Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Рискометрия неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет (10-летние проспективное исследование)

На правах

БЕЛОВ Роман Вячеславович

РИСКОМЕТРИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН ^ИСХОДНОМ ВОЗРАСТЕ

20-29 ЛЕТ

(10-ЛЕТНЕЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ 20;()

Челябинск- 2010

004610370

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

» часов на

Защита состоится « 2010 г. в «

заседании диссертационного совета Д 20». 117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Тишевская

ОБЩАЯЖРАКТЕРИСШКАДИССЕРГАЦИИ

Актуальность исследования. Неинфекционные болезни (НИБ) - основная причина смертности во всем мире. В Российской Федерации неинфекционные болезни на 90-95% определяют преждевременную смертность. По современным представлениям ведущая роль в развитии неинфекционных болезней принадлежит факторам риска НИБ [Шальнова С. А. и др., 2009; Ога-новРГ.и др., 2010]. Известно около 300фактороврискаНИБ[Kolbe-Alexander T.L., 2008]. Не ограничивая дальнейший поиск новых факторов, оказывающих влияние на развитие НИБ, эксперты ВОЗ (2008) придают важное значение поиску наиболее значимых, индикаторных факторов риска. Важность такого подхода обусловлена необходимостью количественного определения вероятности развития заболевания в течение определенного периода времени у конкретного пациента. Схемы индивидуального прогнозирования риска НИБ у здоровых лиц при одновременном действии ряда факторов риска являются облигатным инструментом для выделения и обслуживания групп высокого риска [Шальнова С.А. и др., 2010; Maaten S. et al., 2008]. Известны и широко используются Фремингемские таблицы и статистические программы, прогнозирующие индивидуальный риск развития ИБС, осложнений заболевания [Перова Н.В., 2002]. В Европе разработана прогностическая таблица SCORE для индивидуальной количественной оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [Conroy R.M. et al., 2003]. Р. Brindle et al, (2003) показали, что использование Фремингемских шкал в британской когорте привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47%, а суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий - на 57%. Е. Ketola et al. (2009) при сравнении чувствительности и специфичности трех систем прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (FraminghamRiskFunction, SCORE, CVD RISC SCORE) показали существенные вариации их в одной популяции. Следует заметить, что разработанные прогностические методы имеют отношешхе к случаям смерти от ССЗ, осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний. Возрастная планка прогностических систем, как правило, начинается с 40-летнего возраста.

Таким образом, не разработаны методы количественной оценки риска развития неинфекционных болезней (кроме сердечно-сосудистых) среди населения, нет исследований по прогнозу НИБ у здоровых молодых лиц, в частности, мужчин в возрасте 20-29 лет. В то же время известно, что именно мужчины в возрасте 20-29 лет - наиболее уязвимая категория по негативному действию факторов риска [Kneisley J., 1999]. Ряд авторов считаетнеоб-ходимым разрабатывать прогностические методы индивидуального определения риска НИБ на базе установленных наиболее информативных, инди-

каторных факторов риска с учетом региональных особенностей [Ketola Е. е

al., 2009].

Таким образом, неинфекционные болезни являются проблемой номер один. Концепция факторов риска НИБ является научной основой для разработки и проведения профилактических мероприятий.

Вместе стем, вопросы адресного профилактического воздействия остаются не решенными. Не изучены распространенность факторов риска среди здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет, среди тех из них, кто заболеет и не заболеет НИБ в течение 10-летнего периода, кумулятивная инциденция НИБ, взаимосвязь между факторами риска НИБ и накопленной инциденцией, профиль рисков каждого значимого для первичной заболеваемости фактора, не установлены наиболее информативные индикаторные факторы риска НИБ; не разработан на основе длительного наблюдения здоровых мужчин в исход-номвозрасте20-29 лет доступньшметод определения индивидуального (глобального) риска НИБ с учетом региональных особенностей. Все вышеуказанное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Определить взаимосвязь факторов риска с кумулятивной инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин, разработать метод количественной оценки индивидуального риска неинфекционных болезней на основе 10-летнего проспективного исследования здоровых мужчин в исходном возрасте20-29 лет.

Задачи исследования

1. Определить распространенность факторов риска в популяции здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет.

2. Изучил, кумулятивную инциденцию неинфекционных болезней и статус здоровья в динамике у исходно здоровых мужчин по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

3. Провести сравнительный анализ частоты факторов риска неинфекционных болезней среди мужчин, заболевших и незаболевших в ходе длительного наблюдения.

4. Установить достоверно значимые взаимосвязи факторов рискаскуму-лятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней.

5. Разработать метод индивидуального 10-легнего прогноза развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет.

6. Изучить взаимосвязь наиболее значимых, индикаторных факторов риска с психологическими особенностями личности.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основе 10-летнего популяционного проспективного наблюдения здоровых мужчин в исходном возрасте20-29 лет определенакуму-лятивная инциденция неинфекционных болезней, наиболее высокий уровень

первичной заболеваемости составляют болезни сердечнососудистой системы и органов пищеварения.

2. Среди лиц, заболевших неинфекционнымп болезнями за период наблюдения, частота факторов риска в начале исследования оказалась достоверно выше по сравнению с не заболевшими.

3. Впервые установлена достоверная связь между факторам риска НИБ и кумулятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин.

4. Впервые на основе количественной оценки рисков каждого значимого для кумулятивной инциденции неинфекционных болезней фактора установлены наиболее значимые индикаторы 10-летней инциденции НИБ у молодых мужчин, имеющие наиболее высокие профили рисков: гаперхолестерине-мия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих лшшдов, низкая физическая активность дома.

5. Впервые в популяции молодых здоровых мужчин проведено ранжирование факторов риска по информативности их для развития неинфекционных болезней.

6. Впервые на основе данных проспективного исследования разработан метод оценки 10-летнего индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет.

7. Индикаторные липидные показатели шщивцдуального 10-летнего риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет достоверно и положительно коррелируют с психологическими особенностями личности; характер и степень связи их зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего периода.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученная в результате исследования новая информация о кумулятивной 1 0-летней инциденции неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет, выявленных факторах риска, имеющих достоверную связь с инциденцией НИБ, может быть использована для разработки, модификации программ профилактики неинфекционных болезней у молодых мужчин, для планирования потребности в лечебно-профилактическом вмешательстве среди данного контингента лиц. На основе длительного проспективного исследования установлены наиболее значимые, индикаторные факторы риска НИБ, разработан доступный практическому врачу метод определения индивидуального 10-летнего риска развития заболеваний у молодых мужчин, что дает возможность индивидуализировать профилактическую программу для каждого пациента в ходе врачебного приема, профилактических осмотров. Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности оценки показателей липидного обмена, включая определение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопро-

теинов высокой плотности и концентрацию общих липидов, у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет. Наличие достоверной связи между особенностями личности и концентрацией плазменных липид ов диктует необходимость консультировать здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет с наличием дислшщдемии у психолога, психотерапевта.

