Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты операции аневризмэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой и коронарным шунтированием в лечении больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка

На правах рукописи

ГРИШИН ИГОРЬ РОМАНОВИЧ

ОО4Ь00912

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ АНЕВРИЗМЭКТОМИИ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКОЙ И КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

1 5 АПР 2010

Москва 2010

004600912

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Акчурин Ренат Сулейманович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, Профессор

Доктор медицинских наук, Профессор

Алшибая Михаил Михайлович

Шабалкин Борис Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова МЗ и СР РФ.

Защита состоится 14 мая г. в 14 часов на заседании диссертационного совета

Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ

Автореферат диссертации разослан «_» апреля 2010 г.

Ученый секретарь совета,

кандидат медицинских наук Галяутдинов Д.М.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ЖТ- желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДД - конечно-диастолическое давление

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР- конечно-систолический размер левого желудочка

ЛВГА- левая внутренняя ¡рудная артерия

ЛЖ- левый желудочек

ЛКА- левая коронарная артерия

МА- мерцательная аритмия

МК- митральный клапан

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН- острая сердечная недостаточность

ПАЛЖ- постинфарктная аневризма левого желудочка

ПВГА- правая внутренняя грудная артерия

ПКА- правая коронарная артерия

ПНА- передняя нисходящая артерия

ФВ- фракция выброса левого желудочка

ХСН- хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ- электрокардиография

ЭХО КГ- эхокардиография

Актуальность исследования

Одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда является развитие аневризмы левого желудочка, возникающее, по мнению различных авторов у 10-35% больных, перенесших инфаркт (Василидзе T.B.,1986;Cohen М. Packer М. Gorlin R. 1983). Проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка на сегодняшний день представляет собой актуальную область научно-практических изысканий в кардиохирургии и кардиологии. Пятилетняя выживаемость у больных ИБС с ПАЛЖ при терапевтическом лечении не превышает 50% (Бусленко Н.С., Василидзе Т.В., Фиталева Е.Б. 1989г.) Ввиду этого постоянно идет поиск новых методов оперативных пособий при аневризме сердца с целью повышения качества послеоперационных результатов.

Одной из основных проблем лечения ПАЛЖ является высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует в пределах от 2 до 19% (Михеев А.А. 1997, Salati М. 1999). Основными причинами столь высокой смертности пациентов с ПАЛЖ является острая сердечная недостаточность и синдром малого выброса. Однако, неутешительный отдаленный прогноз при медикаментозном лечении таких больных диктует необходимость совершенствования методов хирургического лечения с целью улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель научного исследования

Оценка клинической эффективности модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Задачи исследования

1. Определить клиническую эффективность и безопасность модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

2. Оценить динамику клинического состояния, признаков сердечной недостаточности у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в сочетании с аневризмэктомией и эндовентрикулопластикой на ранних и отдаленных сроках.

3. Оценить динамику показателей сократимости миокарда ЛЖ, объемных показателей в раннем послеоперационном периоде. ■

4. Изучить факторы риска ранних послеоперационных осложнений модификации операции аневризмэктомии и эндовентрикулопластики в группе пациентов с ПАЛЖ.

5. Исследовать показатели периоперационной летальности данной методики в группах пациентов с ПАЛЖ различных типов и локализации.

6. Определить частоту и факторы возникновения аритмологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

7. Оценить выживаемость пациентов на разных сроках после операции.

Научная новизна результатов исследования

В исследовании впервые проведено сравнение клинического эффекта модифицированной методики резекции постинфарктной аневризмы у пациентов с акинетичными и дискинетичными аневризмами. Проведена сравнительная клиническая оценка тяжести предоперационного состояния и периоперационного риска групп пациентов с двумя типами аневризм. Доказана эффективность и безопасность данного метода у больных с обоими типами аневризм. Показаны лучшие результаты данной операции в группе пациентов с дискинетичными аневризмами, что обусловлено анатомическими и клиническими особенностями данной группы. Выявлены основные факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности в группах пациентов с двумя типами аневризм при применении модифицированной методики резекции аневризмы, проведен их системный сравнительный анализ. Показано значительное снижение частоты жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, имеющихся в анамнезе, а также, их преимущественное возникновение в группе больных с акинетичными аневризмами.

Практическая значимость исследования

На основании проведенного исследования и полученных результатов модифицированная методика резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка может быть широко внедрена в кардиохирургическую практику. Выявленные в процессе исследования основные факторы риска госпитальной летальности и ранних послеоперационных осложнений способствуют снижению риска операции. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способ хирургического вмешательства и алгоритм оперативного лечения больных с постинфарктными

аневризмами левого желудочка способствуют качественному улучшению результатов лечения и эффективной реабилитации данной категории лиц.

Реализация и внедрение результатов исследования

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы и алгоритм оперативного лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка используются в отделении сердечно-сосудистой хирургии ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий, отделении сердечно-сосудистой хирургии Волгоградского обласного кардиологического центра.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (100), научный анализ результатов с применением современных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

- тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007.

- тринадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009.

- пятнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2009.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ РКНПК

федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию 20.10.2009 г.

