Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Цупиков Юрий Михайлович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 м VI 2003

Волгоград - 2009

003471012

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воробьёв Александр Александрович

кандидат медицинских наук, доцент Кушнирук Петр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « О/ "

2009 года в часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению учёной степени кандидата и доктора медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Поражение спинного мозга у больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех органах и тканях. Наиболее ярко ней-родистрофический процесс проявляется в развитии пролежней. По данным различных авторов частота развития данного осложнения колеблется от 53 до 90 % [Басков A.B., 2001; Гусев Е.И, Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А., 2008]. Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося смертельным исходом (Басков A.B., 2001). Длительно не заживающая раневая поверхность является причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеине-мии, амилоидозу органов (Басков A.B., 2001; Глухов A.A. и соавт., 2007; Шевченко A.A., 2008). Лечение пролежней у спинальных больных является трудной задачей. До настоящего времени отсутствует единая стратегия их профилактики и лечения.

До настоящего времени в лечении пролежней преобладают традиционные методы, существование которых исчисляется уже десятилетиями, а их достаточная эффективность подвергается сомнению. Во многом благодаря развитию физики и химии возродилось перспективное направление -лечение ран кожного покрова посредством применения раневых покрытий (Туманов В. П., 2001; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Добыш С.В. с соавт., 2001; Dziedzic-Goclawska А, 2000; Koller J., 2002; Pierce Р. et al., 2002). Появился альтернативный метод лечения пролежней во влажной среде с использованием окклюзионных повязок. Особенности течения раневого процесса в условиях выраженных трофических расстройств позволяют считать важным аспектом лечения пролежней использование озона, подтвердившего свою эффективность в ведении ран другой этиологии (Чорно-мыз В.В., 2004). Сочетанное применение интерактивных повязок и озоно-терапии открывает новые перспективы лечения пролежней у спинальных больных, однако в работах отечественных авторов этот вопрос до настоящего времени не освещался. Отсутствует однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, что, несомненно оказывает большую роль на результат операций, определяет длительность пребывания пациента в стационаре.

Проблема профилактики возникновения пролежней у спинальных больных стоит в одном ряду с их лечением. Адекватная профилактика позволяет предупредить развитие пролежней у 80-95 % пациентов группы риска [Басков A.B., 2001]. Профилактические мероприятия необходимы как на госпитальном этапе лечения спинального больного, так и в реабили-

тационном периоде, который зачастую проходит в домашних условиях. Невозможность осуществления регулярного квалифицированного ухода за спинальными больными в домашних условиях требует разработки доступного для неквалифицированного ухаживающего персонала (родственники, сиделки) алгоритма диагностических и профилактических действий.

Таким образом, до настоящего времени ни один из существующих методов лечения пролежней не может в полном объеме удовлетворить требованиям хирурга, отсутствует однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, отсутствует эффективная система профилактики пролежней в домашних условиях, осуществляемая лицами, не имеющими медицинского образования.

Цель исследования

В экспериментально - клиническом исследовании определить эффективность комбинированного метода лечения пролежней у спинальных больных и усовершенствовать методику профилактики и лечения пролежней у данной категории больных вне стационара.

Задачи исследования

1. В эксперименте дать сравнительную характеристику методов заживления ран с использованием наиболее распространенных способов и интерактивных повязок в сочетании с озонотерапией.

2. Провести анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ № 1 города Волгограда с использованием стандартных методов ведения пролежней.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности лечения пролежней различных стадий у спинальных больных с использованием стандартных подходов и сочетанного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии.

4. Определить оптимальные критерии подготовленности пролежней к их хирургическому лечению.

5. Разработать диагностический и профилактический алгоритмы для использования их людьми, осуществляющими уход за спинальными больными вне стационара.

Научная новизна

Впервые в эксперименте определена эффективность лечения раневого процесса путем сочетанного применения интерактивного перевязочного материала и местной озонотерапии, выявлены его преимущества перед традиционными способами ведения ран и монолечением интерактивными повязками.

Впервые предложен и применен в клинической практике новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии. Применение данного метода лечения пролежней у спинальных больных позволило добиться более быстрого заживления пролежней, сокращения сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнению с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию.

Разработан и внедрён алгоритм профилактических мероприятий пролежней, доступный к реализации лицам, не имеющим медицинского образования.

Научно - практическое значение работы

Впервые предложен новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии, обеспечивший ускорение заживления пролежней, сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнен™ с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены и клинически обоснованы новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны), позволившие уменьшить количество осложнений после пластических вмешательств.

Разработан и внедрён упрощённый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении пролежней у спинальных больных, доступный к реализации лицам, не имеющим медицинского образования.

Проведённые исследования будут иметь важное научно-практическое значение и рекомендованы для применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Сравнительная характеристика методов заживления ран в эксперименте выявила преимущества инновационного метода с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ №1 города Волгограда, за 7 лет с использованием стандартных методов ведения пролежней выявил, что ведение данной группы больных нуждается в усовершенствовании посредством внедрения новых методов лечения и уточнения показаний к пластическому закрытию дефектов.

3. Сочетанное применение интерактивных повязок и местной озонотерапии при лечении пролежней различных стадий у спинальных больных имеет преимущество перед традиционными подходами к ведению этой патологии.

4. Одним из эффективных критериев определения подготовленности пролежней к их хирургическому лечению является комплексный критерий, включающий анализ данных метода клиновидной дегидратации, морфо-метрии раны, цитологического и микробиологического исследований раневого отделяемого.

5. Предложенные лечебно-диагностические и профилактические алгоритмы для лечения и предупреждения пролежней у спинальных больных в домашних условиях больными и людьми, осуществляющими за ними уход, являются важным условием профилактики и раннего лечения данной патологии.

