Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в проспективном наблюдении

На правах рукописи

Мотрева Анна Павловна

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа172727

Москва - 2008

003172727

Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Шамиль Джаманович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Алшибая Михаил Дурмишханович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением кардиохирургии ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» Коросгелев Александр Николаевич

Ведущая организация Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского Российской академии медицинских наук

Защита состоится_2008 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 124 01 при ФГУ «Институт хирургии

им А В Вишневского Росмедтехнологий» по адресу Москва, Б Серпуховская,

д 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан 19 мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационнго совета

доктор медицинских наук ШАРОБАРО В И

Общая характеристика работы Актуальность проблемы В настоящее время 146,8 миллионов (2,1%) жителей планеты страдают сахарным диабетом 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году, их число может составить более 200 миллионов, или 3% Возрастанию риска развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 способствуют такие факторы, как повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, плохой контроль углеводного обмена, АГ, избыточная масса тела, ретинопатия, курение и альбуминурия [Folsom A R 1997, Gabay С 1997, J O'Keefe 1999] Учитывая, что особенностью течения ИБС у больных с СД 2 типа является многососудистый характер поражения атеросклерозом коронарных артерий, значительному числу этих больных необходимо проведение операции АКШ, которая может устранить имеющуюся симптоматику и, следовательно, улучшить прогноз и качество жизни пациентов Принято считать, что поражение миокарда при СД 2 типа определяется совокупностью атеросклеро!ических процессов в коронарных артериях, наличием микроангиопатий и невропатий, свойственных сахарному диабету Ближайший и отдаленный прогноз после операции АКШ у больных сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у пациентов без сахарного диабета [Bareness G , 2000, Hardin NJ, 1997] Поэтому одним из путей улучшения клинических результатов у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 которым выполнялась операция АКШ, является совершенствование диагностического алгоритма, разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной тактики лечения коронарного атеросклероза на основании оценки клинических и морфофункциональных показателей, а также выявление факторов, связанных с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения ИБС у больных с СД типа 2 Цель исследования:

Сравнить клинико-функциональные результаты операции аортокоронарного шунтирования (1 год) у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него в зависимости от особенностей морфологических и иммуногистохимпческих изменений в миокарде и оценить возможность их профилактики симвастатином ^

\

Задачи исследования-

1 Изучить влияние изменения морфологических и иммуногистохимических характеристик в миокарде на клинико-функциональные показатели состояния миокарда у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена

2 Изучить влияние клинико-функциональных, морфологических и иммуногистохимических показателей у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у пациентов ИБС без сахарного диабета типа 2 на функционирование коронарных шунтов через год после операции аортокоронарного шунтирования

3 Оценить в сравнительном аспекте функциональность коронарных шунтов из лучевой артерии, у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у больных с ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции аортокоронарного шунтирования

4 Изучить влияние липидкорригирующей терапии симвастатином на клиническое течение ИБС, функциональное состояние и кровоснабжение миокарда левого желудочка у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него через год после операции аортокоронарного шунтирования

Научная новизна

Впервые у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 в рамках комплексного исследования до и после операции аортокоронарного шунтирования с использованием гистологических и иммуногистохимических методов дана морфофункциональная характеристика изменений структуры и функции миокарда и выявлено, что у этой группы больных количество закрытых капилляров в миокарде в 2 раза больше, чем у пациентов с ИБС без сахарного диабета типа 2 Через год после операции аортокоронарного шунтирования у больных с нарушениями углеводного обмена сохраняется статистически значимо большее количество (54%) закрытых капилляров, чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена(28%)

При оценке состояния инсулиновых рецепторов в миокарде по данным иммуногистохимического исследования получено, что у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину достоверно меньше, чем у больных без сахарного диабета типа 2, что составляет менее 25% цитоплазмы кардиомиоцитов Через год после

проведенной операции аортокоронарного шунтирования у пациентов в группе с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину сохраняется на прежнем уровне, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена

Доказано, что через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов ИБС с нарушением углеводного обмена 62,5% коронарных шунтов из лучевой артерии было окклюзировано, а у пациентов без нарушений углеводного обмена 10% кондуитов Практическая значимость работы

Разработка морфологических критериев анализа состояния кардиомиоцитов, эндотелия артериол и микроциркуляторного русла в миокарде у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 уже на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования позволит прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде у конкретного пациента и предотвращать возможность закрытия коронарных шунтов, путем назначения определенной липидкоррегирующей терапии

Оценено терапевтическое воздействие симвастатина на изменения микрососудистой циркуляции в миокарде у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 через год после операции АКШ Основные положения, выносимые на защиту.

1 По результатам проведенного исследования получено, что у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования прослеживается прямая корреляционная связь между процентом закрытых коронарных шунтов и количеством гипертрофированных ядер в цитоплазме кардиомиоцитов (11=0,4 р=0,005), выраженностью пролиферации эндотелия (11=0,5 р=0,005), слущиваниеч эндотелия артериол (11=0,5 р=0,006), количеством закрытых капилляров на 1мм2 площади миокарда (11=0,6 р=0,04) и выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде(Я=0,5 р=0,04)

2 По результатам контрольных коронарошунтографий у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аорткоронарного шунтирования наблюдается закрытие коронарных

кондуитов из лучевой артерии более чем в 60% случаях, а у больных ИБС без нарушений углеводного обмена около 10 % шунтов 3 У пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования на фоне 12-месячной терапии симвастатином имело место большее количество закрытых шунтов, выраженные морфологические признаки эндотелиальной дисфункции, увепичение количества закрытых капилляров и уменьшение инсулиновых рецепторов в миокарде, чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена, наряду с положительным действием на липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ЛПНП, ТГ, ИА и повышению ЛПВП

