Автореферат диссертации по медицине на тему Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур
На правах рукописи
Емельянов Василий Викторович
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР
Специальность: 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ииз172869
Москва - 2008
003172869
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»
Научный руководитель
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Шевченко Юрий Леонидович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор
Таричко Юрий Васильевич - Российский университет дружбы народов
доктор медицинских наук, профессор
Шнейдер Юрий Александрович - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Ведущая организация ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В А.Алмазова Росздрава»
Защита состоится июля 2008 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им НИ Пирогова Росздрава» Д 208 123 01 по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 70, почтовый индекс 105203
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ Национального медико-хирургического Центра им Н И Пирогова Росздрава, по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 65
Автореферат разослан июня 2008 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор
Матвеев С А
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
За последнее время достигнуты существенные успехи в хирургии митрального клапана В ходе экспериментальных исследований было показано, что целостность митрального клапана и его прикрепление к стенке левого желудочка играют важную роль в функционировании левого желудочка Тем не менее методика протезирования митрального клапана, позволяющая сохранить нативный клапан с подклапанным аппаратом, вначале не получила широкого распространения в клинической практике, а иссечение обеих створок митрального клапана оставалось стандартной процедурой при его замене
С Wiggers и L Katz еще в 1922 году указывали на важность аннулопапиллярного соединения в связи с его влиянием на динамику левого желудочка В 1956 году R Rushmer и соавт описали геометрические изменения во время изометрического сокращения Было показано, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца митрального клапана к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением Это обусловливает увеличение длины мышечного волокна в средней части левого желудочка и увеличение ударного объема по механизму Франка-Старлинга Кроме этого, такое движение митрального клапана способствует прямому изгнанию крови в аорту и обеспечивает развитие присасывающего эффекта в левом предсердии, что также указывает па наличие положительного влияния на общую сердечную функцию
Основываясь на этих предпосылках и клинических исследованиях вначале была представлена методика сохранения задней створки митрального клапана Опубликованный в 1964 году С Lillehei благоприятный опыт первых операций протезирования митрального клапана с сохранением задней створки стимулировал развитие этого направления В процессе дальнейших экспериментальных и исследовательских работ была подтверждена важность сохранения как задней, так и передней створок Таким образом, было определено, что подклапанный аппарат при митральном протезировании обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка и позволяет приблизить условия его работы к физиологическим Особенно это было рекомендовано для группы больных с низким миокардиальным резервом
Позже, при изучении сократительной способности и параметров левого желудочка после протезирования митрального клапана, был определен ряд
3
факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, которые реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапана «Стандартное» же протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопалиллярной непрерывности, при которой реализация нормального механизма сокращения миокарда левого желудочка будет невозможна Потеря опоры средних участков стенки левого желудочка приводит к дискинезии и выпячиванию участков миокарда, оказавшихся перегруженными и лишенными опоры Эти геометрические и региональные изменения движения приводят к уменьшению левожелудочковой систолической функции, возникает перенапряжение отдельных участков (Чигогидзе Н А, Скопин ИИ, Борш ПА, 1990) Крайним проявлением этого процесса может стать разрыв миокарда левого желудочка
В последнее время сохранению подклапанных структур во время протезирования митрального клапана стало придаваться существенно большее значение Для реализации принципа аннулопалиллярной непрерывности при таких состояниях, как инфекционный эндокардит, выраженный кальциноз или грубые изменения подклапанного аппарата, используются методики протезирования искусственных хорд
Разработка новых способов коррекции митральных пороков, учитывающих физиологию сокращения миокарда, позволяющих достичь надежного эффекта при различных вариантах поражения митрального клапана, является важной и актуальной проблемой хирургии сегодняшнего дня Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции
Таким образом, в рамках настоящего исследования представляется крайне актуальным и перспективным проведение сравнительного анализа результатов выполнения стандартного протезирования митрального клапана и применения методик с сохранением подклапанных структур митрального клапана или протезированием искусственных хорд нитями РТБЕ.
Цель исследования
Изучить эффективность применения методик сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца до и после различных видов хирургической коррекции митральных пороков (протезирование с и без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана, протезирование неохорд) по данным ЭхоКГ
2 Разработать ограничения и стандартизированный подход к применению различных методик в зависимости от изменений клапанного аппарата
3 Изучить непосредственные и отдаленные результаты этих операций
4 Определить роль ЭхоКГ в применении исследуемых хирургических методик
Научная новизна
Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением подклапанных структур и протезированию искусственных хорд у пациентов с митральными пороками сердца Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана С целью унифицированного подхода сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений
Положения, выносимые на защиту
1 Сохранение структур митрального клапана при его протезировании является более физиологичным вмешательством, по сравнению со стандартным протезированием, позволяющее максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур и способствуя наиболее рациональному сокращению миокарда левого желудочка.
2 Принимая решение о сохранении подклапанного аппарата, необходимо учитывать наличие ограничений к применению данных хирургических методик
3 Для диагностики митрального клапана и его подклапанных структур с целью определения предоперационной тактики и работы запирательных элементов искусственных протезов или состояния искусственных хорд достаточно выполнения ЭхоКГ
Практическая значимость результатов работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур или протезированием искусственных хорд без развития клапанозависимых осложнений Сохранение аннулопапиллярной непрерывности приводит к более эффективной работе миокарда левого желудочка, что, несомненно, положительно отражается на результатах послеоперационного периода
Внедрение в клиническую практику
Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с пороками митрального клапана в кардиохирургических отделениях НИИ Грудной хирургии ММА имени ИМ Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н И Пирогова
Апробация материалов работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), а также на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006)
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 61 рисунком и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы представлен 73 отечественными и 111 зарубежными источниками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика пациентов
С февраля 2001 года по июль 2006 года в НИИ Грудной хирургии ММА им И М Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им Св Георгия Национального медико-хирургического Центра им НИ Пирогова было прооперировано 374 больных с митральным пороком сердца, которым выполнено протезирование митрального клапана Из них 284 пациентам выполнено митральное протезирование без сохранения клапанных структур (1 группа) и 90 пациентам выполнено сохранение клапанных структур митрального клапана или реконструкция подклапанных структур нитью еРТРЕ (2 группа) Детальному анализу подверглась исследуемая группа пациентов - 2 группа
Из данного наблюдения были исключены пациенты, которые имели клинику стенокардии и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным ангиографического исследования
Возраст больных к моменту операции составил от 22 до 68 лет Количество мужчин -154 (41%), женщин - 220 (59%)
При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная В X Василенко, Н X Стражеско, Г Ф Лангом в 1935 году Преобладала группа пациентов с НА ст -307 пациентов (82%), остальные 67 пациентов (18%) имели НБ ст
Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов Подавляющее большинство больных относилось к III функциональному классу (327 пациентов - 87%) и к IV функциональному классу - 47 пациентов (13%)
У 164 больных (44%) имелась мерцательная аритмия, у 41 пациента (11%) в прошлом выполнялись митральные комиссуротомии, у 15 (4%) - в анамнезе диагностировано острое нарушение мозгового кровобращения Представлена клиническая характеристика двух групп пациентов (табл 1)
Следует обратить внимание на тот факт, что при сравнении процентного соотношения, в группе протезирования с сохранением клапанных структур было больше пациентов, находящихся в IV ФК и имевших II Б стадию, чем в группе без сохранения клапанных структур
