Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Роботоассистенция в спинальной нейрохирургии

На правах рукописи

V,

Каспарова Карина Альбертовна

РОБОТОАССИСТЕНЦИЯ В СПИНАЛЬНОИ НЕЙРОХИРУРГИИ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 2014

Москва, 2014 г.

005545873

005545873

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Древаль Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

руководитель нейрохирургического центра Главного Военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко

Гизатуллин Шамиль Хамбалович

доктор медицинских наук заведующий отделением нейрохирургии клинической больницы №1 Управления делами Президента РФ «Волынская»

Назаренко Антон Герасимович

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита состоится « 29 » апреля 2014 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко РАМН по адресу 125047,4-я Тверская—Ямская улица, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко и на сайте Института: wvyw.nsi.ru

Автореферат разослан « 26 » февраля 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

/С-'

"'Чсрекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Боли в спине часто являются ведущими при ограничении активности у лиц трудоспособного возраста и резко снижают качество жизни у более пожилых пациентов. Исследования показывают, что от 60 % до 80 % населения индустриально развитых стран страдают болями в спине различного генеза [Бурулин A.A., 1986, Jennifer L.K., Anne L.G., 1990,Кузнецов В.Ф., 2004, Педаченко Е.Г, Кущаев C.B., 2004].

По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 42,4% - 56,7% [Педаченко Е.Г., 2000, Шор Ю.М., 2009], а ежегодная заболеваемость - 5% [Вейн A.M., 2001, Babar S., Saifuddin A., 2002, Путилина M.B. и соавт., 2007]. Боли в спине чаще беспокоят людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет [Вейн A.M. и соавт., 2007]. По данным Я.Ю. Попелянского (1989), трудовые потери в России, связанные с болью в поясничном отделе позвоночника, составляют до 161 дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью — до 23 случаев на 100 работающих [Дулаев А.К. и соавт., 2011, Путилина М.В. и соавт., 2007].

В настоящее время активно ведется внедрение новых технологий в

спинальной нейрохирургии, направленных на улучшение качества

вмешательств, их миниинвазивность. Наиболее широкое применение в

лечении таких патологий как спондилолистез, дегенеративный стеноз

позвоночного канала, при взятии биопсийного материала, выполнении

вертебропластики находят роботоассистированные оперативные

вмешательства. Роботоассистенция позволяет еще на дооперационном этапе

рассчитать наиболее идеальную траекторию введения винта на основе

з

данных компьютерной томографии и скорректировать ее, при необходимости, на интраоперационном этапе по данным совмещения предоперационных KT снимков и рентгеновского снимка, выполненного в процессе операции. За счет этого подхода уменьшается риск интра- и послеоперационных осложнений. Немаловажно и то, что данная методика позволяет стабилизировать необходимые уровни и транскутанно. Использование миниинвазивной системы стабилизации Go-Lif невозможно без применения роботоассистенции [Коновалов H.A., Шевелев И.Н. и соавт., 2010]. Роботоассистенция позволяет сократить время выполнения операции, следовательно, и время пребывания пациента в медикаментозном сне.

Развитие роботоассистенции позволит более безопасно и эффективно выполнять длительные, сложные оперативные вмешательства по стабилизации позвоночника, вертебропластики, получению биопсийного материала.

Цель исследования

Оценка возможностей метода роботоассистенции Spine Assist Mazor для повышения эффективности и безопасности при стабилизации позвоночника, выполнения вертебропластики, получения качественных биопсий объемных образований позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству при дегенеративных заболеваниях позвоночника (стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, их сочетании), переломах тел позвонков, поражении тел позвонков гемангиомами, объемными образованиями с помощью роботоассистенции

2. Выявить факторы риска при различных патологиях позвоночника во время и после проведения оперативных вмешательств с помощью робота Spine Assist

3. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с использованием спинальной роботоассистенции

Научная новизна.