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Результаты исследования были представлены

VI Ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы », Томск 2004 г, Четвертых научных чтениях посвященные памяти академика ЕН Мешалкина, с международным участием Новосибирск 19-22 мая 2004г, Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск 12-14 октября 2004г, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва 1013 ноября 2004г, VII Ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы », Томск 2005 г, Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск 8-9 июня 2005г, XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва 23-26 октября 2005г, Конкурсе молодых ученых в рамках XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 23 октября 2005г, Юбилейных научных чтениях, посвященных памяти академика В В Пекарского Томск 2007г, XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистых хирургов имени АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 13-15 мая 2007г,

Публикации: По теме исследования опубликовано 11 работ, 1 из них в научном издании рекомендованном ВАК

Приоритетная справка № 2007119706 от 28 05 2007г дана на патент по теме « Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у

пациентов с сахарным диабетом 2 типа, в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования »

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, глав " Материалы и методы", " Результаты собственных исследований", " Обсуждение", выводов и списка литературы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков, из них 12 фотографии В списке литературы приведены 221 работы из них 34 отечественных и 187 зарубежных авторов Материалы и методы исследования В исследование включены 118 пациентов с ИБС, которые были разделены на 2-е группы в 1-ю группу (п=60) вошли 50(83,4%) мужчины и 10(16,6%) женщины ИБС, в сочетании с компенсированным СД типа 2 легкой и средней степени тяжести, 2-ю группу (п=58) сравнения составили 50(86,2%) мужчины и 8(14%) женщин ИБС без СД типа 2 Средний возраст составил 56,3±7,18 у пациентов в группе ИБС с СД типа 2 и 55,8±7,7 лет у больных в группе ИБС без сахарного диабета Основную массу составляли больные с III ФК стенокардии 49(81,6%) пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и 51(88%) пациент ИБС без СД типа 2 Частота перенесенного инфаркта миокарда у пациентов в группе ИБС в сочетании с нарушением углеводного обмена 81,7% и 79,9% больных в группе ИБС без СД типа 2 В нашем исследовании у больных преобладал II ФК по Нью-йоркской классификации сердечной недостаточности Более 80% пациентов в обеих исследуемых группах имели в диагнозе ГБ III стадии Все больные получали соответствующую антиишемическую и гипотензивную терапию, а пациенты ИБС в сочетании с СД типа 2 пероральные сахароснижающие препараты Всем пациентам в обеих исследуемых группах выполнялась операции АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии Во время основного этапа операции и через год после АКШ выполнялась биопсия миокарда, для проведения морфологических и иммуногистохимических исследовании структур в миокарде у пациентов в обеих исследуемых группах

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате

Microsoft Excel® 2003 Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6 0® (StatSoft®, США), а также Microsoft

Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®, США) Достоверность полученных результатов оценивали для р<0,05 Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р < 0,05

Испочьзованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура Уровень гликемии определяли с использованием наборов фирмы "Cormay" и "Вюсоп" (Германия) Содержание ОХС и ТГ, ХС-ЛПВП определяли с использованием наборов фирмы "Boehrmger Mannheim" и "Вюсоп" (Германия) Эхокардиограф «Ultramark-9 HDI cv» (ATL, США), «Aspen» (Acusón, США), фазированный датчик 2,5 МГц Диагностическая и контрочьная коронаровентрикулография в условиях ангиографической лаборатории, оборудованной рентгенологической установкой «Cardoscop-U» фирмы «Siemens» (Германия) На унифицированном анализаторе изображения, состоящего из микроскопа Micros "MC 300" (Австрия), цифровой фотокамеры 'Nikon Coolpix 4500" и персонального компьютера "Pentium-4",оценивались морфологические характеристики Использование реактивов фирмы "Daco-cytomation" для иммуногистохимического исследования

Результаты исследования и их обсуждение 1 Клинико-фучкциональные ангиологические и морфологические особенности ишемии миокарда у пациентов ИБС ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и без него до операции аортокоронарного шунтирования

В исследование включены 118 пациентов 60 пациентов с ИБС, в сочетании с компенсированным СД типа 2 легкой и средней степени тяжести и 58 больных с ИБС без СД типа 2

Всем больным в обеих группах проводилось исследование глюкозы натощак, липидного спектра и свертывающей системы крови При исследовании липидного спектра крови, у больных обеих групп наблюдались высокие цифры ТГ 2,76±1,09 ммоль/л у пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и 2,3±0,70 ммоль/л, у больных в группе ИБС без СД типа 2, но они были статистически не значимы Показатели ОХС, ЛПНП, ЛПВП в исследуемых группах статистически не различались

При проведении ЭХоКГ у больных в исследуемых группах получено, что показатели внутрисердечной гемодинамики в покое статистически не различались Показатели ФВ ЛЖ у пациентов обеих групп находились незначитечьно ниже нормы, статистически достоверных различий между ними

не было(53,57± 11,74% и 53,9±18,7% соответственно) Между показателями КДР и КСР, а также КДО и КСО в исследуемых группах статистически значимых различий не было Толщина МЖП в группе ИБС с нарушением углеводного обмена составляла (11,23±2,21 мм) и при сравнении с показателем толщины МЖП у пациентов в контрольной группе, статистически значимой разницы не наблюдалось Аналогичная картина наблюдалась и с показателями толщины ЗСЛЖ в исследуемых группах (9,70±1,66мм и 8,14±4,56 мм, соответственно) При анализе нарушения регионарной сократимости ЛЖ, у пациентов обеих групп до операции АКШ, было установлено, что гипокинез в области верхушки и задней стенки отмечался у 63% больных в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и у 68% пациентов в группе ИБС без СД типа 2

