Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка диагностических и прогностических критериев активности и течения пиелонефрита у детей раннего возраста

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 СЕН £23

ЧУЛКОВА Елена Михайловна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ПРОГНОСТИЧСКИХ КРИТЕРИЕВ АКТИВНОСТИ И ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Шемитов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Лысенко доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Авдеева

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного об разования

Защита состоится " " и-НЛ-^Л- \ддд г. в 14г. на заседании диссерта ционного совета К 084.32.02 Смоленской государственной медицинской академш (214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственно' медицинской академии

Автореферат разослан исаЛ- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т. Г. Степин;

уО 133 63К <ГЬО.//> л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность пиелонефрита остается высокой и продолжает расти, занимая едущее место среди инфекции мочевых путей (В.И. Кириллов, 1980; А.И. Ефимова и со-вт„ 1982; В.И. Дрозд, 1988; М.С. Игнатова и соавт., 1989; О.В. Зайцева, 1993; О. Лоран и оавт., 1998; S.M. Ahmed et al., 1998; R. Sixt et al., 1998). По России частота встречаемости слезней органов мочевыделителыюй системы к 1996 году достигла 66 °/о0. а в регионах, тягощенных различными вредностями химического и биологического характера, она в 3 аза превышает таковую на контрольной территории (М.С. Игнатова и соавт., 1996).

Объясняется это не только улучшением диагностики, но и резко возросшей виру-снтиостью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибакте-иальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке следствие подавления иммунных реакций при антимикробной терапии, на фоне шмелиной реактивности организма и отрицательного влияния экологических и социальных эакторов (М.С. Игнатова и соавт., 1989; О. Лоран., 1998).

Широко распространенная инфекция мочевых путей связана с возрастом и полом М.С. Игнатова и соавт., 1989; Е.Л. Панченко, 1998; R. Laux-End et al., 1998; R. Sixt et al., 998). Первый пик заболевания отмечается у детей раннего возраста (М.Я. Студеникин, 976; Ю.Е. Вельтшцев, 1996; M. Mohammed et al., 1998; R. Sixt et al., 1998), наиболее часто детей 1 года. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, 1то свойственные раннему возраст}' морфологические, патофизиологические и иммунные юобенности, способствуют возникновению и более быстрому, чем у взрослых, прогрес-ирсваншо пиелонефрита (Н.А. Коровина, 1975; Л.Т. Теблоева, 1983; Н.А. Лопаткин, 990; ГШ. Салов, 1991).

Именно в этом возрасте ранняя диагностика пиелонефрита, по-прежнему, остается рудной задачей для практикующих врачей. Лишь 36,7 % больных пиелонфритом детей (о года направляются на госпитализацию с правильным диагнозом, а 63,3 % - с ошибоч-шми: ОРВИ, пневмония, отит, гипотрофия, анемия и др. Пиелонефрит у них был выявлен •олько в стационаре (Т.Г. Верещагина и соавт., 1989). Неудивительно, что врачи первого вена допускают ошибки, так как симптомы заболевания полиморфны, неспецифичны и гепостоянны, характерно преобладание общих симптомов над местными.

Высокая распространенность пиелонефрита среди детей, и особенно первого года кизни, несвоевременная диагностика, высокий процент хронизащга заболевания обуслав-швают актуальность прогнозирования развития и первичной профилактики патологии на юпуляционном уровне. Для их осуществления может быть применен относительно экономичный метод предварительного формирования так называемых групп риска путем отбора из популяции лиц с повышенным риском данной патологии (М.М. Бржезовскяй,

¡980). К настоящему времени имеются единичные работы, касающиеся проблемы прогао-З5грсвания развития и течения пиелонефрита у детей раннего возраста (Л.А. Лаберко, 1999; А.Н. Астафьева, 1992; О.В. Зайцева, 1993). Отсутствует единый комплексный подход к объективной оценке и выделению наиболее значимых информативных прогностических факторов риска при данной патологии.

Одним из возможных направлений решения проблемы ранней диагностики и прогнозирования течения пиелонефрита у детей первых трех лет жизни является математическое определение значимости и достоверности факторов риска и лабораторных критериев.

Цель исследования.

Разработать комплекс ранних диагностических и прогностических критериев формирования, активности и течения пиелонефрита у дегей первых 3 лет жизпи для своевременного выявления и снижения риска хронизации заболевания. Задачи исследования:

1. Определить диагностические и прогностические возможности состояния перскиеного окисления липидов методом хемилюминесценции сыворотки крови и мочи для оценки активности и течения пиелонефрита у детей раннего возраста.

2. Изучить динамику содержания Рг-микроглобулина и лизоцнма в моче в разные стадии пиелонефрита для выявления активности и оценки прогноза.

3. Исследовать уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и моче для оценки активности и прогноза.

4. Установить коррелятивную связь хемилюминесценции сыворотки крови и мочи, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и моче, лизоцим- и лейкоцшу-рии для выявления неинвазивных критериев активности, тяжести и прогноза заболевания.

5. На основании многофакторного анализа (анамнестические, катамнестические, клинические, лабораторные и специальные данные) разработать рашше прогностические факторы риска развития и хронизации пиелонефрита у детей первых 3 лет жизни.

