Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Результаты профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий

ДЬЯЧЕНКО Ксения Васильевна

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой стеиени кандидата медицинских наук

003474826

ДЬЯЧЕНКО Ксения Васильевна

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воскресенская Ольга Николаевна; доктор медицинских наук Буров Юрий Александрович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_» __2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение и профилактика ишемичсских инсультов (ИИ) остается в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем, поскольку нарушения мозгового кровообращения по ишемическому тину продолжают занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности. Летальность от инсульта в России достигает 3035% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Виленский Б.С., 2008). Достаточно часто предиктором ИИ является транзиторная ишемическая атака (ТИА). Так, по данным ряда авторов (Аминтаева А.Г., 2005; Белявский Н.Н. и соавт., 2008; Adams R.J. et al., 2008), больные с ТИА имеют весьма высокий риск развития инсульта: в течение первого месяца после ТИА этот риск достигает 4-8%, в течение первого года -12-13%, а в течение последующих 5 лет - 24-29%. К труду возвращается не более одной пятой части больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, причем, по последним данным, от 45% до 55% больных с ИИ - это люди трудоспособного возраста (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). К тому же затраты государства на лечение инсультов и их последствий чрезвычайно велики (Хеннерици М.Г. и соавт., 2008; Touzé Е., et al., 2008), поэтому поиск эффективных мер, предотвращающих сосудистую мозговую катастрофу, приобретает не только теоретическое и практическое, но и социальное значение.

Стенозирующее поражение магистральных церебральных артерий является одной из основных причин развития ишемической болезни головного мозга (Липовецкий Б.М., 2008). В основе патогенеза заболевания лежит злокачественно текущий атеросклеротический процесс с формированием бляшек, приводящих к нарушениям кровотока (Акберов Р.Ф., 2008; Kwee R.M., et al., 2008). Следовательно, поиск методов, воздействующих на развитие атеросклероза, является стратегической задачей ангионеврологии. В настоящее время доказана эффективность антиагрегантов и сгатинов в профилактике ишемического инсульта (Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А. 2009; Kapoor J.R.

2008), однако ни один из лекарственных препаратов не способен вызвать регресс уже сформированного атеросклеротического стеноза (Суслина З.А., 2005; Touzé Е., 2008). Каротидная эндартерэктомия (КЭ) позволяет во много раз снизить риск возникновения ишемического инсульта (Покровский A.B., 2004; Feasby Т.Е., 2007; Adams R.J., 2008). Исследования NANSET (1991) и ECST (1998) не только доказали высокую эффективность КЭ в профилактике ишемического инсульта, но и уточнили показания и противопоказания к данной операции. В то же время остаются недостаточно решенными вопросы, касающиеся тактики ведения больных с «асимптомными» стенозами сонных артерий (Джибладзе Д.Н., 2002; ECST, 1995; Kragsterman Bj., 2006). Требуется дальнейшее изучение факторов, влияющих на риск операции, который не должен превышать любую ожидаемую пользу при других методах лечения (Покровский A.B., 2005; Гавриленко A.B., 2006; Chaturvedi S., 2008). Недостаточно исследованы вопросы профилактики послеоперационных осложнений, в том числе рестенозов (Жулев Н.М., 2004; Hellings W.E., et al., 2008).

Цель исследования. Улучшение профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий на основании сравнительного анализа результатов каротидной эндартерэктомии и консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. Обосновать профилактическую эффективность КЭ у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в отношении развития преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения.

2. Изучить динамику течения ишемической болезни мозга у больных после КЭ и у получавших только медикаментозную терапию и определить эффективность КЭ в отношении прогрессирования хронической церебральной ишемии у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.

3. Определить степень риска и факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений в ближайшем периоде после проведенной КЭ.

4. Выявить факторы, влияющие на профилактическую эффективность КЭ в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Исследовать частоту, факторы риска и клинические проявления рестенозов после КЭ.

Научная новизна исследования. На основании изучения течения и характера прогрессирования хронической церебральной ишемии атеросклеротического генеза у пациентов, перенесших КЭ, и у больных, лечившихся консервативно, впервые дана оценка профилактической эффективности хирургической реваскуляризации каротидного бассейна не только в отношении повторных острых нарушений мозгового кровообращения, но и в отношении прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

Впервые проанализированы факторы риска прогрессирования ДЭ у пациентов, перенесших КЭ. Показано, что наличие ТИА до операции значительно ухудшает течение ишемической болезни мозга в отдаленном послеоперационном периоде, а процесс рестенозирования не влияет на течение ДЭ.

Уточнены факторы риска развития ишемических инсультов в ближайшем и отдаленном периодах КЭ, в частности, прямая зависимость между уровнем холестерина крови и риском развития, как системных послеоперационных осложнений, так и ИИ, в отдаленные сроки после КЭ. Впервые выявлена зависимость развития рестеноза после КЭ от толщины комплекса «интима-медиа» по дооперационным данным ультразвукового исследования сосудов головного мозга.