Таким образом, изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у пациентов в обеих исследуемых группах отражали клинические проявления умеренно выраженной миокардиальной недостаточности

Анализ нарушений перфузии миокарда ЛЖ по данным сцинтиграфии миокарда с Т1 199 -хлоридом показал, что в обеих исследуемых группах, были выраженные изменения перфузии миокарда и статистически значимых отличий между группами не наблюдалось

Для оценки состояния коронарного русла у пациентов в обеих исследуемых группах была выполнена диагностическая коронарография По данным коронарографий у пациентов в обеих группах преобладал правый тип кровоснабжения миокарда (73% пациентов в 1 группе и 66,6 % больных во 2 группе) Левый тип кровоснабжения миокарда встречался у 15% больных в группе с СД 2 типа и у 7% пациентов в контрольной группе, а смешанный тип кровоснабжения миокарда имели 11,6% пациентов с СД 2 типа и 26,31% больных без диабета

Поражение ствола ЛКА встречалось у 7(11,5%) больных с СД типа 2, из них со степенью стеноза более 75% у 4 (6,6%) пациентов В то время как у больных без СД типа 2 поражение ствола диагностировалось у 6(10,5) пациентов, а поражений ствола ЛКА со степенью стеноза более 75% не встречалось ПНА была окклюзирована в обеих группах у 16(26,7%) больных с нарушением углеводного обмена и у 15(25,8%) пациентов без СД типа 2 Следует заметить, что поражение ПНА диагностировалось в 100% случаях в обеих исследуемых группах Поражение ОА атеросклерозом наблюдалось статистически

достоверно чаще у пациентов с СД типа 2 - 43(71,7%) пациента, чем у больных без диабета - 29(48,7%) больных (р=0,02) Поражение ПКА встречалось в обеих группах у 58(96,6%) у пациентов с СД типа 2 и у 55(94,8%) пациентов без СД типа 2

Во время операции АКШ использовались венозные кондуиты у 51(85%) пациента в группе ИБС с СД типа 2 и 48(82,7%) больных в группе ИБС без диабета Шунты из внутренней грудной артерии выполнялись в 100% случаях у пациентов в обеих исследуемых группах Лучевая артерия применялась у 15(25,0%) пациентов в группе ИБС с нарушением углеводного обмена и у 16(27,6%) больных в контрольной группе

Для изучения морфологических и иммуногистохимических особенностей в миокарде у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, во время операции АКШ выполнялась биопсия миокарда При исследовании биоптатов с помощью световой микроскопии у больных в обеих исследуемых группах, найдены как гипертрофированные ядра, так и ядра нормальных размеров, но статистически значимого отличия между группами не было Степень выраженности слущивания и пролиферации эндотелия статистически значимо различалась у пациентов между группами В группе больных ИБС с нарушением угчеводного обмена выраженность слущивания (р=0,006) и пролиферации эндотелия (р=0,004) проявлялась значимо чаще, чем у пациентов в контрольной группе Выраженность лштофусциноза статистически не различалась у больных в исследуемых группах

При подсчете капилляров в поле зрения миокарда, мы получили, что у больных в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 количество закрытых капилтяров было в 2 раза больше, чем у пациентов группе ИБС без нарушения углеводного обмена 17,15±8,03 и 8,93±3,08, соответственно (р=0,003)

При изучении выраженности экспрессии рецепторов к инсулину нами выявлено статистически значимое различие между группами 2,46±0,93 балла в группе ИБС с СД типа 2 и 3,47±0,75 балла у пациентов без нарушений углеводного обмена (р=0,004) В группе больных ИБС с СД типа 2 преобладало малое количество инсулиновых рецепторов, а у пациентов в группе ИБС без СД типа 2 количество рецепторов было умеренным

Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функционального состояния и морфологии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 до операции АКШ

Для изучения влияния СД типа 2 на клинико-функциональные и морфологические показатели миокарда у больных ИБС мы в своей работе провели корелляционный анализ по непараметрическому методу Спирмена

Давность возникновения первого по сроку инфаркта миокарда положительно коррелировала с показателями КСО (11=0,2 р=0,02), КДО(И=0,3, р=0,02), что говорит о процессах ремоделирования сердца у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа

Между выраженностью пролиферации эндотелия (1^=0,3, р=0,02), количеством закрытых капилляров (11=0,3, р=0,03) и классом недостаточности кровообращения по КУНА прослеживается положительная корреляционная связь, что свидетельствует о том, что при увеличении выраженности структурных изменений эндотелия (наличие признаков эндотелиальной дисфункции) микрососудов и изменений происходящих на уровне капилляров в миокарде происходит прогрессирование сердечной недостаточности Было установлено, что у пациентов с нарушением углеводного обмена класс сердечной недостаточности по КУНА был прямо пропорционален экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде ЛЖ (11=0,6 р=0,02), что связано с включением конпенсаторных механизмов на уровне клетки

Анализ морфологии миокарда ЛЖ показал, что выраженность гипертрофии ядер в кардиомиоцитах находится в прямой корреляционной связи с выраженностью вакуолизации цитоплазмы (11=0,3 р=0,01) Наряду с развитием гипертрофии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, возникает дистрофия миокарда, проявлением чего являются изменения структуры саркоплазматической сети, увеличение выраженности вакуолизации цитоплазмы

