Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты микрохирургического лечения артериовенозных мальформаций области центральных извилин головного мозга

РГб од

1 9 ДПР 1333

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ОБЛАСТИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИЗВИЛИН ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 — нейрохирургия

Автореф ер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

КУРЖИЕВ Валерий Хакяшевич

Москва — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор — академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Филатов

доктор медицинских наук, профессор А. Р. Шахнович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Габибов

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Яхно

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится « » 199 г. в ча-

сов на заседании специализированного совета № Д 001.26.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии Российской Академии медицинских наук, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5.

Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, член-корреспондент РАМН,

профессор Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дереброваскулнрная патология в нейрохирургии остается одной из наиболее ост.оих и актуальных проблем. Среди сосудистых поражений головного мозга важное значение занимают артериовеноэнне шльфориации (АВМ). Проявляясь '••лини-чески в молодом возрасте внутричерепньми кровоизлияниями » эпилептическими припадками, они становятся причиной прогрессирующих неврологических расстройств, приводят к тяжелой инвалкдиза-ции и нередко к смерти больны*. Так, летальность в случаях ар-териовенозных аневризм достигала 35%, н 25% больных становились инвалидами (Филатов ЮЛА , 197;;).

Использование микрохирургического метода существенно улучшило эффективность хирургического лечеяия больных с АВМ. О результатах успешчого удаления АВМ функционально ваотых зон сообщали KL М. Филатов (19G8, 1970, 1971), Tonn is (1966), Zoltan (1967), Morello (1967),. Schurmann и Brock (1967), Kunz 1.1974).

За последние 10 лет несколько смещсни акценти в проблеме хирургического лечения АВМ функционально важных зон головного мозга. В настоящее время операционная летальность практически сведена к нулю (M-Yasargil, 1986; SKY-smada. 1982, 1988; Shramm, 1991; Tamakt N. , 1991). В это же время анализ больших серий наблюдений (Porret, Nishioka, 1966 ; Graf С. J. et. al. , 1983) показал, что летальность при обычном течении АВМ составила 2% в год, а при кадцом повторном кровоизлиянии смертность возрастала до 10%. При этом особенно остро возникает проблема дифференцированного отбора больных с артериовенозными мальформациями центральных извилин головного мозга для микрохирургического лечения в связи с неизбежностью развития или углубления имеющего место неврологического дефицита.

Особую сложность при принятии решения о радикальной экстирпации АВМ области центральных извилин представляли случаи, протекающие без кровоизлияний, когда единственным проявлением заболевания являются эпилептические припадки джексоновско-го типа без чёткого неврологического дефицита. Отсутствие последнего является решающим в отказе хирурга от операции.

Не решэн вопрос о возможности восстановления движений у больных с дгигательными дефектами, а также зависимость их динамики от доончрационного дефекта. Нет данных о сравнении степени послеоперационного двигательного и речевого дефекта с особенностями строения АВМ области центральных извилин, ее величиной и глубиной расположения в мозговом веществе.

Изложенное определяет актугшьносгь изучения микрохирургического лечения артериовенозных мальформаций области центральных извилин головного мозга.

Цель исследования. Изучение ближайших и отдаленных результатов микрохирургического лечения артериовенозных мальформаций центральных извилкн головного мозга и разработка показаний для радикальной экстирпации.

Задачи исследования:

- изучить особенности клинических проявлений артериовенозных мальформаций центральных извилин головного мозга;

- определить динамику клинических симптомов в до- и послеоперационном периоде;

- провести катамнестическую оценку социально-трудовой реадаптации больных с артериовенозными мальформациями центральных извилин головного мозга;

- разработать показания к хирургическому лечению больных с АВМ центральных извилин головного мозга.

