Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур

00344Э1Э8

На правах рукописи

ИВАНОВ ИГОРЬ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 * о

Щ

Новосибирск - 2008

003449198

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федеральною государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Горбатых Юрий Николаевич

(Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

имени академика Е Н Мешалкина Минздравсоцразвития России»

доктор медицинских наук Приходько Владимир Петрович

(заведующий кардиохирургическим отделением Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница»)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005, Нижним Новгород, пл Минина и Пожарского, д 10/1)

Защита состоится 29 октября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина» Адрес 630055, Новосибирск, ул Речкуновская, 15, e-mail ds-meshalkin@yandex ru, http // www meshalkin ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина»

Автореферат разослан 26 сентября 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗСМК - задняя створка митрального клапана ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МК - митральный клапан МН - митральная недостаточность МС - митральный стеноз

ПСМК - передняя створка митрального клапана УО - ударный объем

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA - New York Heart Association

ePTFE - политетрафторэтилен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Патология митрального клапана в структуре приобретенных пороков сердца является одной из самых распространенных, причем среди ревматического поражения клапана (как ведущего этиологического фактора) достигает по данным различных авторов 43-61,7% В структуре операций по поводу приобретенных пороков вмешательства на митральном клапане достигают 71,5% [Н М Амосов и др , 1983]

Несмотря на значительный прогресс клапаносохраняющих технологий, доля протезирования клапана в хирургии митральных пороков сердца в РФ по сей день остается весьма значительной, и достигает по данным различных

авторов 77,2-82,4%, поэтому вопрос улучшения клинико-функциональных результатов данных вмешательств остается весьма актуальным

Одним из важных факторов успеха в достижении оптимальных результатов митрального протезирования в сравнении с реконструкцией является сохранение физиологических механизмов сокращения левого желудочка Современные модели искусственных клапанов сердца по своим гемодинамическим характеристикам достаточно близки к естественным клапанам, однако «рутинное» протезирование митрального клапана с иссечением хордально-папиллярного аппарата нарушает анатомо-функциональное единство левых отделов сердца В связи с этим, на первый план выдвигается задача оптимизации функции левого желудочка, которая обеспечивается за счет сохранения аннулопапиллярной непрерывности, геометрии полости и последовательности сокращения стенок желудочка

На сегодняшний день существует множество экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих эффективность процедуры сохранения хордально-папиллярного аппарата Показано, что сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана оказывает благоприятное влияние на систолическую функцию левого желудочка, облегчает течение послеоперационного периода [Okita Y , Miki S , Veda Y , Kusuhara К, Ueda Y et al, 1995, Binafsihi W , Kirlan S , Abdulgani H В , 1994] Это позволило широко использовать данную технику для улучшения результатов операций

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением структур митрального аппарата вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и миксоматоза Данное обстоятельство позволило широко внедрить в практику методику реконструкции подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена в случаях вынужденного иссечения хорд

Кроме того, необходимость сохранения аннулопапиллярной непрерывности является профилактической мерой в борьбе с такими грозными осложнениями, как разрывы задней стенки левого желудочка, частота которых составляет 0,24-0,6% [J Kirklin, 1985, М Radovanovich, 1997, HJ Zhang, 2006] Данное положение особенно актуально при повторных вмешательствах на митральном клапане

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные оптимизации результатов протезирования митрального клапана, соблюдение принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности неоднозначно воспринимается и оценивается при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока Кроме того, существует ряд проблем связанных с тактическими подходами и выбором типа протеза при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур Помимо этого, влияние аннулопапиллярной непрерывности на течение раннего послеоперационного и отдаленного периодов у пациентов с различной сократительной функцией миокарда левого желудочка после митрального протезирования остается мало изученным и требует дальнейшего исследования

Цель исследования: дать клинико-функциональную оценку результатам и изучить эффективность операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур у больных с приобретенными пороками сердца

Задачи исследования

1 Изучить эффективность различных методик сохранения подклапанньгх структур и оценить значение сохранения архитектоники левого желудочка при операциях протезирования митрального клапана,

2 Разработать показания к различным вариантам сохранения подклапанных структур, в том числе с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена,

3 Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка,

4 Разработать алгоритм выбора методики сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока, а также с учетом типов используемых протезов

Научная новизна

1 Произведена сравнительная оценка непосредственных и отделенных результатов различных методов сохранения подклапанных структур митрального клапана, в том числе с реконструкцией хорд нитью еРТБЕ при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока сердца

2 Систематизированы критерии и показания к выполнению различных вариантов сохранения подклапанных структур, в том числе при использовании различных типов искусственных механических протезов митрального клапана

3 Установлено, что в раннем послеоперационном периоде основные процессы ремоделирования левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью и сочетанным поражением митрального клапана При удовлетворительной систолической функции левого желудочка динамика этих процессов идентична вне зависимости от варианта и объема вмешательства на подклапанных структурах

4 Доказано, что у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка эффективность и преимущество соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности, реализуется уже на госпитальном этапе, и характеризуется более значимым уменьшением конечно-систолического объема и увеличением фракции выброса левого желудочка

5 Разработана оптимальная хирургическая тактика сохранения подклапанных структур и выбор механического протеза у пациентов с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока.