Научная новизна. В работе впервые:

- изучен уровень свободнорадикальных реакций у здоровых и заболевших пиелонефритом детей в раннем возрасте методом индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови и мочи. Установлено повышение активности хемилюминесценции крови у больных пиелонефритом; изменения хемилюминесценции мочи зависят от возраста и клубочковой фильтрации и имеют самостоятельное диагностическое значение;

- проведено исследование ЦИК в сыворотке крови и моче при пиелонефрите у детей раннего возраста. Выявлено повышение уровня ЦИК в сыворотке крови и моче, зависящее

от стадии заболевания; наличие ЦИК в моче является критерием местного иммунного ответа;

- проведена математическая комплексная оценка анамнестических, клинических, лабораторных данных у детей раннего возраста, заболевших пиелонефритом, позволяющая выделить и ранжировать диагностически и прогностически значимые факторы риска, что способствует объективизации прогноза.

Практическая значимость работы ® Предложен объективный многофакторный подход с использованием прогностических таблиц и компьютерной программы для выявления риска развития пиелонефрита с первого месяца жизни ребенка. ® Определены факторы риска хронизации пиелонефрита у детей раннего возраста. ® Индивидуальный подход к профилактике пиелонефрита, ранней его диагностике и реабилитации больных с возможным устранением факторов риска позволяет уменьшить вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода. « Предложены неинвазивные методы лабораторной диагностики для выявления минимальной активности и прогнозирования течения пиелонефрита у детей раннего возраста (хемилюминесценция мочи, определение лизоцима, р2-микроглобулина, ЦИК в моче), не требующие специальной подготовки больного. • Разработан алгоритм для своевременной диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста с использованием прогностически значимых факторов риска и лабораторно-инструментальных исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная математическая оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных дает возможность выделить диагностические и прогностические критерии развития и исхода пиелонефрита у детей раннего возраста.

2. Исследование лизоцима, ¡52-микроглобулина, ЦИК в моче и индуцированной хемидо-минесценции мочи в комплексе с традиционными лабораторными методами позволяет своевременно диагностировать пиелонефрит у детей первых 3 лет жизни и прогнозировать его течение.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе областной детской клинической больницы, отделения № 1 муниципалыю-лечебного профилактического учреждения "Детская клиническая больница", поликлиник № 1, 3 г. Смоленска. Включены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.

ÀupoSauiiK работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (1996, .1997, 1998, 1999), конференциях врачей областной детской клинической больницы (1997, 1999), поликлиник №1. №3, заседании Смоленского отделения союза педиатров России (1999), совместном научно-методическом заседании кафедры педиатрии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного факультета, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, сотрудников ЦНИЛ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в центрально!? печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста. Состоит из введешь, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций., списка литературы, включающего 247 источников, из которых 195 отечественных и 52 зарубежных, приложения. Иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базах областной детской клинической больницы, детского хирургического отделения областной клинической больницы, отделения №1 муниципального лечебно-профилактического учреждения "Детская клиническая больница", поликлиник № 1,3, ЦНИЛ медицинской академии г. Смоленска за период 1996 - 1998 гг.

Под наблюдением находилось 103 больных пиелонефритом и 62 практически здоровых ребенка в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Все дети контрольной группы имели 1 группу здоровья. Диагноз выставляли согласно классификации, утвержденной на Всесоюзном симпозиуме "Хронический пиелонефрит у детей" в 1980 году. С острым пиело нефритом было 50 пациентов, с хроническим - 53. Распределение заболевших детей пс течению заболевания и его активности представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных детей в зависимости от течения и активности

пиелонефрита

Активность почечного процесса Количество детей

Острый пиелонефрит: активный 35

период обратного развития симптомов 28

полная клинико-лабораторная ремиссия 25

Хронический пиелонефрит: активный 28

частичная ремиссия 25

полная клинико-лабораторная ремиссия 24

Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита диагностировано у 42 (79,2 'о), латентное - у 11 (20.3 %) детей. Пиелонефрит был вторичным у 49 (92,5 %) детей и тишь у 4 (7,5 %) - первичным. Наиболее часто выявлялись: ПМР --18 (36,7 %), затем уре-герогадронефроз - 13 (26,5 %) и дизметаболическиз нарушения - 11 (22,5 %). Реже встре-юлксь удвоение чашечно-лохакочной системы — 4 (3,2 %), синдром Фрейли - 4 (8,2 %), ПГОЛИКИСТОЗ почки - 3 (6,1 %) и другие.

На каждого пациента заполнялась разработанная нами карта, включающая анамнестические данные жизни и болезни ребенка, результаты клишжо-лабораторных, инструментальных и дополнительных исследований.

Состояние перекисного окисления липидов изучали с помощью индуцированной кемилгоминесценции (ХЛ) сыворотки крови и мочи по методу Р.Р. Фархутдинова (1986) с /четом параметров СЬ 3603, содержание в моче лизсцима - по методике, предложенной К.. Рапу и соавт. (1965) с изменениями X. Я. Гранта и соавт. (1975), Рг-микроглобулкна [¡?2-МГ) - радиоиммунным методом с помощью набора реактивов «рио-БЕТА-2-МИКРО» (производство Беларусь), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови и моче - по методике В. Галиковой и соавт. (1978) преципитацией в 4,166% полиэти-пенглихоле (МВ 6000 Д).