Научная новизна. Изучены особенности клинического течения артериовенобных мальформаций области центральных извилин головного мозга (АВМ ОВД), обоснованы показания к радикальному удалению мальформаций на основе катамнестических данных и комплексного обследования больных с данной патологией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

Практическая ценность. Получены клинические данные и диагностические критерии, позволяющие определить показания к радикальному вмешательству на мальформациях области центральных извилин головного мозга

Апробация работы Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии сосудистой патологии головного мозга НИИ

нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (21 о кг. 1992 г.). Основные положения диссертаций доложены на заседании общества нейрохирургов г. Москвы и Московской области (23 ноября 1992 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Основной материал изложен на страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает названий, в том числе отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

В основу диссертации положен анализ 80 больных с артерио-венозными мальформациями п области центральных извилин, прошедших лечение в Институте нейрохирургии с 1972 по 1992 гг. 13се 80 больных оперированы на основе ангиографически верифицированных АВМ сенсомоторной области и распространяющихся на прилежащие области мозга (теменную долю, задние отделы лобной доли, пара-центральную дольку, височную долю). Возраст больных колеоался от 4 до 52 лет; средний возраст состаг.ил 23,5 года, из них было 44 (55Z) мужчин и 36 ( 45Z) женщин.

В методологическом плане наша работа является в основном клиническим исследованием. Дооперационное обследование (кроме нейроофтальмологического и отоневролсгического) базировалось на тщательном неврологическом исследовании больных, на данных о хирургическом вмешательстве и наблюдениях за больными до и после операции. Особая роль отводилась динамическому исследованию очагового синдрома до и после операции в ближайшем и отдаленном периодах.

Специфическая функция исследованной сенсомоторной области определила главные составляющие очагового синдрома - двигательные, чувствительные нарушения, речевые расстройства и эпилептический синдром. Адекватная методика для оценки очагового синдрома была разработана в НИИ неврологии РАМН (Столярова JL Г., 1982). Эта система была модифицирована нами и использована для оценки динамики очаговых клинических симптомов до и после one-

радии. В соответствии с этой системой при полном отсутствии очаговых симптомов после операции по поводу артериовеноаных мальформаций центральных извилин состояние больного оценивалось как 100£. В то же время, появление и выраженность очагового синдрома после операции оценивалась определенным процентом, который вычиталсл из 1002. %

Двигательные нарушения в руке ноге

- легкий пг:рез б 15

- умеренный парез 10 20

- глубокий парез 15 25

- паралич 20 30

Чувствительные нарушения 10 5

Речевые нарушения сенсорные 15

моторные 20

В результате такой оценки наш выделено четыре группы больных с различной динамикой очагового синдрома.

Плахой результат - очаговые симптомы резко нарастали после операции и не возвращались к дооперационному уровню.

Удовлетворительный результат - очаговые симптомы, углубившиеся непосредственно после операции, в последующем регрессировали.

Хороший результат - очаговый синдром больного не изменялся после операции.

Очень хороший - отмечался регресс очагового синдрома

Несмотря на характерные особенности клинического течения артериовеноаных мальформаций области центральных извилин,окончательный диагноз устанавливался только при помощи ангиографи-ческого исследования, которое является одним из основных методов исследования на всех этапах лечения. Для определения точной локализации артериовэнозной мальформации в области центральных извилин на ангиограмме нами использована схема Ши-по-Кохера в модификации КГ. Егорова с дополнениями М. Хайдаро-ва, отличаящаяся точностью и постоянством независимо от формы черепа (рис.1).

Рис. 1. Скелетотопичеекая схема определения

главных борозд мозга На этой схеме линия, соединяющая точку назион с точкой инион, делится пополам и на 1,5 см кзади от нее находится верхний край центральной роландовой борозды. Нижний ее край определяется на 0,5 см выше проекции силышевой борозды и на G-6 см от лобно-скулового шва. Определение указанных точек "на плоскости ангиографического снимка проводилось о использованием курвиметра типа КИ-А для измерения кривых и извилистых линий, погрешность которого не превышает 0,25 см при длине изменений 50 см.

