Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии

р\ Ь и* 1 о АИР 1995

'ОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

БАТРЫНАК Аурелий Анатольевич

РЕЗУЛЬТАТЫ РЁВАСКУЛЯРИЗ АЦИБ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ

14.00.44 - сердечно-соЬудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

//-г..,/

'' / с-- ••

Работа выполнена в оглсле хирургии сердца Научного Центра Хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А.Константинов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шабалкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГЛВласов доктор медицинских наук Л.В.Попов

Ведущее учреждение: Научно-Исследовательский Институт Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ.

Зашита диссертации состоится "¡¿У' ОАрС-^Л 1995 г. в часов на заседании Специализированного Совета (К.001.29/при Научном Центре Хирургии РАМН по адресу: 119874.г.Москва, Абрикосовский пер., 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИХ РАМН. Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук,

профессор , Г.В.Громова

Общая характеристика работы

Актуальность проблему. Реваскуларизация миокарда путем наложения обходных шунтов пораженных участков венечных • артерий прочно вошла в арсенал созремснных методов лечения ИБС (Петровский БЗ. с соавт., 1978; Шабалкин Б.В., 1975-1987; Бураковскнн В.И. и др.. 1985; Favaloro R.G., 19671983; Coo Icy DA. ct al., 1987). В качестве шунтов для коронарных артерий с успехом используются как сегменты большой подсобной вены нижних конечностей (Белов Ю.В., 19S7; Власов Г.П.. 1987; Effler D.B. et al., 1971; Loop г.П. et al., 1979), так. я собственные арггерии человека, га которых наиболее широко применяются Енутрснние грудные артерии (Колесов В.И.. 1966, 1977; Шабалкин Б.В., 1978, 19S5; Акчурнн Р.С. с созвг., 1991; Green G.E.. 1968; Grdndin CM. et г!.. 1984; Lefrak. EA., 1987).

Несмотря на общую оптимистическую оценку результатов аутовенозного ЛКШ, рецидив стенокардии, обусловленный нарушением функции венозных шунтов, отмечают большой процент пациентов в отдаленном периоде после операции (Князев МД и др., 1977; Степанова В.Д., 1986; Жбанов И.В., 1989; Bjork. V.O. et al, 1981: Campeau L. et al., 1983; Zeff R.H. et aL, 1988). К концу первого десятилетня после хирургического вмешательства более 50% аутовенозних аортскоронарных шунтов становятся непроходимыми, а го функционирующих большая часть имеет аншографические признаки атеросклероза, значительно ограничивающие кровоток по ним (Cameron A. et aL, 1979; Frcy R.rL ct al., 1984; Co'i-Mazzei J. et aL, 1986).

В последние годы появляются все больше данных о высокой проходимости шунтов из ВГД ¡: лучше.'! функциональном состоянии гтгцпентов, у ..которых ¡гпользгвзлея данный трансплантат, в сравнении с больными, получившими только еснозныс шунты (Колесов В.И. и др., 1983; Азовцее Р.А-. 1988; Lytic B.W. et al., 1983: Ivert Т. ct al. 1988). Однако, использование ВГА в качестве шунта для корочарных артерий сопряжено с большими техническими сложностями, чем применение аутовенозных шунтов (Green G.E., 1987). Некоторые авторы отмечают повышекчг кол!5честБ1 нефатальных осложнений раннего послеоперационного периода при выполнении МКА, способных влиять" на отдаленные функциональные результаты (Пшшай Г.А., 1992; Culliford А.Т. et aL. 1976; Cosgrove D.M. ct al.. 1988). Также, обращается внимание ка более низкий объемный кровоток по ВГА в сравнении с ттсовьа: по ВШ, что приводит к спорам о возможности се использования для рсЕас^ртяризацин крупных объемов миокарда. Противоречивы точки зрения о ыслссосбрсзности выполнения МКА у пациентов с гипертрофией миокарда, при налички посп;нфпрктного кардиосклероза в зоне рсваехулярют.ровглной коронарной артерии, ю время экстренных вмешательств (Цухерман Г.И. и др., 1993; Dobrin P. et а]., 1977; Saraby.M. ct al., 1987). Таким образом, вполне оправляло проведение комплексного исследования для выявления хараетсриых ослояаепш, связанных с использованием шунтсв из ВГА a rarse, ДЛ7 выяснения фукшиовлльного состояния пациентов, оперированных по данной методике, в отдаленно.'.-, послеоперационном периоде.

Нет робпт'.'; Изучить ближайшие и отдаленные результата ревасгуляризгшш миокарда с использованием внутренних грудных артерий для

определения -эффективности и перспективности их применения в хирургии ишемической болезни сердца

1. Сравнить основные иетраоперашошше параметры реваскуляризации миокарда при использовании ВГА и аутовенозного АКШ.

2. Выявить наиболее характерные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при маммарокоронарном шунтировании и выработать тактику их предупреждения.

3. Провести сравнительный анализ выживаемости и функциональных результатов в отдаленном периоде после операции маммарокоронарного и аутовенозного АКШ.

4. Изучить проходимость шунтов из внутренней грудной артерии в послеоперационном периоде по данным повторного этнографического исследования.

5. Сравнить эффективность маммарокоронарного анастомоза с аутовенозным шунтированием у больных, с гипертрофией миокарда и при наличии постинфаркгиого кардиосклероза передней стенки левою желудочка.

Научная цтгизна: Впервые в отечественной литературе проведен анализ хирургических вмешательств с использованием маммарокороиарних шунтов и изучены результаты реваскуляризации миокарда с применением шу.ггов из внутренних грудных артерий, на большом клиническом материале.

Расхрьпы основные ошибки интраоперэцжишого этапа, выявлены опасности и осложнения ближайшего послеоперационного периода, влияющие на функциональные результаты операции реваскуляризации миокарда с использованием внутренних грудных артерий. .. -

Впервые проведена комплексная оценка ряда параметров, позволяющих определить целесообразность применения внутренней грудной артерии у больных с гипертрофией ииокарда, при наличии крупноочаговых Рубцовых изменений в бассейне шуэтпровашой коронарной артерии, а также при множественном тунтароаагем.

Дана оценка отдаленных результатов; выявлена зависимость вьиизания и функционального состояли больных с отдаленном периоде от проходимости шунтов; опрскяены факторы, имеющие прогностическое значение для проходимости шунтоз после операции

Лрацпичгг^ая ушч-лмость: Полученные в ходе исследования данные позволяют оценить роль внутренних грудных артерий, применение которых в хирургии ИБС >яучшаст функциональные результаты лечения. Проведенный анализ характерных опасностей инграоперационного этапа, а таеже осложнений ближайшею послеоперационного периода будет способствовать улучшению качества выполняемых операций.

Доказана эффективность использования внутренней грудной артерии у бальных похилого возраста, у лиц женского пола, у пациентов с гипертрофией миокарда, при наличии Рубцовых изменений в бассейне шунтированной артерии, а также при ижжеетвенном шунтирования коронарных артерий и во время выполнения когторных операций, что будет спссобстгомть расширению показаний к применению наммарокороиарцых шунтов.

Результаты исследования могут найти применение в практической работе _ кардиохируртческих клиник, занимающихся коронарной хирургией.

Внедтние я практику: Основные положения и выводы диссертации внедрены б повседневную практику отдела хирурпш сердца к в отделении хирургии магистральных и коронарных сосудов НЦХ РАМН.