До операции с увеличением выраженности слущивания (Я=0,6 р=0,04) и пролиферации (11=0,6 р=0,00001) эндотелия увеличивалось количество закрытых капилляров в миокарде Увеличение выраженности слущивания эндотелия артериол приводит к проявлению выраженной эндотелиальной дисфункции в результате которой обнажается базальная мембрана микрососуда, нарушается приток от артериол, поэтому снижается давление на стенку капилляров, в результате прекапиллярные сфинкторы не открываются, тем самым увеличивается количество закрытых капилляров В ходе анализа количественного соотношения капилляров в миокарде ЛЖ, быто обнаружено, что количество открытых капилляров прямо пропорционально выраженности

экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде(К:=0,3 р=0,02) Между количеством закрытых капилляров и выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину наблюдается отрицательная корреляционная связь (Я=-0,3 р=0,04) В результате тканевой гипоксии функциональность инсулиновых рецепторов нарушается (нарушаются синтетические процессы в клетках), уменьшается количество рецепторов, вследствие чего уменьшается количество открытых капилляров

2. Клинико-функциональные и морфологические характеристики миокарда у пациентов ИБС с СД типа 2 через год после операции АКШ

Анализ клинических результатов у больных ИБС спустя год после операции АКШ показал, что рецидив стенокардии напряжения клинически отмечался статистически значимо(р=0,03) чаще в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 - у 36(60%) пациентов, чем у больных ИБС без нарушения углеводного обмена - у 15(25,2%) пациентов (р=0,03)

В таблице 4 представлена динамика изменений клинических показателей у пациентов в обеих исследуемых группах через год после операции АКШ

Таблица 1

Динамика клинических показателей через год после операции АКШ у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа и у больных ИБС без нарушения углеводного обмена

Показатели ИБС+СД типа 2 (п=60) ИБС (п=58)

исходно После АКШ Исходно после АКШ

Частота стенокардии/сутки 3,4±0,6 2±0,2 3,2±0,5 0,9+0,1** р=0,04

Стенокардия напряжения ИФК 4(6,6%) 24(40%) 5(8,6%) 12(20,1%)** р=0,04

ШФК 49(81,6%) 12(20%) 51(88%) 3(5,1%)* р=0,04

1УФК 7(11,6%) 0 2(3,4%)* р=0,03 0

р*- статистическая значимость по отношению к группе с сахарным

диабетом типа 2

Инфаркт миокарда после операции АКШ в сроке до 1 года, зарегистрирован у 6(10%) больных с сахарным диабетом, тогда как у больных без нарушений углеводного обмена - в 1(1,7%) случае (р=0,02)

Динамика показателей липидного спектра и свертывающей системы в плазме крови у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и у больных ИБС без СД типа 2 через год после операции АКШ

Показатели ОХС крови у больных в группе ИБС с СД типа 2 практически не изменились и через год после операции АКШ составили у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 - 6,02±1,45 ммоль/л, а у больных ИБС без СД типа 2 -5,35±0,86 ммоль/л (р<0,05) Показатели ТГ, ХС-ЛПНП у пациентов в обеих исследуемых группах снизились по сравнению с цифрами до операции АКШ Цифры ХС-ЛПВП после операции АКШ у пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 имели тенденцию к увеличению с 0,98±0,9 ммоль/л до 1,06±0,31 ммоль/л

Таким образом, через год посте операции АКШ, на фоне приема липидкоррегирующей терапии, происходит уменьшение показателей ОХС, ТГ, ЛПНП и увеличение ЛГ1ВП, как у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, так и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена

По данным ЭХоКГ у пациентов в обеих исследуемых группах ФВЛЖ после операции АКШ недостоверно повысилась с 53,57^11,74% до 57,96±11,42%, в группе с СД типа 2 и с 53,9±18,7% до 56,7*12,37% у пациентов без диабета Уменьшение показателей КДО и КСО, и снижение КСР и КДР, после операции АКШ, свидетельствует об обратном ремоделировании полостей сердца Толщина МЖП и ЗСЛЖ по сравнению с дооперационными показателями достоверно не изменились и составили в группе с СД типа 2 10,80±2,20мм и 10,20±2,20мм соответственно, а у пациентов без диабета 10,60± 1,60мм и 9,40±1,20мм, соответственно

Анализируя показатели нарушения региональной сократимости ЛЖ, у пациентов обеих групп после операции коронарного шунтирования, мы получили, что гипокинез проявлялся у 22% пациентов в группе ИБС с СД типа 2 и у 10% пациентов в контрольной группе и регистрировался преимущественно в области перегородки и задней стенки ЛЖ

Таким образом, уменьшение дефектов перфузии спустя год после операции АКШ у больных в обеих исследуемых группах, свидететьствует о

положительном влиянии операции АКШ на кровоснабжения миокарда и его сократительную способность

Результаты коронарошунтографии через год после операции АКШ у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и у больных ИБС без нарушения углеводного обмена:

Состояние коронарного русла миокарда и шунтов были исследованы посредством селективной коронарошунтографии в динамике (через год), у 30 (50%) больных в 1 группе и у 30 (51,7%) пациентов во 2 группе

Через год после операции АКШ, мы получили, что не функционировало 19(21,5%) кондуитов у пациентов в группе ИБС с СД типа 2 и 8(9,2%) шунтов в группе больных ИБС без диабета У пациентов в группе ИБС с СД типа 2 не функционировало 9(19,5%) венозных шунтов из них 1 секвенциальный шунт к ВТК и МА, 4 кондуита к ПКА, 2 шунта к ОА и 1 шунт к ДА У пациентов ИБС без СД типа 2 были окюпозированы 6(12,7%) венозных кондуитов из них 5 шунтов к ПКА и 1 шунт к ВТК

