунопатология и иммунотерапия пиелонефрита у детей "(соавг. В.Д.Чеботарева).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 360 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 590 источников (335 - отечественных и 255 - зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем исследований. Под наблпдением находились 329 детей, поступивших для обследования и лечения в детскую клиническую больницу б (клиническая база кафедры пропедевтики детских болезней ■ Киевского медицинского института) и детское нефрологическое отделение Киевского НИИ урологии и нефрологии по поводу пиелонефрита и инфекции нижних мочевых путей.

Факторы риска возникновения пиелонефрита изучали по специальной программе химического скрининга мочи у 1305 детей в возрасте 2-7 лет, посещающих детские дошкольные учреждения Ленинского и Московского районов г.Киева. Для сравнения, факторы риска, характерные для пиелонефрита, были исследованы у 106 детей, страдающих различными заболеваниями (пневмония, ревматизм, миокардит и др.) без поражения почек.

Для разработки дифференциально-диагностических критериев оценки кристаллограмм мочи обследовано 50 больных с различными клиническими вариантами гломерулонефрита, течение которого сопровождалось выраженной лейкоцитурией.

Контрольную группу составили 45 практически здоровых детей, которые бьяи обследованы по отдельным тестам дня разработки соответствующих нормативов показателей.

При установлении диагноза пиелонефрита пользовались классификацией М.Я.Студеникина и соавт. (1960), предусматривающей определение формы, активности заболевания и оценки функции почек.

Больные пиелонефритом (275 детей) были распределены на четыре группы: острый первичный и вторичный пиелонефрит, хронический первичный и вторичный пиелонефрит. У большинства обследованных больных было хроническое течение заболевания (66,9$). Вторичный характер пиелонефрита отмечен у трети больных (29,9%). К возникновению вторичного пиелонефрита предрасполагали аномалии развития почек и мочеточников, метаболические нарушения, патологическая подвижность почек, аномалии мочевого пузыря и уретры, пузырно-мо-четочниковый рефлюкс и др. Латентное течение-хронического пиело-

нефрита отмечено у 16% больных, рецидивирующее - у 60,Oi. Большинство детей било в возрасте 4-12 лет (75,Ь%). Длительность заболевания к началу обследования у большинства дотай составляла 1-3 года (46,5Я5). У 33$ детей длительность заболевания была меньше года и у 20,4% - свыше 4 лет.

Чтобы определить роль различных звеньев иммунной системы в развитии и течении пиелонефрита, разработать методы его лечения , заболевании'моделировали в эксперименте. В опытах использованы 164 мши линии СВА, 160 неинбредных мышей массой 12-16 г и 24 кролика породы Шиншила массой 2-2,5 кг. Дня воспроизведения пиелонефрита применяли штамм E.coli 055 (из Государственного I¡1111 стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича) и № 291, выделенный при посеве мочи больного пиелонефритом в лаборатории микробиологии Киевского ПИИ урологии и нефрологии. В ряде экспериментов использовали Staph.aureus (штамп 75).

Методы исследований. Комплекс обследования детей, больных пиелонефритом включал клинические, лабораторно-биохимические, иммунологические, функциональные и рентгенорадиологические методы, по показаниям - консультации отоларинголога, окулиста, стоматолога, дерматолога, гинеколога и уролога. Кроме лабораторно-биохи-мического исследования, определяли связывающую способность альбумина сыворотки крови (С.И.Чегер, 1975) и его конформационные изменения (Г.В.Троицкий и соавт., 1986).

Бактериологическое исследование мочи проводили по методу Го-улда в соответствии с методическими рекомендациями А.В.Руденко и соавт. (1962). [1о его данным определяли степень бактериурии, вид' микроорганизмов, выделяемых с мочой, их чувствительность к антибиотикам. Для индивидуализации реяимов антибактериальной терапии больных пиелонефритом определяли минимальную подавляющую концентрацию (МШ) по методике С.М.Навашина и соавт. (1985) и коэффициент чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (А.М.Половой, 1985).

Адгезивность эпителиальных клеток определяли по методике Schaeffer et al. (IS62).

Дня подтверждения диагноза пиелонефрита применяли обзорную и экскретор<ую урографию с вычислением величины клиренса рентгено-контрастного вещества (В.Ю.Босин и соавт., 1961), тепловизионнув (на приборе ТВ-03) и жидкокристаллическую (на термоимдикаторчх, разработанных в Институте физики АН УССР) термографию, по показа. ниям - эхографию и микционную цистоуретрографип. Функциональное

состояние почек оценивали методом динамической нефросцинтиграфии с ^Il-гиппурацом на гамма-камере "Fho-Gamma Lfow " фирмы "Saarle", скомплектованной с компьютером РДР-Ц/34 "ДЕС".

Кристаллографическое исследование мочи проводили по методике А.А.Мороз и соавт. (1901). В качестве кристаллообразующего вещества использовали 2% спиртовый раствор хлорной меди. Образовавшиеся кристаллы оценивали визуально: макро- и микроскопически (увеличение 50-60). Электронно-микроскопическое исследование кристаллов проводили с помощью растрового электронного микроскопа марки "Stereosoan S4-I0" (фирмы "Cambridge Instruments Go. ", Англия) с применением.микрорентгеноспектрального анализа (0.Шабер, 1973). Структуру образовавшихся кристаллов изучали на универсальном рентгеновском дифрактометре ДРОН 3.0 с фокусировкой по Бреггу-Брента-но в монохроматизированном CoRX излучении. Спектральный анализ кристаллов проводили на приборе КСВУ-I в Институте физики АН УССР. Натрий и калий в составе кристаллов выявляли с помощью пламенного фотометра "Flamephotometer 234" (США), кальций и магний - методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на приборе фирмы "Вескшаа " (США), .органические вещества'(мочевина, креатинин) -при помощи автоматического анализатора "Hitaohi 706" (Япония).

Иммунологические исследования включали определение количества "активных" и общих Т-УШмфоцитов (ЕА- и Е-РОК) в тесте розетко-обгпзования с эритроцитами барана (ЭБ), субпопуляций 1ьлим5)оцитов с рецепторами к эритроцитам мыши (МЕ-РОК) и комплементу (ЕАС-РШ). Пролиферативную способность лимфоцитов оценивали по спонтанной и стимулированной фитогемагглютинином (ФГА) реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ). Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови измеряли методом радиальной иммунодиффузии. Постановку указанный реакций осуществляли согласно методикам, подробно описанным в литературе (Р.В.Петров и соавт., I960). Хелперную и супрессорную активность лимфоцитов оценивали по методике Г.Н.Дранника и соавт. (1980). Количество лимфоцитов периферической крови, несущих Fc-рецепторы к иммуноглобулинам М (ЕА^-РОК) и G-(ЕА^РОК), определяли по методике Moretta et al. (1977). Субпопу-лядаи лимфоцитов, различающиеся по чувствительности к теофилли-ну - теофиллинрезистентные (ТФР) и теофиллинчувствительные (ТФЧ) -изучали по методике Shore et al(l978). Функциональную активность клеток-киллеров определяли по их цитотоксичности в отношении эритроцитов цыплят. (О.Ф.Мельников и соавт., 1965) и ЭБ (Baehr et al ., 1983). Структурные изменения хроматина ядер лимфоцитов в процессе их активации устанавливали методом ^лвдресценции акриди-

нового оранжевого (З.А.Соколова, 1983). Интенсивность флюоресценции надосадочной жидкости опытных и контрольных проб измеряли на спектрофлюориметре MPF—4 фирмы "lUtuchi " (Япония) при длине волны 530 нм (длина волны возбуждения 460 им).

Наличие антилимфоцитарных антител в сыворотке крови выявляли в микролимфоцитотоксическом тесте на планшетах Терасаки (Okudaire, Tanimoto , 1983).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации в растворе полиэ-тиленгликоля (ПЭГ; "Marek ", фрг) с мол. массой 6000 (Digaон efc al 1977). Размеры ЦШ{ оценивали по методу П.В.Стручкова и соавт. (1905). Состав иммуноглобулинов в ЦПК определяли по разработаю! ой нами методике. Диссоциацию ЦИК осуществляли раствором солянокислого цистоина. ЦИК разделяли на составляющие их антитела и антигены с помощью гель-фильтрации на колонке с сефадексом С.-200 ("Pharmacia Швеция).

Фагоцитирующую способность нейтрофилов оценивали по общепринятой методике, используя в качестве фагоцитирующих частиц суспензию суточной культуры лабораторного штамма стафилококка № 209 или кишечной палочки (штамм 291) с определением индекса потенциальной фагоцитарной активности (ПФА). Метаболическую активность нейтрофилов исследовали при помощи реакции восстановления нитросинего те-траэолия (НСТ-тест) согласно методике М.Е.Виксмана и Л.Н.(Ачинского (1977).

Содержание фибронектина, фиброногена и продуктов расщепления фибрина/фибриногена (ПРФ) определяли методом твердофазного имму-ноферментного анализа с помощью тест-систем отечественного производства. Интенсивность окраски субстратной смеси измеряли на автоматическом многоканальном микроспектрофотометре марки "Titertek Multiacan " фирмы "Plow Labs " (Англия) при длине волны 492 нм..

Активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ), митохондриальной U -глицерофосфатдегидрогеназы (JL -Г'ФДГ) й лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в лимфоцитах периферической крови исследовали по методу Р.П.Нарцыссова (1969). Общую активность окислительно-восстановительных ферментов - ЛДГ, малатдегидрогеназы (Щ1), сорбитолдеги-дрогенаэы (СрДГ) и органоспецифического фермента сывороточной уроканинаэы (СУ) определяли при помощи спектрофотометра СФ-4А. Иэоферменты ЛД1' и МДГ разделали в агаровом геле методом электрофореза (Ю.Л.Юрков, В.В.Алатырцев, 1966).

Содержание адениновых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) в форменных элементах периферической крови (эритроцитах и лимфоцитах) и в

ю

таани печен« (в эксперименте) определяли методом высоковольтного электрофореза на бумаге (И.Л.Виноградова и соавт., 1980).

Уровень свободных радикалов в клеточных элементах периферической крови и органах (в эксперименте) определяли методом электронного парамагнитного резонанса (Эйр). Спектры Э[1Р регистрировали на радиоспектрометре 3-х сантиметрового диапазона РЭ-1306. Запись Э[1Р сигнала осуществляли при температуре -19б°С.

Спонтанную и индуцированную хемилюминесценцию сыворотки крови и мочи измеряли на хемилиминомотре ХЛМ1Ц-01.

Интенсивность перекисного окисления липидов (НОЛ) оценивали по накоплению малонового диальдегида (МДА) без или с добавлением прооксидантов (Ю.А.Владимиров, А.А.Дрчаков, 1572).