Отличия полученных новых результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые произведена попытка систематизации и разработки оптимальной хирургической тактики сохранения подклапанных структур у пациентов с различными анатомо-гемодинамическими нарушениями при пороках митрального клапана Предложенный алгоритм позволяет эффективно и безопасно использовать различные методы сохранения

хордально-папиллярного аппарата у данной категории пациентов, а также ориентироваться при выборе модели протеза

В результате выполненного исследования, полученные непосредственные результаты у пациентов с удовлетворительной систолической функцией левого желудочка не демонстрируют преимущества технологии сохранения аннулопапиллярной непрерывности в сравнении с «рутинной» техникой протезирования митрального клапана Тем не менее, по данным ряда авторов (РК Ghosh, 1992, Абдывасиев К А, 2006), уже на < госпитальном этапе у больных с митральной недостаточностью и сочетанным пороком митрального клапана происходит более значимое уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка, чем при «рутинном» протезировании митрального клапана

В подавляющем большинстве существующих исследований оценка ближайших и отдаленных результатов производилась без учета исходной систолической функции левого желудочка Однако, как показало наше исследование, именно у пациентов с дилатацией и сниженной ФВлж реализация принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности является наиболее наглядной и эффективной в плане уменьшения линейных и объемных показателей и улучшения систолической функции левого желудочка

Материал, на основании которого проведено исследование, является наиболее обширным в сравнении с ранее выполненными работами в нашей стране, что позволяет сделать вывод о высокой достоверности и значимости полученных данных

Практическая значимость

1 Полученные в ходе исследования результаты комплексной оценки клинических и гемодинамических показателей сохранения подклапанных структур, способствуют более широкому внедрению данной методики в практическом здравоохранении при хирургическом лечении больных с митральными пороками сердца

2 Анализ процессов ремоделирования левого желудочка и оценка клинико-функционального статуса пациентов позволили обоснованно определить оптимальный хирургический подход у больных с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока сердца, в том числе

с дилатацией и сниженной сократительной способностью левого желудочка

3 Разработанный алгоритм сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана определяет тактику выбора объема сохранения подклапанных структур, а также выбор типа протеза при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» при лечении больных с пороками митрального клапана Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирургических и кардиологических) учреждениях для определения показаний и выборе оптимального варианта сохранения аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана у пациентов с митральными пороками сердца.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большой клинический материал - 274 больных с приобретенными митральными пороками сердца (98 с сохранением нативных подклапанных структур, 31 с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена, 113 с полным иссечением хордального аппарата и 32 пациента с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Электрокардиографический аппарат «Кардиовит» (Cajdiovit) АТ-6 фирмы Schiller AG (Швейцария) Ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric (США) и Polidiagnost С фирмы Philips (Нидерланды) Цифровой рентгеновский аппарат Дигирент (Россия)

Ультразвуковые аппараты системах «Sonos 4500, 5500» фирмы «Philips» (Нидерланды) и «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США)

Для оценки полученных результатов и их статистической обработки, графических построений использовался ПК Acer (AMD Athlon 64) Использовались программы Microsoft Excel™, Microsoft Word™ 2003 Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программного пакета «Statistica 6 0» (StatSoft Inc , USA)

Личный вклад

Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с различными вариантами сохранения подклапанных структур Провел анализ медицинской документации, выполнил статистическую обработку материала и интерпретацию полученных результатов

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 05 03 2008 г

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII, XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007 гг ), Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007 г ), Всероссийской научно-практическая конференции (ежегодной сессии ФГУ РКНПК) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007 г )

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом в перечне ВАК

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 8 диаграмм и 31 рисунок Указатель использованной литературы содержит перечень 163 работ отечественных и зарубежных авторов Весь материал, представленный

9

в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично

автором

Положения, выносимые на защиту.

1 Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального положительно влияет на систолическую функцию левого желудочка и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде наблюдения

2 Положительный эффект соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности наиболее эффективно и наглядно реализуется у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка

3 При соблюдении технологии сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана возможно применение различных типов механических протезов (как двустворчатых, так и дисковых)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на материале исследования 274 взрослых пациентов с приобретенным митральным пороком сердца, которым в период с июля 2000 по ав^ст 2006 гг в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им академика Е Н Мешалкина было выполнено протезирование митрального клапана Пациенты включены в исследование методом сплошной выборки на основании ретроспективного анализа, а также с продолжающимся включением в процессе исследования новых пациентов, удовлетворяющих критериям отбора

Критериями исключения явились ИБС, порок аортального клапана, требующий хирургической коррекции, органическое поражение трикуспидального клапана, операция на сердце в анамнезе, исходно сниженная сократительная способность левого желудочка (ФВлж<50%), полиорганная недостаточность, инфекционный эндокардит в активной стадии

В зависимости от варианта хирургического вмешательства на подклапанных структурах при выполнении протезирования митрального

клапана пациенты были разделены на три группы В I группу включено 98 пациентов, которым выполнено сохранение нативных подклапанных структур Для сравнения результатов исследования были выделены две контрольные группы у 31 пациента (II группа) выполнена реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE (GoreTex Sutuie®, W L Gore, Flagstaff/Arizona, USA) и у 113 произведено полное иссечение хордального аппарата (III группа)

Кроме того, была сформирована подгруппа из 32 пациентов с митральной недостаточностью, дилатацией левого желудочка и сниженной фракцией выброса Из них у 20 (группа А) произведено сохранение хордальнопапиллярного аппарата, у 12 больных (группа Б) выполнено полное иссечение подклапанных структур Полиорганная недостаточность, как один из критериев исключения у пациентов с низкой фракцией выброса не учитывался, поскольку он является одним из характерных и определяющих признаков контингента данной подгруппы

Средний возраст больных составил 48,4+9,1 (от 22 до 71) лет Среди наблюдаемых пациентов мужчин было 75 (27,4%), женщин - 199 (72,6%) Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по классификации NYHA В III-IV ФК находилось более чем 95% пациентов всех трех групп Среднее значение ФК до операции в группе А составляло 3,9+0,31, в группе Б -3,91+0,28

Распределение больных в зависимости от гемодинамических нарушений на митральном клапане представлено в таблице 1

Таблица 1

Варианты гемодинамических нарушений на митральном клапане

I группа с сохранением (п=98) II группа ePTFE (п=31) III группа без сохранения (п=113)

мс 40 (40,8%) 16(51,6%) 67 (59,3%)

мн 31 (31,6%) 7 (22,6%) 22(19,5%)

Сочетанное поражение 27 (27,6%) 8 (25,8%) 24(21,2%)

Среди этиологических факторов преобладал ревматический генез митрального порока, доля которого в общей структуре составляла более 85% в каждой из трех групп В подгруппе пациентов с митральной недостаточностью и сниженной сократительной способностью левого желудочка также преобладал ревматизм - 46,9%, синдром дисплазии соединительной ткани диагностирован у 28,1%, инфекционный эндокардит -у 21,9%, посттравматический порок - 3,1%