Анализ ангиограмм показал, что основными источниками кровоснабжения АВМ центральных извилин являлись средняя мозговая артерия и ее ветви,передняя мозговая артерия и ее ветви - пери-калезная и калезомаргинэльная. При расположении АВМ перивентри-кулярно или распространении ее до стенки бокового желудочка дополнительное кровоснабжение мальформации осуществлялось подкорковыми артериями - стриоталамической, лентикулостриарной. Отток осуществлялся в верхний продольный синус (ВПС) или глубокие вены мозга

Кроме того, по ангиографическим и анатоморфологическим признакам мальформации были разделены:

по строению - на компактные, смешанные и диффузные;

по глубине расположения АВМ к мозговом веществе на:

- кортикально-субкортикальные;

- суСисортикально-перивентрикулярные;

- тотальные или кортик&льно-перивентрикулярные;

по локализации АВМ в пределах центральных извилин (ЦИ):

- АВМ модиальной поверхности ЦИ или парацонтральной дольки-,

- АВМ парасагигтального расположения и верхней трети Щ;

- АВМ средней трети ЦИ;

- АВМ нижней трети ЦИ.

- малые (диаметр до 2,5 см); . '

- средние (диаметр от 3,0 до 6,0 см);

- большие (свыле 6,0 см).

Размеры мальформации варьировали в небольших пределах, при этом следует отметить, что наименьший размер оперированной мальформации был диаметром в 1,5 см, а наибольший - 6,0 х 7,0 х б,0(см.табл. 1).

по размерам, определяемому по классификации Spezler (1986):

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от размеров мальформации

Размеры мальформации (в см)

Количество больных абс, X

Малые (до 2,5) Средние (3-6) Большие (свыше 6)

16

38 26

20,0 47,5

32,5

Всего

80 100,0

Оценка состояния мозгового вещества в пооперационном периоде проводилась на рентгеновских компьютерных томографах:

ND 8000 и СЕ 12000 ("CC-R", Станция) с предварительным ведением контрастного вещества (верографин 70%).

Все 80 больных оперированы микрохирургическим методом. Беем больным произведена тогальная экстирпация мальфорчаций, радикальность удаления которых подтверждена контрольной чнгио-графией во всех наблюдениях.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных о ARM области централы«« извилин использован индекс общего состояния больных по шкале Карнофского. По этой шкале каждому уровню Функционального состояния больного соответствовала определенная оценка и процентах. Фактически каждый уровень состояния больных определялся суммарной оценкой степени /ix социальной реадаптации.

Из 80 оперированных Сольных катамюп изучен у 45 (HC,3Z) больных, глубина катамнеза составила or 1 года до Р.О лет.

Особенности клинического течения АВМ области центуяльных извилин. Изучение особенностей клинического течения проводилось у 80 больных с АВМ центральных иавилин головного мозга. Чаще всего они манифестировали внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) (75 больных).

По формам клинического течения били выделены три группы больных:

1 группа - больные с внутричерепными кровоизлияниями -

41 (51,;«) наблюдение;

2 группа - сочетание внутричерепных кровоизлияний и эпи-

лептических припадков - 34 (42,57.) больных;

3 группа - только с эпилептическими припадками 5 (0,3)

наблюдений.

У 64 (85.3Z) больных из 75 начало заболевания проявилось спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. У 11 (14,6%) больных первым клиническим проявлением были эпилептические припадки, которые предшествовали внутричерепным кровоизлияниям. Последние протекали с различной степенью нарушения сознания - от сопора до глубокой комы. У fil (81,3%) больного внутричерепные кровоизлияния были однократными, а у 14 (18,7%) они носили рецидивирующий характер.

- я -

У подавляющего большинства больных отмечалось сочет.аше паренхиматозного компонента кровоизлияния с субарахноидальннм и внутрижелудочковым, что позволило выделить три формы внутричерепных кровоизлияний:

- с преимущественным паренхиматозным компонентом, хотя не исключался субарахноидальный и внутрижелудочковый компонент, но он был очень слабо выражен (59 больных);

- с преимущественно субарахноидальным компонентом (13 больных);

- с преимущественно внутрижелудочковым (8 Сольных)..