Практическая значимость работы. Показана возможность хирургической профилактики прогрессирования цереброваскулярной недостаточности атеросклеротического генеза у пациентов с различными клиническими проявлениями каротидного стеноза. Результаты работы

подтверждают, что проведение хирургической коррекции атеросклеротического стеноза сонных артерий на ранних стадиях заболевания при минимальных клинических проявлениях позволяет сохранить трудоспособность, адекватную социально-бытовую активность у большинства пациентов.

Проведенное комплексное обследование больных и статистический анализ позволили выявить факторы риска развития ранних и поздних осложнений после проведения КЭ, а также факторы риска развития рестеноза в отдаленный период после операции. Подтверждена высокая информативность цветного допплеровского картирования брахиоцефальных сосудов (ЦЦК БЦС) в качестве метода оценки состояния сонных артерий до и после КЭ, выявления рестенозов и степени их прогрессирования. Результаты динамического наблюдения за атеросклеротическим поражением сонных артерий подтверждают склонность атеросклеротического стеноза к прогрессированию, что обосновывает необходимость диспансерного наблюдения, в том числе проведения ЦЦК в динамике в группе высокого риска развития ИИ с целью своевременной коррекции дальнейшей лечебной тактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каротидная эндартерэктомия является высокоэффективным методом профилактики клинических проявлений атеросклеротического стеноза сонных артерий, снижая относительный риск развития ишемического инсульта на 80%, а относительный риск прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии - на 40%.

2. Профилактическая эффективность КЭ в отдаленном периоде в отношении развития ИИ достоверно зависит от возраста больного и уровня холестерина в крови; в отношении прогрессирования ДЭ - от пола пациента и клинической формы течения каротидного стеноза до операции. Развитие рестеноза сонной артерии после КЭ повышает риск возникновения ипсилатерального ИИ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования используются в практической деятельности

отделения неврологии и отделения сосудистой хирургии ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии и на кафедре хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». По результатам исследования созданы методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2005); на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Когнитивные нарушения в неврологической практике» (Самара, 2006); на конференции «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения» (Тольятти, 2007); на конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 50-летию нейрохирургической службы региона (Самара, 2008). По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ и методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 199 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 43 рисунками. Указатель литературы содержит 312 источников, их них 135 отечественных и 177 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах исследования 288 пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, находившихся на лечении в отделениях неврологии и сосудистой хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в период с 1997 по 2008 год. Среди обследованных было 247 (85,76%) мужчин и 41 (14,24%) женщина в возрасте от 39 до 78 лет. Полученные данные о половом составе больных с атеросклеротическим поражением каротидных артерий соответствуют литературным (Покровский A.B., 2004; Горбачев В.В., Мрочек А.Г 2005; Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 2007; Фустер В., Росс Р., Топоа Э. Дж., 2004).

В соответствии с целью исследование было выполнено в 3 этапа. На первом этапе проходил отбор больных. В исследование включали пациентов, имеющих показания к проведению каротидной эндартерэктомии (КЭ): стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70%, стеноз ВСА 50-70% при наличии клинической симптоматики, «асимптомный» стеноз ВСА 50-70% с атерогенными атеросклеротическими бляшками, стеноз ВСА 30-50% с атерогенными атеросклеротическими бляшками, проявляющийся клинической симптоматикой. Все больные были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 132 пациента, перенесших КЭ (I группа); средний возраст - 57,04±7,94 года. Группу сравнения составили 156 больных, имевшие показания к операции, но которым в силу различных причин операция не производилась (II группа); средний возраст - 57,72±7,49 года. Основная группа и группа сравнения по количественному составу больных, возрасту, полу были репрезентативны. На протяжении всего периода наблюдения испытуемым обеих групп назначалась стандартная консервативная терапия, включавшая антиагреганты и статины.

На втором этапе проводился анализ ближайших результатов КЭ у

оперированных пациентов в срок до 30 суток после операции. На третьем этапе

для оценки отдаленных результатов выполненной операции и их сравнения с консервативной терапией проводилось обследование пациентов в катамнестические сроки от 1 месяца до 11 лет от начала наблюдения. Катамнез был прослежен у 122 человек из i группы и 127 - из II группы, средний срок наблюдения составил 3,86±1,82 года и 4,05±1,98 года соответственно.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось данным о сопутствующей патологии (наличии гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, сахарного диабета, облитсрирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей), количеству и исходам стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения, особенностям течения и длительности основного заболевания (церебрального атеросклероза).

При исследовании неврологического статуса определяли клиническую форму каротидного стеноза. В отдаленном периоде оценивали возникновение стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения (НМК), прогрессировать хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК). Основными критериями, по которым определялась профилактическая эффективность КЭ, являлись возникновение ишемического инсульта в бассейне оперированной ВСА, прогрессирование ДЭ. Субъективные проявления заболевания оценивали с помощью опросника жалоб. Неврологический дефицит оценивали количественно с помощью балльной Шкалы инсульта -NIHSS (Biller J. et al., 1990). Функциональное состояние пациентов исследовали посредством шкалы Рэнкина (Rankin J., 1957; Wade D., 2000).