Реализация и внедрение результатов работы

Экспериментальная часть работы выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, в лаборатории моделирования патологии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. Клиническая часть исследований выполнена на базе нейрохирургического отделения ОКБ №1 г. Волгограда. Практические рекомендации используются в работе нейрохирургического отделения ОКБ №1 г. Волгограда. Разработанные алгоритмы используются при уходе за спинальными больными вне стационара.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на X итоговой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Молодежь и медицинские науки в XXI веке» (Киров, 2007 г.); 65 - юбилейной научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.); Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004 г.); Научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей инвалидов» (Волгоград, 2004 г.). Предварительная экспертиза работы осуществлена на совместном заседании межкафедрального совещания кафедр хирургического профиля и проблемной комиссии «Хирургиче-

ские болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 2 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - в журнале, входящем в список ВАК, рекомендованном для публикации результатов работ кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 3 приложения, иллюстрирована 64 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 160 источников (126 на русском и 34 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальная часть работы выполнена на 40 взрослых беспородных котах различного веса, возраста и пола. Исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и одобрены локальным независимым этическим комитетом (протокол заседания ЛНЭК №3 от 22.11.2004 г.). При уходе за животными, питании и проведении экспериментов руководствовались базисными нормативными документами: приказом МЗ № 750, рекомендациями Комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России, рекомендациями ВОЗ. Для воспроизведения стандартных кожных ран была использована методика экспериментального моделирования кожных ран, разработанная на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ. Методика позволяет исследовать характер воздействия на раневой процесс различных способов его лечения в стандартных условиях одного организма, в сравнительном аспекте. Методика заключается в следующем: в условиях операционной, под наркозом, предварительно сбрив волосяной покров на спине экспериментального животного и обработав операционное поле, каждому животному симметрично по паравертебральным линиям справа и слева наносятся стандартные кожные раны диаметром 1 см. Их количество определяется числом применяемых методов лечения ран. В данном случае их было пять. Раны наносились разработанным устройством для экспериментального моделирования кожных ран (патент на полезную модель № 41908 от 10.11.2004). Для сравнения были избраны традиционный способ ведения, окклюзионный метод и комбинация интерактивного перевязочного материала с местной озонотерапией (таб.1).

На первой ране (контрольной) изучали течение раневого процесса без лечебного воздействия. Вторую рану обрабатывали 5% раствором марганца

(ведение раны под струпом). Третью рану вели с использованием многокомпонентной мази «Левомеколь». Четвёртая рана велась окклюзионным методом, с использованием повязок фирмы «Paul Hartmann» (Германия), смена которых производилась согласно стадийности течения раневого процесса и рекомендациям фирмы-производителя. Пятая рана велась путем комбинации окклюзионного метода ведения ран с использованием интерактивных повязок «Paul Hartmann» и местной озонотерапии.

Таблица 1

Способы воздействия на раневой процесс

№ раны Способы воздействия на раневой процесс

1 фаза 2 фаза 3 фаза

1 Лечения не проводилось

2 5% раствор марганца (ведение раны под струпом)

3 Левомеколь .

4 Tender-Wet 24 Hydrocoll Hydrocoll

5 Tender-Wet 24 + Местная озонотерапия Hydrocoll + Местная озонотерапия Hydrocoll + Местная озонотерапия

В первой стадии раневого процесса использовались повязки для очищения ран «Tender-Wet 24». Во второй и третьей стадиях применялась гидроколлоидная повязка «Hydrocoll». Местная озонотерапия проводилась с использованием озонатора, подающего газ в специально адаптированную нами палатку над раневым дефектом. Длительность процедуры составляла 10 мин., интервал ее выполнения - через 1 день при смене повязок.

Эффективность различных методов воздействия на раневой процесс оценивалась по следующим критериям: сокращение площади раневого дефекта, динамика изменения клеточного состава раневого отделяемого с определением типа цитограмм, определение микрофлоры раневого отделяемого. Для прогнозирования направленности течения и исхода раневого процесса был применен метод клиновидной дегидратации.

Сокращение площади раневого дефекта оценивалось в % и в см2 (Яр-мольчук Г. М., 1980; Автандилов Г. Г., 1990) с использованием прозрачного, самоклеящегося, нерастягивающегося плёнчатого покрытия Hydrofilm. Чернилами обрисовывался контур раны, который переносили на миллиметровую бумагу, с последующим подсчётом количества квадратных миллиметров внутри контура, расчётом процента сокращения площади раны. Динамика площади раневой поверхности протоколировалась путем приме-

нения цифровой макрофотосъёмки фотокамерой Olympys Camedia С - 4000 ZOOM. Площадь поверхности раны оценивали через день во время перевязок.

Цитологическое исследование раневого экссудата выполнено путем микроскопического исследования мазков-отпечатков. Забор материала проводили на 1-й, 5-й и 12-й дни наблюдения. При микроскопии рассчитывали клеточный состав раневого отделяемого на 100 клеток, определяли один из пяти типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный.

Бактериологический контроль включал качественную оценку микрофлоры раневого отделяемого в динамике (на 1, 5 и 12 дни) исследования. Для оценки применены полуколичественные критерии « - » - микрофлора не обнаружена, « ± » - единичные микробы в препарате, « + » - немногочисленные микробные тела в большинстве полей зрения, « ++ » - обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат.

Для прогнозирования исхода течения раневого процесса был использован метод клиновидной дегидратации (Шабалин В. Н., Шатохина С. Н., 2002). Забор материала проводили на 1-й, 5-й, 12-й дни наблюдения. При микроскопии в поляризованном свете свето-оптических ячеек определяли наличие вторичных текстур, говорящих о положительном прогнозе, и атипичных - об отрицательном (осложнённое течение).

Клиническая часть исследования выполнена на базе отделения нейрохирургии «Областной клинической больницы №1» г. Волгограда у 102 больных. 51 спинальный больной были лично пролечены с 2001 по 2008 годы. Для обоснования эффективности клинического применения критериев подготовленности пролежней к их закрытию методами кожной пластики у 51 спинального больного, проходившего лечение в ОКБ № 1 с 1996 по 2000 год, проведён ретроспективный анализ историй болезни. Возраст больных составил от 16 до 64 лет (средний возраст - 31,1 года). Спиналь-ные больные были разделены на 2 группы: 1 группу (контрольная) составили 23 больных (I - И ст. - 10 чел., III ст. - 13 чел.) - в качестве консервативного лечения и лечения с целью подготовки к закрытию дефекта кожной пластикой применялся распространённый подход: некрэктомия, анти-биотикотерапия, местно: повязки с синтомициновой мазью, химотрипси-ном, диоксидином, димексидом, левомеколем; во 2 группе - 28 больных (I - II ст. - 12 чел., III ст. - 16 чел.) - для этих же целей применялся комбинированный способ. В I стадию раневого процесса использовались повязки Tender Wet 24 active, во II - III стадию - Sorbalgon и Hydrocoll. Для ускорения регенерации поверхностных раневых дефектов применялось сетчатое

покрытие Branolind. Местная озонотерапия проводилась с использованием озонатора, подающего газ в палатку над пролежнем. Длительность процедуры составляла 20 мин., интервал её выполнения - через 1 или 2 дня при смене повязок.

У всех больных при поступлении выполнялся общий и биохимический анализ крови.