Новизна работы заключается в оценке миниинвазивного метода, позволяющего безопасно, эффективно, быстро и с более низкой степенью воздействия рентгеновского излучения на пациента и операционную бригаду выполнять оперативные вмешательства на позвоночнике и спинальных невральных структурах при различной патологии позвоночника и спинальных нервных структурах, а также применение новых стабилизирующих систем при различной патологии позвоночника:

1. Применена и уточнена техника выполнения хирургических вмешательств с использованием роботоассистенции

2. Определены показания и противопоказания для использования транскутанной транспедикулярной трансдисковой стабилизации Go-Lif с помощью роботоассистенции

3. Отработана техника получения биопсийного материала при поражении позвоночника различными объемными образованиями с помощью роботоассистенции

Практическая значимость

• Разработан алгоритм обследования пациентов с различной патологией позвоночника (травматического генеза, дегенеративные изменения, опухолевого характера),

• Разработана пошаговая инструкция предоперационного планирования оперативного вмешательства и методика работы с спинальной роботоассистенцией, позволяющей быстро, качественно и надежно выполнять высокотехнологичные малоинвазивные оперативные вмешательства, минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Методика использования спинальной роботоассистенции Spine Assist Mazor используется в нейрохирургическом отделение Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г. Москва, в нейрохирургическом и ортопедическом отделениях клиники Carmel, Haifa, Israel, на лекциях и педагогических курсах на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование метода роботоассистенции Spine Assist Mazor позволяет выполнять миниинвазивные вмешательства при стабилизирующих операциях на позвоночнике при дегенеративных заболеваниях (стеноз позвоночного канала, спондилолистез), переломах тел позвонков, поражении тел позвонков гемангиомами, объемными образованиями.

2. Использование новой стабилизирующей системы Go-Lif, которая без применения метода роботоассистенции невозможна

3. Применение метода роботоассистенции в группе пожилых пациентов с соматически отягощенным анамнезом, что позволят выполнять у данной группы пациентов миниинвазивные вмешательства

4. Использование метода роботоассистенции для взятия биопсийного материала при труднодоступных образованиях позвоночника неясного генеза позволяет выполнить вмешательство миниинвазивно

б

Апробация работы

Официальная апробация диссертации состоялась 26.06.2013 на расширенной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко и сотрудников отделений нейрохирургии ЦКБ ГА, ГКБ им. С.П. Боткина.

Основные положения диссертации были доложены на Сибирском международном нейрохирургическом форуме, (Новосибирск, 18-21 июня 2012), конференции Европейского общества нейрохирургов (Братислава, Словакия, 2012), Международном заседании «круглый стол» спинальных нейрохирургов «Использование роботоассистенции в спинальной нейрохирургии» (Москва, Россия, июнь, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 305-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко и 60-летию образования нейрохирургического отделения госпиталя (Москва, Россия, 07 декабря 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 публикация в журнале, 4 тезиса).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками, содержит 21 таблицу. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 52 отечественных, 168 иностранных источников, 7 интерактивных ресурсов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

Обследовано и пролечено 77 пациентов, средний возраст 56,1 +\- 2года (от 16 до 87 лет). Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении нейрохирургии Центральной клинической больницы гражданской авиации г. Москвы с января 2011 года по август 2013 года и в клинике Carmel, Haifa, Israel с 2011 года по 2013 год.

Количество мужчин составило 39 человек (50, 64 %), женщин - 38 (49, 36 %). Количество пациентов мужского и женского пола практически равнозначно, мужчин больше чем женщин на 1. 28 %.

Относительно равнозначное количество пациентов отмечено в возрастных группах 31-40 лет и 41-50 лет: 22.08 % (17 пациентов) и 20.78 (16 пациентов) соответственно. Преобладающее количество пациентов отмечено в возрастной группе 51 - 60 лет: 29.87 % (23 пациента). Общее количество пациентов в этих возрастных группах составило 72.73 %. В возрастной группе 16-30 лет количество пациентов составило 3 человека - 3.89 %. В группе 61-70 лет - 13 человек - 16.88 % и в группе 71-87 лет - 5 человек - 6.5 %. Таким образом, больше всего пациентов приходиться на трудоспособный возраст.