Положения, выносимые на защиту

1. Популяция здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет характеризуется высокой распространенностью модифицируемых факторов риска, таких как курение, низкая физическая активность дома, гиперхолестеринемия, гиперт-риглицервдемия, повышенный уровень общих липидов, которые ассоциируются с высоким уровнем 10-летней кумулятивной шщиденцией болезней сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

2. Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов являются наиболее значимыми индикаторами 10-летнего риска неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29лет. Концентрации плазменных липидов достоверно положительно коррелируют с определенными особенностями личности, характер и степень связи зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего наблюдения.

3. Разработанный метод количественной оценки индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет на основе анализа данных 10-летнего проспективного исследования характеризуется высокой точностью, чувствительностью, специфичностью и позволяет прогнозировать первичную заболеваемость у молодых мужчин.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Щ Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстрой-ствав клинической праетике» (Иркутск, 2007), ГУБайкашжоймежрегаональ-ной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д. А. Глу-бокова «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины, внутренних болезней и ВПТ, внутренних болезней и эндокринологии, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию», кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (май 2010). Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу терапевтических служб медицинских учреждений здравоохранения г. Челябинска. Разработаны, тиражированы и распространены во все медицинские учреждения здравоохранения г. Челябинска методические рекомендации «Метод 10-летнего индивидуального прогноза хронических неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

Основные положения, выводы, рекомендации нашли отражение в печатных работах, две их которых опубликованы в реценэт ¡руемых журналах, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 177 страницах. Список литературы включает 114 отечественных и 50 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖ АНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Источниковая популяция-неорганизованная популяция мужчин в возрасте 20-29 лет г. Челябинска и Челябинской области на 1981 год.

Исследуемая популяция -1317 мужчин в возрасте 20-29 лет, проходивших комиссию профессионального отбора на должности сотрудников оперативных служб Управления внутренних дел Челябинской области.

Изучаемая выборка -1256 человек, признанных Окружной военно-врачебной комиссией физически и психически здоровыми и годными к исполнению обязанностей сотрудников оперативных служб, давших информированное согласие участия в исследовании и отвечавших критериям включения.

Критерии включения в исследование:

1. Мужской пол.

2. Возраст20-29лет.

3. Наличие физического и психического здоровья.

Критерии исключения из исследования:

1. Женскийпол.

2 Возрастные категории старше 30 лет, а также моложе 20 лет.

3. Наличие любого острого или хронического заболевания.

Случаев отказа мужчин от обследования при первичном скрининге не было.

Тип исследования и ход его проведения

Проведено проспективное популяционнос исследование здоровых мужчин в возрасте20-29лет в течение 10 лет (1981-1990гг.) на кафедрах внутренних болезней, внутренних болезней и ВПТ, внутренних болезней и семейной медицины, базе больнично-полшслиничеекого объединения Управления внутренних дел Челябинской области.

Объект исследования. Формирование популяции молодых мужчин проводилось в течение 1981 года в ходе работы комиссии профессионального отбора, включавшей 9 специалистов: терапевта, кардиолога, хирурга, невролога, оториноларинголога, офтальмолога, психиатра, психофизиолога и психолога. Последовательно обследовано 1317 мужчин 20-29 лет, 1256 из них (95,4%) были признаны физически и психически здоровыми и годными к работе в качестве сотрудников оперативных служб УВД, характер работы которых связан с опасностью для собственнойжизнии окружающих, необходимостью принимать ответственные решения в условиях дефицита времени. Всем обследуемым проведено рутинное лабораторное исследование (клинический анализ крови, мочи, определение концентрации мочевины, креа-тишгаа, общего холестерина, билирубина, тиреотропного гормона), ЭКГ и ультразвуковое исследование печени, селезенки, поджелудочной железы,

щитовидной железы, крупнокадровую флюорографию хрудаой клетки. Дополнительное исследование включало выявление биологических, поведенческих и психологических факторов риска НИБ (34 показателя), а также запись ЭКГ в покое и при физической нагрузке. Велоэргометрию проводили по методике ВОЗ (1971) с использованием ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная с мощности 50 Вт. При оценке ЭКГ использовали критерии Миннесотского кода. В качестве ЭКГ критериев исключения при-нягыкоды 1-1,2,3; 4-1,2,3; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1; 8-1,апосле физической нагрузки-изменения типа 11-1-5; 12-1-3; 13-1-2; 14-1-4; 15-1, которые, по мнению ряда авторов, являются признаками ИБС [Роуз Дж., 1984]. Критериями исключения явились также признают любых хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний, уровень артериального давления 140/90 ммрт. ст. и выше. Среди 1256 чел. не оказалось лицсналичием критериев исключения, и все они были включены в 10-летнее проспективное исследование. В начале проспективного наблюдения врач-исследователь провел выявление и оценку факторов риска неинфекционных болезней.

Оценивались биологические, поведенческие и психологические факто-рырискаНИБ.

Измерение артериального давления проводили с помощью ртутного манометра с точностью до 2-х мм рт. ст. Разработку данных уровня артериального давления вели по величине среднего арифметического последних двух из трех проведенных измерений [81аш1ег X е1 а1., 1986]. В исследование включены лица, имевшие уровень артериального давления ниже 140/90мм рт. ст.

ЭКГ записывали в 12 стандартных отвед ениях, при этомналичие любого кодируемого признака относили к фактору риска-изменения ЭКГ (иЭКГ).

К курящим относили лиц, которые выкуривали хотя бы 1 сигарету в сутки, либо прекратившие регулярное курение менее чем за 12 месяцев до момента обследования. К некурящим относили лиц, которые никогда не курили, либо бросившие курить более чем за 12 месяцев до момента обследования [Ьеуу 11.1., 1985].

Антропометрические данные определялись с точностью: рост - до 0,5 см, вес-до 0,1 кг. Вычисляли индекс Кетле по формуле: масса тела (кг)/ рост (м2). В разработку включены дихотомические величины факторов. Критерием избыточной массы тела считали величину 25 кг/м2 и более [Каппе1 \У.В.е1а1., 1986].

Уровень физической активности вне работы оценивался по 4-балльной системе [ЗЬартго Б. е1а1., 1965]. Согласно дихотомическому делению каждого фактора в разработку включались лица с высокой физической активностью (4-10 баллов) и низкой (0-3 балла).

Степень напряженности труда определяли в соответствии с классификацией Е.Н. Марченко и др. (1972). В разработку включены две группы лиц: с низкой напряженностью труда (1 +2 степени) и высокой (3+4 степени).

Тип реакции артериального давления на физическую нагрузку оценивали по Э.Н. Бруцной, И.Ф. Остапчук(1968). Кпшертегоивному талу реакции АД на физическую нагрузку относили случаи повышения систолического давления на 20 мм рт. ст. и более, диастолического - 7 мм рт. ст. и более при времени снижения АД до исходного уровня более 7 мин. в ответ на стандартную нагрузку (20 приседаний за 30 сек.).

Статус потребления алкоголя оценивался следующими критериями: не употребляет в течение последнего года, мало или умеренно употребляет-не более 168 г этанола в неделю [Нордлунд С., 2000]. Мужчин, не употреблявших алкоголь, в нашем исследовании не оказалось. Случаи потребления алкоголя более 168 г этанола в неделю были случайными, эпизодическими, в разработку они не включались.

Наследственное отягощение по ИБС и/или АГ определяли в случаях возник-новеши указанных заболеваний у родственников I степени родства пробанда-у мужчин с возраста 55 лет и менее, женщин-65 лет и менее [ВНОК, 2008].