В качестве контроля проводимого лечения и для определения подготовленности пролежней к кожной пластике определялись следующие критерии: сокращение площади раневого дефекта (Ярмольчук Г.М., 1980; Автандилов Г.Г., 1990), динамика изменения клеточного состава раневого отделяемого с определением типа цитограмм, определение микрофлоры раневого отделяемого. Для прогнозирования направленности течения и исхода раневого процесса был применён метод клиновидной дегидратации. Исследования раневого отделяемого выполнялись при образовании пролежня, затем через 10 дней в процессе лечения, до его заживления или пластического закрытия.

Вариационно-статистическую обработку проводили общепринятыми методами. Расчёт средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, сравнение средних значений по критерию Стьюдента были выполнены с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа распространённости пролежней выявлено, что основной возрастной группой среди спинальных больных являются пациенты 20-50 лет (81%). При этом основной причиной их госпитализации явились травматические повреждения спинного мозга (92,2%). Преобладали поражения, локализующиеся в пределах одного отдела позвоночника (90,2%). В большинстве случаев (58,8%) пролежни располагались в пределах одной анатомической области, в 83,4% случаев ею являлась пояснично-крестцовая область. Определено, что сочетанное поражение нескольких анатомических областей в большинстве случаев встречается при поражении грудных и поясничных сегментов спинного мозга. В большинстве случаев (56,9%) встречались пролежни III степени, что подтверждает особенности патогенеза пролежней, характеризующихся их ранним и быстрым развитием. Особое значение имеет тот факт, что 76,5% больных имели пролежни уже при поступлении в стационар, то есть все предстадии про-лежневого процесса реализовались в домашних условиях, в большинстве случаев без оказания должного, но возможного объёма лечебных мероприятий лицами, осуществляющими уход. При этом чаще всего с момента

заболевания до обнаружения и начала клинического лечения пролежней проходило в 33,3% от 1 месяца до 1 года и в 25,6% более 1 года. Особые условия течения спинальной травмы определили образование пролежней у 23,5% пациентов стационара, даже при выполнении основного объёма про-тивопролежневых профилактических мероприятий профессиональным медицинским персоналом. При этом чаще (41,6%) пролежни образовывались на 4 - 10 день после поступления в стационар. Следствием спинальной травмы в большинстве случаев (47%) явилась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. Несомненным фактором риска образования пролежней явилась дисфункция тазовых органов, встретившаяся у 72,5% пациентов. Чаще всего длительные неврологические нарушения тазовых органов у 47,7% спи-нальных больных сопровождались присутствием в анамнезе хронического пиелонефрита.

Анализ результатов лечения показал, что наиболее распространёнными способами лечения пролежней I степени и неосложнённых пролежней II степени оказались: туалет пролежня, ведение пролежня под повязками с гипертоническим раствором, диоксидином, левомеколем, синтомициновой мазью. Местно проводилось физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня. Пролежни II степени, имеющие существенную площадь поражения тканей, признаки выраженного воспаления, хронизации процесса, а также пролежни III степени велись активной хирургической тактикой: выполнялась некрэктомия в пределах жизнеспособных тканей, попытка стимуляции регенераторных процессов и устранения воспалительного процесса применением повязок с гипертоническим раствором, левомеколем, химотрипсином, диоксидином. Применялось ФТЛ, УФО, электростимуляция пролежня. При этом целью лечения пролежней III степени была и подготовка к пластическому закрытию.

С целью оптимизации лечения нами использованы интерактивный перевязочный материал, в сочетании с патогенетически направленным методом стимуляции заживления пролежней - местной озонотерапией, объединённые в понятие - комбинированный способ лечения пролежней.

Для определения эффективности данного способа воздействия проведено экспериментальное сравнительное исследование. Морфометрия раневого дефекта выявила динамику сокращения площади раневого дефекта. При этом изначально все раневые дефекты характеризовались стандартной площадью, составляющей 0,785 см2. Применение различных методов ведения ран способствовало различной интенсивности репараторного процесса с наиболее выраженной скоростью у ран, ведение которых осуществлялось с использованием интерактивных повязок и комбинированного способа (таб. 2).

Динамика сок ращения раневых дефектов при их ведении способами

1 сутки 5 сутки 12 сутки

1 рана 0,785 см2. 0,632±0,011 см2. 0,307±0,018 см2.

2 рана 0,785 см2. 0,645±0,020 см2. 0,340±0,017 см2.

3 рана 0,785 см2. 0,540±0,013 см2. 0,197±0,018 см2.

4 рана 0,785 см2. 0,460±0,018 см2. 0

5 рана 0,785 см2. 0,380±0,02 см2. 0

После нанесения стандартных раневых дефектов методом клиновидной дегидратации установлена изначальная стандартность условий течения раневого процесса во всех кожных дефектах. На 5 сутки обратило на себя внимание наличие в 15 (37,5%) ран, заживающих под струпом, и в 2 (5%) ран без лечения нагноения, анизотропных атипичных текстур, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе заживления. При этом во всех фациях, полученных из ран, заживающих с использованием мази «Левомеколь», интерактивных повязок и комбинированного способа, определено наличие вторичных анизотропных текстур типа «папоротника», определяющих положительный прогноз для заживления раны. Однако макроскопические признаки заживления ран, несомненно, склонялись в пользу применения интерактивных повязок и комбинированного способа, с преимуществом последнего.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых сразу после нанесения раневых дефектов, выявило цитограмму, характерную для нормальной крови. Уже на 5 сутки после нанесения стандартных дефектов в 4 и 5 ранах, был выявлен регенераторный тип цитограмм, характеризующий начало второй фазы раневого процесса. Отмечено, что препараты, взятые из ран, лечение которых проводилось комбинированным способом, характеризовались более прогрессивным течением процесса репарации и смены фаз раневого процесса. Цитограммы ран, заживление которых происходило под мазевой повязкой, также соответствовали регенераторному типу. Цитологическое исследование кожных дефектов, заживающих под струпом, и контрольных ран выполнить не представлялось возможным по причине отсутствия материала для исследования. В связи с этим был исследован гнойный экссудат, взятый из ран, с осложненным течением. Мазки раневого отделяемого соответствовали дегенеративно-воспалительному типу цитограмм. Выполнение цитологического исследования раневого отделяемого на 12 сутки было невозможно в связи с отсутствием к этому времени раневого экссудата (таб. 3).