На начальном этапе всем больным проводилась лабораторная диагностика, включавшая исследование уровня холестерина крови (ХС), индекса атерогенности, уровня гематокрита. Цветное допплеровское картирование брахиоцефальных сосудов (ЦДК БЦС) проводили с помощью аппарата Acusón 128 ХР-4 (США) линейным датчиком L7 с частотой излучения 10,0 и 7,0 МГц; данное исследование пациентам выполняли дважды: на первом и на третьем этапе исследования. Оценивали следующие показатели: состояние просвета сосуда, состояние комплекса интима-медиа (КИМ), наличие

атеросклеротических бляшек (АБ), их структура и размер. В сложных диагностических случаях при определении показаний к операции ряду пациентов проводили рентгеноконтрастную и магнитно-резонансную церебральную ангиографию (ЦА), компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга (КТ и МРТ).

В исследование не включались больные, перенесшие ишемический инсульт менее 2 месяцев назад, инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад, имеющие значительные нарушения жизнедеятельности (3 и более баллов по шкале Рэнкина), прогрессирующие неврологические заболевания, онкологические заболевания, требующие лечения, тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS одноименной фирмы.

Результаты исследования и их обсуждение.

В ходе комплексного клинико-инструментального обследования 288 больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии (132 больных основной группы и 156 больных группы сравнения) на начальном этапе исследования было выделено пять основных клинических форм каротидного стеноза (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов исследуемых групп по клиническим формам

атеросклеротического стеноза ВСА при первичном осмотре, п (%).

1 2 3 4

Клиническая форма Группа 1, N=132 Группа II, N=156 Значение Г'3

Асимптомное течение 18(13,6%) 27(17,3%) 0,393

ТИА в каротидном бассейне 21 (15,9%) 28(17,9%) 0,646

ИИ в каротидном бассейне 65 (49,2%) 60 (38,5%) 0,066

ДЭ 2 ст. (безинсультная) 17(12,9%) 22(14,1%) 0,762

НМК в ВББ 11 (8,3%) 19(12,2%) 0,287

ИИ в бассейне ВСА перенесли 65 (49,2%) больных I группы и 60 <38,5%) больных II группы. ТИА в бассейне сонных артерий наблюдались у 21 (15,9%) больного из I группы и у 28 (17,9%) - из II группы. Таким образом, преобладали пациенты, перенесшие преходящие либо стойкие НМК в каротидном бассейне. У ряда больных компенсация со стороны вертебро-базилярного бассейна (ВББ) была настолько полноценной, что симптомов поражения каротидного бассейна не отмечалось, а наблюдались выраженные стволовые нарушения. НМК в ВББ было выявлено у 11 (8,3%) больных основной группы и у 19 (12,2%) больных группы сравнения. Атеросклеротический стеноз ВСА у 18 (13,6%) человек I группы и у 27 (17,3%) больных И группы носил асимптомный характер. Безинсультная форма дисциркуляторной энцефалопатии 2 ст. была выявлена в I группе у 17 (12,9%) больных, во II группе - у 22 (14,1%) больных. В то же время распространенность ДЭ в целом среди обследованных пациентов была достаточно высокой: две трети пациентов в обеих группах имели признаки хронической ишемии мозга (табл. 2). По мере увеличения длительности заболевания доля пациентов с признаками ХНМК возрастала, и к пятому году с момента манифестации симптомов все больные имели признаки ДЭ.

Таблица 2

Распределение больных исследуемых групп по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии, п (%).

1 2 о 4

Стадия ДЭ Группа I Группа II Значение р2"'

0 39 (29,5%) 50(32,1%)

1 27 (20,5%) 32 (20,5%) 0,886

2 66 (50%) 74 (47,4%)

У большинства обследованных больных выявлены такие сопутствующие заболевания, как дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), которые, в свою очередь, являются независимыми факторами риска развития ишемического инсульта у

пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Кроме того, более чем у трети больных в обеих группах отмечено атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей с явлениями перемежающейся хромоты (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по наличию сопутствующих заболеваний в исследуемых группах больных: 1 - гипертоническая болезнь, 2 - дислипидемия, 3 - ишемическая болезнь сердца, 4 - перенесенный инфаркт миокарда, 5 - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, 6 - сахарный диабет.

Помимо перечисленных, учитывались и другие значимые факторы риска ИИ, такие как ТИА или ОНМК в анамнезе, стеноз ВСА более 70%, изъязвление АБ в зоне каротидного стеноза, сужение контрлатеральной ВСА более 50%. При анализе факторов риска ИИ, каждого пациента относили к одному из трех уровней риска: низкому - один фактор риска, среднему - 2-4 фактора риска, высокому - 5 и более факторов риска. Оказалось, что около половины больных имели высокий уровень риска развития ИИ; другая половина относилась к категории со средним уровнем риска развития ИИ; низкий уровень риска был лишь у нескольких человек. Достоверных различий по сопутствующей патологии и уровню риска развития ишемического инсульта между больными исследуемых групп получено не было (р>0,05).

