Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты применения протезов ST. JUDE MEDICAL, CARBOMEDICS и МЕДИНЖ в хирургии пороков клапанов сердца

на правах рукописи

00

РЕБИКОВ АЛЕКСЕИ ГЕННАДЬЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ST. JUDE MEDICAL, CARBOMEDICS И МЕДИНЖ В ХИРУРГИИ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научном Центре сердечно- сосудис хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. 1

/1

Научный руководитель: доктор медицинских наук P.M. Мурато)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, А.А. Гадж

профессор

Доктор медицинских наук, В.Т. Селиване!

профессор

Ведущее учреждение:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « | » 2002 го;

час. На заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 при науч) центре сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121 Москва, Рублевское шоссе дом № 135).

Автореферат разослан « » 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Д Ш. Газиз

Совета, доктор медицинских наук

рЯ-З^- !Ю- ъОб, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Более 45 лет прошло со времени первых «открытых» операций на клапанах сердца. Практически вся история современной кардиохирургии связана с разработкой моделей искусственного клапана сердца (ИКС). Тем не менее, то многообразие механических и биологических клапанов сердца только подтверждает положение о том, что идеальный ИКС еще не создан /Д.О.Фаминский 1991; Г.И.Цукерман и соавт., 1989,96; Akins et al., 1995/.

До начала 80- х годов за рубежом и нашей стране широко использовались шаровые ИКС. Наряду с несомненными достоинствами, такими как надежность и долговечность, удовлетворительные гемодинамические показатели, они обладают и рядом существенных недостатков: габариты, масса, турбулентность потока, трудность имплантации малых размеров протезов /Н.Б. Доброва и соавт., 1975; Г.И.Цукерман и соавт., 1979; Н.М.Амосов и соавт., 1980; Konishi et al., 1982 и др./. На смену шарового пришел протез в виде наклонного диска. Эта модель обладает низким профилем, малогабаритностью, хорошим центральным потоком крови и удовлетворительными гемодинамическими характеристиками /Г.И.Цукерман и соавт., 1990,96; Björk et al, 1969; Liliehei et al., 1971; Wada et al., 1971/. Дисковые протезы показали хорошие отдаленные результаты и с успехом применяются в настоящее время. Следующим этапом в разработке ИКС явилось появление двустворчатых протезов, к которым относятся St.Jude Mcdical (SJM), CarboMedics (CM), МедИнж (МИ) и пр..

Клапаны SJM, СМ и МИ схожи в том отношении, что имеют низкий профиль и двустворчатую конструкцию. При открытии створок SJM, СМ и МИ образуется 3 гидравлических отверстия, поперечное сечение которых достаточно для полного омывания створок в течении сердечного цикла и обеспечивает минимальное сопротивление потоку /Н.Б.Доброва и соавт., 1998; Tamka et al... 1994; Gonzales et al., 1995; De Paulis et al., 1996; Bjornerheim et al., 1997/.

Несмотря на многообразие существующих в настоящее время ИКС веем им присущи клапанозависимые осложнения /Arom et al., 1988; Campbell et al., 1989; Kratz et al., 1993; Smith et al, 1994; Saigenji et al., 1995; Akins et al., 1995; Emery et al., 1996/.

Основным недостатком ИКС является необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии, применение которой, тем не менее, не

освобождает больного от риска тромбоза и тромбоэмболически осложнений /Акшэ 1995/.

Все большее распространение б нашей стране отечествен« протезов МИ, а также возможность экспорта этой модели дикт необходимость их комплексной клинико- гемодинамической оценки, связи с вышеизложенным представляет интерес сравнение результа применения американских двустворчатых протезов 81М, СМ отечественного МИ.

В отделе приобретенных пороков сердца НЦ О им.А.Н.Бакулева РАМН за период с 1989 по 2000 год накоплен ог более 400 имплантаций двустворчатых протезов БДМ, СМ и МИ.

В настоящей работе сочетаются экспериментальные исследован проведенные в лаборатории полимеров /зав.лаб.- проф.Доброва Н.Б клинические, основанные на результатах применения 81М, СМ и М£ отделе ППС НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева /зав.отд.- проф. Цукерман Г.И./ Данная работа является фрагментом комплексной те» "Изучение отдаленных результатов применения двустворчатых проте: клапанов сердца", которая выполняется в отделе ППС НЦ О им.А.Н.Бакулева /зав.отд,- проф. Цукерман Г.И./.

Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленн результаты применения 81М, СМ и МИ при коррекции клапанн пороков сердца. Произвести сравнительную оценку специфическ осложнений и гемодинамических показателей указанных моделей. В работе поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов доклинических испытаний ИКС 81 СМ и МИ.

2. Изучить непосредственные результаты протезирования клапан сердца двустворчатыми ИКС 81М, СМ и МИ.

3. Изучить отдаленные результаты применения 81М, СМ и МИ анализом частоты возникновения специфических осложнений.

4. Определить гемодинамические показатели протезов 81М, СМ и М

5. Провести сравнительную оценку клинических и гемодинамическ результатов применения двустворчатых протезов 81М, СМ и МИ

Научная новизна. В диссертационной работе проанализирова] непосредственные и отдаленные результаты наибольшего в стра количества протезирований клапанов сердца двустворчатыми протеза 81М, СМ и МИ. Впервые в России приведены данные стендовых

испытаний этих протезов с указанием рабочих размеров. Проведена сравнительная оценка их гидро- и гемодинамических показателей.

Практическая ценность. Работа посвящена одной из самых распространенных операций в сердечно- сосудистой хирургии: протезированию клапанов сердца. Появление все новых и новых моделей протезов обязывает хирургов быть осведомленными. Данное исследование позволяет сравнить отечественную модель двустворчатого ИКС с импортными. Полученные в ходе исследования данные могут использоваться как основополагающие для выбора того или другого типа двустворчатых моделей протезов.

Реализация результатов работы. Результаты работы применяются в отделе приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из которых- в центральной печати. Материалы диссертации доложены на 1,1У,У ежегодных сессиях Научного Центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева.

Объем работы и ее структура. Работа изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения. 6 глав, о о сд с тг т г л. заключения, выводов и указателя литературы, включающего 22. отечественных работы и 124 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Протез 51М используется с 1977 года. По последним данным уже имплантировано более 1 ООО ООО этих клапанов. Угол открытия 81М составляет 85". Манжета изготовлена из двойного полиэстера. Плоские створки и корпус клапана изготовлены из графита с пиролитическим углеродным покрытием. Манжета прикрепляется к кольцу стяжкой нитью и не поворачивается вокруг него.

Клапан СМ используется с 1986 года. В настоящее время количество имплантированных протезов СМ составляет более 300 ООО. Угол открытия СМ составляет 78°. Створки плоские, изготовлены из графита с пиролитическим углеродным покрытием. Корпус клапана изготовлен из литого пиролитического углерода, имеет титановое кольцо жесткости. С помощью этого кольца к корпусу прикрепляется манжета, изготовленная

из полиэстера и покрытая биолитом. Клапан может вращатьо отношению к манжете.

Клапан МИ применяется с 1994 года. В настоящее в имплантировано более 5000 тих ИКС. Угол открытия протезов составляет 82°. Створки имеют сложную аэродинамическую фо изготовлены из монолитного пиролитического углерода. На внутре] поверхности корпуса имеется кольцевой выступ, на котором подвг закреплены створки. Метод крепления створок к корпусу позволяв-свободно вращаться по отношению к плоскости опорного кол Корпус клапана так же изготовлен из монолитного пиролитичес углерода. Манжета клапана изготавливается из полиэфирной т] медицинского назначения и прикрепляется к кольцу стяжкой нитью.

В экспериментальной части работы протезы испытывали« стендах пульсирующего и стационарного потоков в уело! максимально приближенных к условиям организма. Испытг проводились в лаборатории по применению полимеров в серде сосудистой хирургии /рук.- проф.Н.Б.Доброва/ НЦ ССХ А.Н.Бакулева РАМН. Обращалось внимание на функциониров; запирательных элементов (колебания створок, синхронность раб остановки, задержки), рассчитывался обратный переток (с пропускная способность клапана (смЗ/цикл). В таблице 1 представл полученные данные градиентов давления на протезе МИ.

Таблж

Гидродинамические показатели ИКС МИ_

Посадочный Градиент давления на клапане

диаметр (мм) Минимальный Максимальный

19 8,73 10,98

21 8,02 10,82

23 5,46 9,99

25 1,99 8,85

27 1,58 7,46

29 0,8 5,68

31 0,78 2,86

С сентября 1989 г. по ноябрь 2000 г. в отделе ППС /руководил проф. Г.И.Цукерман/ НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева /директор- акаде РАМН Л.А.Бокерия/ 410 больным с клапанными пороками сердца б: имплантировано 464 двустворчатых протеза моделей БТМ, СМ и МИ.