25

20

10

15

16-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-87

Рисунок 1: распределение пациентов по возрасту и полу

Все пациенты по виду патологии и объему оперативного вмешательства

были разделены на 4 группы:

У 1 группа: пациенты с дегенеративным стенозом позвоночного канала, спондилолистезом на уровне одного сегмента позвоночника, которым была выполнена стабилизация системой Go-Lif с последующей билатеральной декомпрессией позвоночного канала или без декомпрессии позвоночного канала

> 2 группа: пациенты с дегенеративным стенозом, спондилолистезом и поражением 2 и более уровней позвоночника, которым выполнялась стабилизация классическими транскутанными транспедикулярными системами (Viper, Romeo)

> 3 группа: пациенты с различными изменениями тел позвонков (гемангиомы, переломы, деформации), которым выполнялась вертебропластика

> 4 группа: пациенты, которым выполнялась биопсия измененных тканей тел позвонков

Основной жалобой у пациентов всех групп являлся болевой синдром различной степени интенсивности. Длительность заболевания в среднем более 10 лет, а длительность последнего обострения в среднем более года (таблица № 1). Многократное комплексное консервативное лечение не приносило пациентам стойкого положительного эффекта. Пациенты 4 группы, которым выполнялось взятие биопсийного материала в анализ длительности заболевания не вошли, так как в большей степени основной патологией было онкологическое заболевание.

Таблица № 1

Средняя продолжительность заболевания и обострения

Группа Длительность обострения (средняя) Длительность заболевания (средняя)

1 группа 12 -24 месяца До 12 месяцев и более 10 лет

2 группа 24 - 48 месяцев Более 10 лет

3 группа Более 12 месяцев Более 5 лет

После болевого синдрома (100 %) по частоте встречаемости по группам отмечено усиление боли при смене положения тела или при движении - 79 %, иррадиация боли по дерматомам выявлена у 52 %. Чувствительные нарушения (гипестезия) встретились у 41.5 %, слабость конечности всего у 26 %. Угнетение сухожильных рефлексов отмечено у 33.25 %, положительный симптом Ласега у 31 %, жалобы на утреннюю скованность предъявляли 24.25 % пациентов. Существенным является то, что нарушение ночного отдыха по причине боли отметило 60, 25 % пациентов, что является значимым и отражалось на общем состоянии пациентов.

Всем пациентам в обязательном порядке была выполнена компьютерная томография с пошаговым срезом 0.6 мм для виртуального предоперационного планирования. Все оперативные вмешательства были выполнены с использованием роботоассистенции Spine Assist Mazor. В зависимости от патологии вмешательство дополнялось декомпрессией позвоночного канала или же микродискэктомией по необходимости, либо выполнялась вертебропластика или взятие биопсии. Этап вмешательства с использованием роботоассистенции во всех случаях был строго соблюден. Этап вмешательства без роботоассистенции выполнялся традиционной техникой.

Методика работы со спинальной роботоассистенцией Spine Assist

Mazor

Spine Assist состоит из 4 основных компонентов:

1. Программа предоперационного планирования Spine Assist

2. Рабочая станция

Touch-Screen монитор

• Фантом для C-arm

Набор для предоперационной проверки устройства и набор инструментов

3. Платформы для крепления на позвоночнике

• Клипсовая для открытого доступа

Т-образный мост для оперативного вмешательства на нескольких уровнях

4. Миниатюрное позиционирующее устройство Spine Assist

10

Рабочая станция имеет операционную систему Windows, в которой разработана программа предоперационного планирования. Программа планирования также может быть установлена на персональном компьютере хирурга, что позволяет ему работать в привычной и удобной обстановке. Информация в систему робота переносится с помощью электронных носителей: CD - диск или flash-карта. Планирование хода операции состоит из нескольких шагов, позволяющий определить заинтересованный уровень и оптимальную и безопасную траекторию введения имплантов. Основным в планировании оперативного вмешательства является использование предоперационных КТ - снимков шагом 0.6 мм (максимальный пошаговый срез составляет 1 мм).

