Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий у детей

На правах рукописи

ДАНИЛЕНКО ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКИХ ФОРМ АНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о;.;;..; ш

Москва-2012

005016772

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Поддубный Игорь Витальевич

Московский государственный медико-стоматологический университет, декан московского областного факультета, заведующий кафедрой детской хирургии лечебного факультета Доктор медицинских наук,

профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, главный научный сотрудник отделения урологии

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Аноректальные аномалии - одна из наиболее многочисленных групп проктологических заболеваний детского возраста. Частота их возникновения колеблется в пределах 1 на 4000-5000 новорожденных. Изначально лечение данных пороков проводилось путем создания отверстия на промежности.

В 1980 году А.Репа и de Vries разработали способ заднесагиттальной аноректопластики. Указанный доступ произвел переворот в детской колопроктологии и по праву заслужил всемирное признание.

На сегодняшний день в распоряжении хирургов имеется более 20 способов хирургической коррекции аноректальных аномалий развития. (Pellerin (1957), Mac Rizzoli (1857), Romualdi-Rehbeyn (1959), Stoun-Benson (1962), Stephens F.-Kiesewetter W. (1967), Leod-Rhoads I. (1984), A. Pena et de Vries (1990), Mollard-Sigalet (1996)). Для принятия решения о выборе лечебной тактики важным является определение уровня атрезии прямой кишки и топографии фистулы с урогенитальным трактом. Это, в свою очередь, требует поиск наиболее информативных и наименее инвазивных методов диагностики аноректальных аномалий у детей. Неудовлетворительные результаты лечения аноректальных пороков по статистике составляют от 10 до 60%. Это обусловлено комплексом факторов - наличием сочетанных аномалий, неполной предоперационной диагностикой, высокой травматичностью традиционных способов коррекции аноректальных пороков.

В течение последних десятилетий высокого уровня достигла методика эндохирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости. Лапароскопическая хирургия уже зарекомендовала себя как надежный, удобный и менее травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания хирургической помощи.

В зарубежной литературе встречаются указания на имеющийся положительный опыт радикальной коррекции аноректальных аномалий с

использованием видеоассистированных методов. Однако в нашей стране отсутствуют описания эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.

Таким образом, внедрение новых технологий в хирургической коррекции аноректальных пороков развития является актуальным в хирургии детского возраста. Имеющийся опыт применения видеоассистированных операций, показал свои преимущества перед традиционными способами хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости. В то же время отсутствие данных о применении эндохирургического метода радикальной коррекции аноректальных аномалий, диктует необходимость в проведении научно-исследовательской работы в данной области хирургии детского возраста. Решению некоторых вопросов внедрения эндохирургического способа коррекции высоких форм аноректальных аномалий и была посвящена настоящая работа.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей с высокими формами аноректальных аномалий развития путем внедрения эндохирургического метода коррекции.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Выработать показания и противопоказания к использованию эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.

2. Определить оптимальный уровень наложения стомы, как первый этап лечения, при хирургической коррекции высоких форм атрезии прямой кишки у детей.

3. Разработать технические приемы интраоперационной визуализации и ликвидации различных видов ректо-органных свищей при высоких формах аноректальных аномалий у детей.

4. Оценить отдаленные результаты эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий в сравнении с традиционными способами оперативных вмешательств при данной патологии.

5. Внедрить в практическую деятельность алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с высокими формами аноректальных аномалий, в до- и послеоперационном периодах.

Научная новизна:

С помощью методов математического анализа на большой выборке больных доказана эффективность эндохирургического способа радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий развития, по сравнению с традиционными операциями. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалась более ранняя активизация. Ввиду меньшей травматизации значительно сократились сроки обезболивания больных после основного этапа лечения, а именно видеоассистированного формирования неоануса. При проведении исследования запирательного аппарата прямой кишки (электромиография) после эндохирургического низведения прямой кишки на промежность, определялась полная биоэлектрическая сохранность всех имевшихся до операции порций сфинктера. По результатам работы были определены показания и противопоказания к выполнению эндохирургической коррекции высоких форм атрезии ануса и прямой кишки. В ходе исследования, был разработан и внедрен в практическую деятельность алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с высокими формами аноректальных аномалий, в до- и послеоперационном периодах.