Биохимические исследования включали определение концентраций общего холестерина в плазме крови, холестерина в Р-лштопротеинах, общих липидов по комплексной методике Hca-Dodica-Yoanovici (1964); холестерин в а-липопротеинах определяли по В.Н. Титову и соавт. (1979). Гиперхолестери-немию устанавливали при уровне ОХС более 5 ммоль/л, гипертриглицериде-мию - при уровне ТГ1,7 ммоль/л и более, за сниженный уровень а-холесте-рина принимали значения < 0,9 ммоль/л [ВНОК, 2009]. Липядные показатели определяли в ЦНИИ Челябинской государственной медицинской академии в строгих условиях внутри и межлабораторного контроля.

Психофизиологический комплекс исследования включал определение уравновешенности, подвижности нервных процессов, концентрации, переключения внимания, механической и ассоциативной памяти, логического мышления.

Дта определения уравновешенности нервных процессов была использована методика РДО («реакция на движущийся объект») с помощью аппарата «Ценгр-2».

Степень подвижности нервных процессов изучалась спомощью аппарата «Центр-2». Регистрировалось время реакции - от появления светового раздражителя до нажатия рукой на кнопку.

Сущность исследования цифровой памяти заключалась в определении количества запомнившихся чисел после демонстрации 12двузначныхчиселв течение 30 секунд.

Сущность исследования ассоциативной памяти заключалась в определении количества запомнившихся слов из показанных в течение одной минуты 10 пар слов, близких по смыслу и воспроизведенных в течение трех минут.

Переключение внимания исследовалось сиспользованием двухцветной цифровой таблицы Шульте-Платонова.

Концентрация внимания изучалась с использованием теста «перепуганные линии».

Для определения логического мышления использовалась «прогрессивная матрица» Равена.

Психофизиологические методы проводились и оценивались психофизиологом в соответствии с методическими рекомендациями по проведению комплексного психофизиологического обследования [Варламов В.А., 1977]. В анализ включены дихотомические величины каждого показателя (высокий -низкий уровень).

Психологическое исследование включало клиническую беседу психолога, экспериментальное пашхгюгаческое тестирование по стандартизированной методике многостороннего исследования личности с оценкой результатов тестирования по В.А. Варламову (1977), JI.H. Собчик (1990). В анализ включены две группы лиц - с профилем СМИЛ до 6 6-Т и выше данного уровня. Лица с уровнями шкал менее 45-Т и более 75 Т- баллов исключались из анализа.

10-летний мониторинг статуса здоровья сформированной популяции здоровых мужчин 20-29 лет (1256 чел.) проводился по мере обращения их в поликлинику к врачу по любому поводу (получение справок при поступлении в учебные заведения д ля повышении квалификации, санаторно-курортных карт, обращение за медицинской помощью в поликлинику, при направлении в стационар, прохождении периодических профилактических осмотров и др.). Каждому из обратившихся врач-исследователь помимо назначений, сделанных лечащим врачом, проводил комплекс исследований в объеме первичного скрининга с привлечением специалистов ОВВК УВД. При наличии признаков заболеваний тщательно отрабатывался диагноз в соответствии с критериями действовавших в то время классификаций, приказов, инструкций Медицинского Управления МВД. Через 10 лет наблюдения проведен повторный скрининг. Обследовано 1010мужчин(80,4%). Все данные, получен-ныевходе длительного наблюденияврезультатеповторного скрининга, после тщательного изучения медицинской документации были сведены в «карту динамического наблюдения пациента». Указанные данные легли в основу настоящей диссертации, при этом диагнозы вновь были уточнены сисполь-зованием критериев, указанных в действующих Приказах МЗ РФ №300 от 09.10.1998 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких», № 125 от 17.04.1998 «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», Российских рекомендациях по кардиологической группе больных, разработанных комитетомэкспертов ВНОК (2004,2008,2009).

В соответствии с целью и задачами исследования изучены кумулятивная первичная заболеваемость (инциденция) неинфекционными болезнями в популяции исходно здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет, связь факторов

риасаскумулятивной 10-летней инциденцией НИБ. С целью выявления наиболее значимых для первичной заболеваемости факторов, изучены профили рисков тех факторов, которые имеют достоверную связь с инциденцией НИБ, а также мера информативности каждого значимого фактора по прогнозу НИБ. Проведена разработка метода количественной оценки 10-летнего индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчий в исходном возрасте 20-29 лет. С целью изучения причин развития индикаторных лишдных факторов риска проведен корреляционный анализ связи их с особенностями личности у заболевших и не заболевших мужчин.

Статистические методы

Полученные материалы подвергнуты статистической обработке, при этом использовал11№габлш5,1гапряженност11прщнаков,сгашсгакаХи2 для оценки наличия зависимости между анализируемыми показателями и степени ее путем вычисления (р -коэффициента; для оценки линейных связей количественных показателей вычислялись коэффициенты корреляции (г). Для изучения количественной оценки эффектов каждого из достоверно значимых для инциденции НИБ факторов риска НИБ вычисляли абсолютный риск (АР), относигельныйриск (ОР), атрибутивный (добавочный) риск (АТР), нормированный по отношению к абсолютному риску атрибутивный риск [Ларсон Ч., 2002], усредненный в популяции и нормированный по отношеншокин-циденции популяционньш атрибутивный риск. Изучен показатель ЧБНЛ, показывающий то число лиц с данным фактором риска, среди которых имеет место хотя бы один случай заболевания за определенный период. Для количественной оценки информативности фактора риска по отношению к прогнозу заболевания вычислялись информационная мера Кульбака и диагностические коэффициенты факторов риска; оценка вероятности развития заболеваний, определение индивидуального риска проводились с использованием формулы Байеса [Гублер Е.В., 1978; Кендалл М. Дж., 1973].

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета приклад ных программ STADIA 6,3 и SPSS 15.0. Различия считались достоверными при уровне значимости Р < 0,05 (Наследов А.Д., 2008].

Результаты исследования и их обсуждение

Втечение 10-летнего проспективного наблюдения ЮЮздоровых мужчин в исходном возрасте20-29лет заболели различными неинфекционными болезнями 199 человек, первичная накопленная 10-летняя заболеваемость составила 197.0:1000.

Кумулятивная инциденция НИБ в популяции мужчин за 10-летнийпериод

Таблица 1

№ п/п Статус здоровья Шифр Класс МКБ рубрика Заболеваемость

Абс. ч. 1:1000

1. Здоров - 811 803,0

2. Болен - 199 197,0

3. Артериальная гипертония (АГ) IX 110 84 83,0

4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) IX 120-25 13 13,0

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) IX 105-09 7 7,0

6. Язвенная болезнь 12-пк (ЯБДПК) XI К 26 25 25,0

7. Хронический гастрит (ХГ) XI К 29 37 37,0

8. Хронический холецистит (XX) XI К81 7 7,0

9. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) IX 110, 20-25 97 97,0

10. Болезни органов пищеварения (БОП) XI К 26,29,81 69 68,0

11. Прочие заболевания - 33 33.0

Каквидно изданных табл. 1,10-лстняя первичная заболеваемость артериальной гипертонией составила 83.0:1 ООО чел., галемической болезнью сердца -13.0:1000чел., язвенной болезнью 12-персгаойкишки-25.0:1000чел.,хроническим гастритом - 37.0:1000 чел. Очевидно, что по уровню первичной заболеваемости среди молодых мужчин сердечно-сосудистая система занимает лидирующую позицию, второе место занимают болезни органов пищеварения, третье - прочие болезни.