Следует заметить, что у пациентов ИБС с СД типа 2 не функционировали 5(62,5%) шунтов из JIA, в то время как у больных в группе ИБС без сахарного диабета 1(10%) шунт из JIA В обеих исследуемых группах JIA использовалась в основном для шунтирования ПКА у 6 пациентов в группе ИБС ассоциированной с СД 2 типа и у 8 больных ИБС без СД типа 2 У двух пациентов JIA применялась для реваскуляризации бассейна ОА

В результате проведенной коронарошунтографии мы получили, что у больных в группе ИБС с СД типа 2 не функционировало 5 шунтов из BFA, а именно 3 к ПНА, 1 к МА и 1 к ПКА У пациентов ИБС без СД 2 типа не функционировал 1шунт из ВГА выполненный к ПНА

При тщательном анализе коронарошунтографии у больных в исследуемых группах мы диагностировали, что у 5 пациентов в группе ИБС с СД типа 2 определялись шунты с 50% стенозами в дистальных отделах В группе пациентов ИБС без сахарного диабета мы выявили у 3-х пациентов венозные шунты с 50%о стенозами в дистальном русле Дополнительные стенозы (более 50%) в ранее неизмененных коронарных артериях регистрировалось у 10 больных в группе ИБС с СД типа 2 Дополнительные стенозы в ранее неизмененных коронарных артерия у больных в группе ИБС без сахарного диабета отмечалось только у двух пациентов

Динамика морфологических и иммуиогистохимических показателей в миокарде у пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена

Через год после операции АКШ у пациентов в группе ИБС с СД типа 2 сохраняется статистически значимо большее количество гипертрофированных ядер, чем у пациентов в группе ИБС без сахарного диабета(р=0,02) Степень выраженности слущивания и пролиферации так же оставалось наиболее выраженной у больных ИБС в сочетании с СД типа 2, чем у пациентов в контрольной группе Однако у пациентов ИБС с сахарным диабетом выраженность слущивания эндотелия стала статистически значимо меньше, чем в биоптате взятом во время операции АКШ(р=0,0002) Выраженность липофусциноза в обеих группах статистически не различалась, но у больных в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 степень выраженности липофусциноза сохранялась более высокой, чем у пациентов ИБС без СД типа 2 Выраженность вакуолизации цитоплазмы кардиомиоцитов, как и до операции АКШ, была значимо больше у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 (р=0,03)

Изучение микроциркуляции в биоптатах показало, что количество открытых капилляров в поле зрения у пациентов ИБС с СД типа 2 регистрировалось статистически значимо меньшее, а количество закрытых капилляров ботьше, чем у больных ИБС без СД типа 2 (р=0,03) Следовательно, количество закрытых капилляров в миокарде у пациентов ИБС с нарушениями углеводного обмена значимо ботьшее количество, чем открытых капилчяров(р=0,04) В то время как у пациентов ИБС без СД типа 2 наблюдалось обратная картина, а именно их меньшее количество(р=0,02)

При полуколичественном изучении показателей экспрессии рецепторов к инсулину прослеживается аналогичная картина между группами, то есть, в группе бочьных с диабетом количество рецепторов статистически значимо меньшее, чем в группе пациентов без сахарного диабета (р=0,004) Влияние атерогенной дислипопротеидемии на проходимость коронарных шунтов после операции АКШ, на изменения в микроструктуре миокарда и i и п о л и и и д см и ч е с ка я эффективность вторичной профилактики статинами у больных в обеих исследуемых группах

В исследование вошли 24 пациента с ИБС в сочетании с СД типа 2 и 24 пациента ИБС без сахарного диабета, которые на фоне соответствующей антиангинальной, антигипертензивной и в необходимых случаях

сахароснижающей терапии, получали индивидуально подобранные дозы статинов( 10-40 мг/сут)

Показатели липидного спектра отражали умеренно выраженную атерогенную дислипопротеидемию в исходном состоянии После операции АКШ цифры ОХС, ТГ, ЛПВП в исследуемых группах недостоверно снизились Однако показатели ХС-ЛПНП в группе с СД типа 2 после операции АКШ достоверно изменились с 4,07±0,39ммоль/л до 3,41±0,5ммоль/л (р=0,03) Индекс атерогенности в исследуемых группах, интегрально отражающий процесс коронаросклероза, претерпевал положительную динамику в группе с СД типа 2 снизился с 4,32±0,4 у е до 3,47±0,6 у е (р=0,02), а в группе без диабета с 3,75±0,5 у е до 3,35±0,4 у е (Р=0,003)

Анализ результатов коронарошунтографии у пациентов в обеих исследуемых группах через год после операции АКШ, показал, что в группе ИБС с сахарным диабетом 15 коронарных шунтов не функционировали через год после операции АКШ, а именно 5 венозных, 5 из ЛА и 5 из ВГА шунтов В тоже время, у пациентов ИБС без СД типа 2 не функционировало 5 кондуитов, из них 3 венозных, 1 из ЛА и 1 из ВГА кондуитов

Дополнительные стенозы ранее не измененных коронарных артерий у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 диагностировали у 6 пациентов, а в ' группе ИБС без нарушений углеводного обмена у 1 больного

Через год после операции АКШ у пациентов в группе с сахарным диабетом сохранялась статистически достоверно большее количество гипертрофированных ядер, чем у пациентов в группе без сахарного диабета (р=0,02) Степень выраженности слущивания и пролиферации так же оставалась наиболее выраженной у больных с СД типа 2, чем у пациентов без СД типа 2 после операции АКШ Выраженность липофусциноза в обеих группах статистически не различалась, но у больных в группе с сахарным диабетом степень выраженности липофусциноза сохранялась более высокой, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена Выраженность вакуолизации цитоплазмы кардиомиоцитов, как и до операции АКШ, была значимо больше у больных с нарушением углеводного обмена (р=0,02)

