Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Результаты повторных операций у детей с аноректальными аномалиями

'' '- и - --

° • АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАШ СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО НРАСЮГО ЗНАМЕНИ

НАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

Басилайшвили Юрий Валентинович

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ АНОМАЛИЯМИ

(14.00.35 - Детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научный руководитель;

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А.И.Лёнюшкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.Ф.Дронов,

кандидат медицинских наук, доцент А.Б.Окулов.

. Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится " 1991 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117963, ГСИ-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан 1991 г>

»

Ученый секретарь специализированного совета, ; кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в лечении детей с аноректальными аномалиями развития, эта проблема остается еще далеко нерешенной (Баиров Г.А. и др., 1962, Лёнюшкин А.П., Атагельдоев Т.А., 1904, Ситковский Н.Б. 1963, Щитинин В.Е., I9t35, Hakelius L., 1985, Holschneider А.И. etat 1979 и др.). На исход первичной хирургической коррекции аноректальных аномалий влияют многие факторы, среди них - крайне сложная анатомия и топография ректоанальной зоны (РАЗ), непредсказуемый характер местных реакций на хирургическую травму. Данные, приведенные в литературных источниках, свидетельствуют также о том, что практические врачи недостаточно ориентированы в вопросах диагностики, предоперационной подготовки и выборе объема хирургического вмешательства и вследствие этого допускают большое количество диагностических, тактических и технических ошибок, что влечет за собой необходимость проведения повторных операций. Неудовлетворительные результаты лечения аноректальных аномалий по данным Лёнюшкина А.И. (1970, 1976), Ситковского Н.Б. с соавт. (1905), Benson C.D., et al., (1962), Scott j.b.l., Swenson о. (1959) и других авторов составляют от 10 до 6С£, и, таким образом, число больных, требующих повторных вмешательств, остается очень большим.

В периодической печати высказывается противоречивые мнения относительно выбора методов диагностики, сроков и способов повторной хирургической коррекции недостаточности заднего прохода, соустий между прямой кишкой) уретрой и половой системой, проведения реабилитационной терапии. Обращает внимание крайне недостаточное освещение наиболее сложной проблемы - коррекции

- I -

множественных сочетанных деформаций ректоанэльной зоны, нижних мочевых путей и гениталий.

Таким образом, решение проблемы лечения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей лежит в изучении случайных и систематических ошибок, имеющих место при выполнении первичных и вторичных вмешательств с целью их предотвращения, а также в совершенствовании оперативных и консервативных методов лечения, преимущественно за счет индивидуализации хирургической тактики и использования достижений клинической гастроэнтерологии и проктологии.

Актуальность этой проблемы в детской хирургии послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы - разработка комплекса объективных и достоверных методов диагностики и рациональных способов хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

Задачи исследован л:

1. Провести анализ причин неудовлетворительных исходов первичной хирургической коррекции аноректальных аномалий и возникновения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

2. Систематизировать разнообразные формы вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

3. Определить оптимальную тактику хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ в зависимости от характера ее анатомо-топографических вариантов.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

Научная новизна. На основании проведенного ретроспективного анализа установлено, что вторичная патология является резуль-

татом случайных и систематических (диагностических, тактических и технических) ошибок и осложнений, возникающих на различных этапах лечения аноректальных аномалий. Получены новые данные, объясняющие причины возникновения недостаточности заднего прохода. В частности установлено, что стеноз ануса и прямой кишки в некоторых случаях возникает из-за невыполнения родителями рекомендаций по проведению 1-го этапа реабилитационной терапии.

Определен комплекс практических мероприятий, включающих клинико-рентгенологические, инструментальные и функциональные метода исследования, позволяющий достоверно установить вид вторичной патологии РАЗ, степень повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки, нижних мочевых путей и гениталий, прогнозировать объем хирургического вмешательства и оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Впервые произведено исследование лонно-прямокишечной мышцы во время акта дефекации.

Разработана детализированная классификация вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей, отражающая причины возникновения, характер анатомо-топографических и клинико-функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки, нижних мочевых путей и гениталий, позволяющая планировать метода их хирургической коррекции.

Исходя из вида вторичной патологии РАЗ, степени повреждения сфинктерного аппарата, локализации соустий между прямой кишкой, уретрой и гениталиями разработана и внедрена тактика хирургической коррекции и послеоперационной реабилитации. Джа-гзяно, что оптимальной тактикой коррекции недостаточности заднего прохода является тщательная, кропотливая пластика местными

тканями, а реабилитационные мероприятия должны проводиться всем больным в течение многих лет.