Лпрсбаиия раГ/ггцы: Материал диссертации итожен и обсужден на объединенной научной конференции отделов хирургии сердца, реанимации и интенсивной терапии, отделений кардноанестезжяогнн и функциональной диагностики, ттаборгг-орчн ИК. ннтраоперационной диагностики, экспресс-диагностики НЦХ РАМН 1.07.1994 г. ,

Объем и спрутура работы: Дяссертшн изложена на у-- ¿страницах машинописного текста, включает ^ таблиц, '¿-¿рисунков. Список литературы охвать(меГл^/-/сточника, из лих 6 /на русском языке, т? на иностранных. '

Работа состоит нз введения, четырех глав, заключения,' выводов, практических рекомендаций я списка испсльзовакной литературы.

Материалы и методы исследования Клинический матерка! составили 331 больной, основная масса которых, оперирована, в сроки с января 1987 г. по июнь 1992 г. В исследовании не включали пациентов, которым не удалась полная рсваскуляризация миокарда, которым выполнялись сочетанные вмешательства или использозались другие аутоартериальные трансплантаты. Все больные были разделены на две основные группы.

В первую группу вошли 197 пациентов, которым было выполнено маммарокоронарьсс шунтирозанне хотя бы одной коронарной артерии; 7 из этих пациентов оперированы в -сроки- с - 1981 по- 1986 гг. Во вторую группу, составленную истодом случайной выборки, вошли 134 пациента, которым было выполнено только ауговенозное АКШ. В нес были включены все пациенты проживающие в гМояхс или Московской области, оперированные в сроки с января 1987 г. по нюнь 1992 г.

Подавляющее большинство больных (319) было мужского пола (96,4%). Средний возраст на момент операции - 49±0»5 и 50,8±0,6 лет (р<0,01) для пациентов 1 и II групп, соответственно. Разница в возрасте у пациентов представленных групп объясняется тем, что на этапе освоения методики маммарокоронарного шуятироваиия воздерживались от ее применения больным старше 60 лет, а также, учитывая лучшую отдаленную проходимость шунтов из ВГА. предпочитали их использовать у более молодых больных. С накоплением достаточного опил подобных вмешательств, возраст не рассматривался как фактор, ограничивающий выполнение МКА.

В обеих группах большинство больных (85,89Ь в I группе и 82,9% во II группе) страдали стенокардией Ш-1У ФК то классификации 1ГША. У 28(14,2%) пациентов I группа к у 18(13,4%) - II группы диагностирована нестабильная стенокардия. ¡Стишку недостаточности кровообращения I и НА стадии по классификации ЧД.Сгражсско и В^СВасилснко наблюдал« у 40(20,3%) бальных I группы и у 9(6,75Ь) - П группы Среди сопутствующей патологии, ухудшаюшей течение и проптоз ИБС, выделяли гипертоническую болезнь (выявлена у 62(31.5%)

пациентов I труппы и у 48(35.8%) - II группы) и сахарный диабет (обнаружен у 3(1.5%) и 1(0,7%) пациентов I и II групп, соответственно).

Основными методами исследования бальных перед операцией наряду с общим клиническим обследованием были ЭКГ (в покое и в условиях с физической ла1рузкой), ЭхоКГ, селективная коронарография и левая веятрихулография.

Постинфарктный кардиосклероз миокарда левого желудочка обнаружили у 184(55.6%) пациентов (108(54,8%) в I группе и 76(56.7%) - вс II группе). Рубцовые изменения миокарда передней локализации имели место у 38(19,3%) больных I группы и у 27(20.2%) - П группы. У 4(2%) больных I группы и у 2(1.4%) - II, имелись рубцы как передвей, так и задней локализации. У остальных пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выявлялись изменения миокарда задней стегни ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ обнаружена у 71 (36,1%) пациента I группы и у 51(38,1%) - II группы.

Общая. фракция изгнания, рассчитанная методом ЭхоКГ, составила, в среднем, для пациентов I группы 0,50+0,04 (035-0,60) и 0,53+0,004 (0,33-0,57) -для больных II группы (р<0,01).

При коронарография у большинства больных отметили серьезные нарушения коронарного кровообращения - у 125(63.4%) пациентов I группы и у 90(67,1%) - П группы были изменены все три основные артерии. Стеноз основного ствола ЛКА был выявлен у 36(18,3%) и 31(23,1%) больного I н II групп, соответственно. Нарушение сегментарной сократимости перегрей сгмиси ЛЖ имели 81(41,5%) пациент I ipynm>i и 41(30,6%) - П группы. У 72(36,5%) и 39(29,2%) больных I и П групп, соответственно, выявили шпо- 'или акинезию задней стенки ЛЖ.

Исходные данные опернрованных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Юшшимтструменгальная характеристика больных до операции

Параметры I группа п=197 II группа п=134

Средний возраст (лет) 49±0,5 50,8±0,б* -

Мужской пол 189(95.9%) 130(97.1%)

Стенокардия Ш-П/ ФК 169(85.8%) 111(82,9%)

Нестабильная стенокардия 28(14.2%) 18(13,4%)

Постинфарктный 107(543%) 76(56,7%)

кардиосклероз.

в т.ч. передней 42(213%) 29(21.6%)

локализации

Средняя мощность 45,2±1,б 45,2+1,9

выполненной нагрузки,Вт

Величина ФИ 0.50±0.04 0-53±0.04*

Поражение 3-х состпол 125(63.4%) 90(67,2%)

Стеноз ствола ЛКА 36(183%) 31(23.1%)

* - р<0.05

б

Рсваскул?рнзацто миокарда производили в условиях ИК, птотермической перфузии (28-32°С), управляемой гемодилгоцин и комбинировал ной фзрмакохцлодоюй крдноштепш. После выпелиетш срединной стернотюмни, не вскрькая пергхард. выделяли ВГА. Одновременно с одной нижней конечности мобилизовали и обрабатывали большую подкожную вену. Гепарилнзация больного осущестстлао» по окончании выделения ВГА. Аппарат искусственного кровообращения подключался по схеме "аорта-полые вены". При множественном шугггирогмш/начинал:; образование ди стальных анастомозов с теми артериями, лля реконструкции которых применялись венозные трансплантаты. При помоши БГА восстакмплзалк кровоток, как правило, в функциональном плане наиболее вахней коронарной артерии - ПМЖА. Артсриотомню, по возможности, выполняли ;• тех местах, где стажг артерии была свободной от атсрососротячсеких бляшек. Для создания зугсгсно-шо-коронарных анастомозов использовала нити 6-0, а для МКА - нить 7-0. Во время выполнения последнего днеталыюго анастомоза начинали согревание больного и по его окончании снимали зажим с аорты. Проксимальные анастомозы накладывали на боковом отжатии аорты при помоши нити 5-0.

- Большинству пациентов выполнено множественное мутирование. Так, 144(73.2%) пашмгггм 1 группы и 116(86,6%) - II группы восстанавливали кровоток в трех и более коро.:зриих артериях. Среднее количество дистальлых анастомозов на одного пациента: для I группы - 3,210,008 и 3,7±0,09 дня II группы (р<0,01).

Все выписанные из клиники пациенты были анкетированы в различные периоды после операции к контрольному сроку - апрель 1994 г. Ответы на стандартизированную анкету, разработанную в нашем отделе, позволяли оценить динамику стсчогардии и функционального класса после операции, определить частоту развэтнг инфаркта миокарда и других осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Средний срок анкетирования пациентов I группы -50,3+1.5 мес. (от б до 138 мес.), пациентов И группа - 523±Ц> мес. (от 12 до 88 мес.) Отдаленные результаты прослежены у 181 пациента, которым использовали шунты из ВГА, что составляет 96,8% от числа Еыписавшшиз из клиники. Аналогичные данные изучены у 125 больных II группы (98,4% от тех, которые пережили оперативное Емсшаггельство).