По этиологическим формам поражения митрального клапана у пациентов 1 группы преобладало ревматическое поражение - 216 пациентов (76%),
7
врожденный порок сердца был диагностирован у 17 пациентов (6%), дегенерация створок у 20 пациентов (7%), первичный инфекционный эндокардит у 31 пациентов (11%), вторичный инфекционный эндокардит у 42 пациентов (15%)
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
ПМК б/с ПМК с/с
(1 группа) (2 группа)
Пол мужчины 123 31
женщины 161 59
Возраст средний 42 49
пределы 31-65 22-68
ФК (NYHA) III 250 (88%) 77 (85%)
IV 34 (12%) 13 (15%)
НК IIA 236 (83%) 71 (79%)
II Б 48(17%) 19(21%)
синусовый 157 (55%) 53 (59%)
Ритм мерцательная 127 (45%) 37 (41%)
аритмия
ЗМКТ 28 13
У пациентов 2 группы так же преобладало ревматическое поражение - 70 пациентов (78%), врожденный порок сердца был диагностирован у 7 пациентов (8%), дегенерация створок у 8 пациентов (9%), первичный инфекционный эндокардит у 5 пациентов (5%), вторичный инфекционный эндокардит у 11 пациентов (12%)
Этиология играла определенную роль в выборе метода оперативной коррекции Так, у пациентов 2 группы среди этиологических форм митрального порока, по сравнению с 1 группой, отмечалось меньшее процентное соотношение инфекционного эндокардита и незначительное преобладание дегенерации створок Характеризуя 2 группу, у пациентов с инфекционным эндокардитом преобладала стадия ремиссии - 10 пациентов (62%), у 3 пациентов (19%) диагностировано острое течение, а у 3 пациентов (19%) выявлено подострое течение У 8 пациентов (50%) выявлены вегетации на структурах митрального клапана, а из них у 2 диагностированы абсцессы митрального клапана
8
Среди типов поражения митрального клапана в 1 группе пациентов преобладал митральный стеноз - у 151 пациента (53%), комбинированный митральный порок был диагностирован у 71 пациента (25%), митральная недостаточность - у 62 пациентов (22%), в 2 группе так же преобладал митральный стеноз - у 41 пациента (46%), митральная недостаточность была выявлена у 28 пациентов (31%), комбинированный митральный порок у 21 пациента (23%) Следует обратить внимание, что во 2 группе, по сравнению с 1 группой, отмечалось большее процентное соотношение пациентов с митральной недостаточностью и меньшее с митральным стенозом
Методы обследования
В рамках обследования при госпитализации у всех пациентов собирали анамнез, выясняли жалобы, проводили физикальное обследование по общепринятой методике, выполняли анализы крови и мочи
Всем больным также выполнялось электрокардиографическое исследование в 3 стандартных отведениях, 3 отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях У большинства больных исследуемой группы отмечены электрокардиографические признаки гипертрофии различных отделов сердца гипертрофия левого предсердия (52 пациента - 58%), левого желудочка (46 -51%), перегрузка и/или гипертрофия правых отделов сердца (24 - 27%)
Синусовый ритм до операции зарегистрирован у 210 (56%) пациентов, мерцательная аритмия - у 164 (44%) пациентов
Для оценки величины полостей сердца и состояния малого круга кровообращения выполнялась рентгенография органов грудной клетки в 3 проекциях в переднезадней и двух косых
Почти у всех больных 2 группы (87%) имелись признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, у 4 больных (4%) малый круг не был изменен Это венозное полнокровие оценивалось как выраженное у 24 пациентов (27%), у остальных венозный застой был умеренным или незначительным
При наличии показаний (возраст для мужчин старше 40 лет, для женщин старше 45, наличие болевого синдрома в грудной клетке, требующего исключения ишемической болезни сердца) больным выполнялась селективная коронарография Гемодинамически значимого поражения коронарных артерий в исследуемой группе не было
Эпикардиальное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «TOSHIBA Power Vision 8000», Япония (частота УЗ датчиков 2,5-5 МГц) с использованием одно- и двухмерной ЭхоКГ, а также допплер-эхокардиографии Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводилось с помощью гибкого эндоскопа (без световой оптики), на конце которого имеется мультиплановый ультразвуковой датчик, модель PEF-510 VF (2B701-367E*D) Частота УЗ датчика 5,0 МГц Толщина эндоскопа вместе с датчиком составляет 911 мм, длина 100 см, имеются метки, указывающие глубину введения датчика С помощью ручек управления можно сгибать и разгибать конец эндоскопа, изменять угол сканирования датчика от 0° до 180° Эндоскоп имеет ограничители сгибания-разгибания
Эхокардиография сыграла существенную роль в изучении поражения структур митрального клапана На основании данных этого метода предоставлялась возможность достаточно точно судить о степени гемодинамических нарушений, структуре и морфологических изменениях внутрисердечных структур, что немаловажно при решении вопроса об этиологической причине поражения створок митрального клапана Двухмерное ультразвуковое исследование проводилось с использованием трансторакального и трансэзофагеального (чреспищеводного) доступов Иногда недостатками трансторакального доступа являлись неудовлетворительное качество визуализации и трудности фиксации датчика на поверхности грудной клетки пациента Трансэзофагеальный доступ позволял значительно повысить качество изображения и лучше фиксировать его в одном положении, но при этом мог возникать определенный дискомфорт пациенту, был риск возникновения некоторых осложнений
По интенсивности отраженного ультразвукового сигнала оценивали плотность створок, степень фиброзных изменений и кальциноза клапана Подвижность створок оценивали по амплитуде их движения, определяли диаметр фиброзного кольца, внутренний периметр и площадь левого атриовентрикулярного отверстия
Полученные с помощью ЭхоКГ данные позволяли предполагать тип предстоящей операции, а также проводить послеоперационную оценку результатов выполненного вмешательства Обязательным условием являлось проведение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ до окончания искусственного кровообращения на фоне восстановления сердечной деятельности Именно в этот период оценивалась работа искусственных протезов (в первую
10
очередь подвижность запирательного элемента) Данные, полученные в операционной, являлись точкой отсчета для дальнейшего динамического наблюдения На этом этапе в случаях неэффективности проведенного вмешательства интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ определяла показания к повторному проведению искусственного кровообращения с коррекцией хирургических результатов
Для статистической обработки результатов исследования применялся пакет «STATISTICA 6,0» (ENG), StatSoft Inc, USA Уровень статистической значимости принимали как р<0,05
Методы оперативного лечения
Все оперативные вмешательства проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (28-30°) и фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии Доступ к сердцу осуществляли как путем стернотомии, так и путем передне-боковой торакотомии в 5-м межреберье справа Доступ к митральному клапану в 75% осуществляли через левое предсердие позади валика межпредсердной перегородки, в 25% - через правое предсердие
После осмотра митрального клапана принималось решение о возможности замены митрального клапана с полным или частичным сохранением нативных створок и подклапанного аппарата с учетом определенных признаков Если не было выраженного кальциноза или грубого фиброза створок, а так же грубых изменений подклапанного аппарата, применялась методика имплантации протеза с полным сохранением нативного клапана и подклапанных структур При наличии сращений в области комиссур производилось их рассечение до фиброзного кольца Если после этого митральное отверстие было достаточным, то протез имплантировался так же без иссечения как задней, так и передней створок В исследуемой группе у 9 пациентов (10%) при ревизии определялся кальциноз 3 ст аппарата митрального клапана В этом случае тяжелое поражение клапана (т е фиброз и/или кальциноз створок, а также умеренное укорочение и утолщение сухожильных хорд) так же не являлось противопоказанием к рассматриваемому оперативному вмешательству в виде частичного сохранения створок митрального клапана и его подклапанного аппарата При наличии выраженных изменений створок и подклапанного аппарата производилась их резекция по установленным методикам, дополненная максимальной декальцинацией, иссекались лишь разорванные сухожильные хорды, которые могли помешать нормальному
и
функционированию клапанного протеза. После этого измерялся размер митрального отверстия с подбором искусственного протеза. Затем осуществлялась имплантация искусственного клапана - прошивание фиброзного кольца в зависимости от величины его периметра проводили 9-16 П-образными швами с направлением хода иглы от левого предсердия к левому желудочку. Затягивались П-образные швы с фиксацией сохраненных створок или резецированных частей клапанного аппарата (рис. 1). В результате створки митрального клапана плицировались и фиксировались между манжетой клапанного протеза и нативным фиброзным кольцом.
При выполнении данного исследования в ряде случаев наличие вегетаций на митральном клапане и его подклапанном аппарате, абсцессы створок митрального клапана не являлись противопоказанием к применению методик митрального протезирования с сохранением его подклапанных структур. Производилась ревизия, санация (ликвидация абсцессов, удаление вегетаций, химическая обработка), и при наличии убедительных признаков невозможности возникновения рецидивного инфекционного процесса применялись методики с частичным сохранением аппарата митрального клапана.
Рис. 1. Методика выполнения плицирующего шва на створках митрального клапана при фиксации искусственного протеза (А, Б).
