Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Результаты различных методов лечения анапластической эпендимомы у детей

На правах рукописи

Полушкина Ольга Борисовна

Результаты различных методов лечения анапластической эпендимомы у детей

Специальность Педиатрия 14 00 09 Онкология 14 00 14

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003060453

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор О Г Желудкова Кандидат медицинских наук М Г Русанова

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор В М Делягин Доктор медицинских наук, профессор В И Борисов

Ведущая организация НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «_» _ 2007 года в

_ часов на заседании диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Росздрава (117997, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В М Чернов

Актуальность избранной темы

Эпендимарные опухоли (ЭО) - это группа опухолей, возникающих из клеток эпендимы и локализующихся в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС) Эпендимомы составляют 8 - 10 % среди всех опухолей ЦНС у детей и занимают третье место после медуллобластом/примитивных нейроэктодермальных опухолей (ПНЭО) и астроцитом и представлены, главным образом, анапластическими эпендимомами (A3)(Verstegen М J et al, 1991)

В лечении ЭО до настоящего времени в мире многие вопросы остаются спорными Например, окончательно не определена целесообразность включения химиотерапии (XT) в лечебные программы Отдельные клиники, в ряде случаев, у детей старше 3 лет проводят только хирургическое лечение Обсуждаются прогностические факторы у больных с эпендимомами возраст пациентов, степень злокачественности, распространенность опухолевого процесса, локализация опухоли, степень хирургической резекции и другие Отсутствуют общепринятые критерии стадирования и данные о распределении пациентов на группы риска В связи с таким большим количеством практически важных вопросов работа по сравнению различных методов лечения наиболее часто встречающегося варианта эпендимарных опухолей у детей представляется крайне актуальной Широкомасштабных проспективных исследований с оценкой эффективности лучевой терапии (ЛТ) и XT у детей с АЭ в нашей стране и за рубежом не проводились, в доступной литературе результаты лечения эпендимом представлены на небольшом количестве пациентов

Необходимость хирургического вмешательства при ЭО ни у кого не вызывает сомнений, при этом тотальная резекция по данным разных авторов ассоциируется с лучшим прогнозом и общая выживаемость при этом составляет 60-89%, а при субтоталыюй/частнчной резекции -21^46% (Arnold С Paulino, 2002)

Также не вызывает сомнений необходимость JIT при АЭ В настоящее время считается, что наибольшее количество рецидивов возникает локально, поэтому эпендимомы предлагается облучать локально (Arnold С Paulino, 2002) Большая серия работ подтверждает, что доза облучения >55 Грей послеоперациошго дает стойкий локальный контроль опухоли (Merchant Т Mulhern R, Кип L et al, 2004) Pediatric Oncology Group (POG) провела исследования по использованию гиперфракциоиированного режима ЛТ для инфратенториальных эпендимом (58 фракций по 1,2 Гр до СОД 69,6 Гр) 4-летняя бессобытийная выживаемость у пациентов, получивших ЛТ после тотальной/субтотальной резекции опухоли составила 74% и 52% соответственно (Kovnar Е , 1998) Применение

стереотаксической радиохирургии в качестве буста в сочетании со стандартным фракционированным облучением у пациентов с остаточной опухолью улучшает бессобытийную выживаемость (Stafford S , Pollock В , Fotte R et al, 2000) Применение повторной JTT в режиме радиохирургии предлагается для рецидивных эпендимом небольших размеров (Merchant Т, Mulhern R, Кип L et al, 2004) Однако, при использовании этого метода часто развивается радионекроз, что требует повторных операций и назначения стероидов

Применение XT у пациентов с эпендимомами является спорным вопросом и дискутируется до настоящего времени Крупные рандомизированные исследования по изучению влияния химиотерапии на прогноз при ЭО не проводились Считается, что ЭО плохо чувствительны к XT В последнее время уделяется внимание изучению резистентности эпендимом к цитостатикам Предложено 2 механизма развития резистентности экспрессия гена резистентности MDR-1 (multidrug resistant gene) и О-метил-гуанин-DNA метилтрансферазы (Hongeng S, Brent Т, Sanford R et al, 1998) В ретроспективных исследованиях результаты применения XT разочаровывающие (Mason W , Goldman S, Yates A et al, 1998) Применение высокодозной XT (ВДХТ) также не повлияло на выживаемость больных с эпендимомами (Grill J , LeDeley М, Gambarelli D , et al, 2001) Несмотря на эти факты, XT остается стандартным послеоперационным подходом в лечении пациентов с АЭ (Mason WP, Grovas A, Hal pern S et al, 1998) В исследовании, проведенном POG у больных АЭ, получивших комплексное лечение (оперативное, J1T и XT) 5 и 10-летняя PFS - составляет 64% и 48% соответственно (Needle М, Goldwein J, Grass J et al, 1998)

Современные подходы к применению XT при АЭ заключаются в следующем детям младшего возраста с целью отсрочить или отменить J1T, пациентам с остаточной опухолью после операции с целью облегчить удаление опухоли (Second -Look операция)

Цель данной работы

На основе оценки различных методов лечения определить оптимальный режим терапии, который увеличивает выживаемость больных с анапластической эпендимомой

Задачи исследования

1 Оценить результаты различных методов лечения при анапластической эпендимоме у детей О, 0+JIT, 0+JIT+XT

2 Определить факторы, влияющие на выживаемость больных анапластической эпендимомой

3 Определить показатель 5-летней общей выживаемости (ОБ) и

выживаемости без прогрессирования (РРв) всей группы детей с анапластической эпеиднмомой

Научная новизна работы

В данной работе, на основании анализа результатов лечения 52 больных с анапластической эпендимомой доказана эффективность включения химиотерапии в программу комплексного лечения данного заболевания Установлено, что у детей старше 3 лет с АЭ химио тучевое лечение после операции увеличивает показатель выживаемости до 35-40%

Практическая ценность работы

При анализе результатов лечения АЭ у детей с применением различных методов лечения наиболее эффективной является комплексная программа лечения, включающая проведение ЛТ и XT после удаления опухоли Определено место химиотерапии в схеме лечения АЭ, лучшие результаты получены при выполнении XT непосредственно после операции и JIT Кроме того, проанализированы и установлены факторы, влияющие на прогноз заболевания возраст пациента, объем операции, дозы и объем лучевой терапии, полнота выполненной химиотерапии, объем проведенного лечения