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств

SJM СМ МИ

Аортальное протезирование 57 (48,3%) 80(40,8%) 48 (24,5%)

Митральное протезирование 44 (37.3%) 70 (35,7%) 27(13.8%)

Трикуспидальное протезирование 1 (0,8%)

Митрально-аортальное протезирование 9 (7,6%) 30 (15,3%) 18 (37,5%)

Митрально-трикуспидальное протезирование 1 (0,8%) 2 (1,0%)

Трехклапанное протезирование 1 (0,8%) 2 (1,0%) 1 (1,0%)

Операция Бенталла-де-Боно 4 (3,4%) 12 (6,1%) 2(2,1%)

ВСЕГО 118 196 96

По характеру вмешательств превалировали изолированные протезирования аортального и митрального клапанов (таблица 2).

Основная часть пациентов до операции относилась к III (28,3%) и IV (68,3%) функциональным классам по NYHA. Подавляющее большинство больных имели недостаточность кровообращения IIA и НБ степеней. Средний возраст больных в общей группе составил 44,3±13,8 года (от 8 до 73 лет). 63,4% пациентов были мужского пола. У подавляющего большинства больных (55,1%) этиологическим фактором развития порока сердца был ревматизм. Все больные для сравнения разделены на 3 группы: первая- ПАК, вторая- ПМК, третья- МАП.

Ряду оперативных вмешательств предшествовали другие сердечно-сосудистые операции. Так в группе ПАК наибольшее количество больных перенесших в прошлом операцию было с SJM и составило 8,8%, в группе ПМК- с МИ: 44,4%, в группе МАП- с SJM:

J J, .5 /о.

Все операции проводились в условиях умеренной гипотермии (26-28°С). Защита миокарда проводилась с помощью фармакохолодовой калиевой кристаллоидной кардиоплегии. по методике, разработанной в отделе ППС НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН /Цукерман Г.И. с соавт., 1984; Фаминский Д.О. 1985; Муратов P.M. 1989/. Восстановление сердечного ритма после снятия зажима с аорты в большинстве случаев (97%) происходило после первого разряда дефибриллятора. Все операции выполнялись из срединной стернотомии. Доступ к аортальному клапану осуществлялся через аортотомный разрез, выше

комиссур с продолжением к середине некоронарного синуса. Досг митральному клапану в 75,3% случаев осуществлялся через л предсердие, при сопутствующей патологии трикуспидального клап; через ПП и Ml 111 (14,4%) и в 10,3% использовался расширен чрездвухпредсердный доступ по Guiradon. В 46,2% сохранялась за; створка митрального клапана или часть передней, имеющая хордал! продолжение одной из папиллярных мышц.

При аортальном протезировании ИКС ориентировались о шарнирных механизмов на комиссуру между коронарными створкг При митральном- в антианатомическую позицию, то есть шарнирных механизмов располагалась перпендикулярно к оси комис По характеру поражения клапанов превалировал стеноз- 44,9% долю недостаточности приходилось 37,6%, у остальных больных б комбинированное поражение клапанов.

В большинстве случаев имплантация протеза осуществля; интрааннулярно П- образными швами без прокладок (от 10 до 23 шв При несостоятельном фиброзном кольце, а так же при наличии удаленных очагов кальция использовались единичные П- образные i с тефлоновыми прокладками. В одном случае все наложенные швы б] узловыми. Особенности операций представлены в таблице 3.

Таблиц

Характеристика выполненных вмешательств (NS)

Характеристика ПАК ПМК М

SJM Время ИК 128,3±49,2 (60-360) 123,1±34,3 (70-124) 193,9 (144

Время пережатия аорты 82,6±31,7 (30-196) 74,8±25 (41-157) 115,4 (44-

см Время ИК 137±99,8 (63-925) 123,9±45,3 (68-346) 203, (114

Время пережатия аорты 86,5±29 (42-205) 82,3±28,1 (41-210) 145,' (89-

МИ Время ИК 132,2±68,8 (45-385) 146,7± 107,7 (71-625) 185=1 (80-

Время пережатия аорты 82,2±39,1 (38-208) 92±48,4 (43-270) 135,4 (71-

В ряде случаев по ходу операции требовалось произвести сопутствующие вмешательства, данные об их характере представлены в таблице 4.