Кровоизлияния с преимущественно субарахноидальным компонентом характеризовались развитием менингиального синдрома с более выраженными общемозговыми симптомами и обратимыми или менее выраженными очаговыми симптомами. Анализ показал, что у подавляющего большинства больных преобладал паренхиматозный характер кровоизлияния, свидетельством чего явились постгеморрагические изменения в области локализации мальформации, которые имели место у 59 (73,QZ) больных. При второй форме клинического течения имелось сочетание ВЧК с эпилептическим синдромом у 34 (42,5%), причем, как показал анализ, эпилептические припадки явились патогномоничным признаком мальформаций сенсомоторной области и наблюдались у половины больных (48.8Z).

В 20 наблюдениях зпилептичекие припадки носили чисто фокальный характер, а в остальных случаях (11 наблюдений) припадки были генерализованными. По своей структуре фокальные эпипри-падки соответствовали локализации АБМ, но в наших наблюдениях преобладал брахифациальный тип припадков.

В отличие от малырормаций. протекающих только с ВЧК, при этой (¿ор:.;е клинического течения в остром периоде наблюдалось развитие кровоизлияния на фоне эшшрипадков у в/25%/ больных или не развитие эшшрипадка сразу /почти одновременно/ с возникновением ВЧК у 13/38,1%/ больных. У остальных 13 больных с этой формой клинического течения эпипршадки возникали через определенный период времени после кровоизлияния.

Наибольший интерес представляли больные самой малочисленной группы (5 больных), у которых АБМ области центральных изви-

лин проявлялись только эпилептическими припадками. Волгине с данной формой клинического течения, так называемой псевдотумо-розной, представляли наибольшую трудность в определении показаний к радикальной операции, тик как относительная сохранность неврологических функций в этой группе - отсутствие двигательных, чувствительных и речевых расстройств, как правило, заставляла воздерживаться от радикального хирургического лечении.

Анализ показал, что каждый эпизод ВЧК сопровождался различной степенью выраженности очагового синдрома, проявляющегося двигательными, чувствительными и речевыми расстройствами. Установлено, что у 75 (93,8%) больных двигательные нарушения чарак-теризовались развитием контрлатеральных монопарезов и геммпаре-зов различной степени выраженности и г?миплегией.

Нарушение чувствительности выявлено у 40 (50%) больных, у 18 больных они протекали по гемитипу: выявлялись нарушения тактильной, болевой и температурной чувствительности, снижение суставно-мышечного чувства.

Речевые нарушения были у 20 (25%) Сольных, чаще различные виды афазии, расценивались как моторные или тотальные, которые наблюдались ,как правило, у больных о поражением доминантного полушария.

Очаговые синдромы по истечении острого периода кровоизлияния подвергались частичному обратному развитию или оставались на прежнем уровне.

Мжрохмрургичеспое лечение АВМ центральные кзвклин. В НИИ нейрохирургии собран уникальный материал - самое болыюе количество оперированных больных с АВМ сенсомоторной области (80 больных). Подавляющее большинство (юльных были оперированы в "холодном периоде", спустя 4 недели после перенесенных внутричерепных кровоизлияний. Такая тактика считалась оправданной потому, что операция "в остром периоде" сопряжена с дополнительными трудностями, которые были связаны с отеком мозга и имбиби-цией,мозговой ткани излившейся кровью. Последнее, в свою очередь, затрудняло идентификацию границ АВМ и приводило к дополнительной травматиэации мозга,что весьма нежелательно при локализации АВМ в сенсомоторной области. Наличие внутримозговой ге-

матомы, которая вызывала угрозу для жизни Сольного, обусловливало необходимость срочного хирургического вмешательства.

Всем больным был применен метод радикального удаления (тотальной экстирпации), который проводился с применением микрохирургической техники. Использование данного метода при удалении малъформации Функционально важных зон мозга представляется на современном уровне чрезвычайно важным. Следует отметить,чтс использование операционной оптики и специальных микрохирургических десекторов значительно облегчало идентификацию границ АВМ с окружающим мозговым веществом и манипуляции с подкорковыми артериями, повреждение которых приводило к нежелательному кровотечению.