При анализе результатов по шкале оценки качества жизни предложенной Холшнайдером A.M., доказано что применение эндоскопического метода в лечении высоких форм аноректальных аномалий значительно улучшант социальную адаптацию детей в послеоперационном периоде. Было доказано, что при любой форме высоких форм аноректальных аномалий возможно применение эндохирургического метода коррекции.

При проведении широкого спектра диагностических методов обследования больных (электромиография, УЗИ, рентгенография), после сравнения с результатами лечения контрольной группы доказано, что применение лапароскопической техники является «золотым стандартом» при радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей.

Практическая значимость:

Разработан способ эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий, позволяющий при минимально травматичном и более косметичном, чем при традиционных оперативных вмешательствах, доступе визуализировать и устранять различные ректо-органные свищи, производить точное (внутрисфинктерное) низведение кишки на промежность.

Благодаря многократному оптическому увеличению операционного поля при использовании лапароскопии, появляется возможность оперировать максимально щадящее по отношению к окружающим тканям, выполнять прецизионное выделение слепозаканчивающегося отдела толстой кишки, ректо-органного свища. Прекрасная интраоперационная визуализация патологической фистулы между слепым концом толстой кишки и мочевым пузырем (уретрой), позволяет пересекать свищ максимально дистально, что в дальнейшем предотвращает возникновение дивертикула мочевого пузыря или уретры; в свою очередь это не приводит к нарушению функции мочевого пузыря.

Предложена новая методика хирургического лечения высоких форм аноректальных аномалий на основе сфинктеросохраняющего принципа, что является одним из ведущих критериев при выборе способа радикальной коррекции пороков развития указанной области. Было доказано, что новая методика радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий позволяет добиться достоверно более высоких результатов, чем при традиционных способах оперативного лечения данной группы больных.

Исходя из катамнестических, статистических и лабораторно-инструментальных данных, достоверно доказано преимущество эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий в сравнении с традиционными методиками.

Основные положения, выносимые на защиту: Эндохирургический метод радикальной коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей, является высокоэффективным и малотравматичным, достоверно позволяет визуализировать мышечный комплекс и ректо-органный свищ, что значительно улучшает результаты лечения данной группы больных по сравнению с традиционными операциями.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении неотложной и гнойной хирургии ГБУ Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы; отделения колопроктологии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов в форме доклада на тему: «Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий у детей», 23 декабря 2010 г., Москва; XIV съезде общества эндоскопических хирургов России, 12 февраля 2011 г., Москва.

Апробация работы проведена 23 июня 2011 года на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста при РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф.Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ РГМУ, сотрудников отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав.каф. - д.м.н., проф. Герасысин A.B.) в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. - д.м.н., проф. Смирнов А.Н.) ГЪУ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач -к.м.н. Константинов К.В).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 5 диаграммами и 79 рисунками. Указатель литературы включает в себя 165 источников, из них 39 отечественных, 126 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика клинического материала.

Настоящее сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 73 детей с высокими формами аноректальных мальформаций, которые находились на лечении в ГБУ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с января 2006 по декабрь 2010 года. Из них в основную группу вошли 36 детей, которым была выполнена эндохирургическая коррекция указанного порока. Возрастной состав представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту.

Возраст Способ хирургического лечения

Эндохирургический Традиционный

(Абс.) (%) (Абс.) (%)

0—1 мес. 2 5,5 0 0

1 мес. - 3 мес. 8 22,2 4 10,8

4 мес. - 6 мес. 9 25 8 19,2

7 мес. — 9мес. 6 16,6 7 18,9

10 мес. - 12 мес. 5 13,8 6 16,2

1 год 4 11,1 9 22,6

2 года 1 2,7 2 5,4

3 года 1 2,7 1 2,7

ИТОГО 36 100 % 37 100 %

Контрольную группу составили 37 пациентов, оперированных традиционным способом.

Ознакомившись с указанными материалами, можно заметить, что основной контингент больных (76%), составляют дети в возрасте до 1 года.

Для решения поставленных задач исследования и проведения анализа полученных результатов мы разделили всех больных на группы: основная клиническая группа (ОКГ) - больные в возрасте от периода новорожденности до 3 лет, которым была выполнена эндохирургическая коррекция порока развития - 36 (49%); дети группы клинического сравнения (ГКС), оперированные в соответствии с принятыми стандартами в возрасте от 1 месяца до 3 лет, поступившие для оценки отдаленных результатов хирургического лечения аноректальных аномалий - 37 (51%).