Личный вклад

Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, принимал решение и участвовал в оперативных вмешательствах, послеоперационном ведении больных, производил сбор и статистический анализ полученных результатов. Работа выполнена на высоком методическом уровне. Достаточное количество больных, корректно сформированные группы, грамотный статистический анализ данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов и выводов. Сделанные выводы и практические рекомендации конкретны, соответствуют поставленной цели и задачам и вытекают из результатов работы.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 50 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Операция по модифицированной методике является эффективным методом лечения больных с ПАЛЖ.

2. Операция приводит к улучшению сократительной способности миокарда, более выраженному у больных с исходно низкой фракцией выброса.

3. Правильный отбор больных, стандартные методы обследования, полномаштабная восстанавительная операция привели к тому, что в отдаленном периоде выживаемость больных после эндовентрикулопластики сопоставима с таковой при классическом КШ (5-ти летняя выживаемость составляет 80%).

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе три статьи в центральных медицинских журналах.

Содержаине работы Материалы и методы исследования

В исследовании проанализированы результаты хирургического лечения 100 больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка, которым выполнили операцию коронарного шунтирования и аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК ФГУ РФ за период с 1997 по 2006 гг. Из них 48 пациентам операция была дополнена септопластикой. Кроме того, 32 пациентам выполнена эндартерэктомия из коронарных артерий, а в 2 случаях - одноэтапная каротидная эндартерэктомия. Из исследования исключались пациенты, которым операция дополнялась протезированием митрального клапана или пластикой МК опорным кольцом, а так же пациенты с наличием ложной аневризмы и с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки. Среди пациентов было 94 мужчины и 6 женщин.

7.

Возраст наблюдаемых больных колебался в пределах от 33 до 78 лет (средний возраст 55,5±9 лет). Пациенты были разделены на две группы:

1 группа - 65 (65%) пациентов с наличием дискинетичных ПАЛЖ.

2 группа - 35 (35%) пациентов с наличием акинетичных ПАЛЖ

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза, общеклинические, инструментальные и биохимические методы исследования.

Таблица 1.

Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов.

Показатели Все 1-я группа 2-я группа

больные N=65 N=35

N=100 (дискинез) (акинез)

Мужской пол 94 61(94%) 33(96%)

Средний возраст, лет 55,5±9 54,9±10 56,6±8

Возраст > 70 лет 5 2(5,7%) 3(4,6%)

Стенокардия, (CCS)

2 ФК 22 13(20%) 9(25,7%)

ЗФК 46 35(53,8%) 11(31,4%)

4 ФК 17 8(12,3%) 9(25,7%)

Нестабильная 9 3(4,6%) 6(17,1%)

стенокардия

Сахасный лиабет 22 16(24,6%) 6(17.1%)

Артериальная гипертензия 34 16(24,6%) 18(51,4%)

Заболевания почек 6 5(7,7%) 1(2,9%)

(с нарушением функции)

ХНЗЛ 38 27(41,5%) 11(31,4%)

Заболевания ЖКТ 42 26(40%) 16(45,7%)

Заболевания периферических 27 12(18,5%) 15(42,9%)

сосудов

ОНМК в анамнезе 3 2(3,1%) 1(2,9%)

Желудочковые тахиаритмии 27 17(26,2%) 10(28,6%)

Тромбоэмболический синдром 1 0 1(2,9%)

Наличие ИМ в анамнезе 100 65(100%) 35(100%)

Наличие признаков НК (NYHA) 100

I 27 20(30,8%) 7(20%)

II 64 43(66,2%) 21(60%)

III 7 2(3,1%) 5(14,3%)

IV 2 0 2(5.7%)

Избыточная масса тела 77 54(83,1%) 23(65,7%)

Предоперационный период.

Стандартный план обследования пациентов включал ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест). При наличии противопоказаний к нагрузочным пробам проводили ЧПЭС в сочетании с УЗИ сердца для определения стресс-вызванных локальных нарушений сократимости.

Перфузиопную сцинтиграфию миокарда (СЦМ) проводили с целью диагностики ишемии миокарда и определения локализации повреждения. Для визуализации перфузии миокарда использовали хлорид 201Т1 (Byck -Mallinckrodt, Голландия), 99mTc - MIB1 ("Cardiolite", US, «Технетрил», Россия) и 99шТс -TF (тетрофосмин, UK). Визуализацию перфузии миокарда проводили на гамма-камерах Gammatrone-2 (CGR, France) и Sigma-420 (Technicare, US). Результаты исследования обрабатывали на компьютерах Imak (CGR, France), Matrix-Scintron (Swiss), Sophy (Sophy Medical, France). СЦМ проводили в покое и в сочетании с нагрузочными пробами.

Селективная коронароангиография по методике Judkins (1967) была выполнена всем больным перед операцией в Отделе рентгенологии, ангиографии и эпдоваскулярных методов исследования ИКК им. A.JI. Мясникова на ангиографической установке «Angioscop-C», оснащенной устройствами для цифровой ангиографии «Ангиотрон-СМР» и «Дигитрон-2» (Siemens, Германия). В качестве контрастного вещества использовался малотоксичный препарат «Омнипак» (НИКОМЕД, Норвегия). Оценивали состояние дистального русла, наличие и направление межкоронарных коллатералей, Эквивалентом поражения ствола ЛКА считали сочетанное поражение ПМЖВ и OB (стенозы 75% и более) в проксимальных отделах, до отхождения ветвей 2-го порядка.