Частота факторов риска НИБ среди молодых мужчин

Таблица2

ФР Абс.ч. % ФР Абс.ч. %

Избыточная масса тела (ИМТ) 403 39.9 Низкий уровень переключения внимания (НУПВ) 470 46.5

Умеренное потребление алкоголя (УПА) 514 50.9 Низкий уровень ассоциативной памяти (НУАП) 465 46.0

ФР Абс.ч. % ФР 4бс.ч. %

Высокая физическая активность на работе (ВФАР) 385 38.1 Низкий уровень цифровой памяти (НУЦП) 685 67.8

Низкая физическая активность дома (НФАД) 626 61.9 Низкий уровень логического мышления (НУЛМ) 258 25.5

Высокая напряженность труда (ВНТ) 425 42.1 Повышенные значения шкал профиля СМИЛ: шк. Ь (лжи) 139 13.8

Гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку (ГТР-ФН) 262 25.9 шк. Б (достоверности) 167 16.5

Высокое нормальное систолическое давление (ВНСД) 150 14.6 шк. К (контроля) 274 27.1

Отягощенная наследственность по АГ и/или ИБС (ОН) 128 12.7 шк. 1 (преувеличение опасения за здоровье) (60-70-Т) 52 5.1

Курение (К) 698 69.1 шк. 2 (склонность к пониженному настроению) 134 13.3

Изменения ЭКГ (и ЭКГ) 485 46.0 шк. 3 (эгоцентрично сть) 70 6.9

Гиперхолестери-немия (ГХС) 355 35.1 шк. 4 (конфликтность) 138 13.7

Гипертриглицери-демия (ГТГ) 474 46.9 шк. 5 (мужские-женские черты) 149 14.8

Сниженный уровень ХС-ЛПВЩСУХС- ЛПВП) 243 24.1 шк. 6 (психологическая ригидность) 192 19.0

Повышенный уровень общих липидов (ПУОЛ) 243 24.1 шк. 7 (тревожность) 288 28.5

Возбудительный и тормозной типы нервных процессов (ВТТНП) 497 49.2 шк. 8 (индивидуалис-тичность) 192 19.0

Низкая подвижность нервных процессов (НПНП) 577 57.1 ппс. 9 (реакция на стресс повышенным настроением) 288 28.5

Низкая концентрахшя внимания (НКВ) 466 46.1 шк. 0 (ограничение социальных контактов) 149 14.8

Данные табл. 2 свидетельствуют о широком распространении анализируемых факторов риска НИБ среди молодых мужчин. Первое место по распространенности факторов риска НИБ среди мужчин 20-29 лет занимает курение (69,1 %), второе- низкий уровень физической активности вне работы (62,0%), далее (по убывающей) - шпертриглицеридемия (46,9%,), изменения ЭКГ (46,0%), высокая напряженность труда (42,1 %), избыточная масса тела (39,9%), гиперхолесгеринемия (35,1 %). Таким образом, в популяции молодых здоровых мужчин наблюдается широкий спектр факторов риска с высоким уровнем распространения. При анализе частоты лиц с преобладающими характерологическими особенностями в структуре нормальной личности оказалось, что наиболее часто встречаются пики профилей по шкалам СМИЛ 7 (28,5%), шк. 9 (28,5%), шк. 6 и 8 (по 19.0%). Пик по шк. 7 профиля СМИЛ при нормальном разбросе по другим шкалам, свидетельствует о преобладании пассивно-страдательной позиции, неуверенности в себе, зависимости отмнения большинства, сензитивности.

Пик по шкале 9 при нормальном разбросе по другим шкалам отражает высокий уровень жизнелюбия, оптимизма при поверхностном подходе к решению серьезных задач; пик по шк. 6 свидетельствует о ригидности мышления, стеничности установок, упорстве в отстаивании своего мнения; пик по шк. 8 отражает шгдивидуалистичность, обособленно-созерцательную жизненную позицию, оригинальность суждения. Известно, что профиль СМИЛ оценивается в совокупности шкал, вместе с тем, целесообразно сначала определить обобщенно тип реагирования, а затем уже на основании значений других шкал выявить индивидуально-личностные особенности и уровень адаптированности обследуемого [Собчик Л.Н., 1990]. Многие авторы считают, что для успешной профессиональной деятельности, как субъективно значимого фактора, во многом определяющем психоэмоциональное состояние и психовегетативный статус, важно умение установить нужные формы общения, иметь определенную степень развития базисных свойств нервной системы, определенный уровень психодиагностических показателей, - все то, что составляет личность: психологические качества, физиологаческиесвой-сгва нервной системы [Суслова Е.А., 1983].

По данным проведенного исследования среди молодых мужчин, отобранных для работы в оперативных службах УВД в 49,2% преобладали либо процессы возбудительного, либо тормозного характера, только в 50,8% случаев установлена уравновешенность нервных процессов, низкая подвижность нервных процессов установлена в 57,1 % случаев, низкий результат при исследовании переключения внимания показали 46,5% обследуемых, исследовании цифровой памяти - 67,8%, смысловой памяти - 46,0%.

Таким образом, практически в 50% случаев поступающие на работу в оперативные службы УВД имели низкие психофизиологические показатели. Следует заметить, что такие качества, как сензитивность, неуверенность в

себе, индивидуапистичность, ригидность мышления не способствуют успешной деятельности сотрудника оперативных служб [Варламов В.А., 1977].

¡□!к Ынхк^шиг ВЗйбшившкс |

Рис. 1. Распространенность факторов риска НИБ среди молодых мужчин, не заболевших и заболевших в течение 10-леггнего наблюдения (р<0,05 во всех группах сравнения)

При изучении частоты факторов риска в начале исследования среди не заболевших и заболевших неинфекционными болезнями молодых здоровых мужчин в течение 10-летнего периода оказалось, что большинство факторов риска в 2-5 раз чаще встречаются среди заболевших (р<0,05-0,01). Следует подчеркнуть, что исходно все мужчины были здоровыми. Таким образом, 10-летняя инциденция НИБ у молодых ассоциируется с достоверно большей частотой факторов риска НИБ.

Взаимосвязь факторов риска с 10-летаейинщзденциейШТБ в популяции здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет

Таблица3

Фактор риска Фи-коэффициент Достоверность связи

гхс 0,44 0,000

гтг 0,30 0,000

НФАД 0,29 0,000

ПУОЛ 0,26 0,000

и-ЭКГ 0,20 0,000

Фактор риска Фл-коэффициент Достоверность связи

вттаи 0,19 0,000

ИМТ 0,18 0,000

шк.7 0,18 0,000

шк.9 0,18 0,000

НУПВ 0,18 0,000

ГТР-ФН 0,13 0,000

СУХС-ЛПВП 0,11 0,000

ОН 0,10 0,001

шк.2 0,08 0,008

шк.б 0,08 0,008

шк.8 0,08 0,008

НУАП 0,06 0,049

НУЛМ 0,06 0,049

УПА -0,44 0,000

При изучении связи факторов риска с 10-летней кумулятивной инциденцией НИБ наиболее высокую степень связи демонстрировали ГХС (<р =0,44), 111' (=0,30), низкая физическая активность дома (<р =0,29), повьшенный уровень общих лшщцов (<р =0,26); достоверную связь показали также изменения ЭКГ, возбудительный и тормозной типынервных процессов, низкий уровень переключения внимания и ассоциативной памяти, пики по шкалам 2,6,7,8,9, ИМТ и ОН.