Статистический анализ. Обработка полученных количественных данных проводилась при помощи вариационной статистики с применением метода группировки с вычислением средней, доверительного интервала с вероятностью 0,95. Для оценки достоверности различий двух выборок в случае распределения по нормальному закону использовали к'ритерий Стьюдента (Х), при его отсутствии - непараметрические критерии: Колмогорова-Смирнова (X) и Вилкоксона-Манна-Уитни (и). Для определения степени сопряженности между двумя количественными рядами применяли коэффициент корреляции по Спирмену.

Для оценки качественных показателей при прогнозировании применена трансгрессия распределений и последовательный анализ Вальда. Дополнительно определена информативность признаков с помощью информационной меры Кульбака (Е. В. Гублер, 1978). Достоверность различий определялась с использованием критерия Стьюдента и метода Фишера. Обработка материала проводилась с помощью исследовательской программы Мес!81а12 версии 2.103.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических наблюдений показал, что девочки в 3,9 раза чаще в этом возрасте болеют пиелонефритом (р<0,05). Заболеваемость преобладала в прохладно-голодное время года. Острым пиелонефритом заболело 58 % больных на 1 году жизни. По ташим данным на его развитие не влияли пол и месяцы жизни. Основной особенностью

клинических проявлений заболевания у них было преобладание общих клинических сим гп омов. Дизурический синдром встречался в 1,7 раза реже, чем у детей старше года. По этому лишь 48,3 % грудных детей с инфекцией мочевых путей направлялись в стациона{ на обследование и лечение с правильным диагнозом. Как показали наши исследования, j 35% больных пиелонефрит в первые 3 года жизни выявлялся несвоевременно.

Наиболее частыми провоцирующими факторами развития заболевания у детей ран него возраста были ОРВИ, профилактические прививки, у 48,3% заболевших их устано вить не удалось.

Сравнительный анализ результатов обследования больных пиелонефритом детей \ контрольной группы позволил установить, что у детей с пиелонефритом в 5,1 раза чаще выявлялось более 5 малых аномалий развития (р<0,01), при этом наиболее часто встречались стигмы соединительнотканного генеза. В среднем для детей с пиелонефритом бы; характерен средний уровень стигматизации (8-10 малых аномалий развития).

Мочевой синдром независимо от течения заболевания у всех больных в активнук стадию был представлен преимущественно выраженной лейкоцшурией за счет нейтро филов (у 83,9% больных нейтрофилурия достигала 80 - 94%, у 10,7% - 51 - 67%). Сочета ние лейкоцит-, протеин- и микрогематурии отмечено у 18,4 % детей при остром пиело нефрите и у 12,2 % - при хроническом, наличие лейкоцитов и белка в моче - у 46,9 % и j 45,5 % соответственно.

Достоверная степень бактериурии по E.H. Kass (1957) при бактериологическом ис следовании мочи в активную стадию заболевания нами обнаружена при остром течении 57,1 % детей, при хроническом — у 63,3 %. В остальных посевах мочи титр КОЕ/мл моч! был сомнительным. По-видимому, это связано с началом антибактериальной терапии : амбулаторных условиях. В двух случаях лечение было начато в первый день поступлени детей в стационар из-за тяжелого состояния. Из высеваемых микроорганизмов преоблада ли представители семейства Enterobacteriaceae (89,2%). Лидирующее положение занима ла Е. coli независимо от возраста ребенка: при остром пиелонефрите - 86,7 %, при xpomi ческом - 57,9 %.

Менее характерными по сравнению с результатами исследований мочи были изме нения анализов крови. Так, только ускорение СОЭ и развитие "анемии наблюдались чащ в активную стадию острого пиелонефрита у детей 1 года (р<0,01). Изменения показателе! биохимического анализа крови в активную стадию пиелонефрита были несыецифически ми.

Проведенный анализ анамнестических данных у детей раннего возраста показаг что период антенатального развития протекал неблагополучно более чем у половины де тей, заболевших пиелонефритом. Это было обусловлено наличием хронической соматичс ской патологии у родителей, патологическим течением беременности, внутриутробно

ипотрофкей, умеренным уровнем стигматизации больных. По сравнению с контрольной руппой у иих тяжелее протекал и ранний нгснатальный период. На протяжении 1 года, [аиболее важного и ответственного периода жизни ребенка, у детей основной группы отучались частые О РВИ, неустойчивый слул, аллергические реакции и другие заболева-1ия, приводящие к снижению общей и местной реактивности организма. В то же время, юдобные факторы риска гораздо реже встречались у детей контрольной группы (р<0,01). Следовательно, на каждого ребета воздействовал комплекс факторов, которым в сущест-(ениой степени определяется в дальнейшем возникновение болезни.

В связи с этим, нами проведена комплексная математическая обработка анамнесга-¡еских, клинических и лабораторных данных для выявления достоверных диагностически 1СННЫХ факгороз риска с целью индивидуального прогноза и профилактики развития на-ологии у ребенка на догоспитальном этапе. Установлено влияние симптома на прогноз с 'четом его прогностического коэффициента (ПК). Изучаемые факторы риска ранжирова-if.t по их прогностической ценности и объединены в комплексы с подсчетом максималь-гого прогностического порога (ППтгх).

