Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение осложнений инфаркта миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки

На правах рукописи

ХАПАЕВ САГИТ АУБЕКИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДЖОЧКА И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ПЕРЕГОРОДКИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени докюра медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в лаборатории шпемической болезни сердца отдела сердечнососудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно -исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

д-р медицинских наук, член корр. АМН РФ

Чернявский Александр Михайлович Мироненко Светлана Павловна

Бравве Иосиф Юрьевич Цеханович Валерий Николаевич Шабалин Алексей Васильевич

Ведущая организация-

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН » (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 22 июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: 630055, г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail diss2002@mail ru

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ ННИИ ПК им. акад. Е.Н Мешалкина МЗ РФ

Автореферат разослан мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е. В. Ленько

73?3

Л * Г Л 6/1

Список терминологических сокращений

АКШ -аортокоронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка АС - аневризма сердца АутоВП - аутовентрикулопластика ВАБК -внутриаортальная баллонная

контрнульсация ДМЖП-дефект межжелудочковой

перегородки ЖТ -желудочковая тахикардия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной

сократимости КА - коронарная артерия КВ - коэффициент восстановления

КДЦ - конечное диастолическое

давление КДО - конечный диастолический объем

КДОсЛЖ - конечный диастолический объем сокращающейся части левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КП -кислородный пульс КСО -конечный систолический объем

КСОсЛЖ - конечный систолический объем сокращающейся части левого желудочка КСР - конечный систолический

размер ЛА —легочная артерия ЛВГ -левая вентрикулография ЛЖ -левый желудочек ЛинВП-линейная вентрикулопласти-ка

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

НК -недостаточность кровообращения

ОИМ -острый инфаркт миокарда ОСН -острая сердечная недостаточность

Г1НА - передняя нисходящая артерия

СН -сердечная недостаточность ТК - трикуспидальный клапан УО -ударный объем ФВ -общая фракция выброса ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка

ФК -функциональный класс ФК Ст - функциональный класс стенокардии ЭКГ - электрокардиография ЭндоВП - эндовентрикулопластика ЭхоКГ -эхокардиография

«ЮС. НАЦИОНАЛЫ«'« БИБЛИОТЕКА. !

СП»-----Г "

О»

ЛИОТЕКА |

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин инвалиди-зации и смертности населения ведущих стран мира, которая в России, среди лиц старше 35 лет, остается наиболее высокой в Европе (Ю В Белов с соавт, 1998, Л А Бокерия с со-авт 1999, 2001, Б В Шабалкин, 2001). Формирование аневризмы сердца и разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) являются трагическими последствиями трансмурального инфаркта миокарда.

Аневризма сердца осложняет течение инфаркта миокарда в 10-15% случаев. Выживаемость при консервативном лечении в течение 5 лет, по данным различных авторов, составляет от 25% до 60%, а через 10 лет 18% (Л М.Фитилева, H С Бусленко, 1986, Ю В.Белов, 1986, GlowerDD, 1987, Scheiben H R , 1994) Разрывы межжелудочковой перегородки осложняют течение острого инфаркта миокарда у 1-2% больных и с ними связаны около 5% ранних смертей после инфаркта миокарда. В течение 1 месяца после формирования дефекта межжелудочковой переюродки (ДМЖП) 80% больных погибают (Л.А.Бокерия 1996, А. Oyamada F.B Queen T.J , 1961, Berger, 1993, J C.Madsen, 1997)

Только хирургическое устранение аневризмы сердца и своевременное закрытие межжелудочкового сообщения позволяют улучшить прогноз жизни у этой тяжелой категории больных [Л А.Бокерия 1999, Федоров Г.Г 2000, R Pretr 1999, Massetti M 2000)

Актуальность исследования обусловлена тем, что, несмотря на общую положительную оценку хирур! ического лечения осложнений инфаркта миокарда, остается ряд нерешенных проблем, связанных как с выбором способа устранения порока и пластики ЛЖ, так и с изучением процессов послеоперационного ремоделирования сердца

До конца прошлого столетия основным методом коррекции при аневризмах сердца являлось ее иссечение с пластикой ЛЖ линейным швом (Cooley, 1958) Если аневризма распространялась на МЖП, применялись различные способы септопластики (Б В Петровский, А.А Краковский 1984, D A Cooley, 1984) Со временем выявились и недостатки этого метода' при резекции обширных аневризм наступала значительная деформация полости желудочка, нарушалась диастодическая функция ЛЖ, что приводило к скорому возврату симптомов сердечной недостаточности (В И Бураковский, 1985, G M Hutchins, 1980,) Стремление улучшить результаты хирургического лечения постин-фарктньгх аневризм сердца за счет уменьшения негативных сторон указанного способа явилось ведущим стимулом к разработке и внедрению в клиническую пракшку новых способов пластики ЛЖ с сохранением его правильной геометрии (W S Stoney, V Dor, D A Cooley, A D Jatane, Л A Бокерия) Аневризматически измененная часть МЖП выклю

чалась in полости ЛЖ при помощи больших аллопластических заплат (Л А Бокерия, 1996, А А Михеев 1997, V Dor 1989) или тканями самой аневризмы (Ю В.Белов, 2002, V Dor, 1989).

Однако говорить о принципиальном решении проблемы улучшения результатов хи-рур1ического лечения аневризм сердца за счет внедрения в клинику указанных операций преждевременно. В частности, не определены четкие преимущества отдельных видов пластики ЛЖ, не выработаны критерии дифференцированного подхода к выбору способа устранения аневризмы на основании детального изучения отдаленных результатов

С другой стороны, если процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ изучены довольно широко, то динамика послеоперационного ремоделирования ЛЖ после различных методов устранения аневризмы и влияние различных факторов на этот процесс изучены недостаточно.

Плохой ближайший прогноз после разрыва МЖП диктовал необходимость эволюции методов хирургического лечения от отсроченных операций к операциям в острой стадии заболевания Операции через один и более месяцев после ОИМ позволяли более надежно закрывать дефект МЖП, так как формирование рубцовой ткани значительно уменьшало вероятность прорезывания швов (D В Effler, 1959, W Y.Ixe, 1962) В дальнейшем усовершенствование хирургической техники, применение эндокардиальной заплаты для выключения (или замены) зоны инфаркта, улучшение методов защиты миокарда, механической и фармакологической поддержки сердечной деятельности позволили успешно оперировать и в остром периоде ИМ (Р Allen, 1966. А В Iben, 1969 W М Daggett, 1970, T.E.David, 1991, D.A.Cooley, 1994).

Но хирургическая тактика при постинфарктных разрывах МЖП окончательно еще не решена Требуют детализации вопросы, связанные как с объемом предоперационного обследования, показаниями к операции в остром периоде инфаркта миокарда, когда риск наиболее высок, так и возможностью выполнения оперативного лечения с меньшим риском в хронической стадии заболевания Ряд авторов придерживается тактики ранних операций до рашития необратимой полиорганной недостаточности вследствие выраженной застойной сердечной недостаточности (Чернявский А М., 2004, Deja М А., 2000, R.Pretre, 2000), другие у гемодинамически стабильных больных предпочитают оперативное лечение откладывать на более поздние сроки (Baillot R , 1983, Mailsen J С , 1997, Tielle Н , 2003)

Необходима разработка основных принципов дифференцированного подхода к выбору способа пластики левого желудочка при устранении аневризмы, способа закрытия постинфарктного ДМЖП, оптимального анестезиологического и технологическою обеспечения операций.

Различные способы пластики левого желудочка после устранения аневризмы и способы закрытия постинфарктного ДМЖП не должны противопоставляться друг другу, а

должен быть разработан алгоритм выбора того или иного вида лечения в каждой клинической ситуации Назрела необходимость сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов различных видов хирургического вмешательства, который позволит выработать рациональный и дифференцированный подход к выполнению каждой операции.

Не полностью освещено влияние отдельных факторов риска и их сочетания на ближайший и отдаленный про! ноз, их динамика в послеоперационном периоде

Эти и другие задачи, касающиеся анатомо-морфологических проблем, нарушений внутрисердечной 1емодинамики при постинфарктных осложнениях, нарушений в кардио-респираторной системе на этапах хирургического лечения, требуют своею решения на ос новании современных взглядов на изучаемые проблемы.

Цель исследования

Разработать стратегию и тактику оперативного лечения постинфарктных повреждений миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, основанную на результатах применения альтернативных хирургических технологий.

Задачи исследования

1 Изучить влияние факторов, нарушающих сократительную функцию левою желудочка на течение заболевания, исходы оперативного лечения аневризм сердца и отдаленный прогноз

2. Исследовать динамику клинического состояния, геометрические и функциональные характеристики левого желудочка, физическую работоспособность больных и кислородное обеспечение нагрузки в различные сроки после хирургического лечеггия аневризм сердца.

3 Обосновать применение новых хирургических технологий при постинфарктных аневризмах левого желудочка и разрывах межжелудочковой перегородки

4. Провести сравнительный анализ клинических и гемодинамических параметров при различных методах хирургической реконструкции постинфарктных повреждений миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки

5 Изучить значимость предоперационного моделирования объема левого желудочка для улучшение ближайшего и отдаленного послеоперационного прогноза

6 Разработать принципы дифференцированного подхода к выбору способа пластики левого желудочка при постинфарктной аневризме и обосновать тактику ведения больных с разрывом межжелудочковой перег ородки

7 Изучить процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка после различных видов реконструкции осложнений инфаркта миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки

Научная новизна

Впервые определены факторы, влияющие на исходы хирургического лечения постинфарктных повреждений миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки

Разработан новый способ аутовентрикулопластики при аневризмах ЛЖ и МЖП (патент № 2150241 от 10 06.2000), позволяющий восстановить правильную геометрию ЛЖ Рубцовыми тканями аневризмы.

Разработан новый способ аутопластичсского закрытия хронического постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки (приоритетная справка № 2003104720/14(004839) от 17 02.2003), позволяющий устранить межжелудочковый дефект без использования аллопластических материалов.

Обоснована тактика аутопластических операций при аневризмах ЛЖ и разрывах межжелудочковой перегородки

Впервые дана сравнительная оценка эффективности линейной пластики, аутовентрикулопластики и пластики ЛЖ эндовентрикулярной заплатой при хирургическом лечении аневризм ЛЖ и МЖП. Выявлены различия изменений объемных и функциональных показателей ЛЖ в отдаленные сроки после различных видов пластики ЛЖ

Дана оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения острых и хронических постинфарктных дефектов МЖП, определена оптимальная тактика при острых разрывах МЖП.