Макроскопическое состояние ран в динамике их заживления различными способами

1 рана (контрольная) 2 рана (под струпом) 3 рана (левомеколь) 4 рана(интерактивные повязки) 5 рана (комбинированный способ)

сутки 5 12 5 12 5 12 5 12 5 12

Поверхность раны корка корка струп струп бледная розовая розовая РУбец ро- 30-вал рубец

Грануляции - + - + в 30% ран «+-» ++Т +++ Ееи +++ Uli

Контракция раны - ++ - ++ + + +++ + ++ +++ +++ +++

Отёчность краёв раны +++ + +++ + ++ - + - - -

Инфильтрация крабв раны +++ + +++ + ++ - + - - -

Экссудация раны + - + - + - + - + -

Признаки нагноения в 5% ран - в 37,5 % ран - - - - - - -

Бактериологическое исследование показало исходную стерильность раневых дефектов, связанную с условиями их нанесения в операционной. На 5 сутки обратило на себя внимание отсутствие бактериальной обсеменённости ран, заживление которых происходило под интерактивными повязками и с использованием комбинированного метода, тогда как в ранах, заживающих под мазевой повязкой, были обнаружены единичные микроорганизмы (±) (Staph.aureus и Strep.spp.). Бактериологическое исследование гнойного экссудата в ранах, заживающих под струпом, с осложнённым течением, выявило их значительную микробную обсеменённость. У всех 15 животных был высеян Staph.aureus (++), у 6 из них - Strep.spp. (++), у 3 ~ Escherichia coli (+). Бактериологический анализ контрольных ран не проводился ввиду отсутствия материала для исследования (таб. 4).

Динамика микробной флоры в процессе проводимого лечения

Раневые дефекты 1 2 3 4 5

Сутки 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5

St.aureus - Нет материала - ++ - ± - - - -

Strep, spp - - ++ - О- - - - -

Escherichi a coli - - ++ - - - - - -

Проведённое экспериментальное исследование определило преимущества комбинированного способа.

Аналогичная система критериев контроля динамики раневого процесса была применена в клинике. При этом у 51 нейрохирургического больного, проходившего лечение в отделении, было применено 2 подхода: 1 - общепринятый, включающий применение наиболее распространённых методов ведения пролежней, 2-е применением комбинированного способа, что определило деление спинальных больных на 2 группы. Возможность адекватного сравнения применяемых способов лечения была подтверждена исходными показателями периферической крови и биохимическим исследованием сыворотки крови спинальных больных, не имеющих значительных отклонений от нормы.

Сравнение эффективности лечения спинальных больных 1 и 2 групп проведено согласно степеням пролежневого процесса. Основной характеристикой динамики заживления пролежней I степени явилось уменьшение их площади и времени, необходимого для полной репарации. Исходно пролежни у больных 1 и 2 групп имели сопоставимые значения, соответственно 29,7±1,5см2. и 28,1±1,27 см2. Применение комбинированного способа ведения пролежней I степени способствовало их заживлению в течение 11,5±0,6 суток, что определило преимущества данного способа ведения перед традиционными способами, при которых заживление происходило в течение 14,7±1,5 сут. Динамика заживления при использовании комбинированного способа показала сокращение сроков заживления в 1,3 раза по сравнению с традиционными методами (таб. 5).

Таблица 5.

Динамика заживления пролежней Т степени в процессе лечения традиционными и комбинированным способами в см2 (р>0,05)

1 день 5 день 10 день 15 день 20 день

1 группа 29,7±1,5 19,7±2,5 8,7±2,5 1,3±1,6 0

2 группа 28,1±1,27 20,8+0,45 11,4±0,95 0 0

Лечение пролежней II степени (8 человек) в 1 группе начиналось с выполнения некрэктомии и проводилось с использованием гипертонического раствора, потом мазевых повязок с левомеколем, смена которых осуществлялась 2 раза в день, и применением ФТЛ. Во 2 группе с пролежнями II степени наблюдалось 32,1% (9) больных - после выполнения некрэктомии, лечение пролежней проводилось с использованием комбинированного способа.

Применение традиционных способов ведения пролежней II степени в 75% (6) способствовало их заживлению в течение 40,6±1,5 сут.. При этом исходные размеры пролежня составляли 40,4±1,8 см2. У 25% (2) спинальных больных, несмотря на проводимое лечение, пролежни II степени имели слабый регенераторный потенциал и характеризовались площадью, составляющей 40,2±0,5 см2. Применение комбинированного способа ведения пролежней II степени в 100% (9) способствовало их заживлению в течение 31,02±1,2 суток. При этом исходные размеры пролежня составляли 41,03±1,5 см2. Таким образом, применение комбинированного способа лечения пролежней способствовало сокращению сроков заживления пролежней II степени на 23,6% (9,58 сут.), ускорив репарацию в 1,3 раза (таб. 6).

Таблица 6.

Динамика заживления пролежней II степени при лечении традиционными и комбинированным способами в см2 (р>0,05)

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45

день день день день день день день день день день

1 40,4 37,9 33,6 25,7 20,1 13,2 8,1 2,97 1,2

груп- ± -± ± ± ± ± ± ± ± 0

па 1,8 0,78 0,65 1,41 1,35 1,31 1,13 0,55 0,6

2 41,0 34,7 27,3 20,2 14,96 8,9 0,85

груп- 3± ± ± ± ± ± ± 0 0 0

па 1,5 0,9 0,9 1,1 1,1 1,1 0,34

Присутствие в 1 группе пролежней, при всех равных условиях лечения, в которых не произошло заживления к выше названным срокам, определило потребность включения термина «пролежни со слабым регенераторным потенциалом», а также необходимость формулировки критериев, его характеризующих. С этой целью нами использован комплекс лабораторных методов, ранее применённых в экспериментальном исследовании: оценка динамики сокращения площади пролежня, определение типа цитограмм, бактериальной обсеме-нённости поверхности пролежня и направленности регенераторных процессов с помощью метода клиновидной дегидратации. Оценка динамики сокращения площади пролежня выявила замедление скорости репарации в данной группе (25%(2)) пролежней II степени (таб. 7).

Таблица 7.

Динамика заживления пролежней II степени с нормальным и слабым регенераторным потенциалом в процессе проводимого лечения традиционными способами в см (р>0,05)

Сутки

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45

НРП 40,4 ± 1,8 37,9 ± 0,78 33,6 ± 0.65 25,7 ± 1,41 20,1 ± 1,35 13,2 ± 1,31 8,1 ± 1,13 2,97 ± 0,55 1,2 ± 0,6 0

СРП 40,2 ± 0,5 39,2 ± 0,28 36,1 ± 0,49 35,2 ± 0,35 33,1 а- 0,28 27,9 Л. 0,21 24,1 ± 0,35 20,1 ± 0,35 16,1 ± 0,28 !4,1 ± 0,21

где НРП - нормальный регенераторный потенциал; СРП - сниженный регенераторный потенциал.