Повторно обследованы 133 пациента 1 группы и 104 - II группы. Средний срок обследования после операции - 4ЦЗИ.5 мес. (от 2 до 116 мес.) для больных I " группы и 44,6±1,б мсс. (от б до 88 мес.) - для П группы.

Обследование проводилось амбулаторно и стационарно. Оно включало обшеглиничсссое и клинико-инструментальнос исследование. Повторное этнографическое обследование с изучением функции шунтоз проведено 45 пациентам I группы (че-гз 16,5±3.5 мес. после операции) и 46 бспьным II группы (через 42,4±3,0 мес. после хирургического вмешательства).

При оценке отдаленных результатов операции мы придерживались слсдуюцпос градаций: -.

• хороший результат - приступы стенокардии отсутствовали, состояние больного соответствовало 1-иу функциональному классу;

• удоелетворхтаяний резулыткцп - наличие стенокардии больших нагрузок, состояние больного соответствовало П-му функциональному классу;

• неудовлетаоршпелънай результат - рецидив стенокардии малых нагрузок и покоя, стойкая потеря трудоспособности, состояние бального соответствовало III-IV функциональному классу.

При статистической обработке материала, проведенной на ЭВМ СМ-1414 ст.инженером Т.Н.Кясяухю1ой, использовали критерии Сгыодента, Вилкосона,. точный метод Фишера, актуарный метод оценки динамики отдаленных результатов с определением достоверности межгрупповых различив по тестам Logrank.H Х^ мн.

Результаты исследования и их обсуждение4

Технические аспекты маммарохсронарного шунтирпнапия. В настоящее время мы считает что ВГА должна быть использована у каждого больного, которому показана ревасхуляризация миокарда для восстановления кровотока в ПМЖА, за исключением тех случаев, где. выявляются объективные противопоказания. К объективным противопоказаниям относятся - атеросклероз подключичной артерии в начальном ccmezrrc, поражение самой ВГА; врожденные аномалии артерии, такие, как се гипоплазия, значительное смещение места отхожденпя от подключичной артерии, общее-устье с другими крупными сосудами (позвоночная артерия, питовщшощейный ствол); повреждение ВГА во время се выделения; нестабильная гемодинамика у бальных, которым предстоит неотложная операция. При' наличии признаков атеросклеротического поражения брахиоцефальных ветвей аорты выполняли ангаографичсское обследование ВГА, по данным которой и определяли пригодность их использования. Проведение предоперационного ангиографического исследования ВГА у каждого батьного мы сч!ггаем изпюшши, поскольку предоперационная оценка дополняется " тштрйоперациошгой. • Tarow тактике придерживаются и другие ' клиницисты," использующие ВГА для реваскуляризации ииокарда (Bamer Н.В., 1974; Mestres С.А. et al.. 1986; Singh R.N. et al.. 1986). Интраоперашюнную оценку ВГА проводили по еяеяукшйм показателям: наличие хорошей луиьсашш артерии; адекватность ее длины и диаметра после выделения; наличие хорошего пульсирующего кровотока по трансплаш'ату независимо от его объема. После выделения ВГА, для предотвращения спазма, в ее просвет вводили 2,0 мл 2% раствора папаверина, разведенного в 10 мл физиологического раствора и дистапьный конец пережимали "легким" зажимом Де-Беки (Loop F.D.. 1979; МШз N.L. et al.t 1989). Обращаем внимание на нехоторце технические особенности, которым мы следовали при использовании ВГА для ревасхуляризация миокарда: выделение артерш! на широтой ножке вместе с окружающими тканями и веной; предупреждение механических и термических повреждений ВГА; Еьщслашс артерии до ее начала от подключичной артерии в проксимальном отделе и до бифуркации в дистальпом; формирование МКА после выполнения венозно-коронарных анастомозов; прецизионная техника выполнения анастомоза с малым захватом стенок ВГА и коронарной артерии, равномерного шага швов и минимальной их транши; использование оптического увеличения.

ВГА использовали у 197 пациентов. Маммарокоронарный анастомоз с ПМЖА выполнили 194 (98,5%) бальным, а у 3 (1,5%) с диагональной ветвью. Линейный шунт го левой ВГА к ПМЖА выполнили 164 (83,2%) паштетам, 3(1.5%) - к диагональной ветви; такой же линейный шунт для ПМЖА 2(1%)

пациентам сформировали из правой ВГА, У б больных (3.1%) при помощи одной ВГЛ формировали по дса анастомоза с ПМЖА. Надобность "прыгающего" шунта для реконструкции одной коронарной артерии возникла в тех случаях, когда вынол:1яли аргеритомию выше места поражения и была необходимость восстановления кровотока, :;о: е проксимальном сегмеще артерии, так и в днетальном. ' Секвенциальное'' шунтирование ПМЖА и ее диагональной ветви при покгщи левой ВГА выполнили 17 пациентам (8,6%); у одной больной для одновременной реконструкции ПМЖА и ДВ мы применили естественную бифуркацию левой ВГА, когда обе ветви после раз встал сния оказались удовлетворится! ного диансгра. Обе ВГА использовали у 4(29о) пациентов, причем у двух из них левую ВГА для ПМЖА, а правую ВГА для системы правой коронарной артерии. Одному "пациенту сформировали искуссгБснаую У-образную бифуркацию из артериальных трансплантатов: левую ВГА in silu аластамозировали с ПМЖА, z свободный трансплантат из правой ВГА, проксимальна соединенный с левой ВГА, акастаиозировали с ветгыо тупого края. Еще одному пациенту для реконструкции ПМЖА использовали левую ВГА in situ, а свободным трансплантатом из правой ВГА, установленным в аортогоронгрнук» позицию Еосстановили кровоток в ветви тупого края. 25(12,7%) больным выполнили только артериальную рсваскуляризаииге: одиночное маммарокоронарное шунтирование с ПМЖА осуществили 18 пациентам (9,1%); у 6(3,1%) - при помощи одной ВГА одновременно восстановили кровоток в ПМЖА и ее диагональной встви; и. одному использовали обе ВГА. Остальным 172(87,3%) пациентам в дополнение к артериальном:,' TpancroiairTary использовали ауговенозные шунты. Всего 197 больным, оперированным с применением ВГА, выполнили 637 коронарных анастомозов - 255(353%) маммарокороиарных и 412(64,7%) аутогоюзных. Среднее количество днетальних анастомозов на одного пациента составило 3.2+0,8, из которых 1,14+0,1 - мам^грокоронаркые. В группе пациентов, которым выполнено только ауговенозное АКШ, на одного пациента приходилось, в среднем, по 3,7+ 0,09 шунта (р<0,01).

»? ЯГА и аутовентном A'Clfi. Длительность операции была 33014,8 мин в 1-ой группе и 318±5,4 иин во П-ой группе. Длительность искусственного кровообращения составляла в среднем 101,2±2,б мнн в I-сй группе и 96.5±2,7 мин во П-ой группе. Среднее время пережатия аорты в I группе бьиа 663±1,5 мин, во П-ой группе - 64,2+1,7 пп;. Ни по одному из рассматриваемых параметров не получено достоверной разницы (р>0,05).