Лидирующие позищш по степени выраженности связи с инциденцией сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов пищеварения занимают ГХС (<р = 0,39 и 0,21) и низкая физическая активность дома (<р = 0,19); с инциденцией ССЗ выраженную степень связи продемонстрировали также ГТГ, ПУОЛ, иЭКГ, ГТР-ФН. Остальные 17 показателей демонстрировали достоверную, но менее выраженную степень связи. ГТГ является общим фактором риска для ССЗ (<р = 0,30), БОП (<р = 0,07) и прочими болезнями ((р=0,08). ПУОЛ является общим фактором риска для ССЗ (<р = 0,29) и прочих болезней (ф = 0,08).

Для более полной оценки взаимосвязи между воздействием фактора риска и заболеванием проведено изучение профиля рисков каждого значимого для инциденции НИБ фактора, при этом вычисляли абсолютный риск заболевания, относительный, атрибутивный риск, нормированный атрибутивный

риск, усредненный в популяции и нормированный по отношению к инци-.. дешщи популяционный атрибутивный риск, а также показатель ЧБН Л, показывающий то наименьшее число лиц сданным фактором риска, при котором разовьется хотя бы один случай болезни.

Профили рисков факторов с установленной достоверной связью с общей 10-летней кумулятивной инциденцией НИБ у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет

Таблица4

ФР АР ОР АТР/АР УиНПАР ЧБНЛ

ГХС 0,43 6,31 0,84 0,65 3

ПУОЛ 0,38 2,71 0,63 0,29 4

ГТГ 0,32 3,87 0,74 0,57 4

Шк.7 0,31 2,03 0,51 0,23 6

Шк.9 0,31 2,03 0,51 0,23 6

ОН 0,30 1,70 0,41 0,08 8

НФАД 0,29 5,49 0,82 0,74 4

ИМТ 0,29 2,06 0,51 0,30 7

ь 0,28 1,53 0,35 0,07 10

и-ЭКГ 0,28 1,84 0,46 0,28 8

ГТР-ФН 0Д8 1,69 0,41 0,15 9

Шк. 6 0,27 1,47 0,32 0,08 12

Шк.8 0,27 1,47 0,32 0,08 12

ВТТНП 0,27 2,23 0,55 0,38 7

НУАП 0,22 1,28 0,22 0,12 20

УПА 0,03 0,07 - - -

Анализируя данные табл. 4, можно видеть, что наиболее выраженные по силе и многогранные эффекты в отношении развития НИБ у молодых мужчин оказывает гиперхолестеринемия. Так, абсолютный риск 10-летней инци-денции НИБ для ГХС составил 43%, доля АР, привнесенная ГХС, составила 84%, дополнительная инциденция НИБ, привнесенная данным фактором, -65%.

Лица с наличием ГХС имеют риск заболеть НИБ в 6,31 раза выше, по сравнению со свободными от данного фактора риска лиц. Показатель ЧБНЛ при ГХС оказался равным 3, что указывает на то, что один из 3-х мужчин с ГХСвтечение Юлетзаболееткакой-пибоНИБ.

Абсолютный риск 10-лешей кумулятивной инциденции дня гипертригли-церидемии и повышенного уровня общих липидов у молодых мужчин составил 32% и 38%, ОР- 3,87 и 2,71, нормированный АТР-74%и 63%, усреднен-ныйвпопуляции и нормированный по отношению к инциденции популяцион-ный атрибутивный риск (У и Н ПАР) - 57% и 29% соответственно.

Высокий уровень профиля рисков показал фактор низкой физической активности вне работы: АР составил 29%, ОР - 5.49, АТР/АР- 82%, У и Н ПАР -82%.

Величина ЧБНЛ оказалась одинаковой при действии факторов ГТТ, ПУОЛ, НФАД и составила 4, т. е. каждый четвертый молодой мужчина при действии одного из указанных факторов в течение 10 лет заболеет какой-либо НИК

При анализе профилей рисковсреди значимых для развития НИБ факторов у молодых мужчин можно отметить наиболее высокие значения их для четырех: ГХС, 111, ПУОЛ, НФАД. Менее высокие уровни профилей рисков демонстрировали другие факторы. Среди психологических факторов личностная тревога (шк. 7), повышенный оптимизм (шк. 9) показали наиболее высокие уровни профилей рисков.

При количественной оценке информативности факторов риска для развили НИВ установлен ранжированный ряд факторов: ГХС > НФАД > ГТТ > ПУОЛ > иЭКГ > ВТТНП (табл. 6). Вычислены диагносгическиекоэффициен-ты факторов риска. По сумме абсолютных значений диагностических коэффициентов факторы риска повторяют ранжированный рад по информативности.

Информативность и диагноспгческие коэффициенты факторов риска 10-летней кумулятивной инциденции НИБ у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет

Таблица5

ФР ГФР ДК ИНФ

ПСС 1 5 1,3

2 -5 1,4

2,7

НФАД 1 2 0,4

2 -6 1Д

1,5

ПГ 1 3 0,6

2 -4 0,8

1,4

ФР ГФР ДК ИНФ

ПУОЛ 1 4 0,5

2 -2 од

0,7

иЭКГ 1 2 0,3

2 -2 0,3

0,6

вттнп 1 2 од

2 -2 0,3

0,5

Примечание: ГФР-градации факторов риска (1-есть, 2-нет). ДК-диагностические коэффициенты. Для прогноза статуса здоровья необходимо вычислять сумму их. При значении X ДК+13 и > вероятность развития НИБ в течение 10 лет приближается к 100%; при -13 - отрицание вероятности заболевания. Диапазон +13 - (-13) -прогноз неопределенный. ИНФ -информативность градаций фактора риска и в целом фактора.

Диагностические коэффициенты измеренных факторов риска последовательно складываем до диагностически значимых величин. Диагностический порог при а = Р =0.05 составляет 13. Наибольшую информативность прошозаНИБ демонстрируют факторыГХС,НФДД i 11, ПУОЛ. Сумма их диагностических коэффициентов превышает 13, следовательно, наличие их одновременного действия свидетельствует о развитии НИБ за период наблюдения.

