Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты операций при аневризмах восходящей аорты

На правах рукописи

КАРАЕВА АИДА АНЗОРОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06. — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва — 2005 г.

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии РАМН

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН, Ю. В. Белов

кандидат медицинских наук О. М. Богопольская

доктор медицинских наук В. С. Аракелян; доктор медицинских наук, профессор В. А. Сулимов

Ведущее учреждение:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ

Защита состоится «_»__2005 г. в___ часов на

заседании Диссертационного совета при Российском научном центре хирургии РАМН (119992, Москва, Абрикосовский пер., 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан *_»___ 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор,

член-корр. РАМН А. В. ГАВРИЛЕНКО

Mßtl

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Аневризмы восходящей аорты относятся к категории тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с крайне неблагоприятным прогнозом при их естественном течении [Белов Ю.В..С соавт., 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2001]. Необходимость хирургического лечения аневризм восходящей аорты, а особенно осложненных форм этой патологии в настоящее время не подлежит сомнению. В целом, преимущество хирургического лечения перед консервативным у пациентов с аневризмами восходящей аорты убедительно продемонстрировано рядом авторов, прежде всего, по такому показателю, как выживаемость [ГаприндашвилкгТ.В., 1989; Цукер-манГ. И. с соавт., 1996; YacoubM. et al, 1998]. На сегодняшний момент в распоряжении хирургов имеется целый ряд вариантов техники радикальных оперативных вмешательств, используемых при данной патологии [Мовсесян P.A. с соавт, 1998; Бокерия Л.А. с соавт, 2001; Baumgartner W. et al, 1999]. Выбор того или иного метода операции определяется, прежде всего, вариантом поражения аорты, степенью вовлечения в процесс аортального клапана, наличием и распространенностью расслоения стенки.

Вместе с тем данные о результатах различных видов операций, а также о дифференцированных показаниях к выполнению каждого из них являются подчас достаточно противоречивыми. В частности, до сих пор обсуждаются преимущества и недостатки использования клапаносодержащих кондуитов в сравнении с техникой раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана, дискутируются вопросы выбора варианта хирургического вмешательства в зависимости от этиологии аневризмы аорты [Цукерман Г.И. с соавт, 1996; Семеновский М. Л. с соавт, 1997; Dossche К. et al, 1999; Aomi S. et al, 2002]. Кроме того, относительно недавно были предложены новые операции, используемые у данной группы пациентов, в частности, дозированная резекция аневризмы аорты с интимсохраняющим экзопротезированием [Белов Ю.В., 1998]. Отдаленные результаты данной операции, ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами также к настоящему времени до конца не определены.

Кроме того, абсолютное большинство работ, посвященных этой теме, оценивает эффективность уцруршнеских вмешательств в

j WC НАЦИОНАЛЬНА^ ] библиотека

I STSKOi1

основном по таким показателям, как летальность, частота осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и целому ряду данных, основанных на инструментальной диагностике в отдаленном периоде. Эти критерии являются основополагающими, однако не -менее важными является и изменения восприятия больным своего здоровья, способность функционировать в физическом смысле, психосоциальные последствия оперативного лечения и другие показатели, совокупность которых в настоящее время описывается как качество жизни [Степура О.Б. ссоавт, 1998; Shlenk Е. etal, 1998;'Новик A.A. с соавт, 1999.]. Работ, которые анализируют качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты, как критерия эффективности хирургического лечения, в настоящее время также не существует. Все вышеперечисленные факты и побудили нас выполнить данное исследование. „

Цель исследования

Оценить клинические и социальные результаты различных видов хирургического лечения у больных с аневризмами восходящей аорты.

Задачи исследования

1. Изучить результаты операций выполняемых при аневризмах восходящего отдела аорты (линейного протезирования восходящей аорты, дозированной интимсохраняющей резекции с экзопротезированием, протезирования восходящей аорты в сочетании с аортальным клапаном)

2. Провести сравнительный анализ клинических результатов различных методов хирургического лечения аневризм восходящей аорты различной этиологии.