Известно, что выбор адекватного доступа является важной проблемой для любой хирургической операции. В нашей работе определение области центральных извилин проводилось для каздого больного индивидуально, непосредственно в операционной, с учетом всех афферентных источников и дренажных вен, глубины расположения малъформации и ее размеров. Скелето-топическая схема определения центральных извилин наносилась на голове больного и после этого оценивался объем костно-пластической трепанации в зависимости от размеров АВЫ. Мы полагали, что при мальформациях центральных извилин особого внимания заслуживало наличие кистозной полости, ее расположение по отношению к АВМ. Доступ к малъформации кортикально-субкортикального расположения и наличие кисты при этом не вызывало хирургических проблем. Расположение мальформации субкортикально и перивентрикулярно требовало специального подхода,особенно при отсутствии постгеморрагических изменений мозга,так как в этом случае доступ к АВМ должен осуществляться через неизменённую кору. Здесь необходимым условием для доступа было осуществление подхода к АВМ через премоторную или теменную доли, минуя переднюю и заднюю центральные извилины. Говоря о доступе к ABU, мы, естественно, подразумевали активный выход к основным афферентным артериям малъформации и ее дренирующим венам. Тактика удаления артериовеноз-ных мальформаций предусматривала, что подход к афферентным артериям должен был предшествовать выделению сосудистого конгло-

мерата, так как это необходимо для осуществления проксимального контроля стволов афферентных артерий, а следовательно, и контроля возможного кровотечения при удалении мальформации. Так как АВМ состоит иа патологически измененных кровеносных сосудов с мощным артериальным кровотоком, то при удалении мальформации это обстоятельство являлось главной характерной особенностью, которая в значительной степени определяла тактику и технику оперативного вмешательства. Поэтому основной задачей хирурга являлась профилактика возможных кровотечений.

Требовало определенной тактики и удаление АВМ, локализующихся в парацентральной дольке,при которых необходимо сохранить многочисленные вены,впадающие в верхний продольный синус.

Конечно же, с особой тщательностью следует производить выделение АБМ из мозгового вещества по перифокальной зоне,так грубые манипуляции приводят к повреждению функционирующего мозга .что обусловливает углубление имевшего место или появление нового неврологического дефицита

С хирургической точки зрения очень важное значение имеет ангиоархитектоника мальформации. В этой связи нами было выделено три вида АВМ: кавернозный, рацимоаный и смешанный. Кавернозный вид мальформации с венозным преобладанием имел, как правило, более четкие границы с окружающим мозговым веществом, что облегчало микропрепаровку мальформации и уменьшало степень травматизации функционирующего мозга. Прогностически такие мальформации более благоприятны. В мальформациях рацимозного типа, наоборот, неизмененная, нормально функционирующая ткань мозга может присутствовать в виде островков правильной формы, которые благодаря главному отличительному признаку от кавернозных мальформаций, имеют артериальное преобладание. Последнее, с одной стороны, обеспечивает сохранение специфической функции мозговой ткани, с другой стороны, при микропрепаровке непреднамеренная травматизация этих островков вызывает кровотечение, а гемостатические мероприятия могут повредить функциональную кору. Мальформации такого вида требуют особого подхода, тщательной методичности экстирпации, большого хирургического опыта оперирующего и селективности.

Результаты микрохирургического лечения. Анализ результатов хирургического лечения мы проводили на 45 наблюдениях, то есть у тех больных, у которых получен катамнез и представлялось возможным сопоставление ближайших и отдаленных результатов.

Оценка эффективности микрохирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями области центральных извилин проводилась на основании оценки динамики очагового синдрома. Методика оценки очагового синдрома описана выше. Установлено, что динамика очагового синдрома, а следовательно, и результаты хирургического лечения зависели от формы клинического течения, возраста больных, размеров мальформации, "глубины расположения АВМ в мозговом веществе, типа строения мальформаций.

Учитывая, ;что все 80 больных, которым произведена тотальная экстирпация мальформаций , оперировании, по существу, одной и той же бригадой хирургов, с применением одинаковой микрохирургической техники, важность перечисленных факторов становилась очевидной. Как было установлено, результаты микрохирургического лечения зависели от возраста больных (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость результатов хирургического лечения от возраста больных.

