Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения

Лысенко, Андрей Викторович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лысенко, Андрей Викторович Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения

0і

На правах рукописи

ЛЫСЕНКО Андрей Викторович

РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОГО МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меднцннских наук

і и ЙНВ 2013

МОСКВА 2012

005048076

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: д.м.н., профессор, академик РАМН,

заслуженный деятель науки России Черноусов Александр Фёдорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович

Доктор медицинских наук, профессор,

Член-корреспондент РАМН Шумаков Дмитрий Валерьевич

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

заседании диссертационного совета Д. 001.027.01 при ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Петровского Б.В.» РАМН. Адрес: 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Петровского Б.В.» РАМН. Автореферат разослан « & 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Никода В.В.

Защита диссертации состоится

года в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в современном мире. Коронарное шунтирование - один из основных методов лечения этого заболевания и наиболее распространенная операция в кардиохирургии (Бураковский В.И., 1989; Шабалкин Б.В., 1999). Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2000; Bourassa M.G., Enjalbert М., Campeau L., Lesperance J., Hermann J. et al., 1979; Campeau L. et al., 1984; Shuhaiber J.H., Evans A.N., Massad M.G. et al., 2002).

Хорошие отдалённые результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии (ВГА) in situ для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), в то время как продолжалось использование аутовенозных шунтов в других коронарных бассейнах. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ улучшило отдаленную выживаемость, снизило частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимость в повторных операциях (Жбанов И.В. 1999).

В последние годы в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования аутоартериальных графтов для коронарного шунтирования (Шнейдер Ю.А., 2001). В настоящее время маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является «золотым стандартом» коронарного шунтирования. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА - правую ВГА, лучевую артерию или вену (Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Вольгушев В.Е. и соавт., 2007; Цыгельников С.А., 2009).

На сегодня, бимаммарное шунтирование используется крайне редко. Так по данным Lytle B.W., в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА, а в 2007 году количество операций бимаммарного

шунтирования не превысило 5%. По данным Бокерия JI.A., Ступакова И.Н., Самородской И.В., в России в 2006 году бимаммарное шунтирование применялось также лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку это увеличивает техническую сложность и длительность операций.

Преимущества в плане отдалённых результатов при использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе. Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной или адекватной реваскуляризацией миокарда (Bell M.R., Gersh В.J., Schaff H.V. et al., 1992; Kleisli Т., Cheng W., Jacobs M.J., Mirocha J. et al., 2005).

С начала 1970-х появились первые сообщения об использовании двух ВГА. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе (Казарян A.B., 2007; Цыгельников С.А., 2009,; Lytle В., Blackstone E.H., Loop F.D., 1999; Teresa M. Kieser, Adriane M., Lewin M. et al., 2011).

В настоящее время с помощью лВГА проводиться реваскуляризация не только бассейна ПМЖВ, но и бассейнов других коронарных артерий. Использование ВГА позволяет хирургу избегать манипуляций на аорте, соответственно уменьшается риск таких периоперационных осложнений, как инсульт (Calafiore A.M., Mauro M.D., Teodori G. et al., 2002).

В последние годы интерес к операциям без искусственного кровообращения возрастает, что связано с возможностью избежать негативных последствий ИК и проявления системной и кардиальной ишемии (Kirkling J.K., Westaby S„ Blackstone E.H., Kirklin J.W. et al., 1983; Blauth C.L., Arnold J.V., Schulenberg W.E. et al., 1988; Ascione R„ Caputo M., Calori G. et al. 2000; Butler J. et al., 2000). Техническое усложнение и возможное ухудшение ангиографических результатов заставляет хирургов воздерживаться у пациентов с многососудистым поражением от аутоартериальной реваскуляризации на работающем сердце.

Таким образом, несмотря на наличие крупных исследований, посвященных использованию композитных шунтов, а также материалов, посвященных различным аспектам использования бимаммарного шунтирования in situ и в виде свободных графтов, их применению в зарубежной и отечественной медицине все еще уделено недостаточно внимания.

Цель исследования:

Изучить результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить техническую возможность и клиническую эффективность операций множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и операций билатерального маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

4. Сравнить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде при использовании множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце с использованием Y-образных графтов и in situ.

Впервые проведено сравнение результатов множественного

маммарокоронарного шунтирования с использованием У-образных графтов на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Проведен анализ частоты осложнений и технических особенностей множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость:

Описан российский опыт лечения ишемической болезни сердца методом проведения операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Анализ полученных результатов позволил расширить показания для отбора больных для операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце, определить частоту интра- и послеоперационные осложнений у этой группы больных.

Внедрение результатов исследования

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику отделения кардиохирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Множественное маммарокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения - воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов.

2. Использование композитной и секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не- приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения.

3. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий.

Личное участие

Ведущая роль в выборе направления исследования принадлежит автору. Автором проводился отбор соответствующих теме исследование пациентов, самостоятельное выполнение или ассистенция на операциях множественного маммарокоронарного шунтирования.

Клиническое обследование больных, интерпретация данных специальных методов обследования, анализ течения послеоперационного периода, выявление, лечение и профилактика осложнений связанных с применяемой методикой оперативного лечения проведены автором лично.

Основные методы проводимых исследований освоены автором в полном объеме и большинство из них выполнялись им лично.

Обсуждение полученных результатов в научных публикациях и докладах, внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение - также явилось личным вкладом автора.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на:

• XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2012;

• XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2012;

• IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика -2012», Москва.

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, протокол № 4 от 04 сентября 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в изданиях, включённых в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Структура и объем диссертационного исследования

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 12 фотографий, 8 рисунков и диаграмм. Список литературы состоит из 192 источников (46 на русском языке, 146 на английском языке).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения

За период с 2006 по 2011 год в отделении кардиохирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было выполнено 814 операций на сердце. Из этой группы количество изолированных АКШ составило 531 вмешательство. Коронарных реваскуляризаций с использованием методик бимамарного шунтирования - 122 операции, что составило 22,9 %.

В настоящее исследование включены результаты вмешательств, выполненных у 118 пациентов находившихся на лечении в отделении.

Пациенты были разделены на три группы, для распределения по группам применяли проспективный нерандомизированный отбор пациентов. В основную группу (1 группа) был включён 41 пациент с ИБС и показаниями к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда, которым выполнена операция множественного маммарокоронарного шутирования Y-образными графтами на работащем сердце. Для выявления особенностей и преимуществ различных методик бимаммарного шунтирования первую группу сравнивали со второй группой (37 пациентов) в которой операция выполнена с использованием билатерального маммарокоронарного шунтирования (ВГА in situ) на работающем сердце. Для выявления особенностей множественного

маммарокоронарного шунтирования У-образными шунтами в условиях ИК и на работающем сердце сравнивали первую и третью группу из 40 пациентов, оперированных в условиях ИК.

Стратегия оптимальной тактики шунтирования вырабатывалась на консилиуме: учитывалось количество, локализация, степень поражения коронарных артерий и техническая возможность шунтирования всех пораженных коронарных артерий с использованием обеих внутренних грудных артерий. При возможности применения нескольких методик, окончательный выбор оставался на усмотрение оперирующего хирурга.

Методы исследования, использованные в работе:

• клиническое обследование (анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования);

• электрокардиографическое исследование;

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

• рентгенологическое исследование;

• эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое;

• чреспищеводная ЭхоКГ;

• стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой;

• коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ), маммарография;

• левая вентрикулография;

• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Распространенной областью клинического применения МСКТ в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии является неинвазивная ангио-коронарошунтография. Диагностическая эффективность МСКТ для оценки проходимости венозных аортокоронарных шунтов выше, чем при исследовании коронарных артерий, что связано с большим диаметром и малой подвижностью шунтов. Чувствительность и специфичность этих методик для выявления стенозов и окклюзии шунтов приближаются к 100% (Никонова М.Э., 2012).

Наряду с оценкой состояния венозных шунтов возможна визуализация аутоартериальных шунтов и их различных модификаций (например, Y-образные артериальные и секвенциальные конструкции).