3. Изучить качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до и после хирургического лечения, в зависимости от клинической тяжести исходного состояния и в зависимости от результата операции.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные результаты различных видов радикального лечения аневризм восходящей аорты в сроки до 12 лет после операции. Впервые произведена оценка качества жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до и после хирургического лечения. Доказано, что качество жизни может быть использовано в качестве критерия результата лечения у больных с данной патологией.

<

Практическая значимость

Сравнительный анализ отдаленных результатов позволил оценить эффективность каждого вида хирургического лечения аневризм восходящей аорты. Прогнозирование недостатков каждого метода лечения, возможных осложнений и их предотвращение позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Изучение качества жизни пациентов в практике позволяет лучше оценить результаты хирургического лечения и осуществлять простой и доступный мониторинг состояния здоровья пациентов в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Рекомендации, приведенные в настоящей работе, внедрены и используются в практике отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на объединенной научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей, отдела хирургии открытого сердца и аорты, отдела инструментальной диагностики Российскою Научного Центра Хирургии РАМН от 22 апреля 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и содержит 16 таблиц. Список литературы содержит 49 отечественных и 90 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В исследование вошло 92 пациента, оперированных в РНЦХ РАМН по поводу аневризм восходящей аорты с 1991 по 2003 г. Среди

изученных пациентов мужчин было 73 (79,3%), женщин -19 (20,7%). Возраст пациентов составил от 13 до 69 лет, средний возраст 43,4+12,9 лет. Среди вошедших в исследование пациентов признаки расслоения стенки аорты имели место в 28 (30,4%) наблюдениях, у остальных 64 (69,6%) пациентов признаки расслоения отсутствовали.

Распространенность этиологических факторов, предрасполагающих к развитию аневризм восходящей аорты, представлены в табл.1.

Табл.1. Этиологические факторы, приведшие к развитию аневризм.

Этиологический фактор Количество пациентов

Синдром Эрдгейма 50 (54,3%)

Синдром Марфана 29 (31,5%)

Атеросклероз 10(10,9%)

Посттравматические аневризмы 2 (2,2%)

Синдром Эллерса-Данло 1(1,1%)

ВСЕГО 92 (100%)

По признаку наличия или отсутствия у пациентов сопутствующей недостаточности аортального клапана, все больные были разделены на 2 группы:

1 группа - пациенты с аневризмой восходящей аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана -60 (65,2%) больных. В 1 фуппе 95% пациентов характеризовались наличием дегенеративных изменений стенки аорты;

2 группа - пациенты с аневризмой восходящей аорты без сопутствующей недостаточности аортального клапана - 32 (34,8%) больных. Во 2 группе признаки дегенеративных изменений стенки аорты были выявлены у 71,8% пациентов.

Для оценки тяжести исходного состояния больных мы использовали классификацию Нью-Йоркской сердечной ассоциации -МУНА(табл.2).

Табл.2. Исходное распределение пациентов 1 и 2 групп в соответствии с классификацией Нью-йоркской сердечной ассоциации (ЫУНА).

Класс NYHA Количество пациентов

Группа 1 Группа 2

I 2 (6,3%)

II 10(16,7%) 11 (34,3%)

III 24 (40,0%) 10 (31-,3%)

IV 26 (43,3%) 9 (28,1%)

Всего 60 (100%) 32 (100%)

Методы обследования пациентов с аневризмами восходящей

аорты

Из инструментальных методов исследования нами были использованы ЭКГ, рентгенография грудной клетки, фонокардиография, эхокардиография (в т.ч. у ряда пациентов чреспищеводная ЭхоКГ), рентгеноконтрастная аортография и компьютерная томография.

Электрокардиографическое исследование выполнялось у всех пациентов. Наиболее частыми патологическими признаками, выявляемыми при этом, были нарушения ритма, нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости, гипертрофия различных отделов сердца и нарушения коронарного кровообращения.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки также выполнялась всем пациентам, вошедшим в исследование. Данный метод не рассматривался нами в качестве ключевого в диагностике аневризм восходящей аорты и носил скорее скрининговый характер, а также являлся обязательным в плане предоперационного обследования больного.