Ренттенконтрастную вентрикулографию проводили в правой передней косой позиции под углом 30°. Оценивали глобальную и сегментарную сократимость стенок левого желудочка (ЛЖ). Количественную оценку вентрикулографии осуществляли при помощи программы AVD (Siemens, ФРГ). По общепринятым формулам определяли конечное диастолическое давление левого желудочка (КДД), конечный диастолический, конечный систолический объемы (КДО, КСО) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ).

Рентгенографическое исследование проводили на рентгеновском аппарате «Sirescop СХ» (Siemens, Германия) в стандартных проекциях. Оценивали состояние легочного рисунка (наличие венозного застоя и легочной гипертензии в малом круге кровообращения), положение сердца и размеры его различных отделов. Рассчитывали

9

кардиоторакальный индекс (КТИ).

Анестезиологическое обеспечение Во всех случаях мы применяли единый принцип многокомпонентной анестезии. Риск анестезии оценивали по шкале ASA. С целью создания антибактериального фона на время операции пациентам дважды вводили антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (за 3 часа и непосредственно перед доставкой пациента в операционную).

В подготовительном периоде катетеризировали правую внутреннюю яремную вену и лучевую артерию для мопиторирования АД.

Для вводного внутривенного наркоза использовали фентанил на фоне 100% ингаляции кислорода через маску аппарата. Ингаляционный наркоз проводили вентилятором «Servo-900C» (Siemens-Elema, Швеция). Тотальная миоплегия достигалась введением одного из деполяризующих релаксантов (миорелаксин, листенон 1,5- 2мг/кг), либо введением полной расчетной дозы недеполяризующего релаксанта (ардуан 0,05-0,1мг/кг). Основной наркоз поддерживали внутривенным введением фентанила 0,02-0,04-0,06мкг/кг/мин через перфузор и ингаляцией фторотана или изофлюрана 0,3-1,5% в сочетании с 80-100% кислородом.

Перед канюляцией аорты и правого предсердия вводили гепарин Змг/кг (ЗООЕД'кг). В восстановительном периоде, при возникновении левожелудочковой недостаточности (высокие цифры ЦВД, ДЛА, ДЗЛА и низкие показатели АД), параллельно с вспомогательным искусственным кровообращением (ИК) начинали инфузию кардиотоников (допамин, добутрекс 2-10мкг/кг/мин, адреналин 0,05-0,2мкг/кг/мин). По показаниям инфузию кардиотоников продолжали в постперфузионпом и ближайшем послеоперационном периодах.

Искусственное кровообращение проводили на аппаратах „Stockert" (Германия) с мембранными оксигенаторами различных фирм (Medtronic, Baxter, Jostra). Первичное заполнение АИКа производилось коллоидно-кристаллоидным раствором в соотношении 1:4 объемом от 1800-2200 мл в зависимости от массы и поверхности тела пациента. Оценку адекватности перфузии проводили по стандартным биохимическим и гемодинамическим показателям. Для больных, имеющих стенозы внутренних сонных артерий с целью профилактики ишемии головного мозга, искусственное кровообращения проводили при повышенном перфузионном давлении (90-100 вместо 70-80 мм рт см). Во время ИК проводился мониторинг АД, ЦВД, давление заклинивания, ЭКГ в 2

стандартных и в 1 грудном отведении. Гемодшноция составляла 22-25%. Объемные скорости перфузии рассчитывали по площади тела и поддерживали на уровне 2,2-2,6 л/мин./м2. Системное артериальное давление во время ИК поддерживали на уровне 80-90мм.рт.ст., центральное венозное давление на уровне 5-10 мм. вод. ст. У всех пациентов перфузию проводили в гипотермическом режиме с колебанием температуры в пищеводе от 26,5 до 28,5°С. Состояние свертывающей системы контролировалось с помощью прибора «АСТ-11» фирмы Medtronic (США). Обязательным условием было использование аппарата для аутотрансфузии крови «Dideco 795 Р» (Италия) в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде.

Защита миокарда

Наружное охлаждение сердца осуществляли путем его обкладывания мелкой крошкой охлажденного до 4°С физиологического раствора. Кардиоплеппо осуществляли с использованием охлажденного до +4°С раствора КПР ОССХ, представляющего собой модифицированный нами раствор Массачуссетской клиники (США) (состав КПР ОССХ: КС1 - 35 ммоль/л, NaCl - 40 ммоль/л, КаНСОз- 17 ммоль/л, Глюкоза - 16,7 ммоль/л, Маннитол - 60,3 ммоль/л, рН - 7,8, осмолярность - 320 мосм/л). Доставка кардиоплегического раствора к коронарным сосудам во всех случаях осуществлялась антеградно с помощью канюли, установленной в корень аорты.

Оперативный прием

Ревизию стенок ЛЖ производили на работающем сердце для визуализации зон с нарушенной сократимостью. После начала ИК и установки вента через правую верхнюю лёгочную вену в левое предсердие производили пальпацию стенок ЛЖ для определения участков истончения миокарда. Вентрикулотомию при передней локализации аневризмы осуществляли линейным разрезом по передней стенке ЛЖ параллельно передней нисходящей артерии, при задней локализации аневризмы также линейным разрезом параллельно задней межжелудочковой ветви по задней стенке ЛЖ.