Дан анализ эффективности применения способа дооперационного моделирования объема ЛЖ (патент № 2202955, от 27.04.2003) в снижении частоты периоперационной острой сердечной недостаточности и летальности после реконструктивных операций при аневри шах сердца.

Впервые дана оценка процессов послеоперационного ремоделирования ЛЖ после различных способов хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца и разрыва МЖП

Впервые разработаны принципы дифференцированного выбора метода хирургической реконструкции осложнений инфаркта миокарда, основанные на комплексной оценке факторов риска, отдаленных результатов и предоперационного моделирования ЛЖ.

Впервые дан анализ физической работоспособности и кислородного обеспечения нагрузки, позволивший оценить динамику показателей в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные уючняют показания и противопоказания к хирургическому лечению постинфарктных повреждений миокарда ЛЖ и МЖП Доопера-ционный расчет допустимой площади выключения рубцовой зоны способствует выбору

оптимального объема ЛЖ в каждом клиническом случае с максимальным повышением ФВ Это в свою очередь уменьшает частоту синдрома «малою» выброса в раннем после операционном периоде особенно у больных с исходно низкими показателями сократительной способности миокарда. Внедренные методы аутопластических технологий коррекции аневризм левого желудочка и постинфарктных ДМЖП позволяют предупредить отрица тельные последствия использования больших внутрисердечных заплат, послеоперационных кровотечений и реканализацию ДМЖП. Методика комплексной оценки состояния кардиореспират орной системы дает возможность объективно оценить клиническое состояние и физическую работоспособность оперированных больных

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода хирургической реконструкции ЛЖ зависит от локализации аневризмы и степени рубцового поражения МЖП.

2. Аневризматически измененная часть МЖП должна выключаться из полости ЛЖ Для этого могут быть использованы методы аутовентрикулопластики или эндовентрику-лярной пластики при помощи синтетических заплат или ксеноперикарда Использование при этом линейной пластики приводит к скорому нивелированию положительных морфо-функциональных сдвигов

3 Алгоритм выбора метола хирургической реконструкции аневризм должен строиться на результатах предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и допустимой площади выключения рубцовой зоны При правильном выборе методы линейной пластики, аутовентрикулопластики, эндовентрикулярной пластики ЛЖ синтетической заплатой являются эффективными методами хирургического лечения аневризм сердца.

4 Исходное состояние больных, состояние сократительной функции непораженного миокарда, степень дилятации ЛЖ являются основными прогностическими критериями исхода хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца и отдаленной выживаемости. Оптимальным является выполнение операции до развития выраженной СН в сроки от 4 до 6 месяцев после инфаркта миокарда

5. Оптимальными сроками выполнения операции при пост инфарктных разрывах МЖП сердца являются первые 48 часов после возникновения порока Лечебные мероприятия в этот период должны рассматриваться как подготовительный этап к экстренной операции и проведения диагностических процедур

6 Оперативное вмешательство при пост инфарктных разрывах МЖП, являясь, мета висимо от исходной тяжести, единственным методом спасения жизни больных, приводит к стойкому положительному клиническому эффекту как при острых разрывах, так и при хронических иостинфарктных дефектах межжелудочковой перегородки

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (214), применение научного анализа с использованием современных методов статистики, а также обобщение опыта одного из ведущих кардиохирургических центров страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Электрокардиограф "Кардиовит" фирмы "Шиллер АР' (Швейцария), рентгенологическая установка «Cherolux", эхокардиограф Acusón 128 хр/10 фирмы "Акусон Корпорей-шен" (США), стресс-система "Томтес", велоэргометр Simens ЕМ 370-1, газоанализатор фирмы VEB Junkalor DESSAU, ангиографическая установка Advantex LC/LI фирмы General Electric, стандартное оборудование операционных, послеоперационных палат; аппаратура физиологических, биохимических и патоморфологических лабораторий. Пакет программного обеспечения «Statistrca 6 0» фирмы StatSoft

Личное участие автора

Автор лично разработал и внедрил в клиническую практику метод аутовентрикуло-пласгики в хирургии постинфарктньгх аневризм и метод аутопластического закрытия хронического постинфарктного ДМЖП; выполнил около половины операций, включенных в настоящее исследование; проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала с использованием ЭВМ, провел анализ и дал ггаучную интерпретацию полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены на Пятом (Новосибирск, 1999 г), Шестом, Девятом (Москва, 2000, 2003 г.г.) Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов, Четвертой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2000), Третьих и Четвертых чтениях, посвященных ггамяти академика Е Н.Мешалкина (Новосибирск 2002, 2004 г г.), на заседании Ученого Совета НИИ ПК МЗ РФ, 05.12 2001.

По теме диссертации опубликованы 64 научные работы, среди них, методические рекомендации - 3, пособия для врачей - 5, монография - 1, патентов на изобретение - 7.

Структура диссертации

Диссертация оформлена в виде специально подг отовлеггной рукописи, изложена на 350 страницах Текст оформлен в соот ветствии с требованиями Положения ВАК к диссертационным работам, направляемьгм в ггечать Диссертация состоит из введения, 9 глав, об-

7

суждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений Список литературы состоит из 439 источников (149 из них отечественных) Работа содержит 101 таблицу и 99 рисунков

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В диссертационной работе обобщены результаты хирургического лечения 195 пациентов с аневризмой ЛЖ, оперированных в клинике ГУ «Новосибирский НИИ патоло1ии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» за период с конца 1996 по апрель 2004г и 19 больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки. Среди пациентов с аневризмой ЛЖ было 184 мужчины и 11 женщин в возрасте от 30 до 72 лет (в среднем 51,3±7,9 года) Наибольший процент составили пациенты в возрасте от 41 до 60 лет (85%) Среди больных с разрывом МЖП было 15 мужчин и 4 женщины в возрасте от 48 до 75 лет (средний -58,5±8,4).

Причиной формирования аневризмы ЛЖ у всех больных послужил обширный трансмуральный инфаркт миокарда, причем у большинства пациентов (75%) аневризма образовалась после первого инфаркта миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность встречалась у всех оперированных пациентов, а 79% относились к ИМУ ФК СН по ^НА. Стенокардия беспокоила 89,2% больных, причем у 62% она была III-IV ФК, а у 5,6% носила прогрессирующий характер Различные нарушения ритма встречались у 30,3% пациентов.

Наиболее частой локализацией аневризмы была передне-перегородочно-верхушеч-ная область ЛЖ - 162 пациента (74,9%), реже встречались- верхушечная аневризма ЛЖ -28 (12,8%), передневерхушечная аневризма ЛЖ - 12 (5,6%), переднебоковая аневризма ЛЖ - 4 (2,1 %), задняя аневризма ЛЖ - 9 (4,6%) пациентов

Сроки между инфарктом миокарда и операцией варьировали от 3 мес до 11 лет. Большая часть больных (53%) оперированы в сроки 1-2 года после ИМ У 3 пациентов точная дата ИМ неизвестна

Изучены клиническое состояние, нарушения функции сердца и дру1 их жизненно важных органов при острых разрывах и хронических дефектах МЖП (табл 1) За острый разрыв принимали, когда срок от начала ОИМ до операции был до 6 недель, за хронический - более 6 недель

У всех больных с острыми и хроническим ДМЖП имелись признаки выраженной декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения СЬек легких, кардиоген ный шок встречались при острых разрывах, а приступи сердечной астмы и декомпенсация по большому кругу кровообращения чаще встречались при хронических дефектах МЖП.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и срокам после ОИМ (п=19)

M Ж Возраст в годах Кол-во ИМ Интервал ИМ -разрыв МЖП

4860 6070 >70 1 2 1-2 дня 3-4 дня 6-7 дней

Кол-во 15 4 12 6 1 17 2 6 5 3

% 78,8 21,2 63,1 31,6 5,3 89,5 10,5 31,6 26,3 15,8

Большинство больных (17) относились к IV ФК по NYHA и только 1 пациент с хроническим ДМЖП относился к III ФК Операция в остром периоде ИМ выполнена у 8 пациентов, а у 11 - в хронической стадии заболевания

Операции выполнялись в условиях i ипотермического ИК. При коррекции аневризм ЛЖ среднее время окклюзии аорты составило 69,0±43,9 мин, среднее время ИК -113,0±73,2 мин При устранении разрыва МЖП - среднее время окклюзии аорты составило 113±26,7 мин, среднее время ИК - 179±44,39 мин

Методы исследования

Применялись клинические и инструментальные методы исследования Изучались: анамнез заболевания, жалобы, особенности течения инфаркта миокарда, постинфарктного, операционного и послеоперационного периодов. Отдаленные результаты изучались при повторном стационарном обследовании в клинике, по выпискам из других больниц, по специально разработанным и разосланным анкетам и в части случаев по данным адресных столов.

Электрокардиография (ЭКГ) была выполнена всем обследованным пациентам до и после операции ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Schiller АТ-6».

С помощью рентгенологических методов исследования оценивали степень кардио-мегалии, размеры камер сердца, наличие кальциноза аневризматической стенки ЛЖ, оценивали состояние малого круга кровообращения Всем пациентам выполняли ЭхоКГ с цветной допплерографией на аппаратах Acusón 128ХР/10 Для изучения систолической функции ЛЖ оценивались КДР, КСР, КДО, КСО, УО ЛЖ и их индексы, общая ФВ ЛЖ Рассчитывался оптимальный конечный диастолический объем ЛЖ для поддержания нормального сердечно1 о выброса после выполненной реконструкции ЛЖ После этого измеряли геометрические размеры планируемого ЛЖ' базально-апикальный размер, размеры и

позицию эндовентрикулярной заплаты, площадь поверхности ЛЖ, рассчитывали допустимую площадь выключения пост инфарктной АЛЖ, как разницу между исходной площадью ЛЖ и планируемой площадью ЛЖ.