Сгобсдкий кровоток по ВГА исследовали у 71(36%) пациента. После отсечения артерии пускали кровоток и кровь собирали в течении 10 сек з мерную колбу. Измеренный таким способом, свободный кровоток по ВГА составил, в среднем, 70,7+3.1 мл/ млн (от 10 до 160 мл/ мнн).

У 66 (3337i) пациентов I группы измеряли объемный кровоток по тунгу из ВГА к ПМЖА, составил, в среднем. 58.9±3,7 кЫ мнн (12-200 мл/ мин).

Объемный KPOLOTOK по венозному шунту к ПМЖА. изученный у 40(29,9%) пациентов Ц группы, в среднем, был равен 623±3,6 мл/мин (30-122 мя/ш:н) (р>0.05). В гекоторьгх исследованиях (Hemma RJ. et al.. 1975; von Segcsscr L. et al., 1987) укззтеается на то, что объемный кровоток по шунту из ВГА достоверно

ниже, чем по ауговедазному, что может привести к неадекватному кровоснабжению в момент максимальных потребностей миокарда. Однако, большинство авторов утверждают, что информативнее является показатель линейной скорости кровотока; который значительно выше для шунтов из ВГА; к тому же, доказано, что аутоартериальные шунты обладают способностью к расширению и увеличению кровотока по потребностям миокарда (Балахоиова Т.В., 1991; Singh R.N. ct ai, 1986; Barner H.B. , 1987; Kenny A. ct al., 1994). Изучая влияние шунтов из ВГА на восстановление самостоятельной сердечной деятельности, еыяв;ши, что спонтанное восстановление было у 146 (74,1%) пациентов, остальным-« 51 (25,9%) - для возобновления нормальной электрической активности сердца выполнили дефибрилляцию. Во II группе, самостоятельное восстановление сердечной деятельности отметили у 82(61.2%) пациентов (р<0,01). Чаше самостоятельная сердечная деятельность восстанавливалась у пациентов I группы, потому что после снятая зажима с аорты сразу исхиочалась в кровоток ПМЖА, шунтируемая при помоши ВГА в большая часть сердца перфузировалась ухе при выполнении проксимальных анастомозов, чего не происходило у пациаггов, которым выполнено только аутовенозное АКШ.

Ближайшие. релулыпаты операиий. Эффективность операции реваскуляризашш миокарда определяется выживаемостью больных и структурой осложнений, которые могут влиять на функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде. Основные осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения бяшхайшего послеоперационного периода

Параметры I группа п=197 - II группа п=134

Инфаркт ыиокарза, в т.ч. передней стенки ЛЖ 14 (7,1%) 7 (3.6%) 15 (11.1%)* 9 (6,7%)*

Острая сердечная недостаточность 23(11,7%) 20 (14,9%)

Осложнения со стороны дыхательной системы 112(56,9%) 49 (36,3%)*

Рестерцотомня во поводу кровотечения 20 (10,1%) 9 (6,7%)

Медиастинит 18 (9,1%) 12 (9%)

р<0.05

Периоперапионный инфаркт миокарда в зоне шунтированной коронарной артерии развился у 14 (7,1%) больных I ipyrrnu и у 15 (11,1,%) - II группы (р<0,05). Псредце-сспталыш область ЛЖ в связи с реконструкцией кровотока по ПМЖА пострадала у 7 (50%) из 14 бальных 1 группы и у 9 (60%) из 15 - во II группе (р<0,01). Такие хс данные мы встретили и в других исследованиях, где показано, что использование шунтов из ВГА для ПМЖА снижает количество периоперационпых инфарктов миокарда передней локализации (Jones LM. et aL, 1980; Okies J.E. cl aL, 1984). Острая сердечная недостаточность, потребовавшая знач1ггепьюй дозы кардиотоннха или, чаше всего, комбинации нескольких

ннотропных лекарственных средств, была диагноашрована у 23 (11.7%) пациентов I группы и у 20 (14,9%) - П группы (р>0,05).

Одной из основных проблем ближайшего послеоперационного периода при ■использовании шуютв из ВГА является объем кровопотери и частота рестерпотомий по поводу кровотечения (Питлай Г., 1992; Соо1еу Р.А., 1983; Сх^гоус Б.М. ег а!.. 1985). Общий объем кровопотери по дренажам после операции составил для пациентов I группы, в среднем, 502,2±18.8 т/24 часа, а для больных II группы - 35б±24,2 мл/24 часа (р<0,01).

Рестернотомик по поводу кровотечения подверглись 20 (10,1%) пациентов I группы и 9 (6,7%) - II группы (р>0,05). Источник кровотечения чаще выявлялся у пациентов I грутиш - у 16(80%) из 20. а во П группе - у 5 (55Л9о) из 9 больных,. которым выполнена рестсриотомия (р<0,01).

Для 4 более глубокого и достоверного изучения причин повышенной кровопотери и методов лечения данного -осложнения, тщательному обследованию подверглись 118 (59,9%) больных, которым использовали шунты из ВГА. Внутри этой группы оценивали влияние исходной терапии аспирином, иитраоперациогаюго введения апротиника и использование более совершенных коагуляторов при выделении ВГА. Так, аспирин в дооперашюином периоде принимали 46 (39%) из 118 больных, апротинин лнтраопергционно вводили 60 (50,9%) пациентам; 32 (27,1%) пациента были оперированы с использованием импортных электрокоагуляторов. Апротинин в количестве 2 млн. ЕД вводили одномоментно через 30 мин после вводного, наркоза,'1 далее по 500 тыс. ЕД в течение каждого часа (включая период ИК) до конца операции, дополнительно апротикин (2 млн. ЕД) вводили в первичный объем АПК до начала перфузии. Общее количество введенного препарата составляло б млн. ЦД. Прч изучении показателей гемостаза, клинически значимые нарушения.'^которые могли обусловить (в отсутствии неадекватного хирургического гемостаза) повышенную геморрагию, отмечались лишь в единичных случаях (снижение концентрации фибриногена отмечено у одного больного, тромбоцитопения"» в 11% случаях и протромбиновый индекс менее 70% у 16 (13,6%) больных). 4

Поскольку степень изменения показателей гемостаза не являлось определяющей причииой повышенной геморрагии при использовании ВГА, представлялось необходимым определить факторы, способствующие или препятствующие увеличению послеоперационной кровопотери у данной категории больных (таблица 3).

Как можно видеть, продолжительность ИК, тагах как и предоперационная терапия аспиригам. не оказывали влияние на величину послеоперационной кровопотери. С другой стороны, тггснеивноегь геморрагии была достоверно ниже при интраолерационном использовании больших доз алреггииива и проведение гемостаза с помощью импортных коагуляторов. Высокую эффективность апротинина для уменьшения объема кровопотери отметили и другие исследователи (1*оу$1оп а с1 а1., 1987; уоп Segcsscг Ь.1991).

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 112 (56.9%) пациентов I группы и у 49 (36,6%) - II группы (р<0,01). В структуре осложнении со стороны дыхательной системы большую часть составлгют возникаюшис после операции плевриты. Данное осложнение достоверно чаще

Таблица 3

Факторы, определяющие величину послеоперационной кровопотери (мл/кг) у ____больных с использованием ВГА__

1. Длительность ИК (mm) 90 120 >120

б,9±0,4 7.2+0.6 7.4+0,5

2.Использованве аспирина Без использования аспирина

б,7±0.4 б.0±0.6 .