Производили ревизию полости ЛЖ на предмет наличия тромбов, оценивали состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, степень рубцового поражения межжелудочковой перегородки (МЖП). Резецировали зону истонченного и нефункционирующего миокарда с обязательным сохранением 0,5-1 см рубцовой ткани по периметру для последующего проведения через нее швов. При наличии в анамнезе желудочковых нарушений ритма сердца процедуру дополняли частичным иссечением эндокарда в пределах рубцового поражения. Для восстановления геометрии ЛЖ

применяли модификацию методики эндовентрикулопластики синтетической заплатой. Для пластики использовали синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) (Gore-tex, USA). Эффект кисетного шва при этом создавали непрерывным швом монофиломентной нитью Prolen 3.0 (Ethicon, USA), которым подшивали заплату меньшего диаметра относительно размера вентрикулотомного разреза (Рис. 1.).

Рис.1. Схема эндоаневризморрафии с септотастикой. (А. Этап фиксации заплаты с тикацией рубцовоизменённой МЖП, В. Завершённый вид эндоаневризморрафии) (Лкчурин P.C., Ширяев A.A., 2004).

После ушивания ЛЖ проводили профилактику воздушной эмболии. При наличии рубцового поражения МЖП при подшивании заплаты этой же нитью одновременно выполняли септопластику пликацией. Стенки ЛЖ над заплатой ушивались двухрядным непрерывным швом нитью Prolen 3.0. После завершения резекции выполняли дистальные анастомозы. Отличительной особенностью дистальных анастомозов было использование операционного микроскопа OPMI 7D (Zeiss, Germany) с возможностью увеличения операционного поля в 4-4В крат. Под увеличением микроскопа 6-8 крат (при необходимости и более) в месте будущего анастомоза вскрывали просвет артерии. Выбор .места анастомоза всегда осуществляли дистальнее атеросклеротического поражения. Артериотомию расширяли угловыми и обратными ножницами. Дистальные анастомозы накладывали непрерывным обвивным швом специальной нитью "Prolene" 8/0 (по P.C. Акчурину) длиной 12 см фирмы "Ethicon" (Шотландия). Сосудистый шов начинали от «пятки» анастомоза, проходили «носик», и заканчивали уже другой иглой с формированием узла на одной из стенок коронарной артерии. Использовали набор для коронарной хирургии по P.C. Акчурину КМИЗ (Россия). После выполнения дистальных анастомозов снимали поперечный зажим с аорты. В случае отсутствия самостоятельного восстановления сердечного ритма прибегали к электрической дефибриляции сердца. Затем выполняли боковое отжатие аорты и формировали проксимальные анастомозы

шунтов с аортой. При этом шунты располагали в функционально выгодном положении по отношению к аорте.

При формировании анастомоза шунтов с аортой использовали дистанционную методику и шовный материал «Prolene» б/О или 7/0 . После снятия бокового зажима проверяли герметичность анастомозов. После стабилизации гемодинамики прекращали ИК, удаляли канюли из аорты и правых отделов сердца. Инактивацию гепарина проводили протамином из расчета 1 мг протамина на 70-100 ЕД гепарина. Затем выполняли гемостаз, дренирование полости перикарда, переднего средостения и по необходимости плевральных полостей. Устанавливали временные электроды для наружной электростимуляции сердца. Проволочными швами через кость выполняли остеосинтез грудины, а затем послойно ушивали операционную рану.

Больным при выполнении эндартерэктомии назначали гепарин под контролем АЧТВ или низкомолекулярный гепарин (Клексан, фраксипарин), в течении 7-14 суток. Затем переходили на непрямые антикоагулянты (варфарин), под контролем (ПТИ, MHO), до шести месяцев с последующим переходом на аспирин пожизненно (в основном использовали энтеральные формы аспирина). Так же при использовании лучевой артерии в качестве аутотрансплантата с первых часов назначали антагонисты кальция. Всем пациентам после операции проводили курс антибиотикотерапии цефалоспоринами в течение 5-7 дней с момента операции.

Послеоперационный период.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилось прямое мониторирование АД, ЦВД, ЭКГ во II стандартном и V-5 грудном отведении, регистрация ЭКГ в покое (12 стандартных отведений). Помимо нарушений ритма сердца оценивали наличие ишемических (депрессии сегмента ST на 1мм и более) изменений миокарда.

Для проведения в послеоперационном периоде шунтографии, использовалась как обычная контрастная, так и электронно-лучевая компьютерная томография. Т.к. достоверность и высокая чувствительность ЭЛ-шунтографии уже доказана рядом исследований, то в отдаленном периоде ее результаты изучались и сопоставлялись вместе с результатами обычной контрастной коронарографии с шунтографией.

Биохимические исследования проводились по следующей схеме: Уровень ферментов сыворотки крови (ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК или КК) определяли до операции в плане стандартной предоперационной подготовки и на 2-е сутки послеоперационного периода. В

это же время исследовался уровень белка плазмы, глюкозы, креатшгана, биллирубина и мочевины. Уровень ионов К+ определяли вечером перед операцией, через 4 часа, через сутки после операции, по мере необходимости проводилась его коррекция. Гемоглобин и показатели свертывающей системы крови (ACT, АЧТВ, гематокрит) определяли непосредственно перед- и после операции. Предоперационное количество лейкоцитов определяли за день до вмешательства, максимальный подъем уровня лейкоцитов в течение первых 7-ми суток после вмешательства, считали за послеоперационный показатель.