1 группа больных (основная клиническая группа).

Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий

выполнена у 36 пациентов. В исследуемой группе девочек было 2 (5,5%), мальчиков 34 (94,5%). Из них у 17 пациентов атрезия прямой кишки сочеталась с ректоуретральным свищом, у 12 пациентов - с ректовезикальным свищом. У одного пациента была аноректальная агенезия и в 4 случаях нам встретилась безсвищевая форма атрезии прямой кишки. Возраст детей, входивших в исследование был от 20 дней до 3 лет.

В данной группе больных аноректальные пороки развития сочетались с другими аномалиями. В 2 случаях у детей была УАСТЕЯ-ассоциация (первично детям была выполнена эзофагопластика); болезнь Дауна - у 1 ребенка; гемангиома промежности у одной девочки; у трех пациентов диагностирована агенезия копчика; в трех случаях выявлен мегауретер с гидронефрозом.

Таким образом в 27,7% случаев нам встретилась сочетанная патология у данной группы больных.

2 группа больных (группа клинического сравнения).

Группу клинического сравнения составили 37 пациентов в возрасте от 1

месяца до 3 лет, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства.

Таблица 2. Виды традиционной проктопластики.

Вид проктопластики Количество больных

Брюшно-промежностная 21

Сакро-брюшно-промежностная 9

Заднесагиттальная 7

Сопутствующие заболевания выявлены у 25,4% больных исследуемой группы (2 пациента - агенезия копчика; 1 пациент - УАСТЕЯ-ассоциация; 2 пациента - гидронефроз; 1 пациент - болезнь Дауна; 1 пациент - пролапс митрального клапана).

Проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных, перенесших эндохирургические и открытые оперативные вмешательства, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по возрасту, варианту порока, характеру и частоте сопутствующих заболеваний, что, на наш взгляд, позволило провести объективную сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств.

Распределение больных по формам аномалий представлено в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных по формам аномалии.

Форма аномалии ОКГ гкс

(Абс.) (%) (Абс.) (%)

Безсвищевая атрезия 4 11,1 1 2,7

Ректоуретральный свищ (простатическая часть) 17 47,2 19 51,3

Ректовезикальный свищ 12 33,4 15 43,2

Аноректальная агенезия 3 8,3 2 2,7

ИТОГО 36 100 % 37 100 %

В работе мы придерживались Международной классификации аноректальных пороков развития (Висконсент, США, 1984г.)

Подавляющее число больных, вошедших в настоящее исследование приходится на возраст до 1 года (76%). Для изучения отдаленных результатов лечения мы разделили всех больных на 2 группы в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства. В качестве группы клинического сравнения (ГКС) нами проведено обследование 37 детей, у которых радикальная коррекция была выполнена с использованием общепринятых методов лечения и хирургической тактики. Вторую группу (ОКГ) составило 36 больных, где коррекция порока аноректальной области выполнена эндохирургическим способом.

Распределение детей по возрасту в группах представлено на диаграмме.

0-3 мес 4-6 мес 7-12 мес 1-3 года

Оценку функционального состояния замыкательного аппарата у оперированных детей проводили с помощью тестирования, анализа

характера жалоб, сопоставления данных клинического исследования промежности, электрофизиологических, функциональных методов. При выполнении инструментально-диагностических методов исследования на предоперационном этапе у детей диагностировали наличие или отсутствие ректоорганных свищей.

Характеристика методов исследования: План, по которому были обследованы дети с атрезией ануса и прямой кишки был комплексным и состоял из: анамнез (история жизни, проводимое ранее лечение); осмотр промежности; клинико-лабораторные исследования (осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ); рентгеноскопия и рентгенография толстой кишки ; ультразвуковое исследование брюшной полости и промежности; ЭКГ; электромиография запирательного аппарата прямой кишки в предоперационном периоде; электромиостимуляция в интраоперационном периоде.

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие колостомы и ее расположения; способность самостоятельного опорожнения через кишечный свищ. Уделяли внимание наличию у ребенка признаков каловой интоксикации (боли в животе, рвота, подъем температуры).

Выясняли проводилось ли ранее обследование больного в условиях стационара или амбулаторно (ирригография, ЭМГ, лабораторные исследования), оперировался ли ранее ребенок и какая была операция.