3. Терапия апропиншюм Без терапии апротинином

5,4±0,4 8,5±0,7*

4. Использование Без использования импортных

импортных элекгрокоагулягороз

электрокоагупятороз 7,4±0,5*

5.7+0,3

* - р<0,05

встречается у пациентов, который использованы шунты из ВГА (у 105 (53,5%) пациентов I группы и у 43(32,1%) - II группы (pO.Ol). Связано это с тем, что у пациентов I группы нарушается целостность плевры на стороне выделения'ВГЛ, в результате чего происходит повышенное пропотезание жидкости в ее полость. Несмотря на то, что мы не нашли различий в отношении возшпшовения других осложнений дыхательной системы (пневмония, пролонгированная вентиляция, связанная с легочной недостаточностью) другие авторы, показывают, что вскрытие плевральной полости при выделении ВГА у больных с исходной дыхательной недостаточностью может ее усугубить и поднимают вопрос о целесообразности применения ВГА у этой категории больцых (Burgess G.E. et al., 1978; Ferdujande

P.G. et al, 1988). '

Ближайший послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастишгтом у 18 (9.1%) больных I группы и у 12(9%) - П группы (р>0,05). Летальный исход от сепсиса на фоне гнойного медиаспшита наступил у одного пациента I группы, после повторной реваскуляризации миокарда. Несмотря на то, что не выявлено достоверной разшшы возникновения медиаспшальной инфекции в

I и II группах, необходимо отмстить, что медиастинит у пациентов I группы, сложнее лечить, поскольхо обширнее опсрациош[ая рана, отхрыта плевральная полость. Госпитальный'период, связанный.с лечением медиаспшита у пациентов I группы достоверно больше - Зб±2,6 дней против 2Е±2Л дней (р<0,01) во П группе. Обращает внимание высокий процент наличия медиастиналыюй инфехции после рсваскупяризации миокарда у наших пациентов по сравнению с данными, которые приводят друше авторы. В насгаяшее время использование шун+ов из ВГА не является фактором риска возникновения инфекционных осложнений раны груди, которые по данным большинства исследований встречаются в 1,5-3% случаях после реваскуляризации миокарда (Nkongho A. et al, ,1984; Cosgrove D.M. el al.,"1985), и только при билатеральном использовании ВГА частота развития медиастняита может бшь около 8% (Culliford А.Т. ct aL, 1976).

В госпитальном периоде легальность составила 5,1% (10 пациентов) в I группе и 5Д% (7 пациентов) во П группе (р>0,05). В I группе наиболее часто причиной летальности послужил перяоперашюнный инфаркт миокарда - в 4(40%) случаях из 10 умерших пациентов. У 2 (20%) больных смерть наступила в

результате прогрессирующей острой сердечной недостаточности, 2 (20%) умерли от крозоизлияниа в головной мозг. В одном случае причиной летального исхода послужила тяжелая дыхательная недостаточность у пациента, которому использовали обе ВГА для регасхуляризации ПМЖА и ПКА. Один летальный иехпц наступил от сепсмса на фоне мсдиастинита у пациента, которому выполнили повторную операцию по поводу рецидива стенокардии. Как mn.no. карднальные причины в структуре легальности наблюдались у б (60%) из 10 пашдагтов I группы. Во II группе причины развития летальных исходов следующие: в 4(57,1%) из 7 случаев - инфаркт миохарда; в единичных случаях - шок смешанной этиологии, абсцедирующая пнсемоиия, леченочно-почечная недостаточность.

Таким образом» не получено достоверной разшшы по количеству легальных исходов в I и II группах, также, нет различий и в причинах смерти - в обеих группах преобладает сердечные.

Необходимо отметить, что ео всех случаях летальных исходов пациентов I группы шуты из ВГА к ПМЖА были проходимыми, тогда как 18.2% в I группе и 23,2% во II группе аутовенозных шунтов были тромбированы. Тромбоз венозных шунтов послужил причиной -инфаркта миокарда и летального исхода у двух пациентоз I группы и у 2 - П группы.

У 3(1,5%) пациентоз I группы, возможно, летальный исход наступил в результате неадекватного кровотока по шунтам из ВГА. У одного из них объемный кровоток по маммарокорсигрному шунту был низкий - 12 мл/мин и сразу после операции развился острый инфаркт миокарда передне-септалыгай области ЛЖ, что н послужило причиной смерти. Еще у двух больных сразу после остановки аппарата искусственного "кроЕообрэшатя выявлены признаки острой сердечной недостаточности по левожелудчковому типу и ишемия передне-боховой стенки ЛЖ. В обоих случаях отмечено натяжение маммарокоронарного шунта, и ПМЖА решунтировалн аугосенозным шунтом. Однако, в обоих наблюдениях наступил летальный исход; у одного пациента на фоне прогрессирующей острой сердечной недостаточности и тромбоза аутовенозного шунта к ветвям огибающей артерии, а у другого развился обширный инфаркт миокарда персдне-септальной и верхушечной областей ЛЖ. Несмотря на отсутствие объестцвных показателей недостаточности кровотока по шунтам из ВГА (только в одном случае обнаружен низкий объемный кроваток по артериальному трансплантату), мы считаем, что именно это послужило причиной развития ишемических повреждений псрсднс-септалъной области и г.рогрессирования острой сердечной недостаточности. Необходимо отметить, что все описанные случаи приходятся на долю первых 50 операций, когда не использовали внутрипросветнос введение папаверина для профилактики спазма ВГА я неадекватного кровотока по маммарокоронарному шунту. Подобные наблюдения описаны и в литературе (НатЬу а!., 1977; ЯагаЬи М. с£ а1„

1987; уоп 5е§ез$ег 1991).

Таким образом, оценивая результаты ближайшего послеоперационного периода в сравниваемых группах, можно прийти к выводу, что использование ВГА для реваскуляризации миокарда в целом не сопряжено с увеличением количества хирургических осложнеялй. Некоторые характерные осложнения, сопровождающие данную методику (повышенный объем кровопотери, более частое возникновение плевритов), вполне могут бить предупреждены и излечены. Представленные нада

данные сопоставимы с опубликованными рсзультами других исследователей (Колссов В .И... 1977; Акчурин P.C. и др., 1991; Cosgrovc D.M. et al., 1985; Olearchyk A.S. et al., 1986), хотя, в некоторых работах убедительно показано, что применение шунтов из ВГА является независимым фактором, вызывавшим снижение летальности и количества послеоперационных осложнений (Shevdc К. et al., 1988, Edwards F. et al., 1994).

Отдаленные peiv/ibmambf реваскуляризаиии мипкарАр с исцользокуиел ИГА.

Отдаленные результаты в сроки от б до 138 мес. прослежены у 1X1 пациента, которым использовали ВГА для ревасхупяризации миокарда, что состадляет 96,8% от числа выггасавшихс« из клиники. Аналогичные дагиые изучены у 125 бальных после аутовенозпого АКШ - 98,4% от тех, которые пережми оперативное вмешательство.- Есе пациенты били анкетированы; средний срок заполнения анкеты после операции - 50,3+1,5 мес. для пациентов Î группы и 52,3+1,5 мес. (р>0.05).

На помет заполнения анкеты в I труппе к I ФК относилось 68,0% пациентов (121), ко II - 25.8% (46), к П1 - 5.0% (9) и к IV ФК - 1.2% (2 пациента) (рис.1). Во II группе в I, П, П1, IV ФК после операции находилось, соотсггстгенно, 43,8, 23.2. 19,0 и 14,0% пациентов (рис.2). Таким образом, достоверно большее (р<0,01) количество бальных в группе с использованием маммарокоронарных шунтов, по сравнению с группой с чистым "АКШ, имели I ФК.