Всего с этой целью было проанализировано 136 признаков у 32 детей 1 года жизни i 215 симптомов у 103 детей первых 3 лет жизни больных пиелонефритом. Контрольную руппу составили 62 ребенка в возрасте от 1 месяца до 3 лет. В результате обработки вы-;влено 52 и 117 факторов с достоверным различием соответственно. Проведенная провер-:а прогностических факторов риска развития пиелонефрита, показала, что чувствитель-гость метода для детей 1 года составляет 92,1 %, для детей раннего возраста - 78,6%, спе-(нфичность - 98,4% и 100,0% соответственно.

В результате математической обработки по программе Medstat нами установлено, по риск развития пиелонефрита у детей раннего возраста увеличивается при наличии: »тягощенной наследственности по заболеваниям органов мочевыделительной системы ОМС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обменной патологии, профессиональных федностей и соматической патологии у родителей, проживания в зоне экологического теблагополучия.

Угрожаемыми по развитшо пиелонефрита в раннем возрасте были дети, рожденные >т матерей, перенесших во время беременности гестоз 2 половины, пиелонефрит, анемию, сандидозный кольпит. По нашим данным, угроза прерывания, гестоз 1 половины, ОРЗ во фемя беременности оказались статистически недостоверными, тогда как им уделяют юлыдое внимание (А.Н. Астафьева, 1992; О.В. Зайцева, 1993; И.В. Аничкова и соавт., .997). При суммировании ПК факторов риска представленного выше комплекса анамне-;тических данных достигается ПЛ^к = (-62.4), позволяющий с доверительной вероятно-тыо 100% отнести ребенка к группе риска развития пиелонефрита.

Оказалось, что дети, родившиеся с внутриутробной гипотрофией, признаками хро пической гипоксии, анте- или 1гатранатального инфицирования, женского пола, с убыльк массы тела более 6% к 5 дню жизни достоверно чаще болели пиелонефритом в раннел возрасте. При наличии у ребенка в раннем неонатальном периоде представленного ком плекса факторов риска в результате суммирования их ПК достигается ППтах= (- 17.8), чк позволяет участковому врачу включать его в группу риска.

Неблагоприятными признаками для развития пиелонефрита у детей раннего возраста были: частые респираторные заболевания, особенно на 2 и 3 годах жизни, бронхиты I пневмонии, отит, острая кишечная инфекция и днзбактериоз на 1 году, атонический дерматит (табл. 2).

Таблица 2. Перенесенные заболевания, предрасполагающие к пиелонефриту в ратаем возрасте

Заболевание Информативность

1 год 2 год 3 год

частые ОРВИ 1.63 5.46 6.30

бронхолегочные заболевания 2.28 1.53 1.10

отит - 1.44 -

острая кишечная инфекция 1.12 - -

дизбактериоз 0.42 - -

лекарственная аллергия 3.89

врожденная патология сердечно-сосудистой системы 2.18

атопический дерматит 0.63

Не установлено влияния на развитие пиелонефрита у детей раннего возраста вуль вовагинига, энтеробиоза, тогда как по литературным данным (МЛ. Студеникин, 1976 Н.А. Лопаткин, 1979; М.С. Игнатова, ГА. Маковецкая, 1993) это имеет значение и боле! свойственно в старшем возрасте. При суммировании ПК факторов риска комплекса пере несенных заболеваний в раннем возрасте достигается ППтах= (- 66.8).

Установлены прогностически важные клинические симптомы, предшествовавши; развитию пиелонефрита (табл. 3).

Как видно из таблицы 3, одним из них является эпизодическое.снижение аппетита Информативность его увеличивалась с возрастом ребенка. Выявленную закономерность вероятно, можно объяснить улучшением понимания и дифференцирования данного со стояния как ребенком, так и его матерью. Кроме того, к 3 годам у 75,5% детей уже отме чалось хроническое течение пиелонефрита, сопровождавшееся проявлениями хрониче ской интоксикации, одним го которых является снижение аппетита. Это свидетельствует'

что гипорексия может быть ранним признаком инфекции п должна учитываться в работе врача.

Таблица 3. Клинические симптомы, предшествовавшие развитию пиелонефрита

в раннем возргсте

Симптом Ик;г ормативноеть

1 год 2 год 3 год

стигмы диззмбриогенеза (' более 5) 7.28

немотивированная лихорадка 3.31 4.10 3.48

дизурический синдром 2.42 4.75 12.81

изменение аппетита 2.62 5.27 4.68

уровень физического развития 0.86 0.76 0.78

гармоничность физического развития 0.72 1.07 1.93

характер стула 1.57 - -

Неблагоприятными признаками для развития пиелонефрита у детей раннего возраста оказались; немотивированная лихорадка, отставание и дизгармоничность физического развития.

Прогностически значимым был дизурический синдром у детей раннего возраста. Информативность его увеличивалась с возрастом ребенка, достигая' максимума к 3 году жизни. Данный факт объясним тем, что в более старшем возрасте дизурические нарушения регистрировались уже как самим ребенком, так и матерью. Наблюдавшаяся дизурия во время ОРЗ или после переохлаждения имела прогностическое значение на 2 и 3 годах жизни ребенка с информативностью 2.00; 3.81 и 1.83; 2.87 соответственно. При этом подозрения на формирование у детей почечной патологии не возникало.