Относительная недостаточность трикуспидального клапана, требующая пластической коррекции имелась более чем у 85% пациентов каждой группы Тромб левого предсердия выявлен у 12 (12,2%), 5 (16,1%) и 12 (10,6%) пациентов соответственно в I, II и П1 группе У пациентов с МН и сниженной ФВлж относительная недостаточность трикуспидального клапана, требующая пластической коррекции имелась у всех 32 пациентов данной подгруппы В двух случаях (6,2%) имелся тромбоз левого предсердия

Необходимо отметить, что больные в исследуемых группах достоверно не различались по основным демографическим показателям, функциональному состоянию, этиологии и длительности порока, функции левого желудочка, а также году операции

Все оперативные вмешательства выполнены в условиях ИК, умеренной гипотермии (28-32°С) Хирургический доступ к сердцу осуществлялся через продольную стернотомию Кристаллоидная кардиоплегия использовалась в большинстве случаев у 251 (91,6%) пациента Среди возможных доступов к митральному клапану наиболее часто применяли расширенный двупредсердный доступ через ПП и МПП с единой линией разреза - у 148 (54%) пациентов, левопредсердный доступ использован у 109 (39,8%), через ПП и МПП у 15 (5,5%) и расширенный доступ по О Ошгаи<1оп у 2 (0,7%) пациентов

Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана у пациентов первой группы и группы А представлены в таблице 2

Таблица 2

Объем сохранения подклапанных структур митрального клапана

Объем сохранения Число больных

I группа группа А

Полное сохранение обеих створок Сохранение ЗСМК • полное 1 (1,0%) 6(6,1%) 2(10%)

• частичное 32 (32,6%) 5 (25%)

Сохранение ПСМК

• полное - -

• частичное 4(4,1%) 2(10%)

Полное сохранение ЗСМК и частичное ПСМК 13(13,3%) 3(15%)

Частичное сохранение ЗСМК и ПСМК частичное 42 (42,9%) 7 (35%)

Протезирование хорд нитью сохранение задней створки ePTFE + - 1 (5%)

Всего 98 (100%) 20(100%)

При отсутствии возможности сохранения нативных подклапанных структур, выполнялось протезирование хорд нитью из

политетрафторэтилена (GoreTex Suture®, W L Gore Flagstaff/Arizona, USA) Использовали по одной двойной нити 4/0 на каждую головку папиллярной мышцы

Показаниями для полного иссечения створок и хордального аппарата являлись

• грубый фиброз и кальциноз створок и хордального аппарата при ревматическом поражении,

• истончение и удлинение хорд ввиду выраженной дисплазии,

• деструкция створок и хорд, а также наличие вегетаций вследствие инфекционного эндокардита

Сохранение задней створки помимо гемодинамического эффекта и технической простоты процедуры, позволяет профилактировать разрывы задней стенки левого желудочка Применение данной методики возможно практически у всех больных, и должно использоваться при любом анатомо-гемодинамическом варианте митрального порока При этом возможно использование как двустворчатых, так и одностворчатых дисковых протезов При сохранении передней створки следует отдавать предпочтение способу сохранения на площадках, а также трапециевидной резекции центральной части створки - тем самым, минимизируя риск развития дисфункции

митрального протеза В этом случае целесообразно использование двустворчатых протезов У пациентов с митральным стенозом возможность сохранения передней створки и использование дисковых гротезов часто бывает ограничено ввиду «малой» полости левого желудочка и риска развития интерпозиции сохраненных тканей В случае вынужденного удаления подклапанных структур необходимо выполнение реконструкции хорд еРТНЕ нитью (либо в сочетании с сохранением нативных подклапанных структур), при этом существующая свобода выбора точек фиксации нитей на фиброзном кольце, обеспечивает свободу выбора типа механического протеза

Таблица 3

Виды нспользованных протезов в митральной позиции_

I группа II группа III группа Группа А Группа Б

Двустворчатые Дисковые 86 (87,8%) 12(12,2%) 26 (83,9%) 5(16,1%) 70 (61,9%) 43 (38,1%) 17 (75%) 3(15/%) 8 (66,7%) 4 (33 3%)

Таблица 4 Средние значения типоразмеров механических протезов (мм)

I группа II группа III группа Группа А Группа Б

МС МН МС+МН 26,6+1,21 28,2±0,97 27,6+1,24 26,8+1,31 27,9+1,15 27,4+0,83 26,8±0,94 27,8+1,16 27,5+1,06 28,6±0,82 28,5±0,9

Ср значение 27,4+1,35 27,0±1,22 27,1 ±1,07 28,6+0,82 28,5+0,9

Как видно из представленных данных, дисковые протезы преимущественно использовались в третьей группе и группе «Б», т е при полном иссечении хордально-папиллярного аппарата При сохранении подклапанных структур мы не отметили трудностей с имплантацией необходимого размера протеза в каждой гемодинамической группе (Таблицы 3,4)

Время окклюзии аорты и ИК достоверно не отличалось в I и III фуппах, что свидетельствует о том, что сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана не увеличивает время аноксии В связи с более трудоемкой методикой выполнения реконструкции подклапанных структур нитью еРТРЕ, время окклюзии аорты и ИК у

пациентов II группы было достоверно больше, но не существенно в абсолютных значениях (Таблица 5)

Таблица 5

Параметры перфузии_

Время окклюзии Ао, мин Время ИК, мин

/ группа 77,9±15,8 103,3±18,6

11 группа 85,4±17,6 116,3±24,8

III группа 78,9±16,5 109,7±40

*-р-1еуе1 I II, П уб III <0,05 *- р-1еуе1 I уя И, II уз III с0,05 I уз III = 0,928 I УЗ III = 0,475

Потребность в кардиотонической поддержке была в 42% случаев 1 группы, 38% - второй и 59% Ш группы У пациентов с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж этот показатель составил 85% и 91,6% соответственно для групп А и Б В подгруппе пациентов с митральным стенозом не было достоверной разницы в дозировках и длительности инотропной поддержки У пациентов с МН, а также сочетанным поражением митрального клапана в I, II и группе А потребность в инфузии допамина были меньше, чем в группе пациентов с иссеченным подклапанным аппаратом

Непосредственные результаты

Госпитальная летальность в первой группе составила 1% Причиной единственного летального исхода явилась острая почечная недостаточность (олиго-, анурия) с дальнейшим развитием тяжелой сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии Во второй группе летальных исходов не было В третьей группе зафиксировано два летальных исхода, что составило 1,8% В одном случае причиной явилась острая сердечная недостаточность, во втором - прогрессирующая полиорганная недостаточность Сердечная недостаточность чаще отмечена у пациентов третей группы

Летальность и структура осложнений

О группа ! @ группа II □ группа III

Рисунок 1. Летальность и структура осложнений.