В случае невозможности сохранения створок митрального клапана и необходимости их иссечения с целью сохранения идеи аннулопапиллярной
А)
непрерывности выполнялось протезирование нитей из политетрафторэтилена (сРТБЕ, фирма Соге-Тех)
С целью оптимизации лечебного протокола и формирования унифицированного подхода при выполнении операций протезирования митрального клапана с сохранением его подклапанных структур нами была разработана и применялась классификация основных хирургических методик
1 Полное сохранение обеих створок митрального клапана
2 Полное или частичное сохранение задней створки митрального клапана
3 Варианты сохранения передней створки митрального клапана 3 1 Полное сохранение передней створки митрального клапана
3 2 Резекция тела передней створки с полным сохранением краевой зоны 3 3 Сохранение основных хорд с рассечением или трапециевидной резекцией средней части передней створки митрального клапана 3 4 Сохранение основных хорд с площадками передней створки митрального клапана
4 Комбинация полного сохранения передней и частичного сохранения задней створок митрального клапана
5 Комбинация частичного сохранения передней и полного сохранения задней створок митрального клапана
6 Комбинация частичного сохранения передней и задней створок митрального клапана
7 Протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями РТРЕ 71 Изолированное протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями РТРЕ
7 2 Комбинация протезирования хорд митрального клапана нитями РТРЕ с
сохранением структур митрального клапана
Дополнение
1) Оперативное пособие в зависимости от конкретной хирургической ситуации может сопровождаться выполнением папиллотомии
2) При частичном сохранении створок митрального клапана необходимо указывать локализацию фиксации сегмента створки относительно фиброзного кольца по часовым координатам
Из всех видов операций с сохранением клапанных структур преобладало полное сохранение задней створки - 46 пациентов (51%), причем из них у 1 пациента была использована методика комбинации полного сохранения задней
13
створки и протезирования 2-х искусственных хорд нитями РТРЕ (Соге-Тех) (табл 2)
Из сложных оперативных методик с использованием обеих створок у 16 пациентов (18%) выполнялось полное сохранение задней створки с частичным сохранением передней створки, только у 3 (3%) пациентов были полностью сохранены обе створки, и у 1 пациента была применена методика частичного сохранения задней и передней створок Из сложных хирургических методик на подклапанном аппарате у 4 пациентов (4%) выполнено изолированное протезирование 9 неохорд митрального клапана искусственными нитями РТРЕ (Соге-Тех), у 4 пациентов (4%) выполнение операции с сохранением клапанных структур сочеталось с папиллотомией
Таблица 2
Перечень видов операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур
№ Виды операций Количество (П)
Операции с полным или частичным сохранением створок митрального клапана
1 Полное сохранение 2-х створок 3
2 Полное сохранение задней створки (комбинация с протезированием хорд) 45 (+1)
3 Полное сохранение передней створки 1
4 Полное сохранение задней створки + частичное сохранение передней створки 16
5 Частичное сохранение задней створки 16
6 Частичное сохранение задней створки + частичное сохранение передней створки 1
Репротезирование митрального клапана с ранее сохраненными структурами митрального клапана
1 Репротезирование митрального клапана + полное сохранение задней створки 1
2 Репротезирование митрального клапана + частичное сохранение задней створки 2
Операции на подклапанном аппарате митрального клапана
1 Изолированное протезирование неохорд митрального клапана (у 4-х пациентов) 9
2 Комбинация протезирования неохорд митрального клапана и полного сохранения задней створки (у 1-го пациента) 2
3 Папиллотомия 4
При выраженном поражении клапанных структур достаточно часто применялось частичное сохранение задней створки - у 16 пациентов (18%) Редко использовалась методика полного сохранения передней створки - у 1 пациента
У 3 пациентов (3%) выполнялось репротезирование митрального клапана с ранее сохраненными структурами митрального клапана у одного пациента по поводу дисфункции протеза вследствие тромбоза из-за неправильного приема антикоагулянтов, у двух - по поводу протезного инфекционного эндокардита
При разделении исследуемой группы по типу митрального порока выявляется значительное увеличение применения хирургических методик с более полным иссечением клапанного аппарата в группе с митральным стенозом по сравнению с группой пациентов, имеющих митральную недостаточность Так, методика полного сохранения задней створки в группе пациентов с митральным стенозом применялась у 19 пациентов (46%), а у пациентов с митральной недостаточностью у 4 пациентов (14%) В группе пациентов с митральной недостаточностью у 3-х больных (11%) использовалась методика полного сохранения 2-х створок, у пациентов с митральным стенозом данная техника не применялась
В группе пациентов с сохранением структур митрального клапана 71 пациенту (79%) имплантированы двустворчатые протезы «МЕДИНЖ» и «РОСКАРДИКС», одностворчатые протезы типа «МИКС» - 19 пациентам (21%) Минимальный диаметр протеза №25 типа «МЕДИНЖ» имплантирован 14 пациентам, максимальный диаметр протеза №31 типа «МЕДИНЖ» и «МИКС» -13 пациентам (табл 3)
Таблица 3
Количество и номера искусственных протезов, имплантированных в митральную позицию (2 группа)
№ Название Номер Количество по Общее
протеза протеза номерам протезам (п) количество (п)
1 Роскардикс №29 1 1
№27 9
2 МИКС №29 6 19
№31 4
№25 14
3 МЕДИНЖ №27 34 70
№29 13
№31 9
При протезировании одностворчатых искусственных клапанов выполнялась ориентация большой полуокружности в противоположную сторону от передней створки при полном сохранении клапанного аппарата, а при частичном сохранении - в противоположную от сохраненной части клапана При протезировании искусственных хорд большое отверстие одностворчатого протеза было ориентировано в противоположную сторону от точек фиксации хорд на манжете протеза Ориентация двустворчатых протезов зависела от интраоперационной ситуации и выполнялась после ротации с оценкой движения запирательных элементов
ВЫБОР МЕТОДИКИ СОХРАНЕНИЯ СТРУКТУР МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО ПРОТЕЗИРОВАНИИ С УЧЕТОМ ВИДА ПОРОКА И МОРФОФУНКЦПОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
Значительную роль в предоперационном прогнозировании метода операции играет эхокардиографическое исследование, с помощью которого возможна дооперационная оценка состояния клапана и подклапанного аппарата и предварительное определение стратегии предстоящей операции Однако следует отметить, что окончательное решение о предпочтении того или иного метода операции принимается хирургом во время операции
В настоящее время при оценке митрального клапана на предмет возможного сохранения подклапанных структур исходят из следующих правил
1) клапан не пригоден для реконструкции,
2) фиброзное кольцо позволяет имплантировать протез достаточного размера,
3) створка, планируемая к сохранению, не имеет грубого кальциноза краевой зоны и подклапанных структур,
4) хорды достаточно прочны, а места прикрепления и характер ветвления близки к нормальным,
5) наличие возможности доступа для оценки и манипуляции на подклапанных структурах
В НЦ ГССХ имени Св Георгия разработан перечень ограничений при использовании методик сохранения митрального клапана при его протезировании Эти ограничения не являются абсолютными причинами отказа от выполнения данных операций, но имеют достаточный вес в пользу применения стандартного митрального протезирования Они могут формироваться как на дооперационном
16
этапе, так и во время операции,
по характеру влияния они могут быть общими и локальными Также были определены и относительные факторы, которые при выборе хирургической методики в совокупности с общей интраоперационной ситуацией могут играть определенную роль для отказа от выполнения сохранения структур митрального клапана при его протезировании
К ограничениям относятся
1) инфекционный эндокардит в активной стадии с поражением структур митрального клапана (абсцессы, вегетации), так как есть риск рецидивного течения инфекционного эндокардита и сомнения в возможности полноценной санации очага,
2) малый объем левого желудочка при выраженной гипертрофии миокарда, так как возникает опасность возникновения синдрома малого выброса
По нашему мнению, имеют место и относительные факторы, которые могут служить ограничением к выполнению методик с сохранением клапанного аппарата при выполнении протезирования митрального клапана
1) узкое фиброзное кольцо митрального клапана,
2) выраженные подклапанные сращения,
3) выраженный кальциноз клапана и подклапанных структур,
4) наличие укороченных хорд;
5) наличие длинных и утонченных хорд,
6) гипертрофия папиллярных мышц
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК СОХРАНЕНИЯ ПОДКЛАПАННЫХ
СТРУКТУР
Рассматриваемые хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением его клапанного аппарата не приводили к развитию осложнений Проведенный анализ основных параметров ЭхоКГ пациентов исследуемой группы показал наличие положительной динамики в ближайшем послеоперационном периоде как в группе пациентов с митральным стенозом, так и в группе пациентов с митральной недостаточностью в виде уменьшения размеров левых отделов сердца, сохранения сократительной способности миокарда левого желудочка в пределах физиологической нормы, снижения легочной гипертензии (табл 4, табл 5)
Таблица 4
Динамика параметров ЭхоКГ у пациентов с митральным стенозом
№ Параметры До операции После Величина
операции вероятности
(Р)
1 ЛП 5.56 ± 0. 74 4.70 ±0.58 о<0.05
2 ЛП (объем) 183.9 ±99.8 124.7 ±29.8 п<0.05
3 ПЖ 2.75 ± 0.48 2.34 ± 0.39 о<0.05
4 КЛО 145.1 ±36.6 119.6 ±30.3 о<0.05
5. КЯР 5.43 ±0.61 5.01 ±0.64 в<0.05
6, ксо 60.1 ± 29.7 48.2 ±22.9 о<0.05
7, КСР 3.67 ±0.68 3.37 ± 0.64 п<0.05
8, УО 87.8 ± 18.4 72.8 ± 16.6 п<0.05
9 ФВ 57.8 ± 8.08 63.6 ± 7.20 г><0.05
10, ТК-оетэгитация 1.17 ± 0.87 0.63 ± 0.49 р<0.05
И СДЛА 45,0 ± 12,58 31,8 ±6,42 р<0,05
Таблица 5
Динамика параметров ЭхоКГ у пациентов с недостаточностью митрального клапана
№ Параметры До операции После операции Величина вероятности (Р)
1 ЛП 5.6 ±1.42 4.84 ±0.83 о<0.05
2 ЛП (объем) 208.61 ± 134.28 120.23 ±57.54 о<0.05
3 ПЖ 2.76 ±0.37 2.73 ±0.71 о<0.05
4 КЛО 202.46 ± 58.27 149.38 ± 44.24 о<0.05
5 КЛР 6.26 ± 0.82 5.43 ± 0.62 о<0.05
6 КСО 71.23 ±29.57 61.76 ±25.59 о<0.05
7 КСР 3.80 ± 0.72 3.83 ±0.61 о=0.09
8 УО 131.30 ±42.25 87.61 ±22.22 о=0.2
9 ФВ 64.3 ± 11.45 59.53 ±7.38 о=0.8
10 ТК-г)ег\'Огитаиия 1.46 ± 1.19 0.76 ± 0.72 о<0.05
11 СДЛА 45,61 ±20,32 33,3 ± 5,67 0=0.1
Из приведенных таблиц видно, что в обеих группах пациентов отмечается достоверное уменьшение размеров левого предсердия, а также диастолических размеров и объемов, в то время как в группе пациентов с митральной недостаточностью систолические размеры, ударный объем и фракция выброса изменяются недостоверно, что вероятнее всего связано с прерыванием потока регургитации в левое предсердие и увеличением постнагрузки Данные параметры были схожими с результатами ЭхоКГ у пациентов 1 группы Однако, следует отметить, что в группе с сохранением подклапанных структур у пациентов со
18
сниженной сократимостью миокарда левого желудочка (ФВ<50%) и расширением его полости (13 пациентов - 15%), в отдаленном послеоперационном периоде диагностировалось уменьшение левых отделов сердца и повышение сократительной способности левого желудочка, вероятно связанное с применением клапансохраняющих методик
Рентгенологическая картина на госпитальном этапе выявила уменьшение венозного полнокровия малого круга кровообращения и уменьшение размеров левого предсердия во всех группах больных Размеры левого желудочка не претерпевали существенных изменений за этот период времени