Планирование оперативного вмешательства:

1. Импорт данных пациента в программу планирования, введение диагноза и типа оперативного вмешательства (транспедикулярная фиксация, фиксация системой Go-Lif, проведение спицы для вертебропластики или биопсии)

2. Выбор области вмешательства, причем он должен включать в себя один здоровый уровень выше и ниже патологического участка

3. «Выравнивание» позвонков (рисунок 2)

Рисунок 2: выбран необходимый уровень вмешательства, выполнена разметка позвонков; позвонки выровнены

Выбор оптимальной безопасной траектории в трех проекциях (аксиальной, боковой и прямой)и необходимого размера (длины, толщины) имплантов (рисунок 3)

Рисунок 3: А - программа планирования, аксиальная проекция, выбор безопасной, оптимальной траектории; Б - программа планирования, саггитальная проекция, выбор оптимальной, безопасной траектории введения импланта

Проверка хода имплантов в трех проекция и его коррекция при необходимости

Непосредственно перед вмешательством выполняется обязательная проверка робота и сбор системы роботоассистенции, это состоит из нескольких шагов.

Шаг первый: проверка робота: заключается в сборе робота на специальной платформе (расположена на рабочей станции и имеет три точки -углубления). Автоматически робот устанавливается в необходимую позицию, после к роботу присоединяется рука, через которую в первую точку опускается пойнтер (указатель). При попадании в точку, робот устанавливается в следующую позицию и т. д. Суть этой проверки заключается в оценки точности работы всех моторов, если пойнтер не попадает точно в проверочную точку, это говорит о его неисправности и к работе он непригоден. Проверка включения-выключения кнопки аварийного выключения

Шаг второй: синхронизация электронно-оптического преобразователя с системой роботоассистенции. ЭОП и система роботоассистенции соединяются между собой оптоволоконным кабелем. На ЭОП устанавливается фантом, распознавание которого возможно только системой роботоассистенции за счет расположенных на нем точек-мишеней. Выполняется снимок с макетом человека в положении как на операционном столе с фантомом, если робот распознает снимок, то выполняется второй, уже «пустой» снимок без макета (рисунок 4).

Рисунок 4: А — внешний вид фантома (1), установленного на ЭОП (2); Б — фантом с макетом человека

Шаг третий: в целях безопасности использования одноразовых расходных материалов, код (KIT - код, расположен во внутренней части упаковки с расходными материалами) вводиться в программу. Каждый код строго индивидуален. Введение кода расходных материалов позволяет использовать набор однократно, без введения кода или же введения кода уже использованных расходных материалов система не работает.

Положение пациента на операционном столе на животе

К операционному столу присоединяются вертикальные стальные балки для крепления платформы движения робота. Дополнительная фиксация пациента осуществляется с помощью двух балок, которые устанавливаются к подвздошным костям пациента, это обеспечивает его неподвижность и

устраняет возможное смещение тела пациента на операционном столе (рисунок 5).

Рисунок 5: фиксация пациента специальными дополнительными балками и установка платформы для движения робота а) мост для робота б) спица Киршнера в) балки дополнительной фиксации, установленные к подвздошным костям пациента г) платформа для установки робота

Выполняется дополнительная фиксация платформы движения робота спицей Киршнера, которая вводится в остистый отросток здорового позвонка на два уровня выше оперируемого или же, при открытом доступе -непосредственно за остистый отросток клипсой (рисунок 6).

Рисунок 6: А - установленная спица Киршнера; Б - клипса, фиксированная за остистый отросток (а) и установленный на ней прямой мост (б)

После установки платформы (это может быть Т-образный мост или прямой в зависимости от вида вмешательства) для движения робота выполняется

интеграция положения позвоночника пациента с предоперационным планом посредством выполнения двух рентгенографических снимков ЭОПом с фантомом в косой (ОВЬ - 60 градусов) и прямой проекциях (АР), автоматически рассчитывается степень совмещения рентгеновских снимков и КТ пациента (рисунок 7).

Рисунок 7: А — выполнение рентгеновского снимка в прямой проекции (АР) (регистрация пациента) для совмещения с предоперационными КТ снимками; Б - выполнение рентгеновского снимка в косой проекции 60 градусов (ОВЬ)

Выполняется регистрация пациента, выбирается необходимый уровень, робот устанавливается в операционное поле в стерильном чехле, далее устанавливается в оптимальную позицию для введения импланта (рисунок 8). Порядок установки имплантов определяет хирург.

Рисунок 8: вид робота (1) в операционном поле на платформе, установлен Т-образный мост, к роботу прикреплена рука (2), через которую проведены направляющие канюли (4) и спица (5), видны балки дополнительной фиксации

(3)

Также для увеличения радиуса действия применяется клин, наклонное приспособления, на которое фиксируется робот и возможно использование специальной подставки для клина для еще большего увеличения радиуса действия (рисунок 9).

Рисунок 9: подставка для клина (Б) для увеличения радиуса действия, на которой установлен клин (А) для робота

Важно отметить, что при использовании роботоассистенции необходимости в четких анатомических ориентирах нет. Пример различных установленных

имплантов: Go-Lif с межтеловой стабилизацией (рисунок 10), классическая транспедикулярная система Viper (рисунок 11), планирование траектории при выполнении биопсии (рисунок 12)

Рисунок 10: интраоперационный контроль: транспедикулярные винты (А) и межтеловой имплант (Б) установлены хорошо, что видно в саггиталльной проекции (А) и прямой проекции (Б)

Рисунок 11: А, Б — рентген — контроль, винты установлены в тела позвонков

Рисунок 12: А) предоперационная KT, отчетливо видно объемное образование (выделено стрелками); Б и В) предоперационное планирование хода биопсийной иглы на основе KT снимков

Результаты применения метода роботоассистенции Spine Assist Mazor

Оценка результатов проводилась по совокупным данным, полученным при анализе всех опросников и шкал.

Хорошим результатом считался тот, при котором по шкале ВАШ получено 2 и менее баллов, Oswestry 10 - 17 %, Roland - Morris 2-3 и менее, шкала D.Prolo 8-10 баллов и по шкале Macnab результат был оценен как «отличный» или «хороший», то есть отсутствие ограничения повседневной активности и необходимости приёма медикаментов.

Удовлетворительным считался результат, при котором по шкале ВАШ получено 3 балла, Oswestry 18 - 25 %, Roland - Morris 4-5 и менее, шкала D. Prolo 7-8 баллов и по шкале Macnab результат был оценен как «удовлетворительный», то есть боль не ограничивала бытовую активность, изредка требовала приёма НПВП для купирования болевого синдрома

Неудовлетворительным считался тот результат, при котором по шкале ВАШ получено 4 и более баллов, Oswestry 26 - 32 % и более, Roland - Morris 4-6 и более, шкала D. Prolo 6 и менее баллов и по шкале Macnab результат был оценен как «неудовлетворительный» или «плохой», то есть боль

ограничивает повседневную активность и требует систематического приема НПВС.

Оценку болевого синдрома проводили до операции и в послеоперационном периоде перед выпиской пациента из стационара.

В результате работы получены в основном хорошие и удовлетворительные результаты, в одном случае нами наблюдался неудовлетворительный результат (рисунок 13). Если в послеоперационном периоде пациент оценивал по шкале Macnab результат лечения как хороший, а по опроснику Oswestry или Rolland-Morris как удовлетворительные, то общий результат расценивался как удовлетворительный.

□ хороший - 68,83

□ удовлетворительный- 29,87

□ неудовлетворитеный -1,3

Рисунок 13: результаты хирургического лечения

В основном получен отличный результат по шкале МаспаЬ. При анализе данных в каждой группе отмечается (рисунок 14): в первой группе пациентов отличный результат получен у 24 пациентов (36,36%), хороший результат у 11 пациентов (16,66 %) и неудовлетворительный результат у 1 пациента (1,51 %). Во второй группе пациентов отличного результата и неудовлетворительного не наблюдалось, получен хороший результат у 14 пациентов (21,2 %), что обусловлено более большим объемом оперативного вмешательства. В третьей группе пациентов получен отличный результат у всех 16 пациентов (24,24 %).

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок 14: полученные результаты по шкале МаспаЪ в процентном соотношении в каждой группе

В 1 группе пациентов мы наблюдали один неудовлетворительный результат, он связан с анатомическими особенностями пациента (экзостоз, гипертрофия фасеточных суставов) и порозности кости, в результате не удалось зафиксировать винт. Винт был поставлен неудовлетворительно, так как при КТ - контроле было отмечено, что винт сужает межпозвоночное отверстие и не исключалось, что он прилежит к Ь5 корешку, болевой синдром и неврологическая симптоматика сохранялись. В связи с чем, выполнено повторное вмешательство - удаление транспедикулярной системы выполнена декомпрессия. В послеоперационном периоде болевой синдром и неврологическая симптоматика регрессировали.

Также у некоторых пациентов 1 группы (5 пациентов) в послеоперационном периоде наблюдался мышечно-тонический болевой синдром, связанных с выраженным спондилоартрозом фасеточных суставов. За счет редукции тела позвонка нарушалось привычное положение фасеточных суставов, что и было причиной развития мышечно-тонического синдрома. Этим пациентам проводилась комплексная терапия, включающая в себя анальгетическую, сосудистую, витаминотерапия и физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, электрофорез). Мышечно-тонический синдром был купирован до выписки из стационара.

Неврологический статус также оценивался у пациентов в послеоперационном периоде на следующий день после операции и перед выпиской. Регресс болевого синдрома у всех пациентов был отмечен на 2-3 сутки после операции, за исключением развития мышечно-тонического синдрома, регресс которого наблюдался в среднем на 10-12-е сутки после операции. Чувствительные нарушения у некоторых пациентов сохранялись до момента выписки из стационара в 27,3 % (21 пациент). Двигательные нарушения также регрессировали в раннем послеоперационном периоде.

Анализ результатов 66 случаев применения метода роботоассистенции при установке различных транспедикулярных систем показал эффективность метода. Предоперационное планирование с выбором оптимальной и безопасной траектории позволило выполнить биопсию тел позвонков у 11 пациентов.

• Использование миниатюрного позиционирующего устройства для операций установки различных имплантов (транспедикулярные системы, Оо-1Л1), вертебропластики тел позвонков - выгодно и перспективно.

• Высокая точность имплантации различных стабилизирующих систем, постановки иглы для вертебропластики и минимальное использование рентгенографии позволяет достичь лучших клинических результатов при снижении облучения хирурга и операционной бригады.

• Минимизация оперативного вмешательства, сохранение мягко-тканных и костных структур и вследствие этого сохранение естественной биомеханики позвоночного столба, сокращение времени оперативного вмешательства и, следовательно, медикаментозного сна пациентов

• Предоперационное планирование облегчает выбор безопасной траектории и оптимальной точки установки стабилизирующих систем, введения цемента, взятия биопсии.

• Наибольшую пользу прибор приносит в случаях поражения нескольких уровней, гипопластических ножках позвонков, литических поражениях и биопсий неизвестных опухолей для выбора плана лечения.