Для изучения нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ оценивали сократимость 15 сегментов по четырехбальной системе и рассчитывали ИНЛС Для изучения геометрических параметров АЛЖ оценивали базально-апикальный и переднезадние размеры ЛЖ на трех уровнях, линейные размеры сокращающейся части МЖП, боковой, передней и задней стенок ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ и МЖП в систолу и диастолу, диаметр основания аневризмы, объем аневримы Особое внимание было уделено раздельной оценке функции аневризматической и сокращающейся частей ЛЖ Были оценены КДОсЛЖ, КСОсЛЖ, ФВсЛЖ. Для изучения диастолической функции ЛЖ оценивали трансмитральный кровоток методом допплерографии и определяли время изоволюмиче-ского расслабления, время изоволюмического сокращения, время изгнания, длительность диастолы, скорость кровотока paimei о диастолического наполнения ЛЖ Спик Е), скорость кровотока во время предсердной систолы (пик А), отношение E/A, тип диастолической дисфункции Также были оценены размеры левого предсердия, степень митральной регур-гитации, давление в легочной артерии ЭхоКГ исследование выполняли до операции и в послеоперационном периоде

Физическая работоспособность исследовалась методом спировелозрюмстрии и выполнялась в условиях непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки на велоэр! ометре с частотой педалирования 60 об/мин Во время нагрузки непрерывно и ¡мерялось потребление 02 и выделение С02 на газоанализаторе фирмы VEB YUNKALOR DESSAU Контроль ЭКГ осуществлялся в записи по НЭБу По данным спировелоэргометрии оценивали общий и удельный объем работы (кГм/ю), максимальное потребление кислорода (П02 в мл мин/ki и в процентах к должной величине), П02 на 1 кГм работы, коэффициент полешою действия (%), кислородный пульс, максимальный объем вентиляции (л/мип), относи!ельную реакцию сердца, количество метаболических единиц, реализованных на высоте нагрузки

Коронарография и левая вентрикулография ЛВГ выполнялись на ангиографических установках Advantex LC/LP фирмы General Electric Селективную коронаро1рафию проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на компьютере

По данным ЛВГ оценивались КДО, КСО, УО ЛЖ и их индексы, общая ФВ ЛЖ Проводилось измерение КДД ЛЖ и давления в ЛА Для изучения нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ была рассчитана сегментарная ФВ при разделении полости ЛЖ на 5 сегментов rio методике Schmitl, Sabatier (1984)

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6 0 фирмы StatSoft Inc Достоверными считались отклонения, когда значения показателя (р) не превышали 0,05 Иссле-

дование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции г Результаты расчетов представлены в виде средней арифметической ряда и ее дисперсией (М±о) Актуарная выживаемость определялась по методу Kaplan-Meier

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ исходных показателей и результатов различных видов пластики левого желудочка

Для объективной оценки эффективности различных видов реконструкции постинфарктных аневризм больные были разделены на 3 группы, соответственно видам пластики ЛЖ: линейная вентрикулопластика (ЛинВП) 66 пациентов, аутовентрикулопластика (Ау-тоВП) - 76 пациентов и эндовентрикулярная пластика синтетической заплатой (ЭндоВГ!) -53 пациента. Клинические показатели больных но группам приведены в табл. 2

Таблица 2

Исходные клинические показатели пациентов до операции по видам пластики ЛЖ

Показатель ЛинВП (п=66) АутоВП (п=76) ЭндоВП (п=53)

Возраст, лет 51,8±7,8 (30-72) 49,9±7,2 (34-65) 51,8+8,7 (34-72)

Пол М=62 / Ж=4 М=70 / Ж=6 М=52 / Ж=1

ФК Ст. 2,8±0,8 2,7+0,9 2,6+1,0

НК 1,8±0,6 2,0+0,5 2,0+0,5

ФК СН по NYHA 2,9±0,6 3,0±0,6 3,0±0,6

Приведенные данные показывают, что по клиническому статусу группы были однородны и значимо между собой по полу, возрасту и тяжести заболевания не отличались' преимущественно это были мужчины, средний возраст которых составлял 51 год, тяжесть стенокардии - III ФК (Канадская классификация), 2А стадия НК (по классификации Н.Д Стражеско и В.Х Василенко, 1953) и III ФК СН (классификация NYHA)

Нарушения сократительной функции миокарда и гемодинамики у больных, которым выполнялась ЭндоВП были более выражены, чем в других группах Так КДО ЛЖ был достоверно выше, а ФВ ЛЖ достоверно ниже в этой группе, чем у больных с линейной пластикой и аутопластикой. У больных с АутоВП КДО и КСО ЛЖ был выше, а ФВ ЛЖ достоверно ниже, чем у больных с линейной пластикой (табл. 3)

Таблица 3

Сравнительный анализ исходных функциональных характеристик у пациентов при различных видах пластики левого желудочка

Вид пластики Линейная (п=66) АутоВП (п=76) ЭндоВП (п=53)

ФК СН 2,9±0,8 2,7±0,9 2,6+1,0

КДО, мл 184,9+50,5 200,0±46,8 221,6±73,5**4

КСО, мл 92,4 47,9 113,9 41,1' 136,8 67,9"

ФВ ЛЖ,% 47,3±9,4 41,6+9,1' 38,1+8,8*5

КДДЛЖ 16,5±7,3 20,2±10,1 18,4+6,8

Давление в ЛА 36,3 11,3 36,6 11,8 38,8 8,8

Кол пораженных КА 2,2±0,8 2,0±0,8 2,0+0,8

*р<0,001 по сравнению с исходным; **р<0,01 по сравнению с исходным; ***р<0,05 по сравнению с исходным

Выбор способа пластики ЛЖ при постинфарктной аневризме основывался на расчетах предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и допустимой площади выключения аневризмы.

При соответствии необходимой площади резекции аневризмы ЛЖ допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, применяли методы ЛинВП ЛЖ или Ау-тоВП При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения аневризмы ЛЖ больше расчетной, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ, применяли методы ЭндоВП заплатой

При линейной пластике во избежание грубой деформации полости ЛЖ строго придерживались параметров дооперационного моделирования дозволенной плошади резекции. Площадь выключения ЛЖ составляли' площадь резецированного рубца + площадь тканей, взятых в шов При зтом площадь выключения аневризмы, измеренная на операции, равнялась 28,0+5,0 см2 и соответствовала рассчитанной до операции допустимой площади выключения, которая составила 30,0±4,0 см2.

При передних и передневерхушечных аневризмах выключение из полости ЛЖ анев-ризматически измененной части МЖП выполняли методом аутовентрикулопластики Основной идеей этого способа является устранение аневризмы с пластикой ЛЖ собственными тканями из функционально полноценного миокарда Составляющими обгцей площади выключения ЛЖ при АутоВП были площадь резецированного участка + площадь выключения МЖП + площадь, взятой в шов части свободного края стенки ЛЖ (Рис 1а,б)

Рис. 1а Этапы аутовснтрикулопластики ЛЖ - первый ряд непрерывного обвивного шва, фиксирующего боковую стенку ЛЖ к МЖП

Рис. 16 Этапы аутовенгрикулопластики ЛЖ - второй ряд непрерывною обвивного шва

При выполнении АутоВП ЛЖ необходимая площадь выключения аневризмы, изме-

2

ренная на операции, равнялась 43±б см и соответствовала рассчитанной до операции допустимой площади выключения аневризмы, которая составила 41 ±4 см2

В других случаях, когда площадь выключенной или иссеченной зоны после ЛинВП или АутоВП оказывалась больше расчетной и могла привес!и к неадекватному уменьшению объема ЛЖ, применяли методы ЭндоВП заплатой При этом необходимую площадь заплаты и ее позицию определяли согласно дооперацинным ЭхоКГ расчетам

При ЭндоВП недостающая разница между необходимой и допустимой площадью выключения аневризмы была восполнена синтетической заплатой, площадь которой в среднем равнялась 21+6 см2 Заплата имплантировалась в рассчитанную до операции позицию путем измерения расстояния от митрального кольца до места имплантации по МЖП, боковой и задней стенкам ЛЖ Средняя площадь выключения аневризматической поверхности ЛЖ составила 48±18 см.

Методы хирургической реконструкции ЛЖ и сочетанные процедуры представлены в табл.4.

У 64 пациентов (32,8%) выполнено шунтирование одной коронарной артерии, у 49 пациентов (25,1%) - двух, у 41 пациента (17,6%) - трех и у 10 пациента (5,1%) - четырех. Среднее количество шунтов на одного пациента составило 1,6+0,9.

Таблица 4

Методы хирургической реконструкции аневризм ЛЖ и сочетанные процедуры

Процедура Количество пациентов

Линейная пластика 66 (33,9%)

Аутовентрикулопластика 76 (39,0%)

Эндовентрикулопластика заплатой 53 (27,1%)

Тромбэктомия из ЛЖ 95 (48,7%)

Реваскуляризация миокарда 162 (83,1%)

МКШ ПНА или/и ДА 96 (49,2%)

Эндартерэктомия 7 (3,6%)

Электро - криодеструкция перирубцовой зоны 4 (2,1%)

При выполнении ЭндоВП шунтирование КА выполнено у 96% пациентов, при АутоВП - у 83%, а при ЛинВП - у 73% Шунтирование ПНА при ЭндоВП выполнялось чаще, чем при других видах пластики, но отличия были не столь существенны 73%, 76% и 79% при ЛинВП, АутоВП и ЭндоВП, соответственно

Характер и объем выполненных хирургических вмешательств при разрывах МЖП приведен в табл. 5.

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств у больных при разрывах МЖП

Виды операций Характер разрыва МЖП

Острый Хронический

Ампутция верхушки сердца по Daggett 1 (12,5%)

Пластика с обширной инфарктэктомией 3 (37,5%)

Выключение зоны инфаркта 1 (12,5%)

Пластика - 2 заплатами в виде «езндвич» - 1 заплатой со стороны ЛЖ - Выключение зоны ДМЖП заплатой - Выключение рубцовой зоны и ДМЖП тканями аневризмы 1 (12,5%) 2 (25,0%) 6 (54,5%) 1 (9,1%) 2 (18,2%) 2 (18,2%)

Всего 8 (100%) 11 (100%)

Сочетанные процедуры - устранение аневризмы ЛЖ - линейная пластика - АутоВП - ЭндоВП - Пластика митрального клапана - Пластика трикуспидального клапана - АКШ - МКШ 2 (25,0%) 1 (12,5%) 3 (37,5%) 1 (12,5%) 8 (72,7%) 6 (54,5%) 2 (18,2%) 1 (9,1%) 2 (18,2%) 5 (45,5%) 1 (9,1%)

Объем хирургического вмешательства при разрывах МЖП зависел от локализации и размеров дефекта, распространенности повреждения миокарда и его состояния, наличия или отсутствия острой ЛЛЖ, степени недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, состояния КА.

Основная локализация разрывов (73,7%) приходилась на переднюю часть МЖП. При передней локализации ДМЖП иссечение некротизированного миокарда передней стенки ЛЖ и МЖП проводили полностью до здоровых тканей, не доходя до основания папиллярных мышц около 15 мм Пластика МЖП, передней стенки ЛЖ проводилась обширными тефлоновыми заплатами (рис 2) По данной методике оперированы 3 пациента с госпитальной летальностью 66,7%.