У пациентов с митральной недостаточностью и сниженной ФВ левого желудочка в группе «А» - летальных исходов на госпитальном этапе не было. В группе «Б» летальность составила 8,3%. Причиной единственного летального исхода явилась прогрессирующая сердечная недостаточность. В группе пациентов с иссеченным подклапанным аппаратом чаще отмечались нарушения сердечного ритма и проявления сердечной недостаточности. Ни в одном случае первопричины летального исходов не были связаны с техникой имплантации протеза и методом сохранения подклапанных структур.

Всем больным в послеоперационном периоде перед выпиской выполнялось ЭхоКГ исследование. Дисфункций механических протезов вследствие интерпозиции сохраненных тканей ни в одном случае не зарегистрировано. У пациентов второй группы также не отмечено нарушения структурной целостности и пространственной свободы протезированных хорд ни в одном случае.

При анализе данных эхокардиографии в послеоперационном периоде отмечено достоверное уменьшение размеров левого предсердия во всех подгруппах В первой группе у пациентов с митральной недостаточностью и сочетанным поражением МК отмечалась сходная динамика, сопровождающаяся достоверным уменьшением КДО, КСО, КСР левого желудочка Снижение ФВ, отмеченное также во всех подгруппах, было недостоверным (Таблица 6)

Таблица 6

Динамика ЭхоКГ показателей в послеоперационном периоде у пациентов I группы

Показатель М С МН МС+МН

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

КДРлж, см 4,5±0,4 4,6+0,6 5,9±0,5 5,03±0,4* 5,3+0,7 4,9+0,5*

иКДРлж, см/л? 2,5±0,4 2,6+0,3 3,3±1,4 2,8+0,3* 3,1±0,5 2,8+0,4*

КСРлж, см 2,9±0,5 2,8±0,5 3,5±0,5 3,2±0,6* 3,5±0,6 3,1+0,7*

иКСРлж, см/м2 1,7±0,31 1,6±0,3 2,0+0,35 1,7±0,25* 2,0±0,4 1,8±0,4

КДОлж, мл 99,9+20,3 104,2+23,5 177,1±41,9 128,1±28,9* 143,3+42,1 118,4+28,2*

иКДОлж, см/м2 56,7+12,5 57,8±11,53 98,1±24,2 70,7±15,5* 83,1+28,8 68,6+16,6*

КСОлж, мл 34,5±14,3 35,9±10,6 58,8±20,9 49,2+17,1* 54,3±23,2 45,3+19,2*

нКСОпж,см/м2 19,6+8,1 20,5+6,2 32,6±11,6 27,0±8,6* 31,6+14,2 26,2+10,9*

УОлж, мл 65,5±13Д 63,9+16,1 117,1±33,1 79,2+19,9* 89,1±39,9 69,4+18,2*

ЛП, см 5,4+0,8 4,7+0,5** 5,7±0,9 4,9±0,5** 5,8+0,9 4,9+0,6**

ФВлж, % 64,1+8,1 63,8±6,7 62,9±6,52 61,5+7,2 62±9,3 62,4±8,9

* р<0,05, ** р<0,01 - изменения достоверны по сравнению с дооперационными данными

Аналогичная картина наблюдалась во второй группе - у пациентов с митральной недостаточностью и преобладанием объемной перегрузки отмечалось снижение линейных и объемных показателей левого желудочка (Таблица 7) Отсутствие динамики линейных и волюметрических показателей ЛЖ у пациентов с митральным стенозом в первой и второй группах может быть объяснено исходно низким, «фиксированным» объемом кровенаполнения левого желудочка в диастолу вследствие выраженного митрального стеноза

Таблица 7

Динамика ЭхоКГ показателей послеоперационном периоде у пациентов II группы

Показатель МС МН МС+МН

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

КДРлж, см 4,7±0,5 4,9+0,5 5,6+0,5 5,0±0,5* 5,1+0,3 4,8+0,3*

иКДРлж, см/м2 2,6±0,3 2,6+0,2 2,9±0,1 2,62±0,3* 2,6+0,2 2,5±0,2

КСРлж, см 3+0,6 2,9+0,5 3,1+0,3 2,9±0,3* 3,5+0,2 2,9±0,5*

иКСРлж, см/м2 1,7±0,3 1,6±0,2 1,6±0,3 1,4+0,1* 1,6+0,4 1,4±0,2*

КДОлж, мл 110,5±25,3 115,6+28 2 157,1+31,9 125,6±27,7* 124,1+26,3 111,5+19,5*

иКДОлж, см/м2 60,7+11,5 63,2±12,7 79,7+7,8 64,8±11,8* 58,0+12,8 52,2+10,5*

КСОлж, мл 39,6+17,2 39,5+15,1 50,3±18,3 43,2±19,1* 47,3+23,1 41,2±9,8*

иКСОпж, см/м2 21,8±9,1 21,4+7,3 24,9±4,6 21,7±6,6* 20,8+9,1 18,3±3,7*

УОлж, мл 70,8±14,9 76,4±17,8 107,1+33,2 82,6±30,7* 77,6+24,0 70,2+10,0*

ЛП, см 6,1+0,9 4,9±0,5** 5,8±0,6 4,8+0,3** 5,5+0,3 4,9±0,3**

ФВлж, % 64+8,4 63,8+6,1 64,6±4,6 63,3±9,1 62+4,1 62,5+5,4

* р<0,05, ** р<0,01 - изменения достоверны по сравнению с дооперационными данными