Плохие результаты встречались только у взрослых. Результаты с хорошей оценкой встречались значительно чаще у детей.

На результаты микрохирургического лечения больных о арте-риовенозными мальформациями существенное влияние оказала величина мальформации. Результаты хирургического лечения АВМ ОЦИ тем хуже, чем больше размеры мальформации (табл. 2)

Таблица 2

Влияние размеров АВМ центральных извилин головного мозга

на результаты лечения больных.

Размеры Всего больных Результаты лечения больных

АВМ абе. Z плохие удовл. хорошие оч. хор.

Малые 10 22,2 1 2 5 2

Средние 19 42,2 4 9 2 4

Большие 16 35,5 6 6 1 3

Всего: 45 100,0 И 17 8 9

Оценка результатов хирургического лечения в зависимости от глубины расположения мальформаций показала, что не было плохих результатов при кортикально-субкортикальном расположении арте-риовенозных мальформаций, но в то же время отмечалось значительное преобладание хороших и очень хороших результатов (17 из 34 больных). При субкортикально-перивентрикулярном типе мальформаций почти с одинаковой частотой наблюдались плохие и хорошие результаты хирургического лечения. В го же время при тотальном типе расположения АВМ результаты хирургического лечения были значительно хуже, чем при других типах расположения АВМ (табл. 3).

Таблица 3

Результаты хирургического лечения больных с ARM в зависимости от глубины расположения мальформации.

Глубина Всего больных Результаты лечения больных

расположения АВМ абс. 7. плох, удовл. хор. оч. хор.

Кортикально-субкортикальное ■ Субкортикально-перивентрикулярное Тотальное

13 20,9

21 40,7 5 7 7

И 24,4 3 6 1

45 100,0 8 18 11

й

3 5

с.

1

8

Всего:

Существенным фактором, влияющим на результаты микрохирургического лечения больных, являются особенности ангиоархитекто-ники мальформации. В связи с этим наши данные показали, что лучшие результаты получены при компактном типе строения мальфор-рмации, худшие - при смешанном и самые плохие - при диффузном.

Из изложенного выше следует, что для дифференцированного подхода к микрохирургическому лечению артериовенозных мальфор-маций области центральных извилин имеют значение следующие факторы: форма клинического течения, кратность кровоизлияний, наличие постгеморрагических изменений в окружающем мальформации мозговом веществе, размеры мал i> формаций, тип строения, глубина расположения АВМ в. веществе мозга и отношении ее к глубинным структурам (внутренней капсуле, боковым желудочкам, подкорковым узлам).

Худшие результаты получены у больных, которые имели повторные кровоизлияния в анамнезе. У больных с эпилептическим и припадками без кровоизлияний после операции были получены грубые двигательные и чувствительные расстройства с плохим регрессом.

Выявлена обратно пропорциональная зависимость рёзуль-татов микрохирургического лечения больных от их возраста. Так, больные дети иыоли высокий процент хороших и очень хороших результатов по сравнению со взрослыми, а плохих результатов о нарастанием неврологического дефекта в послеоперационном периоде

не было совсем. При малых размерах АВМ результаты микрохирургического лечения были отчетливо лучше, чем при больших размерах. При удалении АВМ больших размеров значительно чаще наблюдалось углубление двигательных и чувствительных расстройств в ближайшем послеоперационном периоде, при очень незначительном их регрессе.

Результаты микрохирургического лечения всецело зависели от варианта строения артериовенозных мальформаций. Наиболее благоприятными в этом отношении оказались компактные и смешанные варианты строения артериовенозных мальформаций. Напротив, при диффузном варианте строения АВМ, как правило, отмечались плохие результаты со значительным углублением неврологических дефектов. Лучшими были результаты микрохирургического лечения у больных с кортикально-субкортикальным расположением мальформаций в отличие от больных с тотальным распространением АВМ.