Для экстракции липидов суспензию лимфоцитов или эритроцитов обрабатывали хлороформ-метаналовой смесью в соотношении 2:I. Изучали процентное содержание следующих фракций липидов: триглииори-дов (ТГ), эфиров холестерина (ЭХ), свободного холестерина (СХ), неэстерифицированных жирных кислот (ННК) и фосфолипидов (ФЛ). Их разделение проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинках "311и£о1 " (ЧССР). Содержание НЖК в липидной фракции лимфоцитов или эритроцитов, выделенных из периферической крови больных пиелонефритом, определяли методом газовой хроматографии на приборе фирмы "Рсокагй " (США) с пламенно-ионизационным детектором в стеклянной набивной колонке, используя неподвижную фазу 1% БЙ-ЗО на хромосорбенте 41 . Кирнокислотный спектр мембран лимфоцитов, вьделеиных из селезенки животных с острым экспериментальным пиелонефритом, определяли на приборе "Цвет-530" (СССР) с пламенно-ионизационным детектором, используя неподвижную фазу Ъ% подиэти-ленгликольсукцинат и сорбент хроматон.

Определение показателей килликроин-кининовой системы (ККС) в плазме ^рови обследованных больных проводили биохимическим методом, разработанным К.Н.Веремеенко и соавт. (1975).

Антигены системы Н1А типировали в комплементзависимом микро-лимфоцитотоксическом тесте (Тегазак1 , Мс01е11апсЗ , 1964), Фенотип ацетилирования оценивали по активности Н -ацетилтрансферазы, инактивирутощей изониазид после приема- тест-дозы 10 мг/кг массы тела. Концентрацию изониазида в суточной моче определяли на поля-ро1¿афе 1Р~7е (ЧССР).

Скрининг-программа массового обследования детей включала исследование мочи с помощью химических тестов на протоинурию, гематурию, бактериурив, гипераминоацидурию, кристаллурию и др. в соответствии с методиками Ю.Е.Вельтищева и соавт. (1983), М.С.Игна-

тсшой и соавт. (1984), В.С.Рябинского и В.Е.Родомана (1965) и др.

Острый пиелонефрит у мышей моделировали следующий образец. Под офирнцм наркозом полуоткрытым способом в правую почку мышой вводили 0,05 мл суспензии суточной культуры бактерий, содержащей микробных тел (Ц111вг , ИоЫпзоп , 1973). Контрольным животным проводили ложную операцию с введением 0,05 мл 0,15 М стерильного раствора натрия хлорида.

Острый пиелонефрит у половозрелых кроликов массой 2-2,5 кг вызывали внутривенным введением в краевую вену уха патогенного штамма кишечной палочки (серотип 055) в количестве 2,5-Ю^ микробных: тел с- одновременным травмированием левой почки через брюшную стенку ( Вгаийа въ а1., 1955). Дозу суточной культуры микроорганизмов, используемых для моделирования экспериментального пиелонефрита, титровали в предварительных опытах таким образом, чтобы гибель животных не наступала в течение трех недель после заражения. Операции производили под эфирным (у мышей) или гексеналовым (у кроликов) наркозом в соответствии с правилами работы с экспериментальными животными (В.К.Васильев, ЩИ). Развитие острого экспериментального пиелонефрита у животных подтверждали данными гистологического исследования ткани почек после окраски их срезов гематоксилин-эозином по ван-Гизон.

Результаты клинических и экспериментальных исследований подвергали статистической обработке, используя параметрические (критерий Стьпдента) и непараметрические (Вчлкоксона-Манна-Уитни, хи-квадрат, точный метод Фишера) критерии (Е.В.Гублер, 1978; Г.$.Лакин, 1900), а такае методы корреляционно-регрессионного и информационно-энтропийного анализа (Ю.Ф.Кабатов, М.Б.Славин, 1976). Статистические расчеты проводили с помощью набора стандартных программ на МК-61 и на ЭВМ ЕС-1022 по программе ВЕБРН (язык Фортран).Дня упрощения расчетов ряда показателей наш) предложены специальные программы.

Считая своим приятным долгом выразить искреннюю признательность и благодарность профессору В.Д.Чеботаревой за помощью при выборе темы диссертации,. за постоянное внимание и содействие на всех этапах выполнения работы.

Состояние иммунной системы у больных глелонофритом исследовали в лаборатории иммунологии (зав. - д.ы.н. В.Г.Бордонос) 1ШЛЦ КШ. Типирование антигенов системы И1А проводилось в лаборатории иммунологии (зав. - проф. Г.Н.Дранник) ЮШУиН. К именную активность лимфоцитов изучали в лаборатории иммунологии (зав. - д.м.н. О.Ф.Мельников) ЮШЙ отоларингологии. Активность сывороточных фер-

мантов и их иэоферментный спектр изучали совместно с к.м.н. В.Г.Бурлай, состояние биоэнергетики - с д.м.н. С.Б.Французовой, процессы свободнорадикального окисления - с к.м.н. А.И.Корницкой и к.м.н. Г.Б.Афониной в НИЛЦ КШ. Изучение жирнокислотного спектра липидов мембран клеток было проведено в лаборатории газовой хроматографии (зав. - с.н.с. Т.С.Брюэгина) НИЛЦ КШ и в лаборатории биохимии (зав. - к.м.н. Н.М.Покрасен) КНИИЭиКХ. Компоненты ККС исследовали в лаборатории биохимии (зав. - проф. К.Н.Вереме-енко) К1ШИ отоларингологии. Реакции иммуноформентного анализа были поставлены в Харьковском НИИ терапии (дир.академик AMI СССР Л.Т.Малая).

Электронно-микроскопическое исследование кристаллограмм проведено совместно со ст.науч.сотр. В.Н.Падерно в ИИМ АН УССР, а рентгеноструктурный анализ кристаллов - с к.м.н. В.Г.Бурдай, доц. Л.Ю.Акинфиевой и с.н.с. И.В.Филончук в КПИ. Радиологические исследования выполнены к.м.н. Н.И.Москаленко на кафедре рентгенологии и радиологии (зав. - проф. В.И.Милько) КМИ. Бактериологические исследования мочи проводились сотрудниками лаборатории микробиологии и вирусологии (зав. - д.б.н. А.В.Руденко) КНИИУиН. Экспери-ментальйые исследования осуществляли совместно с сотрудниками лабораторий микробиологии и иммунологии КНИИУиН. Препараты патомор-фологических исследований описаны профессором кафедры патологической анатомии КМИ В.Н.Благодвровым и зав. лабораторией патоморфо-логии КНИИУиН проф. А.М.Романенко.

Автор всем выражает свою глубокую благодарность и признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у детей и их слияние на течение заболевания. Результаты анализа 275 историй болезни детей, страдающих пиелонефритом (основная группа), и 106 детей группы сравнения показали, что в основной группе преобладали девочки (91,2%) и соотношение мальчики .-девочки равнялось 1:10 (в группе сравнения 1:1,5). Обструктивные изменения органов мочевой системы выявлены у 54,2% мальчиков, больных пиелонефритом, и у 23,5% девочек. Поэтому, несмотря на то, что пиелонефрит у мальчиков развивался реже, у них, прежде всего, необходимо исключить вторичный характер заболевания.

Наиболее значимыми факторами риска возникновения пиелонефрита бьш: наличие заболеваний почек у членов семьи или близких

родственников (у ¿0,4% детей основной группы к у в группе сравнения), нефропатий (у 12 и 4,7$С) или токсикозов беременности (у 16 и у матерей. Прогностический коэффициент риска при

наличии указанных факторов колебался в пределах 3,8-6,6, ч?о со-отг.етстьовало даншы литературы (И.Н.Усов и соаьт.; 1980; Э.и.Дегтя|>ева и соавт., ¡986).

У 74,% детей, больных пиелонефритом, выявляли сопутствующие очаги хронической инфекции и 61% иа них ыозшо отнести к группе часто болеющих. Однако наличие очагов хронической инфекции и частота интеркуррентных заболеваний не являются специфическими факторами рискк, способствующими возникновению пиелонефрита. Поскольку эти Факторы часто обнаруживали в группе сравнения (coot-ветственно у 62,3 и 65,7$), то ыокно считать, что они способствуют повышенной заболеваемости детей вообще, а на только пиелонефритом .

Пиелонефрит, как известно, относится к числу мультифакторя-альных заболеваний, в генезе kotopjx важное значение имеют факторы генетической предрасположенности (М.С.Игнатова, 1989). Среди генетически детерминированных факторов, связанных с риском возникновения пиелонефрита, наибольшее значение, как уже отмечалось выше, имеет пол, а также антигены системы HIA и медленный тип реакции ацетилирования. У больных пиелонефритом наблюдается недостоверное увеличение частоты встречаемости антигенов AI0 и All (табл. I). Более существенные различия в распределении антигенов 11I.A отмечены в локусе В. У детей, больных пиелонефритом, установлено значительное увеличение частоты встречаемости антигенов В8 и особенно В7. Степень относительного риски (ВВ ) при наличии в фенотипе антигенов AI0, В7, В8 в 2-3 раза рыше по сравнению с . детьми, у которых эти антигены отсутствовали. Наоборот, антигены В35 и В40 у больных пиелонефритом выявлялись очень редко, а риск возникновения заболевания при наличии в фенотипе этих НЬА-антн-генов незначительный (соответственно 0,30 и 0,36; табл. I).

Представленные данные свидетельствуют о разнообразии HI-A-онтигенов, ассоциированных с воспрницчивпстыо или реэистентносуью к развитие пиелонефрита, что, вероятно, огралае* полиэгмлогичный харахтер заболевания. У больных пиелонефритом, у которых бантерп-урия была обусловлена кишэчноЯ палочкой, в фенотипа ч&щэ обнаруживали антигены В7 (60,9^), ВО (30,4Я) и В27 (26,1%), золотистым стафилококком - А9 (50,0), BI7 (33,32) и В5 (50,ОД, протеэм -В8 (50,0%).

Таблица I

Распределение некоторых антигенов UIA-A и Н1А-В среди детей, больных пиелонефритом

Антиген

Больше пиелонефритом ( п= 99 Контроль ( р. =150)

частота {частота ! 3 [частота .частота антигена,Irena антигена,¡гена

■% I__I % I_

AI

А2

AI0

АН

В5

В7

В8

BI2

В35

В40

32,3 47,5

19.2 22,2

27.3

44.4 23,2 13,1

8,1 4,0

0,18 0,27 0,09 0,12 0,15 0,25 0,12' 0,07 0,04 0,02

1,05 0,83 2,14 1,97 1,79 3,07 3,14 0,51 0,30 0,36

31,3 52,7 10,0 12,7 17,3 20,7 10,0 22,7 22,7 10,7

0,17 0,31 0,05 0,07 0,09 0,11 0,05 0,12 0,12 0,06

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05

Сопоставление частоты встречаемости ША-антигенов у больных пиелонефритом с учетом характера течения заболевания позволило выявить взаимосвязь некоторых антигенов с предрасположенностью к хронизации пиелонефритического процесса. У бальных с хроническим течением пиелонефрита достоверно чаще вкявлали антигены А2(55,4%, при острой течении -.32,4^; Р <0,05), Во и В8. При обнаружении в фенотипе больных пиелонефритом НХА-антигена А2 риок хронизации заболевания составлял 2,6, В5 - 2,23 и В8 - 2,22. Следовательно, некоторые антигены системы Н1А тесно ассоциировались с риском хронизации пиелонефрита у детей и их можно считать маркерами риска не только возникновения заболевания, но и его хронизации.