Практическая ценность. В работе всесторонне оценена проблема хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

Внедрение комплекса диагностических исследований, включающего клинико-рентгенологические, инструментальные и функциональные методы позволило достоверно установить вид патологии, степень повреждения органов малого таза, применить наиболее адекватные вида оперативной коррекции, выявить сопутствующую патологию других органов и систем. Предложены рекомендации по выбору оптимальных сроков радикальной хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

Предложенная детализированная классификация, тактика хирургической коррекции 1 послеоперационной реабилитации позволяет улучшить результаты лечения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

Результаты проведенных исследований внедрены в отделении плановой хирургии с группой анестезиологии и реанимации, отделении урологии НИИ педиатрии АМН СССР, детской городской клинической больнице № 7 г.Харькова, кафедре детской хирургии Андижанского медицинского института.

Материалы диссертации обсуждены на XI научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием (Москва, 1969), У1 Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1988), заседании детского хирургического общества г.Харькова (1991 р.);

Разработанная тактика хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ и прилегающих органов и тканей, комплексная

система обследования и критерии оценки отдаленных результатов лечения рекомендуются для внедрения в практику всех детских хирургических отделений, занимающихся проблемами детской проктологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /ÄS" страницах машинописи и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работ отечественных и П2 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 22. рисунками, 21 таблицами, выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 115 детей, находившихся в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР за период с 1978 по I9Ö9 г. по поводу вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей. Возраст детей был от 10 месяцев до 16 лет. Все дети были ранее оперированы по поводу аноректальных аномалий развития. В клинике НИИ педиатрии АМН СССР первично оперированы 12 детей, а 103 - в других лечебных учреждениях страны, ßp поступления под наше наблюдение детям произведено 146 первичных и повторных корригирующих операций, причем 29 детей (2В,1%) оперированы неоднократно. Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, коррекция вторичной патологии произведена 114 детям. Всего выполнено 138 корригирующих операций. В различные сроки после окончательной хирургической коррекции в катамнезе обследовано 74 ребенка, из них 59 - в отделении плановой хирургии, 15 - путем анкетного опроса.

Больным производилось комплексное обследование РАЗ, нижних мочевых путей, гениталий, толстой кишки и других органов и систем, включавшее общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические (восходящая и нисходящая уретроцистография, внутривенная урография, ретроградная и антеградная, полипозиционная ирригография, изучение ректоанального угла при помощи ирригографии и дефекографии) и разнообразные инструментальные методы исследования. Кроме того, до и в отдаленные сроки после коррекции функциональное состояние РАЗ и нижних мочевых путей изучали с помощью универсальной системы мба - 2100 (&ния). У 47 больных исследование РАЗ включало: непрерывную профиломет-рию ректоанального давления в покое и при произвольном сокращении; изучение моторной функции прямой кишки и ее удерживающего аппарата; одномоментную сочетанцую электромиографио (ЭМГ) и ма-нометршо сфинктерного и-шарата в покое, при произвольном сокращении и рефлекторных реакциях; состояние ректоанального рефлекса. У 19 детей исследование состояния уродинамики включало ретроградную (СХ^) цистометргаз и профйлометрию уретрального давления.

Результаты исследования обработаны с помощью методов вариационной статистики.

Результаты исследования. В работе подтверждены представления о том, что вторичная патология РАЗ и окружающих органов и тканей является результатом ошибок и осложнений, возникающих на различных этапах лечения аноректальныу аномалий.

У обследованных нами больных выделены следующие патологические состояния ректоанальной зоны: I) недостаточность заднего прохода; 2) ректоуретральный свищ (РУС); 3) рецидив свища, от- б - '

крывающегося в половую систему; 4) множественные сочетанные деформации РАЗ, нижних мочевых путей и гениталий; 5) параректаль-ные свищи (всего у 52,23,21,15 и 4 детей соответственно). Недостаточность заднего прохода встречалась в виде недостаточности сфинктерного аппарата, стеноза ануса и прямой кишки, сочетания недостаточности сфинктера и рубцового стеноза, выпадения прямой кишки (всего у 21,7,15,9 детей соответственно).

Анализ результатов клинико-параклинических исследований позволил детально классифицировать вторичную патологию РАЗ и окружающих органов и тканей по причинам возникновения, характеру анатомо- топографических и клинико-функциональных нарушений. Различные виды недостаточности заднего прохода систематизированы следующим образом:

I. По происхождению - вследствие допущенных при первичной проктопластике ошибок и осложнений: а) выведение кишки на промежность вне сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы; б) повреждение сфинктера и мышц тазового дна; в) оставление над кожей промежности избытка слизистой или стенки кишки.