При осмотре промежности обращали внимание на провисание последней, что по данным литературы указывает на отсутствие или крайнее недоразвитие запирательного аппарата прямой кишки. Признаком наличия запирательного аппарата прямой кишки является втяжение кожи в области долженствующего анального отверстия.

При пальпации промежности определяли расстояние между седалищными буграми; в случае аноректальных аномалий развития отмечается их близкое расположение.

При наличии соустья между атрезированным концом толстой кишки и мочевым пузырем или уретрой, нередко определялось отхождение мекония из уретры.

Всем больным проводились общеклинические методы исследования по стандартным методикам (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатиты В и С, исследование крови на группу и резус-фактор, ЭКГ).

С целью оценки состояния дистальных отделов толстой кишки в до- и послеоперационном периоде и динамического контроля у детей выполнено эхосонографическое исследование. В дооперационном периоде при отсутствии наружных свищей ультразвуковое сканирование промежности выполнялось в двух позициях датчиком 5 Мгц аппаратом «Aloka», модель SSD-ALPHA 5 (Japan).

Во время исследования определяли расположение слепого конца кишки по отношению к коже промежности. В положении пронации производили сканирование промежности и определяли диастаз между кожей промежности и уровнем расположения атрезированной кишки.

Кроме этого, эхосонографию использовали как скрининг-тест для выявления сопутствующих пороков развития у всех детей.

В послеоперационном периоде для оценки различных функциональных нарушений процедуру выполняли в горизонтальном положении на спине. Первым этапом проводили трансабдоминальное исследование конвексным датчиком с частотой 5 Мгц и определяли форму и положение сигмовидной и прямой кишки.

Инвертография производилась в двух проекциях по стандартной методике не ранее 20 -24 часов с момента рождения ребенка. При этом оценивали не только расстояние между атрезированным концом прямой кишки, но и наличие или отсутствие крестца, копчика, другие аномалии костей таза. Дистанцию между кожей промежности и уровнем атрезии определяли по линии Стивенса между лоном и дистальным копчиковым позвонком.

Расположение кишки ниже этой условной линии соответствовало низкой атрезии, на уровне - промежуточной, выше нее - высокой форме порока.

Дистальная колостография — рентгенконтрастное исследование дистального отдела толстой кишки проведено у 18 (12,6%) детей с колостомой. В стому под давлением вводился рентгенконтрастный водорастворимый препарат (20% раствор Верографина или раствор Урографина 76%) и выполнялась рентгенограмма в латеропозиции. При рентгеноскопии регистрировалось расположение атрезированной кишки по отношению к линии Стивенса, измерялось расстояние между слепым концом кишки и кожей предполагаемой анальной ямки, наличие или отсутствие фистулы с урогенитальным трактом. Снимки выполняли в двух проекциях (прямой и боковой).

Восходящая уретроцистография выполнена у мальчика с подозрением на свищ с мочевой системой, который не идентифицировался при других рентгенконтрастных исследованиях.

Для оценки состояния наружного анального сфинктера в до- и послеоперационном периоде нами выполнялась игольчатая биполярная электромиография. Электромиографические (ЭМГ) исследования проводились на нейромиоанализаторе "Ба^ес".

Исследовались параметры 4 порций подкожной части наружного сфинктера прямой кишки. Использовались пластинчатые и игольчатые электроды.

Анализ параметров потенциала двигательной единицы (ПДЕ) включал: длительность, мс; амплитуду сигнала, мкв; параметры среднего ПДЕ.

В послеоперационном периоде подробно изучали жалобы, анамнез, отклонения в соматическом статусе. При осмотре и пальпации промежности оценивали соответствие локализации кожно-анального рефлекса и топографии вновь созданного анального отверстия, выраженность рубцовых изменений. Всем детям проводилось ректальное пальцевое исследование для субъективной оценки силы сфинктера и рубцовой стриктуры.

Статистическая обработка.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы Biostat. Данные каждой из групп обрабатывались отдельно. Для каждого показателя определялось среднее отклонение и погрешность.

Клиническая эффективность методов хирургической коррекции оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996). В работе использованы две группы показателей:

1.показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода;

2.показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода.