У всех больных выполняли фонокардиографическое исследование на аппарате MINGOGRAF 82 - Siemens - Elema. При этом преимущественно у больных 1 группы регистрировали высокочастотный протодиастолический шум в 3 межреберье слева и 2 межреберье справа. При высокой аортальной недостаточности регистрировали систолический ромбовидный шум во 2 межреберье справа.

Стандартное эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Esaote Megas (Италия). По данным проведенного эхокардиографического исследования размер фиброзного кольца аортального клапана у обследуемых пациентов составил от 25 до 41 мм (средний диаметр 32±1 мм). Диаметр восходящей аорты по данным ЭхоКГ составил от 41 до 95 мм у пациентов 1 группы и от 35 до 87 мм у пациентов 2 группы. Признаки расслоения стенки аорты были выявлены у 11 (18,3%) пациентов 1 группы и у 4 (12,5%) пациентов 2 группы.

У 25 пациентов была использована методика чреспищеводной эхокардиографии. Исследование выполнялось с помощью ультразвуковой системы Hewlett Packard Sonos 1500 (США) мультиплановым электронным чреспищеводным датчиком «Omniplane» с частотой сканирования 3,5 - 5,0 МГц и возможностью цветового доплеровского картирования. При этом данные о наличии аневризмы и признаков расслоения были подтверждены в 100% случаев.

Ангиографическое исследование выполнено у 87 (94,6%) пациентов трансфеморальным доступом по методике Сельдингера на аппаратах ANGIOSCOP D фирмы Siemens, Германия. По данным аортографии диаметр аневризм у пациентов 1 группы составил от 45 до 100 мм, у пациентов 2 группы - от 43 до 95 мм. Пристеночный тромбоз был диагностирован в 20 случаях, что было подтверждено во время операции.

Компьютерная томография проводилась у 27 пациентов на приборе Somatom DP2 фирмы Siemens, Германия. Размеры аневризмы, а также данные о состоянии стенки аорты и ее просвета, полученные по результатам KT, наиболее соответствовали интра-операционным данным

Статистическая обработка результатов

Обработка результатов исследования проводилась вручную и с использованием прикладных программ Statistics 5.0. Достоверность отличий показателей определялась с использованием дисперсионного анализа и методом Хи-квадрат. Построение кумулятивных кривых проводилось по методу Каплан-Мейера. Достоверность отличий кривых определялась с использованием лог-рангового критерия. Отличия считались достоверными при величине р меньше 0,05.

Методы хирургического лечения

Все пациенты были оперированы. Общая характеристика вариантов выполненных операций у пациентов обеих групп представлена в табл.3.

Выбор варианта оперативного вмешательства определялся главным образом наличием или отсутствием сопутствующей недостаточности аортального клапана, а также анатомическими особенностями. При наличии аортальной недостаточности (пациенты 1 группы) наиболее часто выполняли операции с использованием клапаносодержащих кондуитов по методикам Веп1а11-Ое-Вопо и СаЬго! - 51 (85,0%) пациентов 1 группы. При отсутствии недостаточности аортального клапана (пациенты 2 группы) наиболее часто выполнялись операции протезирования восходящей аорты, а также дозированной резекции аневризмы аорты с интимсохраняющим экзопротезированием-25 (78,1%) пациентов 1 группы.

Табл.3. Характер оперативных вмешательств, выполненных у пациентов 1 и 2 групп.

Вид операции Количество пациентов

Группа 1 Группа 2 Всего

Изолированное протезирование восходящей аорты 4 (6,7%) 15 (46,9%) 19(20,7%)

Дозированная резекция аневризмы с интимсохраняющим экзопротезированием - 10(31,3% 10(10,9%)

Раздельное протезирование восходящей аорты в сочетании с протезированием (пластикой) аортального клапана 3 (5,0%) 2 (6,2%) 5 (5,4%)

Дозированная резекция аневризмы с интимсохраняющим экзопротезированием в сочетании с раздельным протезированием аортального клапана Операция СаЬго! 2 (3,3%) 7(11,7%) — 2 (2,2%) 7 (7,6%)

Операция Веп1а1-Ое-Ьопо \Л (73,3%) 5(15,6%) 49 (53,2%)

Итого 50(100%) 32 (100%) 92 (100%)

Результаты хирургического лечения

1. Непосредственные и ближайшие результаты

В данную категорию мы относили результаты, оцененные в сроки от 0 до 6 месяцев с момента операции. Непосредственные ближайшие результаты оценены у 100% оперированных пациентов. В качестве основных критериев оценки результатов нами использовались показатели летальности, послеоперационные осложнения, клинический и гемодинамический результат операции.