Представлена характеристика послеоперационного периода 2-ой группы пациентов (табл 6) Отдаленные результаты обеих групп пациентов изучены в сроки от 8 месяцев до 5 лет (в среднем 2,6 лет) Полнота наблюдения пациентов 1 группы 84%, пациентов 2 группы - 85%
Таблица 6
Характеристика послеоперационного периода у пациентов 2 группы
№ НАЗВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К01-В0 ПАЦИЕНТОВ ПЕРИОД ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ (М ВИД КОРРЕКЦИИ ИСХОД
ОТ
1 ИНСУЛЬТ 2 1 - ВО ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ - ЛЕТАЛЬНЫЙ
1 ВОВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ - ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
2 ПРОТЕЗНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 3 2-ПОСЛЕ ВЫПИСКИ РЕПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
1 - ПОСЛЕ ВЫПИСКИ - ЛЕТАЛЬНЫЙ
3 ДИСФУНКЦИЯ ПРОТЕЗА, ТРОМБОЗ ПРОТЕЗА 1 ПОСЛЕ ВЫПИСИ! РЕПРОТЕЗИРОВАНИЕ (ФУНКЦИЯ ПРОТЕЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НЕ НАРУШЕНА) ЛЕТАЛЬНЫЙ (ВО ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ОТ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ)
4 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗЖКТ 1 ПОСЛЕ ВЫПИСКИ - ЛЕТАЛЬНЫЙ
5 А0\ПП ФИСТУЛА + РЕНЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА 1 ПОСЛЕ ВЫПИСКИ УШИВАНИЕ ФИСТУЛЫ ПЛАСТИКА ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
Изучая послеоперационные данные 2 группы пациентов, обращает внимание, что только у одной пациентки через 2 года после митрального
протезирования с частичным сохранением задней створки была диагностирована дисфункция протеза вследствие его тромбоза из-за неправильного приема антикоагулянтов В остальных случаях, как при интраоперационной диагностике, так и после операции, нарушений работы запирательных элементов протезов не диагностировалось
Общая летальность в исследуемой группе пациентов составила 4,4% (4 пациента), госпитальная летальность составила - 2,2% (2 пациента) Причинами летальных исходов пациентов во время госпитализации явились - острое нарушение мозгового кровообращения у одной пациентки и полиорганная недостаточность в другом случае Причины летального исхода пациентов не были связаны с выполнением исследуемых хирургических методик
Общая летальность в 1 группе пациентов составила 7% (19 пациентов), госпитальная летальность составила - 4% (11 пациентов) Летальный исход в госпитальный период в данной группе пациентов в основном был обусловлен сердечными причинами
В заключение следует сказать, что описанные методики весьма эффективны, лишены специфических осложнений и позволяют в ходе протезирования полностью или частично сохранить подклапанный аппарат даже у пациентов с тяжелым поражением митрального клапана Приведенные данные этого исследования и результаты их сравнения с полученными прежде данными других авторов доказывают, что аппарат митрального клапана играет важную роль в сохранении левожелудочковой геометрии и функции Необходимо стремиться к сохранению подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании там, где это возможно, но при строгом соблюдении показаний к его выполнению
выводы
1 Протезирование митрального клапана на современном этапе развития кардиохирургии необходимо рассматривать не только с точки зрения сохранения замыкательной и пропускной функции, но и с учетом обеспечения аннулопапиллярной непрерывности с левым желудочком и прямой зависимости с сократительной функцией его миокарда Сохранение структур митрального клапана при его протезировании является более физиологичным вмешательством по сравнению со стандартным протезированием, позволяющее максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур, способствуя наиболее рациональному сокращению в процессе поступательно-вращательного движения, совершаемого мышцей сердца
2 Выбор методики сохранения подклапанных структур зависит от индивидуальных особенностей митрального клапана, его морфологических изменений (кальциноз, подклапанные сращения, размеры фиброзного кольца, изменение хорд и папиллярных мышц), наличия инфекционного поражения клапанных структур и изменения полости левого желудочка Применяемая хирургическая техника позволяет использовать различные виды искусственных протезов (дисковые, двустворчатые) В случае выраженных изменений клапанных структур из-за меньшей вероятности возникновения механической дисфункции предпочтение следует отдавать двустворчатым искусственным протезам Принимая решение о сохранении подклапанного аппарата, необходимо учитывать наличие ограничений к применению данных методик Альтернативным методом сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случае иссечения подклапанных структур является протезирование неохорд искусственными нитями РТБЕ
3 На госпитальном этапе выраженных преимуществ между стандартным протезированием митрального клапана и методик с сохранением подклапанных структур не выявляется По данным ЭхоКГ отмечается сходная динамика линейных и объемных показателей размеров левого желудочка в двух группах, фракция выброса также остается стабильной после обоих видов коррекции Положительный эффект применения методик с сохранением подклапанных структур при митральном протезировании определяется в отдаленном периоде (в среднем 2,6 лет) и особенно у пациентов с дилатацией полости левого желудочка вследствие объемной перегрузки или имеющих низкий миокардиальный резерв
4 Разработанная классификация хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании облегчает планирование
характера и объема оперативного вмешательства, способствует в применении стандартизированного подхода ведения медицинской документации
5 В диагностике состояния митрального клапана и его подклапанных структур при предварительном определении стратегии предстоящей операции и интраоперационной оценки функционирования запирательных элементов искусственного протеза или искусственных нитей РТБЕ достаточно выполнения только одной эхокардиографии без применения других инвазивных диагностических методов
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Наличие положительного эффекта от операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур позволяет более широко применять данные хирургические методики, особенно у пациентов, имеющих дилатацию полости левого желудочка или сниженные функциональные резервы миокарда левого желудочка При планировании сохранения структур митрального клапана во время его протезирования необходимо учитывать наличие ограничений
2 При выборе методики сохранения подклапанного аппарата следует ориентироваться на этиологические факторы и степень поражения структур При невозможности полного сохранения передней митральной створки желательно применение методики сохранения опорных хорд с площадками от передней створки Для снижения риска возникновения разрыва левого желудочка и образования парапротезных фистул возможно сохранение задней створки, которая среди всех методик является наиболее простой в техническом выполнении В случаях иссечения хордального аппарата митрального клапана можно использовать методику протезирования неохорд искусственными нитями РТРЕ С целью исключения риска дисфункции запирательных элементов искусственного протеза по окончании его фиксации необходима ротация протеза относительно манжеты с целью выбора оптимального расположения створок относительно сохраненных структур клапана
3 Для прогнозирования метода предстоящей операции и оценки функционирования искусственного протеза в послеоперационном периоде рекомендовано выполнять ЭхоКГ С целью оптимизации лечебного процесса и послеоперационного ведения больных необходимо использовать классификацию хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании Все пациенты после операций, которым выполнено митральное
протезирование с сохранением подклапанных структур нуждаются в динамическом ЭхоКГ наблюдении за сохраненными структурами и контроле гемодинамических показателей
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ
1 Результаты протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2005 - Т 6, № 5 - С 54 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В , Волкова Л В)
2 Опыт клапансохраняющих вмешательств при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2005 - Т б, №5 - С 53 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В )
3 Выполнение клапансохраняющих операций при протезировании митрального клапана с выраженным кальцинозом его структур // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2006 -Т 7, № 5 - С 41 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В )
4 Выбор кпапансберегающей методики при митральном протезировании у пациентов с инфекционным эндокардитом и наличием вегетаций на митральном клапане//Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2006 -Т 7, № 5 - С 31 (соавт Шевченко Ю Л, Попов Л В )
5 Роль применения классификации при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2006 - Т 7, № 5 - С 41 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В)
6 Применение классификации при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Материалы региональной научно-практической конференции с Международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», г Кемерово - 2006 -С 198 (соавт ШевченкоЮЛ)
7 Результаты клапансохраняющих вмешательств при протезировании митрального клапана // Материалы региональной научно-практической конференции с Международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии», г Кемерово - 2006 - С 199 (соавт ШевченкоЮЛ, Попов Л В , Березовец И Г, Зайниддинов Ф А, Волкова Л В )
8 20-летний опыт протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ
23
им А Н Бакулева РАМН - 2006 - Т 7, № 3 - С 41 (соавт Шевченко Ю Л , Попов J1В , Волкова Л В )
9 Ограничения и факторы, влияющие на выполнение клапансохраняющих методик при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2006 - Т 7, № 3 - С 28 (соавт Шевченко Ю Л, Попов Л.В)
10 Классификация вмешательств при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением его структур // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2006 - Т 7, № 3 - С 24 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В )
11. Протезирование митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов, г Астрахань - 2006 - С 55 (соавт Шевченко Ю Л, Попов Л В , Волкова Л В )
12 Результаты митрального протезирования с сохранением структур митрального клапана // Вестник национального медико-хирургического центра им НИПирогова-2008 -Т 3,№1 -С 35-36 (соавт ШевченкоЮ Л, Попов ЛБ , Березовец И Г, Волкова Л В )
Подписано в печать 06 Об 2008 г Печать трафаретная
Заказ №512 Тираж 100 экз
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru
Оглавление диссертации Емельянов, Василий Викторович :: 2008 :: Москва
Список условных сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Исторические этапы развития применения методик сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана.
1.2. Влияние сохранения структур клапана при митральном протезировании на сердечную гемодинамику.
1.3. Анатомофизиологические особенности митрального клапана.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Клиническая характеристика пациентов.
2.2. Методы обследования пациентов.
2.3. Методы оперативного лечения.
Глава 3. Выбор методики сохранения структур митрального клапана при его протезировании с учетом вида порока и морфофункциональных изменений.
3.1. Определение возможности сохранения клапанных структур при митральном протезировании с учетом наличия ограничений.
3.2. Причины и диагностика механической дисфункции искусственного протеза.