В биоптате миокарда количество открытых капилляров в поле зрения у пациентов в группе с СД типа 2 регистрировалось статистически значимо меньше, а количество закрытых капилляров больше, чем у больных в

контрольной группе (р=0,03) Следовательно, количество закрытых капилляров в миокарде у пациентов с СД типа 2 значимо больше, чем открытых капилляров(р=0,004) В то время как у пациентов без диабета наблюдалось обратная картина, закрытых капилляров было меньшее, чем открытых кадилляров(р=0,03)

При полу количественном изучении показателей экспрессии рецепторов к инсулину прослеживается аналогичная картина между группами, то есть, в группе больных с диабетом количество рецепторов статистически достоверно меньше, чем в группе пациентов без сахарного диабета (р=0,003) (таб 19) Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функциоиального состояния миокарда и морфологии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после операции аортокоронарного шунтирования

Давность первичного инфаркта миокарда положительно коррелировала с КДО(Л=0,4 р=0,01) и КДР (11=0,3 р=0,04) поле операции АКШ через 12 месяцев Это показывает дальнейшее течение процессов ремоделирования миокарда

Увеличение выраженности вакуолизации цитоплазмы приводило к повышению экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде (11=0,3 р=0,02) это происходит потому, что при увеличении анаэробного гликолиза, прогрессируют дистрофические процессы в миокарде, тем самым включаются компенсаторные реакции, приводящие к увеличению экспрессии к инсулиновым рецепторам

Анализируя, количественное соотношение капилляров в миокарде ЛЖ мы получили, что чем больше функционирующих капилляров, тем больше экспрессия рецепторов к инсулину в миокарде(И=0,3 р=0,02) Иная картина вырисовывается при анализе закрытых капилляров При увеличении количества закрытых капилляров уменьшается экспрессия рецепторов к инсулину (Я=-0,3 р=0,04) Все это происходит на фоне тканевой гипоксии, в результате которой происходит уменьшение открытых капилляров и увеличение закрытых, а всчедстБие этого уменьшение экспрессии рецепторов к инсулину

После операции АКШ больше 90% пациентов в обеих группах получали холестеринкорригирующую терапию статинами При проведении корреляционного анализа мы получили положительную корреляционную связь между пациентами, принимающими статины (п=24) и количеством открытых капилляров (11=0,3 р=0,03) и увеличение общего числа капилляров в миокарде, за счет увеличения открытых капилляров (11=0,4 р=0,01)

Таким образом, в группе с СД типа 2 выявлено большое количество корреляционных связей с морфологическими параметрами, которых нет в группе без диабета, что указывает на влияние СД типа 2 не только на клинические и функциональные проявления атеросклероза в коронарных артериях, но и влияние диабета на морфологические структуры в миокарде

Для выявления предикторов функционирования коронарных шунтов через год после операции АКШ, был проведен анализ предполагаемого прогноза операции Получена прямая корреляционная связь процента закрытых шунтов после операции АКШ у пациентов с сопутствующим СД типа 2 и количеством гипертрофированных ядер(11=0,4 р=0,005), а так же выраженностью пролиферации эндотелия до операции АКШ(Я=0,5 р=0,005), слущивания эндотелия (11=0,6 р=0,04), количеством закрытых капилляров после операции АКШ(Я=0,6 р=0,04) и экспрессией рецепторов к инсулину (Я=0,5 р=0,04), а так же отрицательная корреляционная связь с количеством открытых капилляров до хирургического лечения(11=-0,08 р=0,05)

ВЫВОДЫ:

1 У больных ИБС с сопутствующим СД типа 2 по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена, через год после операции АКШ, наблюдались в 60% случаях рецидивы стенокардии, в 10% - повторные инфаркты миокарда, а по результатам коронарошунтографий в 21,5% закрытых коронарных шунтов Представленная клиническая картина была обусловлена статистически значимыми изменениями морфологических и иммуногистохимических показателей пролиферация эндотелия в 75% артериол в поле зрения, слущивание эндотелия 1-2 клеток в более 75% артериол, в 2 раза большее количество закрытых капилляров в 1мм2 площади миокарда и выраженность экспрессии рецепторов к инсулину менее 25% цитоплазмы кардиомиоцитов

2 У пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 по сравнению с пациентами ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции АКШ выраженная гипертрофия ядер кардиомиоцитов, выраженные морфологические признаки эндотелиальной дисфункции, в 2 раза больше количества закрытых капилляров, а так же статистически значимо меньшая выраженность экспрессии рецепторов к инсулину, являются

морфологическими предикторами послеоперационног о функционирования коронарных кондуитов

3 У пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 по данным контрольных коронарошушографии через год после операции АКИ1 не функционировало 62,5% аортот оронарных шунтов из лучевой артерии, а у пациентов без нарушений углеводного обмена 10% кондуитов

4 Независимо от проведенной профилактической 12-месячной терапии симвастатином (40 мг/сут), у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена, наблюдается окклюзия 33,4 % коронарных шунтов, в 2 раза больше количество закрытых капилляров и статистически значимо меньшая выраженность экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде, наряду с уменьшением показателей ОХС, ЛПНП, ТГ и увеличением ЛПВП

Практические рекомендации

1 Для оценки отдаленного прогноза функционирования коронарных шунтов после операции АКШ у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 целесообразно выполнения биопсии миокарда во время первичной диагностической коронаровентрикутографии и проведение морфологического исследования биоптата с выявлением морфологических предикторов ремоделирования сердца и закрытия коронарных шунтов

2 Испотьзование лучевой артерии в качестве аортокоронарного кондуита во время операции АКШ у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 является одним из методов выбора, но при равных условиях предпочтение отдавать венозным кондуитам