П. По структурно-анатомическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и окружающих тканей.

1. Локализация: а) передняя; б) задняя; в) боковая.

2. Объем дефекта мышц в окружности заднепроходного канала:

а) до 1/4 части; б) до 1/3 части; в) до 1/2 и более.

3, Уровень распространения рубцового процесса: а) кожа и слизистая оболочка; б) мышцы сфинктера; в) мышцы тазового дна.

4, Высота распространения рубцового процесса: а) анус;

б) анальный канал; в) анальный канал и прямая киша; г) прямая кишка.

5. Объем выпадения прямой кишки: а) циркулярное выпадение слизистой; б) сегментарное выпадение слизистой; в) выстояние стенки прямой кишки; г) выпадение всех слоев стенки прямой кишки.

Ш. Па клинико-функциональным нарушениям:

1. Недержание кишечного содержимого: а) I степени (недержание газов); б) П степени (недержание газов и жидкого кала);

в) Ш степени (недержание оформленного кала).

2. Хронический запор: а) компенсированный; б) субкомпенсиро-ванный; в) декомпенсированный.

Распределение больных с недостаточностью заднего прохода в зависимости от анатомо-топографических и клинико-функциональных нарушений РАЗ представлено в таблице I.

У детей основными проявлениями недостаточности заднего прохода являлись нарушения акта дефекации: у одних в виде недержания килечного содержимого, у других - разной степени выраженности задержка стула, у третьих - постоянного недержания кишечного содержимого на фоне длительного отсутствия стула. Степень выраженности недостаточности заднего прохода определялась характером местных изменений.

Среди 23 больных РУС ведущим клиническим признаком патологии являлось отхождение мочи через задний проход или кала через уретру.

Ректоуретраяьные свищи сгруппированы следующим образом:

I. По происхождению: I) ятрогенные; 2) недиагносцированные; 3) рецидивные (14,7,2 ребенка соответственно).

П. По локализации: I) высокие - открывающиеся в мочевой пузырь и простатическую часть уретры; 2) низкие - открывающиеся в ме(5раноэ^то часть уретры (9 и 14 детей соответственно).

Таблица I

Распределение больных с недостаточностью заднего прохода в зависимости от анатомо-топографических и клинико-функциональных нарушений РАЗ

Объем выпа-jНедержан, дения пря- ¡кишечного мой кишки ¡содержим.

_i

. ; i ¡я!

<б >о IX luí ! cad ctelosfo _¡ а О ЙЗенХ'-ЧЯ « Н CHoglo м

О-га .ras -iSU «á f.SXS¡I ~

хЭвгщхюеЗ >i4 tpqoCqtí к] s if-raco ад и CU o ! с

^fega'

Формы недостаточности заднего прохода

I

iO I

5 я

Р. И

ф в Е» Н

i"

0 <D

1 «

Объем

дефекта

мышц

л— i i i i i

I I

¡SIS

/ровень распрост. рубцов, процессА

<1>

Л)

ч

о

о «

<й

f

К о

O.I К

01 РЭ

t—4 К К

О

ег

а

а>

в s a-e-з О

Высота р&спро-

стр.рубцового

процесса

¡яд! ^

i

is

ч !e¡ а

d (аз и

х :х з

ta !td S

К к

X IX к

Л j»Q аЗ

§ i§ Э I SP.

ь; с

Хронический запор

о Ж ш с S о к чэ

Ó-

о,

S о

X

ш с 2

3

л Ч о

>о

о «

ш

£

"Ч £

I. Недостаточность 3 5 b 5 сфинктера

20

21

2. Еубцовый стеноз

2 1 2 2 2 1

3

3. Сочетание рубцо-вого стеноза и л недостаточности сфинктера

2 7 2 5

I 3 II I

13

15

4. Выпадение прямой г кишки

3 3 2 1

ИТОГО:

7 8 15 7 8 II 2 5 14 3 I 3 3 2 I 10 26 I 19 52

Ш. По топографии: I) восходящие - идущие спереди и снизу от задней стенки уретры назад и вверх к прямой кишке; 2) нисходящие -идущие спереди и сверху назад и вниз; 3) горизонтальные - имеющие передне-заднее направление; 4) Х-образные - не имеющие как такового свищевого хода, стенка уретры непосредственно прилежит к прямой кишке (6,9,7 и I ребенок соответственно).

I/. По диаметру: I) широкие; 2) узкие.