Среди оперированных больных ни в одной группе не было случаев летального исхода во время операции, а также в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, показатели общей, хирургической и госпитальной летальности в данный период наблюдения при всех вариантах оперативных вмешательств составили 0%.

Среди общих послеоперационных осложнений наиболее часто в обеих группах встречались дыхательная недостаточность, аритмия, синдром малого выброса, а также гнойно-инфекционные осложнения. В 1 группе среди пациентов, перенесших операцию Веп1а11-ОеВопо, также отмечены нарушения функции печения, почек и церебровас-кулярные нарушения. В целом, можно отметить, что общее количество осложнений в 1 группе было больше, чем во второй, что связано с более обширным характером оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов данной группы.

К специфическим осложнениям, связанным непосредственно с хирургической техникой, мы относили случаи прорезывания швов и кровотечений, потребовавшие выполнения повторного оперативного вмешательства. Всего среди оперированных пациентов нами отмечено 3 (3,3%) подобных случая. При этом 2 из них наблюдались после операции раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана (по одному в 1 и 2 группе). Третий случай наблюдался во 2 группе у пациента после изолированного протезирования восходящей аорты. После повторных оперативных вмешательств, заключающихся в остановке кровотечения путем использования дополнительных методов укрепления швов анастомозов, дальнейший послеоперационный период у всех трех пациентов протекал без особенностей.

Клинический и гемодинамический результат операции в ближайшем послеоперационном периоде мы оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

К хорошим результатам мы относили случаи, когда пациент отмечал значительное уменьшение или практически полное исчезновение имеющихся у него до операции жалоб, что подтверждалось положительной динамикой данных инструментальных методов

обследования. Хорошие непосредственные и ближайшие результаты отмечены у 81 (88,0%) пациентов, при этом в 1 группе - у 55 (91,7%) пациентов, во 2 группе - у 26 (81,3%) пациентов.

К удовлетворительным результатам мы относили случаи, когда пациент отмечал лишь незначительное субъективное улучшение или не отмечал его вовсе, однако по данным объективных методов обследования имела место положительная динамика и отсутствие осложнений. Удовлетворительные непосредственные и ближайшие результаты отмечены у 11 (12,0%) пациентов, из них в 1 группе - у 5 (8,3%) пациентов, во 2 группе - у 6 (18,7%).

К неудовлетворительным результатам мы относили случаи отсутствия как субъективного, так и объективного улучшения после выполненного оперативного вмешательства. Неудовлетворительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде ни у одного из оперированных нами пациентов отмечено не было.

2. Отдаленные результаты

Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 79 (85,9%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Из них в 1 группе отдаленные результаты оценены у 51 (85%) пациентов, во 2 группе-у 28 (87,5%) пациентов. Средний срок наблюдения составил 71±4 месяца.

В качестве критериев оценки отдаленных результатов нами использовались следующие:

1. Выживаемость

2. Клинический и гемодинамический результат (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный).

В 1 группе умерло 7 человек. Через 1 год после операции умерло 2 пациента, оба после операции по методике Веп1а1-Ое-Вопо. Причинами летальных исходов в одном случае послужила тромбоэмболия сосудов головного мозга, во втором случае - острая сердечная недостаточность. Еще 2 пациента, перенесших операцию СаЬго1, умерли через 2 и 4 года от инсульта и нарастающей сердечной недостаточности, соответственно. Один пациент, которому выполнена операция Веп1а1-Ое-Вопо, умер через 7 лет после операции от острого инфаркта миокарда. Оставшиеся два пациента после раздельного протезирования аорты и аортального клапана умерли через 6 и 10 лет после операции от разрыва аневризмы аорты и острого инфаркта миокарда, соответственно. Таким образом, к 12-му году наблюдения кумулятивная выживаемость пациентов в данной группе составила 86,3%.