Частоту исходов в основной клинической группе (ЧИО), частоту исходов в группе клинического сравнения (ЧИК) рассчитывали по таблице сопряженности, в которой проводились все возможные исходы исследования по изучению эффективности хирургического лечения.

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов.

Анализ собственных наблюдений.

Радикальная коррекция аноректальных аномалий выполнена у 36 (100%) пациентов основной клинической группы. Отдаленные результаты оперативной коррекции прослежены у 36 (100%) детей.

В данной группе больных аноректальные пороки развития сочетались с другими аномалиями. В 2 случаях у детей была VACTER-ассоциация (первично детям была выполнена эзофагопластика); болезнь Дауна - у 1 ребенка; гемангиома промежности у одной девочки; у трех пациентов диагностирована агенезия копчика; в трех случаях выявлен мегауретер с гидронефрозом.

На первые сутки после рождения к нам поступило 7 детей с высокой формой атрезии прямой кишки, которые ранее оперированы не были. После предоперационной подготовки и обследования всем детям была наложена раздельная сигмостома. В последующем всем детям была выполнена лапароскопическая коррекция порока развития.

После комплексного обследования всем детям был выполнен основной этап коррекции порока - лапароскопическое низведение прямой кишки на промежность.

Осложнения отмечены в 4 (12,5%) случаях: у двух больных возник протяженный стеноз ануса, что потребовало повторного низведения толстой кишки, которое было выполнено эндоскопически и у 2-х пациентов отмечалось выпадение слизистой прямой кишки, которая была иссечена.

При анамнестическом обследовании хороший результат достигнут у 24 (66,6%) пациентов и в 8 (22,2%) случаях результат расценен как уд овлетворител ьный.

Рентгенологическая оценка результатов лечения высоких форм аноректальных аномалий у больных основной клинической группы.

Рентгенологическая оценка состояния низведенной кишки с применением ирригографии выполнена у 22 больных. Величина ректоанального изгиба соответствовала норме.

Результаты электрофизиологических исследований.

Результаты электромиографического обследования сравнивались с показателями биоэлектрических потенциалов у здоровых детей и у больных ОКГ.

На основании анализа полученных данных отмечено, что показатели биоэлектрической активности у больных исследуемой группы снижены на 2% (р < 0,05) в покое по сравнению со здоровыми детьми, при напряжении на 7,5% (р < 0,05) и на 19,2% (р < 0,05) при вызывании кожно-анального рефлекса.

Ретроспективно оценивая результаты электромиографии, нами констатировано незначительное снижение суммарной электрической активности наружного сфинктера прямой кишки в ОКГ по сравнению с группой здоровых детей.

Изучение функциональных результатов у больных группы клинического сравнения.

Возраст пациентов колебался от 3 до 7 лет. Оценка отдаленных результатов проведена в сроки от 1 до 6 лет. Родители детей были опрошены путем анкетирования.

Все дети оперированы в соответствии с общепринятыми стандартами. При высоких аномалиях выполнялась комбинированная брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди, сакральная проктопластика, брюшно-сакропромежностная проктопластика.

Из 37 обследованных детей в отдаленном периоде после радикальной коррекции жалоб не предъявляли 11 (29,8%) больных. У остальных имелись поздние ьслинико-функциональные нарушения, проявляющиеся в виде запоров - 2 (5,4%), недержания кала - 21 (56,7%). У 3 (8,1%) детей недержание кала наблюдалось на фоне запоров.

Таким образом, выяснено, что у 15 (40,5%) больных имелись различные клинико-функциональные нарушения.

Для изучения причин возникновения подобных патологических состояний в отдаленные сроки после радикальной коррекции проведено клиническое обследование промежности, при этом выявлены следующие патологические состояния: стеноз анального отверстия — 2 (5,4%); нарушение целостности сфинктерного кольца — 6 (16,2%); пролапс слизистой низведенной кишки — 3 (8,1%); низведение кишки вне сфинктерного кольца - 4 (10,8%);

Результаты рентгенологического исследования у детей группы клинического сравнения.

Рентгенологическое исследование проведено у 14 пациентов ГКС. Величина ректоанального изгиба колебалась от 150° до 180°, то есть он отсутствовал практически во всех случаях.

Результаты электрофизиологических исследований у детей группы клинического сравнения.

Для сопоставления данных клиники недостаточности замыкательного аппарата толстой кишки и результатов лучевой и интроскопической диагностики всем детям проведена электромиография наружного анального сфинктера.