Катамнестическая оценка социально-трудовой реадаптации Оолькьк после микрохирургического лечения. Изучение отдаленных результатов микрохирургического лечения артериовенозных мальформаций центральных извилин проводилось совместно с научно-по ли клиническим отделом НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко путем Ьриглатения оперированных больных для амбулаторного, а при необходимости стационарного обследования, а также методом анкетирования по переписке.

Таблица 4

Распределение больных по степени социально-трудовой реадаптации (по Карнофскому)

Йндекс Степень социально-трудовой адаптации

Всего больных абс. в 7.

100,0 Без жалоб

90,0 Есть жалобы, работает по прежней

8 17,8

специальности 80,0 Переведен на работу более низкой

7 15,6

квалификации 70,0 Не работает, выполняет работупо дому

30 00,7

Получены кагамнестические сведения о состоянии 45 оперированных больных. Оценка эффективности операций по отдельным результатам осуществлялась по критерию восстановления утраченных функций или сохранению таковых на дооперационном уровне с использованием индекса Карнофского (табл. 4).

Для детального рассмотрения отдаленных результатов микрохирургического лечения все оперированные больные с артериове-нозными мальформациями распределялись на четыре группы (рис. 3).

Л^о

100

70

30

\ Я/о

30 • 70 100

Рис. 3. Сравнительная оценка состояния больных с АЕШ ОЦИ до операции и в отдаленные сроки после операции.

Первую и наиболее многочисленную группу составили больные с одинаковым уровне^ социальной реадаптации в дооперационном (после кровоизлияния) и послеоперационном периоде (61,7%). Вторая группа (19,1%) менее многочисленная, характеризовалась выраженной положительной динамикой и соответствующим возрастанием уровня социальной реадаптации в послеоперационном периоде, однако у них оставался выраженный неврологический дефект. Третью группу составили больные (12,8%), характеризовавшиеся, в отличие от второй группы, почти полным регрессом неврологической симптоматики и увеличением уровня социальной реадаптации в отдаленном периоде после операции по сравнению с дооперационным периодом. Четвертую группу составили больные с отсутствием или

минимальной неврологической симптоматикой до и после операции, существенно не влияющей на исход реадаптации в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализ уровня социальной реадаптации оперированных больных с артериовеноэными мальформациями сенсомоторной области показал наличие зависимости от его факторов, влияющих на результаты хирургического лечения.

Следует отметить, что степень социальной реадаптации также зависела от возраста больных.

Во II и III группах, характеризовавшихся выраженной положительной динамикой, средний возраст составил 24,4 года.

В выделенной IV группе, характеризовавшейся наиболее высоким уровнем социальной реадаптации, средний возраст больных составил 18 лет (табл. б).

Таблица 5

Средний возраст больных в рассматриваемых группах

Группы больных I II III IV

25,1 37,0 23,4 18,0

Данные катамнестического исследования оперированных больных с артериовеноэными мальформациями показали, что только их радикальное удаление явилось эффективным методом лечения. Частота и размеры возможных осложнений в большинстве случаев не столь значительны по сравнению с постоянной угрозой последующих кровоизлияний, учащающихся эпилептических припадков и нарастающих неврологических дефектов у неоперированных больных. Изучение катамнеза больных за 20 лет показало, что после тотальной экстирпации ни в одном из наших наблюдений не было отмечено повторных кровоизлияний. Оценка результатов хирургического лечения с точки зрения социально-трудовой реадаптации больных показала, что в 2/3 случаев не отмечено изменения его уровня, а в

1/3 наблюдений выявилось частичное восстановление утраченных функций.

Было выявлено, что меньшее восстановление утраченных функций наблюдалось у больных, которые имели большие ABU глубиной локализации диффузного строения. Именно.эти типы мальформаций обусловили развитие грубых неврологических расстройств непосредственно после операции. Следовательно, вопрос о тактике микрохирургического лечения в наибольшей мере требует дифференцированного отбора больных.