Цитологический метод определил, что в пролежнях с НРП на 20 сутки отмечена смена дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный, и на 30 сутки смена воспалительно-регенераторного на регенераторный тип цитограмм (таб. 8). При этом в пролежнях с СРП даже на 45 день цитологическая картина соответствовала не регенераторному, а воспалительно-регенераторному типу цитограмм.

Таблица 8.

Динамика типов цитограмм у спинальных больных с пролежнями II степени с НРП и СРП в процессе проводимого лечения традиционными способами

Сутки 1 10 20 30 40 45

Тип регенератор- н с н с н с н с н с н с

ного потенциала Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р

п п п п п п п п п п п п

Некротический 1 2 - 2 - 1 - - - - - -

Дегенеративно-воспалительный 5 - 3 - - 1 - 1 - - - -

Воспалительный - - 3 - 2 - - 1 - 1 - -

Воспалительно-регенераторный - - - - 3 - 1 - - 1 - 2

Регенераторный - - - - 1 - 5 - 6 - 6 -

Всего человек: 6 2 6 2 6 2 6 2 6 2 6 2

Бактериологический метод выявил, что при традиционном подходе к лечению санация пролежней с нормальным регенераторным потенциалом достигалась к 30 суткам с момента лечения, тогда как в это же время в ра-

левом отделяемом пролежней со слабым регенераторным потенциалом обнаруживались колонии 51.ер1ёегппсИ5 и 81.аигеиз (таб. 9).

Таблица 9.

Динамика микробной флоры у спинальных больных с пролежнями II степени с НРП и СРП при лечении традиционными способами

Сутки 1 10 20 30 40

Тип регенераторно- H с H с H с il с H с

го потенциала P P P P P P P p Р p

п п П П П П n П П П

Entrococcus faecalis 4 2 2 1 - 1 - - - -

Proteus mirabilis 2 - 1 2 - 1 - - - -

St.epidermidis 3 2 2 1 1 1 1 1 - 1

St.aureus 2 1 I 1 1 1 - I - 1

Klebsiella pneumoniae - - - - - - - -

Escherichia coli I 1 1

Psedomonas aeruginosa - - - - - - - - - -

Всего штаммов: 12 6 7 5 2 4 1 2 0 2

При поступлении у спинальных больных с пролежнями II степени, имеющими НРП (75% (6)), методом клиновидной дегидратации установлен неблагоприятный прогноз заживления. Изменения, характеризующие положительный прогноз для заживления, происходили в 66,7% (4) случаев с 20 суток, у 33,3% (2) с 30 суток от начала лечения. В материале пролежней с СРП как в начале, так и на 45 день проводимого лечения был констатирован неблагоприятный прогноз заживления.

Исходя из проведенного исследования состояния пролежневой раны II степени и констатации у 2 (25%) пролежней с СРП, была определена дальнейшая лечебная тактика, связанная с проведением свободной кожной пластики, после достижения поверхности пролежня соответствия критериям подготовленности. Критериями подготовленности пролежня к кожной пластике нами выделены: 1) прогрессирующее, равномерное сокращение площади про-лежневого (раневого) дефекта; 2) регенераторный тип цитограммы раневого отделяемого; 3) санация поверхности пролежня от бактериальной флоры; 4) положительный прогноз заживления, определяемый исследованием раневого отделяемого методом клиновидной дегидратации.

Применение критериев позволило определить сроки оптимального выполнения кожной пластики. Дальнейшее стимулирование регенераторного потенциала (РП) пролежней II степени с СРП было проведено с использованием традиционных методов. Применение традиционных методов стимуляции РП на 70 сутки характеризовалось сокращением площади про-

лежня на 73,4% от исходного значения. На 60 -70 сутки с начала лечения произошла смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный. Полная санация раневой поверхности отмечена на 60 сутки. На 65 сутки методом клиновидной дегидратации определен положительный прогноз для заживления. Таким образом, время для достижения раневой поверхности соответствия критериям подготовленности и достаточного уровня стимулированного РП составило 65 суток. Данным больным проведена свободная кожная пластика методом Тирша, завершившаяся заживлением первичным натяжением.

Все пролежни III степени подлежали пластическому закрытию, в связи с чем, после выполнения тщательной некрэктомии дальнейшее лечение проводилось в направлении стимуляции РП: в 1 группе (13 (44,8%) спинальных больных) с использованием традиционных способов, во 2 группе (16 (55,2%) спинальных больных) с применением комбинированного способа. Готовность пролежней к кожной пластике оценивалась согласно предложенным нами критериям.

Исходные размеры пролежней в 1 и 2 группах были сопоставимы и составили соответственно 50,1 ± 1,9 см2, и 51,9 ± 1,7 см2. Цитологическое исследование раневого отделяемого выявило динамику типов цитограмм в процессе стимулирующего РП лечения традиционными способами. Смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный при ведении пролежней традиционными способами происходило на 60-70 сутки. Тогда как при ведении пролежней комбинированным способом смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный происходила на 30 - 40 сутки, что определило ускорение смены фаз раневого процесса в 1,5-2 раза (таб. 10).

Таблица 10.

Динамика типов цитограмм у спинальных больных с пролежнями III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными и комбинированным способами

Сутки 1 20 30 40 50 60 70

Группы ! 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Некротический 9 9 7 3 5 - - - - - -

Дегенеративно-воспалительный 4 7 4 4 3 - 2 - - - -

Воспалительный - - 2 5 5 3 7 - 5 - -

Воспалительно-регенераторный - - - 4 - 4 4 - 6 6 -

Регенераторный 9 - 16 2 7 13

Всего человек: ¡3 16 13 16 13 16 13 16 13 13 13

Полная санация поверхности пролежней III степени от бактериальной флоры на фоне стимулирующего РП лечения традиционными способами определялась на 60 сутки, тогда как применение комбинированного способа способствовало сокращению сроков в 3 раза, что соответствовало 20 суткам (таб. 11).

Таблица 11.

Динамика микробной флоры у спннальных больных с пролежнями III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными и комбинированным способами

Сутки 10 20 30 40 50 60 70

Группы 1 2 1 2 I 2 I 2 i 2 1 2 1 2

Entrococcus faecalis Л 1 1 - - - 1 - -

Proteus mirabilis 2 - 2 - 1 - - - -

St.epidermidis 3 3 3 1 3 - 2 1 -

St.aureus 3 2 2 3 - 2 1 -

Klebsiella ^pneumoniae - - - - - - - - -

Escherichia coli 2 À. 1 1 1 - - - -

Psedomonas aeruginosa 1 1 - - - - - - -

Всего штаммов: 12 9 9 2 8 0 5 2 0 .