Глава 4. Современные хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур.
Глава 5. Результаты протезирования митрального клапана с использованием методик сохранения подклапанных структур.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Емельянов, Василий Викторович, автореферат
За последнее время достигнуты существенные успехи в хирургии митрального клапана. В ходе экспериментальных исследований было показано, что целостность митрального клапана и его прикрепление к стенке левого желудочка играют важную роль в функционировании левого желудочка. Тем не менее методика протезирования митрального клапана, позволяющая сохранить нативный клапан с подклапанным аппаратом, вначале не получила широкого распространения в клинической практике, а иссечение обеих створок митрального клапана оставалось стандартной процедурой при его замене.
C.Wiggers и L.Katz еще в 1922 году указывали на важность аннулопапиллярного соединения в связи с его влиянием на динамику левого желудочка [175]. В 1956 году R.Rushmer и соавт. описали геометрические изменения во время изометрического сокращения. Было показано, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца митрального клапана к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением. Это обусловливает увеличение длины мышечного волокна в средней части левого желудочка и увеличение ударного объема по механизму Франка-Старлинга. Кроме этого, такое движение митрального клапана способствует прямому изгнанию крови в аорту и обеспечивает развитие присасывающего эффекта в левом предсердии, что также указывает па наличие положительного влияния на общую сердечную функцию.
Основываясь на этих предпосылках и клинических исследованиях вначале была представлена методика сохранения задней створки митрального клапана. Опубликованный в 1964 году C.Lillehei благоприятный опыт первых операций протезирования митрального клапана с сохранением задней створки стимулировал развитие этого направления [129]. В процессе дальнейших экспериментальных и исследовательских работ была подтверждена важность сохранения как задней, так и передней створок. Таким образом, было определено, что подклапанный аппарат при митральном протезировании обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка и позволяет приблизить условия его работы к физиологическим. Особенно это было рекомендовано для группы больных с низким миокардиальным резервом.
При изучении сократительной способности и параметров левого желудочка после протезирования митрального клапана был определен ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это апнулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, которые реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапана. «Стандартное» же протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопалиллярной непрерывности, при которой реализация нормального механизма сокращения миокарда левого желудочка будет невозможна. Потеря опоры средних участков стенки левого желудочка приводит к дискинезии и выпячиванию участков миокарда, оказавшихся перегруженными и лишенными опоры. Эти геометрические и региональные изменения движения приводят к уменьшению левожелудочковой систолической функции, возникает перенапряжение отдельных участков [70]. Крайним проявлением этого процесса может стать разрыв миокарда левого желудочка.
В последнее время сохранению подклапанных структур во время протезирования митрального клапана стало придаваться существенно большее значение. Для реализации принципа аннулопалиллярной непрерывности при таких состояниях, как инфекционный эндокардит, выраженный кальциноз или грубые изменения подклапанного аппарата, используются методики протезирования неохорд митрального клапана. Увеличение имплантации двустворчатых протезов расширило возможности хирурга в применении комбинированных методик сохранения передней и задней створок митрального клапана.
Разработка новых способов коррекции митральных пороков, учитывающих физиологию сокращения миокарда, позволяющих достичь надежного эффекта при различных анатомических вариантах поражения митрального клапана, является важной и актуальной проблемой хирургии сегодняшнего дня. Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.
В ходе настоящего исследования будут проанализированы результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением его структур у различных категорий пациентов. В ходе работы будет определено, что рассматриваемая оперативная техника полного или частичного сохранения митрального клапана в сочетании с имплантацией клапанного протеза, является весьма эффективной даже у пациентов с тяжелым поражением митрального клапана. Будет показано, что оперативное вмешательство само по себе не приводило к развитию осложнений, позволяло сохранить левожелудочковую сократительную функцию и не сопровождалось обструкцией выносящего тракта левого желудочка. С целью унифицированного подхода будет сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений. Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана.
После выполнения анализа полученных результатов данного исследования будут определены нерешенные вопросы хирургических вмешательств на митральном клапане с сохранением его подклапанных структур и имплантацией искусственного протеза, предложены пути оптимизации развития данного раздела хирургии.
Цель исследования: изучить эффективность применения методик сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца до и после различных видов хирургической коррекции митральных пороков (протезирование с и без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана, протезирование неохорд) по данным ЭхоКГ.
2. Разработать ограничения и стандартизированный подход к применению различных методик в зависимости от изменений клапанного аппарата.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты этих операций.
4. Определить роль ЭхоКГ в применении исследуемых хирургических методик.
Научная новизна:
Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением подклапанных структур и протезированию искусственных хорд у пациентов с митральными пороками сердца. С целью унифицированного подхода сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений. Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана.
Практическая ценность работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур или протезированием искусственных хорд без развития клапанозависимых осложнений. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности приводит к более эффективной работе миокарда левого желудочка, что, несомненно, положительно отражается на результатах послеоперационного периода.
Внедрение в клиническую практику
Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с пороками митрального клапана в кардиохирургических отделениях НИИ Грудной хирургии ММА имени И.М.Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св.Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова.
Заключение диссертационного исследования на тему "Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур"
выводы
1. Протезирование митрального клапана на современном этапе развития кардиохирургии необходимо рассматривать не только с точки зрения сохранения замыкательной и пропускной функции, но и с учетом обеспечения аннулопапиллярной непрерывности с левым желудочком и прямой зависимости с сократительной функцией его миокарда. Сохранение структур митрального клапана при его протезировании является более физиологичным вмешательством по сравнению со стандартным протезированием, позволяющее максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур, способствуя наиболее рациональному сокращению в процессе поступательно-вращательного движения, совершаемого мышцей сердца.
2. Выбор методики сохранения подклапанных структур зависит от индивидуальных особенностей митрального клапана, его морфологических изменений (кальциноз, подклапанные сращения, размеры фиброзного кольца, изменение хорд и папиллярных мышц), наличия инфекционного поражения клапанных структур и изменения полости левого желудочка. Применяемая хирургическая техника позволяет использовать различные виды искусственных протезов (дисковые, двустворчатые). В случае выраженных изменений клапанных структур из-за меньшей вероятности возникновения механической дисфункции предпочтение следует отдавать двустворчатым искусственным протезам. Принимая решение о сохранении подклапанного аппарата, необходимо учитывать наличие ограничений к применению данных методик. Альтернативным методом сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случае иссечения подклапанных структур является протезирование неохорд искусственными нитями PTFE.
3. На госпитальном этапе выраженных преимуществ между стандартным протезированием митрального клапана и методик с сохранением подклапанных структур не выявляется. По данным ЭхоКГ отмечается сходная динамика линейных (в группе пациентов с митральным стенозом КСР уменьшился с 3,67±0,68 до 3,37±0,64 (р<0,05), КДР уменьшился с 5,43±0,61 до 5,01±0,64 (р<0,05); в группе пациентов с митральной недостаточностью КСР недостоверно увеличился с 3,80±0,72 до 3,83±0,61 (р=0,09), КДР уменьшился 6,26±0,82 до 5,43±0,62 (р<0,05) и объемных показателей (в группе пациентов с митральным стенозом КСО уменьшился с 60,1±29,7 до 48,2±22,9 (р<0,05), КДО уменьшился с 145,1±36,6 до 119,6±30,3 (р<0,05); в группе пациентов с митральной недостаточностью КСО уменьшился с 71,23±29,57 до 61,76±25,59 (р<0,05), КДО уменьшился с 202,46±5 8,27 до 149,38±44,24 (р<0,05) размеров левого желудочка в двух группах, фракция выброса также остается стабильной после обоих видов коррекции (в группе пациентов с митральным стенозом ФВ увеличилась с 57,8±8,08 до 63,6±7,2 (р<0,05), в группе пациентов с митральной недостаточностью ФВ недостоверно уменьшилась с 64,3± 11,45 до 59,53±7,38 (р=0,8). Положительный эффект применения методик с сохранением подклапанных структур при митральном протезировании определяется в отдаленном периоде (в среднем 2,6 лет) и особенно у пациентов с дилатацией полости левого желудочка вследствие объемной перегрузки или имеющих низкий миокардиальный резерв.
4. Разработанная классификация хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании облегчает планирование характера и объема оперативного вмешательства, способствует в применении стандартизированного подхода ведения медицинской документации.
5. В диагностике состояния митрального клапана и его подклапанных структур при предварительном определении стратегии предстоящей операции и интраоперационной оценки функционирования запирательных элементов искусственного протеза или искусственных нитей PTFE достаточно выполнения только одной эхокардиографии без применения других инвазивных диагностических методов.
Практические рекомендации
1. Наличие положительного эффекта от операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур позволяет более широко применять данные хирургические методики, особенно у пациентов имеющих дилатацию полости левого желудочка или сниженные функциональные резервы миокарда левого желудочка. При планировании сохранения структур митрального клапана во время его протезирования необходимо учитывать наличие ограничений.
2. При выборе методики сохранения подклапанного аппарата следует ориентироваться на этиологические факторы и степень поражения структур. При невозможности полного сохранения передней митральной створки желательно применение методики сохранения опорных хорд с площадками от передней створки. Для снижения риска возникновения разрыва левого желудочка и образования парапротезных фистул возможно сохранение задней створки, которая среди всех методик является наиболее простой в техническом выполнении. В случаях иссечения хордального аппарата митрального клапана можно использовать методику протезирования неохорд искусственными нитями PTFE. С целью исключения риска дисфункции запирательных элементов искусственного протеза по окончании его фиксации необходима ротация протеза относительно манжеты с целью выбора оптимального расположения створок относительно сохраненных структур клапана.