В I группе только у 63% бодьных получены неуаовлетторнтельпые результаты, когда приступы стенокардии - вошикин при небольших нагрузхах, иногда в покое, тогда как во П группе тжне у.х результаты отмечены у 32% пациентов (р<0,01). ï

В группе больных, где были использованы шуты из ВГА, улучшили свое функциональное состояние, 97,7% пациентов, без изменений оно осталось у 1,7% и ухудшилось у 0.5% (рнс.З), тогда как в^группе больных, которым выполнили только ауговенсетнх АКШ, ФК. улучшился у &4,3%, остался без изменений у 13.2%, а у 2Л% он даже ухудшился (рис.4)- По всем параметрам получено достоверное различие между группами (р<0,05).

Изучая в отдаленном периоде после операции динамику болей, имевших место до вмешательства, получили следующие данные: ъ I группе рецидив стенокардии отметили 52 пациента (29.2%)! а во П группе - 63 (52,9%) (jxO.Ol). Однако, из них 44 (84,6%) пациенте в I группе и 37 (58,7%) - во П группе находят, что боли значительно уменьшились и возникают гораздо реже, чем до операции; а остальные 8 пациентов I группы (15.4%) и "26 (41,3%) П группы не находят различия в характере болей после операции по срсзнеяию с таковыми до нее.

Необходимо обратить внимание, что группа больных, оперированных с применением ВГА, достоверно чаще отмечает атипичные боли в левой половине грудной клетки. У 33.7% пациентов этой грушш встречаются периодические бели в грудной клетке, а 213% - беспокоит тяжесть в области сердца.

Во II группе подобные ощущения находят у себя, соответственно, 22,4% и 103% (р<0,01) больных. Как в I. так и г во II группе подобны: боли у 90% пациентов,'их предъявляющих, находятся в связи с изменениями положения тела и

Функциональное состояние больных после маммарокоронариого шунтирования

68.0%

1.2% 5.0%

Ш - ГУф.к.

□ ф.к.

25.8%

Иф.К.

[И ф.к. □

ГУф.К.

Рис.1.

Функциональное состояние больных после аутовенозного аортокоронарного шунтирования

Ш-1Уф.к. □

П/ф.к.

> Рис.2

%

50

Изменение функционального состояния после маммарокоронарного g7 чу ' шунтирования

1.7%

0.6%

□

улучшение

без изменений

fc¿i ухудшение

Рис. 3.

Изменение функционального состояния

после ауговенозного аортокоронарного шунтирования %

84.3% □

улучшение

■ H "

без изменений

S

ухудшение 12.2%

ЩЩ 2.5%

Рлс.4.

погодных условий. Преобладание такой атипичной - симптоматики у больных I группы, наверное, находится в связи с более выраженным рубцовоспаечным процессом, обусловленным обширностью операционной раны. Учитывая это, целесообразно 'ранее назначение после операции этой группе пациентов противовоспалительных препаратов для уменьшения пролиферативных реакций.

Применение ВГА для реваскугаризации миокарда не только улучшает функциональное состояние пациентов по сравнению с теми, у которых использовали только ауговенозные шунты, но и снижает риск развития инфаркта миокарда. Так, в I группе в отдаленном периоде после операции инфаркт миокарда перенесли 3 (1,7%) пациента из 173, ответивших на анкету, причем ни у одного не пострадала передняя стенка ЛЖ, тогда как среди больных II группы документированный инфаркт миокарда перенесли 9(7,6%) пациентов из 119 (р<0,05), ответивших на анкету (у 4 (44,4%) из них развился передне-перегородочный инфаркт миокарда) (рис.5).

Помимо субъективной оценки функционального состояния, у 133 пациентов I группы и у 104 - II труппы отдаленные результаты изучали по данным повторного инструментального обследования. Всем этим пациентам выполнили ЭКГ в покос и в условиях с физической нагрузкой, а также ЭхоКГ. В I группе такому обследованию больные подвергаясь, й среднем, через 41.3+1,5 мес.. а во II группе -через 44,6+1.6 мес. после операции. Пртнахи ишемии миокарда в покое выявили у 1 (0,75%) пациента I группы и у 4 (3,8%) П группы.

Средняя мощность чыполненной нагрузки у пациентов I группы составила 112±1,9 Вт (30-175 Вт), а у больных II группы - 8б,9±3,0 (30-130 Вт) (р<0.01). Прирост мощности выполняемой нагрузки но сравнению с дооперашюниым уедаем У пациентов I труппы равняется 67.6+1,7 Вт,"а у больных П группы только 41,7±2,2 Вт (р<0,01).

По данным ЭхоКГ в I группе достоверно увеличилась, по сравнению с дооперационкым уровнем (0,5010,04), общая фракция изгнания ЛЖ составила 0,55 ±0,05 (0,42-0,62) (р<0,01), тогда как во П труппе этот показатель практически не изменился - 0,53+0,05 (0,21-0,57) (до операции 0,53+0,0'}).

Таким образом, лучшее функциональное состоящие . пациентов, оперированных с использованием шунтов из ВГА по сравнению теми, которым выполнено только ауговенозное AKILI, нашло объективное подтверждение результатами инструментального обследования. Аналогичные данные публикуют большинство исследователей, занимающихся изучением данной методихи (Колесов В.И. и др., I9S3; Ширяев А.А., 1994; Lytic B.W. et al„ 1983; Zeff K.P. et a1., 1988).

Повторное анпюграфическое исследование " с ¡пучением функция маммарокоронарных и ауговенозных шунтов было проведено 91 пациенту (27,5% от всех оперированных больных). В I группе таковых было 45 больных, во Ц группе - 46. Необходимо отметать, что сроки выполнения повторной ангиографии в I и II группах достоверно отличались (р<0,01), и составили, соответственно, 16,5 ±3,5 и 42,4+3,0 мес. Однако, этот фактор может нивелироваться тем, что основная масса нарушений функции маммарокоронарных шунтов приходится на первый год и с течением времени изменяется незначительно. Так, данные большинства исследований показывают, что шунты из ВГА, проходимые через 1 год после

Количество инфарктов миокарда % в отдаленном послеоперационном периоде

Ю

*1.7%

7.6%

р<0,05

шщщ

щщ

ътшщ

БГА

АКШ

Рис.5.

Результаты шунтогоафий

%

95.5%

* 71.8% я

- р<0,01 стеноз □

^ 6.6% 9.5 о/о проходимы

тшт

маимарокоронарные ауговенозные * шунты шунты

Рис.6.

операции, остамтся открытыми через 4 и 10 лет после операции (Bjork V.O. et al., * mi: Barrier H.B. a aj„ 1982; Lytic B.W. et aL, 1983)

В I группе было .гту-тао 45 МКШ и 101 аутовенозных АКШ. а во II группе изучено 165 аутокенсэиых шунтов. Таким образом, в общей, изучено функциональное состояв:! 265 аутовенозных АКШ.

В 5(11,1%) из 45 обследованных маммарокоронарных шунтов выявлены изменения: в 2-х случаях (4,5%) обнаружена окклюзия шунта; у 3-х пациентов (6,6%) отмечены стспозт: 30-60% маммарокоронарного анастомоза. Один из пациентов с выявленным стенозом МКА перенес периоперационный инфаркт миокарда псредне-септальнсл легализации. У четырех из пяти больных во время выполнения пробы с физической нагрузкой отмечалась ишемия передне-селталыюя и верхушечной областей ЛЖ. У трех из них отмечен рецидив стенокардии III ФК, у одного - IV ФК. У пятого больного, у которого выявлен стеноз маммарохорояарного аиасгомоза, анпюграфто про если через 116 мое. после операции. и на протяжении всего этого временя самочувствие его было хорошим (на момент обследования при нарузке !00 Вт выявлена ишемия задней, стенки ■ ЛЖ).

Представляет интерес тот факт, что веем пациентам с наличием-нарушения функции маммарокороаарного шуцта накладывались по 2-3 дополшггелышх гемсстатпческих пп» на анастомоз с коронарной артерией; четверо ю mix оперировали без использования бинокулярного увеличения. Несмотря на наличие стеноза МКА и доказанной Haieioai миокарда перепей стенки ЛЖ, ни у одного из трех больных, у которых выявлено это изменение, не было показаний и мотивации х повторной операции, тогда как оба пациента с окклюзией маммарокоронарного шунта подверглись повторной реЕаскуяяризации миокарда.

Ешс у 4 больных, из тех, которым выполнили повторное шгнофафическое исследование в I группе, бьи рецидив стенокардии. Ш-IV ФК, причем у двух из них при проходимых шунтах из ВГА выявлены значительные стенозы просвета ПМЖА дистальнее МКА, что и прослужило причиной рецидива стенокардии; а у- других двух пациентов диагносцировап "синдром обхралывацня" - имелись широкие боковые веточки ВГА, по которым происходило обкрадывание коронарного кровотока. Следует отметить, что это редкое осложнение встретит у пациентов, оперированных в начале освоения методики.

Обращаем внимание на тот факт, что у всех пациентов с выявленными нарушениями функции шунтоз из ВГА. рецидив стенокардии возникал в течении первого года после операции и бьи обусловлен в большинстве случаев погрешностями в оперативной технике. Таким образом, можно прийти к Еыводу, что риск, развития дисфункции шунтов из ВГА наибольший в первый год после операции, а в последующем он становится незначительным.

Проходимость аутовенозных шунтов в контрольной группе составляет 65.4%, из них в 1Z7% обнаружили стенозированис либо просвета шунта, либо одного из анастомозов. В I группе проходимость аутовенозных шунтов несколько выше - 75.2%. стенозировааяс просвета выявлено в 7,9% случаях. В общем, проходимость аутовенозных шунтов в I и П группах составляет 71,8%, из них 9,5% имели изменения в просвете или анастомозах. Проходимость маммарокоронарных

шунтов достоверно выше проходимости вышепредегаыешшх групп ауговелозных шунтов (рис.б).

Полученный нами высокий процент дисфункции шунтов может быть объяснен и тем моментом, таз среди больных, подвергшихся повторному ангиографическому исследованию, большую часть составляют пациенты, у которых эта процедура выполнялась по погоду рецидива стенокардии. У 9(20%) пациентов I группы и у 26 (56,5%) - П. показалием х повторной ангиографии послужил возврат тяжелой стенокардии III-IV ФК.

Функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда находится в тесной связи с проходимостью шунтов.

"Среди пациентов I группы, относившихся к I-II ФК, проходимость МКШ к ПМЖА составляла 97,1% ( в 2,9% случаях выявили стеноз 30% МКА без нарушения наполнения ПМЖА); во П группе проходимость венозного шунта к ПМЖА была 94,4%, й в 5,9% обнаружен стеноз 50% самого шунта, однако, наполнение ПМЖА было удовлетворительным. Таким образом, ни ß одном случае, как. в L так и во П группе, когда функциональное состояние пациентов было хорошим или удовлетворительным, не обнаружено окклюзии шунта к "ПМЖА. При условии адекватного функционирования шунта к. ПМЖА, даже при нарушении проходимости трансплантатов к другим коронарным артеригм, самочувствие пациентов было удовлетворительным. Так, если функция маимзрокоронарного шунта к ПМЖА была хорошей, пациенты относились к I-П ФК, несмотря на то, что проходимость венозных шунтов к другим коронарным артериям у них составляла только 68.8% (из которых 10,9% имели различной степени стеноз-:.: либо шулта, либо анастомозов).

Приведенные данные доказывают необходимость на нехной рсваскуляризации, ' в "первую очередь, ПМЖА, являющейся в функциональном плане наиболее важной коронарной артерией, что достигается использованием шунтоа из ВГА, имеющих лучшую проходимость, по сравнению с венозными шунтами, даже при множественном шунгирогании коронарных артерий. Высокую проходимость шунтов из ВГА показывают и другие исследователя (Азоваев P.A., 1938; Ширяев A.A., 1994; Cameron A. et al., 1986; Ivert T. et aL. 198S). Основными причинами дисфушещщ маимарокороиарных шунтов являются технические ошибки (Huddleston C.B. el al.. 198б;1 Green G.E., 1987). При условии адекватной хирургической техники свыше 90% шунтов из ВГА сохраняют проходимость в течении 15-20 лет (Cushing WJ„ et aL, 13S7; Bamar H.B. cl al, 1994).

В отдаленный период после операции умерли 3 пациента I группы (1,6% от количества больных, переживших операцию) и 6(4,5%) - П группы (р>С,05). Причины смертельных исходез у пациентов I группы не удалось установить, однако известно, что у одного кз них отмечался рецидив стенокардии. Смерть у больных, которым применялась ВГА, наступила через 34,47 к 120 мес. после операции. Необходимо отмстить, что последние двое больных анкетированы, соответственно, через 34 и 56 мес. после опергшк:, и признаков рецидива стенокардии у нза ас было. Двум из трех этих больных выполнилось одиночное шунтирование ПМЖА, за счет ВГА, причем у одного использовалась лсбзя ВГА, а у другого правая ВГА (умер через 120 мсс. после операции). У третьего пациента инграоперациокло перевязали диагональную ветвь, поскольку был отрыв анастомоза "бок-е бак"

между ней и шунтом га левой ВГА, а сам трансплантат восстановлен по тину "консц-в-хонец". Таким образом, можно предположить, что у этого пациента в отдаленном периоде наступил тромбоз маммарокоронарного шунта.

Во II группе в трех случаях из шести смерть наступила в результате инфаркта миокарда; в одном наблюдении причиной смертельного исхода послужила прогрессирующая сердечная недостаточность; у двух пациентов причина смерти не установлена.

Таким образом, выживаемость больных, перенесших хирургическое вмешательство (без учета госпитальной легальности), в I группе через 1 год, 3 года и 5 лет составила, соответственно, 100, 99 и 94,4%. Во II группе выживаемость в такие же сроки выглядят следующим образом: 99,2, 98,1 и 88,5%. Достоверное различие в выживаемости по группам не получено (р>0,05), хотя, по данным литературы, к 10 году после операция процент выживших бальных выше при использовании шунтов из ВГА (Cameron А. et al., 1986; Loop F.D. ei al. 1986).

реконструкции ПМЖА у больных с Рубцовыми изменениями передней стенки ЛЖ выявили снижение объемного кровотока по ней в. сравнении с таковыми у пациентов с неизмененным миокардом (53,4±4,5 мл/мин и 60.3+33 мл/мин (р<0,05). По венозному шунту к ПМЖА кровоток был ниже также у пациентов с передним кардиосклерозом, однако, эта разница недостоверна. Несмотря на это, при повторной ангиографии все шунты из ВГА были проходимы, тогда как одна треть венозных шунтов к ПМЖА была оислюзирована. К I ФК относились 23 (62,2%) пациента I группы и 12 (50%) - П группы (р<0,05). Неудовлетворительный результат операции отмечен у 2(5,4%) пациентов I группы .и у 7 (29,2%) - II (р<0,05). Следовательно, при необходимости ревасхуляркзашш ПМЖА у пациентов с Рубцовыми изменениями передней стенки ЛЖ, предпочтение должно отдаваться шунту из ВГА.