Метод клиновидной дегидратации определил положительный прогноз для заживления пролежней III степени на фоне стимулирующего РП лечения традиционными способами на 60 сутки с начала лечения. Применение комбинированного способа способствовало достижению раневым отделяемым характеристик положительного прогноза для заживления на 30 - 40 сутки. Итогом операций стало: при иссечении пролежня с последующей пластикой местными тканями отмечено полное закрытие пролежня ко 2 неделе после операции, при иссечении пролежня с последующей пластикой перемещённым кожным лоскутом - заживление первичным натяжением.

Заживление пролежней III степени в процессе проводимого стимулирующего лечения традиционными способами характеризовалось уменьшением площади патологического очага, с наиболее выраженной динамикой в период на 30- 40 сутки. Применение комбинированного способа характеризовалось равномерным уменьшением площади патологического очага, при этом на 40 день, когда все критерии уже соответствовали достаточному регенераторному потенциалу раны, площадь пролежня сократилась на 41,8% (таб. 12).

Таблица 12.

Динамика заживления пролежней III степени на фоне стимулирующего регенераторный потенциал лечения традиционными и комбинированным способами в см2(р>0,05)

1 10 20 30 40 50 60 70

день день день день день день день день

1 группа 50,1 47,1 44,1 39,1 30,2 29,2 28,4 28,01

± 1,9 ± 0,8 ± 0,9 ± 1,1 ± 0,7 Л. 0,7 ± 0,9 ± 0,8

51,9 46,1 41,7 35,8 30,2

группа ± 1,7 ± 1,01 ± 0,9 ± 0,96 ± 1,1

Таким образом, применение комбинированного способа способствовало сокращению срока подготовки пролежней к оперативному лечению по сравнению с традиционными способами с 60 суток до 30 - 40 суток. Результатом применения предложенного комплексного подхода стало определение оптимального срока для пластического закрытия пролежней, соответствующего достаточному уровню стимулированного РП пролежневой раны. Больным проведена кожная пластика:

1) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями выполнено у 17 спинальных больных. При этом отмечено полное закрытие пролежня ко 2 неделе после операции;

2) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещённым кожным лоскутом выполнено у 9 спинальных больных. При этом пролежни зажили первичным натяжением.

Таким образом, определены преимущества комбинированного способа ведения пролежней у спинальных больных перед наиболее распространенными методами, заключающимися в сокращении сроков санации, заживления, уменьшением времени для их подготовки к пластическому закрытию, снижению кратности и количества перевязок. Разработан и применён новый способ оценки подготовленности пролежней к их пластическому закрытию, позволивший выполнить кожную пластику в наиболее благоприятный период течения репаративных процессов раневого дефекта.

Большое количество спинальных больных находится в домашних условиях под наблюдением лиц, не имеющих медицинского образования. В связи с чем проблема образования пролежней, их своевременной диагностики и первичной адекватной помощи является обоюдной для больного и ухаживающего персонала. Важной проблемой является отсутствие ориентирования в правилах применения современных, эффективных средств лицами, не имеющими медицинского образования. В связи с вышесказанным

нами разработан упрощённый лечебно-диагностический алгоритм ведения спинальных больных с пролежнями разных стадий лицами, осуществляющими за ними уход в домашних условиях. Предложенный упрощённый алгоритм включает 3 ступени: 1 ступень позволяет осуществить своевременную диагностику локализации пролежней и их профилактику в зависимости от положения больного; 2 ступень определяет состояние уже образовавшегося пролежня и включает такие характеристики, как: определение степени пролежня (упрощённое описание макроскопической характеристики пролежневого дефекта), определение стадии раневого процесса (применена цветовая схема оценки состояния пролежневого дефекта), определение интенсивности экссудации пролежневой раны (по потребности в перевязках), инфицированности раны, наличия карманов у пролежня. 2 ступень позволяет получить все необходимые данные для реализации 3 ступени -адекватный подбор и схема применения интерактивного перевязочного материала. Весь материал представлен в оригинальной схеме алгоритма, позволяющий ориентироваться в лечебно-диагностических азах лицам без медицинского образования, осуществляющим уход за спинальными больными в домашних условиях.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная характеристика эффективности различных способов ведения ран в эксперименте выявила преимущества комбинированного способа ведения ран с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии за счет предотвращения гнойных осложнений, большей скорости образования грануляций и ускорения процесса эпителиза-ции.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных общепринятыми методами выявил, что ведение данной группы является длительным и не всегда эффективным за счет:

а) выраженных нейродистрофических нарушений, связанных с травмой спинного мозга;

б) поздних сроков обращения и недостаточной профилактики данной патологии в домашних условиях;

в) отсутствия чётких критериев подготовленности пролежней к хирургическому лечению.

3. У спинальных больных наиболее эффективным из исследованных является комбинированный способ ведения пролежней, показавший свою эффективность за счёт:

а) сокращения сроков заживления пролежней 1-11 степеней при их консервативном ведении в 1,3 раза;

б) уменьшения сроков подготовки пролежней И - III степеней к хирургическому лечению в 1,5 раза;

в) ускорения санации пролежневой поверхности от бактериальной флоры в 3 раза.

4. Объективным и наиболее оптимальным критерием готовности пролежня к кожной пластике является сочетание прогрессирующего, равномерного сокращения площади пролежневого дефекта; регенераторный тип цитограммы раневого отделяемого; отсутствие патогенной флоры и положительный тест клиновидной дегидратации.

5. Разработанные упрощенные алгоритмы ранней диагностики пролежней, их предупреждения и лечения с помощью современного интерактивного перевязочного материала позволяют осуществить уход за спиналь-ными больными людьми без специального медицинского образования вне стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанно-го применения интерактивных повязок и местной озонотерапии может быть использован в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у спинальных больных, обеспечивший по сравнению с традиционными способами ведения пролежней:

- ускорение заживления пролежней;

- сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию.

2. Предложенные и клинически обоснованные новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны) целесообразно использовать у спинальных больных для:

- определения оптимальной готовности пролежня к выполнению кожной пластики;

- уменьшения количества осложнений после пластических вмешательств.