Средний возраст пациентов составил 61,3±8,7 лет. У 50% пациентов в анамнезе острый инфаркт миокарда, который у 70% явился манифестацией ИБС. Повторный инфаркт миокарда перенесли 13% пациентов. Большинство пациентов относилось к тяжелым функциональным классам стенокардии, нестабильная стенокардия отмечена у 20% пациентов. Поражение ствола левой коронарной артерии установлено у 23,7% пациентов, трехсосудистое поражение коронарного русла - у 56,78%.

Группы пациентов получились относительно однородными по полу и возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.

Большинство операций выполнялось в плановом порядке, количество экстренных вмешательств составило 11%. Всего выполнено 326 дистальных анастомозов или 2,76±0,61 анастомоза на пациента, причем на лВГА пришлось 1,36±0,48 анастомозов на пациента (161 анастомоз), а на пВГА 1,40±0,49 анастомозов на пациента (165 анастомозов).

Коронарные артерии с гемодинамически значимым сужением мы условно распределили по поверхностям сердца относительно хирургического доступа. Передняя поверхность - бассейн ПМЖВ и ее ветвей, промежуточная артерия (а. intermedia), проксимальная часть ПКА, задняя поверхность - ветви OB, диафрагмальная поверхность - в основном ветви ПКА, в некоторых случаях при левом или сбалансированном типе кровоснабжения сердца -терминальные ветви OB.

Характеристика оперативных вмешательств

Операции выполняли по стандартной методике. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию, выделяли ВГА, основной этап, который выполняли с искусственным кровообращением или на работающем сердце.

При выделении ВГА придерживались техники скелетизированного забора - без фасции и сопутствующих вен. Внутреннюю грудную артерию укрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции.

При выполнении У-образного композитного маммарокоронарного шунтирования перед началом основного этапа накладывали анастомоз по типу «конец в бок» между пВГА и лВГА полипропиленовой нитью 8/0.

Перикард открывали по стандартной методике Т-образным разрезом, вверх от аорты косой разрез перикарда влево продолжали по ходу дуги аорты за легочную артерию до угла образованного левой плеврой и основным стволом лёгочной артерии, с целью сформировать канал для лВГА и надежно отвести последнюю от срединной линии и уложить вдоль медиастинальной плевры.

Методика проведения оперативных вмешательств

Все операции проведены в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Контроль состояния пациента осуществляли с помощью постоянного мониторинга ЭКГ, инвазивного измерения артериального давления, центрального венозного давления и частоты сердечных сокращений. У 40 пациентов 3 группы операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), спонтанной умеренной гипотермической перфузии 32-34 С°. Системное артериальное давление во время ИК поддерживали на цифрах 50-70 мм.Р^.

Для защиты миокарда использовали охлаждённый до 4С° кардиоплегический раствор "Консол".

Аппарат искусственного кровообращения подключали по стандартной схеме: аорта - правое предсердие. После начала ИК, пережимали восходящую аорту и выполняли антеградную (ретроградную) кардиоплегию в корень аорты.

При проведении операции на работающем сердце, после вскрытия перикарда и взятия его на швы-держалки сердце позиционировали вакуумным вертикализатором и стабилизатором.

Следующим этапом выполняли линейные и «diamond-shape» дистальные маммарокоронарные анастомозы по типу "конец-в-бок" "бок-в-бок" полипропиленовой нитью 8/0 (Prolene, Ethicon) непрерывным обвивным швом. Контроль состоятельности и герметичности анастомозов.

Завершали операцию контролем гемостаза, дренированием полости перикарда и переднего средостения (при необходимости плевральных полостей), ушиванием грудины металлической проволокой, послойными непрерывным швом мягких тканей.

Полученные результаты обработаны с помощью программы Microsoft Excel и «Statistica 6.0» компании «StatSoftlnc» (США). Значения представлены в представлены как М±ш, где М - среднее арифметическое, am- стандартное отклонение. Достоверность статистических различий сравниваемых показателей оценивались с помощью критериев Стьюдента, углового критерия Фишера. При оценке качественных признаков использовался критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на

работающем сердце

Пациенты, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда на работающем сердце, составили 1 группу (п=41) и 2 группу (п=37). В обеих группах в качестве шунтов были использованы обе внутренние грудные артерии. Различались данные группы по использованию Y-образных шунтов.

Клиническое течение заболевания у большинства пациентов было стабильным, оперативное лечение по экстренным показаниям было выполнено в 6 случаях в первой группе и у 5 пациентов из второй группы. Из основных факторов риска в обеих группах наиболее часто встречались артериальная гипертензия и курение. Стенокардия напряжения низких функциональных классов (I и II ФК) встречалась в 20% и 26%, а высоких градаций (III и IV ФК) в 74% и 80% случаев в 1 и 2 группе соответственно.

Общее число дистальных анастомозов на одного пациента было больше в 1 группе, чем во 2 группе (2,92±0,56 против 2,40±0,49), хотя и статистически незначимо (р>0,05). Количество дистальных анастомозов с использованием лВГА было больше во 2 группе (1,41±0,49 против 1,24±0,43; р<0,05), а количество дистальных анастомозов с использованием пВГА было больше в 1 группе (1,68±0,47 против 1; р<0,05) (Таблица 1).

Таблица 1

Количество дистальных анастомозов на одного пациента в 1 и 2 группе

пациентов

Анастомозы 1 группа (п=41) 2 группа (п=37) Р

Дистальные анастомозы/пациент 2,92±0,56 2,40±0,49 р>0,05

Дистальные анастомозы лВГА 1,24±0,43 1,41 ±0,49 р<0,05

Дистальные анастомозы пВГА 1,68±0,47 1 р<0,05

Таблица 2

Сравнение локализации бассейна использования внутренней грудной артерии

Локализация анастомозов 1 группа (п=41) 2 группа (п=37)

лВГА Передняя поверхность 38(92,16%) 14 (37,8%)*

Задняя поверхность 3 (7,84%) 23 (62,2%)*

пВГА Передняя поверхность 8 (19,5%) 30(81%)*

Задняя поверхность 5 (12,2%) 1 (2,70%)*

Диафрагмальная поверхность — 6 (16,3%)

Задняя + диафрагмальная (секвенциальное шунтирование) 28 (68,3%) —

Примечание. * - значение р<0,05.

Бассейны реваскуляризации каждой ВГА отличались в группах. (Таблица 2). Переднюю поверхность сердца в 1 группе преимущественно шунтировали с применением лВГА, а во 2 группе - пВГА. Для задней поверхности в 1 группе чаще использовали пВГА, а во 2 группе - лВГА. В обеих группах диафрагмальную поверхность сердца шунтировали с использованием пВГА.

Таблица 3

Суммарное количество анастомозов в 1 и 2 группе пациентов

Целевая артерия Количество анастомозов Количество анастомозов

у пациентов 1 группы у пациентов 2 группы

ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА

ПМЖВ 28 3 14 23

ВТК 3 - 4 1

ЗБВ ОВ - 5 4 -

ЗМЖВ - - - 6

ПКА - 5 - 7

Секвенциальное шунтирование

ПМЖВ+ДВ 10+10 - - -

ВТК+ЗМЖВ - 28+28 - -

ВТК+ЗБВ - - 15+15 -

Всего анастомозов 51 69 52 37

В первой группе пациентов всего было выполнено 51 анастомоз с левой ВГА и 69 анастомозов с правой ВГА, причем для лВГА чаще использовали анастомозы с ПМЖВ, а для правой ВГА - анастомоз ВТК+ЗМЖВ. Во второй группе пациентов с левой ВГА было сделано 52 анастомоза, из них - 30 ВТК+ЗБВ, с правой ВГА выполнено 37 анастомозов, и большинство из них -23 с ПМЖВ (таблица 3).

Конверсия операции на работающем сердце к ИК была у двух пациентов в группе 1, одного в группе 2 и была следствием невозможности стабилизации гемодинамики при доступе к коронарным артериям на боковой стенке левого желудочка.

В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не было отмечено ни у одного пациента. Госпитальной летальности не было. В 1 группе у одного пациента развился периоперационный инфаркт миокарда (не в зоне реваскуляризации), во 2 группе очаговых повреждений миокарда -зарегистрировано не было. У одного пациента 2 группы в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения была выполнена рестернотомия. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в

обеих группах была пароксизмапьная форма фибрилляции предсердий - 12,20% и 10,81% в 1 и 2 группе соответственно (р>0,05).