При хронических дефектах отграничение рубцово-измененной части МЖП вместе с дефектом от полости ЛЖ осуществляли методом аутовентрикулосептопластики (рис 3), при котором устраняются опасность тромбообразования, реканализации дефекта,

Рис 2 Этапы закрытия постинфарктнш о разрыва МЖП с обширной инфарктэктоми-ей. Пластика МЖП и передней стенки ЛЖ заплатами из синтетической ткани; к внутренней поверхности заплаты ЛЖ подшит аутоперикард (1 - заплата на МЖП, 2 - заплата на передней стенке ЛЖ, 3 - аутоперикард, 4 - полоска из синтетической ткани)

Рис 3 Этапы закрытия хронического постинфарктного ДМЖП методом аутовентри-кулосептоплаетики' а - отграничение зоны ДМЖП пришиванием свободного наружного края ЛЖ к МЖП по границе рубца и ¡акрыгис ДМЖП лоскутом, выкроенным из рубцовой стенки аневризмы, б - вторым рядом обвивного шва свободный край МЖП подшивается к передней стенке ЛЖ по границе рубцовой зоны.

опасность инфекционных осложнений из-за оставления в полости желудочков больших лоскутов синтетической ткани По данной методике оперированы 2 пациента с хорошими отдаленными результатами.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ и разрыва МЖП

Послеоперационные осложнения и летальность

Наиболее типичными послеоперационными осложнениями хирургического лечения аневризм при всех видах пластики ЛЖ являлись' низкий сердечный выброс, желудочковые аритмии, дыхательная недостаточность и кровотечение (табл. 6).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения после устранения аневризмы левого желудочка

Осложнения Количество пациентов (п=195)

Сердечная недостаточность 81 (41,5%)

- исходная тяжесть 59 (30,2%)

- инфаркт миокарда 14 (7,2%)

- неадекватная коррекция 8(4,1%)

Нарушения ритма 18 (9,2%)

- мерцательная аритмия 10(5,1%)

- желудочковая тахикардия 4 (7,1%)

- фибрилляция желудочков 4 (7,1%)

Неврологические осложнения 6(3,1%)

- постгипоксическая энцефалопатия 3(1,5%)

-ОНМК 3 (1,5%)

Дыхательная недостаточность 5 2,6%)

Почечная недостаточность 6(3,1%)

Кровотечение 9 (4,6%)

Асептический плеврит 7 (3,6%)

Инфекционные осложнения 9 (4,6%)

Острая сердечная недостаточность (ОСН) отмечалась в 41,5% наблюдений и в основном была обусловлена малым сердечным выбросом, причинами которого в свою очередь являлись' периоперационный инфаркт миокарда (7,2%), исходная тяжесть поражения миокарда (30,2%) и неадекватная хирургическая коррекция (4,1%))

Общая юспитальная летальность составила 7,2% (14 больных). Операционная летальность составила 1,5% (смерть на операционном столе - 3 больных)

Основной причиной смерти явилась ОСН У 5 пациентов (35,7%) она была обусловлена периоперационным инфарктом миокарда, у 3 (21,4%) - синдромом малого выброса из-за исходной тяжести поражения миокарда (табл 7)

Таблица 7

Причины госпитальной летальности после хирургической реконструкции аневризмы левого желудочка

Причины Количество пациентов и %

Сердечная недостаточность 8* 57,4%

- инфаркт миокарда 5 35,7%

- малый сердечный выброс 3 21,4%

Кровотечение 2 14,3%

ОНМК 1 7,14%

Инфаркт миокарда + кровотечение 1 7,14%

Дыхательная недостаточность 1 7,14%

ЖТК 1 7,14%

Общая госпитальная летальность 14 7,2%

Неудовлетворительные исходы операции во многом обусловлены низкой сократительной функцией ЛЖ и ее клиническим проявлением - застойной сердечной недостаточностью.

С расширением полости ЛЖ более 180-200 мл летальность постепенно нарастала, достигая 15,8% при КДО 240-300 мл и 18,2% при КДО более 300 мл (Рис 4) Исходный

КДО ЛЖ в группе выписанных (198±55 мл) достоверно (р<0,01 бьгл ниже чем в группе мерших пациентов (243±86 мл).

Зависимость операционной летальности у различных подгрупп пациентов с АЛЖ представлена в табл.8.

Таблица 8

Госпитальная летальность при хирургическом лечении аневризм ЛЖ в зависимости от факторов риска

Показатели Кол-во пациентов Летальность Р

Возраст - до 60 лет - 60 лет и более 170 25 10 (5,9%) 4(16,0%)

ФК (МУНА) III III IV 40 124 31 1 (2,5%) 7 (5,6%) 6 (19,3%) р<0,05 по ср. с III и II

Нарушения ритма - нет -есть 161 34 8 (5,0%) 6 (17,6%) р<0,01

Фракция вь <40 мм рт.ст. >40 мм р г ст. гброса ЛЖ 70 125 9(12,9%) 5 (4,0%) р<0,05

Фракция выброса сокращай <50% >50% эщейся части J 35 78 Ж: 6 (17,5%) 2 (2,5%)

Поражение коро 1 -сосудистое 2-сосудистое 3-сосудистое нарньгх артерш 54 63 66 1 (1,9%) 4 (6,3%) 7 (10,8%) Для выписанных количество пораженных артерий N=2,0±0,8 Для лет альньгх N=2,5±0,7 (р<0,05)

Тип диастолическ - нормальный - инвертированный - рестриктивный ой функции Л) 12 38 10 С. 0 2 (5,3%) 4 (40%) р<0,05

Систолическое <40 мм рт.ст >40 мм рт с г давление в ЛА 49 33 1 (2,0%) 7 (21,1%) р=0,001

кдд <30 мм рт.ст. >30 мм рт сг ЛЖ 44 9 1 (2,2%) 2 (22,2%) р=0,02

Отсутствовали статистически достоверные различия при анализе летальности в зависимости от количества шунтированных КА, тяжести сгенокардии, времени окклюзии аорты, вида пластики Л Ж (табл 9)

Таблица 9

Госпитальная летальность при различных видах пластики левого желудочка

Вид пластики Л етальност ь

N 1ес %\<А Р

Линейная пластика 66 5 7,6% N5

Аутовентри кулопласти ка 76 5 6,6% N5

Эндовентрикулопластика 53 4 7,5% N5

№) - нет достоверных различий

Методика предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ позволила достоверно снизить частоту послеоперационной ОСН с 46% у пациентов без моделирования до 21% у пациентов с моделированием ЛЖ, нарушений ритма с 9,5% до 3,9% (р=0,005), летальность в 1,4 раза (с 8,5% до 5,9%).

Госпитальная летальность при хирургическом лечении острых разрывов МЖП составила 37,5%. Острая сердечная недостаточность явилась наиболее частым (87,5%) осложнением раннего послеоперационного периода и стала причиной летальных исходов у 25% больных От ОСН погибли 2 из 3 пациентов, которым было выполнено закрытие разрыва МЖП с обширной инфарктэктомией. Причиной смерти у одного больного явилось кровотечение из шва ПЖ (табл. 10)

Таблица 10

Операционные, ранние послеоперационные осложнения и летальность при хирургическом лечении острых разрывов МЖП

Виды осложнений Кол-во больных Умерло ЬеК%)

Острая сердечная недостаточность 7 (87,5%) 2 25

Кровотечение 1 (25%) 1 12,5

Почечная недостаточность 1 (12,5%) - -

Реканализация ДМЖ17 1 (12,5%) - -

Всего больных 8 3 37,5

Возраст погибших после закрыт ия разрыва МЖП на операции и в раннем послеоперационном периоде был от 68 до 75 (средний 71,0±3,6) лет и достоверно (р<0,01) отличался от среднего возраста выживших, который составил 56,1±6,8 лет

Наличие кардиогенного шока, величина ФВ ЛЖ, реваскуляризация миокарда существенною влияния на течение послеоперационного периода не оказывали. Погибшие больные были оперированы на 7-9 день от начала инфаркта миокарда и 5-6 день после разрыва МЖП Двое больных, которым хирургическое лечение предпринималось на 2 и 3 сутки после разрыва МЖП, операцию перенесли успешно

Реканализация ДМЖП диаметром 3-4 мм была у одного больно1 о и существенного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода не оказывала

При хроническом иостинфарктном ДМЖП у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде имелась умеренная сердечная недостаточность Для поддержания АД им в течение 20 и 42 часов потребовалась инфузия малых и средних доз кардиотоников. Одному больному в первые сутки после операции была выполнена реторакотомия по поводу кровотечения из шва желудочка

Реканализация ДМЖП была диагностирована у 3 больных Сброс был гемодинами-чески незначимым и на течение раннего послеоперационного периода существенного влияния не оказывал Летальных исходов после хирургического лечения хронических постинфарктных дефектов МЖП не было

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда

Отдаленные результаты хирургической реконструкции посгинфарктных аневризм ЛЖ и МЖП изучались у 122 выписавшихся после операции пациентов, послеоперационный срок у которых превышал 1 год В период от 12 до 84 месяцев после операции обследованы 109 пациентов (89,3%).

В отдаленные сроки после устранения аневризмы ЛЖ и МЖП умерли 13 больных и летальность за 7 лет после операции составила 10,6% (табл 11)

Таблица 11

Частота летальности в различные годы после устранения аневризмы сердца

Результаты Сроки обследования

1 год 2 юда 3 года 5 лет 6-8 лет

Все! о обследованных 75 66 34 31 33

Летальные 1 (1,3%) 4 (6,1%) 3 (8,8%) 2 (6,5) 3 (9,1%)

Причиной смерти у абсолютного большинства больных (69,2%) явились прогресси-рование СН, ИМ и внезапная смерть, у 2 (15,4%) причина не была связана с основным заболеванием и у 2 (15,4%) - причина не известна

Общая актуарная выживаемость во всей популяции выписавшихся после резекции аневризмы больных с конца 1996 до 2003 года без учета госпитальной летальности составила 98,0%; 94,5%; 88,9%; 85,4% и 73,3% через 1, 2, 3, 5 и 7 лет, соответственно, а с учетом госпитальной летальности - 91,4%, 88,2%, 83,0%; 77,6%, 68,4%, соответственно (Рис 5)

Выживаемость, У.

Время, лет

Рис. 5 Актуарная выживаемость больных после хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ и МЖП.

Для больных младше 60 лет выживаемость, составила 90,8%, 86,8% и76,5% через 3, 5 и 7 лет, соответственно. Для больных старше 60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 75%, до 7-летнего срока никто из них не дожил.