Рецидивы свищей, открывающихся в половую систему наблюдали у 21 девочки, оперированной ранее по поводу свищевой формы атрезии заднего прохода (10 детей) и свищей при нормально сформированном заднем проходе (II детей). У всех больных, независимо от размера и локализации свища, ведущим симптомом являлось отхождение кала и газов через половую щель. Мы различали указанную патологию:

I. По происхождению: I) рецидивные (20 детей); а) вследствие недостаточной мобилиэаци: кишки и подшивании ее края к коже с натяжением; б) из-за гнойно-воспалительных осложнений; 2) недиаг-носцированные (I ребенок).

П. По локализации: I) ректовестибулярный свищ; 2) ректоваги-нальный; 3) обширный дефект ректогенитальной перегородки (10,6 и 5 детей соответственно).

Групду "множественные сочетанные деформации РАЗ, нижних мочевых цутей и гениталий" составили 15 больных. У всех имела место недостаточность заднего прохода в виде сочетания повреждения сфинктера, рубцового стеноза РАЗ, а также патологических соустий между прямой кишкой и уретрой (3 детей), или гениталиями (12 детей). Клинические проявления данной патологии характеризовались разнообразными сочетаниями проявлений наргушенил акта дефекации, а также симптомов, обусловленных наличием патологических соустий,

- Ю- '

что и определяло клинические проявления патологии в каждом конкретном случае.

У детей с параректальными свищами отмечали постоянное выделение каловых масс, или гноя из свища.

Следует отметить, что независимо от вида вторичной патология у всех больных имела место га, или иная форма недостаточности заднего прохода.

Кроме вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей, у 63 (54,7%) больных выявлены "регионарные" пороки развития дис-тального отдела позвоночника; у 33 (28,6%) - аномалии почек и мо-чевыводящих путей; у II (9,5^) мальчиков - аномалии половой системы; у 4 (3,4%) девочек - аномалии развития внутренних половых органов, часто в различных сочетаниях.

Приведенные данные наглядно иллюстрируют всю сложность ситуации, в которой приходится решать такие тактические и оперативно-технические задачи, как: определение показаний и сроков проведения повторных операций; выбора и проведения адекватной предоперационной подготовки; объема и вида вмешательства; послеоперационного лечения и реабилитации.

Установлено, что повторное вмешательство, за редким исключением, целесообразно проводить в 5-6 летнем возрасте. Во время подготовки к повторной операции необходимо добиваться восстановления нарушенного общего состояния больного, а также, по возможности, проводить коррекцию вторичных изменений органов и тканей и пороков других органов и систем. Во всех случаях обязательной является тщательная подготовка толстой кишки к вмешательству.

Как свидетельствует опыт клиники, выбор объема и метода повторной операции определяется характером обычно уникальных комби- II -

наций проявлений вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей, т.е. может быть только строго индивидуализированным. Однако, ввиду многообразия комбинаций невозможно дать всеобъемлющие рекомендации по оперативной коррекции каждого конкретного случая патологии. Целесообразно говорить о принципах оперативных вмешательств, выделяя условно-типовые операции, применение которых позволит избавить ребенка от тяжелого недуга.

В коррекции недостаточности заднего прохода первостепенное значение имеет вопрос о доступе. Мы чаще использовали промежност-ную проктопластику - (47 больных), а также брюшно-промежностную -(14 больных). Применение последней является методом выбора в случаях грубой деформации, рубцового перерождения промежности и распространения процесса на прямую кишку и функциональной неполноценности дистального отдела толстой кишки.

В соответствии с характером локальных изменений произведены следующие оперативные вмешательства: у 9 детей, у которых ранее кишка была выведена на ромежность вне сфинктера, произвели ре-имплантацию заднего прохода; у 7 детей - с линейным повреждением сфинктера, с величиной дефекта не более 1/3 его окружности произвели сфинктеропластику; еще у 5 - при величине дефекта не более 1/2 окружности - сфинктеролеваторопластику; а у 3 - при дефекте более 1/2 окружности - сфинктёролеватороглютеогшастицу. У 2 детей при полном отсутствии или рубцовом перерождении сфинктера осуществили создание искусственного внутреннего сфинктера - лейомио-сфинктеропластику. ,

У 9 больных при рубцовом стенозе заднего прохода, не сопровождающемся синдромом мегаколон, как самостоятельна операцию произвели иссечение стенозирующих рубцов.

У 10 детей с выпадением прямой кишки, в зависимости от вариантов осуществляли иссечение всех слоев при циркулярном выпадении кишки, при сегментарном - производили иссечение выпадающей ее части.

Одному ребенку, страдавшему хроническими запорами при нормально функционирующем анусе произвели резекцию дистального отдела толстой кишки без анопластики.