На госпитальном этапе всем пациентам проведена неинвазивная оценка функции шунтов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). В двух группах пациентов проанализировано 209 маммарокоронарных анастомозов, в том числе 103 с лВГА и 106 с пВГА. Результаты МСКТ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследования проходимости шунтов на госпитальном этапе

исследования.

Локализация анастомоза 1 группа (п=41) 2 группа(п=37) Р

всего проходимые Всего проходимые

Всего анастомозов 120 117 97,50% 89 86 96,63% р>0,05

лВГА 51 50 98,04% 52 51 98,08% р>0,05

пВГА 69 67 97,10% 37 35 94,59% р<0,05

Передняя поверхность 61 61 100,00% 50 49 98% р>0,05

Задняя поверхность 40 38 95,00% 33 32 96,97% р>0,05

Диафрагмальная поверхность 19 18 94,74% 6 5 83,3% р<0,05

На госпитальном этапе проходимость анастомозов в 1 группе составила 97,5%, а во 2 группе - 96,6% и статистически значимо не отличалась (р>0,05). Анастомозы с лВГА несостоятельны в 1 группе - 1,96%, во 2 группе — 1,92% (р>0,05); анастомозы с пВГА -2,90% и 5,41% случаев соответственно (р<0,05).

По топическому расположению анастомозов нарушение проходимости наблюдалось в 1 группе по задней поверхности левого желудочка в 5% случаев и в 5,26% случаев по диафрагмальной поверхности, во 2 группе пациентов по передней поверхности левого желудочка в 2% случаев (р>0,05), по задней поверхности ЛЖ в 3,03% (р>0,05) и в 16,7% случаев по диафрагмальной поверхности (р<0,05).

Результаты МСКТ свидетельствуют о том, что использование Y-образных шунтов не увеличивает число дисфункции анастомозов на госпитальном этапе у больных ИБС после операции.

Через год после операции в условиях стационара было обследовано 74 пациента из 78 (94,8%), 51 (68%) пациенту выполнена коронарошунтография.

Все пациенты отметили улучшение самочувствия и повышение толерантности к физической нагрузке после операции.

По результатам коронарошунтографии через 1 год было выявлено, что маммарокороанрные анастомозы были состоятельны в 96,21% случаев в 1 группе и в 93,54% случаев во 2 группе.

Использование бимаммарного шунтирования по методике in situ выглядит предпочтительнее с точки зрения двойного источника кровоснабжения, что может привести к улучшению отдаленных результатов операции, но не всегда позволяет достичь полной реваскуляризации при множественном поражении. Использование техники композитного Y-образного шунтирования и/или секвенциального анастомозирования позволяет выполнить реваскуляризации системы JIKA, так и системы ПКА.

Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов н секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях ИК

Операция множественного маммарокоронарного шунтирования заключалась в наложении как минимум трёх маммарокоронарных анастомозов с применением секвенциальной и/или композитной техники при использовании обеих ВГА.

Для определения преимуществ использования Y-образных шунтов при множественном маммарокоронарном шунтировании на работающем сердце сравнивали 1 и 3 группы пациентов. 1 группа-41 пациент, операцию которым выполнили на работающем сердце, и 3 группа - 40 пациентов, оперированных в условиях ИК.

Клиническое течение заболевания у пациентов было стабильным, оперативное лечение по экстренным показаниям было выполнено в 6 случаях в первой группе и у 2 пациентов из третьей группы. Пациенты не различались по проявлению коронарной недостаточности, поражение брахиоцефального бассейна в первой группе встречалось в 60% случаев и в 39% случаев во второй.

Общее число дистальных анастомозов на одного пациента значимо не отличалось и составило 2,92±0,56 в 1 группе, и 2,93±0,62 в 3 группе (р>0,05). Количество дистальных анастомозов с использованием лВГА было больше в 3 группе (1,24±0,43 против 1,45±0,5; р<0,05), а количество дистальных анастомозов выполненных с использованием пВГА, было больше в 1 группе (1,68±0,47 против 1,48±0,51; р>0,05)(Таблица 5).

Таблица 5

Количество дистальных анастомозов на одного пациента в 1 и 3 группе

пациентов

Анастомозы 1 группа (п=41) 3 группа (п=40) Р

Дистальные анастомозы/пациент 2,92±0,56 2,93±0,62 р>0,05

Дистальных анастомозов с лВГА 1,24±0,43 1,45±0,5 р<0,05

Дистальных анастомозов с пВГА 1,68±0,47 1,48±0,5 р>0,05

Таблица 6

Сравнение локализации бассейна использования внутренней грудной артерии

Локализация анастомозов 1 группа (п=41) 3 группа (п=40)

лВГА Передняя поверхность 38 (92,16%) 32 (80%)*

Задняя поверхность 3 (7,84%) 8 (20%)*

пВГА Передняя поверхность 8(19,5%) 11 (27,5%)*

Задняя поверхность 5 (12,2%) 15 (37,5%)*

Задняя + диафрагмальная (секвенциальное шунтирование) 28 (68,3%) 14(35%)*

Примечание. * - значение р<0,05.

Территории реваскуляризции каждой ВГА, отличались в группах. В 1 группе лВГА использовали для шунтирования передней поверхности сердца в

92,16% и в 7,84% случаях для задней поверхности (р<0,05). В 3 группе лВГА использовали для передней поверхности в 80%, задней поверхности 20% (Таблица 6). Переднюю поверхность в 1 группе преимущественно шунтировали лВГА, а в 3 группе и лВГА, и пВГА (р<0,05). Заднюю поверхность левого желудочка в 3 группе чаще шунтировали пВГА - 37,5%, против 12,2% в первой группе. Диафрагмальную поверхность сердца шунтировали пВГА в обеих группах: в 1 группе в 68,3% случаев, в 3 группе в 35% случаев (р<0,05).

Таблица 7

Суммарное количество анастомозов в 1 и 3 группе пациентов

Целевая артерия Количество анастомозов Количество анастомозов

у пациентов 1 группы у пациентов 3 группы

ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА

ПМЖВ 28 3 32 3

да - - - 3

ВТК , 3 - 8 9

ЗБВ ОВ - 5 8 6

ЗМЖВ - - - -

ПКА - 5 - -

Секвенциальное шунтирование

ПМЖВ+ДВ 10+10 - 10+10 5+5

ВТК+ЗМЖВ - 28+28 - 14+14

ВТК+ЗБВ - - - -

Всего анастомозов 51 69 58 59

В первой группе пациентов всего было выполнено 51 анастомоз с левой ВГА и 69 анастомозов с правой ВГА, причем для лВГА чаще использовали анастомозы с ПМЖВ, а для правой ВГА - анастомоз ВТК+ЗМЖВ. В третьей группе пациентов с левой ВГА было сделано 58 анастомозов, из них - 32 ПМЖВ и 20 ПМЖВ+ДВ, с правой ВГА выполнено 59 анастомозов, и большинство из них -28 ВТК+ЗМЖВ (табл. 7).

Различия в частоте использования лВГА и пВГА для шунтирования разных поверхностей сердца в рассмотренных группах не носит принципиального значения, что обусловлено схожестью клинико-

анатомических характеристик пациентов, проспективным характером исследования, и обязательным присутствием этапа становления метода (у 6 пациентов правую ВГА использовали для реваскуляризации ветвей ЛКА идущих по передней поверхности сердца).

Такие осложнения как установка ВАБК по поводу развития острой сердечной недостаточности и рестернотомия по поводу кровотечения отмечались только в 3 группе. Наиболее часто осложнение - фибрилляция предсердий достоверно чаще встречалась в 3 группе, что составило 25% против 12,5% в первой группе (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае. Госпитальной летальности не было. В 1 группе у одного пациента развился периоперационный инфаркт миокарда, в 3 группе очаговых повреждений миокарда зарегистрировано не было. У одного пациента 3 группы в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения проведена рестернотомия.

У одного пациента из 3 группы развилась острая сердечная недостаточность, потребовавшая применения механических средств поддержки кровообращения (ВАБК) на протяжении 2 суток после операции.

При использовании ИК удлиняется продолжительность операции с 208,4±51,67 мин в первой группе до 258,4±49,5 мин в третьей группе (р>0,05), увеличивается количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (острая сердечная недостаточность 2,5 % и 0%, рестернотомия по поводу кровотечении 2,5 % и 0%, фибрилляция предсердий 25% и 12,5%; р<0,05).

На госпитальном этапе всем больным было проведено неинвазивное исследование функции анастомозов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Проанализировано 237 маммарокоронарных анастомозов, в том числе 109 лВГА и 128 пВГА в двух группах больных. Результаты МСКТ представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты исследования проходимости шунтов на госпитальном этапе _исследования_

Локализация анастомозов 1 группа (п=41) 3 группа (п=40) Р

Всего Проходимые Всего Проходимые

Всего анастомозов 120 117 97,50% 117 111 94,87% р>0,05

лВГА 51 50 98,04% 58 56 96,55% р>0,05

пВГА 69 67 97,10% 59 55 93,22% р<0,05

Передняя поверхность 61 61 100,00% 66 64 96,97% р>0,05

Задняя поверхность 40 38 95,00% 37 34 91,89% р<0,05

Диафрагмальная поверхность 19 18 94,74% 14 13 92,85% р>0,05

На госпитальном этапе проходимость шунтов в 1 группе составила 97,5%, а в 3 группе - 94,87% (р>0,05). Статистически значимое отличие демонстрируют показатели проходимости пВГА 97,1% и 93,22% в 1 и 2 группе соответственно (р<0,05) и состоятельность анастомозов на задней поверхности сердца 95% в первой группе и 91,89% во второй (р<0,05).

Результаты МСКТ показали, что использование методики множественного маммарокоронарного шунтирования (с применением У-образных шунтов и/или секвенциальной техники) улучшает непосредственные результаты хирургической реваскуляризации миокарда и не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений.

Через год после операции в условиях стационара было обследовано 76 пациентов из 81 (93,8%), 49 (60,5%) из них проводили коронарошунтографию.

По результатам шунтографии через 1 год было выявлено, что анастомозы были состоятельны в 96,2% случаев в 1 группе и в 93,57% случаев во 3 группе.

Результаты ангиографии демонстрируют высокий уровень состоятельности маммарокоронарных анастомозов как в ближайшем послеоперационном периоде (группа 1 - 97,50%, группа 3 - 94,8%) , так и через год наблюдения (96,21% и 93,57% соответственно).

Количество функционирующих шунтов при операциях на работающем сердце выше, хотя достоверно не отличалось (р>0,05), что, скорее всего, обусловлено недостаточными размерами выборки. Лучшие результаты множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце вполне закономерны, поскольку, нормально заполненное сердце в процессе секвенциального шунтирования позволяет точнее рассчитать длину шунта между анастомозами. При операции с ИК, понять, правильно ли было выбрано расстояние между анастомозами и положение шунта можно только после снятия зажима с аорты, а иногда, только после окончания ИК.

Операции множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения - воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов. Использование композитной и секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения.

Несмотря на то, что использование множественного маммарокоронарного шунтирования увеличивают техническую сложность и длительность операции, этот тип операции может привести к улучшению отдаленных результатов.

По нашему мнению, область применения множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y-образными шунтами - пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. При многососудистом поражении зачастую невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда с применением пВГА по методике in situ, в основном из-за недостаточной длины трансплантата. Кроме того при использовании пВГА in situ количество анастомозов с коронарными артериями задней и диафрагмальной поверхности не превышает одного.

ВЫВОДЫ

1. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий и демонстрирует хорошие показатели проходимости анастомозов, как в раннем послеоперационном периоде (97,5%), так и в течение первого года наблюдения (96,21%).

2. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце, в отличиие от операции билатерального маммарокоронарного шунтирования позволяет выполнить реваскуляризацию всех коронарных бассейнов, в том числе и дистальных отделов правой коронарной артерии.

3. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце в сравнении с операциями множественного маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения позволяет точнее рассчитать длину шунта и расстояние между дистальными анастомозами.

4. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с операцией множественного маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла показано множественное маммарокоронарное шунтирование с использованием композитного и/или секвециального шунтирования У-образными шунтами.

2. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце рекомендована пациентам с многососудистым поражением коронарного русла и мультифокальным атеросклерозом.

3. Пациентам с поражением артерий диафрагмальной поверхности сердца множественное маммарокоронарное шунтирование предпочтительно выполнять с использованием композитного и/или секвециального шунтирования У-образными шунтами.

4. Множественное маммарокоронарное шунтирование - операция выбора в условиях дефицита пластического материала (состояние после флебэктомии, незамкнутые ладонные дуги и т.д.) и не требует дополнительных разрезов.

5. Мультиспиральная компьютерная томография является малоинвазивным, чувствительным и специфичным методом госпитальной диагностики функции маммарокоронарных шунтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительные результаты множественного и билатерального маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. / Лысенко А. В., Черноусов А.Ф., Стоногин A.B. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - №5 — С .8-11.

2. Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. / Лысенко A.B., Черноусов А.Ф., Стоногин A.B. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - №1 - С. 11-16.

3. Преимущества композитного секвенциального мамарокоронарного шунтирования на работающем сердце. / Лысенко A.B., Стоногин A.B., Кузьмин Д.Н. // Материалы XVI Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2012. - С. 56.

. Результаты множественного мамарокоронарного шунтирования на работающем сердце. / Лысенко A.B., Стоногин A.B., Леднев П.В. // Функциональная диагностика специальный выпуск 2012. - № 1 - С. 77.

. Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. / Лысенко A.B., Стоногин A.B. // Бюллетень Научного Центра СердечноСосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2012. - Том 13. - №6. - С. 292.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ аортокоронарное шунтирование

Л(П)ВГА левая (правая) внутренняя грудная артерия

ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВТК ветвь тупого края

ДА дистальный анастомоз

дв диагональная ветвь

змжв задняя межжелудочковая ветвь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ЛКА левая коронарная артерия

МКШ маммарокоронарное шунтирование

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОВ огибающая ветвь

пж правый желудочек

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая артерия

Подписано в печать 12.12.2012 Тираж 100 Экз. Заказ № 1212-05 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Оглавление диссертации Лысенко, Андрей Викторович :: 2013 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Исторические аспекты развития коронарной хирургии.

1.2. Искусственное кровообращение как фактор риска развития осложнений при реваскуляризации миокарда.

1.3. Коронарная хирургия на работающем сердце.

1.4 Использование правой внутренней грудной артерии: эволюция метода.

1.5. Современное состояние проблемы и перспективы развития хирургической реваскуляризации миокарда.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характеристика дооперационных параметров.

3.2.Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов.

3.3. Сравнение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3.4. Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием У-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Клиническое наблюдение № 1.

Клиническое наблюдение № 2.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Лысенко, Андрей Викторович, автореферат

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в современном мире. Коронарное шунтирование - один из основных методов лечения этого заболевания и наиболее распространенная операция в кардиохирургии (Бураковский В.И., 1989; Шабалкин Б.В., 1999). Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. операций коронарного шунтирования. С момента первых операций до настоящего времени, техника и стратегия коронарного шунтирования постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов. Вплоть до 80-х годов XX века большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные шунты.

Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2000; Campeau L., Lesperance J., Hermann J. et al., 1979; Bourassa M.G., Enjalbert M., Campeau L. et al., 1984; Shuhaiber J.H., Alexander N. E., Malek G. M. et al., 2002). Хорошие отдалённые результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии (ВГА) in situ для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ГТМЖВ), в то время как продолжалось использование аутовенозных шунтов в других коронарных бассейнах. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ улучшило отдаленную выживаемость, снизило частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимость в повторных операциях (Жбанов И.В., 1999).

В последние годы в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования аутоартериальных графтов для коронарного шунтирования (Шнейдер Ю.А., 2001). В настоящее время маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является «золотым стандартом» коронарного шунтирования. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА - правую ВГА, лучевую артерию или вену (Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Вольгушев В.Е. и др., 2007; Цыгельников С.А., 2009). Чаще всего в качестве второго артериального трансплантата хирурги предпочитают использовать лучевую артерию.

По данным Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Самородской И.В., в России в 2006 году бимаммарное шунтирование применялось также лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку это увеличивает техническую сложность и длительность операций.

Преимущества в плане отдалённых результатов при использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе. Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной или адекватной реваскуляризацией миокарда (Белов Ю.В., Базылев В.В., 2006; Bell M.R., Gersh В .J., Schaff H. V. étal., 1992; Kleisü T., Cheng W, Jacobs MJ, Mirocha J. et al., 2005).

Данные, свидетельствующие о сниженной состоятельности венозных шунтов по отношении к артериальным заставляют хирургов по всему миру шире использовать ВГА. Преимущества ВГА перед венозными кондуитами неоднократно показаны в мировой литературе (Сандриков В. А., Садовников В.И., Шабалкин БВ., 1989; Favoloro R.G., 1969; Paz MA, Lupon J., Bosh X. et al. 1993) и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями, такими как, биологические особенности эндотелия ВГА, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза (Wendler О., Tscholl D., Huang Q, et al., 1999; MMd В., Raab S., Arnhold H. et al. 2003), отсутствие необходимости выполнения проксимального анастомоза, соответствие диаметров кондуита и коронарной артерии, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению (Скотт M.JL, 1995; Hendrick В., Barner V., 1998).

За последние 50 лет ВГА, как кондуит для коронарной хирургии, прочно закрепилась в арсенале коронарных хирургов в качестве «золотого стандарта». Анализ отдаленных результатов маммарокоронарного шунтирования показал более высокую проходимость артериальных шунтов (Tector A.M. Schmahl Т.М., Canino V.R., 1983; Tector A.M., Amundsen S., Schmahl T.M., et al.,1994; Cameron A., Davis K.B., Green G.E. et al., 1996).

С начала 1970-х появились первые сообщения об использовании двух ВГА. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе (Казарян AB., 2007; Цыгельников С.А., 2009; Lytle В., Blackstone E.H., Loop F.D., 1999; Teresa М. Kieser, Adriane M, Lewin M. et al, 2011).

Естественно, исходя из приведенных предпосылок, хирурги стремились сочетать использование бимаммарного шунтирования и полную реваскуляризацию миокарда (McBride L.R., Barner Н.В., 1983; Harjola Р.Т., Frick M.H., Haijula A. et al., 1984; Kamath M.L., Matysik L.S., Schmidt D.H. et al, 1985; Dion R., Verhelst R., Rousseau M., Goenen M. et al., 1989).

Так появились материалы о применении композитного и секвенциального шунтирования, что в свою очередь создало предпосылки для широкого распространения техники скелетизированного выделения ВГА (Morris J .J., Smith L.R., Glower D.D. et al., 1990).

Использование двух ВГА in situ имеет определенные ограничения в количестве бассейнов реваскуляризации, проведение через поперечный синус и также полностью не решает проблему (Pliam М.В., Zapolanski А.,

1993; Ramadan R., AI Attar N., Lessana A. et al., 2001). По данным Rankin J.S., Newmann G.E., Bashore T.M. и соавт. (1986) в этой позиции сложно контролировать шунт: гемостаз, скорость кровотока и положение: нередко происходит перекрут или с давление кондуита аортой и легочной артерией. При перекрестной реваскуляризации пВГА-ПМЖВ ("cross-over") шунт пересекает срединную линию, что резко повышает вероятность его повреждения при повторной стернотомии (Казарян А.В, 2007).

Для решения подобных проблем коронарные хирурги стали использовать пВГА в качестве свободного кондуита, сначала как аортокоронарный шунт, а позже в виде различных видов Y-, Т-, К- образных шунтов (Odayan М.К, Paterson HS., 1999;NabjimaH,Kobayashi J., TodaK.etal.,2010).

В настоящее время с помощью лВГА реваскуляризируют не только бассейн ПМЖВ, но и бассейны других коронарных артерий. Использование ВГА позволяет хирургу избегать манипуляций на аорте, соответственно уменьшается риск таких периоперационных осложнений, как инсульт (Calafiore A.M., Mauro M.D., Teodori G. et al., 2002).

Tatoulis J., Buxton В., Fuller J. в 1997 г. сообщили о том, что по их данным проходимость шунтов из свободной пВГА за 5 лет наблюдения за 1454 пациентами при стандартном применении пВГА как свободного кондуита, составила 89±8,5%, что сопоставимо данным по ВГА in situ. Однако в 2011, по прошествии 13 лет, автор по-прежнему указывает на незаслуженно редкое применение пВГА в практике.

Техническое усложнение и возможное ухудшение ангиографических результатов заставляет хирургов воздерживаться у пациентов с многососудистым поражением от аутоартериальной реваскуляризации на работающем сердце (Matsuura К., Kobayashi J., Tagusari О et al., 2004).

Таким образом, несмотря на наличие крупных исследований, по использованию композитных шунтов, а также материалов, посвященных различным аспектам применения бимаммарного шунтирования in situ и в виде свободных кондуитов, в зарубежной и отечественной литературе этому вопросу все еще уделено недостаточно внимания. Кроме этого, за спорами приверженцев разных подходов, теряется сам пациент, ради которого и выполняют операции, и для каждого пациента, у которого по данным современных методов исследования выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, являющееся причиной ишемических изменений сердца и развития ИБС, должен осуществляться выбор наиболее оптимальной тактики хирургического лечения.

Всё вышесказанное говорит о крайней перспективности и востребованности множественного коронарного шунтирования на работающем сердце и позволяет надеяться на то, что методика займет достойное место в каждодневном арсенале кардиохирургов, во благо здоровья их пациентов.

Научная новизна предлагаемой темы

Представленная диссертационная работа является одним из немногих в Российской Федерации и в мировой практике клинических исследований, посвященным проблеме множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием Y-образных графтов на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Проведен анализ технических особенностей и частоты осложнений множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Цель и задачи планируемого исследования Цель исследования:

Изучить результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Задачи исследования:

Структура работы

Практическая значимость

Апробация и внедрение в практическое здравоохранение

Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер гос. регистрации - 01.2.011.68237.

Материалы диссертации были доложены на XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых (Москва 2012), на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012) и IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика (Москва, 2012).

Клинические исследования, оперативные вмешательства, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения"

124 ВЫВОДЫ

2. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце, в отличие от операции билатерального маммарокоронарного шунтирования позволяет выполнить реваскуляризацию всех коронарных бассейнов, в том числе и дистальных отделов правой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Лысенко, Андрей Викторович

1. Абдуллаев A.A. Непосредственные результаты использования секвенциальных и композитных конуитов у больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007.

2. Абовян A.A. Результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2008.

3. Белов Ю.В., Базылев В.В. Использование обеих внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Том 12. - С. 122-128.

4. Бокерия Л. А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. и др. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда в лечении семейного случая ишемической болезни сердца. // Анналы хирургии 2006. - №6. - С. 65 -68.

5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2001. - 276 с.

6. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -1998. - 92 с.

7. Бокерия Л. А. Здоровье России: Атлас. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - 214 с.

8. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно сосудистой хирургии. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2001. - 504 с.

9. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно сосудистая хирургия -2010.

10. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - 192 с.

11. Бокерия JI.A, Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. и др. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 2005. - №6. - С. 45 - 50.

12. И. Бокерия JI.A, Мерзляков В.Ю, Ключников И.В. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больного в острой фазе трансмурального инфаркта миокарда. // Анналы хирургии. 2006. - №3. - С. 65 - 69.

13. Бокерия Л.А, Мерзляков В.Ю, Феодоридис Д.П. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных со сниженной сократительной способностью левого желудочка. // Анналы хирургии. 2006. - №1. - С. 10-14.

14. Бокерия Л.А, Сигаев И.Ю, Вольгушев В.Е, Казарян A.B., Абовян А.А, Абдуллаев A.A. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда с использованием бимаммарных кондуитов. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 9-16.

15. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Мирзоев Н.М. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки. // Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. 2006. - № 3. - С. 44 - 55.

16. Бураковский В. И., Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития. // Грудная хирургия . 1985. - № 5. - С. 5-10.

17. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно сосудистая хирургия. -М.: Медицина, 1989. - 752 с.

18. Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О. Многососудистая малоинва-зивная реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой. Первый клинический опыт. // Пятый Всероссийский Съезд сердечно -сосудистых хирургов: Тез. докл. Новосибирск, 1999. - С. 149.

19. Григорян Г., Раффул Р., Наппи Ф., Андреасян Б., Лессана А. Результаты реваскуляризации миокарда двумя внутренними грудными артериями с использованием У-образного кондуита. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11. - С. 96-99.

20. Демихов В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте. М.: Медгиз, 1960.-260 с.

21. Жбанов И. В. АКШ без ИК. // Современные технологии хирургии ИБС.-М., 2001.-С. 54-56.

22. Жбанов И.В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Дисс. докт. мед. наук: 14.00.44 / РНЦХ РАМН. Москва, 1999.

23. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Отдаленные результаты повторного аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 2000 . - N 1. - С. 35-37.

24. Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г., Козорин М. Г. Множественное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. -Москва, 2010. №10.

25. Казарян А. В. Бимаммарное шунтирование в хирургическом лечении больных с ИБС. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007.

26. Князев М.Д., Стегайлов Р. А. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарный анастомоз? // Вестник хирургии. 1979. - Т. 123. -№12. - С. 18-21.

27. Колесов В.И., Поташов JI.B. Хирургия венечных артерий. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1965. - Март-Апрель. -С. 3-8.

28. Мерзляков В.Ю. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе. Дисс. докт. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009.

29. Михеев А. А., Клюжев В. М., Карпун Н. А. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС. М.: Медицина, 2001. - 80 с.

30. Непомнящих JI.M. Реваскуляризация сердца с помощью прямых анастомозов между внутренней грудной и венечной артериями. // Бюлл. экспер. биологии и медицины. 1967.- Т.64. - №7. - С. 109-112.

31. Сандриков В. А., Садовников В.И., Шабалкин Б. В. и др Влияние величины и фазовой структуры объемного кровотока по аортокоронарным шунтам на их проходимость. // Кардиология. -1989. -№2. С. 98-99.

32. Терновой С.К., Акчурин P.C., Федотенков И.С., Веселова Т.Н., Никонова М.Э., Ширяев A.A. Неинвазивная шунтография методом мультиспиральной компьютерной томографии. // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2011. - том 1. - №1.

33. Терновой С.К., Синицын В.Е., Акчурин P.C., Веселова Т.Н., Ширяев A.A., Федотенков И.Н. Неинвазивная коронарная шунтография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. // Кардиологический вестник. 2006. - том 13. - №1.

34. Ху Чан-Фу. Отдалённые результаты множественного аутоартериального шунтирования. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / РНЦХ РАМН. Москва, 2010.

35. Хубулава Г.Г., Журавлев В.П., Бирюков A.B., Романовский Д.Ю. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. // Анестезиология и кардиореанимация. 2009. - №1. - С. 51-55.

36. Цыгельников С.А. Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (Варианты и тактика использования, результаты). Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / Институт хирургии им. А.А. Вишневского РАМН. Москва, 2010.

37. Шнейдер Ю.А., Красиков А.В., Кузнецов К.В. Коронарное шунтирование на работающем сердце. // Медицинский академический журнал. 2007. - Т.7. - №1. - С. 136-142.

38. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 2001.-№2. - С. 31 -34.

39. Abd A.G., Braun N.M, Baskin M.I., O'Sullivan M., Alkaitis D.A. Diafragmatic function after open heart surgen: treatment with a rocking bed. // Ann. Intern. Med. 1989. - 111. - P. 881-6.

40. Acar C., Ramsheyi A., Pagny J. Y., Lebara V., Barrier P., Fabiani J. N., Guermonprez J. L., Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting clinical and angiographic results at five years. // J. Thoracic.

41. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.116. - № 6. - P. 981-989.

42. Alderman E.L., Fisher L.D., Litwin P., Kaiser G.C., Myers W.O., Maynard C., Levine F., Schloss M. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). // Circulation. 1983. -Oct; 68(4).-P. 785-95.

43. Ascione R., Caputo M., Calori G., Lloyd C.T., Underwood M.J., Angelini G.D. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: A prospective, randomized study. // Circulation. 2000. -Sep 26. - 102(13).-P. 1530-5.

44. Barner H.B. Double internal mammary-coronary artery bypass. // Arch. Surg. 1974. - Nov; 109(5). - P. 627-30.

45. Barner H.B., Mudd J.G., Mark A.L., Ahmad N., Dickens J.F. Patency of internal mammary-coronary grafts. // Circulation. 1976. - Dec; 54(6 Suppl). -P. 70-73.

46. Barner H.B., Standeven J.W., Reese J. Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Nov; 90(5). - P. 668-75.

47. Bartley T.D., Bigelow J.C., Page U.S. Aortocoronary bypass grafting with multiple sequential anastomoses to a single vein. // Arch. Surg. 1972. - Dec; 105(6).-P. 915-7.

48. Beck C.S. The development of a new blood supply to the heart by operation. // Ann. Surg. 1935. - Nov; 102(5) - P. 801-13.

49. Benetti F.J., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. // Chest. 1991. - Aug; 100(2). - P. 312-6.

50. Blauth C.L., Arnold J.V., Schulenberg W.E., et al. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. Retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. -Vol.95. - P. 668-76.

51. Bloomer W.E., Nomicos E.N., Warshawski F. Myocardial revascularization after experimental bilateral internal mammary artery implantation. // Am. Surg. 1967. - Jan; 33(1). - P. 49-54.

52. Bonacchi M., Prifti E., Giunti G., Salica A. Right Y-graft, a new surgical technique using mammary arteries for total myocardial revascularization. // The Annals of Thoracic Surgery. 2000. - Issue 3. - Volume 70. - P. 820-823.

53. Borger M.A., Rao V., Weisel R.D., Ivanov J., Cohen G., Scully H.E. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. // Ann. Thorac. Surg. 1998.-65.-P. 1050-1056.

54. Bourassa M.G, Enjalbert M, Campeau L, Lesperance J. Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypass grafts: ten years later. // Am. J. Cardiol. 1984. - 53. - P. 102-107.

55. Brodman R.F, Frame R, Camacho M, Hu E, Chen A., Hollinger I. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Oct; 28(4). - P. 959-63.

56. Buffolo E, Andrade J.C, Succi J.E, Leao L.E, Cueva C, Branco J.N, Carvalho A.C, Galluci C. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: technique and initial results. // Tex. Heart Inst. J. 1985. Mar; 12(1).-P. 33-41.

57. Buffolo E, de Andrade C.S, Branco J.N, Teles C.A, Aguiar L.F, Gomes W.J. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. - P.63-6.

58. Butler J, Rocker G, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol.55. - P. 552-9.

59. Calafiore A.M., Di Mauro M., Canosa C., Di Giammarco G., Iaco A.L., Contini M. Early and late outcome of myocardial revascularization with and cardiopulmonary bypass in high risk patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2003. Vol.23. - P. 3.

60. Calafiore A.M., Teodori G., Di Giammarco G., Vitolla G., Maddestra N., Paloscia L., Zimarino M., Mazzei V. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. -1999. Vol. 67. - № 2. - P. 450-6.

61. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts: effects on survival over a 15-year peri od. // N. Engl. J. Med. 1996. - 334. - P. 216 -9.

62. Cameron A., Kemp H.G., Green G.E. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up. // Circulation. 1986. -74(Suppl 3). -P. 30-6.

63. Cooper D.K. Vladimir Demikhov. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Jun; 59(6).-P. 1628.

64. Endo M., Nishida H., Tomizawa Y., Kasanuki H. Benefit of bilateral over single internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting. // Circulation. 2001. - Oct 30; 104(18). - P. 2164-70.

65. Fauteux M. Surgical treatment of angina pectoris: experiences with ligation of the great cardiac vein and pericoronary neurectomy. // Ann. surg. -1946. Dec; 124(6). - P. 1041-6.

66. Favoloro R.G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. // Thorac. Surg. 1969. - Vol. 58. - P. 178-184.

67. Fiore A.C., Naunheim K.S., McBride L.R., Peigh P.S., Pennington D.G., Kaiser G.C., Willman V.L., Barner H.B. Fifteen-year follow-up for double internal thoracic artery grafts. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991. -5(5). -P. 248-52.

68. Flemma R.J., Johnson W.D., Lepley D. Jr. Triple aorto-coronary vein bypass as treatment for coronary insufficiency. // Arch. Surg. 1971. - Jul; 103(1).-P. 82-3.

69. Fundaro P., Di Biasi P., Beretta L., Lemma M., Santoli C. Surgical treatment of diffuse coronary disease. // G. Ital. Cardiol. 1992. - Mar; 22(3). -P. 355-62.

70. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J., DeWitt P.L., Larsen P.B., Kurlansky P.A., Button J.H., Ally J.M., Gentsch T.O. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1990. - 49. - P. 195-201.

71. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J., DeWitt P.L., Larsen P.B., Weinstein D., Ally J.M., Gentsch T.O. Twelve-year experience with bilateral internal mammary artery grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1985. - Sep; 40(3). -P. 264-70.

72. Gaudino M., Serricchio M., Glieca F., Bruno P., Tondi P., Giordano A., Trani C., Calcagni M.L., Pola P., Possati G. Steal phenomenon from mammary side branches: When does it occur? // Ann. Thorac. Surg. 1998. -Vol.66, Jfe 6. - P. 2056-2062.

73. Gibbon J.H. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. // Minn. Med. 1954. - 37. - P. 171-85.

74. Gill I.S. Coronary artery bypass grafting: three-day discharge. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Jun; 65(6). - P. 1834-5.

75. Gott V.L. Lillehei, Lewis, and Wangensteen: the right mix for giant achievements in cardiac surgery. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Jun; 79(6). -P. 2210-3.

76. Green G.E., Singh R.N., Sosa J. A. Surgical revascularization of the heart: the internal thoracic arteries. New York, "Igaku-Shoin", 1991.

77. Gurevitch J., Paz Y., Shapira I. et al. Routine use of bilateral skeletonized internal mammary arteries for myocardial revascularization. Ann. Thorac. Surg. 1999. - 68. - P. 406 -12.

78. Hammeke T.A., Hastings J.E. Neuropsychologic alterations after cardiac operation. //J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 96. - P. 326-31.

79. Harjola P.T., Frick M.H., Harjula A., Jarvinen A., Meurala H., Valle M. Sequential internal mammary artery (IMA) grafts in coronary artery bypass surgery. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Oct; 32(5). - P. 288-92.

80. Hendrick B., Barner V. Arterial grafting: techniques and conduits. // Ann. Thoracic. Surgery. 1998. - 66. -P. 2-5.

81. Horneffer P.J., Gardner T.J., Manolio T.A., Hoff S.J., Rykiel M.F., Pearson T.A., Gott V.L., Baumgartner W.A., Borkon A.M., Watkins L., et al. The effect of age on outcome after coronary bypass surgery. // Circulation. -1987.-76(5 Pt 2).-P. 6-12.

82. Jones J.W., Schmidt S.E., Miller C.C. 3rd, Beall A.C. Jr., Baldwin J.C. Bilateral internal thoracic artery operations in the elderly. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - Apr; 41(2). - P. 165-70.

83. Judkins M.P. Percutaneous transfemoral selective coronary arteriography. // Radiol. Clin. North. Am. 1968. - Dec; 6(3). - P. 467-92.

84. Kamath M.L., Matysik L.S., Schmidt D.H., Smith L.L. Sequential internal mammary artery grafts. Expanded utilization of an ideal conduit. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Feb; 89(2). - P. 163-9.

85. Kappetein A.P. Bilateral mammary artery vs. single mammary artery grafting: promising early results: but will the match finish with enough players? // European Heart Journal 2010. Volume31. - Issue20. - P. 24442446

86. Kaufer E., Factor S.M., Frame R., Brodman R.F. Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Apr; 63(4). - P. 1118-22.

87. Kay E.B., Naraghipour H., Beg R.A., DeManey M., Tambe A., Zimmerman H.A. Internal mammary artery bypass graft-long-term patency rate and follow-up. // Ann. Thorac. Surg. 1974. - Sep; 18(3) - P. 269-79.

88. Killip T. Twenty years of coronary bypass surgery. // N. Engl. J. Med. -1988. Aug 11; 319(6). - P. 366-8.

89. Kirkling J.K , Westaby S., Blackstone E.H., Kirklin J.W., Chenoweth D.E., Pacifico A.D. Complement and the damaging effects of cardiopulmonary bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - 86. - P. 845-857.

90. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Oct; 54(4).-P. 535-44.

91. Kolesov V.I., Potashov L.V. Operations on the coronary arteries. // Exp. Chir. Anaesth. 1965. - 10. - P. 3-8.

92. Lederman R.J., Breuer A.C., Hansom M.R. et al. Peripheral nervous system complications of coronary artery bypass surgery. // Ann. Neurol. 1982. -12.-P. 297-301.

93. Longmire W.P. Jr., Cannon J.A., Kattus A.A. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris. // N. Engl. J. Med. Nov. - 1958. - 20. -259(21).-P. 993-9.

94. Loop F.D., Cosgrove D.M., Lytle B.W., Thurer R.L, Simpfendorfer C, Taylor P.C., Proudfit W.L. An 11 year evolution of coronary arterial surgery (1968-1978). // Ann. Surg. 1979. - Oct; 190(4). - P. 444-55.

95. Loop F.D., Irarrazaval M.J, Bredee J.J, Siegel W, Taylor P.C., Sheldon W.C. Internal mammary artery graft for ischemic heart disease. Effect of revascularization on clinical status and survival. // Am. J. Cardiol. 1977. -Apr; 39(4).-P. 516-22.

96. Loop F.D., Thomas J.D. Hypoperfusion after arterial bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - 56. - P. 812-3.

97. Loubani M, Sadaba J.R, Myers P.O., Cartwright N, Siepe M, Emmert M.Y, O'Regan D.J, Krieg P, Sergeant P.T. A European training system in cardiothoracic surgery: is it time? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. - Apr 19.

98. Lytle B.W. Anastomotic Techniques. // Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol.5. - 4 (November). - 2000. - P. 222-230.

99. Lytle B.W. Prolonging patency choosing coronary bypass grafts. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Nov 25. - 351(22). - P. 2262 - 4.

100. Lytle B.W., Blackstone E.H., Loop F.D., Houghtaling P.L., Arnold J.H., Akhrass R., McCarthy P.M., Cosgrove D.M. Two internal thoracic artery grafts are better than one. // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1999. 117. - P. 855-72.

101. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Saltus G.L., Taylor P.C., Loop F.D. Multivessel coronary revascularization without saphenous vein: long-term results of bilateral internal mammary artery grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1983. Nov;36(5). - P. 540-7.

102. Mack M.J., Osborne J.A., Shennib H. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know? // Ann. Thorac. Surg. 1998. -66.-P. 1055-9.

103. Matsa M., Paz Y., Gurevitch J., Shapira I., Kramer A., Pevny D., Mohr R. Bilateral skeletonized internal thoracic artery grafts in patients with diabetes mellitus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Apr; 121(4). - P. 668-74.

104. McBride L.R., Barner H.B. The left internal mammary artery as a sequential graft to the left anterior descending system. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Nov; 86(5). - P. 703-5.

105. Morris J.J., Smith L.R., Glower D.D., Muhlbaier L.H., Reves J.G., Wechsler A.S., Rankin J.S. Clinical evaluation of single versus multiple mammary artery bypass. // Circulation. 1990. - 82(Suppl 4). - P. 214-23.

106. Mueller R.L., Sanborn T.A. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. // Am. Heart J. -1995. Jan; 129(1).-P. 146-72.

107. Murray G., Porcheron R., Hilario J., Roschlau W. Anastomosis of systemic artery to the coronary. // Can. Med. Assoc. J. 1954. - Dec; 71(6). -P. 594-7.

108. Odayan M.K., Paterson H.S. Myocardial revascularization with the left internal thoracic artery Y graft configuration. // Ann. Thorac. Surg. 1999. -May; 67(5).-P. 1359-61.

109. Okies J.E., Page U.S., Bigelow J.C., Krause A.H., Salomon N.W. The left internal mammary artery: the graft of choice. // Circulation. 1984. -70(Suppl.l). - P. 213-21.

110. Olearchyk A.S. Vasilii I. Kolesov. A pioneer of coronary revascularization by internal mammary-coronary artery grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988. 96.-P.13-18.

111. Omeroglu S.N., Kirali K., Giiler M., Toker M.E., Ipek G., I§ik O., Yakut C. Midterm angiographic assessment of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - 70. - P. 844 -50.

112. Parish M.A., Asai T., Grossi E.A., Esposito R., Galloway A.C., Colvin S.B., Spencer F.C. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on sternal blood flow. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - 104.-P. 1303-7.

113. Paz M., Lupon J., Bosch X., Pomar J.L., Sanz G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. // Ann. Thorac. Surg. 1993.-56.-P. 1101-1106.

114. Pick A.W., Orszulak T.A., Anderson B.J., Schaff H.V. Single Versus Bilateral Internal Mammary Artery Grafts: 10-Year Outcome Analysis. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - 64. - P. 599-605.

115. Pliam M.B., Zapolanski A. Retrocaval routing of the right internal thoracic artery. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Jul; 56(1). - P. 181-2.

116. Rahimtoola S.H., Grunkemeier G.L., Starr A. Ten year survival after coronary artery bypass surgery for angina in patients aged 65 years and older. // Circulation. 1986. - Sep; 74(3). - P. 509-17.

117. Ramadan R., Al Attar N., Lessana A., Nataf P. Retrocaval in situ RIMA for distal marginal arteries grafting. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Dec; 20(6).-P. 1235-6.

118. Rankin J.S., Newman G.E., Bashore T.M., Muhlbaier L. H., Reves G., Sabiston D.C., Jr. Clinical and angiographic assessment of complex mammary artery bypass grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - 92. - P. 832846.

119. Richard L.M., Todd K.R., Wayne I. The History of Surgery for Ischemic Heart Disease. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - 63. - P. 869-878.

120. Risnes I., Abdelnoor M., Almdahl S.M., Svennevig J.L. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. // Ann. Thorac. Surg. 2010. - 89(5). - P. 1502-9.

121. Royse A.F., Royse C.F., Groves K.L., Bus B., G. Yu. Blood flow in composite arterial grafts and effect of native coronary flow. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - 68. - P. - 1619-22.

122. Sabik J.F., Blackstone E.H., Lytle B.W., Houghtaling P.L., Gillinov A.M., Cosgrove D.M. Equivalent midterm outcomes after off-pump and on-pump coronary surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - 127. - P. 142-148.

123. Schmidt S.E., Jones J.W., Thornby J.I., Miller C.C., Beall A.C. Improved survival with multiple left-sided bilateral internal thoracic arteries grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - 64. - P. 9-15.

124. Schyvens C.G. Owe -Young R.A., Spratt P.M., Mundy J.A., Famswortli A,E. The sequential internal mammary artery graft. Long term results of a consecutive series of 364 patients. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988. -Sep-Oct; 29(5).-P. 596-600.

125. Senning A. Strip grafting in coronary arteries. Report of a case. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961. - Apr; 41. - P. 542-9.

126. Sergeant P. The future of coronary bypass surgery. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Dec; 26. -Suppl. 1 - S4-6.

127. Sergeant P., Flameng W., Suy R. The sequential internal mammary artery graft. Long term results of a consecutive series of 364 patients. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1988. - Sep-Oct; 29(5). - P. 596-600.

128. Sergeant P., Lesaffre E., Flameng W., Suy R. Internal mammary artery: methods of use and their effect on survival after coronary bypass surgery. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. - 4(2). - P. 72-8.

129. Sewell W.H. Improved coronary vein graft patency rates with side-to-side anastomoses. // Ann. Thorac. Surg. 1974. - Jun; 17(6). - P. 538-44.

130. Shapira N., Lemole G.M. Bilateral sequential IMA grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Sep; 38(3). - P. 301.

131. ShneTder Iu.A., Tolkachev V.V., Zhorin S.P., Kuznetsov K.V., Krasikov A.V. Revascularization of the myocardium with the radial artery. // Vestn Khir Im 11 Grek. 2004. - 163(3). - P. 14-8.

132. Shuhaiber J.H., Evans A.N., Massad M.G., Geha A.S. Mechanisms and future directions for prevention of vein graft failure in coronary bypass surgery. // European J. Cardiothorac. Surg. 2002. - 22. - P. 387-396.

133. Siegel W., Loop F.D. Comparison of internal mammary artery and saphenous vein bypass grafts for myocardial revascularization: exercise test and angiographic correlations. // Circulation. 1976. - Dec; 54(6 Suppl). - P. 1-3.

134. Singh R.N. Atherosclerosis and the internal mammary arteries. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1983. - 6(2). - P. 72-7.

135. Smith G.D., Pekkanen J. Scandinavian simvastatin study (4S). // Lancet. -1994. Dec 24-31; 344(8939-8940). - P. 1766.

136. Sofer D., Gurevitch J., Shapira I., Paz Y., Matsa M., Kramer A., Mohr R. Sternal wound infections in patients after coronary artery bypass grafting using bilateral skeletonized internal mammary arteries. // Ann. Surg. 1999. - Apr; 229(4).-P. 585-90.

137. Subramanian V.A. Less invasive arterial CABG on a beating heart. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - 63. - P. 68 -71.

138. Takaro T. The controversy over coronary arterial surgery: inappropriate controls, inappropriate publicity. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. - Dec; 72(6). - P. 944-5.

139. Tarcoveanu E., Angelescu N. A European surgeon: Thoma Ionescu (Thomas Jonnesco) founder of the Romanian school of surgery (1860-1926). // Acta Chir. Belg. - 2009. - Nov-Dec; 109(6). - P. 824-8.

140. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The Right Internal Thoracic Artery: The Forgotten Conduit—5,766 Patients and 991 Angiograms. // Ann. Thorac. Surg.-2011.-92.-P. 9-17.

141. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller. J.A. Results of 1,454 Free Right Internal Thoracic Artery-to-Coronary Artery Grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - 64. -P. 1263-1268.

142. Tector A.J., Amundsen S., Schamal T.M., Kress D.C., Peter N. Total revascularization with T-grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - 57. - P. 33-9.

143. Tector A.J., Schmahl T.M. Techniques for multiple internal mammary artery bypass grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Sep; 38(3). - P. 281-6.

144. Tector A.J., Schmahl T.M., Canino V.R. The internal mammary artery graft: the best choice for bypass of the diseased left anterior descending coronary artery. // Circulation. 1983. - Vol.68. - Suppl.2. - P. 214-217.

145. Tector A.J., Schmahl T.M., Canino V.R., Kallies J.R., Sanfilippo D. The role of the sequential internal mammary artery graft in coronary surgery. // Circulation. 1984. - Sep; 70(3Pt2). - P. 222-5.

146. Tewari P., Aggarval S.K. Combined left-sided recurrent laryngeal and phrenic nerve palsy after coronary artery operation. // Ann. Thorac. Surg. 1996. 61(6). - P. 1721 -1723.

147. Trapp W.G., Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator. // Ann. Thorac. Surg. 1975. - Jan; 19(1). - P. 1-9.

148. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. // N. Engl. J. Med. 1988. - Aug 11. -319(6).-P. 332-7.

149. Verhelst R., Etienne P.Y., El Khoury G., Noirhomme P., Rubay J., Dion R. Free internal mammary artery graft in myocardial revascularization. // Cardiovasc. Surg. 1996. - Apr; 4(2). - P. 212-6.

150. Vineberg A. Clinical and experimental studies in the treatment of coronary artery insufficiency by internal mammary artery implant. // J. Int. Coll. Surg. 1954. - Nov; 22(5Sect.l). - P. 503-18.

151. Vineberg A. Development of an anastomosis between the coronary vessels and a transplanted internal mammary artery. // Can. Med. Assoc J. -1946.-Aug; 55(2).-P. 117-9.

152. Wendler O., Tscholl D., Huang Q., Schafers H-J. Free flow capacity of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery grafts in coronary artery bypass grafts. // Eur. J. Cardio-thorac Surg. 1999. - 15. - P. 247-50.