Анализ данных 1ДДК БЦС, проведенного в начале исследования, показал, что у основной части пациентов был выявлен выраженный либо критический стеноз исследуемой ВСА. В среднем процент стеноза исследуемой ВСА составил 73,23±13,79% в основной группе и 71,07±15,85%- в группе сравнения (р>0,05). Изолированный стеноз ВСА при первичном обследовании наблюдался лишь у 14,4% больных основной группы и у 10,9% больных группы сравнения (р>0,05). У большинства же было отмечено либо двустороннее поражение ВСА, либо сочетанное поражение каротидного и вертебробазилярного бассейнов, что

свидетельствовало о распространенном характере атеросклеротического процесса. Двустороннее атеросклеротическое стенозирование сонных артерий отмечено в 44,7% случаев в I группе и в 55,3% случаев во ¡I группе (р>0,05); окклюзия контрлатеральной ВСА наблюдалась у 6,5% и 1,7% больных соответственно. Средняя величина стеноза контрлатеральной ВСА составила у пациентов 1 группы 37,86±25,87%, у пациентов II группы - 37,41±21,97% (р>0,05). Суммарный стеноз сонных и позвоночных артерий, определяемый по формуле Спенсера, составил в среднем 39,66±11,91% в основной группе и 39,25±11,43% в группе сравнения (р>0,05).

Помимо степени атеросклеротического стеноза ВСА, большое практическое значение имеют данные о структуре атеросклеротической бляшки (АБ). В зависимости от строения, все выявленные АБ в просвете исследуемой ВСА, в соответствии с классификацией Grey Weale (1988), были разделены на 4 группы. Более трети пациентов в обеих группах имели гомогенные АБ низкой плотности (1-й тип). Гетерогенные АБ 2-го и 3-го типов были обнаружены у 19,5% и 23,3% больных в основной группе и у 15,5% и 23,5% больных в группе сравнения соответственно. У пятой части обследованных больных были выявлены гомогенные АБ высокой плотности (4-й тип). Следовательно, в подавляющем большинстве случаев - более 80% в обеих группах - были выявлены нестабильные атеросклеротические бляшки 1-го, 2-го и 3-го типов, которые могут являться источником атеро- н тромбоэмболии. Угроза артериальной эмболии повышается при наличии изъязвлений на поверхности АБ. По данным ЦДК БЦС, подобные изменения структуры АБ в исследуемой ВСА были выявлены у 36,6% больных I группы и у 38,1% больных II группы.

Нейровизуализационное исследование головного мозга (KT, MPT), проведенное в начале исследования, выявило в ряде случаев очаговые ишемические изменения как в ипсилатералыюм, так и в контрлатеральном бассейнах. Признаки ХНМК были обнаружены у подавляющего большинства обследованных больных: в I группе - у 91,7%, во II группе - у 92,9%.

Анализ ближайших результатов КЭ показал, что частота послеоперационных осложнений составила 12,9%. Локальные осложнения были выявлены у 5,3% пациентов, из них гематома послеоперационной раны развилась в 3,0% случаев, повреждение черепных нервов - в 2,3% случаев. Системные послеоперационные осложнения возникли у 7,6% пациентов, из них у б (4,5%) больных имели место ТИА в бассейне оперированной ВСА, ИИ в оперированном бассейне развился у 3 (2,3%) больных, у 1 (0,8%) больного развился ИИ в ВББ. Летальность после КЭ составила 1,5%, что не превысило допустимый хирургический риск летального исхода в 2%. На частоту периоперационных осложнений в значительной степени влияли состояние больного, сопутствующие заболевания, особенности строения АБ, состояние коллатерального кровообращения (Покровский A.B., 2005). Показатель «инсульт+летальность» оказался на уровне 3,1%, что несколько ниже данных P.M. Rothwell et al. (1996) - 4,4-6,6%, что можно объяснить тщательным отбором больных для проведения КЭ: у большинства наших пациентов было стабильное течение заболевания, и они не имели тяжелой соматической патологии.

С целью выявления факторов, влияющих на развитие системных осложнений, был проведен сравнительный анализ подгруппы пациентов с системными осложнениями (п~10) и подгруппы пациентов без осложнений (п=115). Установлено, что больные в возрасте от 50 до 60 лет и пациенты старше 70 лет имеют повышенный риск развития системных осложнений (р<0,05). Анализ ближайших результатов КЭ в зависимости от исходного клинического проявления атеросклеротического стеноза ВСА показал, что наиболее часто системные осложнения наблюдались у больных с ТИА в анамнезе, несколько реже - у пациентов с каротидным ИИ в анамнезе. Стоит отметить, что системные осложнения не возникли у пациентов, имевших до операции асимптомное течение и НМК в ВББ. Однако достоверных различий между исследуемыми подгруппами по клиническим проявлениям стеноза ВСА до операции в нашем исследовании выявлено не было (р>0,05).

Проанализировав развитие системных осложнений у пациентов с различным уровнем риска ИИ, мы пришли к выводу, что сочетание 5 и более факторов риска ИИ существенно повышает риск развития системных осложнений после проведения КЭ (р<0,05). Двусторонний стеноз ВСА ассоциировался с более высоким процентом системных осложнений, чем одностороннее поражение (р<0,05). Детальный анализ зависимости развития послеоперационных неврологических осложнений от состояния контрлатеральной ВСА показал, что пациенты с умеренным стенозом и окклюзией контрлатеральной ВСА имели статистически больший риск развития системных осложнений, чем больные с интактной контрлатсральной ВСА (р<0,05). Изъязвление поверхности АБ, по данным ЦДК БЦС, значительно чаще встречалось у пациентов с системными осложнениями, чем без осложнений (р<0,05). При анализе лабораторных данных отмечено, что у пациентов с уровнем ХС менее 6,5 ммоль/л системные осложнения развивались в 8 раз реже, чем у пациентов с ХС более 6,5 ммоль/л (р<0,05); при уровне гематокрита менее 45% системные осложнения развивались в 2,6 раза реже, чем при уровне более 45% (р<0,05). Таким образом, факторами, достоверно влияющими на развитие системных послеоперационных осложнений, являются возраст, наличие факторов риска развития ИИ, состояние контрлатеральной ВСА, изъязвление на поверхности АБ, уровень ХС крови, уровень гематокрита.

Был изучен катамнез у 249 больных (122 из I группы и 127 из II группы); максимальный срок катамнестического наблюдения - 11 лет. Общая летальность за весь период наблюдения составила в группе оперированных пациентов 13,1%, в группе консервативного лечения -20,5%. Ведущая роль в отдаленной смертности принадлежала ишемическому инсульту, на втором месте по причине смерти оказалась кардиальная патология. Анализ отдаленной летальности показал, что смертность среди пациентов, лечившихся консервативно, выше, чем среди оперированных пациентов, в основном за счет большего числа летальных ИИ в ипсилатеральном бассейне, что подтверждает эффективность КЭ в снижении смертности от ишемических инсультов.

Были проанализированы клинические проявления в обеих группах больных в течение всего срока катамнестического наблюдения (табл. 3). Особое внимание было обращено на развитие НМК (как стойкого, так и преходящего) в бассейне оперированной артерии в I группе; на стороне максимального стеноза во II группе, а также на прогрессирование ДЭ. За весь период катамнестического наблюдения среди оперированных больных в 1 (0,8%) случае зафиксировано появление ТИА, а ИИ в оперированном бассейне возник у 7 (5,7%) пациентов, в то время как в группе консервативного лечения сохранялась высокая частота ТИА в ипсилатеральном бассейне - 32 (25,2%) случая, а ИИ развились у 38 (29,9%) пациентов (р<0,05). Каротидная эндартерэктомия, таким образом, позволяет снизить относительный риск развития ИИ в ипсилатеральном бассейне на 80%, а абсолютный риск - на 24%. Расчеты показывают, что для предотвращения одного ИИ необходимо провести КЭ пяти пациентам. Анализ факторов, влияющих на развитие ИИ, показал, что ИИ достоверно чаще развивался в группе пациентов старше 60 лет, чем у лиц моложе 60 лет (р<0,05). Кроме того, риск развития ИИ был достоверно повышен у пациентов с уровнем ХС более 6,5 ммоль/л, по сравнению с пациентами с более низким уровнем ХС (р<0,05). По нашим данным, ИИ не развивались у пациентов с асимптомным течением и с НМК в ВББ, наибольшая частота ИИ наблюдалась среди пациентов с ТИА в анамнезе, наименьшая -среди больных с безинсультной формой ДЭ 2 ст.

Таблица 3

Частота неврологических осложнений в отдаленные сроки наблюдения у

оперированных и пациентов, лечившихся консервативно, п (%).

1 2 3 4

Неврологические осложнения Группа I, N=122 Группа II, N=127 Значение

ТИА в ипсилатеральном бассейне 1 (0,8%) 32 (25,2%) 0,0001

ИИ в ипсилатеральном бассейне (в том числе летальных) 7 (5,7%) 38 (29,9%) 0,0001

Летальные ИИ в ипсилатеральном бассейне 2(1,6%) 10 (7,9%) 0,0001

Проанализировав влияние Ю на клиническое течение ХНМК при атеросклсротическом поражении БЦС, мы обнаружили, что в группе оперированных больных прогрессирование ДЭ наблюдалось у 40,0% пациентов, среди больных, лечившихся консервативно, - у 67,0% человек (р=0,0001). В начале исследования около половины пациентов в обеих группах имели клинические признаки ДЭ 2 ст., около 30% больных - ДЭ 1ст., у остальных не было выявлено признаков ХНМК. К концу исследования ситуация изменилась. В обеих группах увеличился процент больных в ДЭ 2 ст., составив в основной группе 73,1%, в группе сравнения - 77,0%. Среди оперированных у 5 (4,8%) человек не появилось признаков ДЭ, у 18 (17,3%) человек была диагностирована ДЭ 1 ст. В группе больных, лечившихся консервативно, не осталось ни одного пациента без признаков ХНМК, и лишь 2 (2%) человека имели ДЭ 1 стадии. ДЭ 3 ст. была выявлена у 5 (4,8%) больных основной группы, что в 4 раза меньше аналогичного показателя в группе сравнения - 21 (21,0%). Исследуемые группы в отдаленные сроки наблюдения имели статистически достоверные различия по распределению пациентов в зависимости от стадии ДЭ (р=0,0001). Особенности течения окклюзирующего атеросклерогического поражения БЦС обусловливают неуклонное нарастание клинических проявлений ХНМК, что в конечном итоге может привести к значительному неврологическому дефициту и без развития ИИ (Голубсва Л.В., 2005; Парабед Д.А., 2008). Настоящее исследование показало, что своевременное восстановление адекватного мозгового кровотока путем проведения КЭ при атеросклеротическом стенозе ВСА позволяет замедлить прогрессирование ДЭ. У пациентов, перенесших КЭ, относительный риск прогрессирования хронической ишемии мозга снижается на 40%, а абсолютный риск - на 27%; при этом для предотвращения одного случая нарастания стадии ДЭ необходимо прооперировать четырех пациентов.