При комбинации повреждения сфинктера и рубцового стеноза характер вмешательства определялся объемом дефекта сфинктера, высотой распространения рубцового процесса и состоянием дистального отдела толстой кишки.

У 20 детей при отсутствии грубых деформаций аноректапьной области и вторичных изменений дистального отдела толстой кишки показаниями к промежностной ликвидации РУС явились все варианты свищей, открывавшихся в мембранозчую часть уретры, за исключением Х-образных, и некоторые вида, открывавшиеся в простатическую часть, когда значительная часть ректального отдела свища располагалась ниже леваторных мышц. Устранение РУС с ушиванием дефекта в уретре произведено 19 больным, а с пластикой уретры по Хольцову - I ребенку. У 15 детей произведено брюшно-прюмежностное устранение РУС: при всех вариантах свищей, открывавшихся в простатическую часть уретры и мочевой пузырь, в случаях грубой деформации и рубцового перерождения промежности, при наличии рубцовой стриктуры заднего прохода, сопровождавшейся функциональной недостаточностью дистального отдела толстой кишки. Брюшно-промежностное устранение РУС без ушивания дефекта в уретре произведено 13 детям, с ушиванием дефекта в уретре - I, с пластикой уретры по Хольцову еще I ребенку.

При определении тактики коррекции рецидивных свищей между прямой кишкой и половой системой учитывали уровень расположения

свищевого отверстия, его величину и состояние дистального отдела толстой кишки и РАЗ. В соответствии с этим лромежностную прокто-пластику применяли при отсутствии рубцовой деформации промежности и удовлетворительном состоянии сфинктерного аппарата; инвагина-ционную экстирпацию свища по Лёнюшкину - в случаях рецидива ректо-вестибулярного свища при нормальном заднем проходе, или схожем варианте рецидивного свища после ивищевой формы атрезии; чреспромеж-ностное устранение свища - при наличии ректовагинального соустья; брошно-промежностную проктопластику использовали при отсутствии 1/3 - 1/2 задней стенки влагалища, рубцовом перерождении и дефиците тканей промежности (1,9,7 и 4 больных соответственно).

При оперативной коррекции множественной сочетанной патологии РАЗ, уретры и половой системы в каждом конкретном случае приходилось решать вопросы, касающиеся коррекции целого комплекса патологических состояний. Тактика коррекции заключалась в синтезе наиболее приемлемых способов устранения недостаточности заднего прохода, РУС, рецидивных свищей в половую систему. Частота применения различных способов оперативной коррекции данной патологии представлена в таблице 2.

Оперативное лечение параректальных свищей осуществляли путем их иссечения с ушиванием дефекта в кишке.

Анализ исходов и характера функциональных нарушений после хирургической коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей позволяет утверждать, что все Сольные нуждаются в проведении многоотапной реабилитационной терапии в течение многих лет.

У подавляющего числа больных - 103 (91,2%) послеоперационный период протекал без осложнений.

Частота применения различных методов коррекции множественной сочетанной деформации РАЗ уретры и половой системы

Характер множественной сочетанной деформации РАЗ с

I

и сл

о «

ой

<и£

ЭЙ

чо ¡2°

Количество и методы оперативной коррекции

Промежностные с

,-Брюшно-про-¡межностные с

г-Ь.

I

•5! ГТ

X 12 I I ОХ 0)0)2« ! ФЬЬ I Е-СВО

аоч н ;ииа е*® о ! хшц . . В-. ИЕ-. >, | кч с « ' 1 с- <я

¿0 0)8 0 ¡воо О лВО Ч

ь^ою 1оо.а,:г «ас

ТоТоГ

|Е-ЧЭ О «<а к !ое- К

¡44 о

о а I а-о

О О) к

ХЕ* 5 2К е* □ X о кя ее

. о&я кос

"Г

~г

I К о £ X Е-а о С-. ей , <Я с?

да и

I ^

1 хо I а>п

&

I сфОзХ й)

: сгоо о. . Ьцзх юй.

охр а1 га>1

ха) § (ВС-, ЕЙ х I л 5

ЙО С! н

о«- <а и

о в К ^

с-. 3 °

5 д

ад И с;

5 а) О ЕчН л а да &.а

О) О)

С2 о я

I. РУС:

I. В мембранозн.часть уретры

2. В простатическую часть уретры

П. Свитами в половую систему: I. Ректовестибулярньгй 4

2. Ректовагинальный

3. Обширный дефект рек-

тогенитальной пере- 4 I городки

ИТОГО:

15

II

22

I

I

I

I

Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной патологии РАЗ изучены у 74 больных в сроки от 1,5 до II лет после окончательной хирургической коррекции патологии. По данным наблюдений В катамнезе установлено, что окончательную оценку результатов следует производить не ранее, чем через 1,5-2 года, в течение которых следует осуществлять восстановительную терапию.