Внедрение в практику

Разработанные программы лечения применяются в отделениях онкогематологии, онкологии, нейрохирургии РДКБ, нейрохирургическом отделении МДГКБ №1, НПЦ Материалы исследования используются при подготовке врачей

Апробация работы

Апробация работы проведена 06 октября 2006 года на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФГНЦ ДГОИ, врачей отделений онкологии, нейрохирургии, неврологии, онкогематологии и полихимиотерапии №16 РДКБ, сотрудников отделения нейрохирургии МДГКБ №1

Объем к структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Работа иллюстрирована 12 таблицами, 12 графиками, 10 диаграммами, 2 рисунками Библиография включает 12 источников отечественной и 90 — зарубежной литературы

Работа выполнена в ФГУ ФНКЦ ДГОИ РОСЗДРАВА (директор института, член-корр РАМН, д м н, профессор А Г Румянцев), на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ, главный врач, проф Н Н Ваганов), Морозовской детской клинической больнице №1 (МДКБ, главный врач, проф М А Корнюшин), Научно- практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (НПЦ, директор, акад РАЕН А Г Притыко), Научно-исследовательском институте нейрохирургии им Н Н Бурденко (НИИ НХ им Бурденко, директор, акад РАМН и РАН А Н Коновалов), Российском научном центре рентгенрадиологии (РНЦ РР, директор, акад РАМН В П Харченко)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе ретроспективно проанализирована медицинская документация 52 пациентов с опухолью ЦНС, морфологически верифицированной как анапластическая эпендимоча и подтвержденной в референс лаборатории (лаборатория патоморфологии НИИ НХ им Н Н Бурденко)

С 1992 по 2004 год данные больные получали лечение в различных лечебных учреждениях г Москвы МДГКБ№1, РДКБ, НИЦ, НИИ НХ им НН Бурденко, РНЦ РР

Среди 52 детей, включенных в исследование, мальчиков было - 31 (59,8%), девочек - 21 (40,2%), соотношение мальчик/девочка составило - 1,4 1 Преобладали мальчики в возрасте 7-10 лет - 12 (23,0%) человек

В исследование включены больные в возрасте от 10 месяцев до 15 лет (медиана 7 лет) Преобладали дети в возрасте от 4 до 10 лет - 29 (55,7%) больных В возрасте до 4 лет наблюдалось - 14 (27%) детей, из них до 1 года - 1(1,9%) ребенок в возрасте 10 месяцев, от 10 до 15 лет-9 (17,3%) пациентов

II анализируемой группе у 29 (55.7%) детей опухоль располагалась и ¡алией черепной ямке (ЗЧЯ), супратснториал ьна* локализация опухоли была выявлена у 22 (42,4%) больных и у И 1,9%) ребенка опухоль располагалась в спинном мозге в пижие-грудном и поясничном отделах на уровне Thl2—L2.

Распределение пациентов в зависимости от локализации ЛЭ представлено на рис. I,

[1 ЗЧЯ опухоль локализовалась следующим образом: 4 желудочек - 10 (34,4%) пациентов, червь мозжечка и 4 желудочек - 6 (20,6%) детей, червь мозжечка - II (38%) больных, ствол мол а - 2 (7%) пациента.

При еупратенториальной локализаций опухолевый процесс чаще поражал лобную -10 (45.5%) детей и теменную дели - 9 (41%) детей, реже опухоль располагалась в височной -2 (7%) больных и затылочной долях - ) (6.5%) ребенок.

Ннфратенторнальное расположение А') чаще наблюдалось у детей до 10 лет - 27 (51,9%) пациентов, 15 (28,9%) детей этого возраста имели сунратенторнальиую локализацию опухоли. У 15 (28,9%) больных с АЭ в возрасте от 7 до 15 лег опухоль располагалась супратенториально. причем в возрастных промежутках от 7 до 10 лет и 10 до 15 лет такая локализация встречалась с одинаковой частотой. У 1(1,9%) ребенка 10 лет опухоль располагалась в спинном мозге на уровне ТЫ2-1-2 (табл. 1),

1.9% (4=1)

□ Су прате нто риал ьная Ш Инфратенториальная ■ Спинной мозг

Рисунок 1. Распределение детей с анаппастической эпендимомой в зависимости от локализации опухоли

Таблица 1 Распределение больных анапластической эпендимомой в зависимости от возраста и локализации опухоли

Распределение больных Всего

Возраст (в годах) 0-4 4-7 7-10 10-15 абс (%)

Локализация опухоли Инфратенториальная, п= 29 Супратенториальная, п=22 Спинной мозг, п=1 11(21,1%) 3 (5,8%) 9(17,4%) 4 (7,7%) 7(13,4%) 8(15,5%) 1 (1,9%) 2(3,8%) 7(13,4%) 29(55,7%) 22 (42,4%) 1 (1,9%)

Всего 14(26,9%) 13(25,1%) 16(30,8%) 9(17,2%) 52 (100%)

Распространенность опухолевого процесса оценивали с помощью цитологического исследования люмбапьного ликвора на наличие опухолевых клеток, выполненного на 10-14 день после операции и магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинного и КТ/МРТ головного мозга с контрастным усилением (КУ) и без него Для определения стадии опухолевого процесса у детей с АЭ использовалась классификация по Чангу, которая оценивает распределение опухоли следующим образом МО - отсутствие метастазов или опухолевых клеток в ликворе, М1 - наличие опухолевых клеток в ликворе, М2 — метастазы в головной мозг, МЗ - метастазы в спинной мозг В исследуемой группе М1 стадия выявлена у 2 больных и МЗ стадия у 2 пациентов

В исследуемой группе лечение проводилось в объеме оперативное удаление опухоли (О) - 11 (21,1%) пациентам, комбинированное лечение операция + лучевая терапия (0+JIT) - 15 (28,6%) больным, комбинированное лечение операция + химиотерапия (О+ХТ) - 5 (9,8%) детям, комплексное лечение - 21 (40,5%) пациенту 0+JTT+XT - 16 (30,7%) детям, 0+XT+J1T - 5 (9,8%) пациентам (рис 2)

Объем операции в анализируемой группе оценивали с помощью КТ/МРТ головного мозга с КУ и без него, выполненных в первые 1-7 дней после операции, а также по протоколу операции и был представлен следующим образом тотальное удаление опухоли выполнено у 12 (23%) больных, субтотальное - у 35 (67,4%), частичное - у 4 (7,7%), биопсия -у 1 (1,9%) ребенка

Рисунок 2. Распределение детей с анаппастической эпендимомой е зависимости от объема лечения

Лучевая терапия проводилась и Р1II {I1!1 п выполнена у 36 (69.2%) больных. Из них у 31 пациента облучение выполнялось непосредственно после удаления опухоли и у 5 детей ЛТ проводилась после О и ХТ.