Для больных I и II ФК СН отдаленная выживаемость в период всего наблюдения составила 100%, тогда как для больных с СН III ФК она составила 98,6%, 97,0%, 90,5%, 84,7% и 64,2% через 1, 2, 3, 5 и 7 лет, соответственно Все больные с исходно тяжелой СН прожили после операции не более 5 лет, а большинство из них через 3 года погибли

Для больных со стенокардией II ФК выживаемость в первые 3 года после операции была 95%, а в дальнейшем составила 81% Выживаемость у больных III ФК Ст составила через 1, 3, 5, и 7 лет 98,2%, 89,3%, 86,5% и 71,%, а для больных IV ФК 100%, 91,7%, 78,6% и 78,6%, соответственно. Приблизительно такая же тенденция наблюдалась и при изучении выживаемости в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

Прямой зависимости отдаленной выживаемости от количества шунтированных коронарных артерий не почучено Наиболее высокой она была у больных, которым шунтирование коронарных артерий не выполнялось' 97% через 1 год и 93% до 7 лет Для больных с 4 коронарными шунтами выживаемость в течение 6 лет составила 89%.

Существенное влияние на отдаленную выживаемость оказывало наличие сердечных аритмий Больные с исходной желудочковой тахикардией и экстрасистолией 3, 4 класса по Лауну погибли в течение первых 2-3 лет после операции.

У больных с неосложненным ближайшим послеоперационным периодом выживаемость в течение 7 лет составила 92%, у больных, у которых ближайший послеоперационный период осложнился ОСН, - 50%

Следующий наиболее значимый предиктор отдаленной выживаемости после анев-ризмэктомии - это исходная контрактильная способность миокарда ЛЖ и особенно его не-аневризматической части. Все больные с исходно нормальной ФВ (>50%) в течение 5 лет оставались живыми, 7 летняя выживаемость составила 75%, а для больных с ФВ <50% выживаемость через 1, 3, 5 и 7 лет составила 98,6%, 82,2%, 70% и 66%, соответственно В группе больных с ФВ ЛЖ более 40% выживаемость через 7 лет составила 78%, а в группе больных с ФВ<40% - 37%.

Способ пластики ЛЖ на отдаленную выживаемость существенного влияния не оказывал (Рис 6).

Выживаемость, У.

Время лет

Рис 6. Актуарная выживаемость больных после различных видов реконструкции аневризм ЛЖ

Независимо от вида пластики аневризмы значительное статистически достоверное улучшение клинического состояния больных выражалось в уменьшении среднего ФК сте-

нокардии, ФК СН и нарушений ритма в период всего наблюдения Если средний ФК стенокардии у больных с ЛинВП, АутоВП и ЭндоВП до операции равнялся 2,8+0,8, 2,7±09 и 2,6+1, то через 5 лет после операции он был 1,4±0,7, 1,1±0,8 и 1,8±0,4, соответственно. Средний ФК СН у пациентов с ЛинВП, АутоВП и ЭндоВП до операции равнялся 2,9±0,6, 3,0+0,6 и 3,0+0,6, то через 5 лет после операции он был 1,6±0,7, 1,8±0,6 и 2,2±0,8, соответственно (р от 0,001 до 0,05).

По данным клиники, функциональных показателей и данных физической работоспособности отдаленные результаты оценивали по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 12). Как видно из таблицы, неудовлетворительные и удовлетворительные результаты наблюдались в основном в течение первых 2 лет после операции и были в основном связаны с сохранением признаков СН (59,1%), возвратом стенокардии 7 пациентов (15,9%), их сочетанием 5 пациентов () 1,4%), без улучшения функциональных показателей 3 пациента (6,8%) и у остальных по причинам, связанным с сопутствующими заболеваниями. В период дальнейшего наблюдения число этих больных уменьшалось в пользу больных с хорошими результатами операции.

Таблица 12

Клиническое состояния больных после аневризмэктомии

Результаты Сроки обследования

1 год 2 года 3 года 5 лет 6-8 лет

Хорошие 53 (70,7%) 39 (60,0%) 25 (73,5%) 21 (67,7%) 23 (69,7%)

Удовлетворительные 17 (22,7%) 15 (23,1%) 3 (8,8%) 6 (19,4%) 7 (21,2%)

Неудовлетворительные 4/1* (6,7%) 8/4* (18,2%) 3/3* (17,6%) 2/2* (12,9%) 0/3 (9,1%)

Всего 75 (61,5%) 66 (54,5%) 34 (29,1%) 31 (29,9%) 33 (29,5%)

*в знаменателе - число умерших пациентов.

Результаты изучения динамики ФК СН по NYHA представлены на рис. 7 До операции 79% пациентов имели III и IV ФК СН, а 21% - II ФК. После операции это соотношение резко менялось: через 1 год 81,1% относились к I и П ФК, а 18,9% - к III-IV ФК Через 2 года это соотношение было 90% к 10% Если до операции в I ФК СН больных с аневризмами ЛЖ не было, то ко 2 году 56% больных были без признаков СН В процессе даль нейшего наблюдения их число оставалось достаточно высоким, тогда как число больных с выраженной СН в отдаленные сроки после операции резко уменьшилось (с 15% до 2% через 2 года и до 6% через 7 лет)

Исх 1г 2г Зг 5л 7л

Рис 7. Динамика сердечной недостаточности после хирургического лечения АЛЖ.

Выявлена различная степень улучшения объемных и функциональных показателей при различных видах реконструкции ЛЖ после устранения аневризмы Наиболее выражены уменьшение КДО и увеличение ФВ ЛЖ после ЭндоВП и меньше они выражены при АутоВП и линейной пластике ЛЖ (Рис. 8 - 10).

120% -юо% -

80% -

60% -

Рис 8

После ЛинВП прирост ФВ ЛЖ по сравнению с исходным составлял в течение I ос-питального периода 17%, через 1 год 11,3%, через 2 года она сравнивалась с исходной и в последующие годы имела тенденцию к снижению, которое к 7 году достигало -9,1 % КДО через 1 год уменьшился на 17,5%, через 3 года и 7 лет уменьшение составляло 12,4% и 1,7%, соответственно по сравнению с исходными значениями

После АутоВП и ЭндоВП положительная динамика показателей КДО и ФВ ЛЖ по сравнению с линейной пластикой была более существенной и сохранялась, не достигая исходных значений, в процессе всего послеоперационного наблюдения

Линейная пластика ФВ

Исх Юсут 1 год 2 года 3 года 5 лет 7 лет Динамика КДО и ФВ у больных после линейной пластики

Рис 9 Динамика КДО и ФВ у больных после аутовентрикулопластики

Рис 10 Динамика КДО и ФВ у больных после эндовентрикулопластики ЛЖ в отдаленные сроки.

Изменения показателей физической работоспособности (ФРС) указывают на повышение резервов адаптации, улучшение функциональной способности миокарда в отдаленные сроки после операции у больных с исходно низкой толерантностью к нагрузкам

В течение 1 года после операции увеличение ФРС было несущественным В этот период не отмечено выраженных изменений и в кислородном режиме нагрузки Обследование в сроки от I до 2 лет после операции позволило выявить четко выраженную тенденцию к повышению объема выполненной работы и изменение отдельных показателей кислородного режима некоторое повышение КП и снижение ОРС, увеличение Ог-долга

Значительное и достоверное повышение ФРС с четко выраженной положительной динамикой показателей газообмена при нагрузке получено при обследовании больных через 3-4 года после операции В этот период отмечено увеличение удельного объема выполненной работы в два раза по сравнению с дооперационным уровнем (р<0,05) Достоверно увеличиваясь, нормализовались КП и КВ Существенно снижались и приближались к нормальным величинам Ог - долг и относительная реакция сердца

Отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных дефектов МЖП изучены у 13 из 16 выживших после операции больных. Сроки наблюдения от 3 месяцев до 17,7 лет. За этот период умерли 6 пациентов, один больной скончался в течение 1 года, одна - через 2 года, трое - через 5 лет и один - через 17,5 лет после операции.

Актуарная отдаленная выживаемость после устранения ПДМЖ через 1, 3, 5, 7 и более 10 лет без учета госпитальной летальности составила 93,3%, 85,6%, 71,3%, 42,8% и 42,8% соответственно (Рис 11).

Выживаемость %

100%

90% •"Х-

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

85 6% 71 3%

• lв^at

Выбывшие

57 0% 12 8"*

0 5 10 15 20

Время лет

Рис 11 Актуарная выживаемость больных после закрытия постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки.

В течение первою года погиб 1 больной после закрытия острого разрыва МЖП и АКШ Причина смерти - гнойный медиастинит и сепсис Через 2 года после операции скончалась 1 больная после закрытия острого разрыва МЖП от прогрессирующей СИ

В течение 3 и 4 года после операции летальности не отмечалось Из 3 больных, погибших через 5 лет после операции, один погиб при явлениях прогрессирующей ЗСН, один от повторного ИМ и третий в возрасте 68 лет во время повторной операции по поводу ре-канализации ДМЖП с тромбообразованием в полости ЛЖ Один больной погиб при явлениях прогрессирующей застойной СН на 76 году жизни через 17 лет и 7 месяцев

Если до операции 94,7% больных, как с острым разрывом МЖП, так и хроническими ДМЖП относились к ГУ ФК >ГУНА, то после операции к этому ФК относился лишь один больной в течение 1 года и один через 16 лет после операции.

Остальные больные в сроки до 3 лет после операции по ФК СН распределились следующим образом к 1 ФК относились 4 больных (28,6%), ко 2 ФК - 7 (57,2%), к 3 ФК - 1 больной (14,2%) Через 4 года большинство пациентов имели высокий ФК к 1 ФК относились 2 больных (22,2%), ко 2 ФК - 4 (44,4%) и к 3 ФК 3 больных (33,3%) К пятому году после операции картина менялась, и большинство больных (66,7%) уже относились к 3 ФК СН (табл 13) То есть, в плане выраженности СН хирургическое закрытие острого и хронического постинфарктного ДМЖП остается высоко эффективной операцией Если средний ФК СН до операции был 3,9, то через 1 и 3 года он составлял 1,8

В отдаленные сроки после операции ни у одного из больных, которым выполнялась реваскуляризация миокарда, приступов выраженной стенокардии не было, тогда как, без шунтирования КА один больной через 3 года и двое через 4 года нуждались в ней Средний ФК Ст до операции составил 1,5±1,0, а через 1 и 3 года после операции - 1,3±0.8

Таблица 13

Динамика ФК СН в отдаленные сроки после закрытия ДМЖП

Исходный Через 1 год Через 3 года Через 4 года Через 5-6 лет

I ФК 0 4 (28,6%) 4(33,3%) 2 (22,2%) 0

ИФК 0 8 (57,1%) 7 (58,3%) 4 (44,4%) 2 (33,3%)

III ФК 1 (5,3%) 1 (7,1%) 1 (8,3%) 3 (33,3%) 4 (66,7%)

IV ФК 18 (94,7%) 1 (7,1%) 0 0 0

Всего. 19 14/1 12/1 9 6/3

В знаменателе - число погибших к этому сроку больных

Улучшение клинического состояния пациентов сопровождалось улучшением показателей сократительной функции миокарда на госпитальном этапе и через 1-2 года после операции Так, по данным ЭхоКГ отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение КДО и КСО ЛЖ Уменьшение КДО ЛЖ на госпитальном этапе по сравнению с дооперационным составило 22,7%, КСО - 27,1% (табл. 14)

Таблица 14

Динамика функциональных показателей больных после закрытия постинфарктно! о дефекта межжелудочковой перегородки

Показатель Исходные Через 10-15 суток Через 1-2 года Через 3 года

ФК ЫУНА 3,9±03 - 1,8±1,1 1,8±0,4

ФК стенокардии 1,8±1,2 - 1,3+0,7 1,3±1,0

КДР, см 6,14±0,96 - 5,58±0,43 6,74+0,47

КСР, см 4,33+1,07 - 3,75+0,64 4,95+0,66

КДО, мл 195,4±64,6 146,3±32,3 155,8±25,9 213,4±52,5

КСО, мл 91,8±39,8 66,9±25,3 70,8±22,2 117,4+23,9

УО, мл 99,6±39,1 81,0±24,3 86,3+10,2 105,8±36,5

ФВ,% 48,9±9,1 52,9±6,0 54,9+6,6 46,4+6,1

Размер ЛП 5,0+1,0 - 4,0±0,5 4,7+0,5

Нивелирование гемодинамичсскою эффекта операции к 3 году после закрытия ДМЖП и аневризмэктомии не совпадало с клиническим эффектом операции По клинике до 5 лет у большинства больных сохранялись хорошие (54,5%) и удовлетворительные (18,2%) результаты

Рсканализация ДМЖП в двух случаях возникла у больных после закрытия ДМЖП двумя заплатами по типу заклепки, в одном после отграничения зоны заднего ДМЖП и рубцово измененной части МЖП синтетической заплатой Поэтому предпочтение следует отдавать закрытию ДМЖП и пластике тканями аневришы по нашей методике, при которой реканализация дефекта исключается полностью

Заключение

В патогенезе [емодинамических нарушений при аневризме ЛЖ основную роль иг рают- процент рубцового поражения миокарда, систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, коронарная недостаточность, увеличенный миокардиалышй стресс, дисфункция митрального клапана, которые приводят к прогрессирующей дилятации ЛЖ, нарушению его 1еометрии и в конечном итоге сердечной недостаточности При пост инфарктных разрывах МЖП к вышесказанному присоединяются нарушения гемодинамики, связанные с большим артерио-венозным сбросом

Основной целью хирургического лечения постинфарктных аневризм является максимально полное устранение зон асинергии и восстановление правильной геометрии ЛЖ При постинфарткных разрывах МЖП - устранение внутрисердечного пгунта.

Пациентам с аневризмой ЛЖ показаниями к операции с учетом ведущего клинического синдрома были стенокардия у 17% пациентов, прогрессирующая сердечная недос-

таточность у 29%, желудочковые тахиаритмии у 2,1% или сочетание этих признаков у 52% Операция показана также и при тромбировании аневризмы с тромбоэмболиями в анамнезе, наличии проксимального стеноза коронарных артерий

Наиболее оптимальным для выполнения операции при аневризме ЛЖ является срок от 4 до 6 месяцев после ОИМ К этому времени процессы ремоделирования ЛЖ приводят к компенсаторной гиперфункции и дилятации неаневризматической части ЛЖ, что позволяет безопасно выполнить редукцию его полости.

Суммируя полученные результаты исследования, можно выделить следующие наиболее значимые факторы риска госпитальной летальности хирургического лечения аневризм ЛЖ: возраст старше 60 лет, IV ФК сердечной недостаточности (NYHA); сопутствующие желудочковые тахиаритмии III-IV класса по Лауну; КДО ЛЖ >240 мл, ФВ ЛЖ < 40%; ФВсЛЖ < 50%; низкая сократимость неаневризматической части ЛЖ; рестриктивный тип диастоличсской дисфункции ЛЖ; КДД ЛЖ более 30 мм рт.ст ; легочная гипертензия (среднее давление в ЛА более 45 мм рт.ст.).

Предоперационное моделирование оптимального объема ЛЖ позволяет избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ и достоверно снизить частоту развития послеоперационной ОСН

Для больных с постинфарктным разрывом МЖП наиболее значимыми предикторами операционной летальности являются пожилой возраст, распространенность инфаркта, объем резекции миокарда и сроки операции после ОИМ

Отдаленная выживаемость после устранения постинфарктных аневризм ЛЖ и МЖП зависела от возраста больных, исходного ФК СН, ФК стенокардии, наличия сердечных аритмий, исходной контрактильной способности миокарда, количества пораженных коронарных артерий и наличия в раннем послеоперационном периоде выраженной сердечной недостаточности В то же время не выявлено зависимости отдаленной выживаемости от вида пластики ЛЖ, от длительности заболевания, исходною ИНЛС, тяжести стенокардии и количества шунтированных КА.

Операция при всех видах пластики ЛЖ позволяет добиться улучшения клинического и функционального состояния больных в отдаленные сроки после операции V абсолютною большинства больных в течение 7 летнего наблюдения получены хорошие результаты операции и общая выживаемость составила 73,3%. Улучшение клинического состояния подтвердилось повышением физической работоспособности с нормализацией энергетического режима нагрузки.

Хирургическое лечение постинфарктных дефектов МЖП значительно улучшает прогноз жизни у этой тяжелой группы больных, снижая летальность естественного течения заболевания, повышая физическую работоспособность и качество жизни оперированных больных Ближайшие результаты лечения у больных с острыми разрывами можно

улучшить путем более широкого применения ВАБК, опгимимции сроков оперативного лечения с более ранним хирург ическим вмешательством Улучшению отдаленных результатов будет способствовать профилактика инфекционных осложнений, причин реканали-зации МЖД и реваскуляризация миокарда

Выводы

1 Определяющим фактором в развитии сердечной недостаточности при пост инфарктных аневризмах сердца является рубцовое поражение миокарда, приводящее к нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка Наиболее выраженные нарушения гемодинамики и контрактильности миокарда развиваются при рестриктив-ном типе диастолической дисфункции ЛЖ

2. Адекватное хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм сердца, восстанавливая геометрию, уменьшая объемную перегружу и миокардиальный стресс устраняет основные патогенетические механизмы гемодинамических нарушений и приводит к хорошим непосредственным (летальность 7,2%) и отдаленным (выживаемость 73,4% в течение 7 лет) результатам

3 Основными отрицательными факторами, влияющими на юспитальную летальность являются низкий ФК СН, наличие желудочковых тахиаритмий, рестриктивный тип диастолической дисфункции, КДО ЛЖ >240 мл, ФВсЛЖ <50%, общая ФВ ЛЖ <40%, КДД ЛЖ >20 мм рт ст. Госпитальная летальность при линейной пластике ЛЖ (7,6%), аутовен-трикулогшастике (6,6%), эндовентрикулярной пластике заплатой (7,7%) достоверно не отличалась

4 Статистически достоверное улучшение геометрических и гемодинамических показателей получено при реконструкции ЛЖ методами эндовентрикулярной пластики (снижение КДО ЛЖ на 31%, 219!. 37% и 22%, повышение ФВ ЛЖ на 33%, 44%, 39% и 20% через 2 недели, 1, 3 и 5 лет, соответственно) и аутовентрикулопластики (снижение КДО на 25%, 10%, 12% и 13%, повышение ФВ ЛЖ на 23%, 26%, 23% и 25% через 2 недели 1, 3 и 5 лет, соответст венно)

5 При линейной пластике улучшение гемодинамических параметров менее выражено и через 2 года ФВ ЛЖ возвращается к исходной, а через 3 года становится ниже исходной Линейная пластика должна применяться при локальных аневризмах ЛЖ без руб-цового поражения межжелудочковой перегородки

6 Выживаемость в отдаленные сроки после различных видов пластики ЛЖ достоверно не отличается Наиболее лучшие результаты после хирургического лечения аневризм ЛЖ и МЖП получены у больных в вофасте <60 лет, длительности заболевания < 1 юда, олнососудистом поражении коронарного русла, с хорошими исходными функцио-

нальными показателями и отсутствием выраженной СН в раннем послеоперационном периоде.

7 Многофакторный анализ отдаленных результатов показал хорошие результаты в течение 7 летнего наблюдения у 69,7% пациентов, удовлетворительные - у 21,2% при всех видах пластики ЛЖ. Клиническое улучшение в отдаленные сроки сопровождалось улучшением физической работоспособности больных с нормализацией параметров кардиорес-гшраторной системы организма.

8 Предоперационное моделирование оптимального объема ЛЖ, расчеты допустимой площади выключения аневризмы, размеров и позиции заплаты позволяют уменьшить частоту послеоперационной ОСН и летальность у больных с низкими функциональными показателями миокарда и большой (КДО ЛЖ >200 мл) полостью ЛЖ.

9 Хирургическое лечение является эффективным методом лечения больных с постинфарктным дефектом МЖП. Риск послеоперационной летальности повышается у больных старше 68 лет, наличии нарушений ритма, обширной инфарктэктомии и выполнении операции позже 2-3 суток после разрыва МЖП.

10. Хирургическое лечение острых и хронических дефектов МЖП приводит к стойкому улучшению ФК сердечной недостаточности, положительному клиническому и гемодинамическому эффекту с отдаленной выживаемостью через I, 3, 5, 7 и более лет 93%, 86%, 71% и 42,8%, соответственно.

Практические рекомендации

1 Больным с постинфарктными аневризмами сердца, занимающими более 20% площади ЛЖ, показано хирургическое лечение. Оптимальным сроком для выполнения операции являются первые 4-6 месяцев после инфаркта миокарда до развития выраженных проявлений сердечной недостаточности. Наиболее благоприятные исходы операции имеются у больных с сохранной контрактильност ью непораженного миокарда

2 Выбор метода пластики ЛЖ после устранения аневризмы рекомендуется обосновать результатами предоперационного моделирования объема ЛЖ Дооперационные расчеты допустимой площади резекции или выключения рубцовой зоны, площади и позиции внутрижелудочковой заплаты позволят спланировать для каждого конкретного случая оптимальную геометрию ЛЖ с наилучшими показателями сократительной функции миокарда

3 При поражении рубцовым процессом МЖП должны применяться методы выключения аневризматической части перегородки из рабочей полости ЛЖ методом аутовентри-кулопластики или эндовентрикулярной пластики заплатой

4 При низких показателях сократительной функции миокарда и дилятации ЛЖ > 240 мл, при распространении аневризмы в облает верхушки на заднюю поверхность ЛЖ или распространении на эту зону тромботических отложений необходимо выполнять пластику ЛЖ с применением эндовентрикулярной заплаты

5 Использование линейной пластики при устранении аневризм рекомендуется при локальных аневризмах передневерхушечной области ЛЖ без поражения МЖП, переднебо-ковых аневризмах и задневерхушечных аневризмах.

6 Ре ¡екцию аневризмы следует сочетать с шунтированием коронарных артерий с проксимальными стенозами При передних аневризмах рекомендуется шунтирование передней нисходящей артерии во всех случаях, когда это технически возможно

7 При постинфарктных разрывах МЖП оперативное лечение необходимо выполнять в первые 48 часов после возникновения порока. Лечебные мероприятия в этот период кроме медикаментозной поддержки сердечной деятельности должны включать ВАБК и рассматриваться как подготовительный этап к операции

8. Основной целью при пост инфарктных дефектах является устранение артерио-венозного сброса на уровне МЖП Наличие клиники кардиогенного шока нужно рассматривать как показание к экстренной операции В остальных случаях целесообразно проведение коронарографии с целью выявления стенозов КА вне зоны инфаркта миокарда и планирования АКШ

9. При передних разрывах МЖП рекомендуется устранять межжелудочковое сообщение методом выключения зоны инфаркта миокарда ЛЖ и МЖП синтетической заплатой с применением биологического клея Выключение из полос ги ЛЖ рубцовой зоны МЖП вместе с дефектом тканями аневризмы является надежным методом профилактики рекана-лизации хронического постннфарктного ДМЖП

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации.

Статьи в научных журналах

1 Осложнения инфаркта миокарда и их хирургическое лечение / Е Е Литасова, С А Ханаев, И И Семенов и др // Бюллетень СО РАМН.-1995 -№2 - С 102-105

2 Стратегия и тактика хирургического лечения патологии коронарных сосудов и постинфарктных осложнений в НИИПК (1957-1997) / Е.Ь Литасова, А.М Караськов, С П Мироненко, С А Хапаев и др // Патология кровообращения и кардиохирургия -1997.-Ш.-С 93-97.

3 Предоперационное моделирование оптимального объёма левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / А М Чернявский, А М Караськов, А В.Марченко, С А Хапаев и др //I рудная и сердечно- сосудистая хирург ия - 2000 - №2 -С 24-28 _____

33 I

I «»мной*.

«Ов .1» I

4 Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка и межжелудочковой перегородки / А М Чернявский, А.В Марченко, С.А.Хапаев и др // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2000.- №1-2 - С.30-36.

5. Хирургическое моделирование левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца методом аутовентрикулопластики / С.А.Хапаев, А.М.Чернявский, И.И Семенов, А В Марченко и др // Патология кровообращения и кардиохирургия 2001.- №3.-С.9-14.

6. Отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм в зависимости от вида пластики левого желудочка / А.М.Чернявский, С А.Хапаев, А.В Марченко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия -2002 - №4.-С.52-55

Тезисы докладов и сборники научных работ

7 Мешалкин Е Н Первый опыт резекции noci инфарктных аневризм сердца в условиях гипотермии / Е.Н.Мешалкин, Н.И Кремлёв, Г А Моргунов, Г Б.Ленский, С.А Хапаев // Сб. Гипотермическая защита в кардиохирургии - Новосибирск, 1980 - С 202-205

8 Кремлев Н И Хирургическое лечение осложнений ИБС в условиях гипотермии / Н И Кремлёв, Г А Моргунов, Г Б Ленский, С А Хапаев // Гипотермическая защита сердца.- Новосибирск, 1981.- С 60-65.

9. Мешалкин E.H. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца в условиях гипотермии / Е.Н Мешалкин, Н.И Кремлёв, Г.А Моргунов, Г.Б Ленский, С А Хапаев // Тезисы докладов Республиканской конференции хирургов Литвы- Вильнюс, 1980-С.11.

10 Кремлев Н И Клинико-функциональная оценка резекции постинфаркных аневризм сердца в условиях гипотермии /НИ Кремлёв, Г.А Моргунов, С.А.Хапаев и др. // Сб. Патофизиология гипотермической защиты - Новосибирск, 1981.- С 4

11 Кремлев Н И Раннее выявление и хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм сердца / Н И.Кремлсв, Г.А Моргунов, А М.Шургая, ид р // Сб Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний,- Новосибирск, 1983 -С. 188-190.

12. Кремлев Н И. Ближайшие и отдалённые результаты резекции хронических постинфарктных аневризм сердца в условиях общей умеренной гипотермической защиты / Н И Кремлёв, А М Шургая, О И Останькович // Сб Хирургическое лечение пороков сердца в условиях гипотермии.- Новосибирск, 1984,- С.130-136.

13. Хапаев С А Особенности клиники и диагностики и тактика при постинфаркных аневризмах сердца // Труды конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока С А Хапаев, И.А Бахтина - Новосибирск, 1983 -32

14 Окунева Г.Н Физическая работоспособность у больных с постинфаркгными аневризмами левого желудочка и её кислородное обеспечение / Г Н Окунева,

Ю А НласовЛ Б Илюхина, С А Хапаев и др // Сб Компенсация и паракомпенсация при пороках - Новосибирск, 1985 - С 114-118.

15 Мешалкин Ь Н. Хирургическое лечение осложнений инфаркта миокарда в условиях бесперфузионной гипотермии / Е Н Мешалкин, Г А Моргунов, С А Хапаев и д р // Материалы 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Санкт-Петербург, 1993.- С.158-159

16 ЛигасоваЕ Е Дифференцированный подход к методу обеспечения «сухого» сердца в хирургии осложнений инфаркта миокарда /ЕЕ Литасова, С А Хапаев, А М Караськов, и д р // Материалы научной сессии Общего собрания СО РАМН отдела клинической медицины Ассамблеи кардиологов СНГ.- Томск, 1993,- С.44.

17 Окунева Г Н Характеристика кардиореспираторных резервов у больных с постинфарктной аневризмой до и в отдалённые сроки после хирургическою лечения / Г Н.Окунева, Л.Б Илюхина, С.А.Хапасв и д.р // Сб. Патология сердечно-сосудистой системы и страте! ия кардиохирурги - Новосибирск, 1994 - С 108-112

18 Хапаев С А Туннелирование миокарда после иссечения постинфаркной аневризмы сердца / Хапаев С А , И И Семенов, А.В Севастьянов и др. // Сб Современные техноло-1ии хирургической коррекции пороков сердца с учётом их естественного развития -Новосибирск, 1995,-С 311-312

19. Литасова Е.Е Проблемы эндокардита у больных с тромбированными аневризмами левого желудочка /ЕЕ Литасова, А.М Караськов, С П Мироненко С А Хапаев // Сб Актуальные вопросы современной медицины - Новосибирск, 1996 С -81-82

20 Литасова Е Е 20-летний опыт хирургического лечения ностинфарктных аневризм сердца /ЕЕ Литасова, С А.Хапаев, А М Караськов и др // Сб Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - Новосибирск, 1996 С -107-108.

21 Литасова Е Е Пробчема инфицированного сердца у оперированных больных с осложненными формами ИБС /ЕЕ Литасова, Г Г.Часовских, С П Мироненко,С А Хапаев и др // Сб Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний -Новосибирск, 1996 - С.105-106

22 Покровская И В Комплексная неинвазивная оценка сердечно-сосудистой системы с постинфарктными осложнениями в определении показаний к хирур! ическому лечению / И В I [окровская, Н В Микова, С А Хапаев и др / Сб Диа! ностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - Новосибирск, 1996 - С 159

23 Мироненко С П Особенности реабилитации больных постинфарктными аневризмами левого желудочка и тромбэндокардитом /СП Мироненко, И А Пак, И И.Семёнов, С А Хапаев и др // Сб Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудист ьгх заболеваний - Новосибирск, 1996.- С 222

24 Цвстовская ГА Особенности метаболизма и его коррекции у больных с постинфарктными аневризмами и тромбэндокардитом / ГА Цветовская, С П Мироненко, С А Хапаев Л.Г.Князькова, // Сб Диа! ностика, лечение и профилактика сердечнососудистых ¡аболеваний - Новосибирск, 1996 - С 230

25 Литасова Е Е. Наш опыт хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда / Е Е Литасова, С.А Ханаев, И.И.Семенов, и д.р // Материалы международной научной конференции по сердечно- сосудистой хирургии,- Архаиельск, 1996 - С 67-68.

26 Караськов А М Реваскуляризация миокарда в хирургии аневризм сердца / А.М.Караськов, И.И.Семенов, А.В Бобошко, С А.Хапаев // Грудная и сердечнососудистая хирургия 1996, №6. С.176.

27 Литасова Е.Е. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца / Е.Е.Литасова, С.А.Хапаев, А.М.Караськов, И.И.Семенов и др. // Сб. Актуальные проблемы хирургии.-Томск, 1997,- С.8-9.

28. Караськов A.M. Эффективность предоперационной подготовки больных с аневризмами сердца и тромбэндокардитом / А.М.Караськов, С.П.Мироненко, С А.Хапаев И А.Пак и др // Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева - М., 1998 - С 99

29. Лшасова Е.Е. Тромбозы и тромбэндокардиты при осложнённых формах ишемической болезни сердца / Е Е.Литасова, А М Караськов, С.П.Мироненко, С А Хапаев и др // Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева,- М , 1998 -С 104.

30. Караськов А М. Неинвазивная оценка сердечно сосудистой системы у больных с осложнёнными формами ИБС в определении показаний к хирургическому лечению / А.М.Караськов, Н В Микова, С А Хапаев // Материалы Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева,-М., 1998- С. 105.

31 Хапаев С.А.Тактика лечения больных с осложнёнными формами ИБС / С.А.Хапаев, А.М Караськов, А В Бобошко и др //Материалы I конгресса Ассоциации кардиологов СНГ,- М, 1997,-С. 132.