Диаметр ПМЖА у пациентов с гипертрофией киокарда был достоверно больше, чем у пациентов без гипертрофии миокарда (2,0+0,04 против 1,6±0,03 мм (р<0,05) в I группе и 2,1+0,05 против 1,6+0,03 (р<0,05) - во II). У пациентов с гипертрофией миокарда, в отличие от пациентов без гипертрофии, объемный кровоток по шунтам из ВГА выше, чем кровоток по венозным шунтам к ПМЖА. хотя эта разница и недостоверна (70,1+8,7 мл/мин против 65,3+4,5 мл/мин) (р>0,05). Этот факт отмечен и другими исследователями и объясняется он возможностью физиологической адаптации шунтов in ВГА к потребностям коронарного кровотоха (Schmidt D.H. et al., 1980; Johnson A.M. et al-, 1936).

Проходимость маммарокоронаркых. шунтов у пациентов с гипертрофией миокарда составила 94,1%, тогаа ¡сак проходимость венозного шунта к ПМЖА -47,1% (для сравнения - проходимость венозного шунта s ПМЖА у пациентов без' гипертрофии миокарда - 66,5%). Хороший результат операции (I ФК) отмечен у 47(74.6%) пациентов I группы и только у 13(31%) - П группы.

Рецидив стенокардии Ш-IY ФК отмечен у 4,8% пациентов I группы и у 40,4% - II группы. Таким образом, при наличии гипертрофии миокарда использование ВГА не только не сопряжено с увеличением количества осложнений

ближайшего послеоперационного периода, но и значительно улучшает функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки посте вмешательства.

В заключение, можно утверждать, что методика рсваскупяризашш миокарда с использованием ВГА позволяет существенно улучшить отдаленные результата операции. Полученные данные обосновывают перспективность и целесообразность применения аутоартеркалъных трансплантатов г коронарной хирургии.

Выводы

1. Использование шунтов из ВГА по сравнению с ауговенозкыми шунтами не увеличивает госпитальную легальность - 5,1% и 5,2%, соответственно - и количество фатальных осложнений - нериоперационкьш инфаркт шюкарда, острая сердечная недостаточность, недиастинит.

2. Применение маммарохоронарных шунтов сопровождается большим объемом послеоперационной кроволотери (502,2±1S,8 мл/24 ч) по сравнение с аутовенозным АКШ (356+24,2 мл/24ч) (р<0,01).

3. .Функциональное состояние пациентов, у которых была использована ВГА, лучше, чем у пациентов, которым выполнено ауговенозчое АКШ. Свободны от стенокардии, соответственно, 67,9% и 445% (р<0,01) больных. У больных, оперированных с применением маммарокоронарного шунта, достоверно реже развивается инфаркт миокарда в отдаленном периоде - 1,7% против 7.6% (р<0.05) у больных с аутовенозным АКШ.

4. Проходимость маммарокоропарных шунтов в отдаленном периоде выше по сравнению с аутовенозными- шунтами и составляет, соответственно, 95,5% и 71,8% (р<0,01).

5. Применение ВГА при налички посгияфархгкого кардиосклероза в зоне шунтируемой артерии более эффективно по сравнению с аутовенозным. шунтированием. Частота рецидива стенокардии в сравниваемых группах достоверно различается и составляет, соответственно, 37,8% и 50% (р<0,05).

5. Эффективность реваскуляризапни гипертрофированного миокарда выше при использовании ВГА. на что указывает более высокий процент свободных от стенокардии пациентов, чем в группе с аутовенозным АКШ - 74,6% и 31%, соответственно (р<0,01).

Практические рекомендации

1. Шунты из ВГА должны использозахься у каждого больного, которому показана рсваскучяризация миокарда.

2. Противопоказаниями г примсникго ВГА являются: атгросклеротцческсл пораженис самой ВГА или тачального сегмента пояглгачичной артерии; повреждение трансплантата зо время выделения и отсутствие кровотока по кочу; нестабильная гемодинамика при экстренных вмешательствах.

3. С целью уменьшения послеоперационной кроводатгр.ч при использовании шунтов из ВГА необходимо применять йнграоперациоико алроткнии или его аналоги и использовать качественные эяеггрокоагуляторы для- досгижеикя адекватного гемостаза.

А. Прецизионная техника изммпрокоронарнопо анастомоза с применением бинокулярного увеличения является обязательный условием шналненкя операции.

предупреждает необходимость наложения дополнительных гсмостатическнх швов и гарантирует его адекватную функцию в послеоперационном периоде.

5. Наличие гипертрофии миокарда и посгинфарктного кардиосклероза в зоне предполагаемой рсвзскуляризации не должно рассматриваться как факторы, ограничивающие использование ВГА.

6. Больным, которым выполняется маимарокоронарнос шунтирование, целесообразно ранее назначите противовоспалительных препаратов для уменьшения спгсчно-рубцового процесса, который приводит к более частому проявлению атипичных болей в левой половине грудной клетки.

Список Научных работ,опубликованных по теме диссертации

1. "Повторная рсеаскуляризашя миокарда - естественная необходимость в лечении ИБС7/Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургрв. Тезисы докладов, стр.53. Санкт-Петербург, 1993 г.

Соавт.: И.В.Жбалов, А.Г.Яворовоский, Н.И.Чаус, Б.В.Шабалкин

2. "Расширенный подход в хирургическом лечении осложненных форм ишемическсн болезни сердца"// Там же .стр,56-57.

Соавт.: Б.В.Шабалкин, И.В.Жбанов, А.Г.Кротовсшй. В.А.Псрсвертов, Е.А.Ходовская, В.П.Тимофеев, Д.В.Шумаков.

3.' "Еишые больших "доз апротинина на кровопотерго при. операциях аортокоронаркого шунтирования"//Там же. стр.182.

Соавт.: И.И.Дементьева, СЛ.Дземешкевич. М.А.Чарная, Б.В.Шабалкин, Т.П.Зюляевг. А.Г.Яворовскин.

4. "Эффект больших доз апротинина на снижение кровопотери и используемой донорской крови при операциях аортокоронарного [Копирования" 7/Тсзиси докладов I научный конференции ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины. Киев, ¿993 г. стр.24.

Соавт.: И.И-Дсментьева, СЛДземешкевич, М.А.Чарная. Б.В.Шабалкин

5. "Возможности хирургии в лечении рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования вследствие прогрессирования атеросклероза"У/Там же. стр.2б. . Соавт.: И.В.Жбанов, И.САслибекян, Б.В.Шабалкин

6. "Использование внутренних грудных артерий при повторной ревгекуиризацки миокарда"У/Грудная и сердечно-сосудистая хнрурпи.- 1994.-N.1.- стр. 18-20.

Соавт.: И.В.Жбгнов, Б.В.Шабалкин

7. "Динамика функционального состояния больных после операции реваскуляризадии миокарда с использованием внутренней грудной артсрии".//В кн.: Современные аспекты реконструктивной хирургии. Тезисы докладов международной научной конференции. Ереван., 1994.

Соавт.: И.В.Жбгнов, И.С Аслибекян, О.Г.Чернова, Б.ЫЛабалкин