63,8%(п=23)

3% <Tl=lt

19,4% (п=7)

13,8% <п=5)

□ Локально 50-55Гр Н Локально менее 50 Гр

В KCG 30-35 Гр с бустом на ложе опухоли 50-55 Гр ЕЭ Краниальное 39 Гр

Рисунок 3. Дозы и объем лучевой терапии у детей с анаппастической эпендимомой

Локальное облучение; ложа опухоли проведено 2$ (77,6%) пациентам с локалтшашгам опухолевым процессом', в суммарной очаговой доме (СОД) 50-55ГР 23 (63.8%) больным, в СОД менее 50 Гр - 5 (13,8%) детям, 7 (19.4%) пациентов получили КСО к СОД 30-35 Гр. 1(3%) ребенку выполнено только краниальное облучение в СОД 39 Гр. Необходимо отметить, что среди пациентов, получивших краниоспинальное облучение (КСО) метастазы были выявлены у 2 больных и у 2 - опухолевые клетки в ликворе, остальные трое пациентов имели локальный опухолевый процесс. Пациент с АЭ спинного мозга получил локальную ЛТ в СОД 45 Гр.

Этан химиотерапии (ХТ) осуществлялся в 1'ДКБ, МДГКБ. НПЦ. ХТ получали 26 пациентов с АЭ. Среди ни* 4 (15.4%) ребенка лечились по протоколу ОХЛХ, II (42.3%) детей - по протоколу ШТ-2000, 7 (26,9%) детей - по протоколу Н1Т-91 (поддерживающая терапия), 4 (15.4%) пациента получали печение по программе [ 1П-ХКК-92. 26 пациентов не получали ХТ

Этап ХТ у больных с АЭ осуществлялся как непосредственно после О у 10 (19,2%) пациентов - это дети младше 3 лет и лечившиеся по программе ОХЛХ, так и после О и ЛТ -16 (30,7%) пациентов. Программная ХТ начиналась в сроки от 3 педель до 2 месяцев после операции и от 2 недель до 3 месяцев после О и ЛТ, Причинами позднего начала ХТ (более 4 недель) в группе больных, получавших ХТ сразу после операции, были развитие послеоперационных осложнении - вентрикулит, менингит, ликворея, кровоизлияния, нарушение мозгового кровообращения, гидроцефалия.

15,4%(

26,9%

15,4% (п =4)

ИОХЛХ ВН1Т-2000 ИН1Т-91 ЕЭШТ-БКК

Рисунок 4. Схемы химиотерапии, применяемые у детей с аналластической эпендимомой

Из 26 больных, получавших химиотерапию, программа в полном объеме выполнена у 17 (65,5%) детей, неполный курс лечения (отказались от лечения) - 9 (34.5%) пациентов.

Опенка эффекта лечения у больных осуществлялась через 3-4 недели после окончания JIГ и после каждого четного блока XT. Оценка эффекта осуществлялась при помощи КТ/МРТ исследования головного мозга и/пли спинного мозга с КУ и без него. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATIST1CA 6.0 lor Windows. Для о пел к л выживаемости использовалась методика Kaplan and Meier. Значения р > 0,05 приняты за статистически недостоверные, значения р < 0,05 - за статистически достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С помощью статистического анализа вссй исследуемой группы (п=52) было установлено, что общая 5-леткяя выживаемость (OS) данной группы пациентов составила 43% . при медиане выживаемости - 46 месяцев, медиане наблюдения - 29 месяцев, 10-летняя OS— 16% (рис. 5).

1,' 'Л

Ü 0.8

; 07 I 0,5

¡0,5 (В

0.J

0.3

о,г и.1

О.О

О 10 20 30 40 ВО 60 70 80 80 100 1Щ' 1Ù0 130 140 ISO 160 170 180 ISO Ж> Вреия (Mf с]

о Compete -

8 О О

0

1

Ч

Ч 5-летняя OS - 0 4340,07

UHIН > ■ fl:J.Yb::U(l . -*■' U.

0,16±0,07

Рисунок 5, Шшая выживаемость детей с ананластической эпешшмомой (л=52)

Пятилетняя РГ5 на нею группу больных (п~52) составила 21%. при медиане выживаемости без йрогрвесМрования - 22 месяца, медиане наблюдения - 16 месяцев, 10-летняя 1Т5 составила 18 % (рис. 6).

1.1 1.0 о,« и .а

I 0.6 Б

и

Iм

аз

0.4

ОД 0,2 0.1 0.0

О 12 24 35 4$ 60 72 84 % 108 120 132 144 160 160 190 132 время(Чес)

о Соггьркаве С №юпс

К

0 5-яетняя выживаемость • 0.21+0,06

\ .-,—_

Рисунок 6. Выживаемость без прогрессирования болезни детей с анапластической эпенднмомой (п=52)

При сравнении показателей выживаемости пациентов младшего возраста (менее 4 лет. п=14) и старшего возраста (более 4 лет, п=38) выявлено, что показатель выживаемости был выше у пациентов старшего возраста. Пятилетняя выживаемость без прогрессировавия (Р!^) составила 20% по сравнению с 10% у пациентов младше 4 лег (/>=0,04) (рис. 7).

13

1— стлрш* 4л*т(пв38) р=0.04

мллаш* 4п*т(п«14)

Рисунок 7. Выживаемость без и регрессирования болезни детей с анапластической эпендим о мой в зависимости от возраста

При сравнении выживаемости без прогреесирования болезни в исследуемой группе по полу, статистически значимых различий между мальчиками и девочками не выявлено. 5-летняя РР8 составила 14 % у девочек (п-21) против 17% у мальчиков (п=31) (р=0,7) (рис. 8).