Во второй группе умерло 4 человека. Один пациент после протезирования аорты с реимплантацией брахиоцефальных ветвей умер через 2 года после операции от ишемического инсульта головного

мозга. Два пациента после протезирования восходящей аорты умерли через 3 и 6 лет после операции от инфаркта миокарда. Еще 1 пациент, перенесший операцию раздельного протезирования аорты и аортального клапана умер через 8 лет от сердечной недостаточности. Таким образом, кумулятивная выживаемость в данной группе составила к 11-му году наблюдения 85,7%.

Выживаемость пациентов 1 и 2 групп в отдаленные сроки после операции представлена на рис.1.

Рис.1. Кумулятивная выживаемость пациентов 1 и 2 групп в отдаленные сроки после операции.

р>0,05

6 7 8 9 10 11 12 годы после операции

-Шг 1 группа -А- 2 группа

К категории хороших результатов лечения мы относили пациентов, у которых отсутствовали жалобы, не было значительных расстройств сердечной деятельности и кровообращения, восстанавливалась трудоспособность в пределах легкого физического труда. При обследовании с помощью инструментальных методов у данной категории пациентов отмечали нормальный диаметр восходящей аорты, функцию протеза аортального клапана,

уменьшение размеров сердца, исчезновение признаков относительной коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда. При соблюдении соответствующих рекомендаций такие пациенты вели достаточно активный образ жизни, многие продолжали работать по специальности. Среди обследованных нами в отдаленном послеоперационном периоде пациентов хорошие результаты операции отмечены у 48 (60,8%) пациентов. Из них в первой группе хороший результат достигнут у 33 (64,7%) пациентов, во второй группе - у 15 (53,6%) пациентов.

К категории удовлетворительных результатов мы относили пациентов, которые после операции отмечали клиническое улучшение, однако у них сохранялись жалобы на периодические боли в сердце, сердцебиение, иногда одышку. При объективном обследовании у таких пациентов отмечалась положительная динамика показателей функции сердца, однако их нормализации не происходило. В эту же группу относили пациентов, у которых при обследовании выявлялось незначительное расширение восходящей аорты, не требующее на момент проведения обследования повторного оперативного вмешательства. Этой категории пациентов в обязательном порядке назначалось симптоматическое лечение и динамическое наблюдение. Удовлетворительный результат в отдаленные сроки наблюдения после операции достигнут у 15 (19,0%) пациентов. Из них в 1 группе данный результат отмечен у 8 (15,7%) пациентов, во 2 группе - у 7 (25,0%) пациентов.

К категории неудовлетворительных результатов мы относили пациентов, у которых сохранялись постоянные жалобы, главным образом на боли в области сердца и одышку. У большинства таких пациентов улучшение отмечалось только в течение первого года после операции, в дальнейшем состояние ухудшалось. В эту же группу относили пациентов, у которых при обследовании выявлялись аневризмы восходящей аорты, требующие повторного оперативного вмешательства. Как неудовлетворительный отдаленный результат лечения был расценен у 5 (6,3%) пациентов. Из них в 1 группе - у 3 (5,9%) пациентов, во 2 группе - у 2 (7,1 %) пациентов.

Для общей оценки динамики клинического статуса пациентов в отдаленном периоде после операции мы использовали классификацию Нью-Йоркской сердечной ассоциации (МУНА). Результаты этой оценки в сравнении с исходным клиническим статусом пациентов 1 и 2 групп представлен на рис. 2 и 3.

Рис.2. Динамика клинического статуса пациентов 1 группы в соответствии с классификацией ЫУНА.

Класс NYHA

Рис.3. Динамика клинического статуса пациентов 2 группы в соответствии с классификацией №НА.

45,8

II III

Класс NYHA

■ Дооперации

□ После операции

Таким образом, в обеих группах наблюдалась отчетливая положительная динамика в клиническом статусе пациентов: преобладание после операции пациентов, находящихся в I - II классе NYHA, в то время как до операции в обеих группах преобладали пациенты III - IV классов.