Прогностически важным признаком является наличие более 5 стигм дизэмбриоге-неза у ребенка, и в первую очередь, соединительнотканных. Данное утверждение обосновывается тем, что время их формирования совпадает с критическим периодом развития почек.

Установлено, что наличие неустойчивого стула неблагоприятно лишь для детей 1 года. Однако этому фактору не уделяется должного внимания в практическом здравоохранении и обычно его расценивают как проявление кишечных инфекций, а выявляемую лейкоцитурию — как транзигорную.

В результате суммирования ПК факторов риска комплекса клинических проявлений, предшествовавших развитию пиелонефрита у детей в раннем зозрасте достигнут ППтах= (-122.3).

Нам не удалось выявить роли продолжительности естественного вскармливания на развитие пиелонефрита у детей раннего возраста. Данный факт можно объяснить сокращением длительности лактации у кормящих матерей на уровне популяции. По данным Министерства здравоохранения РФ на грудном вскармливании до 3 месяцев находится только 46% детей, к 6 месяцам - 17%, к году - 3,5%. Наши сведения аналогичны приведенным статистическим.

В результате проведенного исследования установлен лабораторный комплекс факторов риска развили пиелонефрита (табл. 4).

Таблица 4. Прогностически значимые изменения в анализах крови и мочи,

предшествующие развитию пиелонефрита у детей раннего возраста

Исследование Информативность

1 год 2 год 3 год

Общий анализ крови:

лейкоцитоз 2.05 1.54 3.49

нейтрофилез 2.22 1.25 3.23

ускорение СОЭ 1.14 1.02 2.43

анемия 1.69 2.39 3.60

Общий анализ мочи:

лейкоцшурия 6.11 9.26 17.09

протеннурия 5.70 5.54 8.40

прозрачность 2.95 . 5.63 7.41

микрогематурия 0.70 - 1.42

кристаллурия 0.81 - -

Неблагоприятное влияние на организм ребенка раннего возраста оказывала ОРВИ, при этом нередко выявлялась лейкоцшурия. Информативность данного симптома повышалась с возрастом ребенка. На 1 году жизни она равнялась 1.64, на 2 - 6.14, на 3 - 4.27. Однако тревогу о возможном начале болезни эти показатели не вызывали.

Лейкоцшурия обнаружена в основной группе детей спустя 14-21 день после проведения профилактической прививки (АКДС) на первом году у 8,5%, в контроле - 3,2% и в 2 раза чаще на втором году - 19,0% и 5,0% соответственно. При математической обработке установлено достоверное неблагоприятное влияние проведения ревакцинации АКДС на 2 году. Таким образом, можно предполагать, что у детей группы риска шш больных без проведения предварительной стойкой санации мочи, прививка провоцирует обострение заболевания.

Максимальный ГШ суммирования ПК данных лабораторного комплекса равняется ■126.9).

Ведущим прогностическим критерием развития пиелонефрита у детей раннего воз-аста является обнаружение лейкоцитурии. А поскольку она сочетается с субфебрилите-ом, ОРВИ, ревакцинацией, по нашему мнению, у детей первых 3 лет жизни обязательно сследование мочи во время данных состояний и спустя 10 - 14 дней.

На основании ретроспективного анализа 232 анамнестических признаков у детей ервых 3 лет жизни с хроническим пиелонефритом установлено, что угрожаемыми но ронизации пиелонефрита являются дети с отягощенной наследственностью по заболева-иям ОМС, ЖКТ, в меньшей степени - по обменной патологии, родившиеся от юных ма-ерей, женского пола, стигмированные, часто болеющие, с вторичным иммунодефицит-ым состоянием, имеющие В (Ш) группу крови.

Прогностически неблагоприятными признаками интранаталыюго и раннего неона-ального периодов, способствовавшими хронизации пиелонефрита, были: рождение при роке беременности более 41 недели, перенесенная хроническая гипоксия, убыль массы ела более 6%. Остальные данные были статистически недостоверны.

Немаловажным было наличие отягощенного гинекологического анамнеза. Из пато-огии течения данной беременности у женщин прогностически неблагоприятным было аличие лишь обострения хронического пиелонефрита, анемии и .гестоза 2 половины, аидидозного кольпита.

Установлено достоверное отрицательное воздействие соматической патологии у тца и матери ребенка. Менее информативным для формирования хронического процесса детей оказалось наличие профессиональных вредностей у родителей. Это свидетельсг-ует о сокращении промышленных предприятий в современных условиях с одной стороны и сравнительно благополучном состоянии экологии Смоленской области с другой. Хо-я по литературным данным это весьма отрицательный показатель.

Немаловажную роль в хронизации пиелонефрита имеет семья. В еоциально-¡еблагополучных семьях хроническое течение заболевания отмечалось в 2,4 раза чаще. )тот показатель определяет нарушение не только своевременной диагностики, но и каче-тва диспансеризации и реабилитации у данного контингента детей.

К 3 годам у детей с хроническим пиелонефритом наблюдалось достоверно стойкое яиженне аппетита, отставание физического развития и нарушение его гармоничности, то свидетельствует о нарастании хронической интоксикации.