3. Для прогнозирования метода предстоящей операции и оценки функционирования искусственного протеза в послеоперационном периоде рекомендовано выполнять ЭхоКГ. С целью оптимизации лечебного процесса и послеоперационного ведения больных необходимо использовать классификацию хирургических методик сохранения аппарата митрального клапана при его протезировании. Все пациенты после операций, которым выполнено митральное протезирование с сохранением подклапанных структур нуждаются в динамическом ЭхоКГ наблюдении за сохраненными структурами и контроле гемодинамических показателей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Емельянов, Василий Викторович
1. Бабаджанов К.Б., Тураев Ф.Ф. Эффективность частичного сохранения подклапанных структур митрального клапана при многоклапанном протезировании // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, №5.-С. 51.
2. Бабаджанов К.Б., Тураев Ф.Ф., Аманов А.А. Сохранение подклапанных структур митрального клапана при митрально-аортальном протезировании // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, № 11.-С. 57.
3. Богданович С.В., Журко С.А. Разрыв задней стенки левого желудочка пути профилактики и лечения // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. -2003.-Т. 4, № 11.-С. 45.
4. Браунвальд Е., Росс Д.Ж., Зоннеблик Е.Х. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. М., 1974. - С. 174.
5. Волкова JI.B. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при клапансохраняющих операциях на митральном клапане: диссертация канд. мед. наук. М., 2006, - С. 45.
6. Дадаев А.Я. Протезирование митрального клапана с созданием искусственных хорд: диссертация канд. мед. наук. М., 2002.
7. Дадаев А.Я., Мироненко А.Я. Техника протезирования митрального клапана с протезированием подклапанных структур нитью PTFE // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2001. - Т. 2, № 6. - С. 23.
8. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. — М.: Гэотар Медицина, 2000. С. 17.
9. Добротин С. С., Богданович С. В., Земскова Е. Н. Пути улучшениярезультатов протезирования митрального клапана сохранением задней створкис подстворчатыми структурами // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2000. -№ 3. - С. 12-15.
10. Добротин С.С., Земскова Е.Н., Чигинев В.А., Медведев А.П., Богданович С.В. Протезирование митрального клапана с сохранением задней створки // Нижегородский медицинский журнал. 1997, № 1. - С. 22-27.
11. Дыскин Е.А., Кузьмин Н.Б., Дрогайцев А.Д. Структурное обеспечение насосной функции сердца. Руководство по физиологии. Физиология кровообращения, физиология сердца. Л.: Наука, 1980. - С. 598.
12. Евтушенко А.В., Князев М.Б., Евтушенко В.В. и др. Лечение и профилактика спонтанных разрывов задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана. Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина. 2006. - С. 75.
13. Евтушенко А.В., Кривов М.В., Князев М.Б. и др. Сравнительная эффективность различных хирургических подходов к ушиванию разрывов задней стенки левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. -2004.-Т. 5, № 11.-С. 41.
14. Железнев С.И., Назаров В.М., Иванов И.В. и др. Опыт реконструкции подклапанных структур нитью PTFE при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 5. - С. 23.
15. Железнев С.И., Назаров В.М., Иванов И.В. и др. Опыт применения клапансохраняющих методик при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 5. - С. 37.
16. Железнев С.И., Назаров В.М., Лавинюков С.О. и др. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 11. - С. 42.
17. Зорин А.Б., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. и др: Протезирование митрального клапана с полным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 5. - С. 24.
18. Иванов В.А., Домнин В.В., Кузнецова JI.M. и др: Сохранение полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, № 11. - С. 51.
19. Иванов В.А., Попов С.О., Кашин В.Ю., Константинов Б.А. Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2007. - № 7. - С. 36-40.
20. Иванов В.А., Свиршевский Е.Б., Михайлов Ю.Н., Попов С.О., Никитюк Т.Г. Ремоделирование левого желудочка при коррекции митральной недостаточности // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - Т. 1, № 1. - С. 78-82.
21. Идов Э.М., Милованкин Д.А., Михайлов А.В. и др. Создание неохорд митрального клапана нитями PTFE у больных с различными видами митрального порока // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 5. - С. 24.
22. Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И. и др. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, № 11. - С. 42.
23. Карасысов A.M., Назаров В.М., Щукин B.C. и др. Клинико-гемодинамические и анатомо-функциональные принципы сохранения клапанных структур при протезировании митрального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - № 1. - С. 52-56.
24. Кашин В.Ю., Гартфельдер М.В., Ермолаева Т.Н. и др. Протезирование митрального клапана с сохранением папилло-фиброзного контакта // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 33.
25. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Шевелев И.И., Яковлев В.Ф. Протезирование митрального клапана с сохранением хорд и папиллярных мышц у больных с митральной недостаточностью // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 1. - С. 10-14.
26. Королев С.В. Универсальное хордосохраняющее протезирование створок митрального клапана: диссертация канд. мед. наук. М., 2002, С. 112119.
27. Малышев Ю.И., Тарасов А.Н., Колтышев В.А. Выбор размера и профиля протеза митрального клапана // Грудная хирургия. 1987. - № 1. - С. 16-24.
28. Манолаке Г., Москалу В., Батрынак А. и др. Результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2001. - Т. 2, № 6. - С. 40.
29. Марченко С.П., Шихвердиев Н.Н., Прокофьев А.В. Хирургическая и функциональная анатомия митрального клапана, клиника сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова, г. Санкт-Петербург, заседание № 32. 15 сентября 2004 г.
30. Милованкин Д.А., Молчанов А.Н., Михайлов А.В. и др. Результаты операций митрального протезирования с протезированием хорд нитями PTFE у больных с различными видами митрального порока // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 11. - С. 45.
31. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка: диссертация доктора мед. наук. М., 2003.
32. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. -С. 288.
33. Насонов В.М. Архитектоника и адаптационные изменения волокнистых структур клапанного аппарата сердца // Некоторые актуальные вопросы биологии и медицины. Горький, 1971. С. 43-48.
34. Парпиев Р.С. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур в хирургии многоклапанных пороков сердца // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 27.
35. Парпиев Р.С., Абдумаджидов Х.А., Аманов А.А. и др: Анатомо-физиологическая обоснованность протезирования митрального клапана с сохранением клапанных структур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2005. - Т. 6, № 5. . с. 49.
36. Попов В.В., Ситар Л.Л., Бендет Я.А. и др. Ремоделирование левых отделов сердца при протезировании митрального клапана с сохранением клапанного аппарата и пластикой левого предсердия // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 5. - С. 42.
37. Прелатов В.А., Глушач И.А., Трегубова Е.В. и др. Результаты протезирования митрального клапана с сохранением клапанно-подклапанныхструктур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2005. - Т. 6, № 5. - С. 50.
38. Селиваненко В.Т., Прохоров А.А. Сравнительная характеристика имплантации низкопрофильных протезов у больных с сохранением подклапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2005. -Т. 6, №5. -С. 51.
39. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Честухин В.В. Гемодинамическая оценка эффективности сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 9.- С. 21-26.
40. Силаев А.А., Басараб Д.А., Портненко В.В. и др. Операции протезирования митрального клапана при сохранении подклапанных структур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2005. - Т. 6, № 5. - С. 51.
41. Скопин И. И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане: диссертация доктора мед. наук. М., 1992.
42. Скопин И. И., Муратов Р. М., Мироненко В. А., Положий Д. Н. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 1.- С. 26-30.
43. Скопин И.И., Абдывасиев К.А. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 5. - С. 29.
44. Скопин И.И., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А и др. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 23.
45. Скопин И.И., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А. Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана в сочетании с дилатацией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. -2004.-Т. 5, №5.-С. 43.
46. Скопин И.И., Мироненко В.А., Караматов А.Ш. и др. Применение нитей PTFE для реконструкции подклапанных структур атриовентрикулярных клапанов // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, № 11.-С. 48.
47. Скопин И.И., Мироненко В.А., Макушин А.А., Дадаев А.Я., Арипов М.А. Реконструкция подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена (ePTEF) при протезировании митрального клапана // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003. - №1. - С. 23-29.
48. Скопин И.И., Мироненко В.А., Милованкин Д.А. и др. Непосредственные результаты реконструкции подклапанных структур нитью PTFE при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 11. - С. 33.
49. Скопин И.И., Мироненко В.А., Перепелица А.А. и др. Непосредственные результаты оперативного лечения порока митрального клапана с дилатацией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 5. - С. 58.
50. Скопин И.И., Муратов P.M. Новая техника протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур передней створки П Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 2. - С. 72-73.
51. Скопин И.И., Муратов P.M., Мироненко В.А., Положий Д.Н. Технические аспекты сохранения подклапанных структур передней створкипри протезировании митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 4. - С. 13-18.
52. Скопин И.И., Хасан Али, Муратов P.M. Разрыв задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - № 4. - С. 14-18.
53. Соколов В.В., Ковалева В.В., Гуреев А.В. и др. Выбор методики сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана: анализ 15-летнего опыта // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. — Т. 3, № И.-С. 48.
54. Сурков В.А., Плечев В.В., Губайдуллин С.М. и др. Опыт сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана по поводу его стеноза // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - Т. 3, № 11. -С. 53.
55. Тарасов А.Н. Принципы подбора оптимального протеза для замены митрального клапана: автореф. диссертации канд. мед. наук. Челябинск, 1985.
56. Фабиан Ю., Вучинич М., Радомир Б., Бировлев С., Гускич Р. Значение поражения подклапанных структур при протезировании митрального клапана: опыт применения двухдискового низкопрофильного механического клапана // Кардиология. 1993. - № 9. - С. 16-19.