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета программ «Microsoft Excel» и программы «Statistica». При сравнении дискретных величин, характеризующих частоту явления, использовался метод наименьших квадратов у2. Различия считались достоверными при р<0,05. Абсолютные величины представлены в виде М±8. При оценке факторов риска госпитальной летальности и развития ОСИ использовался унивариантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Проанализирована динамика клинического состояния больных в раннем послеоперационном периоде. Проведена оценка параметров сократительной функции сердца у больных с ПАЛЖ после хирургического лечения. Проанализирована структура госпитальных осложнений после хирургического лечения у больных с ПАЛЖ. Изучена госпитальная летальность и ее факторы.

Средняя длительность пребывания больных после операции в отделении реанимации составила 2,2±0,7 суток. Среднее количество койко-дней после операции -14,6±2,7 дней.

У 94% больных до операции была выявлена стенокардия, а средний функциональный класс стенокардии (CCS) составлял 2,9 ± 0,7. После хирургического лечения на госпитальном этапе ни у одного больного стенокардии не выявлено. Если до хирургического лечения стенокардия была выявлена у 95,4% больных с дискинетичными ПАЛЖ и во всех случаях у больных с акинетичными ПАЛЖ, то в раннем послеоперационном периоде ни у одного больного стенокардии не выявлено.

Признаки хронической сердечной недостаточности после хирургического лечения отмечались у 18% больных. У 80% больных признаки сердечной недостаточности отсутствовали. Отмечено достоверное снижение среднего функционального класса сердечной недостаточности по NYHA с 1,9 ± 0,6 до 1,4 ± 0,5 (Р=0,001). Сердечная

недостаточность I и II функционального класса выявлена у 11% и 7% больных соответственно. Сердечная недостаточность III и IV функциональных классов не выявлена ни в одном из случаев. Признаки ХСН в раннем послеоперационном периоде сохранялись у больных первой и второй групп в 18,5% и 17,1% случаях соответственно. Отмечено достоверное снижение среднего функционального класса хронической сердечной недостаточности в первой и второй группах больных с 1,7±0,б до 1,3 ± 0,4 и с 2,0 ± 0,8 до 1,4 ± 0,5 соответственно (Р< 0,05). На рис.2 представлена динамика функционального класса сердечной недостаточности по ОТНА у больных с дискинетичными и акинетичными ПАЛЖ в раннем послеоперационном периоде.

Без IФ К IIФК IIIФК IV ФК

признаков ХСН

Без I ФК II ФК III ФК IV ФК

признаков ХСН

Рис.2. Динамика функционального класса сердечной недостаточности (по ОТНА) у больных с ПАЛЖ в раннем послеоперационном периоде:

А - группа больных с дискинетичными ПАЛЖ;

Б- группа больных с акинетичными ПАЛЖ.

На госпитальном этапе оценку сократительной функции миокарда проводили по данным трансторакальной ЭХО-КГ в среднем через 12-14 дней после операции (перед выпиской больного из стационара). Отмечено достоверное уменьшение КДР ЛЖ с 6,2 ± 0,6 см до 5,9 ± 0,5см; КСР ЛЖ с 4,6 ± 0,7см до 4,0 ± 0,6 см; КДО ЛЖ с 262,8±50 мл до 182±40 мл; КСО ЛЖ с 176,8±47 мл до 119,0±26 мл; увеличение ФВ ЛЖ с 38 ± 9,1% до 47,1 ± 6,1% (Табл. 2). В обеих группах больных отмечено улучшение сократительной функции миокарда в виде увеличения ФВ ЛЖ, уменьшения КСО ЛЖ и КДО ЛЖ. В первой группе отмечено увеличение ФВ ЛЖ с 40,6±9,0% до 47,1±4,7% (р<0,05), во второй группе с 38,4±7,3% до 47,3±7,0% (р<0,05). КСО ЛЖ у больных с дискинетичными и акинетичными ПАЛЖ уменьшился с 138±38,5мл до 68,5±18,3мл (р<0,05) и с 181±66мл до 84±25,6мл (р<0,05) соответственно. У больных первой и второй групп отмечено достоверное уменьшение КДО ЛЖ с 225±58мл до129,4±26мл (р<0,05) и с 181±66мл до 84±25,6 мл (р<0,05) соответственно.

Таблица 2.

Показатели сократительной функции миокарда ЛЖ по данным левой рентгенконтрастной вентрикулографии

Показатель 1-я группа (дискинез), п= 65 2-я группа (акинез), п = 35

До операции После операции До операции После операции

КДР ЛЖ (см) 6,1 ±0,6 5,8±0,5 6,5 ± 0,7 6,0±0,4

КСРЛЖ (см) 4,6±0,7 4,0±0,5 4,7 ±0,7 4,2±0,5

КДО ЛЖ (мл) 225±58 129,4±2б" 294±101 154,2±54"

КСО ЛЖ (мл) 138±38,5 68,5±18,3' 181±66 84±25,6*

ФВ ЛЖ (%) 40,6±9,0 47,1±4,7" 38,4±7,3 47,3±7,0*

Примечание: р<0.05, (достоверность отличий относительно исходного значения (до операции)).