Неблагоприятным прогностическим критерием хронизации пиелонефрита было об-гружение анемии, с возрастом информативность этого показателя возрастала. Вероятно, го связано с угнетением секреции эритропоэтинов, осуществляемой почками (М.С. Игна-ва, Ю.Е. Вельтищев, 1989) и нарастанием хронической интоксикации у детей.

Ведущими прогностическими критериями хронического течения пиелонефрита были: изменения анализов мочи на 2 и 3 годах жизни (лейкоцит-, протеинурия, мутная моча, бактериурия), дкзурическнй синдром, несмотря на проводимую терапию.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вы йод, что при объективном комплексном исследовании анамнестических данных возможно осуществлять индивидуальный прогноз развития и профилактику хрокизации пиелонефрита на основании знания прогностических факторов риска еще на догоспитальном этапе. С учетом возможности управления факторами риска, они были разделены на управляемые и неуправляемые. Знание комплексов факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, на наш взгляд, позволит формировать группы риска и целенаправленно, с учетом устранимых причин, предупреждать развитие заболевания. Традиционные лабораторные исследования мочи не всегда отражают уровень поражения, минимальную активность и стадию воспаления е почках. Кроме того, у детей раннего возраста назначение лечения нередко предшествует диагностическим процедурам, что усложняет диагностику пиелонефрита. Поэтому нами были предложены и проанализированы в динамике пиелонефрита индуцированная хеми-люмикесценция сыворотки крови и мочи, ЦИК в сыворотке крови и моче, а также экскреция р2-МГ и лизоцима.

При этом было установлено, что уровень свободнорадикалького окисления в сыво ротке крови у детей раннего возраста достоверно повышается в активную стадию пиело нефрита и приближается к данным контроля после лечения. Одновременно уже Но пло щади светосуммы можно предполагать давность заболевания. Так для хронического пиелонефрита характерно ее увеличение в 1,3 раза по сравнению с острым (р<0,05).

Установлена зависимость ХЛ мочи от возраста детей как в контроле, так и у забо левших пиелонефритом, тогда как пол ребенка не влиял на ее уровень. На 1 году жизш активность свободнорадикальных реакций в моче была более высокой, чем в последую щие 2 года (р<0,05). При этом выявлено, что у заболевших детей до года изменения Х7 мочи были связаны с уровнем КФ. При ее снижении интенсивность быстрой вспышки I площадь светосуммы были достоверно ниже, а при нормальной - достоверно выше как сравнении с контролем, так и между труппами. После лечения данные показатели при ближались к норме. Особо важна прогностическая ценность сохранявшейся повышенно: ХЛ мочи. После нормализации анализов крови и мочи она отмечалась у 27,6 % детей, пе репесших острый пиелонефрит, у всех этих детей в катамнезе наблюдалось обострени заболевания.

Проведенный нами корреляционный анализ по Спирмену не установил зависимс сти индуцированной ХЛ сыворотки крови и мочи. Поэтому можно считать, что при пш лонефрите у детей раннего возраста для выявления активности заболевания, контроля э<) фективности терапии и прогнозирования исхода достаточно лишь исследования -хемил.

мннссцешдаи мочи как достаточно информативного и неинвазизного метода. В то же время хемкяюминесценция сыворотки крови является косвенным критерием общей реакции организма на воспаление к токсикоз-интоксикацию.

Учитывая, что активность ферментов в крови при заболеваниях почек практически не меняется и не отражает тяжести их поражения и, кроме того, в работах Л.П. Гаврюшо-вой и соавт. (1988), С.О. Андросовой и соавт. (1975), Г.Ф. Ческидовой (1974) показано независимое их происхождение в моче от сыворотки крови, в основу анализа положены результаты изучения лизоцимурии и р2-микроглобулинурии.

Установлено, что в активную стадию острого пиелонефрита уровень лизоцима в моче повышался в 4,6 раза, хронического - в 10,4 в сравнении с контролем (р<0,01). Сохранение лизоцимурии при нормальных анализах мочи и крови свидетельствует о сохраняющейся минимальной активности воспаления (A.A. Вялкова, 1983) и требует продолжения терапии. В противном случае возможен рецидив заболевания, что отмечалось у 8 из 12 наблюдаемых нами детей, перенесших острый пиелонефрит с его хронизацией в ка-тамиезе.

Аналогичная динамика отмечена и при анализе уровня ß2-MT в моче. По нашим данным, ß2-MT в активную стадию острого пиелонефрита повышался в 12 раз, хронического - 34,4 по сравнению с контролем (р<0,01). При этом наиболее высокие его уровни были характерны для вторичного пиелонефрита. Содержание ß2-MF в моче сохранялось повышенным в период предполагаемой клинико-лабораторной ремиссии у 22,2% детей раннего возраста с грубой врожденной патологией ОМС и нарушенной функцией почек, несмотря на проведенное лечение и требовало продолжения терапии. При остром пиелонефрите у 20% детей содержание р2-МГ в моче оставалось повышенным на фоне нормализации общих анализов крови и мочи. В ближайшем катамнезе у них отмечался рецидив заболевания в фазе ремиссии по рутинным показателям, что позволяет предполагать хро-низацию пиелонефрита.