Таким образом, полученная в результате катамнестического исследования оценка эффективности хирургического лечения арте-риовеноаных мальформаций центральных извилин позволила выявить два основных момента:

- ни в одном наблюдении в отдаленном периоде после операции при глубине катамнестического исследования в 20 лет не отмечено повторных внутричерепных кровоизлияний;

- радикальная экстирпация ABU центральных извилин в 682 наблюдений не ухудшала уровня социальной реадаптации по сравнению с дооперационным периодом, а р 322 случаев значительно повышала степень социальной реадаптации.

ВЫВОДЫ:

1. Артериовенозиые мальформации центральных извилин головного моега составляют 12,62 от общего числа больных с АБМ суп-ратенториалъной локализации. В отличие от мадъформаций других локализаций они характеризуются развитием очаговой неврологической симптоматики в 93,8Х при каждом эпизоде внутричерепного кровоизлияния. Патогномоничным симптомом является сочетание внутричерепных кровоизлияний с эпилептическими припадками (48,82), а в 202 наблюдений эпилептические припадки были первым клиническим проявлением.

2. Анализ динамики очагового синдрома после внутричерепного кровоизлияния показал, что степень выраженности и длительность сохранения его находится в прямой зависимости от размеров и глубины расположения маль формации в мозговом веществе. При

малых ABM положительная динамика очагового синдрома наблюдалась в 2,3 раза чаще, чем при средних и больших. При кортикаль-но-субкортикальном расположении мальформации регресс очагового синдрома наблюдался в 2 раза чаще, чем при субкортикально-пери-вентрикулярном и тотальном.

3. Установлена четкая зависимость результатов хирургического лечения от возрастных групп: у взрослых результаты лечения были на 20% хуже, чем у детей.

4. Определены корреляции между результатами хирургического лечения и размерами мальформации, ее строением, формой и глубиной расположения в мозговом веществе. Установлено, что чем больше АВМ, тем хуже результат. При кортикально-субкортикальном расположении АВМ совсем не получено плохих результатов, а при субкортикально-перивентрикулярном и тотальном они наблюдались в 24,5% наблюдений, йзрошие результаты при кортикально-субкорти-кальном расположении встречались в 3 раза чаще, чем при субкортикально- перивентрикулярном и тотальном. При диффузном строении мальформации хороших результатов не получено совсем, тогда как при компактном строении они получены у 53,3% больных.

5. Катамнестический анализ уровня социальной и трудовой реабилитации установил, что хирургическое лечение мальформаций центральных извилин в 68,1% наблюдений не ухудшало уровня реадаптации по сравнению с дооперационным периодом, а в 31,9% значительно повышало ее степень. Вместе с тем при глубине катам-нестического исследования в 20 лет ни в одном наблюдении не было повторных внутричерепных кровоизлияний.

6. Наличие в ана-.тнезе спонтанных внутричерепных кровоизлияний является показанием к микрохирургическому лечению, если позволяют возраст больного, размеры, строение и глубина расположения мальформаций. Противопоказанием ' к микрохирургическому лечению мальформации центральных извилин является отсутствие кровоизлияний в анамнезе / псев-дотуморозннй тип течения /, редкие, поддающиеся медикаментозной коррекции эпилептические припадки, большие размеры артериовенозных мальформаций с многоканальны:.) кровоснабяе-

ниам и субкортикалыю-перивентрикулярной локализацией. Оптимальным сроко.л для хирургического лечения является "холодный" период за исключением (Зольных, у которых формирование гематомы обусловливает операцию по етзнениым показ аниям.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЙ.1Е ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты микрохирургического лечения АВ.М центральных извилин головного козга // 2-я конференция молодых ученых: Тез. докл. -.1.1., 1992.

2. Динамика очагового синдрома тотального удаления артерио-вонозиых мальформаций области центральных извилин головного дюз-га // 1-й съезд нейрохирургов Украины: Тез.докл.-Киев,1993.

3. Показания к микроифургическому лечению артериовенозных ыальуормаций оенсомоторнол области головного мозга // 1-й съезд нейрохирургов Украины: Тез. докл. - Киев, 1993.

Подписано в печать Хр, {{ 19оХг.

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»

Зак. ¿7// Тир. /ОО