Мри выполнении сопутствующих пластических операций на других клапанах в большинстве случаев использовали метод Бонда или дс-Всга на трикуспидальном, комиссуротомию на митральном и плоскостную резекцию на аортальном клапанах.

При необходимости проведения АКШ, параллельно со стернотомией шло выделение и забор большой подкожной вены с голени больного. После протезирования выделялись коронарные артерии и накладывался дистальный анастомоз. В нескольких случаях (п= 12) выполнялось МКШ, а в трех использовалась радиальная артерия.

Таблица 4.

ПАК пмк МАП

Хар-ер вмешательств БЖ СМ МИ БМ СМ МИ БШ СМ МИ

АКШ (МКШ в т.ч.) 10 3 6 3 3 3 1 1 1

Расшир. корня аорты 3 ]

Аневризморафия о :> ! : 1 1 ! 1

Пластика АК | 1 \ \ 2

Пластика ТК 1 2 1 ! 8 16 1 6 3 ' 4 ! '1 6

Пластика МК 2 л 2 !

Устранение ДМЖП 2 1 2 1 [

Устранение ДМПП ------- 1 ! 1

Лазерная реваск. Миокарда 1

ТЭЛП 2 7 3 5 2 4

Экзопротез. восх. аорты

ВСЕГО п(%) 22* 9* 11 19* 23 16* •1* 8 12* '

р<0,0з

5 операций было проведено по миниинвазивной методике (2 при ПМВ при ПАК). В одном случае после ПАК СМ на фоне нестабиль* гемодинамики оставлена открытой грудная клетка.

В подавляющем большинстве случаев использовал! стандартные модели протезов. Единичные протезы универсалы модификации, а также для

имплантации в супрааннулярную позицию и улучшении гемодинамическими характеристиками не рассматривались на отдельно. Они были исключены при оценке гемодинамичесь характеристик.

В одном случае в группе больных с 81М, в трех- СМ и в трех-при митрально- аортальном протезировании применялось сочета! вышеуказанных протезов с дисковыми. При трехклапанн протезировании в одном случае с СМ и в одном с МИ, а также г аортально-трикуспидальном протезировании в группе 8Ш трикуспидальную позицию имплантирован биопротез.

Из всех оперированных больных в стационаре умерло 36 чело] (8,9%).

Детально для каждой группы структура летальности представлена таблице 5.

Таблице

Причины госпитальной легальности (N5)_

ПАК ПМК МАП

БДМ СМ МИ БЖ СМ МИ БШ СМ

Интраопер. 1

ССН 2 3 4 1 4 1 3

Полиорг. недост. 1 1 1 1

Наруш. ритма 1 2 1

Инфекция 1 1 1

Кровотеч. 1

Дых.недост. 1

Всего п(%) 3 (5,3) 7 (8,8) 6 (12,5) 2 (4,5) 6 (8,6) •»> (пд) 0 (0) 5 (16,7) (

Из 410 (100%) оперированных больных 322 (78,5%) были свободны любых послеоперационных осложнений. Эти пациенты после операц в течение непродолжительного периода времени нуждались в

искусственной вентиляции легких. Поддержание сердечной деятельности у них требовало инфузии микродоз кардиотоников лишь на несколько часов, или в ни и вовсе не было надобности. У них на госпитальном периоде не отмечалось признаков декомпенсации или нестабильности состояния, нарушения ритма сердца, отсутствовала раневая или другая инфекция. У 52 (12,7%) больных имелись различные несмертельные осложнения (табл. 6).

Таблица 6.

Нелегальные осложнения (N5) ____

ПАК пмк МАП

СМ МИ БМ СМ МИ БМ СМ МИ

ссн ! 1 :> ' о 1 :> 1

дн 1 1 1 1 1

Инфекция 1 1 1 3 2 1 1 1

Наруш. 4 1 2 1 1

ритма

ППН 2 1 1

Полиорг. 1 1 1 1

недост.

Кровотсч. 2 1 1 1

Гипоксия, 1 2 2

отек мозга

ЖКК ! 2 1

Всего п(%) 5 13 6 8 8 2 3 8 1

(8,8) (16.3) (12,5) (18,2) (11,4) (7,4) (33,3) 1 (26.7) (5.6)

В послеоперационном периоде всем выжившим пациентам для оценки гемодинамики была выполнена эхокардиография. Данные о гемодинамических параметрах двустворчатых протезов в различных позициях приводятся на рисунках 1, 2 и 3.