Результаты электромиографического обследования сравнивались с показателями биоэлектрических потенциалов у здоровых детей.

При анализе полученных данных отмечено, что показатели биоэлектрической активности у больных ГКС достоверно снижены на 46,7% (р < 0,05) при напряжении и на 43,4% (р < 0,05) при штриховом раздражении кожи промежности.

При изучении характеристик полученных электромиограмм полное отсутствие биоэлектрической активности наружного анального сфинктера вследствие полного рубцового перерождения отмечено у 6 (16,2%) больных, что подтверждалось единичными осцилляциями графически.

Патологические отклонения со стороны наружного сфинктера были подтверждены с помощью электромиографии у 10 (27%) больных с дисфункцией замыкательного аппарата прямой кишки в отдаленные сроки после проведения радикальной коррекции.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения высоких форм аноректальных аномалий на основе методов статистического анализа.

Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения аноректальных пороков развития проведен у 73 пациентов в сроки от 3 до 5 лет после коррекции аномалии.

В соответствии с полученными результатами все дети разделены на подгруппы по исходу лечения: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Распределение пациентов проведено по следующим критериям:

- хорошие — удержание возможно в течение длительного времени, неадекватная дефекация происходит случайно или во время диареи;

- удовлетворительные — случайное неудержание газа или стула при нормальной консистенции (социально адаптированная группа больных);

- неудовлетворительные — тотальное недержание стула и газов, и больные с функционирующей колостомой после неудачно проведенной коррекции.

В группе клинического сравнения (ГКС) хорошие исходы лечения констатированы у 13 (35,1%) больных, удовлетворительные - у 19 (51,3%), неудовлетворительные - у 5 (13,5%) детей. В основной клинической группе (ОКГ) - хорошие результаты получены у 24 (66,6%) пациентов, удовлетворительные - в 8 (22,2%) и неудовлетворительные - в 4 (11,1%) случаях.

Оценка клинической эффективности хирургического лечения высоких форм анорекгальных аномалий.

В работе были использованы функциональные и анатомические критерии оценки клинической эффективности хирургического лечения высоких форм аноректалышх аномалий. К функциональным относили недержание кала, запоры, каломазание, недержание мочи.

Все выше перечисленные параметры определяют характер функциональных нарушений замыкательного аппарата прямой кишки в отдаленные сроки после проведения радикальной корригирующей операции.

Однако, в подавляющем большинстве случаев в основе этих дисфункций лежат определенные анатомические дефекты, выявленные в результате объективных исследований.

Поэтому нами также проведен статистический анализ по критериям клинико-анатомических нарушений: стеноза ануса, нарушения целостности сфинктера, пролапса слизистой кишки, низведения кишки вне сфинктерного кольца, рецидива ректоорганного свища, ретракции кишки и рубцовой деформации промежности.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения сравниваемых групп (ГКС и ОКГ) в качестве критерия анализированы хорошие исходы, полученные по шкале Холшнайдера А.М. В ГКС жалоб не выявлено у 11 (29,8%) больных, в ОКГ - у 21 (65%).

На основании полученных результатов исследования, нами был разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, у детей с высокими формами аноректальных аномалий, в до- и послеоперационном периодах:

ВЫВОДЫ.

1. Любой вид высокой формы аноректальных аномалий развития является показанием к проведению эндохирургической коррекции. Противопоказаниями к выполнению эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий у детей являются: тотальный спаечный процесс брюшной полости, возникший внутриутробно или в результате предыдущих оперативных вмешательств; анестезиологические риски (пороки развития сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

2. Первым этапом оперативной коррекции высоких форм аноректальных аномалий является наложение стомы на сигмовидную кишку, с обязательным сохранением краевой аркады, для обеспечения кровоснабжения дистального отдела атрезированной кишки. Длина дистальной петли должна составлять не менее 15,0-20,Осм, что позволяет в дальнейшем, при проведении основного (эндохирургического) этапа коррекции, низводить толстую кишку на промежность без натяжения.

3. При выполнении эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий необходимо использовать 4 троакара для лучшей визуализации операционного поля и снижения риска интраоперационных осложнений. Благодаря много кратному оптическому увеличению операционного поля возможно низведение кишки в центре мышечных структур внутреннего сфинктера и пересечение ректоорганного свища максимально близко к мочевому пузырю (уретре). Максимально дистальное пересечение ректоорганного свища позволяет избежать в послеоперационном периоде возникновения дивертикула мочевого пузыря и связанных с этим нарушений его функций.

4. Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий развития обеспечивает хорошие результаты в 65% случаев и обладает более высокой клинической эффективностью по сравнению с традиционными вариантами оперативных вмешательств по критерию исходов лечения. Функциональные методы исследования свидетельствуют, что

эндохирургический метод лечения обладает сфинктеросберегающими свойствами.

5. Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий обладает более высокой клинической эффективностью по сравнению с традиционными вариантами вмешательств по критерию хороших исходов: ОП - 4,62, ПОП - 210% (95% ДИ от 361,8 до 362,6%); ПАП - 60,4%; ЧБНЛ -1,7 (95% ДИ от 0,2 до 3,1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дооперационное обследование детей с высокими формами атрезии прямой кишки должно быть комплексным и включать в себя осмотр промежности, проведение эхосонографии, рентгенографии, электромиографии, что дает возможность правильно установить диагноз и определить дальнейший прогноз.

2. При лечении детей с высокими формами атрезии ануса и прямой кишки необходимо проведение электромиографии на этапе оперативной коррекции порока. Это позволяет определить топику наружного сфинктера, оценить его биоэлектрическую активность, избежать его интраоперационной травматизации и низвести кишку в центре мышечного комплекса.

3. Для достижения хорошего функционального исхода после эндохирургической коррекции высоких форм аноректальных аномалий развития необходимо наблюдение пациентов не менее 1 года после операции с проведением курсов профилактического бужирования и физиотерапии. Динамический контроль за состоянием промежности и толстой кишки, проведение курсов бужирования, тренировочных клизм, физиотерапевтического лечения, обучение родителей особенностям ухода позволяют добиться ранней социальной адаптации детей.

4. С целью достоверной оценки результатов оперативного лечения, по нашему мнению, необходимо использовать шкалу оценки качества жизни (Холшнайдер A.M., 1983г.). Оценка результатов лечения по шкале

Холшнайдера A.M. позволяет получить объективные, достоверные данные по результатам проведенного оперативного лечения.

5. Выполнение ЭМГ запирательного аппарата прямой кишки в течение всего реабилитационного периода, дает возможность оценить динамику его биоэлектрической активности (функциональности) на фоне проводимого лечения и как следствие подбирать наиболее подходящую терапию для каждого пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Даниленко О.С. Видеоассистированные операции в коррекции болезни Гиршпрунга у детей / Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Даниленко О.С. и др. // Журнал «Хирургия».- 2009.-№6-С.50-53.

2. Даниленко О.С. Непосредственные результаты видеоассистированных операций на кишечнике у детей / Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Даниленко О.С. и др. // Журнал "Детская хирургия".- 2010.-№1-С.4-6.

3. Даниленко О.С. Эволюция радикальной коррекции аноректальных пороков развития у детей / Даниленко О.С. // Журнал «Детская хирургия».-2010.-№2-С.32-35.

4. Даниленко О.С. Непосредственные результаты видеоассистированных операций на кишечнике у детей / Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Даниленко О.С. и др. // Журнал "Детская хирургия".- 2010.-№3-С.8-11.

5. Даниленко О.С. Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий у детей / Залихин Д.В., Даниленко О.С., Васильева Е.В. // Журнал "Вестник РГМУ'\-2010.-№3-С.20-21.

6. Даниленко О.С. Опыт эндохирургического лечения высоких форм атрезии прямой кишки у детей / Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Даниленко О.С. и др. // Материалы XIV Съезда Российского Общества Эндоскопических Хпрургов.-2011.-С.47-48.

Список сокращений:

AAP - аноректальные аномалии развития. ОКГ - основная клиническая группа (п=3б) ГКС - группа клинического сравнения (п=37) ДИ — доверительный интервал ОП — относительная польза ОР — относительный риск ПАП — повышение абсолютной пользы ПОП — повышение относительной пользы СОР - снижение относительного риска САР — снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достигнуть благоприятного (или избежать неблагоприятного) исхода

ЧИК - частота исходов в группе клинического сравнения ЧИО — число исходов в основной клинической группе ЭМГ - электромиография наружного сфинктера

Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru