Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка кардиогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца после операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения

главный военный клинический госпиталь

им. Н. Н. БУРДЕНКО

Р Г В О Д На правах рукописи

? т

ФИЛИППОВ Александр Васильевич

ОЦЕНКА КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1994

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко.

Научные руководители: член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор В. Т. Ивашкин, доктор медицинских наук А. А. Михеев

Официальные о и п о и с и т ы: член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Е. В. Гембицкий, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин

Ведущая организация — 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Впшпевского.

Защита состоится « » 1994 года в "¿У часов

на заседании специализированного совета Д.106.06.01 по защите кандидатских диссертаций на военно-медицинском факультете при Российской академии последипломного образования по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМФ при РМАПО.

Автореферат разослан «___»____1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Яковлев

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения развитых стран мира, занимая первое место в структуре смертности населения (Амосов Н. М. 1990;Бура-ковский В.И..Работников B.C. 1977; Грицюк А.И. 1984; Петровский Б. В. 1977; Руда М.Я. .Зыско А. П. 1981; Чазов Е. И. 1987; АкШз C.W.1984;Braunwald Е. 1982). В США ежегодно заболевают ИБС 550000 человек всех возрастов и ежегодно от всех форм ИБС умирает 140000 человек. У 500400 жителей США ежегодно возникает острый инфаркт миокарда. По данным ВОЗ. ИБС в развитых странах в настоящее время является основной причиной смертности населения, крайне высока догоспитальная летальность ( Бураковский В.И. 1991; Маз5ф H.A..Жуков В.Н. 1985;Чазов Е. И. 1990; Mason D. 1977).

Основной причиной инфаркта миокарда, тяжелых форм ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца, что подтверждается данными селективной коронарографии (Петросян Ю. С.. Зингерман Л.С. 1974; Рабкин И. X.. Шабалкин Б.В. .Абугов А.Н. 1973; Ребане Т.X. 1989 ).Все вышеизложенное делает проблему профилактики, лечения различных форм ИБС чрезвычайно актуальной (Чазов Е.И.1989).

Эффективный путь коррекции анатомического нарушения просвета коронарной артерии - хирургический, так как только он обеспечивает во* многих случаях профилактику развития у больных ИБС* инфаркта миокарда, устраняя непосредственно анатомическое препятствие коронарному кровотоку, и существенно улучшает качество жизни (Белов D. В. 1989; Бураковский В.И..Работников B.C.. Иоселиани Д.Г.1985; Чазов Е.И.1973).

На настоящее время существует достаточно широкий выбор методов хирургического лечения ИБС. К сожаление,-основную группу больных ИБС, поступающих в стационар для оперативного лечения, составляют больные с длительно существующей стенокардией, перенесшие один или несколько инфарктов миокарда, с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда. недостаточностью кровообращения, с наличием различных сопутствующих заболеваний, имеющих пожилой возраст. Все вышеперечисленные факторы усложняют выполнение оперативного вмешательства, особенно в условиях ИК. повышают степень его риска, снижают эффективность проведенной операции, значительно повышают риск развитая тяжелых форм острой сердечной недостаточности.

Использование искусственного кровообращения (ИК) при операциях • на сердце, само по себе.имеет огромную долю риска для жизни пациента (Амосов Н.М.,Сидаренко Л.Н. .Чепкий Л.П. 1967;Петровский Б.В. 1978).Кар-

- г -

диохирургия постоянно искала новые пути методов наложения дистальных анастрмозов,выделения коронарных артерий для снижения временных параметров продолжительности пережатия восходящей части аорты, продолжительности ИК.

Поиск новых путей хирургического лечения ишемической болезни сердца продолжает оставаться одной из важнейших задач кардиохирургии.

Возможность выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ),мам-марокоронарного анастомоза (МКА) на работающем сердце без ИК используется некоторыми кардиохирургами в ряде стран мира (Соловьев Г.М. .Михеев А.А.1992; Aklns C.W. .Bouchern СП. А.., Pohost С.М. 1984. Buffolo Е.. Andrade J.C.S. 1985; Folts J.D.. Callagner K.P.,Kronske C.M. .Rowe C.C.1981) и нашла свое место.в кардиохирургии ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко.

Выполнение этих операций имеет ряд достоинств: малая продолжительность. уменьшение анестезиологического времени, отказ от использования искусственного кровообращения, раннее пробуждение больного, уменьшение времени использования искусственной вентиляции легких, что в конечном итоге позволяет максимально быстро и наиболее полно восстановить и поддерживать на хорошем уровне функцию сердечно-сосудистой системы. Уже первый опыт проведения операций АКШ, МКА на работающем сердце без искусственного кровообращения показал позитивный клинический эффект в группе больных ИБС с исходно нарушенной функцией левого желудочка сердца.

Место операций АКШ, МКА на работающем сердце еще до конца не определено. Нет точных показаний и противопоказаний по выполнении этих операций, границ их применения. До настоящего времени до конца не выяснено в каких случаях это вмешательство является альтернативным по отношению к традиционным хирургическим вмешательствам, в каких случаях дополнительным (выделение пораженных коронарных артерий до начала ИК на работающем сердце), а где их выполнение нецелесообразно. Необходима разработка критериев эффективности операций АКШ. МКА на работающем сердце без ИК на основе анализа ближайших результатов операции, а по мере накопления клинического материала - и отдаленных результатов операции. Безусловно, эффективность того или иного вида хирургического лечения ИБС в конечном счете определяет терапевт совместно с кардиохирургом в процессе дальнейшего лечения и динамического наблюдения за больным.

До настоящего времени не проводилось детального изучения измене-

- з -

ний гемодинамики у больных ИБС после операций АКШ, МКА на работающем сердце без искусственного кровообращения, изменений клинической картины в процессе непосредственного динамического наблюдения за больными в раннем послеоперационном периоде.

Освещению этих проблем и посвящено настоящее исследование. Цвлыэ работы явилось изучение состояния кардиогемодикамики у больных с ИБС,подвергнутых операции реваскуляризаций миокарда без использования ИК, в сопоставлении с клинической картиной, выраженностью и распространенностью поражения венечных артерий сердца, исходным состоянием миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Цели исследования были сформулированы в следующие конкретные задачи:

1. Изучить влияние операций аутовенозного аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения на клиническую картину и гемодинамику у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить непосредственные результаты операций аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения.

3. Уточнить и конкретизировать показания и противопоказания для проведения операций аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Научная новизна:

1. Впервые изучены процессы изменения гемодинамики в послеоперационном периоде у больных ИБС, которым выполнены операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования. маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения.

2.Определено влияние исходно нарушенной сократительной функции миокарда у больных ИБС на результативность операций.

3. Выработаны критерии эффективности операций аутовенозного аор-токоронариогс шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения.

4. Определены показания и противопоказания к проведению операций аутовенозного аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Практическая значимость работы:

1. Выполнение операций аутовенозного аортокоронарного шунтирова-йия. маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения позволило значительно уменьшить продолжительность операций, что снизило их риск и повысило эффективность.

2. Благодаря отсутствию использования искусственного кровообращения при операциях аутовенозного аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза удалось значительно снизить риск операций за счет устранения специфического воздействия искусственного кровообращения на органы и системы организма.

3. На основании изучения кардиогемодинамики в раннем послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда без ИК даны критерии эффективности оперативного вмешательства.

4. Выполнение операций аутовенозного аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения позволило осуществить эффективную помощь пациентам ИБС с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда, перенесшим один или несколько инфарктов миокарда, I? том числе, больным старшей возрастной группы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У Сольных, имеющих стенозирующие поражения-передней мехокелу-дочковой ветви, диагональной ветви, ветви острого края, начальных отделов задней межжелудочковой ветви.проведение операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК не вызывает значимых нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики, что сникает частоту развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

2. Наиболее эффективен метод операций аортокоронарного шунтирования и маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с исходно нарушенной сократительной функцией левого желудочка сердца.

3. Многососудистое поражение коронарных артерий у больных ишеми-ческой болезнью сердца с исходно нарушенной сократительной функцией левого желудочка сердца не является противопоказанием к операциям множественного шунтирования на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

4.Клинической стабилизации больного способствует отказ от применения полного пережатия восходящей аорты при операциях реваску-яяризации миокарда на работающем сердце без ИК.

5.Пережатие коронарной артерии во время операции аортоксронарно-го шунтирования и маммарскоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения не должно превышать 15 минут, в противном случае развивается интра- и послеоперационный инфаркт миокарда.

С."Суммарное" пережатие коронарных артерий до 30 минут не оказывает повреждающего действия на миокард при операциях на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации опубликованы в материалах II съезда сердечно-сосудистых хирургов РФ в г.Санкт-Петербурге (сентябрь 1993 г.), заседании Московского городского научного общества терапе-тов (1993Г).

Вывода и практические рекомендации используются в отборе больных на операции аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без ИК, в оценке их результатов в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

По диссертации опубликовано 3 статьи в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.

Объем «г <с1?>ухтура работы. Диссертация состоит m введения, обзора литературы,' 4 глав собственных исследований, заключения и выводов.

Текст диссертации изложен ,на 112 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц. 11 рисунков. 13 страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 136 работ, из них 100 на русском и 36 на иностранных языках.

Содержание диссертации: Материалы и методы исследовании Материалы получены при выполнении операций АКШ, МКА на работающем сердце без ИК.выполненные в кардиохкрургическом отделении ГВКГ им.Н.Н.Бурденко в период с августа 1992 года по декабрь 1993 года. Обследовано 92 больных ИБС в возрасте от 31 года до 72 лет: 90 мужчин в возрасте 31-72 лет и 2 женщины 40 и 55 лет. Средний возраст обследованных 'больных составил 50.2±1,6 года.

Трудовая деятельность больных представлена следующим образом: 60.

(63.5%) больных работало по специальности, 6 (5,6%) больных находилось на 3 (рабочей) группе инвалидности, 7 (6,72) больных были на пенсий по возрасту. Причем следует отметить, что 6835 (73,4%) были на пенсии МО и работали в полном объеме, 17 (18%) работали эпизодически (пенсионеры МО).

Мерцательная аритмия отмечалась у 4 (4,6%) больных, желудочковая экстрасистолия у 12 (13,4%) больных. атрисвентрикулярная блокада I степени - у 8 (8,7%), II степени - у 1 (1,07%) больных. 27 (21,8%) больных перенесли в анамнезе инфаркт миокарда, причем 14 (15,4%) дважды. У 76 больных (84,2%) временной интервал от момента обострения ИБС до операции составил 36,8+2,6' дня, у 16 больных 18+3,4 дня.

В процессе обследования больных до и после операций по коррекции венечного русла нами определялся ряд клинико-инструментальных показателей.

Для оценки клинической картины заболевания был составлен формализованный опросник. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы представлены данными электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХОКГ), селективной коронарной полипозиционной ангиографии (КАГ).

Для регистрации показателей центральной гемодинамики всем больным через подключичные вены по методике Ругешоса проводилась катетеризация правых полостей сердца и легочной артерии плавающим баллонным катетером Биап-Сапэ с термистором на конце. Диастолическое давление в легочной артерии контролировалось путем вычисления средней его величины на 2-3 дыхательных цикла. Минутный объем сердца (МО) определяли методом терморазведения. Измерения МО производилось трижды, после чего вычислялась средняя величина. Из осложнений отмечалась лишь экстрасистолия при прохоядении зонда через полость правого желудочка. В работе нами использовались следующие показатели; ударный объем (УО, мл), сердечный индекс. (СИ, л/минЛГ2).. ударный индекс (УИ, ыл/м"2), ударная работа (УР. г-м), индекс ударной работы левого желудочка . (ИУРЛК, г-ы/м"2), индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ. г-м/нл2), общге периферическое сопротивление (ОПС). конечное диастолическое дазление б легочной артерии (КДДЛА), среднее давление в легочной артерии (ДДЛАср). давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). У всех больных определялись как исходные показатели,так и ежедневно в ранней послеоперационном.периоде на протяжении 5 суток.

Все Оольныэ ишеиической болезны) сердца распределены на 3 груп-^

пы, основополагающим признаком которых являлся показатель, характеризующий интегральную оценку сократительной функции миокарда,- фракция изгнания (ФИ). В обязательном порядке учитывались общепринятые гемо-динамические критерии нарушенной функции миокарда: конечное диастоли-ческое давление в легочной артерии (КДДЛА) > 18 мм рт. ст., сердечный индекс (СИ) менее 2,5 л/мин/м~2 (таб.1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА

1 1 I Количество! 1 больных | ФИ % 11 г — " 1 ШЛА |мм рт.ст. 1 г ■ 1 СИ I л/мин/мА2|

1 i группа 1 I п - 30 | >50 1 1 <10 1 1 >3^5 |

1 2 группа | 1 п - 32 | 40-50 1 1 10-18 1 2,5-3,5 I

1 3 группа | 1 а - 30 | • > <40 1 1 >18 1 | <2.5 I 1

Функциональное состояние больных оценивалось .согласно классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (HYNA).B целом по группам 7 (7,635) больных были отнесены к IY ФК, 42 (44,3%) - III ФК.36 (39,6%) - II ФК, 7 (7,6%)- I ФК. Следует отметить общую тенденцию состоящую в том,что для больных с выраженными кардиогемодинамическими нарушениями был характерен более длительный анамнез ИБС и исходно низкий Функциональный класс (таб.2).

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

1 I• Группы П о л | ! Возраст Анамнез ИБС (годы, абс.ч.) I Функциона-| льное сос- | тояние гал|

1 больных 1 и 1 1 к 1 м 1 1 8

I 1 группа 1 п - 30 1 301 1 1 - 131-I 72 1 ~ 5,0 ± 2.4 ФК 1-И |

I 2 группа I П - 32 1 301 1 1 2 |33-I 64 140— 1 55 11.1 ±1.6 ФК П-Ш |

1 3 группа I п - 30 1 301 1 1 - 131- I 38 1 1 , 16.0 ± 1,3 _______ , , ФК Ш-И ( |

Функциональное состояние пациента,как и показатели сократительной функции мышцы сердца,находились в тесной зависимости от выраженности и распостраненности атеросклеротического поранения венечных артерий сердца (таб.3). • * I

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО. РУСЛА

1 "Г |Группы I I больны): 1 1 1 1 1 1 ' 1 1 1 ФИ % 1 1 1 Количество стенози- | I розанных коронарных I 1 артерий (абс./Ж) I 1 .......... 1 1..... 1 I 1 КА ! 2 КА | 3 КА | 1111

1 1 1 1 ! | группа .1 1 | 55.5 ±2.4 1 1 I I 118/57.615/17.3| 7/25.11 1 1 1 I 1 1 1 1

1 1 1 2 1 I группа | 1 1 48.1 ±0.5 1111 114/43,1|7/20.8|11/36.1| I 1 I I 1 ! I I

1 1 1 3 I (группа | 1_____ л. 37.4 ±0.8 1111 |14/45.5|6/20.4|10/34. И 1 II ! 111!

Оценку Эффективности результатов операций аутовенозного аортоко-

ронарного шунтирования и наммарокоронарного,анастомоза на протяжении -периода наблюдения за больными мы давали по 3-х бальной шкале.

Во всех группах использовались примерно одинаковые по своему действию лекарственные препараты.

Все больные прошли курс обследования и лечения в кардиологических отделениях госпиталя, где им проводились мероприятия по компенсации недостаточности кровообращения (сердечные гликозиды. нитраты, антагонисты кальция, препараты калия, анаболики, курс гипербарической оксигенации). За 1-5 суток до операции отменяли или существенно снижали дозировку сердечных гликозидов в связи с опасностью нарушений ритма, за 2 суток отменялись антиагреганты из-за высокой степени риска возникновения нарушений в системе гемостаза.

В процессе непосредственного наблюдения за больными нами определялись следующие показатели: развернутый анализ крови, биохимические показатели, выполненные на аппаратах " Technlcon"," Spectrum", в том " числе уровни трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), креатинфосфо-киназы (КФК) и ее MB -фракции (МВ/КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы, билирубина, креатинина, общего белка, электролитов (калия, натрия, кальция). Такяе определялись уровни фибриногена, протромбинового индекса, времени свертывания крови, тромбинового времени, продуктов деградации фибриногена (ПДФ),- фибринолитической активности, кислотно-щелочного состояния.

Проводился жесткий контроль за временными показателями: опера- ■ ции,' анестезиологического пособия, ИВЛ. суммарной ишемий шунтируемых артерий, что имело важное значение в результатах операций на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Результаты исследования и их обсуждение. 1. Изкптш гкжазшаэлеа енущшсердечной ееловгшсшихи по даюат зхо-карОиогрс&ш до и после операции рабаскуляризаяш гшокарЪа

Результатом операций АКШ, МКА на работающем сердце без ИК явля- ■ лось улучшение реваскуляризации миокарда, которое изменяло внутрисер-дечную гемодинамику. Функциональную способность левого желудочка сердца у больных ИБС. Это сказывалось, в конечном счете, на клиническом состоянии больных, характере гемодинамических реакций, состояний сократительной функции миокарда. Данные ультразвуковой'локации сердца при первично обследовании больных ИБС в сравнении с показателями эхо-кардиографии на 14-20 сутки после операции позволили выявить значительные отклонения показателей морфологии и кинетики кардиалъных

структур в трех группах Сольных, в зависимости от длительности заболевания ИБС, количества, локализации и сроков давности перенесенных ИМ, характера поражения коронарного русла (р<0,05).. Объемные величины гемодинамики, как и показатели сократительной функции мышцы сердца, находятся в тесной зависимости от состояния сосудистого русла Следует отметить, что у больных второй группы поражения венечных артерий сердца были более выраженными, чем у пациентов первой и третьей групп больных ИБС (р<0,05).

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

I—

Группы

1

гр

п-30

2 гр

п-32

3

гр

п-за

%

I

УсГср,I окр/с

29.4+3.5| 1.0+0.1

29.8+4,610.9+0,2 -1-

25.3+2.310.8+0,1

24.1+1.310.7+0.08

20.4+1.810,7+0.1

КДО. мл/ы

70, 5+20,6

106,1+10.6»»

92.3+12.1

95. 7+ 8. 8»

96, 5± 8.0

и

28,8+3.510.9+0,09* 79.6+9.1*

_I_I_

КСО. | мл/м?$

ФИ, I

I

30.6+ 9.1 155.5+2.41

53, 3+11.2» [47.2+7.61

ч •

39.3+2.2 147.9+1.21

49.7+2.6*143.8+0,91 -1-:-1

56.3+ 9,9138.5+1,41

49,3+ 6.1*149.3+6.1«*

__I_I

Примечание : * - р<0,05: ** - р< 0,01.

По группам : в числителе - до операции;

в знаменателе - после операции.

Из таблицы 4 следует, что по мере увеличения числа поравешшх артерий сердца больных ИБС нарастают величины КДО, КСО, снижается фракция изгнания, степень укорочения передне-заднего размера полости левого келудочка сердца. УсГср.

Анализируя полученные данные видно, что в 1-П группах показатели инотропизка сохраняются за счет роста КДО. Иными словами ответная реакция реализовывалась в основном через механизм Франка-Старлинга. пускового плато сердечной недостаточности. После операции по реваску-

ляризации миокарда без ИК у больных ИБС с ИНСФМ мы наблюдали отчетливое уменьшение КДО (р<0,05). КСО (р<0.05). увеличение степени укорочения передне-заднего- размера полости левого желудочка сердца. УсСср (р<0,01). ФИ (р<0,05). характеризующие адекватную гемодинамическую реакцию на более значимое кровоснабжение миокарда в критических зонах коронарного энергообеспечения, что особенно важно з группе больных ИБС с ИНСФМ - группе высокого риска.

2. Изг.-гпгнш показателей кардиогегюОиншяит у больных ИБС после операций ргваскуляризации токарда по Оанюм инзазивмого контроля.

Уменьшение ДЗЛА в группе больных ИБС с ИНСФМ в среднем составляло, по результатам непосредственного наблюдения, с 13,9+0,6 до 8.0+0.7 мм рт.ст. Если в первые сутки после операции показатель ДЗЛА не отличался от исходного (р>0.05), то со вторых суток послеоперационного период наблюдалось снижение ДЗЛА (р<0,01) - 'см. табл. 5.

Таблица 5

ДИНАМИКА ДЗЛА В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОМ НАБЛЮДЕНИИ

I-1-1-1-1-г~-1

|Гр-пы| 1 суткиI 2 сутки! 3 сутки I 4 сутки I 5 сутки I

I-1-1-1-1-1-1

I III |13, 9+0,6112, 0+0, 5110,0+0,6»« |9,0+0,6*» |8, 0+0, 6**1

|-1-1-1-1-^--1-1.

I II ! 10.1+0,5(10,3+0.91 7,8+0,5* 19,0+0,6 19,8+0.7 |

I-1-1-1-1-1-1-1

| I | 9.5+0,6! 9.8+0.61 9.0+0,5 18.0+0.4 110.0+0.4 |

I_I_I_I_I_I_I

Примечание:« - р<0,05

- р<0,01 по сравнению с показателями в 1 сутки Уровень ДЗЛА косвенно говорит о величине КДД ЛЯ - показателя функционального состояния сердца, имеющего важное значение в развитии острой сердечной недостаточности (см.рис.и. Во второй группе больных ИБС ДЗЛА колебалось от 10.1+0,5 до 9,8+0,7 мм рт.ст. к 5 суткам послеоперационного периода (р>0.05). Б группе больных ИБС с нормальной сократительной функцией миокарда - от 9,5+0,6 до 10,0+0,4 (р>0.05). Следует отметить, что во всех трех группах на вторые сутки ДЗЛА было на одном уровне, в среднем,от 9,8+0,6 до 10.0+0.5 мм рт.ст. (р>0,05) - си.рис.2, а с третьих суток имела отчетливую тенденцию к снижения в третьей группе от 13.9+0,6 до 10 .0+0.6 км рт.ст. (р<0,01),во второй

группе - от 10,1+0,5 до 7,8+0,4 мм рт.ст. (р<0,01), в первой группе различия в динамике показателей ДЗЛА в течение 5 суток не отмечалось - от 9,5+0,6 до 10,1+0,4 мм рт. ст. (р>0,05) - см. табл.- 5.

При анализе показателей ударного индекса, характеризующего внешнюю работу сердца, получено: в третьей группе УИ колебался от 25.0±0,6 до 37,3+0.8 мл/мл2 (р<0.01). во второй группе - от 30.0+0.3 до 30,5+0.8 мл/м~2 (р>0,05), в первой группе - от 34.6+0,7 до 31,2+0.6 мл/м'2 (р<0,05). Причем, только в третьей группе со вторых ♦ суток послеоперационного периода УИ различался достоверно, с тенденцией к увеличению (р<0,01).

Интересно также отметить, что в первой-группе УИ имел тенденцию к снижению (р<0,01) - см.табл. 6.

Таблица 6

ДИНАМИКА УИ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОМ НАБЛЮДЕНИИ

II I ■ 1.1 ,1

I Г*р. I 1 сутки | 2 сутки I 3 сутки I 4 сутки I 5 сутки I

I-1-1-1-1---1-:-1

IIII125.0+0,6|29.3+0.8|32.0+1,1*»|35, 0+1;2**137.3+0,8»*I |-1-1-1-1-1-1

III |30.0±0.6|31,1+0.4|32.0+0.7* |31,2+0.9 130,5+0,8 I |-1-1-1-1-1-1

II 134,6+0.7| 34,6<±0.8132,6+0.6 130.3+0, 2** 131.2+0,6**1

I__I_I_I_I_I_I

Примечание: * - р<0,05 и ** -р<0.01 по сравнению

с показателями в 1 сутки При адекватной периферической перфузии, после выполнения операций АКШ и МКА на работающем сердце без ИК (устраняя прежде всего негативные моменты ИК. в том числе перегрузки объемами скомпрометированного миокарда), ми добивались гемодинамической стабильности с адекватной внутрисердечной реакцией: быстрой регрессии ДЗЛА с 13.9+.0,6 до 8,0+0.С мм рт.ст. (р<0.01). достоверного увеличения ударного индекса с 25.0+0,6 ДО 37,3±0. 8 мл/мм~2 (р<0, 01). ФИ с 38.1+2.1 ЛО 47.7+5.9 (р<0.01). УсГср с 0.6+0.08 до 0.8+0,2 (р<0,05), степени укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка сердца с 20.4+2,3 до 25.213.5 (р<0,05) в группе пациентов с исходно нарушенной функцией миокарда.

Первая и вторая группы больных ИБС характеризовали компенсатор-

иув и субкомпенсированные гемодинамические реакции при которых увеличение ударного индекса происходит за счет роста КД0,а показатели степени инотропизма увеличиваются или уменьшаются в меньшей степени (р<0.05).

3. Критерии эффективности операции рееаскуляризации токарда ш ра-вогпащем сердце без ИК в раннем послеоперационном периоде.

Клиническое состояние больных в раннем послеоперационном периоде оценивалось по степени выраженности острой сердечной недостаточности классификации Т.К1111р (см.табл.7).

Таблица 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ АКШ. МКА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИК (ЧЕРЕЗ 5 СУТОК)

1 1 ¡Группы 1 Хороший г ........ I Удовлетво- 1 Неудовлетво-|

1 1 рительный рительный |

Iбольных! ФК1 1 1 I ФКП .• 1 ФКШ I

1 1 1 I 111(34,2%) 1 1 1 1 16(55.8%) 1 3(10%) |

1 1 1 II I 9(29,7%) 1 1 1 I 20(61.0%) 1 3(9.3%) |

1 1 I III 118(58,355) 1 1 10(25.1%) 2(6,6%) |

| ........... 1

При оценке результатов операций мы пользовались общепринятой в кардиохирургии 3-бальной шкалой. В раннем послеоперационном периоде (5 дней) после операции АКШ, МКА на работающем сердце без ИК результат операций оценен как хороший у 38 больных (41.3%), удовлетвори-' тельный был у 46 больных (50%). неудовлетворительный - у 8 больных (8.7%).

По группам больных через 5 дней после операций, как следует из табл.7, больше всего хороших результатов отмечалось в третьей группе - 18 больных (58.3%) из 30 пациентов. В 1 и 2 группах - 34,2%. 29,7% соответственно. Удовлетворительные результаты распределялись: в первой. второй, третьей группах - 55.8%. 61,0%. 25,1% соответственно.

Неудовлетворительные результаты в раннем послеоперационном периоде констатировались у 8 больных (8,7%). причем следует отметить, что наименьшее количество больных ИБС (2 чел.) было в третьей 'группе (больные ИБС с КНСФМ). Неудовлетворительные результаты были связаны с

развитием интраоперационного крупноочагового инфаркта миокарда - у 7 больных (3.6%), трансмуралыюго инфаркта миокарда - у одного больного (1.03%).

Изучение причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других позволило правильно установить критерии отбора больных на операции АКШ, МКА на работающем сердце без ИК.

С помощью инвазивного кардиогемодинамического контроля выявлено, что хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному результата« операции в раннем послеоперационном периоде соответствовали в среднем данные представленные в табл.8, что позволило определить качественные характеристики функционального состояния миокарда. сообразуясь с классификацией острой сердечной недостаточности,а также выявить достоверные критерии оценки результативности операции реваскуляризации миокарда на работающем' сердце без ИК. • .

Таблица 8

КРИТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОПЕРАЦИЙ ЧЕРЕЗ .5 СУТОК

1 1 1 Показатели 1 Результаты операций | 1

1 гемодинамики г 1 1 1 1 Хороший ■ ■ 1 1 Удовлетв.I Неудовл.| 1 1 1

1 1 1 ДЗЛА, мм рт.ст. 1 13.1+4,1 1 . ■ 1 I 20.4+4,8 125.4± 3.3|

! 1 I ! УИ. мл/м"2 | 1 1 • 33,2±4,6 1 1 1 1 30.6+3,2 126.3+ 2.2| 1 1 1

1 1 1 СИ. л/мин/мл2 I 1 ■ 1 4.5+1.2 • 1.1 I 3.6+1". 1 1 2.3+ 0.2| 1 1 1

1 1 1 ИУРЛ?. гм/м'2 I 1 1 65.3+2.3 1 1 1 1 52.0+2,1 I 49.2+1.81 -1.... ....._J________1

В ходе работа было получено.что "суммарное" пережатие коронарных артерий до 26.3+2.4 минут (р<0.01) не оказывает влияния на миокард, длительность "пережатая" 1 коронарной артерии не должна • превышать 12,2+1,4 минут (р<0.01). причем ПКА не более 7 минут, ЗМЖВ не более 10 минут, в противнем случае это грозило развитием интраоперационного инфаркта миокарда (р<0.01).

Следует считать, что операции АКШ. МКА на работающем сердце без ИК наиболее целесообразны у больных ИБС. имеющих стенозирующие пораже-

ния ПЖВЛКА. диагональной ветви, ПКА, ВОК, начальных отделов ЗМЖВ с исходно нарушенной сократительной функцией левого желудочка сердца (см.табл.9).

Таблица 9

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ ОСН В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1................... 1 Группы I Сольных ......- 1 • Сроки наблюдения 1 1 Функциональные | .......— "1 классы I

1 1 1 !п6 NYHA (ХСН)|поТ.К1111р(0СН)|

1 т 1 А 5 суток 1 1 ФК 1 I-II 1 1 ФК I-II 1

I II 5 суток 1 1 ФК 1 1 II-III 1 ' 1 ФК II-III i

1 III 1 1 5 суток 1 I ФК 1 1 III-IY ! ФК I-II 1 1

Завершая анализ результатов операций реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде, отметим,что во-первых- мониторинг показателей центральной гемодинамики позволяет с достаточно высокой долей вероятности (р<0.01) иметь представление о функциональном состоянии сердца: во-вторых- вовремя произвести необходимую коррекцию в терапии и выработать оптимальную тактику лечения; в третьих - позволяет определиться в прогнозировании результатов в каждом конкретном случае и в общем; в четвертых- выработать определенные критерии в показаниях для данного вида хирургического лечения.

Дальнейшее накопление клинического материала.динамическое наблюдение за больными,подвергнутыми операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК,позволит уточнить более отдаленные результаты операции.