1 10

15

мм рт. ст.

20

□ БЛ

■а

омз

25

Рис.1. Средне- систолические градиенты давления на двустворчат протезах в аортальной позиции (N8)

с 31

эт си н о а.

е 29 о*

О)

X <53

а 27

н

13.3

ш

15,3

~13.7

|4,4

□ 4.5

148

У4'9

-К

2 4

мм рт.ст.

□ БД

■ а

□м

-1 б

Рис.2. Средне- диастолические градиенты давления на двустворчат протезах в митральной позиции (N8)

5

0

1

квадратные см

СШМ а СМ □ МИ

Рис.3. Площадь эффективного отверстия двустворчатых протезов в митральной позиции (МБ)

При оценке размеров полостей сердца до и после оперативного вмешательства отмечалось их снижение уже в госпитальном периоде. Данные об изменении параметров сердца в группах протезов 8Ш, СМ и МИ приведены в таблицах 7,8 и 9 соответственно.

Таблица 7.

Изменение полостей сердца у пациентов с протезами БШ

п [АК пмк МАП

До После До После До После

ЛП 4,1+0,8 3.8±0.5 5,8+1,1 4,9±0,8 5,5+1,1 3.9±0,7

КСРЛЖ 4,3+1 4,1±1,1 4+0,8 3,8±0,6 4+0,7 3,5±0,9

КДРЛЖ 6,4+1,1 5,7+1,1 5,9+1,1 5,5+0,7 6,2+1,2 5,2+1,2

КСОЛЖ 91,8± 80,1 + 67.2+ 64.9+ 80,3+ 66.2+

54 50,8 ЗОЛ 42 37,1

Псдолж 206+ 160.4± 172,9+ 156,9+ 207,3+ 124+

87 -7 о -> 75,9 72 87,8 76.4

Таблиц

П \К ПМК МАП

До После До После До Пос;

лп 4,2±0,8 4,0±0,6 5,8+1,3 5,0±1,1 5,8+1,4 5,2±(

КСРЛЖ 4,6±1,2 4±0,8 3,9+0,9 3,7±0,7 4,5+1,1 3,8±(

КДРЛЖ 6,7+1,2 5,7±1 5,7+1,2 5,3±0,8 6,4+1,3 5,4±(

КСОЛЖ 105,7+ 66 90,8+ 41,2 73,9+ 45,3 59,4± 22 91,8+ 43,1 62,3 26,:

кдолж 237,6+ 106,3 185,2± 61,5 169,8+ 87,8 137,4± 46,9 195,4+ 72 137,' 41,1

Изменение полостей сердца у пациентов с протезами М аблиц И

I ТАК ПМК N 1АП

До После До После До По

ЛП 4,3+0,8 2 3,8+0,5 5,6±1Д 5,2±1,2 5,6+1,5 5,2:

КСРЛЖ 4,6±1,1 4,1±0,9 3,9+0,9 3,8±0,5 4,3+0,9 3,7:

КДРЛЖ 6,5±1,1 5,8±0,7 5,5+1,0 5,4±0,6 6,4+1,3 5,4:

КСОЛЖ 102,1± 55,4 79,5± 36,8 65,3+ 35,6 62,8± 19,3 91,3+ 46,4 74. 44

КДОЛЖ 223,4+ 91,2 168,8± 52,9 148,6+ 66,8 143,1± 38,2 221,5+ 89,4 155 6С

Из стационара выписано 375 пациентов. Сбор результате; отдаленном периоде осуществляли, обследуя больных в отделе ПП( научно- поликлиническом отделении, по письменному и телефонн анкетированию. Количество обследуемых распределилось следуюи образом: осмотр- 39,6%, письменное- 36,2% и телефонное- 24 анкетирование.

В сроки от одного месяца до 10 лет отдаленные результ изучены у 310 человек. 21- выбыл, 44- потеряно из наблюдения. Дан о времени наблюдения приведены в таблице 10.

Таблица 10.