При определении активности реакции ацетклирования оказалось, что у 77,6$ больных пиелонефритом выявлен медленный тип ацетили-рованил и только у 22,2% - быстрый. Соотношение медленных и быстрых ацетиляторов у детей с пиелонефритом составляло 3,5:1, тогда как в общей популяции детей 1,4:1 ( Га1ге еЪ а! 1984). Величина коэффициента относительного риска заболевания у больных с медленным ацетилмрованием составляла 3,27, ас быстрым - только 0,31. Кроме-того, у первых выше вероятность хронизации заболевания. У 65^ обследованных больных пиелонефритом-с медленным фенотипом ацетилированил течение заболевания было хроническим.

При изучении показателей дерматоглифики не обнаруиены специфические и прогностически высокоии{юриативние признаки, ассоциированные с ркскои возникновения пиелонефрита у детей. Однако эти показатели иожно использовать в комплексе с другими генетича-скиии маркерами при формировании групп риска в отношении микробио-.воспалительного поражения почек и мочевых путай.

Ряд авторов (К.И.Григорьев, 1978; K.M.Сергеева, 1С.Ахматова, 1980; Klo et al ,f 1979 и др.) отметили зависимость возникновения пиелонефрита от метеорологических факторов. При ретроспективном анализе заболеваемости пиелонефритом (по обращаемости) нами подтверждена сезонность ьозникновения и обострений заболеваний у детей. Наиболее высокий риск развития пиелонефрита и обострения хронического процесса отмечен зимой (январь-^еврчль) и осенью (октябрь-ноябрь). На осенне-зимний период приходилось 61$ всех случаев поступления больных в стационар.

Обобщая полученные результаты, мы разделили все изученные? факторы, способствующие развитию пиелонефрита, на устранимые (управляемые) и неустранимые (неуправляемые), вычислили'прогностические коэффициенты риска и составили оценочно-прогностическую таблицу для индивидуального прогнозирования риска вознтшоввния пиелонефрита у детей.

Результаты химического скрининга мочи указывают на значительное распространение у детей оксалатно-фосфатно-кальциэвой кри-сталлурии (31 ,Л%), гипераминоацидури'и (.7,Л%) и асимптоматаческой бактериурии Клиническое значение этих данных свизгло с

тем, что в настоящее время оксалатно-фосфатно-кальциеву» кристаллу р'.'.ю рассматривает как проявление нестабильности цитомзмбран эпителия почечных канальцев (О.Е.Вельтищеа и соавт., i960; U. С. Игнатова, 1989 и др.). Это, в свою очередь, может влиять На формирование и фиксацию нерастворимых конгломератов кристаллов, что наряду с асимптоматической бактериурией может предрасполагать к возникновению пиелонефрита. Полученные данные явились основанием для изучения особенностей влияния мочи больных пиелонефритом на процессы кристаллизации твст-кр»сталлов.

Структурно-морфологические изменения кристаллов хлорной меди под влиянием мочи детой, больных пиелонефритом. Результаты исследований показали, что кристаллооптический рисунок зависит от нозологической формы поражения почек и особенностей клининекого течения пиелонефрита. Под влиянием иочи больных пиелонефритом кристаллы хлорной меди, служившей тест-объектом, становились нитв-

видными, а рисунок кристаллограмм был лучистым с длинными ради-ально расходящимися лучами. При этом кристаллизация имела дендритный характер с образованием большого количества дендритов, располагавшихся нч лучах осевых кристаллов в виде игольчатых отростков.

У больных гл ом" рулоне'.притом с выраженным мочевым синд{юмом и лвйкоцитурией к]-исталлооптический рисунок характеризовался наличном кристаллов неправильно звездчатой формы с короткими игольчатыми лучами, множественных вторичных центров кристаллизации, возникашщих в результате массовой кристаллизации. Можно полагать, что в моче больных гломерулонефритом имеются какие-то вещества, способствующие угчличению центров кристаллизации, поскольку причиной этого считают появление мелкозернистых зародышей (А.А.Чернов, 1960).

При визуальной макро- и микроскопической оценке кристалло-грамм выявлены существенные структурно-морфологические различия кристаллов только между группами больных пиелонефритом и гломерулонефритом. С помощью растровой электронной микроскопии установлены различия кристаллограмм также среди детей с различными клиническими вариантами течения пиелонефрита. Так, при хронизации микробно-воспалительного процесса в почках кристаллизация приоб-ре-ала оферолитный характер. Лучи кристаллов становились очень тонкими, соединяясь, они образовывали фибриллы, дающие начало сфе-ролитам, возвышающимися над поверхностью. При прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и отсутствии аффекта от проводимой терапии образцы покрывались плотной кристаллической массой, на фоне которой были видны рассеянные глобулярные включения.

Своеобразная картина кристаллограмм выявлена у больных пиелонефритом о оксалатно-кадьциевой кристаллурией. У этих больных в процессе кристаллизации в осадок выпадали хорошо ограненные кристаллы оксалата кальция, которые становились центрами кристаллизации и приводили к двойникованию кристаллов хлорной меди в процессе их роста и формированию сферолитов.

Специфический характер кристаллизации существенно расширяет возможности диагностики пиелонефрита. Полученные данные позволили разпаботать дифференциально-диагностические критерии оценки кристаллограмм у больных пиелонефритом и гломерулонефритом, нередко сопровождающихся выраженной лейкоцитурией, что затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний.

■ В результате углубленного изучения процесс^) кристаллизации •

тест-кристаллов хлорной меди под влиянием мочи больных о помощью рентгеноструктурного и рентгеноспектрального анализа удалось установить, что описанная нами специфическая кристаллизация при пиелонефрите связана с изоморфным замещением атомов моди ионами калия (и возможно, натрия), а также адсорбцией мочевины и креатинина из мочи больных. Это способствует образованию кристалликов хлорной меди разных размеров, изменению их внешнего вида, появлению дендритной и оферолитной кристаллизации. Следовательно, различные вещества, содержащиеся в моче больных пиелонефритом в активной стадии заболевания, непосредственно влияют на процессы кристаллообразования. Это же относится и к фармакологическим препаратам, применяемым для лечения заболевания. Нами было установлено, что ряд антибактериальных препаратов, наиболее часто применяемых при лечении больных пиелонефритом (ампициллин, оксациллин, карбени-циллия, нитроксолин и др.), существенно изменяет структурно-морфологические свойства тест-кристаллов. Данное явление может иметь важное значение для агломерации кристаллов и кристаллизации ыочи в динамике течения и лечения воспалительного процесса в почках. Аналогичные результаты получены с помощью жидкостной хроматографии и инфракрасной спектрофотометрии (Mossch et al ., 1985).

Таким образом, частая кристаллурия у детей, влияние мочи больных пиелонефритом и лекарственных препаратов на процессы кристаллизации могут способствовать формированию в дальнейшем конкрементов, подтверждая существование взаимосвязи между бактериальным воспалением в почках и возможностью образования конкрементов. Это существенно дополняет данные литературы по указанному вопросу (О.Л.Тиктинский, 1980; Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986). Простота и высокая информативность кристаллографического метода позволяют рекомендовать его для внедрения в клиническую практику.

Иммунный статус у детей, больных пиелонефритом, и тюль различных звеньев иммунной системы в развитии заболевания. Данные литературы свидетельствуют, что иммунопатологические реакции имеют важное значение в генезе иикробно-воспалительного_ процесса в почках (Л.Т.Геблоева и соавт., 1975, 1988; Н.А.Коровина, Е.К.Баландина, 1977; Н.Г.Зернов и соавт., 1980; В.И.Кириллов и соавт., 1988; Miller et al 1987 и др.). Однако до настоящего времени у детей, больных пиелонефритом, состояние иммунной си.темы освещено недостаточно полно и поэтому патогенетическое значение различных ее звеньев в формировании заболевания требует дальнейшего

изучения.

. У больных пиелонефритом в активной стадии снижены показатели фагоцитоза, особенно при хроническом рецидивирующем течении. Фагоцитарная активность нейтрофилов снижена у 78,8$ больных, причем у ¿1,2% детей был уменьшен также индекс ПФА, отражающий резервные возможлости нейтрофилов.

Течение пичлонефрита сопровождалось выраженным дисбалансом субпопуляций лимфоцитов, несущих различные поверхностные рецепторы. Так, по мере хронизации микробно-воспалительного процесса в почках наблюдалось значительное уменьшение количества Е- и ЕА-РОК в периферической крови - 45,4*1,2 и 9,8*0,с<£ (в контроле -58,5*2,2 и 24,2*1,<$; Р <0,001). Изменялось также отношение лимфоцитов с Рс-рецепторами к 1б и М. При остром пиелонефрите повышалось только количество ЁА^РОК, тогда как при хроническом число было сниженным, а количество ЕА^-РОК - повышенным. Одновременно с этим нарушалась иммунорегуляторная функция Кон-А-индуцированннх лимфоцитов, чт<* проявлялось усилением хелперных свойств лимфоцитов у больных с острим пиелонефритом и снижением их супрессорной активности при хроническом течении заболевания.

В активной стадии пиелонефрита, независимо от клинической формы заболевания, повышался уровень спонтанной бласттрансформации лгифоцитов за счет увеличения в культурах количества стимулированных клеток. Однако в ответ на митогенное воздействие ФГА у больных с хроническим пиелонефритом наблюдалось снижение бластообразова-ния лимфоцитов. Эю коррелировало с уменьшением интенсивности флюоресценции комплекса АО-ДНК хроматина после стимуляции лимфоцитов ФГА. При остром пиелонефрите интенсивность флюоресценции АО составляла 0,24*0,05 усл.ед. (в контроле - 0,29*0,08 усл.ед.; Р >0,05), а при хроническом - 0,12*0,02 усл.ед. (Р <0,001).