В этой связи, используя данные комплексного клинико-рентгенологического, инструментального и специальных функциональных методов исследования мы разработали трехбальную шкалу окончательной оценки результатов лечения, в которой исходы классифицируются как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими оценивали результаты, когда пациент полностью удерживает кал и газы, или периодически не удерживает газы при физической нагрузке; устранены патологические соустья между прямой кишкой, уретрой, половыми органами; мочеиспускательный канал хорошо проходим, не имеет грубых деформаций; больной хорошо удерживает мочу.

Удовлетворительными расценивали результаты, когда достигалось уменьшение степени недостаточности функции дефекации, т.е., имелось недержание газов и периодически жидкого кала, задержка стула на 3-4 дня при нарушении режима каждодневного опорожнения, нормализующаяся после очистительных клизм и соблюдения диеты (при отсутствии синдрома мегаректум, или вторичного недержания кала), имеется чувство позыва к дефекации; полностью устранены патологические соустья; .уретра проходима, но имеется незначительная ее деформация, а больной периодически при физических нагрузках не удерживает мочу.

Как неудовлетворительные расценивали результаты у больных с полным недержанием кала и газов, декомпенсированлыми запорами с

наличием сивдрома мегаректум, рецидивом фистул, нарушением проходимости уретры в виде ее стеноза, полным недержанием мочи.

Результаты хирургического лечения представлены в таблице 3, из которой видно, что хорошие результаты имели место в 67,6%, удовлетворительные в 22,%, а неудовлетворительные в 9,4% наблюдений.

В настоящее время для объективизации показаний к повторной хирургической коррекции и оценке результатов лечения важное значение придается функциональным исследованиям РАЗ, и нижних мочевых путей, что и использовано в нашей работе.

Исследование профиля ректального давления показало снижение среднего ректального давления как у детей, нуждавшихся в оперативном лечении, так и у детей с хорошими и удовлетворительными результатами.

Известно, что давление в анальном канале достигает максимума в дистальном его отделе, что подтверждает положение о первостепенной роли наружного сфинктера в удержании каловых масс. При недостаточности сфинктерного аппарата, в зависимости от степени его повреждения, профиль анального давления теряет свой типичный характер и давление снижается в участке пораженного компонента замы-кательной системы, что отмечено нами у больных с Ш степенью недостаточности сфинктера (см.таблицу 4). При катамнестическом обследовании больных установлено, что у детей с хорошими результатами (I группа) паке.давление в зоне сфинктерного аппарата увеличилось на Ь5,д% з покое, а при произвольном сокращении на 63, а у детей с удовлетворительными результатами (П гр(уппа) - соответственно на 40,2$ и 47,9% (табл.4).

В органическом компоненте ректоанального сегмента одним из важнейших показателей является длина анального канала. У детей с

Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей

Результаты

патологии

!

Хорошие | Удовлетвори- Неудовлетво-)

| тельные рительше ;

абс. 1 а число } А 1 аб0, 1 1 абс. | * 1ссего

|число } А ЧИСЛО | * |

I. Недостаточность 18 62,1 заднего прохода:

1. Недостаточность сфинктера

2. 1Убцовый стеноз ануса и прямой кишки

3. Сочетание недостаточности сфинк-терного аппарата и рубцового стеноза

4. Выпадение пря- 3 50 мой кишки

31

50

У. Параректальнке свищи

66,7

33,3

6,9 29

В 61,5 3 23,1 2 15,4 13

2 50 2 50 4

5 83,3 I 16,7 6

П. РУС 10 62,5 3 16,7 3 18,7 16

ш. Рецидив свища в половую систем 14 82,3 2 11,8 I 5,9 17

1У. Множественная со-четанная деформация РАЗ, уретры и половой системы 6 66,7 2 22,2 I П,1 9

9

2

ИТОГО: 50 67,6 17 22,9 7 9,4 74

Ш ст.недержания кала имело место резкое уменьшение его по сравнению с нормой: в покое на 77,7%, а при произвольном сокращении на 74,9%. При катамнестическом обследовании установлено увеличение длины анального канала как в покое, так и при произвольном сокращении - в I группе соответственно на 64,7% и 63а во П группе на 54,7% и 53,7% (табл.4).

