Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Профилактика болезней системы кровообращения на базе специализированного липидологического центра

На правах рукописи

РГБ ОД

1 4 МДЙ ?802

ВОРОБЬЕВА Елена Николаевна

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ НА БАЗЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛИПИДОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14.00.06 - кардиология

14.00.33 - общественное здоровье и

организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (Новосибирск) и Алтайском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Барнаул)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Симонова доктор медицинских наук, профессор Б.Я. Варшавский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Николаева

доктор медицинских наук, профессор А.И. Бабенко

доктор медицинских наук, профессор В.И. Феденков

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, г. Москва

Защита диссертации состоится "_"_2002 г.

в_ часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.029.01 при НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (630003, Новосибирск, Владимирский спуск, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Куделькина H.A.

Prr/1 г-/, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время болезни системы кровообращения остаются главной причиной общей смертности в мире (The World Health Report, 1997). Между тем, на фоне наметившегося снижения этого показателя в странах Западной Европы и Северной Америки, он продолжает нарастать в России и странах Восточной Европы. Согласно статистическим сведениям за 1993-98 гг. в России отмечается рост болезней системы кровообращения на 19,8%, в том числе ишемической болезни сердца на 23,5%, стенокардии на 40,5%, инфаркта миокарда на 15,3%, гипертонической болезни на 26,6%, цереброваскулярной патологии на 37,6% (Щепин О.П. и др., 1999; Рутковский О.В., Покровский В.И., 2000; Шевченко ЮЛ., 2001). В Алтайском крае также отмечается неуклонный рост смертности от болезней системы кровообращения и их превалирование среди причин общей смертности (49%) (Госкомстат, 2001).

Анализ литературы свидетельствует, что снижение болезней системы кровообращения в ряде стран Западной Европы и Америки обуславливается не столько появлением новых методов лечения, сколько разработкой и реализацией на индивидуальном и популяционном уровне эффективных профилактических стратегий, базирующихся на последних открытиях по их патогенезу (Assmann G. et al., 1998; Wood D. et al., 1998; Grundy S.M. et al., 2000). Актуальность переориентации отечественной кардиологии на научно-обоснованные профилактические стратегии подчеркивается и ведущими специалистами нашей страны (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Чазов Е.И., 2000).

Известно, что в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний важную роль играют генетические факторы, в частности полиморфизм генов, ответственных за состояние ренин-ангиотензиновой системы (Soubrier F., 1996; Brown М., 1997; Butler R. et al., 1999; Phillips M., 1999), состав и функционирование апо-липопротеинов Е, A-I и В100, рецепцию липопротеинов низкой плотности (Humphries S.E., Talmud P.J., 1995; Packard C.J., Howard В.V., 1995; Kniff P., Havekes L.M., 1996; Brousseau M.E. et al., 1998; Ilveskoski E. et al., 1999; Hussain M.M. et al., 1999), а также энзимов -липопротеинлипазы, лецитинхолестеринацилтрансферазы, супер-оксиддисмутазы, параоксаназы, метионинсинтазы и NO-синтазы (Bensadoun А., Berryman D.E., 1996; Li Y.N. et al., 1996; Watson T.D.G., 1997; Bruce С. et al., 1998; Glenn C. et al., 1999; Couture P. et al., 2000; Sen-Banetjee S. et al., 2000; Juoa S.-H. H. et al., 2001). В тоже время экспериментально и клинически доказано, что экспрессия и пенетрат-

ность генов зависят от внешних, в том числе, психосоциальных факторов (Wassertheil-Smoller S. et al., 1996; Blumenthal J.A. et al., 1997).

С этих позиций вероятность возникновения болезней системы кровообращения и их обострений определяется множеством факторов риска, наличие, выраженность и значимость которых у различных лиц неодинаковы. Вклад каждого фактора риска в общий коронарный риск на определенный период жизни, как правило, на 5-10 лет оценивается на основании данных эпидемиологических исследований о частоте болезней системы кровообращения. При этом для суждения об угрозе трансформации у субъектов имеющейся субклинической формы патологии в клиническую и вероятности осложнений целесообразно вычислять специальные интегральные показатели риска, учитывающие аддитивное действие факторов риска. Основой для выбора факторов риска, входящих в эти индексы, послужили широко известные многолетние проспективные исследования, осуществленные в США (Heart Study) и Европе (Prospective Cardiovascular Munster Study). На основе исследований и индекса Framingham созданы модификации -Joint British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society; National Heart Foundation of New Zealand и др. После специальной математической обработки было установлено, что для оценки риска особое значение имеют такие показатели, как возраст, систолическое артериальное давление, курение, наличие диабета, левожелудочковой гипертрофии по ЭКГ, а также плазменный уровень ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. В связи с этим, в последние годы выявились некоторые недостатки прогностических таблиц, составленных на основе индекса Framingham, и, в частности сомнительная информативность некоторых заложенных переменных (приблизительные значения возраста, ОХС и АД), а также отсутствие среди них патогенетически важных лабораторных показателей нарушений липидного метаболизма (ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), данных о семейном анамнезе, наличии диабета и четкой количественной оценки. International Task Force for prevention of Coronary Heart Disease (Assmann G. et al., 1998; 1999; 2002) рекомендует выбор профилактической тактики в зависимости от совокупности риск факторов или присущего обследуемому квинтиля предикторного индекса PROCAM, алгоритм которого разработан на основе анализа весовой значимости тридцати показателей. С учетом вышесказанного актуально целенаправленное выявление конвенционных факторов риска для выбора индивидуализированных профилактических программ.

По мнению ведущих специалистов страны, перспективным путем для раннего выявления степени предрасположенности отдельных лиц и групп населения к болезням системы кровообращения и проведения

патогенетически эффективной первичной и вторичной профилактики является организация приближенных к населению специально оснащенных научно-практических центров (Герасименко Н.Ф и др., 1998; Черепов В.М., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Щепин О.П. и др., 2000). В недавнем документе Минздрава РФ "Развитие здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (1997) региональным органам здравоохранения рекомендуется активизировать организацию диагностико-профилактических учреждений со специально подготовленными кадрами, с новыми технологиями диагностики, выяснения степени риска, остроты процесса, ближайшего и отдаленного прогноза, мониторинга по факторам риска, а также с научно-обоснованной индивидуализированной профилактикой болезней системы кровообращения, что возможно при использовании специально разработанных компьютерных программ.

В последние годы в ряде регионов нашей страны при поликлиниках были открыты и успешно функционируют специализированные кабинеты профилактики неинфекционных заболеваний (Николаева A.A. и др., 1991; Галкин P.A., Мальцев В.Н., 2000). В связи с этим, для оптимального решения рассматриваемой задачи актуальной представляется разработка и реализация рабочей концепции о структуре и технологии работы модели регионального консультативно-диагностического специализированного липидологического центра профилактики болезней системы кровообращения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать модель специализированного липидологического центра на базе городской поликлиники, апробировать и оценить ее медико-социальную эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать организационную структуру и технологию функционирования специализированного липидологического центра и его модульных элементов.

2. Разработать и апробировать систему взаимодействия амбу-латорно-поликлинической службы и специализированного липидологического центра по диагностике, профилактике и лечению нарушений липидного обмена.

3. Разработать компьютерную диагностико-прогностическую программу на основе технологии нейронных сетей, обеспечивающую интеграцию и интерпретацию результатов клинических, функциональных и биохимических показателей с целью выбора оптимальной индивидуальной профилактической тактики.

4. Оценить информативность различных вариантов рискомет-рии (Framingham и PROCAM) для определения индивидуального

коронарного риска и оценки эффективности программ профилактики дислипопротеинемий и других факторов риска ССЗ.

5. Разработать, апробировать и оценить эффективность профилактики дислипопротеинемий и других факторов риска ССЗ в условиях липидологического центра по показателям индивидуального глобального коронарного риска.

Научная новизна

Разработана и апробирована концепция целесообразности организации структуры, технологии функционирования специализированного липидологического центра для оптимизации выявления, мониторинга и индивидуализированной коррекции конвенционных факторов риска ССЗ.

Впервые разработана компьютерная программа "Кардиовас-кулярный профиль индивидуума", позволяющая на основе технологии нейронных сетей интегрировать и оптимально интерпретировать результаты различных исследований для оценки степени глобального кардиоваскулярного риска.

Представлена характеристика дислипопротеинемий у практически здоровых лиц и пациентов с болезнями системы кровообращения -жителей Западной Сибири - в зависимости от пола и возраста.

Показана сопоставимость степеней риска по интегральным прогностическим индексам РгагшпдИат и РЯОСАМ у одних и тех же групп обследуемых, а также информативность рискометров для оценки эффективности индивидуализированных профилактических мероприятий.

Впервые на представительной группе лиц с ДЛП в условиях практического здравоохранения получены данные о возможности снижения профилактическими воздействиями индивидуального глобального коронарного риска РЯОСАМ.

Научно-практическое значение работы

Показана важная роль липидологического центра в реализации системы выявления факторов риска кровообращения в индивидуальных исследованиях, а также в организации эффективной системы первичной и вторичной профилактики этих заболеваний.

Продемонстрировано особое значение углубленного исследования нарушений липидного обмена в виде разработанной биохимической констелляции параметров и расчетных индексов для фенотипирования дислипопротеинемий, определения активности процесса, объективизации оценки эффективности профилактических мероприятий и прогноза.

Данные о значительном числе лиц среди обследованных без клинических проявлений болезней системы кровообращения с потенциально опасными степенями риска развития манифестирующей патологии по индексу глобального коронарного риска РЯОСАМ, аргу-

ментируют необходимость регулярного проведения скрининг-тестирования по факторам риска, составления индивидуальных "карт риска" с акцентом на группы высокого риска (мужчины старше 40 лет, женщины пременопаузального периода и др.) для осуществления своевременной и индивидуализированной первичной профилактики.

Установлена эффективность разработанной компьютерной программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума" для интерпретации выявленных факторов риска с целью постановки диагноза, установления глобального кардиоваскулярного риска, а также разработки индивидуальных профилактических мероприятий. .

Выявлено, что для профилактики болезней системы кровообращения целесообразно использовать диету с повышенным потреблением полиненасыщенных жирных кислот и флавоноидов (из сибирских растений), а также систему индивидуализированных физических нагрузок на уровне аэробно-анаэробного перехода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В практике здравоохранения консультативно-диагностический липидологический центр и его модульные элементы - новая эффективная организационная форма выявления факторов риска сердечнососудистых заболеваний и индивидуализированной профилактики.

2. Информативными количественными маркерами коронарного риска являются индексы Ргат^Ьат и Р1ЮСАМ, позволяющие объективизировать эффективность индивидуализированных профилактических мероприятий.

3. Методологически ключевую роль в реализации диагностических задач центра играет разработанная на основе технологии нейронных сетей оригинальная диагностико-прогностическая компьютерная программа "Кардиоваскулярный профиль индивидуума", автоматически анализирующая базу клинических, функциональных и биохимических показателей с установлением синдромального (тип дислипопротеинемии) диагноза и рекомендацией оптимальных путей первичной (вторичной) профилактики.

4. Основными технологическими задачами липидологического центра являются установление степени предрасположенности субъектов к болезням системы кровообращения по прогностическим индексам, определение выраженности метаболических факторов риска и организация профилактических мероприятий под контролем интегральных индексов и биохимических маркеров.

5. Наличие потенциально опасных степеней глобального коронарного риска у лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения свидетельствует о необходимости их ранне-

го выявления путем оценки факторов риска и индивидуального прогнозирования.

Внедрение в практику

В г. Барнауле на базе поликлиники № 4 организован Городской специализированный липидологический центр. Получены авторское свидетельство на изобретение № 1835513 по форме G 01 № 33/49, 1990 "Устройство для определения агрегационных свойств эритроцитов крови" и патент на изобретение № 99112410/14 (012703) по форме № 01 ИЗ, ПМ-98, 1999 "Способ диагностики и прогнозирования ишеми-ческой болезни сердца". По материалам диссертации изданы монография и 4 методических пособия для врачей. Основные положения работы включены в лекционный курс и практические занятия факультета усовершенствования врачей, ординаторов, интернов и студентов 6 курса Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I Всероссийской национальной Ассамблее кардиологов (Саратов, 1998); IV Международной научно-практической конференции "Природные и интеллектуальные ресурсы Сибири" (Томск, 1998); II Международной методической конференции "Университетское образование" (Пенза, 1998); Международной научно-практической конференции "Теория и практика оздоровления населения России" (Барнаул, 1998); V Всероссийском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998); Конгрессе "Национальные дни лабораторной службы России" (Москва, 1998); Международной научно-технической конференции "Конверсия приборостроения" (Владимир, 1999); Дорожной конференции "Современные технологии и направления фармакотерапии, диагностики артериальной гипертонии и цереброваскулярной недостаточности" (Барнаул, 1999); заседаниях Краевой Ассоциации врачей клинической лабораторной диагностики (Барнаул, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000); заседании Краевой Ассоциации кардиологов (Барнаул, 1999); Международной научно-технической конференции "Измерение, контроль, информатизация" (Барнаул, 2000); II (VI) Конгрессе "Национальные дни лабораторной медицины России" (Москва, 2000), VIII Всероссийском семинаре "Нейроинформатика и ее приложение" (Красноярск, 2000), IX Всероссийском семинаре "Нейроинформатика и ее приложение" (Красноярск, 2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 15 в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, последующих глав с изложением результатов собствен-

ных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 73 рисунками. Список литературы включает 557 источника, из них 384 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Модель Городского липидологического центра г. Барнаула, разработанная нами к 1996 г., была внедрена и апробирована с 1997 г. на базе городской поликлиники №4. В данном исследовании представлены сведения по обследованию различных групп населения за период с 1998 по 2000 гг. Объектом исследований явился 5131 человек 20-75 лет, из них 2341 (1147 мужчин и 1194 женщин) лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения и 2790 пациентов (1555 мужчин и 1235 женщин) с диагнозом артериальной гипертонии 1-Ш степени (по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999) и (или) ишемической болезни сердца (ИБС): инфаркт миокарда в анамнезе или докуметированный данными ЭКГ, коронарографией, результатами энзимодиагностики; стабильная стенокардия напряжения I-III функционального класса по Канадской классификации (Selzer А., Cohn К., 1972). Из болезней системы кровообращения рассматривали артериальную гипертонию, ИБС, цереброваскулярные заболевания, как основные хронические неинфекционные болезни. Изучение возрастных особенностей при выявлении факторов риска проводили в пяти возрастных декадах 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, старше 60 лет. Всего в возрасте 20-29 лет было обследовано 475 человек (9%), 30-39 лет - 620 (12%), 40-49. лет - 1550 (30%), 50-59 лет - 2058 (41%) и старше 60 лет - 428 (8%). Среди обследованных 2702 мужчины: 20-29 лет - 235 человек (9%), 30-39 лет - 365 (13 %), 40-49 лет - 878 (33 %), 50-59 лет - 1026 (38%), > 60 лет - 198 (7%), средний возраст 46,7±3,12 лет. Также обследовано 2429 женщин, в том числе 20-29 лет - 240 человек (10%), 30-39 лет - 255 (10%), 40-49 лет -672 (28%), 50-59 лет - 1032 (42%), > 60 лет - 230 (10%), средний возраст 45,6+3,25 лет. Больные ИБС, цереброваскулярными заболеваниями и артериальной гипертонией были направлены в центр врачами различных медицинских учреждений г. Барнаула и Алтайского края для биохимических и иных дополнительных исследований с целью уточнения диагноза, тактики и стратегии лечебно-профилактических мероприятий. Контингент лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения состоял из групп населения, проходивших профилактическое обследование на договорной основе с промышленными предприятиями, а также из лиц, обратившихся в центр самостоятельно в связи с имеющимися факторами риска. Все они на момент первого обследования в центре считали себя практически здоровыми и после

обследования у них не обнаружено болезни системы кровообращения.