Исследование киллерной способности лимфоцитов показало, что у больных пиелонефритом в активной стадии средний уровень активности ЕК-клеток составлял 19,2*1,255? и был более чем в два раза ниже, чем у здоровых детей (45,5*1,7$; Р <0,001). Активность ЕК-клеток у больных зависела от характера течения заболевания. Более низкий уровень активности ЕК-клеток установлен при хрони- ' ческом течении заболевания (15,6*1,2%), чем при остром (24,6*1,456; Р <0,001). Аналогичная закономерюсть отмечена при исследовании АЗКЦ. Уровень АЗКЦ у больных пиелонефритом п активной стадии бил значительно снижен (6,3*1,5$) по срапненич с контролем (36,7* 2,2$; Р <0,001), причем более сущестп'чч'о уменьшался при хропг-

ческой течении заболевания (5,3^2,3%), чем при.остром (7,3*1,9%). Вместе с тем лиь»1юцитотонсичность сыворотки крови больных пиелонефритом возрастала.

Независимо от характера течения пиелонефрита в активной стадии заболевания в периферической крови значительно повышено количество ЁАС- и МК-РОК. Число ЕАС-РОК наиболее значимо повышено у детей с острл< пиелонефритом, а Ш£-Р0К - при хроническом об-структивном пиелонефрите.

У больных с острым пиелонефритом повышался средний уровень иммуноглобулинов классов А и М. При обострении хронического пиелонефрита средний уровень имыупоглобулинои С-, А и Ч был ниже, чем при остром, отмечалось повышение в сыворотка крови только концентрации 1б0-. У детей с хроническим пиелонефритом значительно чаще наблюдали снижение содержания иммуноглобулинов &-, А и И а си-воротке крови (соответственно у 30,7, 20 и 14,7% бальных).

ЦИК у больных пиелонефритом в активной стадии заболевания были выявлены у 52,2% больных, чаща они обнаруживались при остром течении заболевания (59,3$) и реже при хроническом (49,2!?), особенно при наличии обетруктивных нарушений в мочевой системе ('¿9,4%). При определении уровня ЦИК в сыворотке крови более высокий их уровень выявлен у больных острым пиелонефритом, чем при хроническом течении заболевания.

В составе ЦИК при пиелонефрите преобладали которые

были обнаружены у 76,6$ больных с наличием комплексов в сыворотке крови. 1аС- в составе ЦИК выявляли одинаково часто у больных о острлм и хроническим течением заболевания (соответственно у 75 и 77,4% больных). У 18 из 47 больных в составе комплексов ан'.'иген-антитело были обнаружены 1а А, причем у 9 из них выявлялись ^О-+ I&к. Следует отметить, что ЦИК, содержащие А, выявлялись у больных с хроническим течением заболевания в два раза чаще {<&,%), чем с острым (33,3%). 1еЫ в составе ЦИК били обнаружены только у 4,3% больных с хроническим рецидивирующим течением первичного пиелонефрита.

Размеры комплексов антиген-антитело были определены у 37 больных, у которых ИК циркулировали в сыворотке крови. В активной стадии пиелонефрита крупные ЦИК выявлены у 43,2% больных, мелкие -у 35,1% и реже (у 21,0?) обнаруживались ЦИК средних раамерое. ЦИК малых и особенно средних размеров обнаруживались в 2-" раза чаще при хроническом течении заболевания.

■ Анализируя содержание и частоту обнаружения ЦИК в зависимое-

ти от активности патологического процесса, мы установили, что их уровень и частота выявления достоверно нарастает по мере увеличения активности пиёлонефритического процесса. Следовательно, эти показатели можно использовать для объективной оценки степени активности патологического процесса у детей, больных пиелонефритом.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что течение пиелонефрита у детей сопровождается активацией В-эвена иммунной системы, дисиммуноглобулинемией, повышением концентрации и частоты обнаружения ЦИК, увеличением лим{юцитотоксичности сыворотки крови. Одновременно по мере хронизации заболевания наблюдается снижение показателей фагоцитоза и количества Т-лимфоцитов, угнете- , ние их пролиферативной, иммунорегуляторной и киллерной активности, что указывает на дисфункцию преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы. Наблюдаемые у больных пиелонефритом изменения иммунного статуса зависят от характера течения и степени активности заболевания. Это затрудняет обобщение данных о функционировании иммунной системы при различных клинических вариантах пиелонефрита. Илтегративнал оценка состояния иммунной системы, по мнению К.А.Лебедева я И.Д.Понякиной (1986), возможна только на основе изучения взаимосвязей между отдельными компонентами системы.

Множественный корреляционно-регрессионный и информационно-вжропийный анализ показателой, характеризующих состояние иммунной системы у детей с пиелонефритом, позволил заключить, что отдельные звенья ее объединены взаимными связями, которые довольно лабильны и изменяются в зависимости от характера течения заболевания. В активной стадии острого пиелонефрита степень взаимосвязей между отдельными параметрами возрастает, тогда как при хронизации пиелонефритического процесса взаимосвязи ослабляются, особенно между Т- и В-системами, наблюдается своеобразная "дискорреляция". При атом величина интегрального коэффициента относительной энтропии у больных острым пиелонефритом (Ь = 0,776) ниже, чем при хроническом (Ь = 0,952), что указывает на значительно большую неопределенность состояния иммунной системы у детей с хроническим пиелонефритом, ее меньшую упорядоченность и организованность. Очевидно, что при большей неупорядоченности и неопределенности состояния иммунной системы у больных хроническим пиелонефритом взаимосвязи между показателями, характеризующими ее состояние, значительно плабляются и величина коэффициента множественной корреляции уменьшается.

Определить причинно-следственную связь «¿жду хронизацией'

пивлонефритического процесса и дезорганизацией состояния иммунной системы сложно. Однако можно утверждать, что хроническое течение заболевания характеризуется дезорганизацией и дискорреляцией показателей иммунной системы. Вероятно, по мере увеличения длительности заболевания энтропия иммунной системы постепенно нарастает, что может быть неблагоприятным фактором риска прогрессировать заболевания. Это предположение подтверждается и тем,' что коэффициент избыточности информации значительно ниже у больных хроническим пиелонефритом (4,8%) по сравнению с таковым при остром течении (22,4%). Низкие значения этого коэффициента при хроническом пиелонефрите свидетельствуют о кризисном состоянии иммунной системы, что может иметь решающее значение для прогрессировать заболевания и обусловливает необходимость адекватной иммунокоррекции. У больных с острым пиелонефритом отмечается перенапряжение'иммунной системы и существует опасность срыва компенсаторно-приспособительных механизмов ее адаптации. Поэтому применение лекарственных препаратов, воздействующих на иммунную систему, должно быть осторожным.

Выявленное нами, как и другими исследователями (Е.А.Вашев, 1981; Л.Т.Теблоева, В.И.Кириллов, 19В4; П.К.Яцын и соавт., 1985;

Кга1'сг еъ а1 1979 и др.), снижение показателей фагоцито-

за явилось основанием для включения в комплексное лечение больных пиелонефритом препаратов, стимулирующих фагоцитирующие клетки (Д.В.СтефаНи и соавт., 1980). Однако экспериментальные данные, подтверждающие роль системы фагоцитирующих клеток при пиелонефрите, отсутствуют. Поэтому мы решили изучить особенности течения острого экспериментального пиелонефрита в условиях различной функциональной активности фагоцитирующих клеток.

Сопоставляя полученные результаты, установили, что развитие и течение острого пиелонефрита стафилококковой этиологии зависят от исходного функционального состояния фагоцитирующих клеток. На фоне стимуляции фагоцитирующих клеток наблюдали более тяжелое течение заболевания, и гибель животных в ранние сроки эксперимента достигала 42,4% (в контроле - 9,1%, в группе животных с ингибици-ей фагоцитирующих клеток - 9,6$; <0,01). В этой группе от-

мечались более выраженная бактериальная обсемененность почек, значительные их макро- и микроскопические повреждения. Высокие титры антибактериальных антител, сопровождающие течение заболевания, не защищали от инфекции. Можно полагать, что активированные фагоциты, имеющие высокую активность гидролитических ферментов и об-

риаующие радикалы в высоких концентрациях, способствует выраженному повреждению почек в процессе фагоцитоза ("разрушающий фаго-цитоа"). Поэтому следует очень осторожно относиться к рекомендациям о необходимости стимуляции фагоцитирующих клеток в активной стадии пиелонефрита.

Изучение особенностей течения острого пиелонефрита у животных с В-иммунодефицитоы показало, что в ранние сроки эксперимента ■наблюдается выраженная бактериальная обсемененность почек, уменьшение массы органов иммунной системы й степени их клеточности, снижение количества комплементнесущих лимфоцитов в селезенке. В более поздние сроки (к концу 2-й недели) у животных с В-иммуно-дефицитом значительно уменьшалась бактериальная обсемененность почек и, в отличив от контрольной группы, не развивалась почечная недостаточность.

Выявленные изменения имиуного статуса у больных пиелонефритом имеют выраженный и довольно стойкий характер. Применяемые нами и рядом исследователей (А.Н.Коровина и соавт., 1975; Д.В.Стефани и соавт., 1980; В.Н.Ткачук и соавт., 1987; №зьхап # 197д и др.) левамиаол, тималин и другие иммуностимуляторы не приводили к полной нормализации состояния Т-звена иммунной системы у больных пиелонефритом. Данное обстоятельство позволило заключить, что нарушения в система клеточного иммунитета при пиелонефрите имеют сложный характер и послужило ^¡едпосылкой для изучения механизмов, лежащих в основе этого.

Показатели биознергетики и состояние триггерных систем у детой, больных пиелонефритом. В лимфоцитах периферической крови больных с активной стадией пиелонефрита значительно снижена активность СДГ( в 1,5 раза)и /-ГОДГ (в 2,4 раза) независимо от характе-¡>а течения заболевания и наличия обструкции в органах мочевой системы. Активность ДДГ в лимфоцитах больных изменялась мало и средние значения активности не отличались от уровня ДДГ у здоровых детей (табл. 2). В сыворотке крови активность ДДГ, ЦЦГ и уро-канинази возрастала в 2-3 раза по сравнению с нормой, а в изофер-ментном спектре дегидрогеназ возрастала активность катодных фракций (ЛДГ4_5 и ВДГ'зц).

Параллельно со снижением активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови больных с активной стадией пиелонефрита происходило перераспределение величины отдельных компонентов аде-ниновой системы (табл. 2). Возрастала концентрация АДО (на 22-ЗС^) и особенно уровень ААВ> (в 2,4-2,7 раза), при хроническом течении

аз

заболевания статистически достоверно снижалась концентрация ЛТФ (на 27%) и суммарное содержание адениновых нуклеотидов (на 14!?).