Таблица 4

Показатели максимального давления в сфинктере и длины анального канала у детей до хирургической коррекции вторичной патологии и после нее ( М £ м )

Группы больных ; Максимальное давление в 1 анальном канале \ (см.вод.ст.) Длина анального канала (см)

! ! Покое ! Произвольное сокращение Покое ; Произвольное } сокращение

Ш ст.недост. сфинктера 8,39±2,85 10,8944,01 0,49±0,19 0,77±0,32

I группа 19,0±1,94 29,82^2,36 1,37±0,09 2,13±0,16

П группа 14,03±4,67 20.89t5.42 1,ое±о,18 1,66±0,14

У детей с Ш ст.недержания кала при исследовании моторной функции прямой кишки гипокинетический тип моторной активности выявлен у 55,5% больных, что объясняется компенсаторным приспособлением прямой кишки к недостаточности замыкательного аппарата, обусловленного диффузным поражением сфинктер», и гиперкинетический - у 22,2% больных. При обследовании в катамнезе установлено увеличение количества детей с нормокинетическим типом с 22,3% до 74% в I группе и 44,4% во П группе, что свидетельствует о нормализации ее функции.

Изучение моторной функции сфинктерного аппарата показало, что у всех больных с Ш ст.недостаточности сфинктерного аппарата имел

место гипокинетический тип. При обследовании в катамнезе выявлено улучшение его моторной активности. В I группе нормокинетический тип зарегистрировали в 62,8%, а во П - в 77,7% наблюдений.

Одномоментная сочетанная ЭМГ и манометрия на уровне недифференцированного сфинктерного аппарата позволяет исследовать взаимосвязь величины анального давления и биоэлектрической активности сохранившихся элементов сфинктерного аппарата при различной степени его поражения.

У детей с Ш ст.недержания кала, нуждавшихся в оперативной коррекции патологии выявлена полная диссинергия ЗМГ и манометрических показателей, что, по нашему мнению, обусловлено тотальным поражением сфинктерного аппарата и выпадением замыкательной функции сфинктера.

При обследовании больных в отдаленные сроки после коррекции патологии выявлено повышение давления и величины биопотенциалов в покое, произвольном сокращении и рефлекторных реакциях, т.е. признаки, указывающие на наличие нервно-рефлекторных связей между недифференцированным сфинктерным аппаратом и ЦНС, что обеспечивает удовлетворительную герметизацию кишки, особенно у детей с хорошими результатами. Данные одномоментной сочетанной ЭМГ и мано-метрии представлены в таблице 5.

Кроме того, данные функциональных исследований РАЗ позволили объективизировать причины неудовлетворительных результатов лечения у 2 больных, среди которых в одном случае выявлено полное отсутствие сфинктерного аппарата, а во-втором - полное отсутствие нервно-рефлекторных связей между прямой кишкой, ее сфинктерным аппаратом и ЦНС.

У 4 пациентов при уродинамическом исследовании установлено нейрогенное.происхождение нарушений акта мочеиспускания.

Данные одномоментной сочетанной ЭМГ и манометрии сфинктерного аппарата прямой кишки (ЭМГ - мкв; манометрия - см.Н^О) ( М 1 м )

! !

Группы |

больных ! !

г

' Показатели ЭМГ и манометрии

Амплитуда при

В покое | Аналоном '¡Произвольном ¡- рефлексе { сокращении 1 " "т.. ' 1 г .......г./1 1 Калиевом ;рефлексе 1 1,.

I ЭМГ I ЭМГ

! ¡метрия|

ЭМГ I

метрия| |'метрия| """ |метрия

Ш ст. недержания кала ,5,84 ±0* 91 .8,43 8,37 .1,58 ±2^05 ±1,36 ±0' 50 25,88 ± 8|97 .8,76 ±г;зв ,15,76 ± 6,76 .4,68 ±1;зб

I группа Л 0,41 ± 1,27 ДО, 55 .21,01,6,59 ± 1,31 ± 2,94±0,74 ,46,15 ± 7;54 17,06 ± 1,97 ,40,59 ± 5; 99 .10,15 ± 1,02

П группа ,9,75 ±1^93 ДО, 17 20,05 4,83 ± 1,20 ± 7,05 ±1|20 ,18,0 ± з ,ог .12,38 ± 2|72 ±7, ¿2 .14,25 ± 5*66

У больных с недостаточностью заднего прохода Ш ст. исследование величины аноректального угла выявило его увеличение в пределах от 12(Я до 18СР (в среднем 159^4,2°, при норме 9СЙ°), что свидетельствует об анатомической, а следовательно, и функциональной несостоятельности лонно-прямокишечной мышцы, играющей важную роль в удержании кишечного содержимого. Исследование этого показателя в катамнезе показало, что у детей с хорошими результатами лечения величина его при ирригографии в среднем составила 90,75±2,75°, а при дефекографии - в покое 91,5±3,02°, при натуживании 107,Е±4,43°, во время акта дефекации - 134,2±4,94°, что свидетельствует о целостности лонно-прямокишечной мышцы. У детей с удовлетворительны?™ результатами величина аноректального угла в среднем составила Ю1,6±5,94°.