Время наблюдения за больными___

БШ СМ МИ

Сумма общего наблюдения 296 469 224

(пациенто/лет)

Продолжительность среднего наблюдения (годы) 3,8±2,3 3,5±1,8 3,2±1,5

Полнота отдаленных результатов в общей группе составила 82,7%. Общее количество пациенто/лет- 989. Проведя статистическую оценку клинических характеристик и характера оперативного вмешательства у жителей ближайших к Москве регионов, у которых полнота отдаленных результатов была 94,7%, и остальных пациентов, мы не получили достоверных различий (р=К5), поэтому наше исследование можно считать достаточно полным.

В отдаленном периоде из общей группы умерло 22 человека. Из них 6 случаев клапанозависимых остальные больные погибли от прогрессирующей сердечной недостаточности. Ни одного случая структурной дисфункции протезов во всех, наблюдавшихся группах не выявлено.

Актуарная выживаемость в группе после протезирования аортального кла-пана была выше к 5 году после операции в группе МИ и составила 94%. В гру-ппе митральных протезирований и у двухклапанных больных выживаемость к этому периоду была выше у пациентов с 81М и составила 96,6% и 88,2% соответственно. Сравнение актуарных кривых выживаемости по группам представлено на рисунках 4, 5 и 6.

100 П 98,6 9£§

95 90 £ 85 80 -I 75 70

97,3

5,5

.96,8

-Д- -

—

04 г*.

■Ш 93,6 л , -—Ь 92,1

-вдм

- - в ■ -СМ

- -А- МИ

1 2 3 4 5 6 7 8 годып/о

Рис.4.Сравнение актуарных кривых выживаемости у пациен после протезирования аортального клапана

100 -| 95 -90 -85 80 75 70

100

•96,6

13.94,5

А.91.3 \

\

-и- - -Е-\-В- - -В 92,2

—«-«-

&--А--А--А 85,3

-Ф87,8—в:

- - « - -С

- -А- м

2 3 4 5 6 7 годы п/о

10

Рис.5. Сравнение актуарных кривых выживаемости у пациентов по протезирования митрального клапана

100 95 90 ^ 85 80 75 70

\90,9

ла----а----а 90,5

\

-♦88,2

А---А- -—А 81,4

-♦-81М

- - О - -СМ

— -А— МИ

175,7

1 2 3 4 5 6 7 годы п/о

Рис.б. Сравнение актуарных кривых выживаемости у пациентов после протезирования двух клапанов

70,8

8.ГМ СМ

до операции

МИ ЯШ см ми после операции

Рис. 7. Динамика изменений ФК у пациентов в общей группе

Большинство пациентов в отдаленном послеоперациони периоде перешли, по сравнению с исходным, в более Bbicoi функциональный класс. Наглядно состояние пациентов показано рис.7.

У 4 пациентов в группе SJM, 9- СМ и 7- МИ отмечаю неудовлетворительные результаты операций в отдаленном пер» после операции в связи с сохраняющимися явлениями сердеч! недостаточности. Данные больные находятся в III- IV ФК по NYHA.

В отдаленном периоде у больных с двустворчаты механическими протезами возникали все свойственные И. клапанозависимые осложнения. В одном случае произошел тром' протеза SJM и в одном- СМ в позиции митрального клапана. В обе случаях это произошло на фоне неадекватной антикоагулянтной тераг в раннем послеоперационном периоде (на 14-е и 21-е сутки). Данны случаях осложнений приводятся в таблице 11.

Таблица

Линеарная частота всех клапанозависимых осложнений

ПАК %/пациенто-лет(п) ПМК %/пациенто-лет(п) МАП %/пациснто-лс

SJM СМ МИ SJM СМ МИ SJM СМ

тэ 0,9 О) 0,5 (1) 1,3 (1) 3,1 (1)

Тромбоз 0,8 (1) 0,5 (1)

Кровотеч. 1,4 (2) 0,5 (1) 0,9 (1) 0,8 О) 1,0 (2)

Фистула 0,5 (1) 3,7 (2)

Реоперация 0,7 (1) 0,8 (1) 1,5 1,3 (1) 3,7 (2)*

Протезный эндокардит 0,7 (1) 1,3 (1)

ВСЕГО 2,8 (4) 0,5 (1) 1,8 (2) 2,4 (3) 4,0 (8) 3,9 (3) 3,1 (1) 7,4 (4)

*-в том числе одна операция по поводу тромбоза протеза на ф< нарушения АКТ в раннем п/о периоде.

Сравнение актуарных кривых от всех клапанозависимых осложнений группам представлено на рисунках 8,9 и 10.