32 Хапаев С А Аутовентрикулопластика в хирургии постинфарктных аневризм левого желудочка и межжелудочковой перегородки /С.А.Хапаев, Е Е.Литасова, А М Караськов, И И Семенов // Материалы IV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов,- М., 1998 - С.79

33. Покровская И В Определение показаний к хирур! ическому лечению больных с постинфарктными осложнениями по данным неинвазивной оценки функционального состояния миокарда / И.В.Покровская, А.М.Караськов, А.В Бобошко, С.А.Хапаев и др // Материалы III Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов -М , 1997 - С 68

34 Колесников В.В. Сравнительная оценка функционального состояния миокарда левою желудочка у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после операции / В.В Колесников, О С Антонов С.А Хапаев и др // Мат. Всерос Конф. Актуальные проблемы здравоохранения Сибири - Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С 51-52

35 Цветовская Г А. Состояние системы гемостаза у больных ИБС, осложнённой аневризмой левою желудочка / Г.А Цветовская, И.В Карпов, Я В Малиновская, С А.Хапаев и др. // Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М , 1998 -С.85.

36 Литасова Е Ь Иммуноферментный анализ в диапюстике инфицированности больных осложнёнными аневризмой левого желудочка / Е Е Литасова, Л Н Яснова, С П Мироненко, С А Хапаев, О А Иванцова и др. // Материалы V Всерос съезда сердечно-сосудистых хирурюв - Новосибирск, 1999.- С.236.

37 Литасова Е Е Инфекционный тромбэндокардит у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка / ЕЕ Литасова, И.А.Пак, Г Г.Часовских, А М Караськов, С.А.Хапаев и др. // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирурюв - Новосибирск, 1999,- С 236

38 Чернявский А М Сравнительная оценка результатов различных видов пластики левого желудочка после аневризмэктомии / А.М.Чернявский, С А Хапаев, А М Караськов, И И Семенов и др // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Новосибирск, 1999.-С.60.

39 Литасова Е Е Возможность предоперационного моделирования объёма ЛЖ у пациентов с постинфарктной аневри ¡мой сердца /ЕЕ Литасова, А М.Караськов, С А Хапаев // Материалы V Всероссийскою съезда сердечно-сосудистых хирургов - Новосибирск, 1999,- С.57

40 Караськов А М Перекисное окисление липидов у больных с тромбированными пост-инфаркгными аневризмами и тромбэндокардитом / А.М Караськов, И.А Пак, Г А.Цветовская, С А Хапаев и др // Тез докл и сообщений Третьей ежегодной сессии НЦССХ им А Н. Бакулева РАМН,- М , 1999,- С.106

41 Литасова Е Е Тромбэндокардит у больных с тромбированными аневризмами сердца / Е Е Литасова, И А Пак, А.М Караськов, С А.Хапаев и др. // Тез докл и сообщений Третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН.- М , 1999 - С 29.

42 Караськов А М Оценка резервных возможностей миокарда у больных с постинфарктной аневризмой сердца / А М Караськов, И А.Пак, Н В Микова, С А Хапаев и др // Тез докл и сообщений Третьей ежегодной сессии НЦССХ им А Н. Бакулева РАМ - М , 1999- С. 102

43. Чернявский А М. Расчёт площади выключения постинфарктной аневризмы левого желудочка / А М Чернявский, А В.Марченко, С А.Хапаев, II.В Микова, и др // Сб Сибирская конференция по актуальным вопросам кардиологии - Красноярск 2000 - С 35

44 Чернявский А М Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка/А М Чернявский, С А.Хапаев, А В Марченко, С.А Альсов и др // Сб Сибирская конференция по актуальным вопросам кардиологи - Красноярск 2000 - С 36

45 Чернявский А М Влияние предоперационной оценки сократительной функции левого жетудочка на результаты хирургическою лечения больных с постинфарктнои аневриз мой сердца / А М Чернявский, А М Караськов, А В Марченко, С А Хапаев // Тезисы докл IV ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - М , 2000 - С 84

46 Чернявский А М Результаты различных методов реконструкции левою желудочка после аневризмэктомии / А М.Чернявский, С А Хапаев, А В Марченко, О А Иванцова II Материалы VI Всероссийского съезда серд -сосудистых хирургов М , 2000 - С 57

47 Чернявский А М Факторы риска хирургическою лечения пост инфарктных аневризм сердца / А М Чернявский, А В Марченко, С А Хапаев и др // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- М , 2000 С.62.

48 Chernjavsky Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurisms / A MChemjavsky, A V Marchenko, A.M Karaskov, S A Khapaev// 11-th World Congress The World Society of Cardio-Thoracic Surgeons 2001 Abs. №44. P.41.

49 Чернявский A M. Факторы риска хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца / А М Чернявский, А.В.Марченко, С.А.Хапаев, С.А Альсов, Т J1 Волокитина // Материалы VIII Всероссийского съе¡да сердечно-сосудисiых хирургов - М , 2002

50. Чернявский А.М Сравнительный анализ различных методов реконструкции постинфарктных аневризм левого желудочка / А.М Чернявский, С.А.Хапаев, А.В Марченко, А.М.Караськов, С А.Альсов // Тезисы VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева - М , 2003 - С.47.

51. Чернявский А М. Выбор метода пластики левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / AM Чернявский, А В Марченко, С А.Хаиаев и др // Научная сессия Северо-Западного окружного центра с/с заболеваний Минздрава России «Актуальные проблемы совершенствования и ра ¡вития кардиологической службы Северо-западного Федерального округа».- Саню-Петербург, 2002 -С. 156-157.

52 Хапаев С А Отдаленные результаты аутовентрикулопластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца / С.А.Хапаев, А.М.Чернявский, А.В.Марченко, и др. // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М , 2003.-С.79.

53. Чернявский А М Изменение формы левого желудочка в зависимости от вида пластики постинфарктных аневризм сердца / А М Чернявский, А В Марченко, С А Хапаев и др // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М , 2003 С.-75.

54 Хапаев С А. Клиника и диагностика постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки сердца / С А Хапаев, А.М Чернявский , А.В.Марченко и др. // Тезисы IV Научных чтений, посвященных памяти академика Е Н Мешалкина - Новосибирск, 2004,-С. 64.

55. Чернявский А М Наш опыт хирургического лечения постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки / А М Чернявский., С.А Хапаев, А.В Марченко. // Тезисы IV Научных чтений, посвященных памяти академика Е Н Мешалкина - Новосибирск, 2004 - С. 65

Монография

56 Чернявский А М Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. / А М Чернявский, А М Караськов, А В.Марченко, С А Хапаев - Новосибирск, Издательство СО РАН, 2003 -176с.

Методические рекомендации

57 Носков М В Хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм левого желудочка в условиях умеренной (28-30°С) гипотермической защиты /М В.Носков, С А Хапаев - Новосибирск 1984.- 18с

5Н Литасова Е.Е Хирургическое лечение аневризм сердца /ЕЯ Литасова, С А.Хапаев, А М Караськов, И И Семенов и др.- Новосибирск 1998.-14с.

59. Чернявский А М Предоперационное моделирование левого желудочка при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца / А.М Чернявский , А М , Караськов Марченко А В., С А.Хапаев, Н В. Микова - Новосибирск 2001 - 16с

Пособия для врачей

60 Литасова Е Е Особенности предоперационного ведения больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ и тромбэндокардитом /ЕЕ Литасова, С П Мироненко, С А Хапаев и др - Новосибирск, 1996.- Юс.

61 Литасова Е Е Возможности предоперационной подготовки в повышении эффективности хирург ического лечения больных с осложненными формами ишемической болезни сердца Пособие для врачей / Е.Е Литасова, С П Мироненко, А М.Караськов, С А Хапаев и др - Новосибирск, 1998 - 20с

62 Е.Е Литасова Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, осложненной дисфункцией миокарда, в период подготовки к оперативному лечению 1Е Е Литасова, С П Мироненко.Г Н Окунева, С А Хапаев и др Новосибирск, 1999 25 с

63 Хапаев С.А Тактика хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда /С А Хапаев, А М Караськов, А М Чернявский, А В Бобошко Новосибирск, 1999 21с.

64 Чернявский А М Выбор метода пластики левою желудочка при аневризмах сердца./ /А М Чернявский, А М Караськов, А В Марченко, С.А Хапаев и др - Новосибирск, 2002-16 С

Список изобретений

1. МешалкинЕН. Способ хирургического чечения аневризм сердиа в условиях пшо термин / Е.Н.Мешалкин, Н.И.Кремлёв, М.В.Носков, С.А.Хапаев.-Патент №1277957 от 23.12.86r,- БИ №47.

2. Хапаев С.А. Способ хирургическою лечения аневризм левою желудочка и межжелудочковой перегородки / С.А.Хапаев, A.M. Караськов, И И. Семёнов, А В.Бобошков, М.Ю.Ермилов.- Патент №2150241 от 10.06.2000г.- БИ №16.

3. Литасова Е.Е. Способ герметизации левого желудочка после иссечения постинфарктной аневризмы / Е.Е Литасова, С.А Хапаев, И.И Семёнов, А В.Севаетьянов,-naieHi №2110960 от 20.05.98i.- БИ №14.

4. Литасова Е.Е. Способ реваскуляризашш миокарда после иссечения аневризмы левою желудочка / Е.Е.Лигасова, С.Л.Ханаев, A.M.Караськов, И.И Семёнов и др.-Патент №2110959 от 20.05.98г.- БИ №14.

5. ВгпязевС.П. Способ прогнозирования исходов операции ветрикулопластики при устранении постинфарктной аневризмы певото желудочка / С.П.Витязев, С.А.Хапаев, А.М.Караськов,- Патент №2158543 от 10.11.2000г.- БИ №31.

6. Чернявский A.M. Способ комплексной реваскуляризашш миокарла при поражении дистального коронарного русла / А.М.Чернявский, А.В.Бобошко, С.А.Хапаев и др.-Патент №2196516 ш 20.01.03i.- БИ №2.

7. Вптязев С.П. Способ определения показаний к операции вентрикулоиластики левою желудочка / С.П.Витев, Н.В.Микова, С.А Хапаев, А.В.Бобошко, И.А.Пак.-Пагенг №2202955 от27.04.03i.-БИ №12.

8. Хапаев С А Способ закрытия иостинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки с одновременным устранением аневризмы сердиа /С.А.Хапаев, А.М.Караськов, А.М.Чернявский, Т.С.Хапаев, А.В Марченко - Приоритетная справка № 2003104720/14(004839) от 17.02.2003.

Отпечатано в ЗЛО РИД «Прайс-Курьер», -закат № 249 от 06 04 2005, тираж 100

IM ö 4 5 4

РНБ Русский фонд

2006-4 7979