Анализ факторов, влияющих на течение ХНМК в отдаленном послеоперационном периоде, выявил достоверную зависимость прогрессирования ДЭ от половой принадлежности. У мужчин чаще, чем у

женщин, наблюдалось прогрессирование ДЭ (р<0,05). На процесс прогрессирования ДЭ также влияли клинические проявления стеноза ВСЛ. Так, среди пациентов с ТИА в анамнезе достоверно чаще наблюдалось прогрессирование ДЭ (р<0,05), у больных с безинсультной формой ДЭ 2 ст. дальнейшее прогрессирование ДЭ наблюдалось лишь в 6,3% случаев; у остальных отмечалось стабильное течение заболевания (р<0,05).

У большинства наших пациентов было выявлено сочетанное атеросклеротическое поражение БЦС - как двусторонние стенозы ВСА, так и патология сосудов вертебробазилярной системы. Кроме того, была высока распространенность АГ, дислипидемии, ИБС, что в совокупности повышало риск развития неврологических осложнений и в других сосудистых бассейнах головного мозга. Преходящие НМК в других сосудистых бассейнах зафиксированы у 5,7% оперированных пациентов и у 9,4% пациентов, получавших только консервативное лечение (р>0,05). ИИ в другом сосудистом бассейне развился у 7,4% больных основной группы, и у 7,9% больных группы сравнения (р>0,05).

Развитие ИИ, нарастание клинических проявлений ХНМК ведут к утрате трудоспособности, нарушению жизнедеятельности больных (Суслика З.А., 2008). Исследование показало, что в отдаленном периоде КЭ преобладающее большинство пациентов сохранили социальную и бытовую активность. В то же время, среди больных, лечившихся консервативно, большинство утратили трудоспособность в различной степени (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов в отдаленные сроки наблюдения по степени нарушения жизнедеятельности в соответствии со шкалой Рэнкина.

И группа оперативного

лечения □ группа консервативного лечения

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла

Обследование пациентов в отдаленном периоде включало не только наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, но и изучение состояния БЦС: развитие рестеноза в оперированной ВСА, прогрессировать стеноза других сосудов. Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы в отдаленном периоде выявило рестеноз оперированной ВСА у 29,2% больных. Частота выраженных и критических рестенозов (50-100%) наблюдалась в 12,3% случаев. Большинство исследователей считают рестеноз основным морфологическим субстратом развития ИИ в бассейне оперированной ВСА (Покровский A.B., 2003; Ricotta J.J., O'Brien-Irr M.S., 1997). Изучив зависимость развития клинических проявлений от степени рестеноза (табл. 4), мы выявили, что единственный случай ТИА имел место у пациента с проходимой оперированной ВСА.

Таблица 4

Зависимость развития ТИА и ИИ в бассейне оперированного сосуда в

отдаленные сроки наблюдения от степени рестеноза ВСА (п=106)

Клинические проявления Степень рестеноза оперированной ВСА

Нет измен. 1-29% 30-49% 50-69% 70-99% Оккл.

Клинические проявления на стороне операции отсутствуют 68,9% 10,4% 6,6% 2,8% - 4,7%

ТИА в бассейне оперированной ВСА 0,9% - - - - -

ИИ в бассейне оперированной ВСА - - - 0,9% 1,9% 1,9%

У 0,9% пациентов ИИ развился на фоне выраженного рестеноза ВСА, у 1,9% больных ИИ развился при критической степени рестеноза. Что касается окклюзии оперированной артерии, то в 1,9% случаев она проявлялась ОНМК, а в 4,7% случаев - протекала бессимптомно. Таким образом, у подавляющего большинства больных (85,8%) не возникало значимых поражений

оперированной ВСА в течение длительных сроков наблюдения, что свидетельствует о высоком эффекте хирургического лечения.