1 С"»т04*|& * (.»пк-геО

Времч (месЗ магьчим (п=ЗЧ

Рисунок 8. Выживаемость без прогреесирования болезни детей с анапластической эпендимомой в зависимости от пола

Ирм сравнении показателя выживаемости без прогреем провалил у пациентов, имеющих еупратенториальное (п=22) п субтенториадьное (п=29) расположение АЭ статистически значимых различий получено не было. Пятилетняя PFS состацяла 18% при супратеиториалъном расположении опухоли и 20% при инфратенториальиой Локализации (р=0.12) (рис, 9).

fl CiKfHatete + Cerscfed

Йзе^д(цес) — C¥nf»&TeMTiiina(ttHû n».V;

еубтенторнапь™

Рисунок 9. Выживаемость без прогрессирования болезни детей с АЭ. в зависимости от локализации опухоли

При сравнении показателей выживаемости бе з прогрессирования болезни у пациентов с тотальным (и=12) и субтотальным удалением опухоли (п=35), достоверно лучшая выживаемость была у больных с тотальным удалением опухоли. Пятилетняя РР8 при тотальном удалении составила 55% и 8% - при субтотальном удалении, ^=0,005 (рис, 10).

ч

0.7 ■ I

a.55±0.0i

2 U,5 1

\

ID 0.4

1

о.г

ч

0.(ЯЛ .005

0.1

■ _Tftai , , . .

О 12 21 ¡6 « 60 7i 61 S6 108 120 133 144 156 168 1В0 152

Вррия(net) —- субтоталька (ti=35) тотально ftrv=1?}

р=0.005

Рисунок 10. Выживаемость бе? прогрессироваляя ¡юлезни детей с аиапластической эпендим ом ой в зависимости от .объема операции

В анализируемой группе Шльных с Л') J1T в разных объемах (локальное облучение - 29 пациентов, краниоспиналъное - 7 пациентов) получили 36 детей. Непосредственная эффективность ЛТ Оценена у 31 ребенка, у которых определялась остаточная опухоль или метастазы до начала лечения. 11олный ответ (ПО) получен у 12 (38.8%) больных, частичный ответ (ЧО) - у 2 (6.4%) пациентов, стабилизация болезни отмечена у 16 (51.6%) детей, прогрессировав не болезни (НЬ) - только у ! (3.2%) ребенка. Объективный ответ (ПО+ЧО+СБ) достигнут у 30(96,8%) пациентов (рис. 1 I).

п—16 (51,6%)

Ъ=1 (3,2%)

= ЧО ОСЕ ИПБ «ПО

Рисунок 11. Непосредственный эффект лученой терапии у детей с анаплзстйческой эпендимомой

При сравнении показателей выживаемости у пациентов, которые получили ЛТ на ложе опухоли в СОД менее 50 Гр (от 39 до 49 Гр) (п=6) и более 50 Гр (п=23), установлено, что при облучении в дозе менее 50 Гр 5-летняя РГ5 составила 0%. а при локальном облучений ложа опухоли более 50 Гр (от 50 до 55 Гр), 5-летняя РР5 составила 20%, однако различия не достоверны (/.>=0,31) {рис. !2). Тем не менее, можно считать, что облучение опухоли при ДЭ требует выполнения дозового режима, а снижение дозы приводит к неудовлетворительным результатам, т.е. в большинстве случаев наблюдается рецидив или продолженный рост опухоли.

о Салр1Яе + Сегчдаеса

бремя (Мсс)

-Ослн ¿О Гр

менее 50 Гр

Рисунок 12. Выживаемость без п регрессирования болезни детей с анап ласти ческой эпеняимомой в зависимости от дозы локального облучения

II исследуемой группе больных, получивших ХТ по различным протоколам было 26 человек. Непосредственная эффективность химиотерапии оценивалась у 18 пациентов, у которых на момент начала терапии определялась остаточная опухоль или выявлялись метастазы. ПО получен у 10 (55.6%) человек. ЧО-у 2 (11%), СБ - у 4 (22.4%) пациентов, ПН> На фоне ХТ зарегистрировано у 2 (11%) больных. Таким образом, объективный ответ (ПО+ЧО+СЬ) достигнут у 16 детей, что составило &9% (рис. 13).

22,4%(П=4)

.6% (п=10|

и%|п=г>

а по пчо псб апв

Рисунок 13. Непосредственный эффект химиотерапии у детей ; анагластической эпендимомой

При сравнении показателя выживаемости у больных, которые получили комплексное лечение, включающее ХТ в полном объеме (п 17) и не выполнение программу ХТ (не явились на очередной курс, т.к. отказались от лечения, п=9) выявлено, что 5-летняя выживаемость: без прогрессирования заболевания была выше у пациентов, которые получили Химиотерапию в полном объеме - 46%, а при невыполнении программы лечения она была равна 0%. Различия не достоверны (/г=0,37) (рис. 14).

о СшщЯе^ * Сч:', *"

6реы»(мес)

- М» ПОЛМОСТЬЧ (Г|=Э)

полностью

Рисунок 14, Выживаемость без прогрессирования болезни детей шендимомой и зависимости от полноты выполненной химиотерапии

с анапластической

У пациентов во всех возрастных группах, которые получили только оперативное лечение, выживаемость без прогрессировав и я заболевания составила 0%. У большинства больных прогрессчрование заболевания/рецидив отмечались в сроки 3-6 месяцев после операции, медиана --4,5 месяца (рис, 15).

о сотдае > Censored

Рисунок 15, Выживаемость без прогрессировання заболевания пациентов с анапластичсской эпендим ом oii. получивших только оперативное лечение (п=11)

При сравнительной оценке результатов лечения пациентов, получавших различные методы лечения, выявлено, что у больных получивших только оперативное лечение (n=l 1) показатель выживаемости без прогрессированля составил 0%. комбинированное лечение, включающее хирургическое лечение и лучевую терапию (СИЛ"!) выживаемость без прогрессирования заболевания составила 10%. Комплексное лечение с выполнением после операции ЛТ и XT оказалось наиболее успешным, показатель выживаемости составил 38%. 0Н),001). (рис. 16),

1.0 0,1 0.8 0.7

| 0-6 3

Г'5

£ 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

а 12 24 36 48 60 72 84 % 106 120 102 144 156 168 100 Игле

операция(г-11)

операция * ГТ (п=16) р-0.001

оп&рация +ЛТ +ХТ 1-1-18;

Рисунок 16. Выживаемость без прогресеирования болезни детей с анапластической эпендимомой, получивших различные методы лечения