План выявления общих для неинфекционных заболеваний факторов риска был един для всех обследованных здоровых и больных пациентов и состоял из клинического, лабораторного, функционального исследований, рискометрии. При необходимости у вновь выявленных лиц с сердечно-сосудистой патологией и с установленным диагнозом проводили дополнительные лабораторные, а также функциональные исследования с целью уточнения нозологического диагноза и выбора профилактического воздействия.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий было обследовано 287 лиц без манифестирующих форм болезней системы кровообращения и 528 пациентов с этой патологией.

Программа профилактических мероприятий составлена согласно рекомендациям Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension for Prevention Coronary Heart Disease (1998). Комплекс мер включал коррекцию вредных привычек, рационализацию питания (снижение потребления насыщенных жиров, холестерина, включение источников флавоноидов, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот) с расчетом индивидуального рекомендуемого суточного калоража, психологическую коррекцию с помощью методики аутогенной тренировки. Использовали также физические нагрузки в виде дозированной ходьбы, а также специального цикла физических тренировок в виде кратковременных велоэргометриче-ских нагрузок мощностью 90% от уровня порога анаэробного обмена (ПАНО). При этом рассчитывали индивидуальную величину ПАНО и длительность периода отдыха для развития фазы сверхвосстановления (Ладанов П.И., 2000). Тренировки считали эффективными при увеличении ПАНО у индивидуума.

Пациенты получали рекомендации профилактических программ в виде заключительного листинга компьютерной программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума" с разъяснениями диетолога и инструктора по лечебной физкультуре, а также во время занятий специализированной "Школы профилактики атеросклероза" в липидологическом центре.

Клинические исследования. Анкетные данные оценивались по форме, которая включала паспортные сведения, род деятельности, факторы риска - возраст, пол, семейный анамнез, характер питания и потребления алкоголя, а также двигательной активности, психоэмоциональный статус, наличие сахарного диабета. Выявление стенокардии напряжения проводили с помощью опросника Rose (Rose G., Blackburn H., 1984). Факторы риска регистрировали в соответствии со стандартными критериями, принятыми в эпидемиологических иссле-

дованиях (Оганов Р.Г., 1990).

Курящим считали человека, выкуривающего хотя бы одну сигарету (папиросу) ежедневно, либо прекратившего регулярное курение менее, чем за 12 месяцев до момента исследования (Чазова Л.В.идр., 1983).

Гиподинамию фиксировали, если 50% рабочего времени (5 часов и более) приходилось на работу в положении сидя, при этом физическая активность вне рабочего времени составляла менее 10 часов в неделю (Чазова Л.В. и др., 1983).

Характер питания оценивали по методике "суточного воспроизведения" рациона с помощью пищевых моделей в виде муляжей разнообразных продуктов питания (Халтаев Н.Г., 1978).

За положительный семейный сердечно-сосудистый анамнез принимали случаи фатальной и нефатальной документированной ИБС и/или нарушений липидного обмена у родственников про-банда первой степени родства (отец/брат < 55 лет, мать/сестра < 65 лет) (Anderson K.M. et al., 1991; Wilson P.W.F. et al., 1998; Wood D. et al., 1998; Wood D.,2000).

Клиническое обследование включало антропометрические измерения (рост, масса тела), измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также выявление признаков ГЛП (ксантомы на коже, сухожилиях, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы) (Томпсон Г.Р., 1991).

Антропометрическое исследование включало измерение роста вертикальным ростомером (точность до 0,5 см), массы тела медицинскими рычажными весами (точность до 0,1 кг), окружности талии (в паузе дыхания на уровне пупка) и бедер (на уровне гребней подвздошных костей), как среднее из 2-х измерений. На основе полученных результатов оценивали весо-ростовой индекс Кетле (ИМТ) по формуле: ИМТ (кг/м2)=вес(кг)/рост2(м2) (Халтаева Е.Д., Халтаев Н.Г., 1983; Keys A. et al., 1972; Pyorala К. et al., 1994). Избыточную массу тела фиксировали при величине индекса Кетле (> 25 кг/м2), избыточная I степени, ожирение (ИМТ = 30,0-34,9 кг/м2), избыточная II степени, резко выраженное ожирение (ИМТ = 35,0-39,9 кг/м2), избыточная III степени, очень резко выраженное ожирение (ИМТ > 40,0 кг/м2) (WHO, 1995). Наличие "абдоминального" ("андроидного", "центрального") ожирения регистрировали при индексе талия/ бедро у мужчин > 0,95, у женщин > 0,80 (Ohlson L.O., Larsson В., 1985; Han T.S., 1995; Lean М. Е. J., 1995; Assmann G. et al., 1998; Ribero A.B., Zanella M.T., 1999); наличие "интраабдоминального" ожирения по окружности талии с градацией - "зона готовности" (95-101 см у мужчин, 80-87 см у женщин), "уровень действия" (> 102 см у мужчин и > 88 см у женщин) (Han T.S.,

1995; Lean M. E. J., 1995; Assmann G. et al., 1998).

Артериальное давление (АД) измеряли на правой руке в положении сидя после 5-минутного отдыха с точностью 2 мм рт. ст. Использовали ртутный сфигмоманометр и фонендоскоп с мембраной. Регистрировали первую фазу тонов Короткова как систолическое АД, пятую - как диастолическое, измерение АД проводили дважды и использовали среднее значение. Критерием артериальной гипертонии служили величины АД выше 140/90 мм рт. ст. (ВОЗ/МОАГ, 1999).

Биохимические исследования. Сыворотку крови для биохимических исследований получали путем венепункции утром, в положении сидя после 12-14-часового голодания с целью исключения постпрандиальной гиперхиломикронемии.

Для изучения параметров липидного метаболизма проводили визуальную оценку сыворотки крови (прозрачная, мутная, молочная, кремовая), отстоя сыворотки после не менее 14-часовой экспозиции при 4-5°С (прозрачный, мутный, молочный, кремовый) (Knuchel F., 1972). Определяли наличие хиломикронов в сыворотке после не менее 14-часовой экспозиции при 4-5°С с количественной оценкой уровня по хилокриту в капилляре СОЭ аппарата Панчен-кова (в абсолютных единицах).

В сыворотке исследовали концентрацию общего холестерина (ОХС) (Richmond W., 1973; Allain С. et al., 1974) и триглицеридов (ТГ) (Trinder Р., 1969; Young D., Pestener L., 1975; McGowan M. et al., 1983) комбинированным энзиматическим методом с использованием тестовых наборов. Гиперхолестеринемию констатировали при уровне ОХС в сыворотке выше "желательного" > 200 мг/дл (> 5,2 ммоль/л), причем легкую степень гиперхолестеринемии при 5,26,0 ммоль/л, умеренную при 6,0-6,5 ммоль/л, выраженную при > 6,5 ммоль/л (Pyorala R. et al., 1994). К гипертриглицеридемии относили концентрацию ТГ > 2,0 ммоль/л.

В супернатанте сыворотки определяли ХС ЛПВП после осаждения апоВ-содержащих липопротеинов фосфорно-вольфрамовой кислотой и хлоридом магния (Friedwald W.T. et al., 1972; Gordon Т., Gordon М., 1977). При этом гипо-а-ХС-емию констатировали при уровне ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л.

В сыворотке также исследовали концентрацию аполипопротеинов А1 и В (апо А1 и апо В) путем иммунологической агглютинации с по-ликлональными антителами (Assmann G., 1982), липопротеина(а) (турбидиметрия иммунопреципитата) (Berg К., 1994).

На основании полученных результатов рассчитывали ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП по формуле W. Friedwald (1972):

ХС ЛПОНП = — (ммоль/л), ХС ЛПНП = ОХС-ХС ЛПОНП-ХС 2,18

ЛПВП. Кроме того, рассчитывали следующие прогностические индек-

ОХС - ХС ЛПВП . „ сы: атерогенности -ИА =- (Климов А.Н. и др.,

ХС ЛПВП

(XV р

1977); —— (норма < 5,74) (Hippe M. et al., 1997; Chyou P.H., ХСЛПВП 3

Eaker ED., 2000); ХСЛПНП (норма < 43) (Nikkila Е.А., 1996).

ХС ЛПВП

Проводили электрофорез на бумаге липопротеинов (аппарат "Мицар"). На основании полученных данных осуществляли фено-типирование гиперлипопротеинемий по Fredrickson D.S. et al. (1967), Beamont J.L. et al. (1970) и дислипопротеинемий (Климов A.H., Никульчева Н.Г. (1984; 1999).

В качестве маркеров активности воспаления определяли содержание С-реактивного белка (иммунопреципитация специфическими антителами) (Skurk a., Thomas L., 1990), циркулирующих иммунных комплексов (с полиэтиленгликолем 6000 на спектрофотометре) (Барановский П.В., Рудык Б.И., 1982).

Миокардиальными маркерами служили активность креатин-фосфокиназы-МВ (кинетический метод) (Witt I., Trendelenburg С., 1982) и тропонина Т (планшетная иммунопреципитация монокомплексов с красителями).

В качестве предикторов гемостатических осложнений исследовали: протромбиновое время и активированное парциальное тромбопласти-новое время (АПТВ) (Quick A.J.J., 1935; Caen J. et al., 1968); концентрацию фибриногена (Рутберг РА., 1961); количество тромбоцитов (Соколов В.В., Грибова И.А., 1972); концентрацию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и ранних продуктов деградации фибриногена (Баркаган З.С. и др., 1989); уровень ХИа-зависимого фиб-ринолиза (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1985); активность антитромбина III (AT III) по снижению активности тромбина в сорбент-обработанной плазме (Бишевский K.M., 1984), спонтанную (Тарасова Н.И., 1982) и индуцированную (Шитикова A.C., 1984) агрегацию тромбоцитов.

В качестве диагностических тестов для выявления вторичного генеза дислипопротеинемий, в частности сахарного диабета, использовали определение уровня глюкозы крови (глюкозо-оксидазный метод), гликозилированного гемоглобина (аффинная хроматография) и фруктозамина (колориметрически), клинический анализ мочи. Также проводили тест толерантности к глюкозе, используя критерии сахарного диабета: натощак > 6,7 ммоль/л и че-

рез 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л (ВОЗ, 1991).

С целью диагностики вторичных дислипопротеинемий исследовали активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранс-феразы и тканевых трансаминаз (кинетический метод), концентрацию общего билирубина и фракций (азосочетание), общего белка (биуретовая реакция), альбумина (колориметрия комплекса с бромкрезоловым зеленым) и некоторые другие. В ряде случаев для установления генеза нарушений липидного обмена определяли гормональный статус больных (трийодтиронин, тироксин, тирео-тропный гормон, пролактин, кортизол, эстрадиол, прогестерон, тестостерон и др.) иммуноферментным методом на иммунофер-ментном анализаторе "Униплан" (Москва).

Для оценки оксидантного статуса исследовали общую оксидант-ную активность (ООА) плазмы по накоплению в модельной системе продуктов перекисного окисления ТВИН-80, реагирующих с тиобар-битуратом (Молчанов A.B., Галактионова Л.П., 1997); тиобарбитурат-реактивные продукты (ТБРП, МДА) по интенсивности окраски комплекса с тиобарбитуровой кислотой (Владимиров Ю.М., Арчаков А.И., 1972) в модификации (Галактионова Л.П. и др., 1998).

Антиоксидантный статус оценивали исследованием общей ан-тиоксидантной активности (ОАА) в эритроцитах по степени инги-бирования Ре2+/аскорбат-индуцированного окисления ТВИН-80 гемолизатом (Благородов С. В. и др., 1986), активности супероксид-дисмутазы (СОД) по подавлению образования нитроформазана -продукта восстановления синего нитротетразолия супероксидом, образующегося при взаимодействии феназинметасульфата и НАДН (Чевари С. и др., 1991), активности каталазы (КАТ) по подавлению окисления молибдата перекисью водорода (Чевари С. и др., 1991), активности глутатионпероксидазы (ГП) по убыли восстановленного глутатиона при его окислении под действием фермента гидроперекисью третичного бутила (Моин В.М., 1986).

Биохимические тесты проводили с помощью стандартных наборов реактивов фирм "Human", "Diasys" и др., отвечающих требованиям Международной Федерации Клинической Химии (IFCC) на биохимических анализаторах Prime Bio SED (Италия) и EPOLL-20 (ЭКО-МЕД-ПОЛЛ), согласно Приказу Минздрава РФ №380 с оценкой правильности и воспроизводимости по внутрилаборатор-ному и внешнему контролю качества лабораторных исследований по программе ФСВОК (протокол № 08569).

Рискометрия. Получаемый комплекс анкетных, клинических и лабораторных данных использовали для расчета серии интегральных прогностические индексов: Framingham и PROCAM.

Индекс Framingham (Anderson K.M. et al., 1991; Wilson P.W.F.

et al., 1998) вероятности фатальных и нефатальных случаев ИБС (р) в ближайшие 4-12 лет (t) вычисляли по формуле:

/?=1-ехр(-е"), где M=[log(t)-n]/s, p=4.4181+m, s=exp[-0.3155-(0.2784X

m)], где шМуж= а-1.4792Х^(возраст)-0.1758Х(диабет да=1, нет=0),

Шжсн=д-5.8549+1.8515Х1О£(возраст/74)2-0.3758Х(диабет да= 1, нет=

0), причем а=11.1122-0.9119х^(сАД)-0.2767х(курение да=1, нет=

0)-0.7181 Xlog(OXC/XC ЛПВП)-0.5865Х(ЭКГ-ЬУН да=1, нет= 0), сАД - систолическое артериальное давление, LVH - левожелудоч-ковая гипертрофия.

Индекс глобального коронарного риска PROCAM вероятности фатальных и нефатальных случаев ИБС в ближайшие 10 лет, рекомендованный International Task Force (Assmann G. et al., 1998), определяли либо по Интернет-программе PROCAM Risk Calculator или PROCAM Risk Score на сайте www.chd-taskforce.de, либо по формуле:

1=1/[1+ехр(-у)], где у=-12.3199+(возраст летХ0.1001)+(сАД мм рт. ст.Х

0.0118)+(ХС ЛПНП мг%Х0.0152)+(ХС ЛПВП Mr%X-0.045)+(loge (ТГ

мг%)Х0.3346)+(курение, да=1 нет=0х0.9266)+(диабет, да=1 нет=0Х

0.4015)+(семейный анамнез инфаркт миокарда, да=1 нет=0Х0.4193)

+(стенокардия, да=1, нет=0Х 1.319). Выделяли пять квинтилей риска со следующими выходными точками: 1-ый - > 0.11%, 2-ой - 0.12-0.18%, 3-ий - 0.18-0.46%, 4-ый - 0.46-0.95%, 5-ый - > 0.95% в год.

Кроме того, для выяснения генетической предрасположенности при обнаруженном анкетированием положительном семейном анамнезе пробанда проводили сегрегационный анализ по пакету МАН-А1 (Аксенович Т.И., Гинзбург Э.Х., 1987), предназначенному для проверки моногенных диаллельных гипотез о наследовании альтернативного признака.

Для каждого пациента рассчитывали основную метаболическую норму (ккал) по формуле: ОМНмуж=66+(13,7хвес)+(5хросг)-(6,8хвоз-раст), ОМНжен=655+(9,6х вес)+(1,8хрост)-(4,7хвозраст), а при ее увеличении на 30% - суточную потребность в энергетических продуктах (www.skyscape.com; Archimedes for winCE 3.0 PPC).

Функциональные исследования. Электрокардиографию, велоэрго-метрию, пневмотахометрию, реоэнцефалографию, кардиоинтервало-графию, кардиомониторирование, фонокардиографию, спирографию с программной обработкой снимаемых показателей проводили на разработанном в Алтайском техническом университете полифункциональном

диагностическом комплексе ЭФКР-4 (Гордиенко Г,Ю. и др., 1995). Для определения величины порога анаэробного обмена (ПАНО) использовали степ-эргометрию с электрокардиографической регистрацией частоты пульса и пневмотахометрической регистрацией частоты дыхания (Ладанов П.И., 2000).

Комплексный анализ анамнестических, эпидемиологических, антропометрических, клинических, функциональных и биохимических данных осуществляли с помощью авторской компьютерной программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума" (патент на изобретение №99112410/14 (012703), 1999).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel в среде Windows и специализированного математического пакета STATISTICA. Применяли метод Стьюдента для выявления существенности различия средних и метод корреляционной статистики для выявления взаимосвязи явлений. Для факторов с биноминальным распределением рассчитывали 95% доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура и функциональная организация липидологического центра

Городской липидологический центр организован по инициативе кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики Алтайского государственного медицинского университета при участии комитета по делам здравоохранения администрации г. Барнаула.

Для реализации поставленной цели нами разработана модель липидологического центра со следующими задачами:

1. Выявление у практически здоровых лиц и у больных с болезнями системы кровообращения факторов риска с расчетом интегральных прогностических индексов.

2. Ранняя диагностика доклинических форм болезней системы кровообращения у практически здоровых лиц с факторами риска.

3. Проведение диагностических функциональных исследований (электрокардиография, велоэргометрия, ультразвуковое исследование, степ-эргометрия с оценкой ПАНО и др.).

4. Выявление и фенотипирование дислипопротеинемий у практически здоровых лиц с нарушениями липидного метаболизма и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Определение вторичных дислипопротеинемий по клиническим, гормональным и специальным лабораторным тестам.

6. Выявление маркеров активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы) и предикто-

ров возможных осложнений атеросклероза (показатели гемостаза и др.).

7. Врачебное консультативное обследование специалистами различного профиля (терапевт, кардиолог, эндокринолог, ангио-лог, невропатолог, гинеколог, психолог и др.).

8. Выбор оптимальной индивидуальной профилактической программы на основе показателей рискометрии с акцентом на развитие мотивации к реализации профилактических рекомендаций и изменению поведенческих стереотипов.

9. Мониторинг эффективности лечебно-профилактических мероприятий путем регулярного тестирования.

10. Диспансеризация лиц с дислипопротеинемиями при высокой степени коронарного риска.

11. Разработка и внедрение образовательных программ для лиц с факторами риска, дислипопротеинемиями и больных сердечнососудистыми заболеваниями ("Школа профилактики атеросклероза").

12. Разработка и внедрение образовательных программ для кардиологов, терапевтов, врачей лабораторной диагностики и врачей смежных специальностей.

13. Организационно-методическая работа с лечебно-профилактическими учреждениями по методологии раннего выявления факторов риска и профилактике болезней системы кровообращения.

14. Интеграция различных диагностических и лечебно-профилактических учреждений с целью оптимальной диагностики и эффективной первичной (вторичной) профилактики болезней системы кровообращения.

Центральным звеном функционирования липидологического центра является консультативно-клиническое отделение, где осуществляется прием и обследование пациентов. Для получения и адекватной интерпретации клинических, генетических, функциональных и лабораторных данных, а также для осуществления индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий организовано тесное взаимодействие диагностической "бригады" (терапевт-координатор, психотерапевт, генетик и клинический биохимик) с врачами консультативно-клинического отделения (кардиологом, эндокринологом, ангиологом) и специалистами других отделений. Терапевтом в этом отделении проводится выявление факторов риска болезней системы кровообращения (семейного анамнеза, наличия сахарного диабета, характера питания и двигательной активности и др.), клиническое обследование, при котором особое внимание уделяется выявлению патогномоничных признаков ГЛП. Все сведения заносятся в базу данных отдела компьютерного программирования. Психотерапевт дополняет сведения оценкой психоэмоционального статуса, алкогольной и табачной зави-

симости пациентов, а в дальнейшем обучает пациентов оптимальной модификации стиля жизни. Генетик обеспечивает направленное выявление специфических фенотипов гиперлипопротеинемий и болезней системы кровообращения у родственников пробандов, на основе чего проводит проверку моногенных диаллельных гипотез о наследовании альтернативного признака. Клинический биохимик определяет тактику лабораторного тестирования и участвует в интерпретации полученных сведений.

Общим результатом этого этапа обследования является установление основных факторов риска развития болезней системы кровообращения, выявление сегрегационной картины наследования патологии и направление субъектов на специальные функциональные и лабораторные исследования, после получения которых устанавливается синдро-мальный (нозологический) диагноз и разрабатывается индивидуально оптимальная стратегия первичной (вторичной) профилактики с помощью физиологических и фармакологических воздействий.

Отделению лабораторной диагностики принадлежит ключевая роль в получении объективных показателей, на основе которых оценивается степень выраженности нарушений метаболизма и функции органов, биологических факторов риска болезней системы кровообращения и эффективность профилактических мероприятий.

В организованном центре функционирует лаборатория компьютерного программирования, в которой создана и пополняется база данных обследованных пациентов, проводится автоматическая обработка клинических и лабораторных параметров с вычислением прогностических индексов.

Отделение диетотерапии и лечебной физкультуры разрабатывает тактику ведения пациентов и индивидуальные режимы питания, специализированные профилактические и лечебные диеты, а также индивидуализированные по интенсивности и объему физические нагрузки с обучением системам физических упражнений для выполнения в домашних условиях.

Технология функционирования липидологического центра

В таблице 1 представлена общая схема последовательного ведения пациентов в центре. Начальными этапами обследования является выявление факторов риска, при этом в качестве изучаемых выбран комплекс параметров, включающий анкетные данные, а также ряд антропометрических и клинических показателей. С целью постановки диагноза у всех пациентов центра проводили исследование биологических факторов риска (ДЛП), служащих основой для предикторных индексов Ггапиг^Ьат, РЯОСАМ и позволяющих, с одной стороны

Таблица 1

Этапы обследования в липидологическом центре_

Этапы обследования Показатели Методы исследований

Выявление факторов риска Немодифицируемые (возраст, пол, семейный анамнез, наличие диабета) и модифицируемые (поведенческие -вредные привычки, психосоциальный статус, двигательная активность, хараюер питания и биологические - масса тела, окружность талии и бедер) факторы риска. Индексы окружности талии и окружности бедер, Кстле. Клинический статус (ксантомы на коже, сухожилиях, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы, уровень артериального давления).

Определение показателей липидного профиля Параметры липидограммы - прозрачность сыворотки и отстоя, уровень хиломикронов, хилокрита, ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, апо-липопротеинов AI и В, липопротеина(а), расчет ли-пидных индексов. Фенотип дислипопротеинемий.

Лабораторные тесты для диагностики вторичных ДЛП Уровень глюкозы, гликозилированного гемоглобина, фруктозамина, билирубина и его фракций, общего белка, альбумина, активность ЩФ, ГГТ, ACT, АЛТ, концентрации Тз, Ti, тестирование толерантности к глюкозе и др.

Определение маркеров воспаления и предикторов осложнений Плазменный уровень С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, креатинфосфоки-назы-МВ, тропонин Т, показателей гемостаза.

Функциональные исследования Электрокардиография, велоэргометрия и др.

Рискометрия Индекс глобального коронарного риска PROCAM. Индекс суммарного риска Framingham.

"Кардиоваскулярный профиль индивидуума" Компьютерная программа автоматической обработки полученных данных и индивидуализированные лечебно-профилактические программы в виде листинга-рекомендации.

Оценка эффективности ( тест-мониторинг) Рискометрия Исследование клинических, лабораторных, функциональных показателей в динамике. Рискометрия.

количественно оценить степень индивидуального коронарного риска (в %) в ближайшие годы, а с другой, выбрать оптимальные рекомендации по коррекции образа жизни и ведения пациента. Следующим этапом после выявления ДЛП и ее типа является проведение дополнительных исследований, направленных на выяснение генеза ДЛП (первичная или вторичная), установление нозологического диаг-

ноза. Лица с верифицированным диагнозом болезней системы кровообращения обследуются для выявления активности воспалительного процесса и прогнозирования возможных осложнений. В дальнейшем разрабатывается оптимальная лечебно-профилактическая стратегия и тактика ведения пациента. При этом некоторые пациенты направляются в интегрированные или функционально связанные с центром специализированные реабилитационные учреждения для осуществления специальных лечебно-профилактических программ.

Комплекс снимаемых параметров каждого обследуемого сохраняется в базе данных отделения компьютерного программирования в виде тест-программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума" с выводом итоговой информации в виде листинга-рекомендаций, который передается пациенту для участкового терапевта или кардиолога. Пациенты с выраженными дислипопротеинемиями, высоким коронарным риском постоянно мониторируются в центре.

К числу централизованных биохимических исследований, осуществляемых исключительно на базе липидологического центра, относятся все проводимые методики развернутой липидо-граммы, оценки активности воспалительного процесса и прогнозирования возможных осложнений, а также комплекс направленных лечебно-профилактических воздействий.

Реализация поставленных задач осуществляется путем создания системы интеграции (рис. ]) липидологического центра с различными лечебно-профилактическими учреждениями города и края по пяти направлениям: методологическому, диагностическому, реабилитационному, лечебному и образовательному.

В связи тем, что центр создан при участии профильной кафедры медицинского университета, он является клинической базой для обучения студентов со 2 по 6 курс, интернов, ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей (первичная специализация, тематическое усовершенствование, сертификационные курсы) и для регулярных научно-методических семинаров и конференций для клиницистов различных специальностей лечебно-профилактических учреждений города по современным методам диагностики болезней системы кровообращения, прежде всего по факторам риска, правильной интерпретации получаемых клинико-диагностических сведений, принципам рискометрии, а также путям наиболее эффективной первичной (вторичной) профилактики.

В центре создан дистанционный консультативный центр, связанный с виртуальной поликлиникой Алтайского медицинского университета, благодаря которому возможна передача диагностических сведений с детальным обсуждением диагноза и методов лечения лиц, находящихся в удаленных районах. Использование

Алтайский государственные ■•дицянспг* ук*»врс*т#т Кафедр» биохиинч и хпвнтвскои пвборвторноД диаемостики

Алтайский краевой кардиологический диспансер

Палшпмж»

Отделение рвнтгвне-афуратои*

итодо* аюеноомм Отдлтни* фушфшалныг иеемдееаный Алтайский диагностический центр Отд*п фумадомальмьк исследовании

Санатории "Барнаульский*

Алтайский краеаой кардиологический диспансер Отб4/ш*нхрошч*аоиИБС ОтЛушлпшрдиашруреии

Городски больница От9*/ш*н аемосорДши

Отделенческая клинически больница ст. Барнаул Стбелвйп соеудисякйяууршш

Рис. 1. Взаимосвязи липидологического центра с

диагностическими и лечебно-профилактическими учреждениями города и края

электронной почты позволяет передавать текстовую информацию, например, данные истории болезни.

Компьютерная программа "Кардиоваскулярный профиль индивидуума"

Все снимаемые показатели клинического, лабораторного и функционального исследований пациентов центра, сохраняются в базе данных отделения компьютерного программирования, входящей в разработанную, апробированную и внедренную в практику компьютерную тест-программу "Кардиоваскулярный профиль индивидуума". Программа предусматривает создание и пополнение базы данных, автоматическую обработку информации, а также поиск сведений по картотеке населения и различным иерархическим справочникам, обработку вводимых параметров с помощью технологии нейронных сетей и ведение заключительного листинга. Программа позволяет обрабатывать данные значительного контингента обследуемых.

Общая схема функционирования программы, включающая серию последовательных этапов, приведена на рис. 2. Меню программы и указания для пользователя, выведенные на экран дисплея, позволяют осуществлять постоянный входной диапазонный и логический контроль данных по шаблонам, а также выдавать подробную результирующую информацию в виде текстово-графического файла, выводимого в любое время на печать. В программном обеспечении использо-

ван интерактивный интерфейс, обеспечивающий сохранение цепи действий пользователя, а также предусмотрена возможность ручной корректировки автоматически сгенерированного заключения.

Функционал>ныс модули программы

Модули баз данных Модули обработки дшмых и п острое»«« заключения Модуль диагностики (нейронные сети) Статистическая обработка

Ввод П(|>1Н1н«й м ЛОСЛСДумЩСЙ информации Диагностические показатели: - Опр (деление типа ДЛП Г 1 Дисперсионный жали)

индекс Кете, ОТ, ОТ/ОБ Диосрнмшягшый ШКЩ]

Исп о ль м> анне данных инфор и ацн онных <П|иПНХХФ1 параметры липидограммы липндиые индексы Прогностические показатели: ' 1 Коррелацнонмый анализ Параметрические методы (критерии Стъюдента, Фишера)

Понос имферкоцш а* важным кличам Вычисление точечных н интервальных оценок Непар ¡метрические методы (оценка адекватности моделей по критериям Колмог*рова-Смирн*ва, т?)

Ведение карт* тек - индекс глобального кор»нарнаго риска

1 Г 1

Построение окончательного заключении

Рис. 2. Модули программы диагностики болезней системы кровообращения

Выходным документом программы является принтерный листинг "Кардиоваскулярный профиль индивидуума", включающий все сведения о субъекте, диагноз, первичность или вторичность ДЛП, степень глобального коронарного риска в ближайшие годы, а также индивидуальные рекомендации по тактике ведения пациента.

Программа включает систему модулей: модуль базы данных (ввод первичной и последующей информации, использование сведений различных информационных справочников, поиск информации по заданным ключам, ведение картотек), модуль статистического анализа, модуль обработки данных и построения заключений, который позволяет при введении антропометрических сведений обследуемого вычислить индекс Кетле, индекс окружностей талии и бедер, индекс "интра-абдоминального" ожирения с оценкой его степени, а также построить различные диагностические заключения (тип ожирения, характеристика нарушений липидного обмена с допустимой коррекцией), рассчитать индексы липидограммы, персональную основную метаболическую норму, суточную потребность в энергетических продуктах.

Центральным модулем является модуль диагностики, в котором на основе параметров липидограммы проводится фенотипирование

ДЛП по специальному алгоритму технологии нейронных сетей, состоящих из большого числа простых процессоров ("нейронов") с входным, промежуточными (один или несколько) и выходным слоями, связи между которыми (синапсы) корригируются задаваемыми "весами" (рис. 3). Настройка ("обучение") нейронной сети по принципу об-

s Прозрачность сыворотки

о a. a Прозрачность отстоя

3 N Хиломгаср аны

a, о Хил окр ИТ

3 и ОХС

3 a M ТГ

8 <0 хслпвп

8* И хслпнп

хслпонл

4Z>

4Z>

м

Входные xexptHU

ПР о межуточный ел» ft

Норна

I >я

Па а 0) 2 Я

Ш a о. с

ш с 5 с 6 й>

IV е ж Б s

V

а-б8гапнполр01еинемйя

гипо>0е1»-липолротеинеммя

а-альфа-липопротеямемяя

гипа-а лыра-лплопро! еинемия

гипер-альфа-липопршеинемия

Выхадаые xeftpoxu

Рис. 3. Схема использования технологии нейронных сетей для фенотипирования дислипопротеинемий

ратного распространения ошибки (error back-propagation), состоит в подборе весов связей, чтобы на каждое значение входного вектора выходное значение лежало в вещественном диапазоне (0; 1), как меры достоверной принадлежности данного входа соответствующему классу (Rumelhart D., McClelland J.L., 1983). Критерием обученности является незначительность производных ошибки по всем весовым коэффициентам для всех элементов обучающей выборки. Для верификации автоматизированной нейросетевой технологии была проведена экспертная оценка, в основе которой лежал анализ частоты совпадения диагнозов клинициста, эксперта и программы, при этом установлен высокий процент (92%) правильно диагностируемых типов ДЛП с помощью апробированного нейросетевого классификатора, что свидетельствует о его высокой эффективности.

Разработанная программа позволяет врачу на заключительном этапе выбрать из справочных материалов, составленных в соответствии с рекомендациями Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of

Hypertension for Prevention Coronary Heart Disease (1998), оптимальные назначения по диетотерапии, модификации стиля жизни, тренировочному режиму, вариантам фармакотерапии, которые наряду с повышением мотивации пациентов к выполнению профилактических воздействий играют образовательную роль для участковых терапевтов, наблюдающих пациентов по месту жительства. В листинг входит также график контрольных посещений, дополнительных консультаций и обследований.

Оценка факторов риска у лиц без клинических проявлений ССЗ

За 1998-2000 годы в центре был обследован 2341 человек без клинических проявлений ССЗ (из них 1147 мужчин и 1194 женщины) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 47 лет) с выяснением частоты основных факторов риска ИБС (ДЛП, АГ, избыточная масса тела, курение, нерациональное питание, гиподинамия). Изучение возрастных особенностей при выявлении факторов риска проводили в пяти возрастных декадах 20-29,30-39,40-49,50-59, старше 60 лет.

Установлено, что у лиц обоего пола в 11% полностью отсутствовали конвенционные факторы риска ИБС. Наличие одного фактора зарегистрировано у 13%, два и более факторов - у 87%. Чаще несколько факторов риска обнаружено у мужчин после 40 лет. Среди мужчин 20-29 лет факторы риска отсутствуют лишь у 25%, 30-39 лет - у 16%, среди 40-49 лет - у 8%, а в более старших возрастных группах таких лиц не зарегистрировано. Среди женщин лица без факторов риска встречались (рис. 4) во всех возрастных группах, а возрастная частота стратифицируется следующим образом у 20-29-летних - 31% женщин не имеют факторов риска, 30-39-летних - 19%, 40-49-летних - 6%, в 50-59 лет и старше 60 лет по 2%.

В группе мужчин всех возрастов частота курения составила 47%, при этом были получены существенные различия в пяти возрастных группах: максимальная частота констатирована у мужчин20-39 лет (75-65%), минимальная у лиц старше 60 лет (15%). У женщин наибольшая частота курения встречалась в возрасте от 20 до 39 лет, но в среднем реже, чем у мужчин. Частота АГ повышалась с возрастом и у мужчин и у женщин, но у последних с большей скоростью. Аналогичнаятен-денция обнаружена доя ДЛП и избыточной массы тела. У мужчин и женщин отмечен идентичный характер кривых частоты нерационального питания и гиподинамии при снижении с возрастом нерационального питания и повышении гиподинамии.

Таким образом, при возрастной стратификации наблюдалась отрицательная линейная зависимость между возрастом и частотой некоторых поведенческих факторов риска (курение, нерациональ-

Рис. 4. Возрастные различия факторов риска у лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний

Примечание: 1 - без факторов риска; 2 - курение; 3 -нерациональное питание; 4 - АГ; 5 - ДЛП; 6 - избыточная масса тела; 7 - гиподинамия.

ное питание, дефицит двигательной активности), в то время как биологические факторы риска (избыточная масса тела, гйпертен-зия, ДЛП) с возрастом прогрессивно нарастали, причем у женщин с большим приростом (особенно после 40-49 лет).

Среднее значение ИМТ у лиц обоего пола составило 28,2 кг/м2, у мужчин - 27,1 кг/м2, у женщин - 29,3 кг/м2 (табл. 2). С воз-

Таблица 2

Значения ИМТ (кг/м2) в поло-возрастных группах лиц без клинических проявлений ССЗ (М + т)__

Возраст Мужчины Женщины Стандартизованный по возрасту показатель

20-29 25,0 + 2,1 26,3 ± 2,7 25,6 ±2,1

30-39 26,4 ±2,7* 27,9 + 3,1* 27,1 ±3,0*

40-49 27,4 ±2,1* 28,7 ±3,1* 28,0 + 3,2*

50-59 28,1 ±3,1* 31,2 ±3,5** 29,6 ± 3,5*

>60 28,9 ± 3,2 32,4 ±3,8* 30,7 ±3,8*

Всего 27,1 ±3,4 29,3 ± 2,9 28,2 ±3,1

Примечание: достоверность различий между возрастными группами (относительно предыдущей): * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

растом у мужчин и женщин увеличивались показатели ИМТ в среднем от 25,6 кг/м2 в группе 20-29 лет до 28,2 кг/м2 в старшей возрастной группе (р1-5 < 0,001). Среднее значение ИМТ у женщин в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет несколько выше, чем у мужчин, но с 40 лет ИМТ у женщин увеличивается так, что в старшей возрастной группе достоверно выше (р < 0,05), чем у мужчин того же возраста. Примечательно, что избыточная масса тела чаще обнаруживалась у семейных лиц (75%), чем у одиноких (32%), что обусловлено более высокой суточной калорийностью рациона, различными структурой профессиональной занятости и уровнем физической активности во вне рабочее время (Иванова Т.В., 2001). Максимальная частота ИМТ зафиксирована у лиц с начальным и высшим образованием (до 71%), что, по-видимому, связано с превалированием лиц пенсионного возраста среди первых и выраженной гиподинамией у вторых, согласуясь с литературными данными (Бипс^шБ! I. е1 а]., 1999).

Среднее значение индекса ОТ/ОБ составило 0,90, у мужчин -0,95, а у женщин - 0,85 (табл. 3). Отмечено, что у мужчин и у женщин с возрастом индекс ОТ/ОБ увеличивается.

Таблица 3

Средние значения индекса ОТ/ОБ у лиц без клинических проявлений ССЗ (М + т)_

Пол Возрастные группы

20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Всего

М 0,89±0,39 0,90±0,60 0,98+0,65 0,99±0,66 0,99+0,63 0,95+0,59

Ж 0,77±0,31* 0,79±0,52** 0,88±0,60* 0,89+0,62* 0,90±0,54 0,85+0,52*

Оба пола 0,83±0,34 0,85+0,58 0,93±0,63 0,94+0,64 0,95±0,58 0,90+0,56

Примечание: достоверность различий между мужчинами и женщинами одной возрастной группы: *-р < 0,05; ** -р < 0,01.

Таким образом, у обследованных мужчин без клинических признаков болезней системы кровообращения с большей частотой встречался "абдоминальный тип" и "интраабдоминальный" ("зона готовности") типы ожирения, связанные с увеличением висцерального жира, являющегося детерминантой метаболических изменений, ассоциированных с риском болезней системы кровообращения (Pouliot М.С. et al.,1994; Han T.S. et al.,1995; Kissebath A.H., 1997; Assmann G. et al.,1998; Brunzell J.D., Hokanson J.E., 1999).

При сопоставлении (табл. 4) уровня липидов и липидных индексов у мужчин и женщин в различных группах, разделенных по наличию двух степеней "интраабдоминального" ожирения, выявлено, что при увеличении объема талии повышались концентрации ТГ и ХС ЛПОНП (р < 0,05), возрастал расчетный индекс атерогенности (р <0,05). При этом у

мужчин снижалась концентрация ХС ЛПВП (р < 0,05).

Таблица 4

Уровень липидов (ммоль/л) и липидных индексов у мужчин и женщин без клинических признаков болезней системы кровообращения при различных значениях ОТ (М + т)_

Показатель Мужчины Женщины

95-101 (п=520) 2:102 (п= 148) 80-87 (п=341) > 88 (п= 116)

ОХС 5,7 ±0,4 6,4 ±0,5 5,6 ± 0,5 6,1 ±0,6

ХС ЛПВП 0,94 ±0,07 0,86 ±0,09* 0,91 ±0,05 0,86 ±0,06

ХС ЛПНП 4,0 ± 0,3 4,7 ±0,3 4,0 ± 0,3 4,3 ±0,4

ХСЛПОНП 0,76 ±0,1 0,9 ±0,1* 0,65 ±0,7 0,87 ±0,08*

ТГ 1,7 гЬ 0,2 2,0 ±0,2* 1,4 ±0,2 1,9 ±0,2*

ОХС/ ХС ЛПВП 6,1 ±0,5 7,5 ±0,6 6,1 ±0,6 7,1 ±0,6

ХС ЛПНП/ ХС ЛПВП 4,3 ± 0,4 5,4 ±0,5 4,4 ± 0,4 5,1 ±0,5

ИА 5,1 ±0,5 6,5 ±0,7* 5,1 ±0,6 6,1 ±0,7*

Примечание: достоверность различий внутри групп мужчин и женщин: * -р < 0,05.

Вероятно, увеличение концентрации ТГ и ХС ЛПОНП в сыворотке крови может быть обусловлено гиперинсулинемией, способствующей синтезу ТГ в печени (В^пйогр Р., 1991; Эевргез ХР., 1993;МамедовМ.Н. и др.,1999; \\^сИепЬе^ В.Ъ., 2000; Перова Н.В. и др., 2001).

Дислипопротеинемии у лиц без клинических проявлений ССЗ

Нарушения липидного обмена были выявлены у 18% из 2341 обследованных, в том числе у 19% мужчин и 17% женщин.

Гиперхолестеринемия (ОХС > 5,2 ммоль/л) констатирована у 17% мужчин, причем ГХС 1 степени (< 6,5 ммоль/л) обнаружена у 79%, а ГХС 2 степени (> 6,5 ммоль/л) у - 21%. Среди женщин без клинических проявлений болезней системы кровообращения ГХС обнаружена у 17%, ГХС 1 степени - у 82%, а ГХС 2 степени - у 18%.

Гипертриглицеридемия (ТГ > 2,0 ммоль/л) выявлена у 13% мужчин и 8% женщин. Гипо-альфа-холестеринемия (< 1,0 ммоль/л) зафиксирована у 11% мужчин и 11% женщин.

У мужчин и женщин без клинических признаков болезней системы кровообращения с возрастом увеличивалась частота различных ДЛП, в частности ГХС, I 11 и гипо-а-ХС-емии, при этом наибольшие показатели зарегистрированы у лиц старше 60 лет (рис. 5).

Отмечен подъем в уровне всех трех липидных компонентов

крови среди мужчин в возрастной группе 40-49 лет. С возрастом ГТГ у мужчин повышалась с большей скоростью, чем у женщин. Значительное увеличение частоты ГХС и ГТГ выявлено в возрастной группе женщин 50-59 лет, а гипо-а-ХС-емии в 40-49 лет. Интересно отметить, что уровень проатерогенных сдвигов в параметрах липидного метаболизма у женщин отмечен на одну декаду позже в сторону старших возрастных групп, чем у мужчин.

Фенотипирование ГЛП позволило констатировать преобладание На и Иб типов у лиц обоего пола, при этом что у мужчин превалировал Нб тип, а у женщин - Па тип. Кроме того, у мужчин

si МУЖЧИНЫ Ж,„ шины

V Гиперхол*ст*ринемия

40 ■

30 ■ 20 10

El

пП

гА 1-1

IL

lOOqJK 40 30 20 10 -

о

Гипертриглицвридемия

2а_

100^44 40 30 20 ■ 10 О

Гипо>альфа-кол«ст*ринемия

VZ ЙЗ

20-2930-3940-49 50-59 >60 лет 20-29 30-39 40-49 30.39 »бОлет

Рис. 5. Возрастные и половые особенности нарушений липидного обмена лиц без клинических проявлений ССЗ

41

выявляли IV (21%) и III (9%) типы, много реже встречающиеся у женщин (рис. 6).

S4

60 l"

3« 40 •

30 20

6 10

60 40

30 20 -10 О

17

..I-1

IIa IIS III IV ua lie III IV

Рис. 6. Типы ГЛП у лиц без клинических проявлений ССЗ

При возрастной стратификации частота этих ГЛП нарастала у мужчин с 30-39 лет, а у женщин с 40-49 лет. Примечательно, что у женщин 40-59 лет частота ДЛП определялась выше, чем у мужчин. Интересно, что у мужчин несколько чаще встречался фенотип IV, причем нарушения IV типа равным образом для лиц обоего пола нарастали лишь до 40 лет, а после устанавливалось плато наличия этого типа ДЛП до конца жизни. Можно полагать, после 40-49 лет у мужчин и, особенно у женщин возрастает патогенетическая значимость ДЛП, что объясняется известной гормональной перестройкой в организме (Gaw А., 1995; Hayashi T. et al., 1995; Lauren N.. Chaudhuri G., 1997) и согласуется с представлением о ключевой роли генетической детерминированности онтогенетических трансформаций биологических факторов риска (Kontula К., Ehnholm С., 1996; Butler R. et al., 1999).

Установлено наличие ДЛП первичного генеза в 78% случаев, в 22% - вторичного (в 8% - нарушенная толерантность к углеводам, в 2% - заболевания печени, в 12% - патология щитовидной железы). Частота вторичных ДЛП увеличивалась в старших возрастных группах, в то время как в молодом возрасте превалировали первичные ДЛП.

Анализ частоты типов ГЛП в каждой возрастной группе показал, что у женщин 20-29 лет ГЛП наблюдались чаще IIa и Иб типов, тогда как у молодых мужчин при преобладании этих фенотипов обнаружены ГЛП и III и IV типов. У мужчин и женщин в третьей декаде жизни эти типы нарушений липидного профиля встречались в среднем равнозначно, но после 40 лет у мужчин доминировал Пб тип, который составлял у лиц старше 60 лет 51% всех типов нарушений. С такой же частотой у женщин с 40 лет превалировал На тип ГЛП (56%). Много реже во все возрастные периоды у лиц обоего пола регистрировали IV тип и очень редко III тип ГЛП. ГЛП V типа нами не выявлены.

Возрастные особенности ДЛП у лиц 20-30 летнего возраста по литературным данным связаны, по-видимому, с тем, что на 3 декаде-жизни снижается секреция соматотропина (Corpas Е. et al., 1993; Parmi P. et al., 1999), регулирующего активность лецитинхолестеринцил-трансферазы, которая обеспечивает синтез эфиров холестерина с полиненасыщенными жирными кислотами в ЛПВП для переноса их в ЛППП с образованием полноценных ЛПНП с открытым векторным лигандом для поглощения ЛПНП через рецепторы апоВ-100 (Beentjes J.A.M. et al., 2000; Schuler-Luttmann S. et al., 2000; Творогова М.Г., 2001; Capaldo В. et al., 2001). Не исключено, что именно с уменьшением в организме соматотропина и начинается "атеросклеротический" период в биологической жизни индивидуума. Ряд авторов связывают возрастное нарастание ДЛП со снижением синтеза дегидроэпиандро-стерона, который после встраивания в ЛПНП способствует их нормальному поглощению клетками-потребителями (Kaplan G.A. et al.,

1999; Baulieu E.-E., 2000; Khalil A. et al., 2000).

В отношении механизма половых различий липидограмм можно использовать хорошо документированные сведения, что эстрогены выступают универсальными модуляторами факторов транскрипции серии адаптивных генов, регулирующих ключевые антиатероген-ные звенья патогенеза атеросклероза - eNOS, СОД, параоксаназу, апо А, МСР-1, VCAM-I и др. (Sack M.N. et al„ 1994; Hayashi Т. et al., 1995; Santanam N. et al., 1998; Oparil S., 1999; Dubey R.K. et al., 2000; Capaldo B. et al., 2001). Именно с гиперзстрогенией связывают многие исследователи торможение атерогенеза у женщин детородного возраста и резкое увеличение распространенности болезней системы кровообращения в мено- и постменопаузальном периоде (Knopp R.H. et al.,1996; Stark K.D. et al. 2000; Losordo D.W., Isner J.M., 2001). Для мужчин пожилого возраста повышение атерогенности липидов может обуславливаться снижением синтеза андрогенов (Morley J.E. et al., 1997; Alexandersen P. et al., 1999; Rosano G.M.C. et al, 1999; Webb C.M. et al., 1999; English K.M. et al., 2000).

Наличие неманифестирующих ДЛП уже с 20 лет свидетельствует о важности раннего выявления таких субъектов на доклинической стадии болезней системы кровообращения при массовых обследованиях населения.

Рискометрия у лиц без клинических проявлений ССЗ

Выявление у обследуемого контингента конвенционных факторов риска ИБС позволило провести определение интегральных прогностических индексов Framingham и PROCAM (рис. 7).

30-39 40-49 50-59 >60

Жемцнны Q индекс PROCAM Ш индекс Framingham

30-39 40-49 50-59 >60 Мужчины

Рис.7. Величины индексов Ргат^Ьат и Р1ЮСАМ у лиц без

клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний

Оценка индивидуального коронарного риска с помощью рис-кометров РгаттдЬат и Р110САМ осуществлялась в одной и той же группе лиц без сердечно-сосудистых заболеваний. При этом следует отметить, что результат прогностического индекса Р1ЮСАМ может быть получен с использованием компьютерных программ и выражается в конкретных цифрах процентов риска, в отличие от индекса Ргат^Иат (результат в диапазоне) величины риска, что делает его более пригодным для точного количественного мониторинга эффективности профилактических мероприятий, повышения мотивации пациентов к активному профилактическому поведению и возможности рискометрии на больших контингентах обследуемых.

Результаты рискометрии (табл. 5) 1159 мужчин и 1182 женщин в возрасте от 20 до 70 лет без клинических признаков болезней системы кровообращения за 1998-2000 гг. свидетельствовали, что по

Таблица 5

Индекс глобального коронарного риска РЯОСАМ у лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения_

Квинтили Всего лиц Воз растные группы

20-29 30-39 40-49 50-59 >60

N=2341 N=394 N=331 N=757 N=760 N=99

п % п % п % п % п % п %

1-2 479 20 370 94 109 33 - - - - - -

3 720 31 24 6 187 56 432 57 77 10 - -

4 1058 45 - - 30 9 316 42 649 85 63 64

5 84 4 - - 5 2 9 1 34 5 36 36

индексу глобального коронарного риска PROCAM в среднем 49% этих лиц (особенно в четвертой и пятой возрастных декадах), не подозревавших у себя наличия болезней системы кровообращения, имели потенциально опасные степени риска развития манифестирующей кардиова-скулярной патологии (нефатальных и фатальных ИБС) в ближайшие 10 лет. Очевидно закономерное снижение с возрастом числа лиц с малыми степенями (1 и 2) риска при увеличении частоты умеренного (4 квинтиль) и высокого (5 квинтиль) риска. Кроме того, мужчины 40-49 лет чаще имели более высокие степени риска по сравнению с женщинами той же возрастной группы. Полученные результаты аргументируют необходимость тестирования по факторам риска и направленных профилактических мероприятий у мужчин групп высокого риска - старше 40 лет.

Индивидуализированная первичная профилактика у этих пациентов осуществлялась в виде рекомендаций по диете и физической нагрузке в заключительном листинге согласно European Task Force (1998), консультаций терапевта, диетолога, амбулаторных занятий

в отделении диетотерапии и лечебной физкультуры центра, "Школе профилактики атеросклероза" по темам: "Атеросклероз. Факторы риска", "Коррекция факторов риска атеросклероза", "Диетотерапия при ССЗ. Подбор индивидуальных диет" и др. Эффективность проводимых мероприятий оценивали по данным кли-нико-инструментального и лабораторного мониторинга, а также динамической рискометрии. При этом наиболее действенной оказалась прямая информация пациентов об изменениях выявленных факторов риска и прогностических индексов, что повышало мотивации.

Эффективность первичной профилактики ССЗ

Курс первичной профилактики ИБС согласились пройти и полностью выполнили 287 человек из 2341 обследованного, что составило 12%. В группу активной профилактики вошли 152 мужчины и 135 женщин (30-59 лет, средний возраст 45 лет. Длительность профилактической программы составляла 9 месяцев. В соответствии с профилем липидологического центра 82% из группы активного вмешательства имели нарушения липидного обмена.

Число курящих в указанной группе составило 41%, причем среди мужчин курение зарегистрировано в 67% случаев, а у женщин - в 12%. Низкая физическая активность отмечена у 88%, среди мужчин в 88% случаев, а среди женщин - в 87%. Нерациональное питание обнаружено в 83% случаев, у мужчин - в 86% и у 79% женщин. АГ встречалась у 17% обследуемых, причем среди мужчин - в 17%, а среди женщин - в 16%. Избыточная масса тела констатирована у 55% обследуемых, причем среди мужчин - в 52%, а среди женщин - у 57%. Среднее значение индекса Кегле среди обследуемых составило 28,2+3,74 кг/м2, у мужчин - 28,2+3,68 кг/м2, у женщин - 28,3±3,96 кг/м2, а индекса ОТ/ОБ -0,97+0,09, у мужчин - 0,99+0,10, у женщин - 0,88+0,09. ДЛП были отмечены у 82% обследуемых, в равной степени у мужчин и женщин.

В зависимости от степени риска лица с ДЛП получили рекомендации в соответствие с Expert Panel on Detection... (1993) и National Cholesterol Education Program (1998). При высокой степени риска к мероприятиям по немедикаментозной профилактике добавляли фармакотерапию (после консультации кардиолога). Контрольные исследования эффективности комплексных мероприятий первичной профилактики проводили через 3,6,9 месяцев.

Наиболее выраженная положительная динамика в уровнях факторов риска ССЗ отмечена после девяти месяцев курса профилактического вмешательства, что представлено на рисунке 8.

100-1 %

гипертензия

исходные 3 6 9

данные месяца месяцев месяцев

Рис. 8. Динамика факторов риска при первичной профилактике

Примечание: достоверность различий (относительно данных первичного наблюдения): * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Оценка рациона обследуемых лиц свидетельствует об изменении (рис. 9) соотношения употребляемых ингредиентов - снизилось коли-

Рис. 9. Динамика характера питания

чество продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, холестерин, углеводы при увеличении доли продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба), клетчатку и пектины (овощи и фрукты).

Частота курения уменьшилась на 45% (р < 0,01). На фоне рационализации питания и двигательной активности отмечено снижение частоты АГ - на 55%. Редукция избыточной массы тела и индекса ОТ/ОБ выявлена в среднем на 15% (р < 0,05), что представлено в таблице 6.

Через 9 месяцев снизились средние значения (р < 0,01): ОХС на 15%, ТГ - на 23%, ХС ЛПНП - на 23% и ХС ЛПОНП - на 24%, содержание ХС ЛПВП увеличилось в среднем на 19%. В целом частота ДЛП после профилактического вмешательства уменьшилась на 37%. Результирующим показателем положительной динамики про-и антиатерогенных параметров липидограммы явилась редукция

Изменение антропометрических показателей под влиянием

Таблица 6

Показатель Пол Исходные данные Контрольные наблюдения

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев

ОТ/ОБ М 0,99 ±0,10 0,98 + 0,04 0,95 ±0,07 0,89 ±0,12*

Ж 0,88 ± 0,09 0,87 + 0,03 0,84 ±0,06 0,76 ±0,10*

ИМТ (кг/м2) М 28,2 ±2.5 27,9 ±2,5 27,0 + 2,6 26,2 ± 3,2*

Ж 28,3 ±2,5 28,0 ±2,5 27,5 ±2,6 27,0 ±3,5*

Примечание: достоверность различий (относительно данных первичного наблюдения): * - р < 0,05.

(в 1,6 раза к 9 месяцу) у данного контингента прогностического индекса атерогенности (рис. 10).

Рис. 10. Динамика основных липидных показателей

Примечание: достоверность различий (относительно данных первичного наблюдения): * - р < 0,05; ** -р < 0,01.

Динамика индекса глобального коронарного риска как критерия эффективности индивидуальной программы первичной профилактики ССЗ

Главным итогом работы, предложенной нами модели липидоло-гического центра, явилось снижение глобального коронарного риска у всех лиц группы активной профилактики (рис. 11). После выполнения

Рис. 11. Индекс глобального коронарного риска до (А) и после (Б) первичной профилактики у мужчин и женщин

профилактических мероприятий 70% мужчин перешли из 4-го квинтиля в 3-ий при снижении у оставшихся в 4-ом квинтиле величин абсолютного риска. Через девять месяцев активной профилактики 36% женщин оказались в 2-ом квинтиле, 44% - в 3-ем квинтиле, у оставшихся в 4-ом квинтиле снизились значения глобального коронарного риска. Примечательно, что у женщин исходные значения глобального коронарного риска ниже, чем у мужчин и под действием профилактических мероприятий редуцировались значительнее.

Таким образом, интегральный прогностический индекс - глобального коронарного риска объективизировал оценку эффективности воздействий первичной профилактики, а также повышал мотивации пациентов к активному выполнению профилактических рекомендаций.

Оценка факторов риска у больных с ССЗ

Из 5131 человека, прошедших обследование в центре, 2790 имели сердечно-сосудистую патологию, в том числе АГ 1-Ш степени - 18%, ИБС -78%, среди них острый инфаркт миокарда в анамнезе был у 38%, цереброваскулярные заболевания имели 4%. Средний возраст обследуемых составил 45 лет и существенно не отличался у мужчин и женщин. У лиц обоего пола возрастной диапазон от 20 до 39 лет составлял лишь 13%, следовательно, основной объект профилактического вмешательства представляли больные в возрасте старше 40 лет.

Наиболее регистрируемым фактором риска являлись ДЛП (78%), у 61% больных отмечена избыточная масса тела, гиподинамия - у 65%, у 52%) - нерациональное питание, АГ - у 40%, курение - у 21%. Эти факторы риска среди мужчин и женщин встречались одинаково часто, за исключением большей частоты курения у мужчин (37%). Возрастная стратификация (рис. 12) свидетельствует, что с возрастом повышались биологические (избыточная масса тела, ДЛП, АГ) и снижались поведенческие факторы риска (курение, двигательная активность, нерациональное питание. Примечательно, что у женщин очевидна большая выраженность прироста частоты факторов риска биологической

20*29 лет 30-39 л«т 40-49 лет 30\59 лет > 60 Женщины

Рис. 12. Возрастные различия факторов риска у больных ССЗ

Примечание: 2 - курение; 3 - нерациональное питание; 4 - АГ; 5 -ДЛП; 6 - избыточная масса тела; 7 - гиподинамия.

природы, причем у 40-49-летних прослеживается их переломное повышение.

Среднее значение индекса ИМТ составило 34,1 кг/м2, у мужчин -33,3 кг/м2 и у женщин - 34,9 кг/м2. Отмечено увеличение с возрастом частоты избыточной массы тела по индексу Кетле (табл. 7).

Таблица 7

Значения ИМТ (кг/м2) в различных поло-возрастных группах больных с ССЗ (М ± ш)___

Возраст Мужчины Женщины Стандартизованный показатель

20-29 30,9 ± 2,7 30,8 ± 2,7 30,9 ± 2,6

30-39 31,5 ±3,2* 31,7 + 3,1* 31,6 ±3,2*

40-49 31,9 + 3,4 33,7 ±3,1* 32,8 ± 3,2*

50-59 32,0 ±3,2 34,0 ±3,5 33,0 ±3,2

>60 32,7 ± 3,0* 34,8 ± 3,8* 33,7 ±3,1

Всего 31,8± 3,5 33,0 ± 3,9 32,4 ± 3,8*

Примечание: достоверность различий между возрастными группами (относительно предыдущей): * - р < 0,05.

Среднее значение индекса ОТ/ОБ у обследованных пациентов с болезнями системы кровообращения составило 0,94, у мужчин -0,98, у женщин - 0,90. "Абдоминальное" ожирение имели 89% мужчин и 69% женщин (табл. 8).

Таким образом, выявлено значительное число лиц, имеющих "абдоминальный" тип распределения клетчатки, и у мужчин и у

женщин с болезнями системы кровообращения.

Таблица 8

Индекс ОТ/ОБ у больных с ССЗ (М ± т)

Пол Возрастные группы

20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Всего

М 0,94±0,67 0,97+0,60 0,99+0,67 0,99+0,72 1,02±0,63 0,98+0,65

Ж 0,80±0,49** 0,89±0,44* 0,91+0,60 0,94+0,68 0,98+0,57 0,90+0,70

Оба пола 0,87±0,58 0,93+0,52 0,95±0,63 0,97+0,70 1,00±0,60 0,94+0,68

Примечание: достоверность различий между мужчинами и женщинами одной возрастной группы: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Концентрации липидов и показатели липидных индексов (табл. 9) у мужчин и женщин с болезнями системы кровообращения при различных уровнях индекса ОТ/ОБ представлены в таблице 9. Отмечено достоверное повышение концентрации ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП у обследованных мужчин и ХС ЛПОНП у женщин, а также липидных индексов при увеличении отношения окружностей талии и бедер.

Таблица 9

Концентрации липидов (ммоль/л) и липидные индексы при различных ОТ/ОБ у мужчин и женщин с ССЗ (М ± т)_

Показатель Мужчины Женщины

95-101 (п—883) 2102 (п=507) 80-87 (п=458) >88 (п=394)

ОХС 6,0 ±0,5 6,8 ±0,5* 5,9 ±0,5 6,4 + 0,6

ХС ЛПВП 0,85 ± 0,07 0,80 ± 0,05 0,88 ±0,07 0,82 ±0,06

ХСЛПНП 4,2 ±0,4 4,9 ±0,6* 4,1 ±0,4 4,6 ±0,4

ХС ЛПОНП 0,99 ± 0,08 1,13 ± 0,09* 0,88 ±0,8 0,94 ± 0,09*

тг 2,2 ±0,2 2,5 ±0,3 1,9 ±0,2 2,1 ±0,2

ОХС/ ХСЛПВП 7,1 ±0,6 8,5 ±0,9* 6,7 ±0,6 7,8 ±0,7*

ХСЛПНП/ ХСЛПВП 4,9 ± 0,5 6,1 ±0,7* 4,7 ±0,4 5,6 ±0,5*

ИА 6,1 ±0,6 7,5 ±0,8* 5,7 ±0,6 6,8 ±0,7*

Примечание: достоверность различий внутри групп мужчин и женщин: * -р < 0,05.

Дислипопротеннемии у больных с ССЗ

Согласно профилю липидологического центра у 79% (84% мужчин и 74% женщин) пациентов с верифицированным диагнозом (среди которых 78% составили больные с ИБС) регистрировали дислипопро-

теинемии, причем до 50 лет чаще у мужчин, а после - у женщин. Они выражались в виде ГХС (ОХС > 5,2 ммоль/л) и ГТГ (ТГ > 2,0 ммоль/л) с повышенным уровнем ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП и сниженной концентрацией ХС ЛПВП. Так, ГХС констатирована у 79 % мужчин и 78% женщин, ГТГ у 48% мужчин и 44% женщин. Гипо-а-ХС-емия (< 1,0 ммоль/л) выявлена у 46% мужчин и 49 % женщин.

Анализ частоты нарушений липидного обмена в возрастном аспекте в пяти возрастных декадах (20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и >60 лет) показал их прогрессивное увеличение с возрастом (рис. 13).

У мужчин частота ГХС нарастала постепенно с каждой декадой жизни, а у женщин констатирован подъем в группе 50-59-летних. ГТГ также прогрессивно повышается с возрастом в обеих половых группах, особенно с 40 лет, наибольшая частота зарегистрирована у

100 80 60 40 • 20 ■

Гипврхолестеоинеыия а*. МУЖЧИНЫ » Женщины ы

20-29 30-39 40-4950-59 >60 ли 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 лет

Рис. 13. Возрастные и половые особенности нарушений липидного обмена у лиц с ССЗ

лиц старше 60 лет - 70% мужчин и 60% женщин. В то же время у мужчин отмечена более высокая частота ГТГ, чем у женщин во всех возрастных группах. Гипо-а-ХС-емия увеличивалась с возрастом в среднем одинаково в обеих половых группах, при этом чаще встречалась у женщин во всех группах и особенно, начиная с 40-49 лет.

Фенотипирование ГЛП (рис. 14) позволило констатировать,

9

п

38 38

32

ж

■ мужчины □ мнцииы

1 о

IIa HS Hl IV V н, и; in IV V

Рис. 14. Типы ГЛП у пациентов с ССЗ

что у мужчин превалировал Пб тип, а у женщин - IIa тип. В этом контингенте часто обнаруживался также IV тип ГЛП, очевидно вторичного генеза. У 7% констатирован диагноз сахарного диабета, обнаружены у 10% - нарушенная толерантность к углеводам, у 3% -патология печени, у 17% - патология щитовидной железы. Среди женщин 2% имели индуцированную оварэктомией менопаузу.

Исследование частоты ГЛП в каждой возрастной группе показало одинаковую тенденцию у мужчин и женщин в преобладании IIa и 116 типов. У мужчин, начиная с 30 лет, превалировал Пб тип ГЛП, также как и у женщин до 50 лет. У женщин в 50-59 лет наблюдалась одинаковая частота IIa и 116 типов, а в последующем доминировал - IIa тип (рис.15).

Мужчины

80% 60%

20% -0%

И 29

ы щш

31

20-29 лет 30-39 лет 4049 ляг 50-59 .тег >60 лет |РПа ЕШ6 ИШ СНУ И?]

Рис. 15. Типы ГЛП среди мужчин и женщин с ССЗ в каждой возрастной группе

Согласно современным представлениям ГЛП IIa и Нб могут

«

быть обусловлены генетически-детерминированным дефектом апоВ-100-рецепторов клеток-мишеней (эндотелиоцитов, фибробла-стов и др.) (Kniff P., Havekes L.M., 1996; Hussain М.М. et al., 1999).

Наименьшее число лиц зарегистрировано с V типом, характеризующимся гиперхиломикронемией, ГТГ, сочетающихся нередко с ожирением, сахарным диабетом, но при котором поражения системы кровообращения не являются ведущими. Интересно отметить, что кроме IIa и Нб типов во всех возрастных группах у мужчин, а у женщин лишь старше 50 лет зафиксированы III и IV типы, характеризующиеся поражением коронарных и периферических сосудов и часто сочетающиеся с сахарным диабетом, алкоголизмом (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984; 1995). Следует отметить, что у женщин на фоне прогрессивного увеличения числа лиц, имеющих различные типы ДЛП, выявлялись подъемы в 50-59 и старше 60 лет, что, вероятно, обусловлено возрастным снижением корригирующего действия эстрогенов на уровень и метаболизм липопротеинов (Lauren N., Chaudhuri G., 1997; Johnson S.R., 1998; Perry H.M.III, 1999; Beentjes J.A.M. et al. 2000).

Таким образом, можно констатировать более высокую частоту ДЛП у лиц с клиническими признаками болезней системы кровообращения во все возрастные периоды, чем среди лиц того же возраста без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, если в первых трех возрастных группах частота ДЛП оказалась у мужчин выше, чем у женщин, то в возрастной группе старше 50 лет этот показатель превалировал у женщин.

Обнаруженные сведения аргументируют принципиально важный подход к возрастным группам риска возникновения дислипопротеи-немий, определяя приоритет профилактическим мероприятиям уже в молодом возрасте. Особое внимание заслуживают лица критических периодов жизни, а также с клиническими проявлениями сердечнососудистых или иных заболеваний.

Рискометрия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Выявление конвенционных факторов риска болезней системы кровообращения у обследованных пациентов позволило определить уровень риска по предикторным индексам Framingham и PROCAM. У обследованных пациентов чаще всего наблюдались высокие степени риска индексов Framingham и PROCAM, причем если у мужчин и женщин 30-39 лет чаще - 3-ий квинтиль (PROCAM), то с 50-летнего у мужчин, в основном, 4-ый и 5-ый квинтили (рис. 16). Примечательно, что сравнение полученных результатов у сопоставимых возрастных групп мужчин и женщин свидетельствует о более высоких степенях риска у мужчин, чем у женщин того же возраста.

30-39 40-49 50-59 >60 30-39 40-49 50-59 >60

Ж«шд«ы □ кнл«хс PR О САМ Мужчины

В над«* Frtmnghtm

Рис. 16. Величины индексов Framingham и PROCAM у пациентов с СО

Эффективность вторичной профилактики ССЗ

Всем пациентам с клинически манифестирующими формами болезней системы кровообращения был рекомендован комплекс воздействий вторичной профилактики, включающий модификацию стиля жизни, диеты, режима физических нагрузок, фармакотерапию (после консультаций кардиолога).

Для оценки эффективности профилактических мероприятий были обследованы две группы мониторинга: 256 человек 30-69 лет (132 мужчины и 124 женщины), средний возраст которых составил 50,4+2,86 лет с АГ I степени и 272 человек 30-69 лет (139 мужчин и 133 женщин), средний возраст которых составил 52,0+2,20 лет с инфарктом миокарда в подострой стадии и со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса, проходивших реабилитацию в течение 3 недель в дневном стационаре центра с последующем амбулаторным наблюдением в течение 9 месяцев. Согласно рекомендациям по программе (Task Force, 1998) второй совместной рабочей группы Европейских обществ кардиологии, гипертонии и атеросклероза [434], пациентам с АГ при уровне среднего риска и ГХС от 5,0-6,5 ммоль/л была назначена немедикаментозная терапия (диетотерапия и физические нагрузки), а пациентам с ИБС диета, физические нагрузки и медикаментозная терапия (после консультаций кардиологов).

В первой группе активной профилактики (пациенты с АГ I степени) в исходном состоянии среднее систолическое АД находилось на уровне 140-159 мм рт. ст., диастолическое 90-99 мм рт. ст. В ходе первичного наблюдения у пациентов обнаружена высокая частота факторов риска ССЗ. В соответствии с профилем липидологиче-ского центра нарушения липидного метаболизма были отмечены у 83%

обследуемых, причем среди мужчин - 85%, у женщин - в 81%. Курение зарегистрировано у 30%, среди мужчин - в 59%, у женщин - в 1%. Низкая физическая активность зарегистрирована в 89% случаев, у мужчин -в 90%, а среди женщин - в 89%. Нерациональное питание зафиксировано у 67%, у мужчин - в 71%, у женщин - в 64%. Избыточная масса тела встречалась у 71% обследуемых, у 62% - мужчин, 79% - женщин. Среднее значение ИМТ у обследуемых составило 32,0+3,3 кг/м2, у мужчин -31,6+3,2 кг/м2, у женщин - 32,4+3,5 кг/м2, а индекса ОТ/ОБ - 0,96+0,08, у мужчин - 0,98+0,09, у женщин - 0,93+0,08.

В результате курса профилактических вмешательств произошло изменение соотношения употребляемых ингредиентов в рационе питания (рис. 17) - снизилось употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, холестерин, углеводы при увеличении доли продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба), клетчатку и пектины (овощи и фрукты).

Рис. 17. Динамика характера диеты

Наиболее выраженные изменения (рис. 18) отмечены после 9-ти месяцев курса профилактических вмешательств. Частота куре-

100 80 6040 20

%

артериальная гипертензия

избыточная масса тела

дислипопротеинемии

курение

исходные данные

3

месяца

6

месяцев

9

месяцев

Рис. 18. Динамика факторов риска при вторичной профилактике у больных ГБI степени

Примечание: достоверность различий (относительно данных первичного наблюдения): * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

ния уменьшилась на 49%. По сравнению с первичными наблюдениями на фоне рационализации питания и двигательной активности отмечено достоверное снижение (р <0,01) частоты АГ на 39% и ДЛП на 38% от исходных данных.

Установлено, что после девяти месяцев профилактических мероприятий наблюдалось (табл. 10) снижение в сыворотке крови уровня ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП при повышении концентрации ХС ЛПВП, что в итоге вызвало достоверное снижение индекса атеро-генности (ИА) и других прогностических липидных индексов.

Таблица 10

Влияние 9 месячного курса профилактики на показатели липидов (ммоль/л) и липидные индексы у лиц с АГ I ст. (М ± т; п=211)

Показатели Исходные Конечные Р

ОХС 6,08 ±0,75 5,29 ± 0,60 <0,05

ХСЛПНП 4,20 ±0,52 3,49 ±0,41 <0,05

ТГ 2,17 ±0,26 1,70 ±0,20 <0,05

ХСЛПОНП 0,99 ±0,10 0,78 ±0,08 <0,05

ХСЛПВП 0,89 ±0,08 1,02±0,10 <0,05

ОХС/ ХСЛПВП 6,83 ±0,69 5,19 ±0,60 <0,05

ХСЛПНП/ ХСЛПВП 4,72 + 0,58 3,42 ±0,41 <0,05

ИА 5,83 ± 0,72 4,19 ±0,58 <0,05

Избыточная масса тела уменьшилась на 12% (р < 0,05). Обнаружено достоверное снижение (р < 0,05) ИМТ и индекса ОТ/ОБ (в среднем на 12%) (табл. 11).

Таблица 11

Изменение антропометрических показателей под влиянием профилактических мероприятий у лиц с АГ I степени (М + т)

Показатель Пол Исходные данные Повторные наблюдения

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев

ОТ/ОБ М 0,98 ± 0,09 0,97 ± 0,06 0,95 ±0,07 0,88 ±0,09"

Ж 0,93 ±0,08 0,90 ± 0,06 0,87 ± 0,07 0,83 ± 0,09*

ИМТ (кг/м2) м 31,6 ± 3,2 29,9 ± 3,0 29,7 ±2,5 28,8 ±3,3'

ж 32,4 + 3,5 30,7 ± 2,5 30,6 ± 3,3 29,0 ± 3,5*

Примечание: достоверность различий (относительно исходных данных): * - р < 0,05.

Вторая группа обследованных состояла из 272 человек с инфарктом миокарда в подострой стадии и со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш функционального класса. В ходе первичного наблюдения обнаружена высокая частота изучаемых факторов риска ССЗ. В соответствии с профилем липидологического центра ДЛП бы-

ли отмечены у всех 272 обследуемых. Частота курения составила 30%, причем в 59% случаев у мужчин и в 1% - у женщин. Низкая физическая активность зарегистрирована у 69%, у мужчин - в 70%, а среди женщин - в 68%. Нерациональное питание выявлено у 60% обследуемых, среди мужчин - в 63%, у женщин - в 58%. Избыточная масса тела обнаружена у 82% больных, у мужчин - в 79% и у женщин - в 86%. Среднее значение ИМТ среди обследуемых составило 32,7+3,5 кг/м2, у мужчин - 32,3+3,2 кг/м2, у женщин - 33,0+3,7 кг/м2, а индекса ОТ/ОБ -1,03+0,08, у мужчин - 1,08+0,09, у женщин - 0,99+0,08.

Наиболее выраженные изменения в динамике факторов риска отмечены после 9-ти месяцев курса профилактических вмешательств (рис. 19). По сравнению с первичными наблюдениями отмечено достоверное снижение частоты курения на 55% (р < 0,01).

100 %

80-

60-

40.

20-

0'

избыточная масса тела

диспипопротеинемии

курение

исходные данные

3

месяца

6

месяцев

9

месяцев

Рис. 19. Динамика факторов риска у больных с ИБС

Примечание: достоверность различий (относительно данных первичного наблюдения): * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

В результате воздействия комплекса мероприятий вторичной профилактики (диета, физические нагрузки, фармакотерапия препаратами из группы статинов) отмечены положительные сдвиги в уровне липидов и липопротеинов сыворотки крови, выражающиеся в снижении концентрации ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, а также липидных прогностических индексов с наметившейся тенденцией к повышению уровня ХС ЛПВП. Частота ДЛП снизилась на 82% по сравнению с исходными данными.

Среди обследуемых через 9 месяцев обнаружено достоверное снижение (р < 0,05) ИМТ и индекса ОТ/ОБ в среднем на 11%.

Обоснованием рекомендуемой диеты явились современные представления о способности полиненасыщенных жирных кислот

выступать субстратами для синтеза липоксиновых медиаторов (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны) и оксидантами, способными при индукции свободно-радикального окисления обеспечить длительно персистирующий умеренный оксидативный стресс, являющийся физиологически целесообразным процессом, определяющим адаптивные возможности организма за счет индукции синтеза антиоксидантных энзимов (Watson A. et а!., 1997; Mondola P. et al., 1998; Sugino N. et al., 1998). Кроме того, пациентам были рекомендованы отвары из растений, произрастающих в Сибири, в частности в Алтайском крае, - листа черники обыкновенной и травы череды трехраздельной, которые содержат флавоноиды и микроэлементы (железо 4,96 и 3,81 мг/л, медь 55,5 и 71,4 мг/л), селен 16,3 и 32,5 мкг/дм соответственно, необходимые для функционирования антиоксидантных ферментов (каталазы, СОД, ГП).

Тренировочный процесс осуществляли на основе данных об индивидуальной величине порога анаэробного обмена (ПАНО) в виде кратковременных велоэргометрических нагрузок мощностью 90% от уровня ПАНО с вычислением длительности периода отдыха для развития фазы сверхвосстановления (Ладанов П.И., 2000). Теоретической основой системы является положение, что при физических нагрузках на уровне ПАНО аэробное энергообеспечение трансформируется в смешанное аэробно-анаэробное вследствие эффекта Пастера - переключение энергетического метаболизма с окислительного фосфорилирования на менее эффективную гликолитическую оксиредукцию, конечными продуктами которой являются ионы лактата и водорода, а также комплекс оксира-дикальных трансмиттеров - супероксид, гидропероксид, гидроксильный радикал, пероксинитрит и др. (Щхвацабая И.К., Андерс Г., 1980; Виру А.А. и др., 1988; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Blumenthal J.A. et al., 1997). Эти сигнальные молекулы, образующиеся в активно функционирующих клетках в период их неадекватного энергообеспечения и в ближайшее время после него (феномен гипоксии/реоксигенации или ишемии/реперфузии), играют роль биохимических мессенджеров при активации процессов ангиогенеза и неосинтеза через ядерные факторы репликации и транскрипции, что проявляется усилением адаптивно-целесообразных процессов гипертрофии и гиперплазии (Luscher T.F. et al., 1996;Lawler J.M. etal., 1997;Agani F., Semenza G.L., 1998; Groves J.T., 1999; YamashitaN. et al., 1999).

С патогенетических позиций применяемые профилактические рекомендации (диета, включающая прием продуктов с полиненасыщенными жирными кислотами и флавоноид-содержащими растениями, а также дозированные физические нагрузки) вызывали существенное повышение системных адаптивных возможностей организма, что проявилось в нарастании в эритроцитах больных активности основ-

ных антиоксидантных энзимов (рис. 20), вызвавших очевидное снижение в плазме прооксидантных (рис. 21) факторов. Физиологически

СОДСалГигНЫ КАИиПЮигНМ ГП(«д/гНЫ

,!■! ПШД 1-Н1 1НПМ КЧЧЧ1 СЭД1 ....... КМЧЛ СГ-11 1111

К ГБ ИЬС ии К ГС ИБС 111 К ГС ИБС М

Рис. 20. Влияние курса вторичной профилактики на активность

внутриклеточных антиоксидантных энзимов у больных с ССЗ

Примечание: К - контрольная группа. Плотная штриховка -через три месяца, редкая штриховка через шесть месяцев профилактики.

ООЛ(Ч) МДАМЛп)

й * | 4 1*1 Л Л

к п нес ии Общи икидипнм илишпь К ГЕ №С КМ Малошии дитьдетд

Рис. 21. Влияние курса вторичной профилактики на показатели оксидантного статуса у больных с ССЗ

Примечание: К - контрольная группа. Плотная штриховка -через три месяца, редкая штриховка через шесть месяцев профилактики.

это выразилось в повышении толерантности к физической нагрузке и повышении аэробных возможностей. По-видимому, в механизме развития наблюдаемых эффектов решающая роль принадлежит включению субстратной индукции экспрессии антиоксидантных энзимов, а вторичным выступает нейтрализация стресс-генерируемых оксиради-калов (Ельчанинова С.А., 2000; Somani S.M., Rybak L.P., 1996; Ohishi S. et al., 1997; Shern-Brewer R. et al., 1998; Parthasarathy S. et a!., 2000). Для больных с АГ была выявлена прямая корреляционная зависимость между изменениями каждого из оксидантных показателей и степенью снижения пульсового АД (г = 0,713 и 0,571 соответственно), указывая на улучшение эластичности стенки магистральных сосудов.

Представленные данные подтверждают известные сведения о большей выраженности оксидативного стресса и более слабой индуци-руемосги антиоксидантных энзимов у больных с ИБС, а особенно с инфарктом миокарда по сравнению с больными АГ (Schauer J. et al., 1990; Leeuwenburgh С. et al., 1997; Cannon R. III, 1998; Liao J., 1998).

Динамика индекса глобального коронарного риска как критерия эффективности индивидуальной программы вторичной профилактики болезней системы кровообращения

Для оценки эффективности профилактических мероприятий использовали расчетный индекс глобального коронарного риска PROCAM. У первой группы мониторинга, состоящей из 256 пациентов (132 мужчин и 124 женщин) с АГ I степени и другими факторами риска болезней системы кровообращения после курса профилактического вмешательства (диетотерапия и физические нагрузки) развивались явные позитивные тенденции в снижении величин глобального коронарного риска. Так, при повторном обследовании через 9 месяцев из 241 пациента 4-го квинтиля глобального коронарного риска PROCAM - 154 человека перешли 3-ий, у остальных обследуемых отмечено снижение числовых значений риска (рис. 22).

*

Рис. 22. Индекс глобального коронарного риска у пациентов с АГ I степени до (А) и после (Б) профилактики

Исследования на другой группе пациентов из 272 человек (139 мужчин и 133 женщин) с инфарктом миокарда в подострой стадии и со стабильной стенокардией напряжения I-III функционального класса, получавших медикаментозную гиполипидемическую терапию (статины) на фоне диетотерапии и физических нагрузок, свидетельствуют о положительных тенденциях в снижении глобального риска PROCAM при повторном обследовании.

Первоначально 202 человека находились в 5-ом квинтиле риска, а 70 лиц - в 4-ом. После 9-ти месяцев профилактических мероприятий в 5-ом квинтиле осталось 49 пациентов, остальные 153 человека имели уровень глобального коронарного риска, соответствующий 4-ому квинтилю риска (рис. 23).

Рис. 23. Индекс глобального коронарного риска пациентов с ИБС до и после мероприятий профилактики

Обнаружено, что у 49 пациентов, имеющих пятый квинтиль глобального коронарного риска, снизился уровень числового показателя риска, при этом оставаясь в первоначально зарегистрированном квинтиле, также как и у пациентов, имевших изначально 4-ый квинтиль глобального коронарного риска.

При сравнении динамики величин глобального коронарного риска при воздействии мероприятий вторичной профилактики, можно констатировать, что у лиц с наличием АГ I степени редукция факторов риска вызывала переход в более низкие квинтили риска, чем у пациентов с ИБС. Прогностический индекс глобального коронарного риска РЯОСАМ явился информативным показателем, позволяющим количественно оценивать не только предрасположенность лиц к развитию коронарной патологии или к обострению существующей болезни, но и объективно мониториро-вать эффективность профилактических мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной проблемой профилактической медицины является обеспечение не только методических, но и организационных возможностей реализации профилактических мероприятий на популя-ционном и индивидуальном уровнях. Опыт зарубежных липидных клиник недостаточно используется в практике российского здравоохранения. Полученные результаты свидетельствуют, что разработка модели липидологического центра является принципиально новым организационным решением, поскольку не предусматривает открытия дорогостоящих специализированных центров, а позволяет включать модуль центра или его элементы в уже существующие структуры здравоохранения, которые в разном объеме могут и обязаны проводить работу по первичной (вторичной) профилактике болезней системы кровообращения. Организованный центр позволяет создать систему преемственности и поэтапности выявления факторов риска болезней системы кровообращения, а также интеграции различных диагностических и лечебно-профилактических учреждений с целью оптимизации диагностики и профилактики. Элементы модели центра целесообразно включить в организацию работы кабинета кардиолога (рискометрия по таблицам Ргат^Ьат). Кроме того, они могут существовать в качестве самостоятельного подразделения при городской поликлинике при условии стандартизации подходов к выявлению факторов риска, рискометрии и стратегии эффективных профилактических воздействий. Во многих регионах России существуют кардиологические диспансеры, диагностические центры, где подобное многопрофильное подразделение, работающее по специальной современной технологии (лабораторное тестирование, компьютерное определение индекса РЛОСАМ), могло бы приносить более существенные результаты по профилактике болезней системы кровообращения через коррекцию факторов риска, в первую очередь, ДЛП, при условии диагностики клинико-биохимических проявлений атеросклероза еще на доклинической стадии.

ВЫВОДЫ

1. Регистрация и выявление факторов риска ССЗ, в том числе дислипопротеинемий, в условиях стационарной и амбулаторно-поликлинической служб здравоохранения города неудовлетворительны: среди лиц с ДЛП без ССЗ - 18%, а у больных ССЗ - 82% имеют высокие уровни риска ИБС.

2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение модели городского липидологического центра на базе типовой го-

родской поликлиники позволяет обеспечить высококвалифицированную консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь лицам с нарушениями липидного обмена.

3. Отдельные модули специализированного липидологическо-го центра (кабинет профилактики ДЛП, кабинет здорового питания, кабинет профилактики факторов риска и др.) могут быть внедрены в деятельность амбулаторно-профилактической службы в качестве структурных подразделений.

4. Ключевую роль в реализации диагностических задач специализированного липидологического центра (фенотипирование ДЛП, определение персонального риска, мониторинг факторов риска и прогностических индексов) выполняет компьютерная программа "Кардиоваскулярный профиль индивидуума", разработанная на основе технологии нейронных сетей.

5. Определение индивидуального коронарного риска с помощью рискометров Ргат^Кат и РИ.ОСАМ в одних и тех же группах лиц без ССЗ и больных (в основном, ИБС и АГ) демонстрирует сходные по величинам риска результаты, которые могут быть использованы для оценки эффективности индивидуальных профилактических программ и повышения мотивации пациентов к их направленному выполнению.

6. В практической работе врачей (кардиологов и терапевтов) целесообразно использование индекса Ггат^Иат по таблицам, а в условиях компьютеризированных кабинетов и центров - индекса Р110САМ, позволяющего диагностировать степени риска на больших контингентах и количественно мониторировать эффективность профилактических мероприятий.

7. При обследовании практически здорового населения у 49% определены потенциально опасные степени риска развития манифестирующей патологии согласно индексу глобального коронарного риска РИОСАМ, что аргументирует необходимость проведения скрининг-тестирования по факторам риска для их ранней диагностики на доклинической стадии, а также составления индивидуальных "карт риска" с акцентом на группы высокого риска.

8. Программами профилактики ДЛП и других конвенционных факторов риска ССЗ на базе городского липидологического центра показана высокая эффективность разработанной технологии выявления факторов риска и индивидуализированной профилактики для снижения прогностических индексов: при первичной профилактике у 70% мужчин и 80% женщин удается снизить уровни коронарного риска (переход из более высокого в меньший квинтиль). У пациентов с АГ и у больных ИБС аналогичный результат достигнут соответственно в 60% и 56% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления адекватной первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения по факторам риска целесообразно внедрить разработанную модель липидологического центра или его элементы в практическое здравоохранение.

2. С целью мониторирования риска и оценки эффективности проводимых мероприятий первичной (вторичной) профилактики оптимально использование диагностико-прогностической компьютерной программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума", разработанной на основе технологии нейронных сетей.

3. Информативными критериями для количественной оценки риска болезней системы кровообращения и эффективности профилактических рекомендаций являются прогностические индексы Ргат^Ьат и Р110САМ, повышающие также мотивации пациентов к активному профилактическому поведению.

4. Количественными критериями степени предрасположенности субъектов к инцидентности болезней системы кровообращения являются параметры липидограммы, позволяющие выявлять фенотип дислипопротеинемии, устанавливать прогноз на ближайшие годы, а также оценивать эффективность мероприятий первичной (вторичной) профилактики.

5. Наличие поведенческих и биологических факторов риска у лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и соответствующих потенциально опасных степеней коронарного риска аргументирует необходимость обследования по факторам риска, начиная с 20-ти летнего возраста с акцентом на группы высокого риска (мужчины старше 40 лет, женщины пременопаузаль-ного возраста, больные с эндокринопатиями и др.), а также проведения образовательных программ.

6. Для снижения степени риска болезней системы кровообращения целесообразно осуществление прежде всего патогенетически значимых мероприятий первичной и вторичной профилактики, среди которых особая роль принадлежит оптимизации диеты (потребление продуктов с повышенным количеством полиненасыщенных жирных кислот и/или флавоноидов из сибирских растений - черника обыкновенная, череда трехраздельная), а также индивидуализированным физическим нагрузкам на уровне аэробно-анаэробного перехода, вызывающим субстратную индукцию внутриклеточных антиоксидантных энзимов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьева Е.Н. Химия и метаболизм липидов. Патология липидного обмена // Учебно-методическое пособие. - Барнаул, 1990. - 50 с.

2. Воробьева Е.Н., Звездкин Е.Г. Устройство для определения агрегационных свойств эритроцитов крови // Авторское свидетельство. - № 1835513 по форме G 01 N 33/49. -1990.

3. Воробьева Е.Н., Сидоренкова Н.Б., Зальцман А.Г., Кондакова Н.В. О необходимости фепотипирования дислипопротеидемий // Научные труды педиатрического факультета АГМУ. - Барнаул, 1996. - С. 182- 183.

4. Vorobjova Е., Sidorenkova N„ Warshawsky В., Fedorov V. Significance of interrelation between clinical biochemistry and clinical pharmacology in continuing médical éducation // Abstracts of the 2"d Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics (EACPT). - Berlin, Germany, 1997. - P. A32.

5. Воробьева Е.Н. Дислипопротеидемии II Учебно-методическое пособие. -Барнаул, 1997.-98 с.

6. Варшавский Б.Я., Воробьева Е.Н., Шалаев И.К., Иванова Т.В. Интеграция теоретических и прикладных медицинских наук в преподавании дисциплины "Нарушения липидного обмена" на основе технологии мотивационного программно-целевого управления //Теория и практика оздоровления населения России: Сборник трудов Международной научно-практической конференции. - Барнаул, 1998. - С. 53-54.

7. Воробьева Е.Н., Мордвинова Н.И., Лухтанов О.И., Иванова Т.В. Опыт организации липидной клиники на основе добровольного медицинского страхования для больных с дислипопротецдемиями//Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. -№2-3.-21 с.

; 8. Варшавский Б.Я., Воробьева Е.Н., Шалаев И.К., Иванова Т.В. Основы методологии подготовки врачей в медицинских вузах // Паллиативная медицина и реабилитация.-1998.-№ 2-3.-21 с.

9. Варшавский Б.Я., Шалаев И.К., Воробьева Е.Н., Иванова Т.В. Методология непрерывного образования студентов и врачей по биохимии и клинической лабораторной диагностике в медицинских университетах // Природные и интеллектуальные ресурсы Сибири: Тезисы докладов IV Международной научно-практической конференции. - Томск, 1998.-С. 177-178.

10. Воробьева Е.Н., Варшавский Б.Я., Сидоренкова Н.Б., Иванова Т.В. Опыт реализации взаимосвязи между фундаментальными и клиническими дисциплинами для учебного процесса в медицинских вузах // Университетское образование: Материалы II Международной методической конференции. - Пенза, 1998. - С. 96-97.

11. Воробьева Е.Н., Батанина И.А., Иванова Т.В. и др. Иммунный статус и показатели гемостаза при атерогенных гиперлипопротеидемиях // Клиническая иммунология и современная медицина: Материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 1998.-С. 177-179.

12. Воробьева Е.Н., Иванова Т.В., Мордвинова Н.И. Значение фенотипирования гиперлипопротеидемий для оптимизации терапии атеросклероза // Тезисы докладов I Всероссийской национальной Ассамблеи кардиологов. - Саратов, 1998.-С. 17.

13. Воробьева Е.Н., Варшавский Б.Я., Сидоренкова Н.Б., Иванова Т.В. Влияние флувастатина на показатели липидного обмена и охеидантный статус больных атеросклерозом при различных типах гиперлипопротеидемий // Человек и лекарство: Тезисы докладов V Всероссийского национального конгресса. - М., 1998. - С. 43.

14. Vorobjova Е., Perfileva G., Pijnzin A., Ivanova T. Dislipoproteidemias, disorders of carbohydrate metabolism and hemostasis among children and teenagers with hereditory cardiovascular diseases // World congress of Pédiatrie and Adolescent Gynecology. - Helsinki, Finland, 1998. -W 15.6.

15. Воробьева E.H., Иванова T.B., Мордвинова Н.И. Исследование липидо-

граммы для оценки эффективности терапии правастатином атерогенных гиперли-попротеидемий // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - С. 39.

16. Варшавский Б.Я., Воробьева E.H., Иванова Т.В. О подготовке клиницистов // Высшее образование в России. -1999. -№ 4.-С. 64-67.

17. Воробьева E.H., Волкова Л.А., Иванова Т.В. и др. Сочетание исследования ли-пидограммы и данных велозргометрии для оценки эффективности лечения атерогенных гипсрлипопротеидемий // Конверсия приборостроения. Медицинская техника: Материалы Международной научно-технической конференции. - Владимир, 1999.-С. 188-190.

18. Воробьева E.H. Коррекция факторов риска ишемической болезни сердца // Учебно-методическое пособие. - Барнаул, 1999. - 45 с.

19. Воробьева E.H., Молчанов A.B., Чурсина Т.В., Ефремушкин Г.Г. Повышение антиокислнтельного потенциала у больных гипертонической болезнью с помощью индивидуализированных физических нагрузок // Атероматоз - проблема современности: Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - М., 1999. - С. 86-87.

20. Воробьева E.H. Способ диагностики и прогнозирования ишемической болезни сердца // Патент на изобретение. - № 99112410/14 (012703) по форме № 01ИЗ, ПМ-98.-1999.

21. Воробьева E.H., Иванова Т.В., Никифоров Ю.А. и др. Апробация исследования липидограмм и фенотипирования дислипопротеидемий в поликлинических условиях // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 27.

22. Воробьева E.H., Иванова Т.В. Диетотерапия дислипопротеидемий // Медицинская консультация. - 1999. - № 3. - С. 60-63.

23. Воробьева E.H., Мордвинова Н.И., Молчанов A.B., Иванова Т.В. Апробация исследования липидограммы крови и фенотипирования дислипопротеидемий // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № II. - С. 29-30.

24. Воробьева E.H., Иванова Т.В., Мордвинова Н.И. и др. Влияние плазма-фереза на показатели липидного обмена и состояние гемостаза при атерогенных гиперлипопротеидемиях // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения: Материалы V Всероссийской конференции. - М, 2000. - С. 57-58.

25. Воробьева E.H. Использование интегрального профиля оценки нарушений липидного метаболизма и факторов риска ишемической болезни сердца // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - N9 9. - С. 24.

26. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Рубцов Д.В., Иванова Т.В. Использование нейро-компьютерных сетей для прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний // Компьютерные технологии в науке, проектировании и производстве: Тезисы докладов II Всероссийской научно-технической конференции. - Нижний Новгород, 2000. -12 с.

27. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Гарколь Н.С. Применение нейронных сетей для выявления диагностических признаков сердечно-сосудистых заболеваний. -Барнаул, 2000. - 95 с.

28. Воробьева E.H., Гарколь Н.С. Применение нейронных сетей для автоматизации заключений по типам дислипопротеинемий в клинической лабораторной диагностике // Нейроинформатика и ее приложение: Материалы VIII Всероссийского семинара. - Красноярск, 2000. - С. 35-36.

29. Воробьева E.H. Сочетание исследования параметров липидного метаболизма и антропометрических данных в "интегральном профиле оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний" // Измерение, контроль, информатизация: Материалы I Международной научно-технической конференции. - Bapi иул, 2000. - С. 120-121.

30. Варшавский Б.Я., Воробьева E.H., Иванова Т.В. и др. Алгоритмы расчета глобального риска сердечно-сосудистых заболеваний с использованием данных липидограмм // Измерение, контроль, информатизация: Материалы Международной научно-технической конференции. - Барнаул, 2000. - С. 112-113.

31. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Гарколь Н.С., Иванова Т.В. Использование элекгрореографии в комплексном обследовании больных ишемической болезнью сердца

II Компьютерные технологии в науке, проектировании и производстве: Матер. 11 Всероссийской научно-технической конференции. - Нижний Новгород 2000. - 11 с.

32. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Гарколь Н.С., Иванова Т.В. Программное обеспечение рабочего места врача-липидолога в липидологическом центре // Измерение, контроль, информатизация: Материалы Международной научно-технической конференции. -Барнаул, 2000.-С. 118 119.

33. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Гарколь Н.С., Иванова Т.В. Использование методов цифровой регистрации сигналов для контроля параметров функционирования сердечно-сосудистой системы // Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы: Сборник тезисов 111 Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2000.-С. 182-183.

34. Воробьева E.H., Тушев А.Н., Гарколь Н.С., Иванова Т.В. Программное обеспечение автоматизированного анализа липидограмм с целью диагностики, мониторинга и коррекции нарушений липидного метаболизма при сердечно-сосудистых заболеваниях // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2000. - С. 183-184.

35. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Иванова Т.В. и др. Диагностика, мониторинг и прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний с использованием автоматизированного анализа липидограмм И Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 9. - 45 с.

36. Воробьева E.H., Иванова Т.В. Возможности профилактики и лечения дислипопротеинемий немедикаментозными методами // Современные проблемы курортологии и физиотерапии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию санатория "Барнаульский". - Барнаул, 2000. - С. 72-74.

37. Воробьева E.H., Иванова Т.В. Пути коррекции факторов риска развития ишемической болезни сердца //Эфферентная терапия. - 2000. - Т. 6. - № 3. - С. 38-42.

38. Воробьева E.H., Зальцман А.Г., Кондакова Н.В. Иванова Т.В. Диагностическое значение определения фибриногена при сердечно-сосудистых заболеваниях II Актуальные вопросы лабораторной диагностики: Материалы конференции. - Барнаул, 2001. - С. 76-79.

39. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Иванова Т.В., Батанина И.А. О роли клинико-диагностических лабораторий в системе вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы IV Российской конференции с международным участием. - М., 2001. - 42 с.

40. Гарколь Н.В., Воробьева E.H., Тушев А.Н., Иванова Т.В. Фенотипирование дислипопротеинемий на основе нечетких множеств в мониторинге эффективности вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы IV Российской конференции с международным участием. - М„ 2001.-С. 43-44.

41. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Иванова Т.В. и др. Применение алгоритма расчета глобального риска при гипертонической болезни // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2001. - С. 75-76.

4Z Воробьева E.H., ШойхстЯ.Н,, Иванова Т.В. и др. Организация системы первичной профилактики сердсч} 1о-сосудисш,\ заболеваний на базе липвдологического центра // Вестник Межрегиональной Ассоциации 'Здравоохранение Сибири". - 2001. - № 2. - С. 9-14.

43. Воробьева E.H., Никифоров Ю.А., Иванова Т.В. и др. Организация диагностики, профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний в липидологическом центре // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. - М., 2001. - Т. II. - С. 23-24.

44. Воробьева E.H., Иванова Т.В., Гарколь Н.С. и др. Применение нейронных сетей для автоматизации фенотипирования дислипопротеинемий в клинико-лабораторной диагностике // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. - М., 2001. - Том I. - 324 с.

45. Воробьева E.H., Иванова Т.В., Васильев В.П. и др. Методы построения заключений на основе нечетких множеств в диагностике нарушений липидного метаболизма // Измерение, контроль, информатизация: Материалы II Международной научно-технической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 176-177.

46. Васильев В.П., Иванова Т.В., Воробьева E.H. и др. Информационные системы в исследовании антропометрических параметров организма // Измерение, контроль, информатизация: Материалы II Международной научно-технической конференции. - Барнаул, 2001. -С. 177-179.

47. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Иванова Т.В., Мордвинова Н.И. Опыт организации системы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2001. - С. 73.

48. Васильев В.П., Иванова Т В., Воробьева E.H. Сравнительный анализ основных факторов риа<а развитая заболеваний ссрдечнскясудисюй системы у жителей Алтайского края в зависимости от возраста и пата // Известия Алтайского государственного университета. - 2001. - № 3.-С. 90-92

49. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Гарколь Н.С., Иванова Т.В. Технологии нейронных сетей в фенотипировании дислипопротеинемий // Вестник Межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Сибири". - 2001. - № 3. - С. 59-62.

50. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Новая методология непрерывного образования студентов и врачей по биохимии, клинической биохимии и клинической лабораторной диагностике // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. -№ 4.-С. 20-23.

51. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Влияние индивидуализированных физических тренировок на оксидативный гомеосгаз у больных эссенциаль-ной гипертонией // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С. 124.

52. Воробьева Е.Н, "Кардиоваскулярный профиль" для оценки факторов риска болезней системы кровообращения // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2001. - С. 50.

53. Воробьева E.H., Гарколь Н.С., Тушев А.Н. Прогнозирование развития сердечно-сосудистой патологии на основе обучения искусственных нейронных сетей и метода дивергенции и четких множеств // Нейроинформатика и ее приложение: Материалы IX Всероссийского семинара. - Красноярск, 2001. - С. 34-35.

54. Воробьева E.H., Аккер Л.В., Гальченко А.И. Влияние овариоэктомии в периме-нопаузальном возрасте на естественное течение климактерия: Материалы III Российского Форума "Мать и дитя". - Москва, 2001. - С. 279.

55. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Колядо В.Б., Шойхет Я.Н. Распространенность дислипопротеинемий в популяции взрослого городского населения // Консилиум. -2001.-№5.-С. 37-39.

56. Воробьева E.H., Шойхет Я.Н., Варшавский Б. Я. и др. Организация системы вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе липидологического центра // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - № 3. - С. 48-52.

57. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Шойхет Я.Н., Гарколь Н.С. Технологии нейронных сетей в фенотипировании дислипопротеинемий // Консилиум. -2001.-№3.-С. 46-48.

58. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Иванова Т.В. и др. Взаимосвязь различных факторов риска развития ишемической болезни сердца // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2001. - № 2. - С. 31 -34.

59. Воробьева E.H., Варшавский Б.Я., Шойхет Я.Н. Компьютерная программа диагностики, мониторинга и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 5. (в печати).

Список сокращений

Апо А1 Аполипопротеин А1

Апо В Аполипопротеин В

АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время

ATI II Антитромбин III

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

Гипо-а-ХС-емия Гипо-альфа-холестеринемия

ГЛП Гиперлипопротеинемия

ГТГ Гипертриглицеридемия

ГХС Гиперхолестеринемия

ДАД Диастолическое давление

ДЛП Дислипопротеинемия

ГП Глютатионпероксидаза

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

КАТ Каталаза

ЛПВП Липопротеины высокой плотности

ЛПНП Липопротеины низкой плотности

ЛПОНП Липопротеины очень низкой плотности

МДА Малоновый диальдегид

ОАА Общая антиоксидантная активность

ОБ Окружность бедер

ООА Общая оксидантная активность

ОТ Окружность талии

ОХС Общий холестерин

ПАНО Порог анаэробного обмена

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

сАД Систолическое артериальное давление

СОД Супероксиддисмутаза

ссз Сердечно-сосудистые заболевания

тг Триглицериды

ТВИН-80 Моноолеат сорбитала

ХСЛПВП Холестерин липопротеинов высокой плотности

ХСЛПНП Холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСЛПОНП Холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

ЭФКР Электрофонокардиореограф