В третьей группе у пациентов с митральным стенозом помимо уменьшения размеров левого предсердия, отмечено достоверное увеличение КДО при отсутствии изменений других показателей "У пациентов с митральной недостаточностью достоверное уменьшение объемов, сочеталась с отсутствием достоверных изменений линейных размеров ЛЖ Аналогичные изменения происходит у пациентов с сочетанным пороком МК (Таблица 8)

Таблица 8

Динамика ЭхоКГ показателей послеоперационном периоде у пациентов III группы

Показатель МС МН МС+МН

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

КДРлж, см 4,6±0,4 4,6±0,4 5,9±0,8 5,2±0,6* 5,2±0,4 4,9±0,4*

иКДРлж, см/м2 2,6±0,3 2,6±0,4 3,3+0,5 2,8±0,4* 2,9±0,3 2,6±0,3

КСРлж, см 3±0,4 3,1+0,4 3,6±0,8 3,7±0,8 3,4+0,5 3,4±0,5

иКСРлж, см/м2 1,7±0,3 1,7+0,3 2,0+0,5 1,96±0,4 1,9±0,3 1,9+0,3

КДОлж, мл 101,2+22,1 115,1+22,3* 169,2+53,4 133,6+43,5* 132,7+28,5 120,9±23,9*

иКДОлж, см/м2 57,6±12,5 60,9+14,3* 98,9±32,7 72,5±23,2 73,7±16,7 67,7+14,5*

КСОлж, мл 36,8*11,1 38,0+13,0 64,6±35,2 58,7+39,3* 51,7±17,5 49,0+12,1

иКСОлж, см/м2 20,9±6,3 21,3+7,5 34,1+19,4 31,8+21,4 28,6+9,6 27,9±7,3

УОлж, мл 63,4±16,7 68,1+14,4 124,3±35,7 75,4+15,6* 80,9±17,7 71,0+15,1*

ЛП, см 6,2±0,8 5,2±0,5** 6,0±0,9 5,1±0,6** 6,2±1,1 5,2±0,9**

ФВлж, % 63,0+6,5 63,5+8,1 63,2±5,7 60,2±8,7 61,7+7,7 59,4±6,2

* р<0,05, ** р<0,01 - изменения достоверны по сравнению с дооперационными данными

При проведении межгруппового сравнительного анализа в группах I, II, III у пациентов соответствующих гемодинамических подгрупп, достоверных различий по исследуемым ЭхоКГ показателям на госпитальном этапе не выявлено

В подгруппе пациентов с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж отмечено достоверное уменьшение как линейных, так и объемных показателей левого предсердия и левого желудочка в обеих группах в сравнении с дооперационными данными При этом, в группе «А» наблюдалось достоверное увеличение ФВлж, в то время как в группе «Б» она достоверно не изменилась При проведении межгруппового сравнительного анализа установлено более значимое уменьшение КСО, а также увеличение ФВлж у пациентов с сохраненным подклапанным аппаратом в сравнении с пациентами группы «Б», чего не наблюдалось при анализе пациентов с МН первой и второй группы

Таблица 9

Динамика основных ЭхоКГ показателей в послеоперационном периоде у

пациентов с МН и сниженной ФВлж

Группа А Группа Б Раб-

Показатель До операции После операции До операции После операции уровень п/о

ФВлж, % 44,5 ± 3,7 49,2 ± 3,9* 45,3 ±3,2 46,1 ±4,1 0,024

КДРлж, см 6,4 ± 0,9 5,9 + 0,5* 6,3 ± 1,1 5,8 ± 0,5* >0,05

КСРлж, см 4,7 ±0,8 3,9 ± 0,6* 4,5 ± 0,7 4,1 ±0,6* >0,05

КДОлж, мл 208,4 ± 52,3 159,4 ±32,6* 198,1 ±42,6 162,2 ±39,1* >0,05

КСОлж, мл 127,5 + 64,8 86,1 ±29,4* 119,2 ±59,4 105,4 ±37,8* 0,019

КДРпж, см 2,5 ± 0,3 2,1 ±0,4* 2,4 ± 0,3 2,1 ±0,3* >0,05

Объем рег-ции на МК, % 67,4 ± 9,7 7,8 ±2,1* 71,2± 10,1 8,4 ±2,6* >0,05

Размер левого предсердия, см 6,9 ± 1,2 5,5 ±0,9* 7,1 ± 1,4 5,4 ± 0,8* >0,05

* р<0,05 - изменения достоверны по сравнению с дооперационными данными

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 9 до 80 месяцев обследовано 206 пациентов, что составляет 76,3% от общего количества, выписанных из клиники Среди них 73 пациента, которым выполнялась сохранение нативных подклапанных структур, 25 пациентов - с

реконструкцией хорд нитью еРТБЕ и 81 пациент в группе без сохранения подклапанного аппарата. У пациентов с МН и сниженной ФВлж эти показатели составили 78,9% и 90,9% соответственно для групп А и Б. Средний срок наблюдения среди пациентов первой группы составил 27,2±12,8 месяцев, во второй группе - 23,2±13,2 месяцев, в третьей -31,7+11,2 месяца. В подгруппе пациентов с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж сроки наблюдения составили 27,4±13,2 и 25,8+14,2 месяцев соответственно для групп А и Б.

Анализ актуарных кривых выживаемости не показал статистически достоверной разницы между исследуемыми группами. Свобода от реоперации у пациентов во всех исследуемых группах в отдаленном периоде наблюдения составила 100%.