Таблица 2

Активность дегидрогеназ и содержание адениновых нуклеотидов в лимфоцитах периферической крови у детей, больных пиелонефритом в активной стадии ( X * ш )

Показатель ! ! Здоровые ; Больше пиелоне<фритом

; 1

! дети 'острое тече- 1 ! ние ! хроническое течение

сдг 12,91*0,74 7,37*0,96*** 0,46*0,86***

л-гэдг 10,61*0,53 4,83*0,51*** 4,34*0,32"^

лдг 13,42*0,92 11,1*0,65 13,4*0,32

АТ5 2,95 * 0,3 2,3 ±0,23 1,06* 0,2**

АД5 1,24 *0,09 1,62*0,12* 1,51*0,08*

Ш 0,16 ¿0,07 0,39*0,08* 0,43*0,11*

Сумма адениновых ну- 4,31 ¿0,24 4,26*0,25

клеотидов 3,72*0,14*

£ 0,92 ¿0,02 0,78*0,04** 0,64*0,05***

АТО/АДО 2,32 ±0,28 1,52*0,22* 1,25*0,16**

т/т 17,4 ±0,9 6,40± 0,5*** 4,50± 0,3***

Примечание: Активность ферментов - в гранулах на клетку, содержание адениновых нуклеотидов - в нмолях на 10° клеток. Здесь и п табл. 3 достоверность различий по сравнению со здоровыми детыми обозначена звоздочками: одна звездочка - Р <0,05, две - Р <0,01, три - Р <0,001.

Изменение концентрации нуклеотидов в спектре адениновой системы лимфоцитов периферической крови больных пиелонефритом вызывало нарупение соотнопения нуклеотидов, что влияло на величину коэффициентов: энергетического заряда (Е), АТФ/АДО, АТ1>/ЛМ1>. Величина Е у больных с острым пиелонефритом снижалась на 15& (Р <0,01), отношение АТО/АДО - на 35% (Р <0,05) и АТФ/А® - на 63% (Р <0,001), при хроническом течении эти показатели уменьшались еще значительнее (соответственно на 30, 46 и 74/6).

Аналогичные изменения были обнаружены также в эритроцитах крови больных пиелонефритом.

Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении окислительного фосфорилирования и энергосинтезирующих процессов в иммуноком-петентных клетках детей, больных пиелонефритом. Снижение энергетического обеспечения иммунокочпетентннх клеток может способство-

вать нарушение их функциональной активности (пролиферативной, кил-лерной и др.), что и било отмечено наш.

В форменных элементах периферической крови наблюдаемых нами больных установлено накопление свободных радикалов в среднем на 145-16555 по отношению к контролю, принятому за 10056. Одновременно при остром пиелонефрите выявляли активацию как ферментативного (НАДО-Н-зависимого), так и неферментативного (аскорбатаависимого) ПОЛ, что сопровождалось повышением ЫДА в Плазме крови. При хрони-зации пиелонефритического процесса отмечена выраженная активация нвферыентативного ПОЛ и его преобладание над ферментативным. Кроме того, в сыворотке крови и моче больных резко возрастала спонтанная и индуцированная люминолом и интенсивность хемилюми-несценции, что указывает на наличие различных гидроперекисей ли-пидов и кислородных радикалов.

Накоплений продуктов ПОЛ может блокировать активность многих ключевых ферментов (СДГ, </-ГФДГ и др.), угнетая тем самым энергетический метаболизм иммунокомпетентных клеток. Кроме того, очень важным следствием активации ПОЛ может быть нарушение структуры липидной матрицы клеточных мембран и соответственно функционирования рецепторного аппарата лимфоцитов.

При исследовании липидного, фосфолипидного и жирнокислотно-го спектра мембран лимфоцитов у детей с пиелонефритом обнаружено изменение состава клеточных мембран. Липидный спектр мембран лимфоцитов характеризовался увеличением содержания ФЛ (на 150$) и СХ (на 7&20, что приводило к некоторому уменьшению отношения СХ/ФЛ, но статистически достоверному только у бальных с хроническим течением заболевания (табл. 3). Параллельно с увеличением уровня СХ в мембранах лимфоцитов снижалось содержание его эфиров (в среднем на 70Х) и резко уменьшалось отношение ЭХ/ФЛ, что свидетельствовало об угнетении процессов эстерификации холестерина.

Наряду с накоплением ФЛ в мембранах лимфоцитов изменялся их состав. При остром пиелонефрите наблюдалось повышение (в 2 раза) содержания ФХ, ФЭА и значительное снижение (почти в 10 раз) ЛФХ, а также СМ и ФТИ (табл. 3). При этом соотношение ФХ/ФЭА, играющее важную роль в, сохранении целостности мембранных структур, увеличи-салось на 5($ (Р <0,01)'. У детей с активной стадией хронического пиелонефрита в мембранах лимфоцитов наблюдалось статистически достоверное уменьшение содержания ФХ, ФЭА и накопление суммарного количества СМ и ФТИ (табл. 3). Количество ФХ и ФЭА уменьшалось пропорционально, что не влияло на величину их соотношения. Кроме того, у больных хроническим пиелонефрит01*> в отличио от острого,

в мембранах ли^оцитов увеличивалось количество ДОХ и чго <зи.ц..,г жание в 1,6 раза превышало уровень в контроле (табл. 3).

Таблица 3

Липидный и фосфолипидшй (в %) спектр мембран лимфоцитов гюрифе-рической крови у детей с пиелонефритом в активной стпдии заболевания (X ^ в)

Показатель ! Контроль -

! !остров точ«" хроническое та_ !_Ьше_[чещю_

СХ 20,7*2,2 28,0*1,9* 26,7*1,14

эх 40,7*2,2 32,9*4,2*я 37,1*3,2""

СЖ 5 ,'8 ±1,2 3,6 ±1,3 6,4 ±1,0

тг 5,2 ¿1,6 3,7 ±1,4 5,1 ±1,1

ФЛ 19,6*2,0 31,8*3,5** 28,4*2,9я

Фракции ФЛ:

ЛИ 9,0 ±0,3 1,0 ±0,1*яч 14,6*1,1***

ФХ 28,3*1,9 50,8*1,7*** 18,6*1 .б5""5

СМ+ФТИ 36,4*2,3 17,4*1,0ю« 46,4*2,6"*

ФЭА 26,3*1,7 32,9*1,5КИ 20,4*1,8*

Коэффициент СХ/ФЛ 1,08*0,12 0,89*0,14 0,73*0,06"

Коэффициент ФХ/ФЭА 1,16*0,11 0,73*0,16** 0,93*0,13

Примечание: Л1Х - лпзпфосфптидилхолин; ФХ - Фоофатидилхолин, СМ -• сфингомиелин; ФТИ - фосфатидилинозит; ФЭА - фосфатидилтаноламин.

На основании полученных результатов можно заключить, что в мембранах лимфоцитов у больных пиелонефритом изменяется липидный и фосфолипидшй состав. Это выражается, прежде всего, в уменьшении соотношений СХ/ФЛ и ФХ/ФЭА, что, как показано ШаМаика (1985), способствует изменению физико-химических свойств мембран: нарушается их целостность, уменьшается вязкость, нарастают текучесть и лабилизация. Указанные изменения, как известно (Р.ВЛетроп и со-авт., 1983; В.А.Ляшэнко и соавт., 1988), вызывают перемещение фос-фoлипидfIыx и белковых структур, пыполнлитсих роль мембранных рецепторов, нарушая функциональную способность лимфоцитов.

В жирнокислотном спектре мембран лимфоцитов бапьных, независимо от характера течения пиелонефр'тя, наблюдалось уменьшение содержания олеиновой (18:1) и лмнолевой (10:2) кислот в среднем на 25-40&, арахидоновой (20:4) с ЙС в контроле до 0,1-3% у больных. При этом в структуре мембран возрастал уровень моионасыщонных ки-

слот, особенно пептадеканоьой (15:0), пальмитиновой (16:0) и стеариновой (18:0). Их содержание повышалось на 15-20%, что приводило к увеличении индекса насыщенности в 1,5 раза по сравнению с контролем.

Большой интерес впаивает выявленное нами снижение содержания ар&хидоноьой кислоты в составе ыеибран. Он связан с физиологическим значением арахидоновой кислоты, которая является предшественником ряда ы1жных биологически активных веществ (проотаглан-динов, простациклинов, лейкотриенов и др.). Учитывая, что часть ее, освобождаясь из состава мембран, может быть основой для образования III', мы изучили и: влияние на течение острого пиелонефрита. Вило установлено, чтэ ПГК^ и ГПТ^ .оказывают разнонаправленное влияние на течение бкепериментального пиелонефрита. ПГЕ^ уси-линает проявления бактериального процесса в почках, способствует диосеминации бактерий и их проникновению в контрлатеральную (непораженную) почку. Реализация патогенного потенциала ПГЁ2 при остром пиелонефрита, как было установлено, достигается угнетением функциональной активности иммунной системы, повреждением мембран лимфоцитов, угнетением обмена адениннуклеотидов и усилением реакций ПОЛ. ПП^ц, наоборот, оказывает умор_>ннов противовоспалительное действие.

Среди других триггерных систем в активной стадии пиелонефрита отмечено активацию ККС, со значительным уменьшением (на 30-85%) содержания ¿^-макроглобулина, повышение уровня фиброногена и продуктов его расщепления, что отражает нарушения в системе гемостаза и может способствовать гиперкоагуляции и нарушению микроциркуляции .

Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей, больных пиелонефритом.

Экспериментальные и клинические результаты лечения и профилактики пиелонефрита. Па модели острого экспериментального пиелонефрита мы изучали влияние на течение заболевания противовоспалительных препаратов (вольтарен, пиримидант), средств, воздействующих на биоэнергетику и стабилизирующих мембраны (галаскорбин, •I -токоферол ацетат), а также на иммунную систему (фибронектин, интерферон, циклофосфамид). В результате удалось установить, что вольтарен и пиримидант оказывает положительное влияние на течение заболевания. Причем по терапевтической эффективности отечественный препарат пиримидант не уступает вольтярену, оказывая при ятем

более благоприятное воздействие на функцию почек, поскольку не повышает содержание креатинина в сыворотке крови.

Применение галаскорбнна при остром экспериментальном пиелонефрите показало, что препарат благоприятно влияет на течение воспалительного процесса в почках, улучшая гистологическую картину почек и печени, уменьшая выраженность мочевого синдрома. Указанные положительные сдвиги происходили на фоне нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме. Высокая ¡эффектин-ность лечения отмечена также при назначении .¿-токоферола ацетата. Терапевтический эффект препарата обусловлен его положительным влиянием на иммунную систему, на процессы свободнорадикяльного окисления и особенно на состояние мембран иммунекомпетентных кле-'' ток. Однако при лечении этим препаратом необходимо учитывать его дозозависимое влияние на биоэнергетику клеток и органов. Длительное применение препарата может приводить к снижению энергетического заряда адениновой системы и суммарного содех«ания аденин-нуклеотидов (за счет АТ5 и АДЬ) в печени, что может неблагоприятно сказываться на функционировании внергозавиоимых органон и систем организма.