Заключение

В нашем исследовании проведен ретроспективный анализ 52 больных с гистологически подтвержденным диагнозом ЛЭ в возрасте от Ю месяцев до 15 лет (медиана 7 чет), которые получали лечение и наблюдались с 1992 но 2004 год в различных клиниках г. Москвы. Преобладали пациенты в возрасте от 7 до 10 лет - 16 детей (30,4%). Более половины больных были мальчики (п=31, что составило 59%), девочек было - 21 (40,2%). соотношение мальчик : девочка составило 1.4 : I. что соответствует литературным данным. Наиболее часто ЛЭ локализовалась инфратеиториадьно — 29 пациентов (55,7%), еупратсигориальная локализация диагностирована у 22 больных (42,3%). При первичном комплексном обследовании у двоих больных были выявлены опухолевые клетки в ликворе (М1 стадия) к у двоих - метастазы в спинной мозг (МЗ стадия). У большинства больных было выполнено тотальное (12 больных - 23%) или субтотальное (35 больных-67,4%) удаление опухоли. Из 12 пациентов с тотально удаленной опухолью К имели супратепториалыпю (66.7%) и 4 (33,3%) - инфратенториальную локализацию; из 35

о СотрМе - СелзогаЛ

с

больных с субтотальной резекциеи опухоли 12 (34,3%) имели супратенториальное расположение опухоли и 22 (65,7%) - инфратенториальное

До настоящего времени в лечении АЭ нет стандартного подхода В разных лечебных учреждениях используются различные методы лечения, включающие только хирургическое удаление опухоли, либо хирургическое и J1T с локальным облучением ложа опухоли или КСО с дополнительным облучением ложа опухоли У детей младше 3 лет, как правило, после хирургической резекции опухоли применяется ХТ Комплексная программная терапия, включающая хнмиолучевое лечение после резекции опухоли применяется в лечении АЭ в нашей стране с 1993 года До 1999 года все пациенты старше 3 лет, независимо от распространенности опухоли получали КСО С 2000 года облучение осуществляется соответственно стадии опухолевого процесса Пациенты с МО стадией получают локальную JIT на ложе опухоли в дозе 50-55 Гр, при наличии М1-МЗ стадии выполняется КСО с бустом на ложе опухоли до СОД 55 Гр и метастатические очаги в СОД до 45-50 Гр Параллельно с ЛТ применяется ХТ препаратом винкристин с целью потенцирования действия ЛТ После окончания ЛТ у больных с АЭ проводится ХТ С 1993 года схемы ХТ последовательно изменялись Первой программой ХТ у больных с АЭ была ОХЛХ, в нашем исследовании данный протокол получали 4 пациента (15,4%) Особенностью этого протокола было наличие предлучевой ХТ в виде 4 циклов и аналогичной постлучевой ХТ С 1995 года в лечении АЭ в нашей стране был внедрен протокол HIT-91 (7 больных - 26,9%), а с 2000 года - HIT-2000 Соответственно этому протоколу у детей старше 3 лет после хирургической резекции выполнялась ЛТ с последующим проведением цикловой ХТ (11 пациентов - 42,3%) Оценка эффективности того или иного метода лечения проводилась по стандартным критериям с регистрацией ПО, ЧО, СБ, ПБ и выживаемости больных, оцененной по Каплан-Майеру — общая выживаемость (OS) и выживаемость без прогрессирования (PFS)

В нашем исследовании оценены результаты лечения АЭ в зависимости от применения различных методов лечения (О, ХТ, ЛТ), возраста пациентов, пола, локализации опухоли, объема оперативного вмешательства, наличия шунтирующей системы, объема и доз ЛТ, объема выполненной ХТ

По данным различных авторов, у пациентов старше 3 лет общая 5-летняя выживаемость является более высокой, чем у детей младше 3 лет (Goldwein J et al, 1990, Horn В et al 1999) В нашем исследовании при сравнении результатов PFS у больных младше 4 лет (п=14 - 27%) и старше 4 лет (п=38 - 73%), было статистически достоверно установлено, что лучшую выживаемость без прогрессирования болезни имели пациенты

старшей возрастной группы (5-летняя PFS -20%), чем дети младше 4 лет (5-летняя PFS 10%), что соответствует литературным данным Такие различия обусловлены невозможностью проведения ЛТ непосредственно после оперативного лечения, а также вероятно более агрессивной биологией опухоли у детей младшего возраста

При сравнении показателей выживаемости без прогрессирования у мальчиков и девочек статистически значимых различий выявлено не было (PFS у мальчиков - 17%, у девочек - 14%) (р=0,7) По литературным данным, по мнению большинства авторов, также считается, что пол пациентов не играет значительного влияния на выживаемость (Papadopoulos D et al, 1990)

По мнению многих авторов супратенториальная локализация опухоли имеет лучший прогноз по сравнению с инфратенториалыюй Из литературы известно, что при супратенториапьном расположении опухоли 5-летняя PFS составляет 36-83%, при инфратенториальном расположении опухоли - 12-68% (Walker DA et al, 2004) В нашем исследовании при сравнении показателей выживаемости без прогрессирования в зависимости от локализации анапластической эпендимомы не выявлено статистически значимых различий 5-летняя PFS для супратенториальной локализации составила 18% (п=22), для инфратенториальной - 20% (п=29), (р =0,12), что противоречит литературным данным В этом случае необходимо учитывать объем операции, как прогностический фактор В исследуемой группе пациенты с инфратенториальной и супратенториальной локализацией имели тоталыюе/субтотальное удаление опухоли в равных количествах

Наличие метастазов при первичной диагностике прогностически неблагоприятный признак (Polednak A et al, 1995, Pollack I et al, 1995, Robertson P et al, 1998, Желудкова О Г, 2004) В нашем исследовании больных с М+ стадией было всего 4 человека (2-е метастазами в спинной мозг - МЗ стадия и 2 - с опухолевыми клетками в ликворе - Ml стадия, из них двое пациентов с метастазами умерли через 24 месяца и 35 месяцев от момента диагностики, один пациент с опухолевыми клетками в ликворе потерян из-под наблюдения, один пациент жив и не имеет прогрессии болезни в течение 82 месяцев), поэтому группы больных с метастазами и без них не сопоставимы для оценки