57. Хамидов А.В., Тимофеев А.В., Кукушев Г.Х. и др. Опыт протезирования митрального клапана с сохранением его подклапанных структур // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. - Т. 5, № 11. -С. 50.
58. Чигогидзе Н.А. Регионарная и общая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью в аспекте хирургического лечения: автореферат диссертации канд. мед. наук. -М., 1983.
59. Чигогидзе Н.А., Скопин И.И., Борщ П.А. Регионарная и общая функция левого желудочка сердца после реконструктивных операций ипротезирования митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. -№ 5. -С. 29-33.
60. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Травин Н.О. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце. -М.: Гэотар Медицина, 2004. С. 195-197.
61. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Емельянов В.В., Волкова Л.В. 20-летний опыт протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 41.
62. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Соколов В.В. Протезирование митрального клапана с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата // Грудная хирургия. 1989. - № 3. - С. 5-9.
63. Aagaard J., Andersen U.L., Lerbjerg G. et al. Expanding the use of total mitral valve preservation in combination with implantation of the CarboMedics heart valve prosthesis // J. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 40, № 2. - P. 177- 181.
64. Aagaard J., Andersen U.L., Lerbjerg G., Andersen L.I., Thomsen K.K. Mitral valve replacement with total preservation of native valve and subvalvular apparatus // J. Heart Valve Dis. 1997. - Vol. 6. - P. 274-278.
65. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J. Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. - P.668-675.
66. Bernhard A., Sievers H.H., Nellesen U. et al. Improved mitral valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. - Vol. 4. - P. 224-225.
67. Binafsihi W., Kirlan S., Abdulgani H.B. Total preservation of chordae tendinae in mitral valve replacement (MVR) // J. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 35, № 6 (Suppl. 1).-P. 237-241.
68. Bonchek L.I., dinger G.N., Siegel R., Tresch D.D., Keelan M.H. Jr. Left ventricular performance after mitral reconstruction for mitral regurgitation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88. - P. 122-127.
69. Borger M.A., Yau T.M., Rao V. et al. Re-operative mitral valve replacement: importance of preservation of the subvalvular apparatus // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 1482-1487.
70. Brown J.W., Ruzmetov M., Rodefeld M.D. et al. Mitral valve replacement with Ross 11 technique: initial experience // Ann. Thorac. Surg. 2006, Feb. - Vol. 81, №2. - P. 502-507.
71. Carabello B.A. The mitral valve apparatus: is there still room to doubt the importance of its preservation? // J. Heart Valve Dis. 1993. - Vol. 2. - P. 250-252.
72. Chaux A., Blanche C. Technical aspects of valvular replacement with The St. Jude prosthesis // J. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 28, № 4. - P. 363-368.
73. Chowdhury U.K., Kumar A.S., Airan B. et al. Mitral Valve Replacement with and without Chordal Preservation in a Rheumatic Population: Serial echocardiographic Assesment of Left Ventricular Size and Function // Ann. Thorac. Surg.-2005: In Press.
74. Cochran R.P., Kunzelman K.S. Comparison of viscoelastic properties of suture versus porcine mitral vale chordae tendinae // J. Cardiovasc. Surg. 1991. -Vol. 6.-P. 508-513.
75. Cohen L.H., Reis R.L., Morrow A.G. Left ventricular function after mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. - Vol. 56. - P. 11-15.
76. Come P.C., Riley M.F., Weintraub R.M. Dinamic left ventricular outflow tract obstruction when the anterior leafier is retained at prosthetic mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol. 43. - P. 561-563.
77. Coselli J.C., Crawford E.S. Calcified mitral valve annulus: Prosthesis in sertion // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 46. - P. 584-586.
78. Crawford M.H., Souchelc J., Oprian C.A. et al. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement // Circulation. 1990. -Vol. 81.-P. 1173-1181.
79. Czer L.S.C., Gray R.J., DeRobertis M.A. et al. Mitral valve replacement // Circulation. 1984. - Vol. 70. - P. 198-207.
80. David Т., Omran A., Armstrong S. et al. Long-term results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 115. -P. 1279-1286.
81. David Т.Е. Mitral valve replacement with preservation of chordae tendinae: rationale and technical considerations // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 41, № 6. — P. 680-682.
82. David Т.Е., Bums R.J., Baccuhus C.M., Druck M.N. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with and without preservation of the chordae tendinea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88. - P. 718-725.
83. David Т.Е., Ho W.C. The effect of preservation of chordae tendinae on mitral valve replacement for postinfarction mitral regurgitation // Circulation. — 1986. -Vol. 74 (Suppl. I).-P. 116-120.
84. David Т.Е., Komeda M., Pollick C. et al. Mitral valve annuloplasty: the effect of type on left ventricular function // Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 47. - P. 524-528.
85. David Т.Е., Strauss H.D., Mesher E. et al. Is it importance of the preserve the chordae tendinae and papillary muscles during mitral valve replacement? // Canad. J. Surg. 1981. - Vol. 24, №2. -P. 236-239.
86. David Т.Е., Uden D.E., Strauss H.D.: The importance of the mitral apparatus in the left ventricular function after correction of mitral regurgitation // Circulation. 1983.-Vol. 68.-P. 1176-1182.
87. Dilip D., A.Chandra, D.Rajashekhar, M.Padmanabhan Early Beneficial Effect of Preservation of Papillo-Annular Continuity in Mitral Valve Replacement on1.ft Ventricular Function // J. Heart Valve Dis. May 2001. - Vol. 10, № 3. - P. 294301.
88. Dubiel T.W., Borowiec J.W., Mannting F., Landelius J., Hansson H.E., Nystroem S.O. et al. Mitral valve prosthetic implantation with preservation of native mitral valve apparatus // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 28. - P. 115.
89. Duran C.M.G. Repair of anterior mitral leaflet with chordae rupture or elongation (The flip over technique) // J. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 1. - P. 161166.
90. Evelyn M., Lee M.A., Leonard M. et al. Importance of Subvalvular Preservation and Early Operation in Mitral Valve Surgery // the Regional Cardiac Unit, Papworth Hospital, Cambridge, UK.
91. Faruk Cingoz, Celalettin Guunay, Ercan Kuralau et al. Both Leaflet Preservation During Mitral Valve Replacement // J. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol. 19.-P. 528-534.
92. Fasol R., Lakew F., Pfannmijher B. et al. Papillary muscle repair surgery in ischemic mitral valve patients // Ann. Thorac. Surg. 2000. — Vol. 70. - P. 771-777.
93. Feigl E.O., Fry D.L. Myocardial mural thickness the cardiac cycle // Circul. Res. 1964, №5. - P. 541-545.
94. Feikes H.L., Daugharthy J.B., Perry J.E., Bell J.H., Hieb R.E., Johnson G.H. Preservation of all chordae tendinea and papillary muscle during mitral valve replacement with disc valve // J. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 5. - P. 81-85.
95. Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al. Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995. - Vol. 9, № 11.-P. 621-626.
96. Gallet В., Berrebi A., Grinda J.M. et al. Severe intermittent intraprosthetic regurgitation after mitral valve replacement with subvalvular preservation // Am. Soc. Echocardiogr. -2001, Apr. Vol. 14, № 4. - P. 314-316.
97. Galloway A.C., Colvin S.B., Baumann F.G. et al. A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: intermediate-term results // Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 47, № 5. - P.655-662.
98. Gams E., Hagl S., Schad H. et al. Significance of the subvalvular replacement of the mitral valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 39. — P. 5-12.
99. Gams E., Hagl S., Schad H., Heimisch W., Mendler N., Sebening F. Importance of the mitral apparatus for left ventricular function: an experimental approach // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992. - Vol. 6 (Suppl.l). - P. 17-24.
100. Hansen D.E., Cahill P.D., Derby G.C., Miller D.C. Relative contributions of the anterior and posterior mitral chordae tendinae to canine global left ventricular systolic function // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 93, №1. - P. 45-55.
101. Harpole D.H., Rankin Y.S., Wolfe W.G. et al. «Effects of standard mitral valve replacement on left ventricular function» // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49, №6.-P. 866-873.
102. Hassan Moftah, Ghada El-Shahed. Does total chordal preservation cause left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement // J. of Egypt. Society of Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 9, № 4.
103. Hennein H.A., Swain J.A., Mcintosh C.L. et al. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 99. - P. 828- 837.
104. Hetzer R., Bougioukas G., Franz M., Borst H.G. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendinea revival of a seemingly forgotten concept // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 31. - P. 291-296.
105. Hetzer R., Drews Т., Siniawski H. et al. «Preservation of papillary muscles and chordae during Mitral valve replacement: Possibilities and limitations» // J. Heart Valve Disease. 1995. - Vol. 4 (supl И). - P. 115-123.
106. Hioki M., Iedokoro Y., Yamagishi S. et al. Mitral Valve Replacement and Preservation of Subvalvular Apparatus Using Cox's Maze Operation // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann, September 1. 1998. - Vol. 6, № 3. - P. 216-218.
107. Horstkotte D., Schulte H.D., Bircks W. et al. «The Effect of Chordal Preservation on Late Outcome After Mitral Valve Replacement: A Randomized Study» // J. Heart Valve Disease. 1993. - Vol. 2. - P. 150-158.
108. Kaul Т.К., Ramsdale D.R., Meek D. et al. «Mitral valve replacement in patients with severe mitral regurgitation and impaired left ventricular function» // Int. J. Cardiol. 1992. - Vol. 35. -P.169-179.