Среда изученных нами веществ считаем перспективным применение фчбронектина и интерферона I типа, которые обеспечивали высокий терапевтический эффект при остром «экспериментальном пиелонефрите.

Циклофосфамид (в суточной дозе 1,5 мг/кг) способствовал нос-становлению массы тимуса и селезенки, уменьшению воспалительной реакции и исчезновению бактерий кишечной палочки из почки к коту 2-й недели после заражения. Указанные положительные изменения наблюдались наряду с низким уровнем 0- и 11-антител к юшечной палочке и ЦИК.

Антибактериальше препараты для лечения детей, больных пиелонефритом, назначали с учетом чувствительности микроорганизмов, выделенных 'из мочи больных, и расчета МГ1К. Большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из мочи больных пиелонефритом, оказались мало- или нечувствительными к бензилпенициллину и полусинтетическим его аналогам. Так, к карбенициллину динатриевой соли были резистентны 50% штаммов уринокультур, к ампициллину - 45%, к оксациллину - 56,3%. Особенно это относилось к штаммам кишечной палочки и протея. Большинство штаммов уринокультур были чувствительны к гентамицину сульфату (82,9%), бруламицину (77,6%) и поли-миксину сульфату (86,4%) и только некоторые штаммы кишечной палоч-

!си и аптеробактира били роэистинтными к данный антибиотикам. Эти данные согласуются с результатами Л.Т.Теблоевой и М.Б.Цванг (1986)

Среди химиопрепаратов наибольшая чувствительность была отмечена к нал и ну (90,150, грамурину (Ь5,7$) и невиграмону (77,3?).

Ш1К ангибиотиков-аминогликозидов для большинства штаммов уринокультур составляла: для гентамицина сульфата - 0,021,5 мкг/мл, для бруламицина - 0,02-1,0 икгДгл. При атом максимальная концешрацин (Смак_) в крови для атих антибиотиков -находится в пределах 4-8 мкг/мл (С.Ц.Папашин и соавт., 1985) и поэтому величина отношения Сышсо/Ш1К практически всегда больше 4, достигая 200-кратного превышения значений оптимального соотношения. У 95$ штаммов уринокультур величина ЫПК была ниже терапевтически достигаемого уровня препаратов В крови. Только в некоторых случаях величина Ш1К ашногдикозидов достигала 4 мкг/мл. В этих случаях мояно применять бруламицин, увеличивая его разовую дозу с 1-1,5 ыг/кг до 2-3 мг/кг.

В отличив от пенициллинов и цефалоспоринов, применяемых в течение 10-14 дней, аминогликозиды, учитывая их потенциальную не-Ф(Ю- и ототоксичность, назначали короткими курсами - 5-7 дней. Чаще применяли гантамицин сульфат и бруламицин с последующим назначением хиншопрепаратов (навиграмон, грамурин, нитроксолин и др.) в течение 2-3 недель, чередуя каждые 7-10 дней.

Сравнительная оценка эффективности различных терапевтических комплексов при лечении детей, больных пиелонефритом показала, что включение антибиотиков-аыиногликозидов, противовоспалительных средств (вольтаран, ортофен), антиоксидантов (унитиол, »¿-токоферол ацетат), биоэнергетических средств (галаскорбин, трентал), иммуномодуляторов (левамнзол) способствовало полной или частичной клинико-лаборагорной ремиссии соответственно у 84 и 9,6$ детей. При втом длительность лечения в стационаре сократилась с 32*1 до 22^1 дней. Данный комплекс препаратов положительно влиял на динамику клинических проявлений заболевания. При выписке больных из стационара отмечалась нормализация показателей иммунного статуса, биоэнергетики и свободнорадикального окисления у большинства детей.

При оценке эффективности различных схем противорецидивного лечения оказалось, что наиболее целесообразными при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита являются трехмесячные циклы прор^истого (на 7-10 дней) назначения химиопрепаратов. Это обеспечивает сохранение ремиссии у 73,5% больных в течение года при

средней частоте рецидивов или реиифекций в средней 0,21 случая в год на больного.

У больных с латентным течением хронического пиелонефрита, отсутствии обструкции со стороны органов моченой системы и медленным типом реакции ацетилирования, для профилактики }>ецидииов показаны малые дозы (1/4-1/2 от суточной) триметроприма-сулиН-метоксазола в течение трех месяцев после выписки из'стационара. Эффективность этого метода вторичной профилактики наблюдалась у 90/6 больных.

Полученные результата согласуются с данными П.Л.Иальтшшса (1906), показавшего эффективность сниженных доз нитрофурянов, ци-клосерина и других препаратов для вторичной профилактики ш»{пкцни органов мочевой системыI

Согласно проведешмх нами исследований, шсокая противоро-цидивная активность тримотоприма-сулыфаметоксвзола связана с медленным метаболизмом этих сульфаниламидов у больных хроническим пиелонефритом, 85% которых относятся к группе медленных ацетиля-торов, с низкой связывающей способностью альбумина у больных за счет его конформационннх изменений, а также с их ипгибирукяции воздействием на- адгезивные свойства эпителиальных клеток, что препятствует реинфицированию мочевых путей.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита у детей, наиболее важное значение имеют генетически детерминированные (пол, антигены системы Н1А, тип ацетилирования), а также наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатий и токсикозов во время беременности, кристаллурии и других, позволяющих прогнозировать риск возникновения и хрониэации течения заболевания.

2. У больных пиелонефритом обнаружено изменение процессов кристаллизации мочи, внешнего облика и размеров кристаллов в результате адсорбции и изоморфного замещения ионов. Выявлена высокая специфичность кристаллизации тест-кристаллоп под влиянием мочи детей, больных пиелонефритом.

3. Течение пиелонефрита у детей, особенно хроническое, сопровождается нарушениями функционального состояния рецепторов мембран лимфоцитов, их пролиферативной, киллерной и иммунорегулятор-ной.активности, которые имеют довольно выраженный и стойкий характер. В динамике течения микробно-воспалительного процесса в почках

изменяется уровень иммуноглобулинов, увеличивается содержание ЦИК, с различными физико-хишшескими свойствами (концентрация, размера,состав ), зависящим от характера течении заболевания.

4. У больных о острым течением пиелонефрита выявлено усиление степени коррелятивных связей параметров, характеризующих состояний ишунной системы, что является проявлением включения коы-пеиоаторнс-прмспособйтепышх механизмов, тогда кик при хронизации патологического процесса происходит ослаблении взаимосвязей и наблюдаемся своеобразная "дискорреляция" меиду этими показателями. По иаре увеличения длительности заболевания нарастает энтропия ишунной оиог'еш, становится ыеньие ее упорядоченность и организованность, что является одним из интегральных критериев хронизации заболевания и может служить показанием для назначения иыыуно-актнвшх препаратов.

б. Развитие и прогрессировшше экспериментального пиелонефрита зависят от исходного функционального состояния фагоцитирующих клеток и В-авена иммунной системы. На фоне активации фагоцитирующих клеток наблюдается более тяжелое течение заболевания, гибель ¡копотных в точение первой недели заболевания в результате выраженного бактериального обсеменения почек и значительных их макро- и микроскопических повреждений. У животных с экспериментальным В-ииыунодвфицнтсм к концу 2-й недели от начала заболевания отмечается ышша выраженная бактериальная обсеманенность почек без развития почечной недостаточности.

6. В иымунокомпетентных клетках детой, больных пиелонефритом, выявлено нарушение окислительного фосфорилирования и синтетических процессов в энергетическом метаболизме, что характеризуется с шиканием активности клеточных дегидрогеназ, уменьшением со-дериания АИ (на 37%) и энергетического заряда (на 15-30%) адени-новой системы, увеличением удельного веса катодных фракций изо-форыантов ДДР и МДР.

7. У больных с активной стадией пиелонефрита выявлена интенсификация реакций свободнорадикальього окисления (увеличение уровня свободных радикалов и конечных продуктов переокислешш, усиление спонтанной .и индуцированной хаииишинесцанции), приводящая к изменению липидного, фосфолипидного и жирнокислотного спектра мембран, что отражается на их физико-химических и функциональных свойствах, обеспечивающих в значительной степени участие лимфоцитов в иммунных реакциях организма.

6. При остром и хроническом пиелонефрите обнаружена актива-

ция калликреин-кининовой и свертывающей систем крови со значительным увеличением содержания фибриногена и продуктов его он иония. Содержание «¿¿-макроглобулина, независимо от хар>зкт?>(>а течения заболевания и наличия обструктивных изменен)'!! мочевых путей, снижено, составляя 30-G5% от уровня здоровых дет^й.

9. Простаглацдинн Е^ и F^ разнонаправленно воздействуют nos течение экспериментального пиелонефрита. ПГЕ^з усиливают пронмлени.ч бактериального воспаления в почках, способствуют диссемштции бактерий и их проникновению в контрлатеральную (непораженную) почку. Реализация патогенного потенциала ÎITHg связана с влияние« на иммунную Ьистему, с изменением кирнокислотного состэра липидоа мембран лимфоцитов, с угнетением обмена адениннуклеотидов и о усилением реакцией парекисного окисления. Простаглшщинм типа F '¿i ъб- . дадают умеренным противовоспалительным эффектом.

10. Обосновано в эксперименте применение для лечении пиелонефрита противовоспалительных препаратов (водьтярен, ниримидянт) и лекарственных средств, мопрзвлонных на стабилизации мембран и нормализацию биоэнергетики (галаскорбин, <L -токоферол ацетат), а также иммуиоактивных препаратов (фибронектин, интерферон I тина и др.) и отмечено благоприятное их влияние на течение заболевания.

11. В результате применения разработанного нами комплексного лечения, включающего антибактериальные и противовоспалительные препараты, а также средства, направленные на понушенив биоэнергетического потенциала, стабилизирующие клеточные мембраны, обладающие иммуноактивными свойствами и улучкающио микроциркулпцию, достигнута полная или частичная клкнико-лабораторная ремиссия соответственно у 84 и 9,6% больных пиелонефритом. При эг-ом длительность лечения больных в стационаре уменьшалась с 32±1 до 224 дней.

12. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита более эффективен прерывистый метод противорецидивной профилактики в течение трех месяцев после стационарного лечения, которой позволяет поддерживать ремиссию более чем у 70% бальных в течение года. При этом шестимесячные циклы лротиворецидквного лоченшцн« имеют преимуществ перед трехмесячными. У больных с латентнгш течением заболевания при отсутствии обструкции органов мочевой системы и с медленным типом ацетилирования положительные результаты получены при назначении малых доз (1/4-1/2 от суточной) триметоприма-суль-фаметоксазола непрерывно в течение трех месяцев. Показано, что эффективность препарата обусловлена его способностью ингибировать адгезивные свойства эпителиальных клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РИССШЭДАЦИИ

1. При проведении первичной профилактики пиелонефрита в дет- , ском возрасте необходимо учитывать степень риска возникновения заболевания при наличии определенных факторов, используя вичислен-ше нами оценочно-прогностические коэффициенты, а при разработке программы профилактических мероприятий следует учитывать выявленные неустранимые и устранимые факторы риска, направляя основные усилия на последние из них.