На основании результатов изучения уровня лизоцима и ß2-MT в моче можно сделать вывод, что ферментурия позволяет оценить активность пиелонефрита, в том числе минимальную, и является прогностически неблагоприятным критерием его хронизации, поэтому антибактериальную терапию следует продолжать до нормализации их уровня в моче. Это поможет предотвращать рецидивы и хронизацию процесса.

В целях определения возможности диагностических и прогностических значений ЦИК в сыворотке креви и моче изучена динамика их содержания при пиелонефрите у детей раннего возраста.

При исследовании установлено достоверное повышение ЦИК в сыворотке крови по "равнению с детьми контрольной группы в активную стадию острого и хронического

пиелонефрита (р<0,01). Но при хроническом течении заболевания уровень ЦИК был в 1,2 раза шике, чем при остром, за исключением двух больных с двусторонним уретерогидро-нефрозом и нарушенной функцией почек. Наблюдалось более медленное их снижение при хроническом течение заболевания и нормализация в период ремиссии.

Иная динамика содержания ЦИК выявлена при исследовании мочи. Они были достоверно повышены в активную стадию пиелонефрита независимо от течения заболевания. После проведенного лечения уровень ЦИК практически не изменялся как при остром, так и при хроническом пиелонефрите. А в период ремиссии острого пиелонефрита отмечено достоверное нарастание их содержания. В катамнезе у 45% больных острым пиелонефритом детей отмечался рецидив заболевания. Особенностью ЦИК в моче при хроническом пиелонефрите было то, что их содержание практически сохранялось на одном уровне при всех стадиях заболевания.

Проведенный корреляционный анализ сопряженности уровня ЦИК сыворотки крови и мочи не показал их взаимосвязи, что дает основание предполагать независимое их происхождение. Кроме того, такое предположение возможно и по литературным сведениям. Cortran (1963), Lehmann и соавт. (1968) подтвердили наличие локального ответа (антителообразующих клеток) в почечной ткани и показали, что основным классом иммуноглобулинов, синтезирующихся при этом является Ig G. По мнению Sigoro Okajima и со-авг. (1980), не только в почке, но и в мочевом трасте человека существует локальная им-муш1ая система, защищающая слизистую от колонизации бактериями, вирусами или грибами.

Таким образом, установлено, что дополнительными лабораторными неинвазивны-ми критериями активности и прогностическими критериями хронизации пиелонефрита у детей раннего возраста при нормализации анализов мочи являются: сохранение активности свободно-радикальных реакций в моче по данным индуцирозанной хемшиоминесцен-ции, повышенной экскреции лизоцима и ß2-MT с мочой, нарастание уровня ЦИК в моче. Информативность дополнительных лабораторных исследований оказалась высокой от 3.19 до 8.31 за исключением хемилюминесценции сыворотки крови. С нашей точки зрения, изучение этих показателей, а 80% из них являются неинвазивными, позволит не только своевременно диагностировать пиелонефрит у детей раннего возраста, но и прогнозировать его исход, а также активно вмешиваться в проводимую терапию для снижения возможности хронизации заболевания. Разумеется, это применимо лишь для детей, не имеющих грубых пороков развития ОМС, где показано хирургическое лечение.

В результате проведенной работы нами предложен алгоритм своевремешюй диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста. Схематично этапность диагностики пиелонефрита предстазлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема диагностики пиелонефрита у детей в раннем возрасте.

Таким образом, анализ проведенных нами исследований показал, что уже на 1 году жизни с использованием комплексов факторов риска можно формировать группу риска по развитию пиелонефрита. Это позволит врачу проявить определенную настороженность и принять дополнительные меры по выявлению патологии мочевых путей у ребенка в раннем возрасте.

Такой подход дает возможность не только своевременной диагностики и терапии пиелонефрита, выяснения его причины, но и предупреждения диагностических ошибок, а также снижения опасности хронизации заболевания. Это особенно важно, так как в первые годы жизни ребенка еще возможно уменьшить воздействие устранимых факторов риска в целях предупреждения развития и хронизации пиелонефрита.

Только комплексная математическая оценка анамнестических факторов риска, клинических проявлений заболевания с применением дополнительных лабораторных исследований лизоцима, ргМГ, ЦИК в моче и индуцированной ХЛ мочи могут достоверно эценить риск развития пиелонефрита, активность и исход заболевания.

Выводы

1. Фа;:юра.\;п риска развития пиелонефрт-а у детей раннего возраста с максимальными прогностическими порогами их комплексов являются:

® медико-биологические (наличие заболеваний у родственников ОМС, )ККТ, патологии обмена; экология района проживания семьи; осложненное течение беременности: анемия и гестоз второй половины, пиелонефрит беременной, кандидозный вульвовашыит), ППтах= (-62.4);

» ранний неонагальный период (женский пол, хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробная гшютрофия, ПУМТ > 6% к 5 дню жизни), ППшах= (-17.8);

в общие клинические симптомы (изменение аппетита, немотивированная лихорадка, ди-зурический синдром, уровень и гармоничность физического развития, стигмы дизэм-бриогепеза, неустойчивый стул на 1 году), ППпих= (-122.3);

» перенесенные заболевания (частые ОРВИ, бронхолегочные заболевания, врожденная патология сердечно-сосудистой системы, отиты, острая кишечная инфекция и дизбак-тсриоз на 1 году, лекарственная аллергия), ППшах= (- 66.8);

» лабораторные данные (анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ; транзитор-ная лейкощггурия, протеинурия, крксгаллурия, микрогематурия), ППшах = (-126.7).