3. Разработанный упрощенный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических противопролежневых мероприятий у спинальных больных, находящихся вне стационара, целесообразно использовать за счёт обеспечения адекватного и обоснованного применения современных интерактивных повязок лицами, не имеющими медицинского образования и осуществляющими уход за спинальными больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система сравнения и оценки эффективности различных методов лечения ран // Труды ВОЛГМУ. - Волгоград, 2005. - Т. 61. - вып. 1. - С. 51-53. (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Утенков Д.Г.).

2. Проблемы и возможные пути их решения в лечении пролежней у спи-нальных больных. // Труды ВОЛГМУ. - Волгоград, 2005. - Т.61. -вып. 1. - С. 138-139 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Утенков Д.Г.)

3. Новые социальные и медицинские методы работы с инвалидами со спи-нальной травмой // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека». - Волгоград, 2005 .- С. 199-201 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

4. Современные методы в лечении пролежней у спинальных больных // Материалы международной дистанционной конференции: в сб. «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии». - Пермь, 2006. — С. 175— 178 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Буданова Л.С.).

5. Комбинированный подход в лечении пролежней у спинальных больных // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». - Пермь, 2007. - С.67- 69 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

6. Оптимизация лечения пролежней в условиях нейрохирургического стационара //Вятский медицинский вестник. - 2007,- № 1. - С. 15 (соавт. Поройский C.B., Буданова Л.С.).

7. Лечение пролежней у спинальных больных // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2007. -№ 2. - С.33-34.

8. Новые технологии ведения ран у больных с нейротрофическими нарушениями // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 2. 0150 С. 19-21 (соавт. Туманов В.П., Воробьев A.A., Поройский C.B., Салимов Д.Ш., Ягудин Р.Т.).

9. Оценка эффективности применения окклюзионного метода и озонотерапии в лечении пролежней у больных со спинальной травмой // Материалы международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». - Пермь, 2008. - С. 65-67 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B.).

Тираж 100 экз. Заказ 908. Отпечатано в типографии издательства ООО «Принт» 400120, Волгоград, ул. Череповецкая, 3.

К группе спинальных больных относят пациентов имеющих заболевания спинного мозга и позвоночника, чаще травматического генеза. Поражение спинного мозга у больных приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса во всех органах и тканях. Наиболее ярко нейродистрофический процесс проявляется в развитии язв мягких тканей или пролежней. По данным различных авторов частота развития данного осложнения колеблется от 53 до 90 % (Угрюмов В.М., Коган О.Г., 1976; Лившиц A.B., Басков A.B., 1983; Басков A.B., 2001; Гусев Е.И, Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А., 2008). Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося смертельным исходом (Басков A.B., 2001). Больных с повреждениями спинного мозга, имеющих пролежни, «не любят врачи» практически всех специальностей: нейрохирурги - из-за тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов, отсутствия навыков лечения гнойных ран и проведения пластических операций по закрытию дефектов мягких тканей; травматологи и хирурги общего профиля - из-за тяжелого неврологического профиля и отсутствия навыков ухода за этой категорией больных. Длительно незаживающая раневая поверхность становится причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеинемии, амилоидозу органов (Лившиц A.B., Басков A.B., 1983; Басков A.B., 2001; Глухов A.A. и соавт., 2007; Шевченко A.A., 2008).

Течение пролежней подчиняется общим закономерностям раневого процесса, однако имеет и ряд особенностей, связанных с его развитием в условиях нервно-трофической дисфункции.

Лечение пролежней у спинальных больных является трудной задачей. До настоящего времени отсутствует единая стратегия и тактика их профилактики и лечения. Для лечения пролежней используются различные методики, но ни одна из них не может в полном объеме удовлетворить требованиям хирурга, которые он предъявляет при ведении обычных раневых дефектов. Это прежде всего связано с этиопатогенетическими факторами течения раневого процесса при пролежнях, сопровождаемого трофическими нарушениями в результате наличия различной степени нарушений функции спинного мозга. В свою очередь уменьшение сроков лечения пролежней у является важнейшей задачей, решение которой позволит сократить время подготовки больного к операции на спинном мозге и позвоночнике, осуществить своевременные реабилитационные мероприятия. В литературе отсутствует и однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, что несомненно играет большую роль в эффективном результате операции.

Во многом благодаря развитию физики и химии возродилось перспективное направление — лечение ран кожного покрова посредством применения раневых покрытий (Туманов В. П., 2001; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Добыш C.B. с соавт., 2001; Dziedzic-Goclawska А., 2000; Koller J., 2002; Pierce P. et al., 2002). В последние годы появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам (Адамян A.A., 2001; Абоянц Р.К. с соавт., 2001). В связи с этим альтернативным методом лечения пролежней является методика лечения пролежней во влажной среде с использованием окклюзионных повязок. Эти повязки препятствуют высыханию пролежней, обладают высокой сорбционной активностью в отношении некротических тканей и микроорганизмов, способствуют стимуляции регенераторного потенциала раны. Однако до настоящего времени в лечении пролежней превалируют традиционные методы, существование которых исчисляется уже десятилетиями, а их достаточная эффективность подвергается сомнению.

Перспективным направлением в лечении раневого процесса является использование озона, который обладает гораздо более сильным окислительным действием, чем кислород. При местном его применении проявляет бактерицидное действие, при общем (внутривенном) -стимулирующее репаративные процессы (Чорномыз В.В., 2004).

Сочетанное применение интерактивных повязок и озонотерапии открывает новые перспективы лечения пролежней у спинальных больных. В доступной литературе этот вопрос до настоящего времени не освещался.

Возникновение пролежней у спинальных больных увеличивает продолжительность госпитализации пациента, а следовательно и затрат, связанных с его лечением в стационаре и домашних условиях. Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания испытываемые пациентом. В связи с этим проблема профилактики возникновения пролежней у спинальных больных стоит в одном ряду с их лечением. При этом профилактические мероприятия необходимы как на госпитальном этапе лечения спинального больного, так и в реабилитационном периоде, который зачастую проходит в домашних условиях. Невозможность осуществления регулярного квалифицированного ухода за спинальными больными в домашних условиях требует разработки доступного для неквалифицированного ухаживающего персонала (родственники, сиделки) алгоритма диагностических и профилактических действий, направленного на снижение риска возникновения пролежней и раннее их выявление у спинальных больных. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска в 80 - 95 % случаев, снизить финансовые расходы на лечение пролежней, повысить уровень качества жизни пациента (Басков A.B., 2001). Таким образом, до настоящего времени ни один из существующих методов лечения пролежней не может в полном объеме удовлетворить требованиям хирурга, отсутствует однозначное мнение о критериях подготовленности пролежня к хирургическому лечению, отсутствует эффективная система профилактики пролежней в домашних условиях, осуществляемая лицами, не имеющими медицинского образования.