1,05 Си тЫаИ^ РгороШоп вигммпд (Кар1ап-Ме1вг) •> Сотр1е1е Сепвогей

1.04

1 со 1,03 1.02 1,01

£ 0,99 Т:

Е о о.эе 0,97 ' ...... 1

0.96 0,95

— о™Р ,

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 - Эгоир 3

Сити1ай\да Ргорогиоп Бигиилд (Кар1ап-Ме1в0

° Сотр1е1е Свпвогей

1.04

1,02

а 1,00 -"1 ---1

£ 0.98 1

Ю 0,96

е 0,94

2 а 0.92

I 1 050 0.88 1 1

о 0,86 0.84 1 1 ------------

0.82 0,80

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65_ £

Месяцев после операции

Рис.3 Общая актуарная выживаемость на

протяжении наблюдаемого периода составила для I группы 98,5+5,3%, для II группы - 95,3 ±8,2%, для III группы- 97,5 ±5,9% (р=0,330)

Рис.4 В группе пациентов с МН и сниженной ФВлж актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода составила в группе А - 92,8±6,8%, в группе Б -83,3+15,2% (р=0,969)

При оценке функционального состояния пациентов в отдаленном периоде отмечено достоверное уменьшение ФК во всех группах в сравнении

с дооперационными данными У пациентов первой и второй группы среднее значение ФК не отличалось межу собой, а в сравнении с третьей группой было достоверно ниже (Таблица 10) Аналогичная динамика получена у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж Средние значения ФК представлены в таблице 11

Таблица 10

Среднее значенне функционального класса (ЫУНА) у пациентов до операции и в отдаленном периоде

I группа II группа 1П группа

До операции 3,43±0,59 3,44±0,65 3,5±0,55*

Отдаленный период 1,68±0,64 1,62+0,52 2,34+0,65**

*- р-1е\с1 I II уэ III = > 05 ** - р-1еуе1 III уэ II, III уб I = < 001

Таблица 11

Среднее значение функционального класса (N¥114) у пациентов в группе с митральной недостаточностью и сниженной ФВ левого желудочка до операции и в отдаленном периоде

Группа А Группа Б р-1еуе1

До операции 3,9±0,30 3,91±0,28 р=0,880

Отдаленный период 2,0±0,65 2,80+0,42 р<0,005

В отдаленном периоде наибольшую ценность представляли данные ЭхоКГ Проведен анализ при различных гемодинамических вариантах митрального порока в зависимости от вмешательства на подклапанных структурах У пациентов с митральным стенозом в группах с сохранением и реконструкцией подклапанных структур отмечено недостоверное увеличение КДО, без значимого изменения КСО и ФВлж В группе без сохранения произошло достоверное увеличение волюметрических показателей Эти данные свидетельствуют, у пациентов с митральным стенозом при полном иссечении хордально-папиллярного аппарата, левый желудочек испытывает определенную нагрузку, которая проявляется, увеличением КДО, КСО и снижением ФВ, приводя тем самым к патологическому ремоделированию полости ЛЖ (Рис 5)

У пациентов с митральной недостаточностью в первой и второй группе отмечено достоверное уменьшение волюметрических показателей левого желудочка с достоверным увеличением ФВлж У пациентов без сохранения на фоне достоверного увеличения КСОлж, происходит уменьшение ФВлж (Рис 6) Аналогичные данные получены у пациентов с МН и сниженной ФВлж (группы А и Б)

I МеапО$8Е 1С «50

В

Ш

Ш

отдаленный период

Рис.5 А-С Динамика основных ЭхоКГ показателей в отдаленном периоде у пациентов с митральным стенозом А) динамика КДОлж, В) динамика КСОлж, С) динамика ФВлж

74 г 72 70 68 66 64 62 60 66 56 54 52 50 ■

1 группа 3 группа 1 группа 3 группа 2 группа 2 группа

н

I ■

I

, отдаленный период

1 группа 3 группа 2 группа

1 группа Э группа 2 группа

Рис.6 А-С Динамика основных ЭхоКГ показателей в отдаленном периоде у пациентов с митральной

недостаточностью А) динамика КДОлж, В) динамика КСОлж, С) динамика ФВлж

При сочетанием пороке митрального клапана эхокардиографические показатели у пациентов первой и второй группы не отличались Достоверное уменьшение КСО и увеличение ФВ (р<0,05) в обеих группах показывает эффективность процедуры сохранения аннулопапиллярной непрерывности улучшением сократительной способности ЛЖ Тогда как в группе без сохранения достоверное увеличение КСО и отсутствие динамики во ФВ указывала на нарушение процесса ремоделирования ЛЖ (Рис 7)

160 150 140 130 120 110 100 90

у а

а?--

отдаленный период

1 группа 3 группа 1 группа 3 группа 2 группа 2 группа

70

Меап □

отдаленный период

1 группа 3 фуппа 1 группа 3 группа 2 группа 2 группа

Рис 7 А-С Динамика основных ЭхоЮГ показателей в отдаленном периоде у пациентов с сочетанным поражением митрального клапана А) динамика КДОлж, В) динамика КСОлж, С) динамика ФВлж

выводы

1 Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана у пациентов с различными гемодинамическими вариантами митрального торока позволяет повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения

2 В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью и сочетанным поражением митрального клапана и заключаются в редукции линейных и объемных показателей левого желудочка При удовлетворительной систолической функции левого желудочка динамика этих процессов идентична для всех пациентов вне зависимости от варианта и объема вмешательства на подклапанных структурах

3 У пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка преимущество технологии сохранения аннулопапиллярной непрерывности реализуется уже в раннем послеоперационном периоде, и проявляется более значимым уменьшением конечно-систолического объема левого желудочка, а также увеличением фракции выброса левого желудочка

4 Отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана при сохранении нативных подклапанных структур сопоставимы с результатами протезирования митрального клапана с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена, и превосходят таковые при полном иссечении подклапанного аппарата

5 При динамическом наблюдении в отдаленном периоде, ремоделирование левого желудочка заключается в уменьшении волюметрических показателей левого желудочка и улучшении его систолической функции, однако положительная динамика этих процессов характерна для пациентов с митральной недостаточностью и сочетанным митральным пороком при сохранении аннулопапиллярной непрерывности