Учитывая тот факт, что развитие рестеноза ВСА достоверно повышает риск возникновения ИИ в отдаленный период после КЭ, были изучены факторы, влияющие на повторное стенозирование оперированного сосуда. Обнаружено, что рестенозы развивались значительно чаще у пациентов с уровнем ХС>6,5 ммоль/л, чем у больных с меньшими показателями ХС (р<0,05). Утолщение КИМ более 1,1 мм, выявленное на дооперационном этапе, ассоциировалось с высокой долей рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде, в то время как среди пациентов с величиной КИМ до 1,1 мм лишь у 3,2% впоследствии развился рестеноз (р<0,05). По нашим данным, пациенты с рестенозом и без рестеноза не имели достоверных различий по таким показателям, как возраст (р=0,369), наличие АГ (р=0,380), наличие ИБС (р=0,177). Таким образом, больные, у которых на предоперационном этапе выявлены уровень ХС>6,5 ммоль/л и толщина КИМ>1,1 мм, имеют высокий риск развития рестеноза оперированного сосуда.

Были изучены нарастание степени стеноза исследуемой ВСА и связь степени стеноза с клиническими проявлениями в отдаленные сроки наблюдения у пациентов, лечившихся консервативно (табл. 5).

Таблица 5

Зависимость развития ТИА и ИИ в ипсилатеральном бассейне от степени стеноза ВСА в отдаленные сроки наблюдения у больных, лечившихся

консервативно (п=101).

Клинические проявления Степень стеноза исследуемой ВСА

30-49% 50-69% 70-99% Оккл.

Клинические проявления в ипсилатеральном бассейне отсутствуют - 9,9% 25,7% 12,9%

ТИА в ипсилатеральном бассейне 1,0% 3,0% 19,8% 3,0%

ИИ в ипсилатеральном бассейне - 2,0% - 22,8%

Если исходно у большинства больных (89,1%) наблюдалась выраженная или критическая степень стеноза исследуемой ВСА, то в динамике произошло нарастание степени стеноза до критической у 45,5%, а в 38,6% случаев наступила окклюзия артерии. Полученные данные говорят о значительном прогрессировании с течением времени атеросклсротического стеноза. У 2% больных ИИ в инсилатеральном бассейне развился на фоне выраженного стеноза ВСА. В 22,8% случаев окклюзия ВСА сопровождалась развитием ИИ; у 12,9% больных окклюзия ВСА произошла асимптомно и была выявлена только при контрольном ультразвуковом исследовании.

Таким образом, каротидная эндартерэктомия является радикальным и высокоэффективным методом профилактики как ТИА и ИИ в бассейне оперированного сосуда, так и прогрессирования ХНМК у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.

В заключение следует отметить, что хирургическое лечение атеросклероза БЦА остается средством локального воздействия на сосудистый патологический процесс, который нельзя рассматривать как абсолютно самостоятельный метод лечения ишемии мозга. Хирургические вмешательства должны быть составной частью комплексного лечения больных с этой жизнеопасной патологией, хотя в судьбе многих больных именно операция может сыграть решающую роль.

выводы

1. Каротидная эндартерэктомия обладает высокой профилактической эффективностью в отношении развития транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов в бассейне оперированного сосуда в отдаленные сроки после операции. КЭ позволяет снизить относительный риск развития ишемического инсульта в ипсилатеральном бассейне на 80%, а абсолютный риск - на 24%. В итоге для предотвращения одного ишемического инсульта необходимо провести каротидную эндартерэктомию пяти пациентам.

2. Каротидная эндартерэктомия эффективна в отношении прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения. У пациентов, перенесших КЭ, значительно медленнее прогрессируют субъективные и объективные проявления ХНМК по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение. КЭ снижает относительный риск динамики дисциркуляторной энцефалопатии на 40%, а абсолютный риск -на 27%, при этом для предотвращения одного случая нарастания стадии ДЭ необходимо прооперировать четырех пациентов.

3. Риск развития ТИА и ИИ в раннем послеоперационном периоде КЭ достоверно зависит от возраста, состояния контрлатеральной ВСА, наличия изъязвления на поверхности атеросклеротической бляшки, уровня холестерина крови, уровня гематокрита. Общий хирургический риск возникновения послеоперационных осложнений КЭ, включая системные и локальные, составляет 12,9%. Местные (локальные) осложнения представлены гематомами послеоперационной области (3,0%) и повреждением языко-глоточного и подъязычного черепных нервов (2,3%). Риск развития системных осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента (ТИА и ИИ), составляет 7,6%, послеоперационная летальность - 1,5%.

4. Профилактическая эффективность КЭ в отдаленном периоде в отношении развития ИИ достоверно зависит от возраста больного (минимальный риск в возрастной группе до 50 лет, максимальный - в группе старше 70 лет) и уровня холестерина в крови (>6,5 ммоль/л); в отношении

прогрессирования ХНМК - от пола пациента (у мужчин чаще, чем у женщин) и клинической формы течения каротидного стеноза до операции (ТИА в анамнезе чаще приводят к прогрессированию ХНМК, асимптомное течение и ИИ в анамнезе не оказывают существенного влияния на прогрессирование ДЭ).