В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность выявлена у 21 больного (21%). Всем больньм проводилась инотропная поддержка сердечной деятельности. В 52,4% случаев (11 больных) кардиотоническая поддержка продолжалась

более 24 часов. У двух больных острая сердечная недостаточность стала причиной летального исхода. В остальных случаях на фоне коррекции терапии достигнута стабилизация состояния.

Инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован у одного больного (на ЭКГ - инверсия зубца Т, повышенный уровень тропонинов). Учитывая анамнез (при поступлении больного выставлялся диагноз нестабильной стенокардии), объем и тяжесть перенесенной операции факт развития ИМ после хирургического вмешательства достоверного подтверждения не получил.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения отмечено у одного больного; дыхательная недостаточность, потребовавшая наложения трахеостомы в одном случае и проведения ИВЛ во вспомогательном режиме - у трех больных; острая почечная недостаточность - у одного больного. Во всех случаях достигнута стабилизация состояния больных.

Послеоперационные кровотечения, потребовавшие выполнения рестернотомии отмечены в 8% случаев. Лечение по поводу медиастинита проводилось у одного больного. Нестабильность грудной клетки отмечена у одного больного.

Показатель общей госпитальной летальности составил 2%. Во всех случаях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде.

Оценку отдаленных результатов операций проводили через 1, 3, 5, 7 и 9 лет после операции. Оценивали динамику клинического состояния пациентов, показатели сократимости миокарда, динамику функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, а также, отдаленную выживаемость.

Средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности (по NYHA) среди оперированных больных через 1, 3, 5 и 7 лет после операции составил 1,47 ± 0,41; 1,64±0,3; 1,7±0,42 и 1,74±0,5 соответственно. При контрольном сравнительном обследовании больных первой (дискинез) и второй (акинез) групп через 1, 3, 5 и 7 лет после операции достоверных различий в динамике сердечной недостаточности не выявлено. Средний функциональный класс стенокардии (CCS) среди оперированных больных через 1, 3, 5 и 7 лет после операции составил 1,1±0,3; 1,25±0,2; 1,6±0,6 и 2,1±0,4, соответственно. Достоверных различий в динамике стенокардии в отдаленном периоде среди больных с дискинетичными и акинетичными ПАЛЖ не выявлено.

Проанализирована проходимость шунтов через 1-3 года после операции в выборке больных с ПАЛЖ (п=32), прооперированных в ОССХ за период с 1998 по 2004 гг.

По данным оценки результатов шунтографии количество проходимых шунтов к ПНА в исследуемой группе составило 93,8 % от общего числа шунтов к ПНА. Количество проходимых аортокоронарных шунтов к огибающей артерии составило 87,5%, к диагональной артерии - 88,9 %, к артерии тупого края - 83,3 %. К правой коронарной артерии количество проходимых шунтов составило 91,7 %.

В группе больных с дискинетичными ПАЛЖ положительный эффект в виде улучшения сократительной функции миокарда ЛЖ, достигнутый после операции, сохранялся в отдаленном периоде. Достоверное уменьшение КСР ЛЖ (с 4,6±0,7 см до 3,4±1,8 см) и КДР ЛЖ (с 6,1 ± 0,6 см до 5,1±1,3 см) отмечено в сроки 3-5 лет и 7-9 лет после операции соответственно. В группе больных с акинетичными ПАЛЖ в отдаленном периоде также отмечено сохранение положительного эффекта в виде улучшения сократительной функции миокарда ЛЖ после операции. Уменьшение линейных размеров ЛЖ не было статистически достоверньм.

Анализ выживаемости был выполнен с построением кривых актуарной выживаемости (кривая Каплан-Мейера) и определением ее уровня. Общая выживаемость больных обеих групп к 9 году после операции составила 59%. Показатели 1, 3-х, 5-ти, 7-ти, 9-летней выживаемости в общей совокупности больных составили 98,7%, 93,6%, 77,1%, 68,6% и 59%, соответственно.

Определяли вероятность выживания больных после хирургической коррекции различных типов аневризм левого желудочка. Как показали результаты исследования, показатели выживаемости больных после проведенного оперативного вмешательства не зависели от типа аневризмы (рис.3.) Так, уровень 1, 3-х, 5-ти, 7-ми, 9-летней выживаемости в группе больных, перенесших резекцию дискинетичной аневризмы, составил 98%, 94%, 81%, 72% и 65% и достоверно не отличался от показателей в группе больных с акинетичными аневризмами левого желудочка. В данной группе показатель составил 97,8%, 90,5%, 76%, 58% и 42,5%, соответственно (Log-Rank test =0,17).

30%..............................!.....

20% ■

10%........; ..............................:............