В работе приведены данные о наиболее значимых, «весомых» факторах риска НИБ в целом, ССЗ, болезней органов пищеварения, артериальной гипертонии, язвенной болезни 12-персгной кишки, хронического гастрита, полученные с использованием различных статистических приемов: вычисление <р -коэффициента, количественная оценка профилей рисков значимых для 10-летней ишщценции НИБ, количественная оценка информативности факторов для развития НИБ, вычисление диагностических коэффициентов д ля наиболее значимых факторов риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что ГХС, 111, ПУОЛ - это самостоятельные, наиболее значимые, информативные, индикаторные факторы риска НИБ. При оценке риска НИБ ихнельзя объединять в единый фактор-дисшшидемию, следует рассматривать каждый из них отдельно, при наличии нескольких видов нарушений ли-пидгранспоргной системы необходимо вычислять величину риска, обусловленную совокупным действием их. В развитии заболеваний принимают участие различные факт оры риска, величина вклада их неодинакова. Но, как правило, липидные показатели вносят существенный, в большинстве своем решающий вклад в развитие различных НИБ у молодых мужчин.

В результате длительного проспективного исследования установлено, что лишь ограниченное число факторов риска определяют развитие НИБ у молодых мужчин, они являются индикаторами прогноза заболеваний. Учитывая вышеизложенное, на основе результатов проведенного проспективного исследования разработан метод 10-летнего индивидуального прогноза неинфекционных заболеваний у здоровых мужчин в исходном возрасте20-29лет. Метод предполагает использованиеряда таблиц, каждая го которых соответствует прогнозируемому заболеванию.

Таблица б иллюстрирует алгоритм определения 10-летнего индивидуального прогноза развития НИБ у здорового мужчины до 30 лет, имеющего 4 индикаторных фактора риска, соответствующих табличным, указанным на сторонах единого квадрата: на стороне А - повышенный уровень общих ли-пидов (ПУ ОЛ), В - гипертриглицеридемия (Г 11), С - низкая физическая активность дома (НФАД), Д-гиперходесгеринемия (ГХС).

гуг Таблица 6

2 гхс 1 2 ГХС 1

1

НФАД 2

а

о

1

НФАД 2

Г

\

V1

г,

V

сторона В

г

"" ( 1 V.

ГТГ

Примечание: Критерии количественной оценки риска НИБ у пациента с использованиебм таблицы: наличие одной желтой клетки в малом квадрате соответствует риску 5,1-35%; двух желтых клеток - 35,1-65%; трех желтых клеток - 65,1-80%; четырех желтых клеток - 80,1-94,9%.

Ал горитм анализа прогностической таблицы:

I этап-поиск, установление одного из 4-х больших квадратов по индикаторным факторам на сторонах А и В. Наличие у пациента ПУОЛ, соответствующего табличному индикаторному фактору, обозначается цифрой 1, которая на стороне А указывает на верхнюючасть единого квадрата (состоящего из 4-х больших квадратов), т. е. искомый большойквадрат-один из двух, расположенных в верхней половине единого квадрата. Для решения вопроса о том, левый или правый большой квадрат искомый, анализируем наличие или отсутствие индикаторного фактора на стороне В. По условиям задачи у пациента имеет место ГТГ, которая представлена на таблице. Наличие индикаторного фактора (ГТГ) обозначается цифрой 1, которая указывает на правую часть единого квадрата. Таким образом, искомый большой квадрат (II) находится в верхнем правом углу единого квадрата.

Следующая задача заключается в поиске малого квадрата в структуре установленного большого квадрата (П): необходимо решить его местонахождение в верхней или нижней половинах, справа или слева. По условиям задачи у пациента имеет место злтзкая физическая активность дома (НФАД), которая соответствует табличному индикаторному фактору па стороне С и обозначается цифрой!, которая указывает на местонахождение малого квадрата в верхней половине большого квадрата II. На вопрос, слева или справа верхней половины большого квадрата П находится искомый малый квадрат, следует ответить, проанализировав наличие или отсутствие у пациента индикаторного фактора, соответствующего табличному, на стороне Д. В приведенном случае примера у пациента имеется фактор риска (ГХС), соответствующий табличному. Наличие фактора обозначается цифрой 1, следовательно, на верхнем этаже большого квадрата малый квадрат расположен в правой половине.

Следующий этап - оценка числа клеток, их цвета в структуре малого квадрата. Вприведенном случае малый квадратсостоит из4-х клеток желтого цвета, следовательно, вероятность заболеть любой НИБ в течение 10 лет достигает 94,9%.

При анализе взаимосвязей шкал профилей СМИ Л с показателями плазменных липидов -индикаторами риска НИБ-установлено, что наиболее выраженную степень связи с липидными показателями демонстрируют характерологические черты астенического круга, не соответствующие требованиям профессии, что приводит к психологическому стрессу, который, по мнению ряда авторов, определяет развитие дислипидемшт [Панин Л.Е., 2004].

Выводы

1. Кумулятивная 10-летняя первичная заболеваемость (инциденция) неинфекционными болезнями у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет составила 197:1 ООО чел., в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями- 96:1 ООО

чел., болезнями органов пищеварения-68:1000 чел., прочими болезнями -33:1000чел.

2.Частота факторов риска НИБуздоровыхмужшшвисходномвозрасте 20-29 лет, заболевших НИБ существенно выше по сравнению с группой не заболевших.

3. Вклад отдельных факторов риска в 10-летнюю инциденцию НИБ существенно различался. Из включенных в анализ 34-х показателей достоверная связь кумулятивной 10-летней инциденции НИБ установлена с ограниченным числом факторов риска.

4. На основе количественной оценки профиля рисков каждого значимого для первичной заболеваемости фактора установлено, что дислипидемии являются наиболее весомыми индикаторами 10-летней инциденции неинфекционных болезней.

5. На основе использования информационной меры Кульбака стратифицирована степень информативности прогнозирования развития НИБ каждого значимого для первичной заболеваемости фактора риска.

6. Используя данные проспективного исследования, разработан метод оценки 10-летнего индивидуального риска, характеризующийся высокой точностью (84,2%), чувствительностью (95%), специфичностью (80,5%), позволяющий количественно оценить вероятность развитая заболевания в течение 10 лет у здоровых мужчин в возрасте20-29лет.

7. Мевду липидными индикаторами риска и личностными характеристиками астенического круга установлена прямая корреляционная связь, характер и степень выраженности которой зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего периода.

Практические рекомендации

Полученные данные о высоком уровне 10-летней кумулятивной инциденции неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет, профессия которых связана с высоким уровнем напряженности труда, стрессом, наличии достоверной связи первичной заболеваемости с факторами риска обусловливают целесообразность проведения целевых осмотров данного контингента лиц, направленных на оценку и мониторирование факторов риска, раннее выявление и своевременное лечение неинфекционных болезней.

Полученные данные о дислипидемиях, как наиболее информативном индикаторе высокого риска развития неинфекционных болезней у молодых исходно здоровых мужчин, обосновывают необходимость оценки и дальнейшего мониторирования показателей липидного спектра.

Установленнаядостоверная связь между концентрациями плазменных липидов и личностными особенностями обосновывает участие в профилактических мероприятиях среди молодых мужчин с первичными дислипиде-миями клинического психолога и/или психотерапевта.

Разработанный на основе длительного проспективного исследования метод количественной оценки индивидуального 10-летнего риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет целесообразно внедрить в практику врачей цеховых, участковых, семейной медицины, а также в работу центров здоровья, комиссий профессионального отбора, профилактического осмотра.