Мы проанализировали отдаленные результаты лечения в каждой из групп в зависимости от варианта выполненного хирургиче-

ского вмешательства. Результаты данного анализа представлены в табл.4и 5.

Анализируя в целом приведенные данные можно отметить, что в обеих группах наиболее благоприятные результаты в отдаленном периоде получены при выполнении операций с использованием клапаносодержащих кондуитов (операции Веп1а1-Ое-Вопо, СаЬго1), а также при дозированной интимсохраняющей резекции аорты (во второй группе пациентов). Операции раздельного протезирования аорты и аортального клапана, а также операции изолированной резекции восходящей аорты (в особенности в 1 группе) имели более худшие результаты в отдаленном периоде.

Табл.4. Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов 1 группы.

Вид операции

Отдаленный результат операции

Хороший

Удов-летво-ритель-ный

Неудов-летво-ритель-ный

Летальность

Всего

Изолированное протезирование восходящей аорты Раздельное протезирование восходящей аорты и аортального 1 клапана (33,3%)

Дозированная резекция аневризмы аорты с интимсохра-няющим экзопроте-зированием в сочетании с раздельным протезированием аортального клапанй

2

(66,7%)

1

(33,3%)

Операция СаЬго!

Операция Веп1а1-Ое-Вопо

1

(50,0% 3

(60,0%)

28

(73,7%)

1

(50,0%

5

(13,2%)

2

(5,3%)

2

(66,7%)

3

(100%) 3

(100%)

2

(40,0%) 3

(7,8%)

2

(100%) 5

(100%)

38 (100%)

Табл.5. Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов 2 группы.

Отдаленный результат операции

Вид операции Хороший Удов-летво- Неудов-летво- Леталь- Всего

ритель-ный ритель-ный ность

Изолированное

протезирование 6 3 2 3 14

восходящей аорты (42,9%) (21,4%) (14,3%) (21,4%) (100%)

Дозированная

резекция

аневризмы аорты

с интимсохраняю- 8

щим экзопротези- 6 2

рованием (75,0%) (25,0%) (100%)

Раздельное

протезирование

восходящей аорты

и аортального - 1 - 1 2

клапана (50,0%) (50,0%) (100%)

Операция 3 1 - - 4

Веп1а№е-Вопо (75,0%) (25,0%) - - (100%)

Качество жизни пациентов до и после хирургического лечения аневризм восходящей аорты

Качество жизни пациентов изучалось с помощью русской версии наиболее распространенного общего опросника изучения качества жизни - MOS SF - 36 (Medical Outcomes Study - Short Form). Данный опросник состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, представляющие физический и психологический компоненты здоровья (табл.6). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 1 до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому уровню качества жизни.

Табл.6. Шкалы опросника ЭР - 36.

Название Условное Компонент

шкалы обозначение здоровья

Физическое

функционирование ФФ ФИЗИЧЕСКИЙ

Ролевое физическое

функционирование РФФ

Боль Б

Общее здоровье 03

Жизнеспособность Ж

Социальное

функционирование СФ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ

Ролевое эмоциональное

функционирование РЭФ

Психологическое здоровье ПЗ

Всего изучение качества жизни проведено у 65 пациентов, вошедших в данное исследование. Качество жизни оценивалось в трех моментах времени: исходно (до хирургического лечения), в ближайшем послеоперационном периоде (до момента выписки пациента из стационара) и в отдаленном послеоперационном периоде. При оценке качества полученных данных было установлено, что доля пропущенных ответов для всех анкет составляет 3,5%, не менее чем на 50% вопросов каждой шкалы ответили 88% опрашиваемых и 84% анкет не имели логических противоречий. Таким образом, полученные характеристики отвечают общепринятым требованиям к качеству данных.

Первоначально нами был проведен анализ исходного качества жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до хирургического лечения. В качестве показателей сравнения нами были использованы соответствующие показатели основной популяции жителей России, полученные при проведении популяционных исследований в рамках Международного проекта оценки качества жизни (Ю01-А). Результаты данного анализа представлены на рис.4.

Рис.4. Качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до хирургического лечения в сравнении со средними показателями основной популяции жителей России.

*р<0,01 ** р<0,05

с;

5

ш

фф Рфф Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ Шкалы ЭР - 36

■ Пациенты с аневризмами □ Средние показатели жителей России

Из представленного графика видно, что качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты было снижено по всем шкалам опросника. Наиболее значимыми эти различия были в шкалах, отражающих физический компонент здоровья и менее значимыми в шкалах, отражающих психологический компонент.

Показатель ФФ исходно у пациентов был снижен практически в 3 раза по сравнению с контрольными показателями. Это свидетельствует о том, что большая часть пациентов с аневризмами не может выполнять большой объем физических нагрузок. Максимальную физическую активность имели только 7 (10,8%) из 65 пациентов. В то ж время нив одном случае заболевания не наблюдалась полная утрата способности пациента к самообслуживанию.

У 10 (15,4%) пациентов не возникало каких-либо проблем в выполнении привычных домашних и профессиональных обязанностей. В то же время 41 (63,1%) пациент испытывали ограничения в выполнении привычной работы, пациенты выполняли меньше, чем

хотели, им приходилось сокращать время, затрачиваемое на привычные виды деятельности.

Физическая боль снижала качество жизни у 20 (30,8%) пациентов. Наиболее часто этот показатель снижался за счет наличия приступов стенокардии, а также у ряда больных за счет головных болей.

Оценивая состояние своего здоровья, 18 (27,7%) пациентов отмечали его как плохое. При этом 25% пациентов предполагали, что их состояние здоровья в перспективе ухудшится. Большая часть больных, несмотря на высокую физическую активность и высокую социальную роль, определяли свое здоровье как "посредственное". При оценке жизнеспособности было характерно наличие утомляемости, снижение работоспособности. В то же время суммарный показатель в группе был снижен незначительно, т.к. несмотря на снижение физической активности, наличие болевого синдрома, большая часть пациентов (более 80%) могла беспрепятственно общаться с родственниками, друзьями, имела высокую социальную активность.

Шкалы эмоциональной роли демонстрировали наличие проблем, обусловленных эмоциональным статусом у 27 (41,5%) пациентов. При этом при оценке влияния психического здоровья обращала на себя внимание склонность к депрессивным состояниям у 12 (18,5%) пациентов. Для этой группы пациентов были нехарактерны ощущения счастья и умиротворенности. Для пациентов были характерны проблемы с работой, в поведении с окружающими, связанные с эмоциональными проблемами. По шкале психического здоровья отмечались частая смена настроения, склонность к невротизации.

Таким образом, исходные показатели качества жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты были достаточно низкими по сравнению с показателями сравнения.

Анализ исходных показателей качества жизни показал, что значения шкал во многом зависят от клинической тяжести исходного состояния пациента. На рис.5 представлены результаты сравнительного анализа исходных показателей качества жизни пациентов, отнесенных нами к 1-2 и 3-4 функциональным классам по классификации МУНА.

Рис.5. Качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до хирургического лечения в зависимости от тяжести исходного состояния (в соответствии с классификацией ГОТНА).

60

50

40-

л

ц

с, я 30

ш

20-

10

0

фф Рфф

Б 03 Ж СФ Шкалы SF - 36

* р<0,05 ** р>0,05

□ 1-11 класс NYHAB III - IV класс NYH/

Из представленной диафаммы видно, что исходные показатели качества жизни по всем шкалам у пациентов с более тяжелой степенью поражения сердечно-сосудистой системы были ниже. Однако, статистически достоверные различия (р<0,05) были выявлены только для шкал ФФ, РФФ, 03, Ж и ПЗ. В то же время различия по шкалам Б, СФ и РЭФ были статистически незначимыми (р>0,05). При этом следует обратить внимание, что достоверные различия имелись преимущественно в шкалах, отражающих физический компонент здоровья.

На втором этапе нами было изучено качество жизни пациентов с аневризмами после хирургического лечения: в ближайшем послеоперационном периоде (до момента выписки больного из стационара) и в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты сравнительного анализа представлены на рис.б.

Рис.6. Качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты до и после хирургического лечения.