6 Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости в зависимости от объема вмешательства на подклапанных структурах при протезировании митрального клапана (в группе пациентов с сохранением нативных подклапанных структур выживаемость составила 98,5%, у пациентов с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена 95,3%

и 97,5% среди пациентов с полным иссечением хордалыю-папиллярного аппарата При митральной недостаточности и сниженной фракции выброса левого желудочка выживаемость составила 92,8% и 83,3% соответственно в группах пациентов с сохранением подклапанных структур и при полном иссечении хордального аппарата)

7 Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана положительно влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (к 1-Й функциональному классу отнесено 90,4% пациентов с сохранением нативных подклапанных структур, 96% пациентов с реконструкцией хорд из политетрафторэтилена, и только 59,4% в группе пациентов с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Стремление к сохранению аннулопапиллярной непрерывности должно быть неотъемлемой мерой при протезировании митрального клапана, так как позволяет достигнуть лучших клинико-функциональных отдаленных результатов, чем при полном иссечении хордально-папиллярного аппарата у пациентов с приобретенными митральными пороками сердца

2 При протезировании митрального клапана необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальный объем сохранения подклапанных и определить выбор механического протеза у больных с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока

3 Сохранение задней створки, как наиболее простой и безопасный метод, должно использоваться наиболее широко При сохранении передней створки следует отдавать предпочтение способу сохранения на площадках, а также трапецевидной резекции центральной части створки

4 В случае вынужденного удаления подклапанных структур необходимо выполнение реконструкции хорд нитью из политетрафторэтилена, при этом достаточно использовать по одной двойной нити на каждую головку папиллярной мышцы

5 С целью облегчения интерпретации послеоперационных данных, в протоколе операции необходимо четко определять условия и варианты сохранения хордально-папиллярного аппарата, а также тип реконструкции подклапанных структур

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТАКТИКИ СОХРАНЕНИЯ П ОД КЛАПАННЫХ СТРУКТУР ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬАТЫ ДИССЕРАЦИИ

1 Железнев С И Опыт реконструкции подклапанных структур нитью еРТИЕ при протезировании митрального клапана /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М , 2006 Т 7, № 5 С 23

2 Железнев С И Опыт применения различных методик сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М, 2006 Т7,№5 С 37

3. Железнев С И Непосредственные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур у пациентов с митральной недостаточностью /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т 8, № 3 С 25

4 Железнев С И Непосредственные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки тез ежегодной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий М , 2007 С 33

5 Железнев С И Отдаленные результаты реконструкции подклапанных структур нитью еРТЕЕ (воте-Тех) при протезировании митрального клапана /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т 8, № 6 С 30

6 Железнев С И Отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности /СИ Железнев, В М Назаров, И В Иванов и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т 8, № 6 С 38

7 Клинико-гемодинамическая оценка результатов операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности / Железнев С И , Назаров В М , Богачев А В , Иванов И В, Глотова НИ // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2007 № 3 С 20-25

Соискатель

Иванов И В

Подписано в печать 24 09 2008 г Бумага офсет Формат 60 х 84 1/16

Уел печ л 1,63 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ №0924

Отпечатано в типографии ООО «Нонпарель» 630090, г Новосибирск, ул Институтская, 4/1

Актуальность темы исследования

Патология митрального клапана в структуре приобретенных пороков сердца является одной из самых распространенных, причем среди ревматического поражения клапана (как ведущего этиологического фактора) достигает по данным различных авторов 43-61,7%. В структуре операций по поводу приобретенных пороков вмешательства на митральном клапане достигают 71,5% (Н.М.Амосов и др., 1983).

На сегодняшний день хирургия митральных пороков достигла определенных высот своего развития, благодаря новым технологиям и методикам, учитывающим физиологию сокращения левого желудочка. Несмотря на значительный прогресс в клапансохраняющих технологиях, доля протезирования клапана в хирургии митральных пороков сердца по сей день остается весьма значительной, и достигает по данным различных авторов 77,2-82,4%; поэтому вопрос улучшения клинико-функциональных результатов данных вмешательств остается весьма актуальным.

Одним из важных факторов успеха в достижении оптимальных результатов митрального протезирования в сравнении с реконструкцией является сохранение физиологических механизмов сокращения левого желудочка. Современные модели искусственных клапанов сердца по своим гемодинамическим характеристикам достаточно близки к естественным клапанам, однако «рутинное» протезирование митрального клапана с иссечением хордально-папиллярного аппарата нарушает анатомо-функциональное единство левых отделов сердца. Отсюда на первый план выдвигается задача оптимизации функции левого желудочка, которая обеспечивается за счет сохранения аннулопапиллярной непрерывности, геометрии полости и последовательности сокращения стенок желудочка.

На сегодняшний день существует множество экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих эффективность процедуры сохранения хордально-папиллярного аппарата. Показано, что сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана оказывает благоприятное влияние на систолическую функцию левого желудочка, облегчает течение послеоперационного периода [Okita Y., Miki S., Veda Y., Kusuhara К., Ueda Y. et al., 1995; Binafsihi W., Kirlan S., Abdulgani H.B., 1994]. Это позволило широко использовать данную технику для улучшения результатов операций.

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением структур митрального аппарата вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и миксоматоза. Данное обстоятельство позволило широко внедрить в практику методику реконструкции подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена в случаях вынужденного иссечения хорд.

Кроме того, необходимость сохранения аннулопапиллярной непрерывности является профилактической мерой в борьбе с такими грозными осложнениями, как разрывы задней стенки левого желудочка, частота которых составляет 0,24-0,6% [J.Kirklin, 1985; M.Radovanovich, 1997; HJ. Zhang, 2006]. Данное положение особенно актуально при повторных вмешательствах на митральном клапане.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные оптимизации результатов протезирования митрального клапана, соблюдение принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности неоднозначно воспринимается и оценивается при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока. Кроме того, существует ряд проблем связанных с тактическими подходами и выбором типа протеза при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур. Помимо этого, влияние аннулопапиллярной непрерывности на течение раннего послеоперационного и отдаленного периодов у пациентов с различной сократительной функцией миокарда левого желудочка после митрального протезирования остается мало изученным и требует дальнейшего исследования.