2. Для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломеру-лонефрита, протекающих с изолированным мочевым синдромом или выраженной лейкоцитурией, предлагается кристаллографическое исследование мочи и разработанные на его основе дифференциально-диагностические критерии оценки кристаллограмм.

3. Для своевременной и точной диагностики пиелонефрита с оксалатно-кальциевой кристаллурией рекомендуется применять исследование тест-кристаллов,-образующихся под влиянием мочи больных, с помощью сканирующей электронной микроскопии.

4. В комплексном лечении детей, больных пиелонефритом, показано комбинированное применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов (ортофен, пиримидант, вольтарен) и лекарственных средств, стабилизирующих мембраны (унитиол, токоферол ацетат), повышающих биоэнергетический потенциал клеток и улучшающих микроциркуляцию (галаскорбин, трентал и др.). Лечений антибактериальными препаратами следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи и определения минимальной подавляющей концентрации антибиотика.

5. При лечении пиелонефрита в активной стадии заболевания показано применение новых перспективных иммуноактивных препаратов (фибронектин, интерферон I типа), являющихся непосредственными медиаторами иммунной системы и синтезирующихся в организме имму-локомпегвнимми клетками.

6. Боль»П:<м с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита противорвцидивное лечение рекомендуются прерывистые курсы (на 7-10 дней) химиопрепаратами (невиграмон, грамурин, пзлин, Ни-троксолин и др.) в течение 3 месяцев после выписки из стационара, больным с латентным течением при отсутствии обструктивных изменений органов мочевой системы и с медленным типом ацетилирования -непрерывный курс терапии малыми дозами (1/4-1/2 от суточной) три-метроприма-сулыфаметоксазола в течение 3 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

а) Монографии:

1. Иммунопатология и иммунотерапия пиелонефрита у детей. - М., 1988. - 296 о., ил. - Библиогр. 549 назв. - Доп. ВНИИМИ МЗ СССР, Р Д-16821 от 21.12.88 г. (Соавт.: В.Д.Чеботарева).

б) Статьи, тезисы:

2. Активность лактат-, малат-, сорбитдэгидрогенаэн и уроканинавы в сыворотке крови при пиелонефрите // Педиатр., акуш. и гинекол. -1979. - № 2. - С. 20-22 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, К.Н.Тмщора, В.Г.Бурлай)

3. Влияние галаскорбина на активность лактат-, мвлатдегидрогеназы и их изофарментннй спектр при экспериментальном пиелонефрите // Укр, биохим. журн. - 1981. - Т. 53, * 4. - С. 93-96 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Н.М.Пэтрунь, В.Г.Бурлай)

4. Иммунные комплексы при заболеваниях почек //Врачеб. дело. -

1982. - № 10. - С. 5-9 (Соавт.: И.В.Багдасарова, В.Г.Бурлай, Л.А.Пыриг)

5. К вопросу о влиянии климато-погодных факторов на развитие и течение пиелонефрита у детей // Вопр. климатофиэиол., климатойа-тол. и климатотерапии: Тез. докл. респ. науч. конф., Ялта,

Iе!82. - С. 89 (Соавт.: И.Р.Вуйцик, Л.В.Кармапита)

6. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови детей с заболеваниями почек // Педиатр., акуш. и гинекол. -

1983. - № 4. - С. 7-8 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурлай, И.В.Багдасарова)

7. Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыяоротке крови на фотоколориметре // Новое в лабораторной■диагностике хронических болезней внутренних органов: Тез. докл. Ш píen. науч. об-ва врачей-лаборантов. - Ужгород, 1983. - С.. 370-371.

8. Значение иммунологических методов в диагностике заболеваний почек у детей // Там же. - С. 199-200 (Соавт.: И.В.Багдасарова, А.В.Руденко, Т.И.Лугай, Н.А.Никонова)

9. Показатели иммунного гоиеостаза у детей с пиелонефритом в динамике комплексного лечения // Коррекция нарушений иммунологической реактивности: Тез. 5 респ. ко>гф. по аллергологии, Киев-Ив.-Франк овск, 1983. - С. 14-15 (Соавт.: И.В.Багдасарова, Т.И.Лутай)

10. Влияние левамизола на функциональную активность лимфоцитов периферической крови больных пиелонефритом // Там же. - С. 222223 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурлай, В.А.Павленко)

11. Состояние супрассорной и хелпарной функции лимфоцитов у детей,_ больных гломоруло- к пиелонефритом // Иммунология и иммунопатологические состоянии у детей: Тез. докл. научн. конф. - И., 1983. - С. 178-179 (Соавт.: Й.В.Багдасарова)

12. Функциональная активность неспецифических Т-лимфоцитов-супрес-соров при гломируло- и пиелонефрите у детей // Педиатр., акуи. и гинекол. - 1984. - № I. - С. 7-9 (Соавт.1. Й.В.Багдасарова)

13. Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лиа£оцитов при пиелонефрите у детей // Иммунология и аллергия. - Киев: Здоро-в'я, 19в4. - Вып. 18. - С. 70-72 (Соавт.В.Д.Чеботарева,

B.Г.Бурлай)

[4. Циркулирующие иммушше комплексы и показатели клеточно-гуио-ралыгаго иммунитета при пиело- и гломерулонефрите у детей // Педиатрия.-1984. - * 6. - С. П-13 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Й.В.Багдасарова)

15. Возможности прогнозирования результатов левамизолтерапии у детей, .Сольных хроническим пиелонефритом // Современные методу иммунотерапии: Тез. докл. научн.конф. - Москва-Ташкент, 19&4.-

C. 2-16 (Соавт.: В.Д.Чеботарев«., Й.В.Багдасарова)

•16. Циркулирующие иммунные номплексы у больных пиело- и гломаруло-нефритом // Ьрачеб. дело. - 1984. - № 8. - С. 66-69 (Соавт.: Б.Д.Чеботарева, Й.В.Багдасарова)

17. Кммунопатогенез пиелонефрита у детей и тактика его лечения им-муноактивнции препаратами.// У Респ. конф. молодых ученых-медиков : .Тез. докл. - Харьков, 1984. - С. 144.

18. Характеристика неспецифических и специфических реакций организма при воздействии патогенной микрофлоры // Гигиенические вопросы взаимодействия организма с факторами окружающей среды р«:,чой природы. - Киев, 1984. - С. 148-152 (Соавт.: И.Н.Моргунов, В.А.Павленко)

19. Иммунные комплексы и. их состав у детей с пиело- и гломерулоне-фритом Ц Педиатр., акуш. и гинекол. - 1905. - № 2. - С. 12-14 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурлай, И.В.Багдасарова)

20. Влияние простагландинов на фагоцитарную активность нсйтрофилов и экспрессию рецепторов лимфоцитов // Механизмы иммуностимуля-ции: Тез. докл. Респ. конф., Киев, 1985. - С. 168-169 (Соавт.: И.И.Моргунов, В.А.Павленко, В.Г.Бурлай, Н.Т.Плишко)•

21. Состав антител циркулирующих иммунных комплексов при пиелонефрите и гломерулонефрите у детей // Педиатрия. - 1985. - № 10.-

■ С. 18-20 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, И.В.Багдасарова, В.Г.Бурлай)

22. Характеристика поверхностных и гистохимических маркеров различных субпопуляиий лимфоцитов при пиелонефрита у детей // Пятый симпозиум по аллергологии и клинич. иммунол. соц. стран, Варна, 4-5 октября 1985 г. - Варна, 1985. - С. 209 (Соапт.:

B.Д.Чеботарева, И.В.Багдасарова, В.Г.Бур-чай, Е.М.Ищенко)

23. Течение экспериментального пиелонвфрита при угнетении актил-ности фагоцитирующих клеток // Нервные и гуморальные мехпниз-мы компенсации в условиях действия патогенных факторов: Тез. докл. научн. конф. Укр. респ. об-вя патофизиолог ов. - Загюро-

' жье, 1985. - С. 149 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В. А.Паплшто, Е.М.Ищенко)

24.. Характеристика иммуноглобулинового спектра пнтитол, обрапую-щиХ иммунные комплексы, при заболеваниях почек // Врачрб. дело. - 1986. - № 3. - С. 06-89 (Соапт.: Г.Н.Лрштик, И.В.Баг-дасарова, Т.В.Демьянова)

25. Значение иммунологических нарушений в развитии хронического пиелонефрита у детей // Педиатрия. - 1986. - № 4. - С. 43-45 (Соавт.: В.Д.Чеботарева)

26. Кристаллографическое исследование мочи как метод диагностики заболеваний почок у детей // Проблемы дотской нефрологии: Ть'э. докл. 1У симп. педиатров-нефрологов соч. стран. - М., Ш35. -

C. 120 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурлай)

27. Значение свободнорядикального окисления при пиелонефрите у детей // Там же. - С. 86.

28. Иммунопатологические механизмы развития пиелонефрита и возможности его иммунотерапии // Урол. и нефрол. - 1986. - № 4. -

С. 66-72 (Соавт.: Г.Н.Дршшик)

29. Активность дегидрогеназ лимфоцитов и содержание адсниловьк нуклеотидов при пиелонефрите у детей // Педиатр., акуга. и ги-некол. - 1986. - № 5. - С. 15-17 (Соавт.: С.Б.Француэопа, И.В.Багдасарова, Е.М.Ищенко)

30. Система антигенов 111Д у больных заболеваниями почек и мочевых путей // Врачеб. дело. - 1986. - № Ю. - С. 44-49.

31. Антигены системы HIA при гломеруло- и пиелонефрите у детей // 3-й Всесоюз. съезд нефрологов: Тез. докл. - Киев, 1986. -

Т. I. - С. 138-139 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Г.Н.Дрпнник, И.В.Багдасарова, Е.М.Ищенко)

32. Активность меточных и сывороточных дегидрогеназ и их клиническое значение при пиелонефрита у детей //.Применение ферментов в медицине: Тез. докл. респ. науч. конф. - Симферополь, 1907. - С. 75-76 (Соавт.: Б.Д.Чеботарева)

33. Клинико-рентганологические и радиологические сопоставления при пиелонефрите у детей // Урология,-1987. - Вып. 21. - С. 25-29 (Соавт.: Т.И.Лутай, Н.И.Москаленко, И.В.Багдасарова).