3 Для предотвращения прогрессирования диабетической микроангиопатии и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в отдаленном периоде после операции АКШ у пациентов с СД типа 2 необходима активная тактика холестеринкоррегирующей терапии статинами

Список работ, опубчикованных по теме диссертации-1 Мотрева А П, Роговская Ю В Оценка морфологических изменений миокарда у больных ИБС в сочетании с СД II типа перед операцией Аортокоронарного шунтирования // Сборник статей пятого ежегодного семинара " Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" Томск - 2004 - С 3536

2 Ахмедов Ш Д, Мотрева А П, Роговская Ю В, Шипулин В М Оценка морфологических изменений миокарда у больных ИБС в сочетании с СД II типа перед операцией Аортокоронарного шунтирования // Сборник материалов четвертых научных чтений Е Н Мешалкина с международным участием Новосибирск - 2004 - С 68

3 Ахмедов Ш Д, Мотрева А П, Роговская Ю В, Шипулин В М Оценка морфологических изменений миокарда у больных ИБС в сочетании с С Д II типа перед операцией Аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ имени А Н Бакулева РАМН - 2004 - Том 5 - № 11 - С 312

4 Ахмедов Ш Д, Мотрева А П, Роговская Ю В, Шипулин В М Оценка морфологических изменений миокарда у больных ИБС в сочетании с СД II типа перед операцией Аортокоронарного шунтирования // Материалы Российского национального конгресса кардиологов" Российская кардиология от центра к регионам" Томск - 2004 - С 38

5 Мотрева А П , Роговская Ю В Ахмедова Ш Д Влияния СД II типа на состояние капиллярного русла у больных перенесших операцию АКШ // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального окру1 а Томск-2005 - С 146

6 Ахмедова Ш Д, Мотрева А П, Роговская Ю В , Шипулин В М Возможность прогнозирования течения коронаросклероза у больных с СД 2 типа на результаты операции АКШ / Бюллетень НЦССХ имени

А Н Бакулева РАМН Москва - 2005 - Том 6 - №5 - С 74

7 Мотрева А П Возможность прогнозирования течения коронаросклероза у больных с СД 2 типа на результаты операции АКШ // Материалы конкурса молодых ученых в рамках 11-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов Москва - 2005 - С 331

8 Мотрева А П , Роговская Ю В Возможность прогнозирования течения коронаросклероза у больных с СД 2 типа на результаты операции АКШ // Сборник статей VI ежегодного семинара " Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы" Томск - 2005

9 Мотрева А П Клинико-морфологические показатели состояния миокарда у больных с диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ имени А Н Бакулева РАМН Москва - 2007 - Том 8 -№3 - С 238

10 Мотрева А П, Роговская Ю В , Шведова А И Клинико-морфологические показатели состояния миокарда у больных с сахарным диабетом 2-го типа после операции аортокоронарного шунтирования в проспективном наблюдении // Сибирский медицинский журнал -2007 - № 2 - С 129-130

11 Ахмедов Ш Д , Мотрева А П, Роговская Ю В , Тлюняева А М , Шипулин В М Сравнительная клинико-морфологическая оценка результатов хирургического лечения ИБС у больных СД 2 типа и у пациентов без нарушений углеводного обмена // Сибирский медицинский журнал -2007 - Лз 3 - С 34-38

12 Приоритетная справка № 2007119706 от 28 05 2007г дана на патент по теме « Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ - аортокоронарное шунтирование ВТК - ветвь тупого края ДА - диагональная артерия ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка И А - индекс атерогенности ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

КСР - конечно-систолический размер

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КДО - конечно-диастолический объем

Ж - левое предсердие

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ОА - огибающая артерия

ОХС - общий холестерин

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПП - правое предсердие

ПЖ - правый желудочек

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД типа 2 - сахарный диабет типа 2

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

У е - условные единицы

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ- эхокардиографи

Подписано в печать 19 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 476 Тираж 100экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы: Сахарный диабет типа 2 в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признанный неинфекционной эпидемией конца 20 - начала 21 века, представляет собой серьезную медико-биологическую проблему. В настоящее время 146,8 миллионов (2,1%) жителей планеты страдают сахарным диабетом 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году, их число может составить более 200 миллионов, или 3% . Стремительный рост числа больных сахарным диабетом, преобладание среди них пациентов с заболеванием типа 2, большинство из которых погибает от сердечнососудистых осложнений - все это превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения [10]. Распространенность ИБС среди больных сахарным диабетом выше, чем среди лиц без сахарного диабета. Возрастанию риска развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа способствуют такие факторы, как повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, плохой контроль углеводного обмена, АГ, избыточная масса тела, ретинопатия, курение и альбуминурия [82, 110,120]. Липидные нарушения при сахарном диабете, как правило, имеют вторичный характер ввиду плохого контроля углеводного обмена (высокий уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина HbAlc,). Согласно рекомендациям третьего пересмотра Национальной образовательной программы по холестерину США [77] ИНСД является эквивалентом ИБС и требует назначения статинов независимо от наличия или отсутствия ИБС. В настоящее время методами хирургического лечения ИБС являются операции внутрикоронарного стентирования и аортокоронарного шунтирования. Учитывая, что особенностью течения ИБС у больных с СД типа 2 является многососудистый характер поражения атеросклерозом коронарных артерий, в связи с этим значительному числу больных необходимо проведение операции АКШ, которая может устранить имеющуюся симптоматику и, следовательно, улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Однако до настоящего времени не проведено ни одного большого рандомизированного исследования, в котором изучалось бы влияние СД типа 2 на средние и отдаленные результаты операции АКШ. Миокард - уникальная ткань, состоящая из вы с о ко диф ф ер е нцир о вам ных клеток — кардиомиоцитов, имеющих ряд морфологических особенностей в норме и отвечающих набором неспецифических структурных изменений на патоморфоз сердечно-сосудистых заболеваний [6, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28]. Принято считать, что поражение миокарда при СД типа 2 определяется совокупностью атеросклеротических процессов в коронарных артериях, наличием микроангиопатий и невропатий, свойственных сахарному диабету. Ближайший и отдаленный прогноз после операции АКШ у больных, сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у пациентов без сахарного диабета [44,90]. Поэтому одним из путей улучшения клинических результатов у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, которым выполнялась операция АКШ, является совершенствование диагностического алгоритма и разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной тактики лечения коронарного атеросклероза на основании оценки клинических и морфофункциональных показателей, а также выявление факторов, связанных с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения у больных ИБС с СД типа 2.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВ АН ИЯ