Цель исследования дать клинико-функциональную оценку результатам и изучить эффективность операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур у больных с приобретенными пороками сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность различных методик сохранения подклапанных структур и оценить значение сохранения архитектоники левого желудочка при операциях протезирования митрального клапана;

2. Разработать показания к различным вариантам сохранения подклапанных структур, в том числе с реконструкцией хорд нитью еРТРЕ;

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка;

4. Разработать алгоритм выбора методики сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока, а также с учетом типов используемых протезов.

Научная новизна

1. Произведена сравнительная оценка непосредственных и отделенных результатов различных методов сохранения подклапанных структур митрального клапана, в том числе с реконструкцией хорд нитью еРТБЕ при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока сердца.

2. Систематизированы критерии и показания к выполнению различных вариантов сохранения подклапанных структур, в том числе при использовании различных типов искусственных механических протезов митрального клапана.

3. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде основные процессы ремоделирования левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью и сочетанным поражением митрального клапана. При удовлетворительной систолической функции левого желудочка динамика этих процессов идентична вне зависимости от варианта и объема вмешательства на подклапанных структурах.

4. Доказано, что у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка эффективность и преимущество соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности, реализуется уже на госпитальном этапе, и характеризуется более значимым уменьшением КСО и увеличением ФВлж.

5. Разработана оптимальная хирургическая тактика сохранения подклапанных структур и выбор механического протеза у пациентов с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока.

Практическая значимость работы

1. Полученные в ходе исследования результаты комплексной оценки клинических и гемодинамических показателей сохранения подклапанных структур, способствуют более широкому внедрению данной методики в практическом здравоохранении при хирургическом лечении больных с митральными пороками сердца.

2. Анализ процессов ремоделирования левого желудочка и оценка клинико-функционального статуса пациентов позволили обоснованно определить оптимальный хирургический подход у больных с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока сердца, в том числе с дилатацией и сниженной сократительной способностью левого желудочка.

3. Разработанный алгоритм сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана определяет тактику выбора объема сохранения подклапанных структур, а также выбор типа протеза при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального положительно влияет на систолическую функцию левого желудочка и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

2. Положительный эффект соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности наиболее эффективно и наглядно реализуется у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

3. При соблюдении технологии сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана возможно применение различных типов механических протезов (как двустворчатых, так и дисковых).

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» при лечении больных с пороками митрального клапана. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирургических и кардиологических) учреждениях для определения показаний и выборе оптимального варианта сохранения аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана у пациентов с митральными пороками сердца.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большой клинический материал - 274 больных с приобретенными митральными пороками сердца (98 с сохранением нативных подклапанных структур, 31с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена, 113 с полным иссечением хордального аппарата и 32 пациента с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

1. XII, XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006, 2007.

2. Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007.

3. Всероссийской научно-практическая конференции (ежегодной сессии ФГУ РКНПК) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 2007.

4. Ученом совете ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий», 2008.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 8 диаграмм и 31 рисунок. Указатель использованной литературы содержит перечень 163 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана у пациентов с различными гемодинамическими вариантами митрального порока позволяет повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения

2. В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью и сочетанным поражением митрального клапана и заключаются в редукции линейных и объемных показателей левого желудочка. При удовлетворительной систолической функции левого желудочка динамика этих процессов идентична для всех пациентов вне зависимости от варианта и объема вмешательства на подклапанных структурах.

3. У пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка преимущество технологии сохранения аннулопапиллярной непрерывности реализуется уже в раннем послеоперационном периоде, и проявляется более значимым уменьшением конечно-систолического объема левого желудочка, а также увеличением фракции выброса левого желудочка.

4. Отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана при сохранении нативных подклапанных структур сопоставимы с результатами протезирования митрального клапана с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена, и превосходят таковые при полном иссечении подклапанного аппарата.

5. При динамическом наблюдении в отдаленном периоде, ремоделирование левого желудочка заключается в уменьшении волюметрических показателей левого желудочка и улучшении его систолической функции, однако положительная динамика этих процессов характерна для пациентов с митральной недостаточностью и сочетанным митральным пороком при сохранении аннулопапиллярной непрерывности.

6. Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости в зависимости от объема вмешательства на подклапанных структурах при протезировании митрального клапана (в группе пациентов с сохранением нативных подклапанных структур выживаемость составила 98,5%, у пациентов с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена 95,3% и 97,5% среди пациентов с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата. При митральной недостаточности и сниженной фракции выброса левого желудочка выживаемость составила 92,8% и 83,3% соответственно в группах пациентов с сохранением подклапанных структур и при полном иссечении хордального аппарата).

7. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана положительно влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (к 1-П функциональному классу отнесено 90,4% пациентов с сохранением нативных подклапанных структур, 96% пациентов с реконструкцией хорд из политетрафторэтилена, и только 59,4% в группе пациентов с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стремление к сохранению аннулопапиллярной непрерывности должно быть неотъемлемой мерой при протезировании митрального клапана, так как позволяет достигнуть лучших клинико-функциональных отдаленных результатов, чем при полном иссечении хордально-папиллярного аппарата у пациентов с приобретенными митральными пороками сердца.

2. При протезировании митрального клапана необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальный объем сохранения подклапанных и определить выбор механического протеза у больных с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока.

3. Сохранение задней створки, как наиболее простой и безопасный метод, должно использоваться наиболее широко. При сохранении передней створки следует отдавать предпочтение способу сохранения на площадках, а также трапециевидной резекции центральной части створки.

4. В случае вынужденного удаления подклапанных структур необходимо выполнение реконструкции хорд еРТТЕ нитью, при этом достаточно использовать по одной двойной нити на каждую головку папиллярной мышцы.

5. С целью облегчения интерпретации послеоперационных данных, в протоколе операции необходимо четко определять условия и варианты сохранения хордально-папиллярного аппарата, а также тип реконструкции подклапанных структур.