Известно, что очень важным прогностическим фактором является объем хирургической резекции, тотальная резекция по данным многих авторов ассоциируется с лучшим прогнозом и общая выживаемость при этом составляет 60-89%, а при частичной резекции - 21^16% (Sutton L et al, 1990, Vanuytsel L et al, 1992, Rousseau P et al, 1994, Duffner P et al, 1998, Walker DA et al, 2004) При этом, лучший прогноз имеют пациенты с объемом остаточной опухоли <1,5 см3 (Robertson et al, 1998) При условии выполнения

тотальной или субтотальной операции и JIT, 5-летняя выживаемость составляет от 39 до 64%, а десятилетняя - около 45% (Vanuytsel L et al, 1992) Наши данные не противоречат литературным На показатель выживаемости у пациентов с АЭ влиял объем хирургической резекции 5-летняя PFS при тотальном удалении опухоли составила 55% (п=12 - 23%) и 8% - при субтотальном удалении (п=35 - 67,4%), различия статистически достоверны (р=0,005) В отдельных случаях, у пациентов с ОГМ возникает необходимость выполнения операции с восстановлением ликворооттока, поэтому представляет интерес оценка влияния ВПШ на результаты лечения При сравнении показателей выживаемости у больных с шунтирующей системой и без нее, статистически значимых различий выявлено не было С наличием шунтирующей системы 5-летняя PFS составила 15%, без нее — 19% (р=0,60) По данным литературы считается, что шунтирующие операции могут снижать результаты лечения, за счет диссеминации опухоли по шунту Однако, в нашем исследовании не выявлено ПБ, связанного с наличием ВПШ

Рандомизированных исследований по применению различных методов лечения в доступной литературе нами найдены не были Однако, существуют данные об улучшении PFS у больных, получивших комплексное лечение по сравнению с комбинированными методами (Arnold С Paulino, 2002) При оценке показателей выживаемости по Каплан-Майеру для всей группы пациентов с АЭ (52 больных) 5-летняя OS составила 43%, при медиане выживаемости — 46 месяцев Медиана наблюдения была 29 месяцев 10-летняя OS для всей группы пациентов составила 16% 5-летняя PFS в данной группе составила 21%, при медиане выживаемости без прогрессирования - 22 месяца, медиане наблюдения - 16 месяцев 10-летняя PFS у всех больных с АЭ - 18 %

В нашем исследовании объем лечения влиял на выживаемость больных Все пациенты, которые получили только оперативное лечение (п=11) имели ПБ (рецидив и/или продолженный рост опухоли) У большинства больных прогрессировать заболевания наблюдалось в сроки от 3 до 6 месяцев после операции Таким образом, только хирургическое лечение является недостаточным при АЭ, так как у всех больных наблюдался рецидив заболевания (медиана составила 4,5 месяца) По данным литературы есть сообщения о 5-летней выживаемости от 42% до 62% у детей, получивших только хирургическое лечение с интракраниальной эпендимомой, преимущественно супратенториалыюй локализации и тотальным удалением опухоли (Walker D А , Penlongo G , Punt JAG, Taylor R E, 2004) В исследуемой группе, только оперированные пациенты имели как супратенториальную, так и инфратенториальную локализацию опухоли и объем оперативного вмешательства был различным (тотальный, субтотальный, частичный)

Известно, что JIT является одним из важнейших методов лечения злокачественных ЭО В данном исследовании J1T с лечебной целью получали 31 больной (86%), с адъювантной целью - 5 больных (14%) Непосредственная эффективность J1T оценена у 31 пациента, у которых выявлялась остаточная опухоль и/или метастазы ПО получен у 12 больных, что составило 38,8%, 40 был достигнут у 2 больных (6,4%), СБ отмечена у 16 пациентов (51,6%), ПБ - у 1 больного (3,2%) Объективный ответ (ПО+ЧО+СБ) получен у 30 пациентов, что составило 96,8% Таким образом, JIT позволяет у большинства больных с АЭ осуществлять контроль над опухолью Нами оценено влияние доз ЛТ на выживаемость При сравнении показателей выживаемости без прогрессирования у пациентов с АЭ, которые получили ЛТ на ложе опухоли в СОД менее 50 Гр (от 39 до 49 Гр) (п=6 - 13,8%) и более 50 Гр (п=23 - 63,8%), установлено, что при облучении в дозе менее 50 Гр 5-летняя PFS составила 0%, а при локальном облучении ложа опухоли в дозе более 50 Гр (от 50 до 55 Гр), 5-ти летняя PFS составила 20% (р=0,31) В данном случае, можно отметить, что облучение при АЭ требует выполнения дозового режима, так как снижение дозы приводит к неудовлетворительным результатам, в большинстве случаев наблюдается рецидив или продолженный рост опухоли

Послеоперационная ЛТ является стандартным методом лечения АЭ По данным разных авторов, послеоперационная локальная J1T в дозе 55-60 Гр, при условии выполнения тотальной/субтотальной резекции, увеличивает 5-летнюю выживаемость без прогрессирования (Robertson Р, Zeltzer Р, Boyett J et al, 1998) В нашем исследовании, пациенты получившие О+ЛТ имели 5-летнюю PFS 10% В данной группе были больные с различным объемом операции и ЛТ

Длительное время стандартом терапии всех ОГМ у детей, в том числе и АЭ, считалось оперативно-лучевое лечение Применение ХТ остается спорным вопросом у этой труппы больных и до настоящего времени Отдельные клиники применяют только хирургическое или оперативно-лучевое лечение В нашем исследовании ХТ получали 26 пациентов, непосредственная эффективность химиотерапии оценена у 18 больных, у которых на момент начала терапии определялась остаточная опухоль или метастазы после предыдущих этапов лечения ПО получен у 10 пациентов (55,6%), ЧО - у 2 (11%), СБ - у 4 пациентов (22,4%), ПБ зарегистрировано у 2 больных (11%) Таким образом, объективный ответ (ПО+ЧО+СБ) достигнут у 16 пациентов, что составило 89% При сравнении показателя PFS у больных, которые получили ХТ в полном объеме (п=17 - 65,5%), и неполностью (не явились на очередной курс, т к отказались от лечения, п=9 - 34,5%) выявлено, что 5-ти летняя выживаемость без прогрессирования была выше у пациентов, которые получили

химиотерапию в полном объеме - 46%, а при невыполнении программы лечения она была равна 0% (р=0,37) По данным литературных источников, роль химиотерапии в лечении АЭ до конца не установлена Некоторые авторы считают, что химиотерапия не улучшает выживаемость больных (Mason W, Goldman S, Yates A et al, 1998) Однако, имеются и другие данные, которые свидетельствуют, что применение химиотерапии после оперативного лечения и JIT увеличивают 5-летнюю PFS у детей с АЭ до 60-70% (Needle М , Goldwein J , Grass J et al, 1999)

В нашем исследовании пациенты, получившие комплексное лечение в объеме 0+J1T+XT имели 5-летнюю выживаемость без прогрессирования заболевания 38%, в то время как при комбинированном лечении О+ЛТ - 10% и 0% только при хирургической резекции В группах сравнения больные были сопоставимы по возрасту, локализации опухоли, объему оперативного вмешательства Различия, полученные при сравнении различных методов лечения были статистически достоверны

Таким образом, при анализе группы больных с анапластической эпендимомой выявлено, что XT является важным этапом в лечении данных больных и комплексное лечение, включающее XT, после операции и ЛТ у детей старше 4 лет улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания На прогноз заболевания статистически достоверно влияли такие факторы как возраст пациентов, объем хирургической резекции, объем проведенного лечения На прогноз влияли дозы локальной ЛТ, а также адекватность выполненной химиотерапии, однако эти данные были не достоверны

Выводы

1 Комплексное лечение АЭ статистически достоверно увеличивает выживаемость детей (5-летняя PFS - 38%) в сравнении с комбинированным (5-летняя PFS - 10%) и только хирургическим лечением (5-летняя PFS -0%) (р= 0,001)

1 1 Проведение только оперативного лечения при АЭ приводит к ПБ (5-летняя PFS составила 0%), рецидив/продолженный рост опухоли развился у всех больных (медиана 4,5 месяца)

2 На выживаемость больных АЭ влияли следующие факторы

2 1 Возраст пациентов лучшая выживаемость достигнута у пациентов старше 4 лет (5-летняя PFS у детей младше 4 лет - 10%, 5-летняя PFS у детей старше 4 лет - 20%) (р=0,04),

22 Объем операции пациенты с тотально удаленной опухолью имели лучшую выживаемость (5-летняя PFS= 55%), чем при субтотальном удалении (5-летняя PFS=8%) (р=0,005)

2 3 Объем лечения 5-летняя PFS при комплексном лечении - 38%, оперативно-лучевом - 10%, хирургическом - 0% (р=0,001)

2 4 ПБ чаще наблюдалось при облучении в сниженных дозах, чем при стандартных дозах 5-летняя PFS - 20% при облучении опухоли в СОД более 50 Гр, 0% при облучении менее 50 Гр (р= 0,31)

2 5 ПБ чаще отмечалось у пациентов с АЭ получивших неадекватную химиотерапию в полном объеме 5-летняя PFS - 46%, при невыполнении программы лечения 5-летняя PFS - 0% (р=0,37)

3 Показатель 5-летней общей выживаемости детей с анапластической эпендимомой составил 43 % с медианой выживаемости 46 месяцев, 5-летняя выживаемость без прогрессирования болезни детей с анапластической эпендимомой составила 21% с медианой выживаемости без прогрессирования 22 месяца

Практические рекомендации

1 Эпендимомы представлены гетерогенной группой опухолей разной степени дифференцировки, поэтому гистологический диагноз с уточнением степени злокачественности должен быть обязательно подтвержден в референс лаборатории патоморфологии НИИ ИХ им Н Н Бурденко

2 Перед началом лечения для оценки распространенности опухолевого процесса необходимо проводить комплексное обследование, включающее компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную томографию спинного мозга нативно и с контрастным усилением, цитологическое исследование люмбального ликвора на наличие опухолевых клеток

3 У детей старше 3 лет после оперативного вмешательства рекомендуется проведение лучевой терапии - при локализованной опухоли облучение ложа опухоли в СОД 55 Гр, при М1-МЗ стадиях - КСО в СОД 35 Гр и буст на ложе опухоли в СОД 20 Гр и метастатические очаги 10-15 Гр

4 Применение химиотерапии рекомендуется в комплексном лечении анапластических эпендимой у детей У пациентов старше 3 лет химиотерапия должна проводиться после операции и лучевой терапии, у пациентов младше 3 лет — непосредственно после операции Наиболее эффективными препаратами, которые должны быть включены в программы лечения анапластических эпендимом, являются препараты платины, винкристин, этопозид, циклофосфан, ифосфамид

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 О Б Полушкина, О Г Желудкова, Л В Шишкина, В И Озерова, С В Горбатых, М И Лившиц, Б В Холодов, Е В Купцова, В В Пальм, И В Рассказчикова, В П Нажимов, И Д Бородина, М Г Русанова, О И Щербенко Лечение анапластических эпендимом у детей Ж Детская онкология, 2007, 1 35^3

2 ОБ Полушкина, О Г Желудкова, Э В Кумирова Эпендимомы у детей (обзор литературы) Ж Детская онкология, 2007, 1 44—52

3 ОБ Полушкина, О Г Желудкова, С В Горбатых, М И Лившиц, Б В Холодов, О И Щербенко, Н И Зелинская, И Д Бородина, Е В Купцова Результаты лечения анапластических эпендимом у детей Материалы V Международного симпозиума « Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии в нейропатологии» Москва, 19-21 октября, 2005 г, с 122

4 ОБ Полушкина, О Г Желудкова, М И Лившиц, Б В Холодов, О И Щербенко, В В Пальм, ИД Бородина, МГ Русанова Результаты различных методов лечения анапластической эпендимомы у детей Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» С -Петербург, 23-27 апреля, 2007 г, с 243

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЕРЭ - Бессобытийная выживаемость ОБ - Общая выживаемость

Р [ Б - Выживаемость без прогрессирования болезни

АЭ - Анапластическая эпендимома

ВПШ - Вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВЧД - Внутричерепное давление

Гр - Грей

ЗЧЯ - Задняя черепная ямка ИГХ - Иммуногистохимия КСО - Краниоспинальное облучение КТ - Компьютерная томография КУ - Контрастное усиление ЛТ - Лучевая терапия

МДГКБ №1- Морозовская детская клиническая больница №1 МРТ - Магнитно-резонансная томография

НИИ ИХ - Научно-исследовательский институт нейрохирургии им Н Н Бурденко

НПЦ - Научно- практический центр медицинской помощи детям с пороками развития

черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы

О - Операция

ОГМ - Опухоль головного мозга

ПБ - Прогрессирование болезни

ПНЭО - Примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПО - Полный ответ

ПЭТ - Позитронная эмиссионная томография

РДКБ - Российская Детская Клиническая Больница

РНЦ РР - Российский научный центр рентгенрадиологии

СБ - Стабилизация болезни

СМЖ - Спинно - мозговая жидкость

СОД - Суммарная очаговая доза

ХТ - Химиотерапия

ЦНС - Центральная нервная система

40 - Частичный ответ

ЭО - Эпендимарная опухоль

Заказ № 119/05/07 Подписано в печать 07 05 2007 Тираж 75 экз Уел пл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ,, мми' с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность избранной темы

Эпендимарные опухоли (ЭО) - это группа опухолей, возникающих из клеток эпендимы и локализующихся в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС).