Сравнить клинико-функциональные результаты операции аортокоронарного шунтирования (1 год) у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него в зависимости от особенностей морфологических и иммуногистохимических изменений в миокарде и оценить возможность их профилактики симвастатином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние изменения морфологических и иммуногистохимических характеристик в миокарде на клинико-функциональные показатели состояния миокарда у пациентов ИБС в-сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена.

2. Изучить влияние клшшко-функциональных, морфологических и иммуногистохимических показателей у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у пациентов ИБС без сахарного диабета типа 2 на функционирование коронарных шунтов через год после операции аортокоронарного шунтирования.

3. Оценить в сравнительном аспекте функциональность коронарных шунтов из лучевой артерии, у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диаебтом типа 2 и у больных с ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции аортокоронарного шунтирования.

4. Изучить влияние липидкорригирующей терапии симвастатином на клиническое течение ИБС, функциональное состояние и кровоснабжение миокарда левого желудочка у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него через год после операции аортокоронарного шунтирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По результатам проведенного исследования получено, что у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования прослеживается прямая корреляционная связь между процентом закрытых коронарных шунтов и: количеством гипертрофированных ядер в цитоплазме кардиомиоциггов (R=0,4 р=0,005), выраженностью пролиферации эндотелия (R=0,5 р=0,005), слущиванием эндотелия артериол (R=0,5 р=0,006), количеством закрытых капилляров на 1мм2 площади миокарда (£1=0,6 р=0,04) и выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде(Д=0,5 р=0,04).

2. По результатам контрольных коронарошунтографий у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аорткоронарного шунтирования наблюдается закрытие коронарных кондуитов из лучевой артерии более чем в 60% случаях, а у больных ИБС без нарушений углеводного обмена около 10% шунтов.

3. У пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования на фоне 12-месячной терапии симвастатином имело место большее количество закрытых шунтов, выраженные морфологические признаки эндотелиальной дисфункции; увеличение количества закрытых капилляров и уменьшение инсулиновых рецепторов в миокарде,-чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена, наряду с положительным действием на липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ЛПНП, ТГ, ИА и повышению ЛПВП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 в рамках комплексного исследования до и после операции аортокоронарного шунтирования с использованием гистологических и иммуногистохимических методов дана морфофункциональная характеристика изменений структуры и функции миокарда и выявлено, что у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 количество закрытых капилляров в миокарде в 2 раза больше, чем у пациентов с ИБС без сахарного диабета типа 2. Через год после операции аортокоронарного шунтирования у больных с нарушениями углеводного обмена сохраняется статистически значимо большее количество

54%) закрытых капилляров, чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена(28%). ,

При оценке состояния инсулиновых рецепторов в миокарде по данным иммуногистохимического исследования получено, что у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину достоверно меньше, чем у больных без сахарного диабета типа 2, что составляет менее 25% цитоплазмы кардиомиоцитов. Через год после проведенной операции аортокоронарного шунтирования у пациентов в группе с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину сохраняется на прежнем уровне, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена.

Доказано, что через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов ИБС с нарушением углеводного обмена 62,5% коронарных шунтов из лучевой артерии было окклюзировано, а у пациентов без нарушений углеводного обмена 10% кондуитов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Разработка морфологических критериев анализа состояния кардиомиоцитов, эндотелия артериол и микроциркуляторного русла в миокарде у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 уже на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования; позволит прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде у конкретного пациента и предотвращать возможность закрытия коронарных шунтов, путем назначения определенной липидкоррегирующей терапии. 2. Оценено терапевтическое воздействие симвастатина на изменения микрососудистой циркуляции в миокарде у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 через год после операции АКШ.

Апробация работы: Результаты исследования были представлены:

VI Ежегодный семинар: «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы », Томск 2004 г;

Четвертые научные чтения посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск 19-22 мая 2004г; Российский национальный конгресс кардиологов, Томск 12-14 октября 2004г;

X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 10-13 ноября 2004г;

VII Ежегодный семинар: «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», Томск 2005 г;

Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. Томск 8-9 июня 2005г;

XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 23-26 октября 2005г;

Конкурс молодых ученых в рамках XI Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва 23 октября 2005г;

Юбилейные научные чтения, посвященные памяти академика В.В. Пекарского. Томск 2007г;

XI Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистых хирургов имени А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 13-15 мая 2007г;

Публикации: По теме исследования опубликовано 11 работ, 1 из них в научном издании рекомендованном ВАК.

Преоритетная справка № 2007119706 от 28.05.2007г дана на патент по теме « Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования ».

Структура диссертации: Работа состоит из введения, обзора литературы, глав " Материалы и методы", " Результаты собоственных исследований", " Обсуждение", выводов и списка литературы.