0% -----1---------'-1---

0123456788 10 11

Число лет, прошедших после операции Рис. 3 Выживаемость больных после хирургической коррекции различных типов аневризмы ЛЖ: 1-я группа 2-я группа

Оценивали выживаемость больных в отдаленном периоде в зависимости от наличия в анамнезе жизнеугрожакяцих аритмий до проведения хирургического лечения (рис. 4). У больных, не имевших ЖТ в анамнезе до операции, данный показатель достоверно превышал выживаемость больных, имевших ЖТ до операции (р<0,05). Ни один из пациентов, имевших пароксизмы ЖТ до операции, не прожил более 7 лет; выживаемость, равная 50% наблюдалась к 6 году после операции. Показатели 1, 3-х и 5-ти-летней выживаемости в группе больных, имевших ЖТ в анамнезе до операции, составили 98,1 %, 89% и 63% соответственно. Показатели выживаемости больных, не имевших указаний в анамнезе на пароксизмы ЖТ, составили через 1, 3, 5, 7 и 9 лет после операции 98,8%, 92,7%, 84%, 76% и 65% соответственно. Таким образом, нами установлено, что наличие жизнеугрожающих аритмий в анамнезе является важным фактором, влияющим на выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде.

s

I 50%

30% ■ ..........; ?......; ......... .......;.

20% ......... ....... .................................. ...................;........... ............ :.......

10%............................. ........;...... - ■■ .......

o%-■---1-.-1--- . . -

0123456789 10 11 Число лет, прошедших после операции

Рис.4 Выживаемость больных после хирургической коррекции ПАЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия ЖТ до операции

- больные, имевшие указание наЖТв анамнезе;

■ больные, не имевшие пароксизмов ЖТдо операции.

При оценке отдаленных результатов операции при различной локализации аневризмы показатели 1, 3-х и 5-ти летней выживаемости в группе больных, имевших заднюю локализации аневризмы, составили 87%, 68% и 28% и достоверно отличались от данных показателей в группе больных, имевших переднюю локализацию аневризмы левого желудочка. Выживаемость в этой группе составила соответственно 97,0%, 91,4% и 78,4% (Log-Rank test = 0,001). Выживаемость на 7 и 9 годах у больных с передней локализацией ПАЛЖ составила 69,7% и 53,1% соответственно. Таким образом, установлено, что задненижняя локализация аневризмы достоверно снижает показатели отдаленной выживаемости оперированных больных и отрицательно влияет на прогноз (Рис. 5).

100% ео% 80% 70%

se в0%

^ 50%

S

0)

£ 40%

ш 30% 20% 10% 0%

0123456789 10 11

Число лет, прошедших после операции

Рис. 5 Выживаемость больных с различной локализацией ПАЛЖ после операции

- больные с ПАЛЖ задней локализации;

- больные с ПАЛЖ передней локализации.

Проведен анализ выживаемости больных в зависимости от величины КДЦ ЛЖ до операции. Если среди больных с уровнем КДЦ ЛЖ более 20 mmHg общая выживаемость, равная 55,6% была достигнута через 5 лет после операции и сохранялась на этом уровне в дальнейшем, то среди больных с уровнем КДЦ ЛЖ менее 20 mmHg общая выживаемость, равная 56,1% была достигнута через 9 лет после операции. Оценивали выживаемость в зависимости от состояния сократительной функции миокарда ЛЖ после операции (Рис.6.)

Выживаемость больных, имевших после операции ФВ ЛЖ более 35%, достоверно превышала выживаемость больных с ФВ ЛЖ менее 35% (р=0,01). В отдаленном послеоперационном периоде у больных с ФВ ЛЖ менее 35% выживаемость, равная 50% наблюдалась к 4 годам. Выживаемость больных с ФВ ЛЖ более 35% через 5 лет после операции составила 85,5%, через 9 лет - 77%.

р-0,001

30% ■ .....

20% ............ ..........................................I..........................................;................;..............................

10% -1-1-'-'-•-•--•-•-1-•-

01 23466789 10 11

Число лет, прошедших после операции

РиС.6 Выживаемость больных в зависимости от состояния сократительной функции миокарда ЛЖ после операции:

■ ФВЛЖменее 35%: - ФВЛЖ более 35%.

Оценивали выживаемость больных в зависимости от объема реваскуляризации миокарда. Наиболее высокий уровень выживаемости отмечен при множественном аортокоронарном шунтировании и шунтировании не менее 1-2 коронарных артерий.

Показатели 1, 3-х, 5-ти, 7-ми и 9-летней выживаемости в группе больных, которым была выполнена реваскуляризация 1-2 коронарных артерий, составили 100%, 83%, 78%, 73,4% и 61% соответственно. Показатели 1, 3-х, 5-ти, 7-ми и 9-летней выживаемости в группе больных, которым было выполнено множественное аортокоронарное шунтирование, составили 98,1%, 97%, 88%, 72,2% и 55% соответственно.

Таким образом, факторами, достоверно влияющими на отдаленную выживаемость, являлись: наличие желудочковых тахиаритмий в анамнезе, задняя локализация и акинетичный тип аневризмы, КДД ЛЖ более 20 тт фракция выброса левого желудочка менее 35%. Различия выживаемости в зависимости от количества реваскуляризированных артерий обнаружено не было.

выводы

Модифицированная методика эневризмэктомии и эндовентрикулопластики с использованием синтетической заплаты является эффективным методом, приводящим в сочетании с коронарным шунтированием к улучшению функции миокарда левого желудочка.

Операция эндовентрикулопластики по модифицированной методике приводит к уменьшению функционального класса сердечной недостаточности с III до I, снижению проявлений застоя по большому кругу кровообращения, повышению толерантности к физической нагрузке.

Применение методики резекции аневризмы с пластикой синтетической заплатой позволяет улучшить показатели сократимости миокарда ЛЖ, увеличить фракцию выброса ЛЖ за счет уменьшения систолического и диастолического объемов ЛЖ. ФВ ЛЖ в группе больных с ПАЛЖ увеличилась в среднем с 38 до 47, причем более выраженной динамикой ФВ характеризуется группа с дискинетичными аневризмами.

Ранний послеоперационный период характеризуется значительным снижением частоты жизнеугрожающих нарушений ритма, в том числе ЖТ, которые составили 2 % в общей группе пациентов. Все случаи ЖТ проявились в группе с акинетичными аневризмами.

Послеоперационными осложнениями в группе пациентов с ПАЛЖ явились острая сердечная недостаточность (21%), послеоперационные кровотечения, потребовавшие рестернотомии (8%), острый инфаркт миокарда (2%), острая дыхательная недостаточность, связанная как с ОСН, так и с острым нарушением мозгового кровообращения (1%).

Общая госпитальная летальность составила 2% от всех пациентов. Основной причиной явилась ОСН. Факторами риска явились наличие обширных очагово-рубцовое поражение миокарда с вовлечением задненижних отделов; хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (по NYHA); стенокардия IV функционального класса; низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ< 35%); желудочковые тахиаритмии в анамнезе. Уровень 1, 3-х, 5-ти, 7-ми, 9-летней выживаемости в группе больных, перенесших резекцию дискинетичной аневризмы, составил 98%, 94%, 81%, 72% и 65% и достоверно не отличался от показателей в группе больных с акинетичными

аневризмами левого желудочка. В данной группе показатель составил 97,8%, 90,5%, 76%, 58% и 42,5%, соответственно (Log-Rank test =0,17). В динамике функционального класса сердечной недостаточности наблюдается снижение его средних значений в раннем и среднеотдаленном сроках наблюдения, однако к 3-5 годам наблюдения признаки сердечной недостаточности вновь нарастают практически достигая предоперационных показателей.

Практические рекомендации

1. Пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ показано проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в покое и в сочетании с нагрузочной пробой для выявления жизнеспособного миокарда в зоне планируемой резекции.

2. При недостаточной визуализации верхушечных отделов сердца методом ЭХО-кардиографии и наличии относительных вентрикулографических показаний к резекции аневризмы целесообразно проводить MP томографию сердца с целью выявления тромба в полости аневризмы.

3. При вовлечении межжелудочковой перегородки в рубцовую зону эндовентрикулопластику всегда следует дополнять септопластикой.

4. При вовлечении дистальных отделов ПНА в зону рубцового поражения, подверженного резекции в сочетании с проксимальным ее поражением, необходимо шунтировать артерию с целью восстановления кровотока в базальных отделах МЖП.

5. При обширном рубцовом поражении ЛЖ следует избегать избыточной резекции стенки ЛЖ.

6. При наличии в анамнезе желудочковых нарушений ритма, резистентных к медикаметозной терапии, следует выполнять расширенную эндокардиальную резекцию.

Печатные работы по теме диссертации:

1. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Дземешкевич С.Л., Королев C.B., Сапельников О.В., Османов М.Р., Дибирова З.Г., Латьшов P.C., Гришин И.Р., Бугров Р.К. Оценка факторов госпитальной летальности у больных ишемичсской болезнью сердца с высоким операционным риском. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2005г., № 2. С. 14-20.

2. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Гришин И.Р., Сапельников О.В., Рахмат-заде Т.М., Латыпов P.C., Бугров Р.К. Аневризмэктомия с эндовентрикулопластикой в лечении больных с постинфарктной аневризмой и низкой фракцией выброса левого желудочка. «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием. Кемерово 23-25.09.2006. С.107.

3. Гришин И.Р., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Рахмат-заде Т.М., Ссмченко А.Н. Современные представления о постинфарктных аневризмах левого желудочка, их клинике, методах диагностики и способах хирургической коррекции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2007г., № 6. С. 37-41.

4. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Гришин И.Р., Сапельников О.В., Латыпов P.C. Рахмат-заде Т.М., Скридлевская Е.А., Семченко А.Н., Воеводин А.Б. Непосредственные результаты аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой в лечении больных с постинфарктпой аневризмой левого желудочка. Тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2007. Том 8 № 6. С. 56.

5. Гришин И.Р., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Рахмат-заде Т.М., Семченко А.Н., Сапельников О.В., Скридлевская Е.А., Латыпов P.C. Непосредственные результаты аневризмэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой в лечении больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008г., № 1. С. 28-32.

6. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Партигулов С.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Гришин И.Р., Сапельников О.В., Латыпов P.C. Непосредственные результаты аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой в лечении больных с постинфарктной аневризмой и низкой фракцией выброса левого желудочка. XIII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 2009. Том 10 №3. С. 38.

7. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Сапельников О.В., Гришин И.Р., Латыпов P.C. Отдаленные результаты аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой по модифицированной методике у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2009. ТомЮ № 6. С. 56.