Безусловно,все клинические аспекты применения операций АКШ,МКА на работающем сердце без ИК не могут быть охвачены одной работой. Но узе первые результата показывают целесообразность дальнейшей научной н практической разработки этого направления в кардиологии.

В и а о д ы.

1. Аутовенозное аорто'коронарное шунтирование, канмарокорокарньй анастомоз на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС способствует нормализации показателей кзрдиогемодинзкккя.

2. Хорошие результаты операции достигнуты у 41, 335. удовлетворительные - у 50%. неудовлетворительные - 8,7% больных. Наибольшее количество хороших результатов отмечено у больных ИБС с исходно нарушенной Функцией миокарда (около 58,3%). Удовлетворительные чаще отмечались у больных ИБС с нормальной или несколько сниженной функцией миокарда.

3. Операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования,маммаро-коронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровс-

* обращения наиболее эффективны у больных ИБС с исходно нарушенной Функцией миокарда. У 60% больных этой группы в раннем послеоперационном периоде отсутствовали проявления острой "сердечной недостаточности, у 20% - I «Ж, 13,4% - II ФК. 6,6% - III ФК соответственно.

4. Пережатие коронарной артерии при ее- шунтировании, во время операции до 12 минут не приводит в интра-послеоперационном периодах к инфаркту миокарда, серьезным нарушениям ритма и проводимости. Суммарное пережатие коронарных артерий, незажаслио от исходного состояния миокарда, более 26 минут, или ЗМЖВ более ТО нинут. ПКА более 7 минут

вызывает в большинстве случаев развитие штра- послеоперационного ИМ. остр^й?сердечн^Л7недостаточностй> III-IV классе® по Kllllp.

Практические рекомендации.

1. Операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования, мамма-рокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения могут быть рекомендованы' в качестве эффективного способа коррекции венечного русла у больных ИБС. Наиболее предпочтительно использование .этого ыша АКШ и МКА у больных ИБС с исходно нарушенной ■ сократительно?, функцией миокарда, так ш риск операции в условиях ИК у больных, имеющих один или два ИМ в анамнезе, крайне высокий из-за исходной тяжести пациентов, значительного снижения сократительной функции миокарда, использования самого ИК, как мощного фактора риска в развитии огромного количества осложнений, в первую очередь острой сердечной недостаточности.

2. С целью профилактики ОСН и для эффективного обезболивания необходимо использовать регионарную анестезию в виде внутри- и ретроп-ленральных. г.аравертебральных и межреберных блока.:. Перевод больных на спонтанное дыхание осуществлять через режим вспомогательной вентиляции с поддержкой давления от 20 до 10 мм вод. ст. на фоне достаточной оксигенацик. что обеспечивает практически во всех случаях адекватную анальгезию. устранение дыхательных расстройств, достаточный

газообмен.

3. В ходе динамического наблюдения за больными целесообразно применение комплексного эхокардиографического исследования (одно- и двухмерной допплерэхокардиографии), в связи с высокой корреляцией по» лученн^х^с'данным^'инвазивнсго мсниторирования гемодинамики.

4. Определение' в ходе непосредственного наблюдения за больными уровней кардиоспецифических ферментов, электролитов, фибриногена, прот-ромбинового индекса, фибринолитической активности, времени свертывания крови, белка, КЩС позволит вовремя диагностировать'случаи инфар-цирования миокарда, нарушений циркуляторного, водно-электролитного гомеостаза, послеоперационной белковой недостаточности и их коррекции.

Список научных работ, опублнхозаянга по тема етссертэдги

1. Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности у больных оперированных на сердце.// .В книге:Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С-П., 1993.-- -С. 282-283. (в соавторстве с В. Б. Яковлевым, В. А. Беловым, Г. Ф. Тонких, А. А. Михеевым, В. Г. Пасько).

2. Регионарная анестезия в комплексном лечении острой сердечной недостаточности у больных оперированных на сердце. //Проблемы клинической и военно-морской медицины (Сб.научно-практической конференции 32 ЦВМГ МО РФ.-М.. 1993.-С.80 (.в соавторстве с Г.Ф.Тонких,А. А.Михеевым, В. Г. Пасько).

3. Использование различных вариантов маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце без искусственного кровообращения в хирургическом лечении пациентов ишемической болезнью сердца //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994.-5-С.. /в печати/( в соавторстве с, А. А. Михеевым, С. А. Черновым. Н. В. Корнеевым, А. С. Филипповым, В. Г. Пасько).