Списокработ,опубликоваш1Ыхпотемедиссертации

1. Белов, В.В. Клиническая оценка некоторых биохимических показателей 1фови у сердечно-сосудистых больных в период обострения заболеваний /В.В. Белов, Р.В. Белов, B.C. Правилоидр. // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. юбилею профессора JI.Г. Фоминой. -Челябинск, 2003. - С. 95-99.

2. Белов, В.В. Психосоматический подход к проблеме полипапш / В.В. Белов, Р.В. Белов // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы Ш Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2007. - С. 75-77.

3. Белов, В.В. Влишше соматических, психических и психофизиологических факторов на развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у молодых мужчин (по данным 10-летнего проспективного исследования)/ В.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю. Бездольнова,Э.Г. Мосолова // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Челябинск, 2007. -С. 151-156.-Вып. 2.

4. Белов, В.В. Показатели лнпидного обмена-интегральный критерий психобиосоциальной индивидуальности / В.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю. Без-долыгова, Э.Г. Мосолова I! Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы IV Байкальской межрегиональной конференции. -Иркутск, 2008. - С. 30-33.

5. Белов, Р.В. Вклад факторов риска в развитие заболеваний внутренних органов у молодых мужчин за 10-летний период / Р.В. Белов // Материалы VI итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых Челябинскойгрсударственной медицинской академии.-Челябинск, 2008. - С. 23-26.

6. Белов, В.В. Показатели липидного обмена в ингаративной медицине/

B.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю.Бездольнова,Э.Г. Мосолова, JI.E. Шатрова//По-липатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Уральского Федерального округа, посвящ. памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д. А. Глубокова. -Челябинск, 2008. -

C. 36-40.

7. Белов, В.В. Развитее хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у молодых мужчин: роль соматических и психологических факторов / В.В. Белов, Р.В. Белов // Терапевтической службе Челябинской области и

Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов 65 лет: сб. науч.-практ. работ. -Челябинск, 2009.-С. 25-27.

8. Белов, Р.В. Индивидуальный прогноз неинфекционных болезней среди мужчин 20-29 лет (по данным 10-летнего проспективного исследования) / Р.В. Белов II Вестник Южно-Уральского государственного упиверситета.-2010. - Т. 200, № 24. - С. 94-101. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вьш. 24).

9. Калев, О.Ф. Рискометрия развития иеннфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет (по данным 10-летнего проспективного исследования) / О.Ф. Калев, Р.В, Белов, В.В. Белов II Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т. 61, № 1. - С. 15-21.

10. Белов, Р.В. Метод 10-летнего индивидуального прогноза хронических неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет: методические рекомендации/Р.В. Белов, В.В. Белов.-Челябинск, 2010.-20 с.

Список использованных в автореферате сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БОП-болезни органов пищеварения

ВНСД - высокое нормальное артериальное давление

ВТТНП - возбудительный и тормозной типы нервных процессов

1 11 '-птертригатщеридемия

1 ТР-ФН-гапертензивный тип реакции АД на физическую нагрузку

ГХС - гиперхолестеринемия

ИБС ~ ишемическая болезнь сердца

ИМТ-избыточная масса тела

иЭКГ- изменения электрокардиограммы

НИБ-неинфекционные болезни

НПНП-низкая подвижность нервных процессов

НУАП - низкий уровень ассоциативной памяти

НУКВ-низкий уровень концентрации внимания

НУЛМ- низкий уровень логического мышления

НУПВ -низкий уровень переключения внимания

НУЦП - низкий уровень цифровой памяти

НФАД-низкая физическая активность дома

ОН- отягощенная наследственность по АГ и/шш ИБС

ПЗ - прочие заболевания

ПУОЛ - повышенный уровень общих липидов

СМИЛ - стандартизированный многосторонний метод исследования личности

ССЗ-сердечно-сосудистыезаболевания

НУ ХС-Л ПВП - низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

УП А - умеренное потребление алкоголя ФР-факторы риска ХГ-хронический гастрит Шк.-шкала исследования личности ЯБДПК-язвенная болезнь 12-перстной кишки

На правах рукописи

БЕЛОВ Роман Вячеславович

РИСКОМЕТРИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН В ИСХОДНОМ ВОЗРАСТЕ

20-29 ЛЕТ

(10-ЛЕТНЕЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2010

Подготовлено к печати в Издательстве Татьяны Лурье, г. Челябинск. Подписано к печати 22.09.2010. Формат 60x84/16/ Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано ИП Петров А.И. г. Челябинск, ул. Бр.Кашириных, 108-а

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным экспертов ВОЗ неинфекционные болезни являются причинами 86% случаев смерти и 77% бремени болезней [ЕРБ ВОЗ, 2006].

В России хронические неинфекционные болезни на 90-95% определяют преждевременную смертность. Около 80% потерянных населением активных лет жизни за счет преждевременной смертности и инвалидности обусловлены соматическими неинфекционными заболеваниями [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Симонова Г.И., 2005].

По мнению экспертов ВОЗ, Россия относится к регионам высокого сердечно-сосудистого риска в связи с большой распространенностью факторов риска [WHO/Evidence, 2003]. По данным С.А. Шальновой (1999), полученным при изучении репрезентативной выборки населения Российской Федерации, распространенность курения среди мужчин составила 57,1%, женщин — 7,4%, артериальная гипертония среди мужчин и женщин составила соответственно 39,3% и 41,1%, избыточная масса тела - 41,0%о и 35,0%, ожирение - 9,6% и 18,5%. Распространенность злоупотребления алкоголем — 17-21%, частота депрессивных расстройств среди всех обращений к терапевтам, кардиологам и невропатологам составила 46% случаев [Оганов Р.Г. и соавт., 2009]. В репрезентативной выборке из неорганизованного населения г. Челябинска женщин в возрасте 18-64 лет частота гиперхолестеринемии установлена в 48,7% случаев [Вардугина Н.Г., 2005]. Среди лиц с артериальной гипертонией распространенность гиперхолестеринемии достигает 70% [Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M. и др., 2008].

В последние годы все большее значение в развитии заболеваний, росте смертности от НИБ придают психосоциальным факторам [Величковский Б.Т., 2006].

По мнению ряда исследователей, психосоциальные факторы определяют условия развития и характер действия ряда факторов риска. Так, в развитии дислипидемий особую роль среди психологических факторов играет стресс [Панин JI.E. и др., 2007]. Выраженность стрессорной реакции, характер психосоматического реагирования зависят от личностных особенностей, уровня адаптационного потенциала личности [Старостина Е.Г., 2006]. Изучение факторов риска имеет целью количественно определить влияние каждого фактора (психологического, биологического, поведенческого) и, что наиболее важно, индивидуального (глобального) риска, для повышения эффективности профилактических мероприятий [Чепурина Н.А. и др., 2010].

В последние годы разработаны методы оценки индивидуального (глобального) риска развития ССЗ, осложнений и смертности от ССЗ. Европейская модель SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) [Conroy R.M. et al., 2003] используется для 10-летнего прогноза развития фатальных сердечно-сосудистых случаев с учетом возраста, пола, уровня общего холестерина, курения и уровня систолического артериального давления [Eur. guidelines, 2003]; Фремингемские функции - для оценки относительной значимости факторов риска ИБС, количественной оценки глобального риска, инциденции сердечно-сосудистых заболеваний, осложнении ССЗ, смерти на основе учета возраста, пола, АД, ОХС, ЛИНИ, ЛПВП, статуса курения и сахарного диабета [D'Agostino et al., 2001].

Апробация Европейской модели SCORE, Фремингемских моделей на различных популяциях показала существенные различия в оценках индивидуального прогноза событий [Thomsen T.F. et al., 2002]. Многие авторы считают актуальным более тщательное изучение факторов риска, включение в критериальные категории прогноза факторов наиболее информативных, вносящих наибольший вклад в развитие уровня смертности и ее структуры с учетом региональных особенностей (социальных, климато-географических, культуральных) [Conroy R.M. et al., 2003]. Особенностью разработанных прогностических шкал, моделей является то, что возрастная планка в них начинается с 40 лет, а у Дж. Нобеля (2005) - с 30 лет. Вместе с тем имеются данные о том, что именно контингент лиц в возрасте 20-29 лет наиболее уязвим в плане действия факторов риска и развития НИБ. В молодом возрасте имеются большие возможности для эффективного профилактического вмешательства, но имеет место низкая мотивация на модификацию стиля жизни, поведения, привычек [Kneisley J. et al., 1990]. Другой особенностью имеющихся шкал для индивидуального прогноза является направленность их на количественное определение вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, их осложнений, смерти. Популяционных проспективных исследований, посвященных изучению распространенности факторов риска НИБ у молодых мужчин, связи их с 10-летней кумулятивной инциденцией НИБ, направленных на выявление спектра их эффектов, рисков у здоровых лиц, заболевших и не заболевших за период наблюдения, в литературе нами не выявлено.

Не разработан вопрос об индивидуальном прогнозе неинфекционных болезней, кроме сердечно-сосудистых. Представляется весьма актуальным разработать экспресс-диагностику определения 10-летнего индивидуального (глобального) риска развития наиболее часто встречающихся неинфекционных болезней у здоровых мужчин 20-29 лет. Для решения этой задачи необходимо определение наиболее значимых, индикаторных факторов риска [Шальнова С.А. и др., 2004; ВОЗ, 2008].

Представляется важным многостороннее изучение факторов риска НИБ, проведение количественной оценки всего спектра эффектов действия, рисков каждого из них: абсолютного, относительного, атрибутивного [Флетчер Р. и соавт., 1998].

Таким образом, наиболее важные эпидемиологические характеристики популяции мужчин 20-29 лет на базе результатов длительных проспективных исследований не разработаны.

Не изучена кумулятивная 10-летняя инциденция хронических неинфекционных заболеваний, их структура. Нет данных о наиболее значимых, индикаторных факторах риска, определяющих развитие хронических заболеваний на основе длительных проспективных наблюдений. Не дана количественная оценка эффектам действия, спектру рисков каждого фактора, оказывающего влияние на вероятность развития заболеваний у здоровых мужчин, в группах заболевших и не заболевших за период наблюдения. Не разработаны методы определения индивидуального прогноза развития НИБ у мужчин 20-29 лет на основе 10-летнего проспективного исследования (суммарный риск).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить взаимосвязь факторов риска с кумулятивной инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин, разработать метод количественной оценки индивидуального риска неинфекционных болезней на основе 10-летнего проспективного исследования здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность факторов риска в популяции здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет.

2. Изучить кумулятивную инциденцию неинфекционных болезней и статус здоровья в динамике у исходно здоровых мужчин по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

3. Провести сравнительный анализ частоты факторов риска неинфекционных болезней среди мужчин, заболевших и не заболевших в ходе длительного наблюдения.

4. Установить достоверно значимые взаимосвязи факторов риска с кумулятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней.

5. Разработать метод индивидуального 10-летнего прогноза развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет.

6. Изучить взаимосвязь наиболее значимых, индикаторных факторов риска с психологическими особенностями личности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основе 10-летнего популяционного проспективного наблюдения здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет определена кумулятивная инциденция неинфекционных болезней, наиболее высокий уровень первичной заболеваемости, составляют болезни сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

2. Среди лиц, заболевших неинфекционными болезнями за период наблюдения, частота факторов риска в начале исследования оказалась достоверно выше по сравнению с не заболевшими. N

3. Впервые установлена достоверная связь между факторами риска НИБ и кумулятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин.

4. Впервые на основе количественной оценки рисков каждого значимого для кумулятивной инциденции неинфекционных болезней фактора установлены наиболее значимые индикаторы 10-летней инциденции НИБ у молодых мужчин, имеющие наиболее высокие профили рисков: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов, низкая физическая активность дома.

5. Впервые в популяции молодых здоровых мужчин проведено ранжирование факторов риска по их информативности для развития неинфекционных болезней.

6. Впервые на основе данных проспективного исследования разработан метод оценки 10-летнего индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет.

7. Индикаторные показатели индивидуального 10-летнего риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет достоверно и положительно коррелируют с психологическими особенностями личности; характер и степень связи их зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего периода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученная в результате исследования новая информация о кумулятивной 10-летней инциденции неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет, выявленных факторах риска, имеющих достоверную связь с инциденцией НИБ, может быть использована для разработки, модификации программ профилактики неинфекционных болезней у молодых мужчин, для планирования потребности в лечебно-профилактическом вмешательстве среди данного контингента лиц. На основе длительного проспективного исследования установлены наиболее значимые, индикаторные факторы риска НИБ, разработан доступный практическому врачу метод определения индивидуального 10-летнего риска развития заболеваний у молодых мужчин, что дает возможность индивидуализировать профилактическую программу для каждого пациента в ходе врачебного приема, профилактических осмотров. Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности оценки показателей липидного обмена, включая определение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности и концентрацию общих липидов у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет. Наличие достоверной связи между особенностями личности и концентрацией плазменных липидов диктует необходимость консультировать здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет с наличием дислипидемии у психолога, психотерапевта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Популяция здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет характеризуется-высокой распространенностью модифицируемых факторов риска, таких как курение, низкая физическая активность дома, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов, которые ассоциируются с высоким уровнем 10-летней кумулятивной инциденции болезней сердечно-сосудистой системы,, органов пищеварения.

2. Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов являются наиболее значимыми индикаторами 10-летнего риска неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет. Концентрации плазменных липидов достоверно положительно коррелируют с определенными особенностями личности, характер и степень связи зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего наблюдения.

3. Разработанный метод количественной оценки индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20-29 лет на основе анализа данных 10-летнего проспективного исследования характеризуется высокой точностью, чувствительностью, специфичностью и позволяет прогнозировать первичную заболеваемость у молодых мужчин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в работу терапевтических служб муниципальных учреждений здравоохранения т. Челябинска. Разработаны, тиражированы и распространены во все муниципальные учреждения здравоохранения г. Челябинска методические рекомендации1 «Метод 10-летнего индивидуального прогноза хронических неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007), IV Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д.А. Глубокова «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины, внутренних болезней и ВПТ, внутренних болезней и эндокринологии, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (Челябинск, май 2010). Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения, выводы, рекомендации нашли отражение в 10 печатных работах, две их которых опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 177 страницах. Список литературы включает 114 отечественных и 50 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 2 рисунками.