109. Komeda M., David Т.Е., Rao V. et al. Late hemodynamic effects of the preserved pappilary muscles during mitral valve replacement // Circulation. — 1994. Vol. 90, №5 (part II). - P. 190-194.
110. Koyama Т., Komeda M. Chordal sparing mitral valve replacement using artificial chordae tendineae for rheumatic mitral stenosis: experience of the «oblique» method // Artif. Organs. - 2002. - Vol. 26. - P. 802-825.
111. Kuralay E., Demirkilic U., Gunay C. et al. Mitral valve replacement with bileaflet preservation: a modified technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. October 1, 2002. - Vol. 22, № 4. - P. 630-632.
112. Lee K.S., Stewart W.J., Lever H.M. et al. Mechanism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair. Anterior displacement of leaflet coaptation // Circulation. 1993. - Vol. 88, № 5. - P. 24-29.
113. Lillechei C.W. New ideas and their acceptance: as it has related to preservation of chordae tendineae and certain other discoveries // J. Heart Valve Disease. 1995. - Vol. 4 (supl II). - P. 106-114.
114. Lillechei C.W., Levy M.J., Bonnabeau R.C., Jr. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendinea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1964. - Vol. 47, №4. - P. 532-543.
115. Maloney J.V., Cooper N. Depressed cardiac performance after mitral valve replacement. A problem of myocardial preservation during operation // Circulation. -1975. Vol. 52 (suppl). - P. 3-8.
116. Mc.Donald J.Y. The shape and movements of the human left ventricle during systole // J. Am. Coll. Cardiol. 1970. - Vol. 3. - P. 221-230.
117. Mediratta N., Sosnowsld A.W. Total Preservation of Subvalvular Apparatus During Mitral Valve Replacement // Ann. Thorac. Surg. June 1, 1998. Vol. 65, № 6.-P. 1840.
118. Mild S., Kusuhara K., Ueda Y. et al. Mitral valve replacement with preservation of chordae tendinae and papillary muscles // Ann. Thorac. Surg. 1988. -Vol. 45, №1.-P. 28-34.
119. Miller D.W., Jonson D.D., Ivey T.D. Does preservation of the posterior chordae tendinae enhance survival during mitral valve replacement? // Ibid. 1976. -Vol. 28. - P. 22-27.
120. Moon M.R., De Anda A. Experimental evaluation of different chordal preservation methods during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1994. -Vol. 58.-P. 931-944.
121. Moon M.R., De Anda A. Jr., Daugthers G.T. II. et al. Effects of chordal disruption on regional left ventricular torsional deformation // Circulation. 1996. — Vol. 94 (Suppl).-P. 11143-11151.
122. Muthialu N., Varma S.K., Ramanathan S. et al. Effect of Chordal Preservation on Left Ventricular Function // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. September 1. 2005. - Vol. 13, №3.-P. 233-237.
123. Rastelli G.C., Tsaltiris A.G., Banchero N. Cardiac performance after replacement of the dog mitral valve with Starr-Edwards prosthesis with and without preservation of the chordae tendinae // Surg. Forum. 1966. - Vol. 17. - P. 178-179.
124. Rastelli G.C., Tsaltiris A.G., Frye R.L. et al. Exercise tolerance and hemodynamic studies after replacement of canine mitral valve with and without preservation of the chordae tendinae // Circulation. 1967. - Vol. 35 (Pt2). - P. 134138.
125. Reitman G.W., J.M.A.A. van der Maaten, Douglas Y.L. et al. Echocardiographic diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement with subvalvular preservation // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 2117-2123.
126. Rose E.A., Oz. M.C. Preservation of anterior leaflet chordae tendinae during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 768769.
127. Ross.J., SonnenblickE.H., Covell J.W. et al. The architecture of the heart in systole and diastole: Technique of rapid fixation and analysis of left ventriclar geometry // Circul. Res. 1967. - Vol. 21, №4. - P. 409-421.
128. Roth M., Lemke P., Kraus В., Schonburg M. Papillary muscle rupture after mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures // Z Kardiol. -2001, May. Vol. 90, № 5. - P. 359-361.
129. Rouleau C.A., Frye R.L., Ellis F.H. Haemodynamic state after open mitral valve replacement and reconstruction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol. 58.-P. 870-878.
130. Rozich J.D., Carabello B.A., Usher B.W., Kratz J.M., Bell A.E., Zile M.R. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients wish chronic mitral regurgitation // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 1718-1726.
131. Rushmer R.F. Cardiovascular dynamics. Philadelphia-London. 1961. - P.517.
132. Rushmer R.F. Initial phase of the ventricular systole: asynchronous contraction // Amer. J. Physiol. 1956. - Vol. 184, №1. - P. 188-194.
133. Rushmer R.F., Finlauson B.L., Nash A. Movements of the mitral valve // Circulat. Res. 1956. - Vol. 4, №2. - P. 337-342.
134. Sasaki H., Ihashi K., Chordal-sparing mitral valve replacement: pitfalls and techniques to prevent complications // Eur. J. Cardiothorac. Surg. October 1, 2003. — Vol. 24, № 4. P. 650-652.
135. Schiavone W.A., Cosgrove D.M., Lever H.M., Stewart W.J., Salcedo E.E. Long-term follow-up of patientswith left ventricular outflow tract obstruction after Carpentier ring mitral valvuloplasty // Circulation. 1988. - Vol. 78 (Suppl.l). - P. 60-65.
136. Schuler G., Peterson K.L., Johnson A. et al. Temporal response of left ventricular performance to mitral valve surgery // Circulation. 1979. - Vol. 59. - P. 1218-1230. ,
137. Shore D.F., Wong P., Paneth M. Valve repair versus replacement in the surgical management of ruptured chordae: A post-operative echocardiographic assessment of mitral valve function // J. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol. 23. - P. 378-382.
138. Sintek C.F., Khonsari S. Use of extended polytetrafluoroethylene (ePTFE) chordae to re-establish annular- papillary connection after mitral valve excision // J. Heart Valve Dis. 1996. - Vol. 5. - P. 362-364.
139. Sintek C.F., Pfeffer T.A., Kochamba G. et al. Mitral valve replacement: technique to preserve the subvalvular apparatus // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59.-P. 1027-1029.
140. Sintek C.F., Pfeffer T.A., Kochamba G. et al. Preservation of normal left ventricular geometry during mitral valve replacement // Ibid. 1995. - Vol. 4. — P. 471-476.
141. Solomon N.A., Pranav S.K., Naik D. et al. Importance of preservation of chordal apparatus in mitral valve replacement // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. -2006, Mar. Vol. 4, № 2. - P. 253-261.
142. Straub U., Feind P., Huwer H. Et all. Postoperative assessment preservation and changes in cardiac geometry following mitral valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1966. - Vol. 10. - P. 734-740.
143. Straub U.J., Huwer H., Kalweit G., Volkmer I., Gams E. Improved regional left ventricular performance in mitral valve replacement with orthotopic refixation of the anterior mitral leafier // J. Heart Valve Disease. 1997. - Vol. 6. - P. 395-403.
144. Streeter D.D., Spotnitz H.M., Patel D.P. et al. Fiber orientation in the canine left ventricle during diastole and systole // Circul. Res. 1969. - Vol. 24, №3. - P. 339-347.
145. Trites P.N., Kiser J.C., Johnson C. Occlusion of Medtronic-Hall mitral valve prosthesis by ruptured pappilary muscles and chordae tendinae // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88. - P. 301.
146. Vandersalm T.J., Pape L.A., Mauser J.F. Mitral valve replacement with complete retention of native leaflets // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 5255.
147. Wasir H., Choudhary S.K., Airan B. et al. Mitral valve replacement with chordal preservation in rheumatic population // J. Heart Valve Disease. 2001. - Vol. 10.-P. 84-89.
148. Westaby S. Preservation of left ventricular function in mitral valve surgery // Heart. 1996. - Vol. 75. - P. 326-329.
149. Wiggers C.S., Katz L.M. Contour of ventricular volume curves under different conditions // Amer. J. Physiol. 1922. - Vol.58. - P. 439-475.
150. Yau T.M., Armstrong S., Elghoneimi J.I., David Т.Е. Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease // 79-th Annual Meeting American Association for Thoracic Surgery. New Orlean, 1999.
151. Yu Y., Gao C., Li G. et al. Mitral valve replacement with complete mitral leaflet retention: operative techniques // J. Heart Valve Disease. 1999. - Vol. 8. - P. 44-46.
152. Yun K.L., Miller D.C. Mitral valve repair versus replacement // Clin. Cardiol. 1991. - Vol. 9. - P. 315-327.
153. Yun K.L., Niczyporuk M.A., Sarris G.E. et al. Importance of mitral subvalvular apparatus in terms of cardiac energetics and systolic mechanics in the djecting canine heart // Clin. Invest. 1991, January. - Vol. 87, № 1. - P. 247-254.
154. Yun K.L., Rayhill S.C., Niczyporuk M.A. Mitral valve replacement in dilated canine hearts with chronic mitral regurgitation. Importance of the mitral subvalvular apparatus // Circulation. 1991. - Vol. 84 (Suppl.3). - P. 112-124.
155. Yun K.L., Sintec C.F., Miller D.C. et al. Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement: effects on left ventricular volume and function // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 123. — P. 707-714.
156. Zussa C. Artificial Chordae // J. Heart Valve Disease. 1995. - Vol. 4. - P. 249-256.
157. Zussa C. Chordal Surgery. The basic science of mitral valve insufficiency functional anatomy and pathology // Post graduate courses 14-th Annual Meeting. — Frankfurt, 2000. P. 22-24.