Цель исследования

В экспериментально ' — клиническом исследовании определить эффективность комбинированного метода лечения пролежней у спинальных больных и усовершенствовать методику профилактики и лечения этой патологии вне стационара.

Задачи исследования

1. В эксперименте дать сравнительную характеристику методов заживления ран с использованием наиболее распространенных способов, интерактивных повязок, а также комбинированного способа ведения ран с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии.

2. Провести анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ №1 города Волгограда с использованием стандартных методов ведения пролежней.

3. Дать сравнительную характеристику эффективности лечения пролежней различных стадий у спинальных больных с использованием стандартных подходов и инновационного способа с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии.

4. Определить критерии подготовленности пролежней к их хирургическому лечению, для улучшения результатов кожной пластики.

5. Разработать диагностический и профилактический алгоритмы для использования их людьми, осуществляющими уход за спинальными больными вне стационара.

Новизна исследования

Впервые в эксперименте определена эффективность лечения раневого процесса путем сочетанного применения интерактивного перевязочного материала и местной озонотерапии, выявлены его преимущества перед традиционными способами ведения ран и монолечением интерактивными повязками.

Впервые предложен и применен в клинической практике новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии. Применение данного метода лечения пролежней у спинальных больных позволило добиться более быстрого заживления пролежней, сокращению сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнению с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию, позволившие дать достоверную оценку репарации пролежневой раны, сократить число послеоперационных осложнений.

Разработан и внедрен алгоритм профилактических и лечебных мероприятий пролежней, доступный к реализации лицам не имеющими медицинского образования.

Научно — практическое значение работы.

Впервые предложен новый подход к лечению пролежней у спинальных больных посредством комбинированного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии, обеспечивший ускорение заживления пролежней, сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию, по сравнению с традиционными способами ведения пролежней.

Впервые предложены и клинически обоснованы новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны), позволившие уменьшить количество осложнений после пластических вмешательств.

Разработан и внедрен упрощенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении пролежней у спинальных больных, доступный к реализации лицам не имеющими медицинского образования.

Проведенные исследования будут иметь важное научно - практическое значение и рекомендованы для применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная характеристика методов заживления ран в эксперименте выявила преимущества инновационного метода с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ №1 города Волгограда за 7 лет с использованием стандартных методов ведения пролежней выявил, что ведение данной группы больных нуждается в усовершенствовании посредством внедрения новых методов лечения и уточнения показаний к пластическому закрытию дефектов.

3. Сочетанное применение интерактивных повязок и местной озонотерапии при лечении пролежней различных стадий у спинальных больных имеет преимущество перед традиционными подходами к ведению этой патологии.

4. Одним из эффективных критериев определения подготовленности пролежней к их хирургическому лечению является комплексный критерий, включающий анализ данных метода клиновидной дегидратации, морфометрии раны, цитологического и микробиологического исследования раневого отделяемого.

5. Предложенные лечебно-диагностические и профилактические алгоритмы для лечения и предупреждения пролежней у спинальных больных в домашних условиях больными и людьми, осуществляющими за ними уход, являются важным условием профилактики и раннего лечения данной патологии.

Реализация работы.

Экспериментальная часть работы была осуществлена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского Государственного Медицинского Университета. Лабораторные исследования были проведены совместно с лабораторией моделирования патологии

Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. Клиническая часть исследования выполнена на базе нейрохирургического отделения ОКБ №1 г.Волгограда.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на X итоговой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Молодежь и медицинские науки в XXI веке» (Киров, 2007 г.); 65 - юбилейной научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007 г.);1У Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.); Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004 г.); Научно-практической конференции «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей инвалидов» (Волгоград, 2004 г.).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр оперативной« хирургии и топографической анатомии и проблемной комиссии по хирургии Волгоградского государственного медицинского университета 2 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 1 - в журнале входящем в список ВАК, рекомендованным для публикации результатов работ кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 3 приложения, иллюстрирована 64 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения

выводы.

1. Сравнительная характеристика эффективности различных способов ведения ран в эксперименте выявила преимущества комбинированного способа ведения ран с сочетанным применением интерактивных повязок и местной озонотерапии за счет предотвращения гнойных осложнений, большей скорости образования грануляций и ускорения процесса эпителизации.

2. Анализ результатов лечения пролежней у спинальных больных, общепринятыми методами выявил, что ведение данной группы является длительным и не всегда эффективным за счет: а) выраженных нейродистрофических нарушений, связанных с травмой спинного мозга; б) поздних сроков обращения и недостаточной профилактики данной патологии в домашних условиях; в) отсутствия четких критериев подготовленности пролежней к хирургическому лечению.

3. У спинальных больных наиболее эффективным из исследованных является комбинированный способ ведения пролежней, показавший свою эффективность за счет: а) сокращения сроков заживления пролежней I - II степени при их консервативном ведении в 1,3 раза; б) уменьшения сроков подготовки пролежней II - III степеней к хирургическому лечению в 1,5 раза; в) ускорения санации пролежневой поверхности от бактериальной флоры в 3 раза.

4. Объективным и наиболее оптимальным критерием готовности пролежня к кожной пластике является сочетание прогрессирующего, равномерного сокращения площади пролежневого дефекта; регенераторный тип цитограммы раневого отделяемого; отсутствие патогенной флоры и положительный тест клиновидной дегидратации.

5. Разработанные упрощенные алгоритмы ранней диагностики пролежней, их предупреждения и лечения с помощью современного интерактивного перевязочного материала позволяют осуществить уход за спинальными больными людьми без специального медицинского образования вне стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанного применения интерактивных повязок и местной озонотерапии может быть использован в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у спинальных больных, обеспечивший по сравнению с традиционными способами ведения пролежней:

- ускорение заживления пролежней;

- сокращение сроков подготовки пролежней к их пластическому закрытию.

2) Предложенные и клинически обоснованные новые критерии подготовленности пролежней к их пластическому закрытию и определения исходного регенераторного потенциала пролежня (раны)целесообразно использовать у спинальных больных для:

- определить оптимальную готовность пролежня к выполнению кожной пластики;

- уменьшить количество осложнений после пластических вмешательств.

3) Разработанный упрощенный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических противопролежневых мероприятий у спинальных больных находящихся вне стационара целесообразно использовать за счет обеспечения адекватного и обоснованного применения современных интерактивных повязок лицами, не имеющими медицинского образования и осуществляющими уход за спинальными больными.