34. Оценка влияния простагландинов Eg и Fg^ на розеткообразупцую способность лимфоцитов /7 Лаб. дело. - 1987. - № 4. - С. 316317 (Соавт.; В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурдай, Н.Т.Плишко).

35. Характеристика состава и размеров циркулирующих иммунных комплексов при пиелонефрите у детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1907. - Г. 32, № 5. - С. 49-52 (Соавт.:В.Д.Чеботарева) .

3d. результаты типирования антигенов HIA у детей, больных гломе-руло- и пиелонефритом, рукопись деп. во ВНИИ МЗ СССР № 13261-87 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Г.Н.Дранник, И.В.Багдасарова, Т.С.Монтаг, Е.М.Ищенко).

37. Клинико-иымунологические особенности острого пиелонефрита в детском возрасте // Иммунология и аллергия. - 1987. - Вып. 21. -С. 60-62 (Соавт.: И.В.Багдасарова, Т.И.Лутай). .

36. Скрининг-тесты и генетические маркеры в диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы // Восьмой съезд детских врачей Украинской ССР: Тез. докл. - Тернополь, 1987. -С. 73-74 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Н.А.Присяч и др.).

39. Значение кристаллографического метода в дифференциальной диагностике пиело- и гломерулонефрита у детей // Педиатрия. -1907. - № 10. - С. 51-55 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, В.Г.Бурлай, И.В.Багдасарова и др.).

40. Аллергия у детей на рентг.еноконтрастные препараты; особенности клинических проявлений // Актуальные проблемы аллергии в педиатрии: Тез.. докл. Всесоюзн. конф. - М., 1987. - Ч. 2. -С. 332-333 (Соавт.: И.В.Багдасарова).

41.' Иммуноферментный анализ в диагностике заболеваний почек и мочевых путей у детей // Матер, респ. научн.-практ. конф. педи-атроп Литовской ССР. - Вильнюс, 1987. - Ч. 2. - С. 98-99 (Соавт.: В.Д.Чеботарева).

42. Юшнико-иммунологические сопоставления при пиелонефрите у детей // Урология и нефрология. - I960. - № 2. - С. 3-8 (Соавт.: Г.Н.Дранник).

43. Клиническое значение типирования антигенов системы HIA у больных пиело- и гломерулонефритом // Врачеб. дело. - 1988. - № 4.-С. 9-12 (Соавт.: Г.Н.Дранник, Т.С.Монтаг, И.В.Багдасарова, Е.М.Ищенко).

44. Состояние калликреин-кининовой системы при пиелонефрите у де-

тей // Педиатр., акуш. и гинекол. - 1968. - № 3.' - С. 10-12 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, К.Н.Веремеенко, М.А.Дадакина, С.И.Ханпченко).

45. Интерферон как иммуностимулятор'при экспериментальном колиба-циллярном пиелонефрите // Иммунокоррекиия при инфекционной патологии: Тез. докл. научн. конф. - Л., 1988. - С. 97 (Соавт.: В.Д.Чеботарева).

46. Применение тепловизионной и кикокристаллической термографии в диагностике пиелонефрита у детей: Тез. докл. 1У Всесогз. конф. "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения ТЕМП-88". - Л., 1968. - С. 17-19 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, А.Б.Корниенко, В.Ф.Токарский и др.).

47. Киллерная активность лимфоцитов и лим{юцитотоксичность сыворотки крови у детей, больных пиелонефритом // Педиатрия. -1988. - № 10. - С. 16-20 (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Л.П.Плебо-ва, Е.М.Ищенко).

48. Состояние свободнорадикального окисления и биоэнергетики при пиелонефрите у детей // Педиатрия. - 1988. - № 10. - С. 12-16.

49. Распределение антигенов системы HIA при пиелонефрите у детей// Вопр. охраны материнства и детства. - 1988. - Т. 33, № Ю. -С. 14-16 (Соавт.: Г.Н.Дранник, Т.С.Монтаг, Е.М.Ищенко).

50. Метаболическая и функциональная активность лимфоцитов при пиелонефрите у детей // Вопр. охраны материнства и детства. -1968. - Т. 33, № 10. - С. 17-20.

51. Содержание свободных радикалов и перекисное окисление липидов при пиелонефрите у детей // Педиатр., акута, и гинекология. -I9E38. - № 6. - С. 24-26 (Соавт.: А.И.Корницкал, А.П.Печеньй).

52. ЕРН signals of renal, liver and other tissues,in mice with experimental pyelonephritis // Coll.Speotrosoop.Int XXIV, S9pt.15-20, 1935. Garminoh-Parteniirch0n,1985.-Vol.I.-P.86-87. (V.D.Chebotareva, A.P.Peoheny, V.G.Burlay et al.).,

53. Circulating immune complexes and their immunoglobulins compo-. nents in children with renal diseases //Kidney Int.-1986,-Vol. 29.-N 1.-P.269 (V.Chebotareva, G.Drannik, I.Bagdasarova).

54.- Composition and size of circulating ijmmine oompleias in children with renal diseases // XVIII Int.Congr. of Pediatrics, Honolulu, Tuly 7-12, 1986.-Ah3tr. H667 (V.Chebotareva, V.Burlay, I.Bagdasarova).

55. Localisation of urinary tract infection in childhood(Critical evaluation of methods // 7th Oongr.European Ass.of Urology, Budapest, June 26-28,1986.-Budapest, 1986.-P.103 (V.D.Chobo-tarova, V.G.Burlay).

56. Activity of macrophages, immune responses and сourее of renal infection in Ша mice // V.A.Pavlenko, E.M.Ischenko. - VI Int. Congr.of Immunol., Toronto, July 6-11, 1986. - Toronto, 1986.

- P.592.

57. Taille at compoaant des complexa a immunitaires circulant dans lea maladies dea reina // VI Congr. Int. D'lmmunologie, Toronto, Juillet 6-11, 1986. - Toronto, 1986. - P.394. (V.D.dhabo-tareva, V.G.Burlay).

58. Study of natural killer activity in patients with pyelonephritis // Kidney Int.-198?.-Vol .31, H 1.-P.335 (V.D.Chebotareva, E.11.Iachonko, L.P.Glebova).

59. Studies on the cytotoxic activity of lymphocytes from patients with pyelonephritis // Period. Mol. - 1987. - Vol.89, Suppl. I. - P.31 (V.D.Ohabotareva).

60. The role of phagocytic cells in experimental pyelonephritis // J.Urol.-1988.-Vol.139, If Pt.2.-P.'i-16.

61. Eutermination of free radicals in the tissues in experimental pyelonephritis // Kidney Int. - 1988. - Vol.33, N 1. - P.371 (V.D.Che botare va, A.P.Pecheny ).

62. Effects of interferon in experimaatal pyelonephritis // J.Urol..

- 1988. - Vol.139, N 4, Pt.2. - P.399 ( V.D.Chebotai-eva, A. V.Rudenko).

63. Study on disorder of differentiation of thymic lymphocytes in. mice with renal infection // Cell differentiation. - 1987. -Vol.20, Suppl.-P.87 (V.D.Chebotareva).

64. Application of the crystalligx-aphic investigation tif urine in clinical practice // Acta Crystallographica.-1987.-Vol.43A,

Suppl.-P.27't (V.D.Chebotareva, V.G.Burlay).

65. Effect of prostaglandins on the receptors of lymphocytes // 9th Eui'op. Immunol.Meeting, Roma, Sept. 14—17, 1988. Abstracts. - 1988. - P.310 (V.D.Chebotareva).

66. KLA antigens and renal infection in children // 9th Eul'op. Immunol.Meeting,Sept. -14-17, 1988. Abstracta. — 1988.-P.254 .

в) Изобретения:

1. Способ диагностики степени активности воспалительного процесса // А.С. № 1278709 от 10.12.1984 г. (Соавт.: Дддакина М.А., Бурлай В.Г., Ищенко Е.М.).

2. Способ определения фагоцитарной активности лейкоцитов // А.С. * 1446524 от 19.04.1985 г. (Соавт.: В.Л.Чеботарева, В.Г.Бор-донос, В.Г.Бурлай).

3. Способ диМироициальной диагностики пиелонефрита и гломоруло-

нефрита у детей / Положит, решение № 4340416 от 25.10.1988 г. (Соапт.: Чеботарева В.Д., Бурлай В.Г., Багдасарова И.В.).

г) Методические рекомендации:

1. Иммунологическое обследование детей, больных гломеруло- и пиелонефритом. - Киев, 1903. - 23 с. (Соавт.: Л.П.Павлова, В.Д, Чеботарева, И.В.Багдасарова, В.Г.Бощонос, В.Г.Бурлай).

2. Диспансеризация детей, страдающих первичным гломерулонефритом, пиелонефритом, наследственны!/ нефритом. - Киев, 1985. - 24 с. (Соапт.: Л.В.Терещенко, Л.П.Павлова, И.В.Багдасарова и др.).

3. Дифференциальная диагностика лейкоцитурии в детском возрасте.-Киев, 1986. - 19 с. (Соавт.: В.Д.Чеботарева, И.В.Багдасарова).

д) Информационные письма:

1. Методика иммунодиагностики и коррекции иммуногенеза при пиелонефрите у детей. - Киев, 1983. - 3 с. (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Л.И.Кожемяка, Е.А.Вашев и др.).

2. Применение микрокалькулятора "Электроника" МК-61 для решения

диагностических и терапевтических задач при заболеваниях почек у детей. - Киев, 1987. - 4 с. (Соавт.: В.Д.Чеботарева, Л.Ю.Островский) .

3. Методика определения адениловых нуклеотидов в клеточных элементах периферической крови. - Киев, 1987. - 3 с. (Соавт.: В.И.Губ-ский, С.Б.Французова, Л.Л.Аршинникова).

е) Рационализаторские предложения:

1. Методика определения иммуноглобулинового состава циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (Удостоверение № 839 от 28.09.83 г.). - Соавт.: В.Г.Бурдай, В.А.Павленко.

2. Методика определения адениловых нуклеотидов в клеточных элементах периферической крови (Удостоверение № 491 от 05.11.86 г.).-Соавт.: С.Б.Французова, Л.Л.Аршинникова.

3. Кристаллографический метод диагностики гломэрулонефрита и пиелонефрита у детей (Удостоверение № 692 от 01.03.88 г.). - Соавт.: В.Г.Бурлай.

4. Определение лимфоцитотоксичности сыворотки крови (Удостоверение № 1255 от 10.10.87 г.). - Соавт.: Е.М.Ищенко.

5. Способ определения функциональной активности Т—лимфоцитов (Удостоверение № 707 от II.04.88 г.).- Соавт. П.М.Ищенко,И.В.Лысенко.

6. Усовершенствованный метод лечения пиелонефрита у детей (Удостоверение * 800 от 01.07.88 г.).