р<0,05

80т _

70

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ Шкалы ЭР - 36

■ До лечения Ш Ближайший п/о периода Отдаленный п/о период

Представленная диаграмма демонстрирует следующие закономерности. В ближайшем послеоперационном периоде средние абсолютные значения по большинству шкал имели тенденцию к снижению по сравнению с исходом. Значимыми (р<0,05) эти различия были только по шкале «боль». Вместе с тем по двум из четырех шкал психологического компонента (РЭФ и ПЗ) показатели сразу имели незначительную тенденцию к увеличению. Снижение показателей физического компонента качества жизни, очевидно, может быть связано с тяжестью оперативного вмешательства и субъективными жалобами пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

Нами была проведена корреляция качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от результата операции (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Результаты данного анализа представлены на рис.7.

Рис.7. Качество жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от клинического результата операции.

90 80 70

3 60 £ 50 <о 40 30 20 10 0

Шкалы ЭР - 36

■ хороший результат 0 удовлетворительный результат

□ неудовлетворительный результат

Приведенные данные свидетельствуют о корреляции показателей качества жизни с отдаленными клиническими результатами операций. При этом показатели в группе хороших результатов приближаются к показателям среднего населения, в то время как показатели качества жизни пациентов с неудовлетворительными результатами операций сопоставимы с соответствующими показателями до хирургического лечения. Наиболее очевидной корреляция результатов с показателями качества жизни отмечается в шкалах физического компонента здоровья. В шкалах психологического компонента разница показателей качества жизни в группах хороших и удовлетворительных результатов является статистически незначимой (р>0,05) и имеются достоверные различия только в сравнении с группой неудовлетворительных результатов хирургического лечения.

Выводы

1. Радикальное лечение аневризм восходящей аорты позволяет достичь высоких показателей выживаемости - 86,3% в отдаленные сроки до 12 лет после операции.

2. Операции протезирования восходящей аорты и аортального клапана синтетическим клапаносодержащим кондуитом у пациентов с сочетанной недостаточностью аортального клапана имеет наилучшие отдаленные результаты.

3. Исходные показатели качества жизни пациентов с аневризмами восходящей аорты снижены по всем шкалам опросника ЭР-Зб, преимущественно за счет физического компонента.

4. Показатели качества жизни у пациентов с аневризмами восходящей аорты по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособ-

4 ности и психологического здоровья опросника ЭР - 36 достоверно зависят (р<0,05) от тяжести проявлений сердечной недостаточности.

5. В отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни у пациентов с аневризмами восходящей аорты повышаются, достоверно коррелируя (р<0,05) с клиническими и гемодинамическими результатами операции.

Практические рекомендации

1. У пациентов с сопутствующей аортальной недостаточностью вне зависимости от этиологии заболевания рекомендуется выполнять протезирование восходящей аорты и аортального клапана с использованием синтетического клапаносодержащего кондуита.

2. У пациентов с небольшими аневризмами при отсутствии недостаточности аортального клапана в качестве выбора метода рекомендована дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием.

3. При оценке результатов хирургического лечения в отдаленном периоде рекомендовано определение качества жизни пациентов как доступного и адекватного показателя эффективности лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аневризма восходящей аорты при коарктации аорты // Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва. - 2003 - Том 4. №11.- с.61.(соавт. Белов Ю.В., Богопольская О.М., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

2. Хирургическая тактика и результаты операций у больных с аневризмами восходящего отдела аорты //Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва,-2003. - Том 4. №11.- с.59.(соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.)

3. Клапансберегающие операции у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недортаточностью //Десятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва. - 2004. - Том 5. №11. - с. 54. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р).

4. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты. II Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005.-№2. - с. 105-111 (соавт. Белов Ю.В.).

5. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты. // Хирургия. - 2005. - №5. - с. 4-8 (соавт. Белов Ю.В.)

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в ООО "Полиграфист-2". 369000, г. Черкесск, ул. Первомайская, 47. Формат 60x841/16 Печать офсетная. Бумага офсетная. Подписано в печать 10.08.2005 г. Заказ № 3948. Тираж 100 экз.

-I

>

PI 56 3 7

РНБ Русский фонд

2006-4 12060