Таким образом, анализируя результаты функциональных и рентгенологических методов исследования запирательного аппарата прямой кишки можно сказать, что в основе механизма органического недержания кала лежит недостаточность сфинктерного аппарата за счет нарушения сократительной способности, вследствие его анатомической неполноценности, данное обстоятельство является причиной снижения давления в анальном канале, нарушении его герметичности. Кроме того, нарушена моторика кишки и ее сфинктерного аппарата, а также рефлекторные взаимосвязи сфинктерного аппарата прямой кишки. Все это лежит в основе самопроизвольного, неконтролируемого от-хождешя каловых масс. Проведенные исследования свидетельствуют также о положительном эффекте лечения вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей.

вывода

1. Возникновение вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей после неудачной хирургической коррекции аноректаль-ных аномалий является результатом случайных и систематических (диагностических, тактических и технических) ошибок и осложнений, возникающих в ходе первичного обследования и лечения больных.

2. Клинико-параклинические исследования дают основание выделить следующие виды вторичной патологии: недостаточность заднего прохода; РУС; рецидив свища в половую систему; множественные со-четанные деформации РАЗ, уретры и гениталий; параректальные свищи.

3. У всех больных, независимо от виде вторичной патологии, имеет место та или иная форма недостаточности заднего прохода, что необходимо учитывать при проведении хирургической коррекции.

4. Серьезно отягчает состояние больного и исход терапии вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей наличие солут-

ствующей врожденной патологии дистального отдела позвоночника, мочевыделительной и других систем (МВПР), что у наших больных встречалось в 54,7% и 28,6% соответственно.

5. Наилучшим дая проведения повторных вмешательств, за небольшим исключением, является 5-6 летний возраст.

6. Оптимальной тактикой хирургической коррекции недостаточности заднего прохода является тщательная, кропотливая пластика местными тканями, а в случаях врожденного отсутствия или рубцового перерюждения сфинктерного аппарата прямой кишки — лейомиосфинк-терпластика.

7. Реабилитационные мероприятия необходимо проводить всем больным в полном объеме в течение многих лет.

8. При оценке эффективности коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей необходимо учитывать анатомо-функ-циональное состояние всего комплекса органов малого таза и промежности, что возможно при использовании разработанного в клинике комплексного клинико-рентгенологического, инструментального и специальных функциональных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с аноректальными аномалиями развития должно проводиться в центрах детской хирургии специалистами, имеющими опыт хирургического лечения прхжтологических больных.

2. Попытке оперативной коррекции вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей должно предшествовать тщательное, все-сторюннее клинико-параклиническое обследование больного с целью установления характер» вторичных поражений и сопутствующей патологии других органов и систем, что позволяет адекватно планировать и объем хирургического вмешательства.

3. Хирургическая коррекция вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей должна быть строго индивидуализирована. Она заключается в выборе наиболее приемлемых способов устранения

недостаточности заднего прохода, РУС, рецидивных свищей В половую систему.

4. Результаты лечения рекомендуется оценивать с помощью разработанного в клинике комплекса диагностических исследований, включающего клинико-рентгенологические, инструментальные и функциональные методы. Необходимо учитывать анатомо-функциональное состояние всех органов малого таза и промежности.

5. Всем больным, оперированным по поводу вторичной патологии РАЗ и окружающих органов и тканей, реабилитационная терапия должна проводиться в течение многих лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повторные операции у детей с аноректальными аномалиями // Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей: Матер. 6-й Всес.конф.детских хирургов. - Суздаль, 1988. - с. 140.

2. Причины неудачного хирургического лечения аноректальных аномалий у детей // Актуальные проблемы современной науки: Тезисы выступлений XI научн.конф.болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - М,, 1989. - с.33 /Соавт.:Е.К.Мошеков, С.М.Шарков).

3. Преимущества заднесагитального доступа при хирургическом лечении низких свищевых форм аноректальных аномалий у девочек. // Там же. с.36 /Соавт.Е.К.Мошеков/.

- 24 - ¿{Г /