• Более ранняя активизация пациентов и сокращение койко-дней в стационаре

Выводы

1. Использование метода роботоассистенции показано при (стеноз позвоночного канала одного или нескольких уровней, нестабильность сегмента позвоночника, спондилолистез I, II, III степени, переломы одного или нескольких тел позвонков, новообразования позвоночника неясного генеза, поражение тел позвонков гемангиомам, пожилой возраст, измененная анатомия структур позвоночника

2. Противопоказаний к использованию метода роботоассистенции не выявлено. Имеются лишь противопоказания к установке различных систем стабилизации и вертебропластике (поясничный гиперлордоз; аномалии развития крестца; инфекционные заболевания позвоночника, остеопороз, ожирение)

3. К факторам риска при хирургических вмешательствах на позвоночнике с роботоассистенцией или без нее относятся: остеопороз, пожилой возраст, женский пол

4. Использование спинальной роботоассистенции Spine Assist Mazor зарекомендовало себя как высокоточный, безопасный и наиболее эффективный метод установки системы Go-Lif, транспедикулярных систем, выполнения вертебропластики тел позвонков и взятии биопсийного материала

Практические рекомендации

1. План обследования пациентов перед выполнением хирургического вмешательства с использование роботоассистенции включает: КТ заинтересованной области с пошаговым срезом не более 1 мм, МРТ заинтересованной области и спондилографии с функциональными пробами, проведение денситометрии по показаниям.

2. Использование роботоассистенции при различных видах стабилизирующих вмешательств позволяет на дооперационном этапе виртуально спланировать ход вмешательства и подобрать необходимый размер имплантов, что ведет к минимальной травматизации костно-мышечного и связочного аппарата позвоночного столба, что, в свою очередь, приводит к более быстрому восстановлению в послеоперационном периоде.

3. Применение метода роботоассистенции при различных стабилизирующих вмешательствах показано у лиц пожилого возраста с соматически отягощенным анамнезом

4. Использование метода роботоассистенции для установки системы Go-Lif.

5. Роботоассистенция показана при выполнении вертебропластики при множественных гемангиомах тел позвонков, при различных видах переломов тел позвонков

6. Целесообразно использовать метод роботоассистенции при взятии биопсийного материала из труднодоступных участков тел позвонков

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каспарова К. А., Древаль О. Н., Рынков И. П. Опыт применения спинальной роботоассистенции Spine Assist Mazor // Труды главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко. - 2012. - выпуск 9. -часть 1.-С. 95-98.

2. Древаль О. H., Каспарова К. А., Рынков И. П. Результаты транскутанной транепедикулярной стабилизации системой Go-Lif с использованием роботоассистенции Spine Assist Mazor // Сборник тезисов IV съезда нейрохирургов России, Новосибирск. - 2012. - С. 38.

3. Древаль О. Н., Каспарова К. А., Рынков И. П. Результаты применения транскутанной транепедикулярной стабилизации системой Go-Lif с использованием роботоассистенции Spine Assist Mazor // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2013. - С. 77.

4. Каспарова К. А., Древаль О. Н. Роботизированные системы в нейрохирургии // Журнал «Нейрохирургия». - 2012. - № 4. - С. 88-93

5. Древаль О. Н., Рынков И. П., Каспарова К. А. Клинический случай множественного поражения поясничного отдела позвоночника гемангиомами // Российский нейрохирургический журнал имени профессора A. JI. Поленова. - 2012. - № 2. - С. 48-51

6. Kasparova С. A., Dreval О. N., Rynkov I. P., Shaginyan G.G. The First Experience of Using Spinal Robotic Assistance Spine Assist Mazor in Russia // European Association of Neurosurgical Societies, thesis, Bratislava. - 2012. - P. 18.

7. Kasparova C. A., Dreval O. N., Rynkov I. P., A. Bruskin , V. Alexandrovsky, B. Zilberstein. Spine Assist - A one mounted miniature robotic guidance system was used by miniinvasive posterior spinal fusion at spondylolisthesis, stenosis of the vertebral canal, vertebroplasty, biopsy. //European Association of Neurosurgical Societies, thesis, Tel-Aviv, November. -2013. - P. 56.

Список сокращений

1. ЭОП - электронно-оптический преобразователь

2. КТ - компьютерная томография

3. МРТ - магнитно-резонансная томография

4. НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

5. МД - межпозвонковый диск

Подписано в печать: 25.02.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1011 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru