Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты сосудистых портокавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией

1 с ЯУ

■РОССИЙСКАЯ АВДШШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК. .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ДОЛИДЗЕ Мераб Акакиевич

РЕЗУЛЬТАТЫ СОСУДИСТЫХ ПОРТОКАВМЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГМПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии Научного Центра Хирургии РАШ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев.

Официальные оппоненты: доктор медшншсикх наук А.Ф.Леонтьез

доктор медипинских наук П.С.Гордеев

Ведущее учреждение - Институт хирургии ил. А.В.Вишневского РАМН.

.Зашита дассертации состоится "_" _1992г.

в "_" часов на заседании специализированного ученого совета

/ К. 001. 29. 01 / Научного Центра Хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., лом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан "_" _ 1992г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета,

дрктор иедипинских наук, проФесор Г.Е.Громова.

N

- - ■ ■ ' ! Ртдгл (

Г .ч

- 1 -

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сосудистые портокавальные анастомозы /ПКА/ являются радикальным методом лечения и профилактики рецидивов кровотечений из варикознорасширенных вен /ВРВ/ пишевода и желудка у больных с портальной гипертензпей /ПГ/ [м.Д.Папио-ра /1934/, А.К.В1акетоге /1952, 1966/,№.0.М^П*еп е! а1 /1982/, ,|.Р1апа5 е1 а1 /1991/]. Несмотря на многолетний опыт их применения, нет екинного мнения о целесообразности использования этих операций и преимуществе того или иного вица ПКА при цирроза печени /ЦП/ или при знепеченочной портальной гипертензии /БИТ/ [к. Н.Папаниди /1971/, А.А.Шалимов и соавт. /1984/, МЛ .СгМ'ГЛЭЭО/, Н.М.А||а е! а1 /1991/]. Остаются нерешенными и дискутабельными такяе вопросы, как частота и тяжесть развития хронической гепа-топортальной энпефалопатии /ХГДЭ/, влияние ПКА на течение основного заболевания, выживаемость и трудоспособность больных [а.В. Берескэз и соавт. /1988/, Г.Л.Ратпер, Б.А.Борок /1991/, е* а1 вИ а1 /1990/]. Крше того остаются

спорными вопросы, касающиеся оптимальных размеров сосудистых соустий при Щ, а также диаметра портальных сосудов, пригодных для выполнения сосудистого ПКА [а.К.Зрамишанцвв /1984/, Е.Т.Во1 еэ е! а] /19'83/]. Последнее обстоятельство особенно ваяно для больных с ВПГ, ввиду частого отсутствия у этой категории больных магистральных венозных стволов портальной системы.

Цель работы.

Сценгть эЯЛектявнссть различных видов ПКА на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов их применения.

Задачи исследования:

1. Оценить 'декошрессивный эдйект различных видов ПКА у больных Ш.

2. Выявить основные послеоперационные осложнения и причину их возникновения.после различных видов ПКА у больных ЦП.

3. Изучить влияние различных видов ПКА. на течение пирро-тического процесса, выживаемость и реабилитацию больных. Определить оптимальный вид ПКА при ЦП.

4. Дать опенку различным видам ПКА при ВПГ с позиции их выполнимости и офТ)активности для профилактики гастроэзск£агальных кровотечений, определить оптимальный вид анастомоза«

5. Изучить возможность и целесообразность использования мелких сосудов портальной системы для выполнения ПКА при ВПГ.

Научная новизна:

1. Впервые б мире показано преимущество спленоренального анастомоза /СРА/ бок в бок и Н-типа по сравнении с листальным спленоренальным анастомозом /ДСРА/, а также с неселективными анастомозами.

2. Впервые в СНГ использованы сосуды портальной системы небольшого диаметра /5-9 мм./ для выполнения ПКА при ВПГ у взрослых, при этом доказана возможность адекватной декомпрессии портал ной системы.

Практическая ценность:

1. Определен оптимальный вариант ПКА при ЦП, позволяющий снизить послеоперационную летальность и улучшить отдаленные результаты.

2. Определен вариант ПКА при ВПГ, наиболее-часто выполнимый и достаточно элективный для профилактики рецидивов- кровоте-

чений из ВРВ пищевода и картельного отдела желудка.

Внедрение в практику. Применение ДСРА и CPA бок в бок и Н-типа у больных ЦП и ПКА бок в бок и Н-тила с использованием элементов микрохирургической техники и аутовенозного трансплантата /внутренняя яремная зена/ при ВПГ для профилактики гастроэзойа-галышх кровотечений внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАШ на базе 3X0 ГКБ №20 г.Москвы.

Апробапия работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук от 9 сентября 1992г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследований иллюстрированы 21 таблицами, 2 Ь рисунками. Библиография содержит 203 литературных источников, из них 51 отечественных и 15"? зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и ыетодн исследования.

В основу данной работы положены результаты исследований 13? больных, которым за период с 2974 по 1S91 годы по поводу ра~ шдивов гастроэзофагалышх кровотечений были выполнены различные

сосудистые ПКА. Все больные были разделены на 2 группы: ЦП - 73 больных и ВИГ - 64 больных. Средний возраст бальных ЦП составил 36,2+1,5 и с BÏÏF - 26,6+1,4 л., т.е. среди рассматриваемых больных преобладали лица в молодом, трудоспособном возрасте.

Для оценки' функционального состояния печени все больные Ш были разделены на 3 группы на основании классификации Child Turcotte /1964, 1984/. В группу А вошли 45 больных, в группу В -26 и в группу С - 2.

У 137 больных с ПГ было выполнено 19 видов различных сосудистых ПКА. Варианты ПКА и наше отношение к размерам сосудистых соустий существенно различалось у больных ЦП q при ЕПГ,

В зависимости от анастомозируемого сосуда портальной системы, степени и зоны декомпрессии у больных ЦП мы выделили 4 основных вида DSI.

1. Прямые ПКА, в которые включили анастомозы, выполненные непосредственно с воротной веной: ПКА конец в бок, бок в бок и Н-типа.

2. HCFA - проксимальный спленоренальный анастомоз, выполняемый после удаления селезенки.

3. ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз, без удаления селезенки, при котором шунтирование осушествляется из дис-тального отдела селезеночной вены, а проксимальный - перевязывается.

4. CPA бок б бок и Н-типа, при котором в зависимости от размера сосудистого соустья шунтирование могет осуществляться только из дистального или из обоих отделов селезеночной вены.

При первых 3 видах ПКА мы выполняли большие сосудистые соустья, приблизительно соответствующие размерам анастомозируемых

сосудов с целью максимальной декомпрессии портальной системы. При CPA бок в бок и Н-типа, ограничивая шунтирование крови из воротной вены,у большинства больных мы выполняли анастомозы в среднем 10-мм. в диаметре. Таким образом, первые 2 вида ПКА, при которых сброс крови осуществлялся непосредственно из воротной вены со значительным единением или полным прекращением в ней кровотока, мы отнесли к группе 1 - неселективнне анастомозы. Вторые 2 вида ПКА, с шунтированием портальной крови в основном из селезенки и с сохранением воротного кровообращения мы отнесли к группе 11,- селективные анастомозы.

При ВИГ нами выполнены 14 модификаций ПКА с применением элементов микрохирургической техники. Во время операции для выполнения ПКА использовали не только любой сохранившийся магистральный сосуд или вновь образовавшуюся коллагвраль портальной системы диакэтром 5 мм. и более, но и самые разные сосуды каваль-ной системы /кадпочэчниковая и яичниковая венн/, которые можно было пересечь а вшить в один из сосудов портальной системы. При невозможности напрямую соединить вены кавальной и портальной систем кп ешюлкяли ПКА Н-тшха, используя аутовенозный трансплантат /внутренто яремную вену/. Все это позволило нам у больных с ВИГ увеличить процент сосудистых ПКА среди других операций с 5 - 205? до 40 - 65$ в год.

При ВПГ сосудистые анастомозы по мере возможности выполнялись максимального диаметра. Почти половине больных /30/ был выполнен мезентерпкоказальЕнЗ анастомоз /МКА/ Н-тапа, 6 больным -МХА по Богорязу, 5 - f.KA бок в бок, 4 - кавамезентери-

гльный анастомоз /КЫА/, по типу конец в бок с пересечением нижней полой векк* ц_больнвм.бйЛ1Т выполнены различные виды.-СРА: 5 -

ПСРА, 3 - спленосупроренальный анастомоз конец в бок со сплвн-эктомией, 2 г- ДСРА, 1 - надпочечниковоселезвночный анастомоз конец в бок. К "прочим" анастомозам мы отнесли редкие виды ПКА: оварикоыезентериальный - 2 наблюдения, двойной МКА с анастомози-рованием обоих концов пересеченной вэрхнебрыжеечной вены посредством аутовенозного трансплантата - 2, двойной МКА с анастошзи-рованием одного брыжеечного ствола с нижней полой веной бок в бок и другого брыжеечного ствола по Богоразу - 1, оментокаваль-ный бок в бок - 1, ксронарокавальный - 1, нижнемезентерикореналь-ный бок в бок - 1.

Большинству больных с сосудистыми ПКА контрольное обследование произведено в первые 3 года после операции.

Результата сосудистых ПКА в ближайшем послеоперационном периоде оценивались по летальности, послеоперационным осложнениям, динамике портального давления и степени ВРВ пищевода и желудка. В отдаленном периоде исследовались: проходимость ПКА, динамика ВРВ гастроэзофагальной зоны и состояние слизистой над ними, портальное давление. Изучалось влияние операций на основной процесс в печени на основании изучения биохимических показателей, наличия и тяжости ЗГПЭ, динамики асцита и функционального класса по Чайдду-Туркотту, а также выживаемости по годам и трудоспособности пациентов. Под качеством жизни больного подразумевали динамюсу асцита, наличие ХГЛЭ или ее отсутствие и потерю или сохранение трудоспособности в отдаленном периоде.

В целом результаты ПКА в отдаленном периоде оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:

Хорошим результат считали, если а/ отсутствовали репадпвы

гастроэзоФагальных кровотечений, значительно уменьшались или полностью исчезали ВРВ пищевода и желудка, б/ отсутствовали клинические проявления энцефалопатии и признаки прогрессировать цирротического процесса, в/ восстанавливалась трудоспособность.

Удовлетворительным результатом считали, когда а/ отсутствовали рецидивы гастроэзофагальных кровотечений и уменьшалась степень ВРВ, б/ тлелись признаки медленного прогрессирования ЦП и развивалась энцефалопатия 1-11ст., поддавшаяся консервативной терапии, в/ не восстанавливалась трудоспособность.

Неудовлетворительным результат считался при а/ наличии рецидивов гастроэзофагаяьных кровотечений и отсутствии положительной динамики ВРВ пищевода и желудка, б/ энцефалопатии тяжелой степени и быстром прогрессировала цирротического процесса даже при исчезновении ВРВ гастроэзофагальной зоны и отсутствии угрозы кровотечений из них, в/ потере трудоспособности.

Всем больным до операции и в отдаленном периоде проводили общеклинические исследования крови, мочи, определяли биохимический состав крови: уровень билирубина /по Ендрашику/, активность аминотрансфераз /по Райтману и-Френкелю/, щелочной фосфатазы /по Бодански/, общий белок /по Кингслей/, белковые фракции методом электрофореза на бумаге /по Гросман, Ханинг Д/, а также эндоскопическое исследование пишевода и желудка. Для определения степени ВРВ мы использовали принятую в напей клинике классификацию [А.Г.Шерцингер /1987/] .

1 ст. - ВРВ диаметром до 3 мм.

И ст. - BEB диаметром 3-5 мм.

111 ст. - ВРВ даамзтром 5 мм. и более.

У всех обследованных больных до операции были ВРВ пище-.

вада и желудка 111ст., и имелась угроза рецидива кровотечений из них, и у подавляющего большинства - воспалительные изменения . . слизистой над ВРВ различной степени.

Измерение портального давления осуществлялось во время спленопортограЗяи у 50 больных до операции или во время операции в селезенке у 18 или в брыжеечной вене - у 67 с помощью аппарата Вальдмана. А также в отдаленном периодэ в момент ангиографичес-кого исследования, зондировании ПКА и прямой флебоманометрии -у 31. Ангиографаческие исследования до операции производились с целью уточнения диагноза и определения возможности выполнения определенного вида ПКА. В отдаленном периоде проходимость ПКА оценивалась при прямом зондировании и контрастировании анастомоза и портальной системы посредством катетера, введенного по Сельдингеру через сосуды канальной систему у 30 больных.

Ультразвуковое компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы, селезенки, ангиоархитектоники портальной системы и доплерсонографическое исследование кровотока в сосудах портальной системы производили•с целью уточнения диагноза, определения объемного кровотока по воротной и селезеночной венам, изучения размера и проходимости ПКА.

Для опенки степени тяжести острой гепатопортальной энцефалопатии /ОГПЭ/ и ХГПЭ мы использовали классификацию Л.Г.Еро-хиной и соавт. /1976/. При этом учитывали расстройства сознания, интелекта больных, наличие астериксиса и изменения кривой ЭЭГ.

Оценку печеночной недостаточности производили по 4 степеням тяжести [с.Д.Подымова /1984/].

Полученные нами результаты были подвергнуты математической обработке по Стьюденту, Фишеру.

- 9 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты сосудистых ПКА у больных ЦП.

Анализ ближайшего послеоперационного периода у больных ЦП показал, что наиболее часто встречающимися осложнениями были: острый панкреатит, тромбоз ПКА и рецидивы кровотечения из ВЕВ, взаимно связанные друг с другом, а также ОГПЭ и печеночная недостаточность. Таблица №1.

Таблица ."1. Результаты ПКА у больных ЦП в ближайшем послеоперационном периоде.

Вид ПКА Обшее Вид осложнения /количество больннх/ Умер- Выпи-

количес- Панкре- Тромбоз !Кровотече- ОГПЭ Печеночная Другие ли саны

тво больных атит ПКА ние из ! ВРВ недос-таточ-гность

Прямые ПКА 11 0 1 ! 1 9 7 0 4 7

ПСРА 19 5 5 5 .3 0 2 7 12

ДСРА 22 6 6 ! 5 1 0 1 6 16

CPA бок в бок и 22 0 0 ! 1 1 0 1 1 21

Н-типа

Всего 74 11 12 ! 12 14 7 4 18 ' 1 56

Острый панкреатит в наших наблюдениях развился при ПСРА и ДСРА и бил связан с травмой поджелудочной железы при выделении селезеночной вены на значительном протяжении. Во всех этих случаях развился тромбоз ПКА, который привел к рецидиву гастроэзо-фагальных кровотечений и послеоперационной смерти у 5 больных с ПСРА и у 6 - с ДСРА. Зав 1 больной с ПСРА умер от йибринолити-

- 10 -

ческого кровотечения и 1 - от перитонита.

Если при ПСРА и ДСРА наиболее частым послеоперационным осложнением был острый панкреатит, то при прямых ПКА - это острая печеночная недостаточность, которая развилась у 7 из 11 больных и явилась причиной смерти у 3 больных. Еще 1 больной с прямым ПКА Н-типа умер от тромбоза анастомоза и кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

ОШЭ намного чаще и!более тяжелой форме, как и печеночная недостаточность, встречалась при прямых ПКА и, очевидно, была связана с редукпиеР воротного кровообращения.

Наилучшие непосредственные результаты полученц, в группе CPA бок в бок и Н-типа. У этих больных отмечено минимальное число послеоперационных осложнений и наименьшая летальность /только 1 больной умер от сердечнососудистой недостаточности/. Данные результаты на наш взгляд связаны с сочетанием двух основных причин: отсутствием травмы поджелудочной железы при минимальном выделении селезеночной вены и селективностью портальной декомпрессии у большинства этих больных, связанной с ограничением размеров сосудистого соустья, позволяющим сохранить портопеченочное кровообращение. Последнее подтверждается исследованием портального давления непосредственно после выполнения ПКА. Рис. JS1. ■

ПСРА мм.. вода.

Прямые мм. ПКА водн. ст.

410

332

275 ,

ДСРА мм. водн. ст.

452

V.

зе%

N

ст.

CPA бок в мм. бок и Н- водн. типа ст.

397

39%

245

412

[/

/

20%

333

0 - До ПКА Н - После ПКА

Рис.И.Динамика портального давления непосредственно после выполнения ПКА

- 11 -

При всех видах анастомозов отмечено достоверное снижение портального давления, однако, степень этого снижения при CPA бок в бок и Н-тяпа /2Сй/ была почти в 2 раза ниже, чем при других ПКА.

О декомлрессивном эффекте ЛКА в послеоперационном периоде мы судили не только на основании измерения портального давления на операционном столе, но и по динамике ВЕВ пищевода и желудка. При всех видах функционирующих ПКА получен хороший непосредственный эффект с положительной динамикой со стороны ВРВ пищевода и желудка.

В отдаленном периоде изучали результаты операций у 46 из 56 выписанных из клиники больных Ш. Таблица №2.

Таблица №2. Степень ВЕВ, частота гастроззофагальных кровотечений и проходимость ПКА в отдаленном периоде.

!Общее Степень ВЕВ! Кровоте-! Функция !

количе- чения из, ПКА

Вид ПКА

ство 'больных U—1.1 ! 11 111! ВЕВ + ,

Прямые ПКА ! 7 7 ' 1 0 0 ' 0 ! D ' i .7 " t

ПСРА 8 7 ' t 0 1 ' 1 1 ! 7 ^

ДСРА ; ' 14 о 3 j 3 3 ! 11 t

1РА бок в з бок и Н- ' 17 1 15' г 0 2 ! 1 - ! 2 j i 15 • t

типа

) С Е Г 0 Г 46 40® t 0 6 ' 5 ! 6 j i 40 ' I

—ПКА не Функционирует, + -ПКА функционирует

Анализ отдаленных результатов подтвердил хороший декомпрес-ивннй эффект всех видов ПКА: у подавлявдего большинства больных епи,дивов гастроэзофагалышх кровотечений на было, ВРВ пищевода

и желудка отсутствовали или были 1 ст., отмечалось уменьшение воспалительных явлений слизистой над БРВ. Только 4 больных умерли в отдаленном периоде от рецидивов гастроэзофагальных кровотечений, 3-вследствие тромбоза ПКА и 1 - после разобщения ПСРА из-за тяжелой энцефалопатии. Т.о., мы не выявили разнилу между селективными и неселективными анастомозами в профилактике кровотечений из БРВ пищевода и желудка.

В то же время, нами отмечено существенное различие в течении основного заболевания, качества жизни, выживаемости и трудоспособности больных в двух рассматриваемых группах.

Изучение динамики комплексного показателя функционального состояния печени по Чайлду-Туркотту, показало существенную разницу в двух наблюдаэшх группах. Рис.Л2.

Неселективные коли-

ПКА

чество больных

V,

количество больных

ABC ABC

Функциональный класс по Чайдду-Туркотту

Селективные ПКА

количество больных

1

и

8

/

количество больных

У.

А В АБС

функциональный класс по Чайдду-Туркотту

До ПКА После ПКА

Рис. ¡Í2. Динамика функционального состояния печени по Чайлду

Туркотту в зависимости от вида ПКА.

Если в 1 группе имелась выраженная отрицательная динамика с

четырехкратным увеличением числа больных функционального класса

"С", то во 11 груше отрицательная тенденция была незначительной.

- 13 -

Показатели качества жизни больных после ПКА также были лучше в группе с селективными анастомозами, чем с неселективными.

Рис.КЗ Показатели качества жизни больных в отдаленном периоде.

Динамика" Группа 1 количество больных

асцита.

7

Группа _11 количество больных

2

¿К

До После ПКА ПКА

ХГПЭ Группа 1 количество больных

5" 5,

3, /А &

г

'А $

Группа 11 количество больных

До После ПКА ПКА

П

□- ХГПЭ отсутствует, 0-ХГПЭ - 1ст.,НХГПЭ - 11ст., 0- ХГПЭ-Шст

9

31

Трудоспособны Группа 1 коли-• чество

больных

I

Группа 11 количество больных

До После До После

□КА ПКА ПКА ПКА

Количество больных, имеющих асцит, уменьшилось в отдаленном

периоде поеле ПКА во "11 группе, в то время как в 1 - увеличилось. ХГПЭ не только чаше развивалась в 1 группе, но и была значительно тяжелее, чем во второй группе. К труду вернулись 1/3 трудоспособных пациентов 1 группы и 2/3 - Ц. группы.

Также отмечено существенное различие в количестве умерших больных от прогрзссирования основного заболевания. Так, если при

- 14 -■

неселективяых ПКА в отдаленном периоде умерло от прогрессирования ЦП 9 из 15 наблюдаемых болышх /60%/, то при селективных - 2 из 31 /6,45$/. Столь большое различие в этих двух группах нами связывается с разшщей в декомпрессии портальной системы.

Возникает вопрос, почему у ряда больных _11_группы все же получены неудовлетворительные результаты и в частности развилась ХГПЭ 11 - 111 ст? Анализ этих наблюдений в отдаленном периоде с исследованием функции анастомозов ангиографически или с помощью доплерсонографии подтвердил нашу концепцию о важности сохранения воротного кровообращения.

ХГПЭ в трех наблюдениях CPA бок в бок и Н-типа была отмечена при больших сосудистых соустьях /2-2,5 см./. Воротная вена в этих наблюдениях оказалась затромбированной. Очевидно, шунтирование крови из портальной системы оказалось черезмернш и привело сначала к резкому снижению и замедлению кровотока по воротной вене, а затем и к ее тромбозу. Т.о. , у этих больных вся кровь из портальной системы, минуя печень, поступала в нижнюю полую вену, т.е. шунт был полным, как при прямых ПКА. В то же время у 8 обследованных больных с CPA бок в бок и Н-типа, у которых было благополучное послеоперационное течение в отдаленном периоде и отсутствовала ХГПЭ, проградный кровоток по воротной вене сохранялся. Размер анастомоза по длиннику у этих больных бил в среднем 1,19+ +0,038 см. Ограничивая размеры обсуждаемого CPA, можно достичь оптимального варианта - т.е., когда шунтирование портальной крови будет осуществляться в основном из селезеночного бассейна, а пассаж брыжеечной крови будет сохранен по естественному пути. Вопрос определения оптимального размера CPA труден и требует дальнейшей разработки.

- 15 -

Неудовлетворительные результаты при ДСРА /2 - умерли через 1г. после операции от прогрессирования ЦП/, на наш взгляд, также связаны с нарушением воротного кровообращения за счет перераспределения венозного кровообращения и значительного увеличения шунтирования портальной крови через растиравшиеся коллатерали желудочноселезеночного бассейна в селезеночную и шшив полую вены. Хотя мы не получили прямых доказательств данного феномена, работы J .М.Henderson /1986/, J -.tUgau и соавт. /1986/ подтверждают нашу концепцию.

Изучение выживаемости оперированных больных по года-.! показало неудовлетворительные результаты в группе 1 и обнадеживающие в группе £1. Большинство больных с неселективнкми ПКА, перенесших операцию и выписанных из клиники, умерли в течение 1 года от прогрессирования Ш, тогда как при селективных анастомозах большинство больных пережили двух летний срок и продолжают жить в настоящее время. -

Комплексная оценка результатов ПКА в отдаленном периоде у больных ЦП показала следующие результаты: в группе неселективных анастомозов хороший и удовлетворительный результат наблюдался только в 13,4% случаев, тогда как в группе с селективными анастомозами хорошие и удовлетворительные результаты получены у 74,1!? больных.

Из селективных анастомозов лучшим видом ПКА мы считаем CPA бок в бок и Н-типа с небольшим диаметром /в среднем 10 мм./ сосудистого соустья. Этот вариант ПКА позволяет избежать травмы поджелудочной железы при выделении небольшого фрагмента селезеночной вены, а также сохранить воротное кровообращение за счет брыжеечной крови.

- 16 -•

ДСРА целесообразно применять при поверхностном расположении селезеночной вены, когда нет угрозы развития панкреатита вследствие травмы поджелудочной железы при выделении указанного сосуда.

Показания к неселективным ПКА должны быть сужены в связи с неудовлетворительными результатами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде;'.

Результаты сосудистых ПКА у больных с БПГ.

Послеоперационная летальность и количество осложнений при ВПГ были меньше, чем в группе больных ЦП. Таблица №3.

Таблица №3. Непосредственные результаты ПКА при ВПГ.

Коли- !Вид осложнения/количество больных/!Умер-!Выпи-

Вид ПКА чество Тромбоз Желудочное!Внутри- 'Прочие ли ¡саны

больных ПКА кровотече- брюшное 1

ние кровоте- г

чение г

МКА Н-типа 30 2 2 4 т ' 0 1 1 29

МКА по Бо- 6 0 3 0 1 0 0 ! 6

горазу (

МКА бок в 5 0 0 0 1 ' 0 0 I 5

бок !

'КМА 4 1 1 0 ! 2 1 1 3 1

СРА И 0 0 0 ■ I 2 0 ! 11

• Прочие 8 1 1 1 Г 0 1 ! 7

ВЕТО 64 4' 7 5 5 4 3 61 1

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 3 больных. 1 пациент умер после КМА на 7 день после операции от перитонита,

возникшего вследствие тромбоза портальной системы и некроза кишечника. 1 больной умер в первые сутки после операции от рецидива профузного гастроэзойагального кровотечения из-за острого тромбоза оварикомезентериального анастомоза. Еще 1 больной, оперированный в экстренном порядке ДЖА Н-типа/ в связи с профузным гастроэзо-фагалышм кровотечением, несмотря на достигнутый гемостаз, умер в-первые часы после операции от гемодинамических нарушений, связанных с геморрагическим шоком.

Наиболее часто-встречающимся осложнением в ближайшем послеоперационном периоде было желудочное кровотечение. У 3-было массивное гастроэзофагальное кровотечение: у 2 - вследствие тромбоза ПКА и у 1 - при хорошо Функционирующем ШСА по Богоразу. У этих 3 больных гемостаз бкл достигнут прошиванием БРВ пищевода и желудка. У 4 - при хорошо функционирующем анастомозе было незначительнее кровотечение из острых эрозий желудка, остановленное консервативно.

У 5 больных отмечалось внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее релапаротомии и проведения гемостатичэских мероприятий. Во всех этих наблюдениях кровотечение возникло из мелких сосудов забрюшинного пространства на Фоне коагулогатйи. В последующем после гемостаза послеоперационное течение у этих больных было гладким.

К прочим мы отнесли редко встречающиеся осложнения: у 1 больного с ПСРА были явления послеоперационного панкреатита, у 1 после ЮЛА - спаочная кишечная непроходимость, ликвидированная во время релапаротомии, у 1 с КМА - тромбоз подвздошных венозных сосудов и у! с ДСРА - явления отграниченного послеоперационного перитонита. Бее эти пациенты благополучно перенесли указанные осложнения и были выписаны.

- 18 -

Измерение портального давления непосредственно после выполнения анастомозов, показало хороший декомпрессивный э-Мект всех видов ПКА при ВПГ. Портальное давление достоверно снизилось в среднем с 383,65+25,26 до 230,2+24,1 мм. водн. ст. /на 40% от исходного уровня/. Перед выпиской также отмечалась явная положительная динамика степени ВРВ.

Из 61 выписанных больных с ПКА при ВПГ отдаленный результат изучен у 56, об остальных информацию получить не удалось.

При всех видах ПКА у больных с ВПГ получен хороший декомпрессивный э4Фект, который выражался в дальнейшем снижении портального давления и положительной динамики степени ВРВ пищевода и желудка. Из 27 больных, у которых измерено портальное давление во время ангиографии в отдаленном периоде, у 14 отмечено дальнейшее достоверное снижение портального давления по сравнению с'послеоперационными данными с 271,8+20,1 до 192,3+18,4 мм. водн. ст., у 10 - динамики не было и лишь у 3 - отмочено повышение портального давления на 30, 50, 80 мм. водн. ст., что связано с Рубцовым стенозом ПКА. Балонная дилятапия стекозированного участка привела к хорошему непосредственному результату.

У больных с хорошо Функпионирушим ПКА портальное давление составило в среднем 195,8+10,9 мм. водн. ст. /505? от исходного уровня/, ВРВ пищевода и желудка отсутствовали или-были 1 ст. В то же время при тромбозе ПКА, подтвержденным ангиограгбически, ВРВ пищевода и желудка как и до операции оставались 111 ст.

Полученные данные в отдаленном периоде свидетельствуют о высокой эффективности сосудистых ПКА при ВПГ. Таблица й4.

- 19 -

Таблица М. Отдаленные результаты ПКА у больных с ВПГ.

Общее ко-! Функция Кровоте- Умер- 1ивы!Энцэфа- Трудо-

Вид ПКА личество , ПКА чение из ли ,лопатия спо-

больных 1 + - • ВЕВ собны

МКА Н-типа 27 ! » 23 4 3 2 25 ! 3 22

МКА бок в бок 5 | 5 0 0 0 5 Г 0 5

МКА по Богоразу 1 5 1 5 0 1 . 1 4 ' 0 4

КМА 3 ! 3 0 0 0 3 ! 0 2

СРА 9 , 9 0 0 1 8 1 1 8

Прочие 1 7 Г < 6 1 0 0 7 ! 0 7

Всего 56 , 51 5 4 4 52 1 4 48

+ - ПКА фуакционирует, — ПКА не функционирует У подавляющего большинства больных отмечена хорошая функция анастомоза и отсутствие рецидивов кровотечений из ВЕВ. Умерло 4 больных: 2 из которых - от рецидива кровотечения из ВЕВ пищевода и желудка / 1 — нн фоне тромбоза ПКА, 1 — при ¡Тункттионирутощем МКА по Богоразу/, 1 больной умер от тромбоза ПКА и тромбэмболии легочных артерий и еще 1 - от холангита и сепсиса на фоне стриктуры холедоха.

Кроме двух больных, умерших в связи с тромбозом ПКА, это осложнение отмечено еще у 3 пациентов: у двух с МКА Н-типа и у 1 -при двойном МКА. Из них у 1 пациента был рецидив гастроязофагаль-ного кровотечения, остановленный прошиванием ВЕВ, у двух других -кровотечений не было, им произведено эндоскопическое склерозирование варикозных вен.

- 20 -

Энцефалопатия при ВИГ в отдаленном периоде встречалась намного реже, чем при ЦП» Лишь в 1 случае из 4 наблюдений отмечалась ХГПЭ Ист., потребовавшая медикаментозное лечение. Большинство больных после ПКА живы и трудоспособны по настоящее время.

Представляет интерес изучение результатов выполнения ПКА при ВЛГ с сосудами портальной системы малого диаметра / 5-9 мм./. Результаты ПКА у этих больных были ничуть не хуже, чем в общей группе ВИГ. Таблша Л5.

Таблица Л5. Отдаленные результаты ПКА с использованием сосудов портальной системы диаметром 5-9 мм.

Количес- Портальное давление ! Р /мм. водн. ст./ , Функция!Степень ПКА , ВРВ Кро-во- лш-ВЫ Тру-дос-

тво больных До ПКА »После ПКА ! ! I I т + , _ ,0-1!111 ! ! ! > 1 течение из ВРВ посе-бны

14 382,8^14,3! 205,4+14,05 12 ' 2 ,12 , 2 1 14 14

+- ПКА Функционирует, — ПКА не функционирует

7 большинства этих больных удалось добиться адекватной декомпрессии портальной системы со снижением портального давления почти в 2 раза, в отдаленном периоде ПКА Функционировали хорошо и ВРВ пишевода и желудка отсутствовали или были 1 ст.

Сравнивая различные вилы ПКА при ВПГ, мы пришли к заключению, что наиболее часто выполнимым и достаточно эффективным является МКА Н-типа с аутовенозным трансплантатом из внутренней яремной вены.

МКА по Богоразу при ВПГ в наших.наблюдениях выполнялся достаточно редко по двум причинам: во-первых, у большинства больных нет топографических условий для выполнения этой операции - отсутствует ствол верхней брыжеечной вены соответствующей длины для

прямого анастомозирования с нижней полой веной; во-вторых, недостаточная декомпрессия ВРВ пищевода и желудка у некоторых больных, очевидно, связанная с особенностями ангиоархитектоники, разобщенностью брыжеечного и гастроэзофагального бассейнов.

МКА бок в бок является одним из лучших, т.к. без применения аутовенозного трансплантата с помощью одного большого сосудистого соустья удается осуществить адекватную декомпрессию центрального и дистального отделов брыжеечной вены. В то же время в£жможеэо1'ь выпойнекзя. дхой: операции мала.

От КМА мы отказались в связи с тяжелыми последствиями пересеченной нижней полой вены.

Выполнить CPA бок в бок, Н-типа или ДСРА при ВПГ удается крайне редко, к тому же около половины больных поступили к нам после ранее произведенной спленэктомии. От ПСРА и других видов CPA со спленэктомией при ВПГ мы отказались, в связи с отрицательным отношением к спленэктомии и большой вероятности развития ас-пленической тромбоиитемии.

Редкие виды ПКА, которые мы отнесли к "прочим", дали хорошие непосредственные и отдаленные результаты, однако малый опыт их применения не позволяет сделать окончательный вывод о перспективности их использования.

В целом мы получили в отдаленном периоде хорошие результаты у 49 из 56 наблюдаемых больных с ВПГ и ПКА.

ВЫВОДЫ.

1. Все виды ПКА у больных ЦП вызывают хорошую декомпрессию портальной системы, хорошо функционируют в отдаленном периоде, приводят к значительному уменьшению или полному исчезновению ВРВ пишевода и желудка, надежно предупреждая рецидивы гастроэзосЬагаль-

ных кровотечений.

2. Основным послеоперационным осложнением у больных ЦП был острый панкреатит, связанный с травмой поджелудочной железы при выполнении ПСРА и ДСРА, а также острая печеночная недостаточность, вызванная редукцией воротного кровообращения при прямых ПКА.

3. Сравнительная оценка различных видов ПКА показала значительные преимущества селективных анастомозов над неселективными, которые выражаются в лучшем качестве жизни больных, меньшей вероятности..развития энцефалопатии, лучшим восстановлением трудоспособности и выживаемости по годам. При этом наилучшим вариантом является CPA- бок в бок и Н-типа с небольшим /в среднем 10 мм./ размером сосудистого соустья.

4. Все виды ПКА у больных с ВПГ вызывают хорошую декомпрессию портальной системы и эффективны в плане профилактики гастроэзоФагальных кровотечений.. Наиболее часто выполнимым и достаточно эффективным является МКА Н-типа.

5. При ВПГ оправдано использование мелких сосудов /5-9 мм./ портальной системы для выполнения ПКА, в связи с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ЦП и рецидивами кровотечений из ВЕВ пищевода и желудка операцией выбора следует считать CPA бок в бок и Н-типа со средним диаметром анастомоза 10 мм., т.к. при этом виде ПКА сведена к минимуму интраоперационная травма поджелудочной -железы и в то же время сохраняется воротный кровоток в печени. Эти 2 фактора позволяют снизить послеоперационную летальность и получить хорошие отдаленные результаты.

- 23 -

2. ДСРА при Ш следует выполнять при поверхностном расположении, селезеночной вены по нижнему краю поджелудочной железы, когда есть возможность выделения сосуда без травмы указанного органа.

3. Целесообразно применение элементов /микрохирургической техники, аутовенозного трансплантата и использование сосудов портальной системы небольшого диаметра /5-9 мм./, т.к. это позволяет выполнить ПКА у большинства больных с ВПГ с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

4. 7 больных с ВПГ необходимо выполнять ПКА максимального диаметра с любым сохранившимся магистральным стволом или колла-тералью портальной системы по типу бок в бок или Н-типа, т.к. этим достигается максимальная декомпрессия проксимального и дистального отрезков анастомозируемого сосуда, а также гастро-эзо^агальной зоны портальной системы. Наиболее часто выполнимым ПКА у этой категории больных является МКА Н-типа.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Влияние сосудистых анастомозов на гемодинамику печени у больных циррозом печени и первичной внепеченочной портальной гипертензией. Материалы XIX Республиканской научной конференции молодых медиков Грузил. Тбилиси, 1990, с.162. Соавторы: Н.В.Назаров, С.Ш.Гогичаишвили, М.Т.1Угава.

2. Портопеченочная гемодинамика у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Тезисы докладов Республиканской конференции хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки я двенадцатиперстной кишки". Тюмень, 1990, с.133-134.

Соавторы: С.Ш.Гогичаишвили, В.М.Лебезев, М.Т.Гугава.'

- 24 -

3. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальноГ: гипертен-зией. Клиническая медицина, 1991г., №6 , с.81 - 83.

Соавт: А.К.Ерамишаяцев, В.М.Лебезев, Е.А.Киценко, С.Ш.Гогича-ишвили.

4. Применение Нормазе для лечения гепатогенной энцефалопатии у больных с портальной гипертензией. Материалы симпозиума "Применение Нормазе в клинической практике". Москва, 20 марта, 1990г. - /¡¿., 1990/.- с.47-51.

Соавт: А.К.Ерамшваяцев, Л.В.Губсккй, А.Г.Шерцингер, В.К.Лебе-зев, Н.Ф.Шольц, Г.Т.Тачмурадова,

5. Переоценка взглядов на сосудистые портокавальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии. Хирургия,- 1991.-.!г6.— С.78—82,

6. Удостоверение на рационализаторское предложение №476 "Ретрактор". Выдан Всесоюзным научным центром хирургии АМН СССР 09 04 1990г.

Соавторы: В.К.Лебезев, С.Ш.Гогичишвили, Т.С.Бохян.