5. Развитие рестенозирования СА достоверно повышает риск возникновения ИИ в отдаленном послеоперационном периоде, но не оказывает значимого влияния на прогрессирование хронической церебральной ишемии. Гиперхолестеринемия более 6,5 ммоль/л и утолщение КИМ более 1,1 мм, выявленные на дооперационном этапе, ассоциируется с высоким риском развития системных послеоперационных осложнений, рестенозов и ипсилатеральных ишемических инсультов в отдаленном периоде каротидной эндартерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации результатов и повышения профилактической эффективности КЭ целесообразен следующий алгоритм ведения пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий:

1-й этап - догоспитальный, включает в себя тщательный сбор анамнеза, аускультацию сосудов, регистрацию . ЭКГ, измерение и мониторинг АД, неврологическое обследование с определением основных клинических проявлений каротидного стеноза, исследование липидного обмена с целью выявления дислипидемии и ее медикаментозной коррекции, исследование гемостаза с целью выявления повышенной вязкости крови и ее коррекции, проведение ультразвукового исследования сонных и позвоночных артерий (более предпочтительна ЦДК БЦС) с целью определения степени стеноза всех МАГ, структуры АБ, толщины КИМ в ОСА.

2-й этап - госпитальный, включает в себя контроль АД, контроль гемостаза, проведение по показаниям церебральной ангиографии и коронарокардиографии, нейровизуализационного обследования головного

мозга; решение вопроса о проведении КЭ в соответствии с показаниями и противопоказаниями к операции, с оценкой соотношения «риск/польза» для каждого конкретного больного, с учетом всех выявленных факторов риска развития ИИ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Пациентов с выявленным атеросклеротическим поражением сонных артерий, но по тем или иным причинам не подвергнутых хирургической коррекции, выделяют в отдельную диспансерную группу с наблюдением 2 раза в год, контролем липидного обмена, ЦДК БЦС и, при необходимости, проведением хирургического лечения.

3-й этап - госпитальный, хирургический. Рекомендовано проведение КЭ с выбором методики, показанной в каждом конкретном случае.

4-й этап - госпитальный, ранний послеоперационный: наблюдение больного в палате и?ггенсивной терапии в первые сутки после операции, динамический контроль АД, контроль системы гемостаза, контроль липидов сыворотки крови, выявление и коррекция возможных неврологических и коронарных осложнений послеоперационного периода, антиагрегантная терапия (аспирин, тиклид, курантил, плавике).

5-й этап - постгоспитальный, реабилитационный: диспансерное наблюдение неврологом, ангиохирургом 1-2 раза в год, контроль артериальной гипертензии, контроль системы гемостаза, контроль липидов сыворотки крови, выявление и лечение неврологических и коронарных осложнений. Антиагрегантная терапия (аспирин, тиклид, курантил, плавике) - пожизненно, коррекция гиперхолестеринемии, дислипидемии путем назначения статинов. ЦДК БЦС 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем 1-2 раза в год с целью выявления рестеноза, прогрессирования атеросклеротического стеноза других МАГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дьяченко, К. В. Методы профилактики ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии / Л. Н. Лииина, А. М. Аюпов, К. В. Дьяченко // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных : Сборник работ VIÜ межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2004. - С. 53-55.

2. Дьяченко, К. В. Организация помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на примере Самарского областного ангионеврологического центра / Л. II. Липина, К. В. Дьяченко, В. П. Терещенко // Сборник научных работ седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 85-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета. -Самара,2005.-С. 65-67.

3. Дьяченко, К. В. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений мозгового кровообращения : Информационное письмо / А. М. Аюпов, Г. В. Михеев, К. В. Дьяченко // Медицинский информационный вестник. - 2005. -№ 9 (395). - С. 64-69.

4. Дьяченко, К. В. Результаты хирургической профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий / К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова, С. В. Тарасова // Пептидные препараты - препараты XXI века : Материалы первого международного конкурса молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ». - СПб. : «ИИЦ BMA», 2006. - С. 19-20.

5. Дьяченко, К. В. Результаты реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт / А. А. Ашман, И. А. Золотовская, К. В. Дьяченко // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 369.

6. Дьяченко, К. В. Отдаленные результаты хирургической профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий / К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 260-261.

7. Дьяченко, К. В. Результаты эндоваскулярных вмешательств при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных сосудов ! К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова // Человек и лекарство : Материалы XV Российского национального конгресса. - М., 2008. - С. 109.

8. Дьяченко, К. В. Хирургическая профилактика ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий / К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008.-№ 1 (19).-С. 93-97.

9. Дьяченко, К. В. Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий / К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, посвященной 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские Минеральные Воды». - Серноводск, 2008. - С. 70-71.

10. Дьяченко, К. В. Рестенозы после каротидной эндартерэктомии / К. В. Дьяченко, И. Е. Повереннова // Медицина: достижения и перспективы : Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И Калинина. - Самара, 2008.-С. 77-79.

11. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемических инсультов : Методические рекомендации; Сост. : И. Е. Повереннова, К. В. Дьяченко, А. М. Актов и др. - Самара, 2009. - 24 с.

Подписано в печать 19.06.2009 г. Объем - 1 печ. л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100. Заказ № 148. Отпечатано в типографии ООО «Ракс-С» по адресу: 443020, г. Самара, ул. Бр. Коростелевых, 47