2. К факторам риска хронизащш пиелонефрита у детей раннего возраста относятся: отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС, ЖКТ, обменной патологии; прожи вание в экологически неблагоприятном районе; социально-неблагополучные семьи возраст матери (юный); переношенность, стигмированность; женский пол, группа кро ви В (III); часто болеющие дети, с вторичным иммунодефицитом; признаки хропиче ской интоксикации; рецидивирующая лейкоцитурия и бактериурия, несмотря на ирово димую терапию.

3. Хемилюминесценция сыворотки крови и мочи могут быть использованы для выявлени: активности пиелонефрита, при этом уровень свободнорадикальных реакций в моч является самостоятельным показателем активности заболевания и прогнозирования ег течения.

4. Исследование содержания лизоцима и ¡ЗгМГ в моче у детей раннего возраста позволяе выявлять не только минимальную активность пиелонефрита, но и оценить его течеюк Сохранение повышенной экскреции энзимов при отсутствии клиники и изменений анализах мочи является прогностическим признаком хронизащш пиелонефрита.

5. Содержание ЦИК в сыворотке крови повышается в активную стадию как острого, так хронического пиелонефрита и более медленно снижается при стихании последней Увеличение содержания ЦИК в моче в активную стадию не зависит от характера теч>

ния пиелонефрита. Сохранение повышенного уровня ЦИК в моче в период нормализация анализов мочи является критерием хрснизации заболевания. !. На основании корреляционного анализа установлены неинвазивные критерии активности, тяжести и прогноза пиелонефрита (уровень лизоцима, р2~МГ, ЦИК и моче, ХЛ мочи).

■ Практические рекомендации ■ Для формирования групп риска развития пиелонефрита, своевременной его профилактики и выявления в раннем возрасте рекомендуется использование алгоритма диагностики, включающего комплексы предложенных нами факторов риска (анамнестические, неонаталыше, перенесенные заболевания, клинические, лабораторные) и инструментальные исследования. > Наряду с традиционным обследованием с целью ранней диагностики пиелонефрита целесообразно исследовать концентрацию р2-МГ, лизоцима, ЦИК в моче, активность хе-милгоминесценции мочи. ' С целью предупреждения хронизации пиелонефрита при сохранении повышенного содержания [32-МГ, лизоцима, ЦИК в моче, активности хемшпоминесценции мочи при отсутствии изменений в анализах мочи и крови рекомендуется продолжение антибактериальной терапии до нормализации указанных показателей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации . Сравнительная характеристика поражений почек у детей // Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Межвуз. сб. науч. тр. Смоленск: СГМА, 1996. - С. 173174 (в соавт. с Л.П. Парменовой).

Изменение уровня лизоцима в моче при нефропатиях у детей // Проблемы охраны здоровья населения: Материалы конференции, посвященной 10-летию образования аку-шерско-гинекологической службы 1-й клинической больницы г. Смоленска. - Смоленск: СГМА, 1997,- С. 212-214 (в соавт. с В.Ф. Шемитовым, А.И. Козловой). . Факторы прогнозирования риска развития пиелонефрита у детей // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. Выпуск 2-ой: Межвуз. сб. науч. тр. Смоленск: СГМА, 1997. - С. 157 (в соавт. с А.И. Козловой). . Проблемы ранней диагностики инфекций мочевых путей у детей первого года жизни // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тезисы XVI Международной научно-практической конференции. Смоленск: СГМА., 1997 - С. 234. . Физическое развитие детей с заболеваниями почек и мочевых путей // Наше здоровье -здоровье и будущее наших детей: Материалы межрегиональной научно-практической

конференции 4-5 ноября 1997 г. Смоленск, 1997. - С. 314-316 (в соавт. с Л.П. Пармено

БОЙ),

6. Изменения хемллюминесценщш сыворотки крсвк при пиелонефрите у детей // Акту алытке вопроси современной биологии и медицины: Межвузовский сб. науч. тр. Смо ленск: СГМА, 1998. - С. 72-73 (в соазт. с А.И. Козловой, В.В. Емельяновым, О.В. Пере сецкой, С.М. Шутовой, Т.П. Лапыкиной).

7. Хемилюминесценция мочи здоровых и больных пиелонефритом детей // Роль физиче ской культуры и спорта в оздоровлении молодежи: Тезисы международной научно практической конференции. Смоленск: СГМА, 1998. - С. 238-239 (в соавт. с А.И. Коз ловой, В.В. Емельяновым, О.В. Пересецкой).

8. Диагностическое и прогностическое значение определения бета-2-микроглобулина моче при пиелонефрите у детей раннего возраста // Вестник Смоленской медицинско академии: Сб. науч. тр. Смоленск: СГМА, 1998. - С. 85-87 (в соавт. с А.И. Козлово? С.А. Исаевой, Е.И. Лачковой).

9. Изменения хсмилюминесцепции сыворотки крови и мочи при пиелонефрите у детей / Российский педиатрический журнал - 1998. - № 6 - С. 60-61 (в соавт. с В.Ф. Шемитс вым, А.И. Козловой, В.В. Емельяновым, О.В. Пересецкой).