В лечении ЭО до настоящего времени в мире многие вопросы остаются спорными. Например, окончательно не определена целесообразность включения химиотерапии (XT) в лечебные программы. Отдельные клиники, в ряде случаев, у детей старше трех лет проводят только хирургическое лечение. У больных с анапластической эпендимомой (АЭ) необходимость лучевой терапии (ЛТ) ни у кого не вызывает сомнения. Однако, не вполне очевидны объем и дозы лучевой терапии при эпендимомах различной степени злокачественности. Обсуждаются прогностические факторы у больных с эпендимомами: возраст пациентов, степень злокачественности, распространенность опухолевого процесса, локализация опухоли, степень хирургической резекции и другие. Отсутствуют общепринятые критерии стадирования и данные о распределении пациентов на группы риска. В связи с таким большим количеством практически важных вопросов работа по сравнению различных методов лечения наиболее часто встречающегося варианта ЭО у детей представляется крайне актуальной. Широкомасштабных проспективных исследований с оценкой эффективности JIT и XT у детей с АЭ в нашей стране и за рубежом не проводились, в доступной литературе результаты лечения эпендимом представлены на небольшом количестве пациентов.

Цель данной работы

На основе сравнительной оценки различных методов лечения определить оптимальный режим терапии, который увеличивает выживаемость больных с анапластической эпендимомой.

Задачи исследования

1. Оценить результаты различных методов лечения при анапластической эпендимоме у детей: О; O+JIT; О+ЛТ+ХТ.

2. Определить факторы, влияющие на выживаемость больных анапластической эпендимомой.

3. Определить показатель 5-летней общей выживаемости (OS) и выживаемости без прогрессирования (PFS) всей группы детей с анапластической эпендимомой.

Научная новизна работы

В данной работе, на основании анализа результатов лечения 52 больных с анапластической эпендимомой доказана эффективность включения химиотерапии в программу комплексного лечения данного заболевания.

Установлено, что у детей старше 3 лет с АЭ химиолучевое лечение после операции увеличивает показатель выживаемости.

Практическая ценность работы

При анализе результатов лечения АЭ у детей с применением различных методов лечения наиболее эффективной является комплексная программа лечения, включающая проведение JIT и XT после удаления опухоли. Определено место химиотерапии в схеме лечения АЭ, лучшие результаты получены при выполнении облучения непосредственно после операции. Кроме того, проанализированы и установлены факторы, влияющие на прогноз заболевания: возраст пациентов, объем операции, дозы и объем лучевой терапии, полнота выполненного химиотерапевтического лечения.

выводы

1. Комплексное лечение АЭ статистически достоверно увеличивает выживаемость детей (5-летняя PFS - 38%) в сравнении с комбинированным (5-летняя PFS - 10%>) и только хирургическим лечением (5-летняя PFS -0%) (£>=0,001).

1.1 Проведение только оперативного лечения при АЭ приводит к ПБ (5-летняя PFS составила 0%), рецидив/продолженный рост опухоли развился у всех больных (медиана 4,5 месяца).

2. На выживаемость больных АЭ влияли следующие факторы:

2.1 Возраст пациентов: лучшая выживаемость достигнута у пациентов старше 4 лет (5-летняя PFS у детей младше 4 лет - 10%>, 5-летняя PFS у детей старше 4 лет - 20%) {р=0,04);

2.2 Объем операции: пациенты с тотально удаленной опухолью имели лучшую выживаемость (5-летняя PFS= 55%), чем при субтотальном удалении (5-летняя PFS=8%) (р=0,005).

2.3 Объем лечения: 5-летняя PFS при комплексном лечении - 38%>, оперативно-лучевом - 10%, хирургическом - 0%> (/?=0,001).

2.4 ПБ чаще наблюдалось при облучении в сниженных дозах, чем при стандартных дозах: 5-летняя PFS - 20% при облучении опухоли в СОД более 50 Гр, 0% при облучении менее 50 Гр (р=0,31).

2.5 ПБ чаще отмечалось у пациентов с АЭ получивших неадекватную химиотерапию: в полном объеме 5-летняя PFS - 46%, при невыполнении программы лечения 5-летняя PFS - 0% (/7=0,37).

3. Показатель 5-летней общей выживаемости детей с анапластической эпендимомой составил 43% с медианой выживаемости 46 месяцев, 5-летняя выживаемость без прогрессирования болезни детей с анапластической эпендимомой составила 21% с медианой выживаемости без прогрессирования 22 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпендимомы представлены гетерогенной группой опухолей разной степени дифференцировки, поэтому гистологический диагноз с уточнением степени злокачественности должен быть обязательно подтвержден в референс лаборатории НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко.

2. Перед началом лечения для оценки распространенности опухолевого процесса необходимо проводить комплексное обследование, включающее компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную томографию спинного мозга нативно и с контрастным усилением, цитологическое исследование люмбального ликвора на наличие опухолевых клеток.

3. У детей старше 3 лет после оперативного вмешательства рекомендовано проведение лучевой терапии - при локализованной опухоли в СОД 55 Гр на ложе опухоли, при М1-МЗ стадиях - КСО в СОД 35 Гр и буст на ложе опухоли в СОД 20 Гр и метастатические очаги 10-15 Гр.

4. Применение химиотерапии рекомендовано в комплексном лечении анапластических эпендимом у детей. У пациентов старше 3 лет химиотерапия должна проводиться после операции и лучевой терапии, у пациентов младше 3 лет - непосредственно после операции. Наиболее эффективными препаратами, которые должны быть включены в программы лечения анапластических эпендимом, являются препараты платины, винкристин, этопозид, циклофосфан, ифосфамид.