100 -] 98,6

^ 90 ; . - а- - .СМ

1 - - ми

85

I

80 ----------- --------------- - ■ - -

1 2 3 4 5 6 7 8 годы п/о

Рис.8. Сравнение актуарных кривых свободы от всех клапанозависимых осложнений у пациентов перенесших протезирование аортального клапана

123456789 10 года п/о

Рис.9. Сравнение актуарных кривых свободы от всех клапанозависимых

осложнений у пациентов перенесших протезирование митрального клапана

1 2 3 4 5 6 7

Рис.10. Сравнение актуарных кривых свободы от в клапанозависимых осложнений у пациентов перенесших двухклапан протезирование

выводы

1. Протезы SJM. СМ и МИ эффективны при хирургической коррекции

пороков клапанов сердца и приводят к стабильным отдаленным результатам.

2. Основную долю среди причин госпитальной летальности при

коррекции клапанной патологии по прежнему составляет острая сердечная недостаточность (61,1%), которая в основном связана с запущенным исходным состоянием больных.

3. Как по гсмодинамическим показателям, так и по частоте специфических осложнений достоверных различий между протезами SJM, СМ и МИ не выявлено.

4. Отечественные ИКС МИ являются современными и надеясными двустворчатыми протезами. По своим техническим характеристикам протезы МИ не уступают зарубежным аналогам.

5. Основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов протезирования клапанов сердца зарубежными и отечественными двустворчатыми протезами является миокардиальная недостаточность, связанная с исходной тяжестью пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончаров Ю.В., Рсбиков А.Г., Душкина А.П.. Первый опыт применения двустворчатых протезов клапанов сердца: тезисы IV ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулсва с Всеросс. конф. Молодых ученых., М., 2000: стр.3 1.

2. Душкина А.П., Гончаров Ю.В., Начинкин В.В., Каплунов В.А., Пономарев C.B., Рсбиков А.Г., Гаврилов Р.10., Новиченко В.И.. Оценка функции механических протезов клапанов сердца в митральной позиции по данным чреспищеводной эхокардиографии: тезисы IV ежегодная сессия НЦ ССХ им.АН.Бакулева с Всеросс. конф. Молодых ученых., М., 2000: стр.142.

3. Душкина А.П., Сорока В.В., Гончаров Ю.В., Ребиков А.Г., Гаврилов Р.Ю.. Опыт оценки функции механических протезов клапанов сердца по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии: тезисы V Всеросс. съезд серд.-сос. хир., Новосибирск., 1999: стр. 245.

4. Малашенков АИ., Муратов P.M., Паджев М.А.. Соболева H.H., Ребиков А.Г.. Сравнительная оценка двустворчатых протезов клапанов сердца (предварительные результаты): тезисы IV

ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с Всеросс. к Молодых ученых., М., 2000: стр.24.

5. Ребиков А.Г. Двустворчатые протезы клапанов сердца в nosi митрального клапана. Деп. в ВИНИТИ. М., 2001, 2324- В01: 11 с

6. Ребиков А.Г. Г'емодинамическая оценка двустворчатых прот клапанов сердца. Аспир. и соиск., 2001, 6(7): стр. 205-206.

7. Ребиков А.Г., Паджев М.А.. Результаты протезирования аорталь клапана двустворчатыми протезами: тезисы IV ежегодная сессш ССХ им.А.Н.Бакулева с Всеросс. конф. Молодых ученых., М., 2 стр.29.

8. Ребиков А.Г.. Сравнительная оценка двустворчатых прот CarboMedics и МедИнж в митральной позиции: тезисы V ежего, сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с Всеросс. конф. Молодых учен М„ 2001: стр.235.

9. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Малашенков А.И., Скопин \ Соболева H.H., Ребиков А.Г., Занкина О.И.. Первый с применения двустворчатого протеза «CarboMedics»: тезио ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с Всеросс. ki Молодых ученых., М., 1997: стр.42.

10. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Муратов P.M., Паджев N Соболева H.H., Ребиков А.Г.. Результаты изолирован) протезирования аортального клапана двустворчатыми протес CarboMedics и МедИнж-2: тезисы V ежегодная сессия НЦ ( им.А.Н.Бакулева с Всеросс. конф. Молодых ученых., М., 2 стр.30.

Типография ВОКЦ Заказ №107 Тираж 100