Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение артериовенозных мальформаций глубинных структур головного мозга

Россиисшя А ¡гадемня медицинских наук Научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени а ордена Дружбы Народов и нет и т ут нейрохирурги и имени академика Н. II. Бурде и к о

На правах рукописи

Э Л И А В А

Шалва Ш а л а о в и ч

Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение артериовенозных малъформаций глубинных структур головного мозга (14.00.28-нейрохирургия)

Авторефер а т

диссертации на соискание ученой степени-доктора медицинских наук

^ Москва —

С/ П л .-) / > /

'' ,уГ С/д/ / Л \

1992 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов

институте нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко, научный консультант Лауреат Государственной премии профессор Ю. М. Филатов

Официальные on п о н с и m ы:

доктор медгщинских паук, профессор В. В. Лебедев

доктор медицинских паук} Профессор К. Я. О г л е з н е в

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лихтерман

Веду m е е у ч р е э/с д е н и е:

Научно-исследовательский институт неврологии Российской Академии медицинских паук.

часов на заседании специализированного совета № Я 001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии Российской Академии медицинских наук, по адресу: 125047 Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан „ " ^¿¿/¿¿¿¿¿^ ;999 г_

Защита состоится

/

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Ф. А. Сербиненко

У !

-:«.,.,•1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

* I

| Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с патологией сосудов головного ыозга является одной из основных проблем современной нейрохирургии. По данным статистических служб западных стран, на 100 тысяч населения в год наблюдается от 8 до 15 спонтанных внутричерепных кровоизлияний, вызван- • ншс разрыЕия! аневризм и артзриовенозных иальфорыаций (АБМ) головного ыозга. Анализ больших серий наблюдений больных с АЩ головного иозга показывает, что частота летальных исходов и ш-валвдизация больных после спонтанных внутричерепных кровоизлия-« ний достигает 5(К и этот процент существенно вше при ЛШ глу -бинных структур головного иозга. По данным разных авторов, АШ глубинных структур головного ыозга составляют от 14 до 18,83 оперированных больных с ARM голошого иозга. Канадский профессор t-rii.'.L считает, что в Северюй Америке насчитывается до 500 тысяч больных с АВМ голошого ыозга. Другой ведупрМ специалист из CiiLA, профессор з u,in указывает, что ежегодно в СШ выявляются 2500 новых случаев АВИ головного иозга. Возрастание 'числа нових болышх, выявляемых ежегодно зг западных странах, объясняется широкий внедрением в клиниках новых методов диагностики - КТ и ЯИР томографии Если учесть, что АВМ голошого мозга - ото заболевание шлодого возраста, проявляющееся до 7S?, случаев спонталнши етутричерепиши кровоизлияниями, иозшо понять актуальность изучения указанной проблемы.

G хирургической .точки зрения наибольшую сложность представлю? АШ глубинных структур головного иозга, что обусловлено их труднодоступностью при хирургической лечении.

Уель_исследования. Изучение возможности шкрохирургическо-го метода лечения больных с АШ глубинных структур головного мозга на современном уровне развития нейрохирургии.

Задачи исследования. При проведении исследования ставились следующие задачи:

- выработать анатомо-хирургаизский принцип деления АВМ глубинных структур голошого иозга на основе донных рентгеноконт-растных методов обследования (церебральной ангиографии и КГ)

и с учетом хирургических доступов;

- провести анатомическое исследование с цель» изучения микрохирургической ангиоархитектоники глубинных структур головного мозга, установления локализации, структуры и способов фор -ыирования глубинных межартериальных анастомозов и рекомендуй -Кос мест клкпировония ворсинчатых и перфорирующих артерий, кровоснабжающих АВМ глубинных структур головного мозга;

- описать особенности клинического течения АШ глубинных структур голошого мозга; на основе комплексного метода обследования больных (неврологического, электрофизиологического и нейропсихологического) представить неврологические симптомы, выявляемые у больных с АШ глубинных структур головного мозга и их динамику, дать оценку функциональной значимости указанных структур;

- описать условия кровоснабжения и дренирования крови в АШ, локализующихся в различных отделах мозолистого тела, зрительного бугра, хвостатого ядра и гиппокамповой извилины, показать роль КГ в диагностике и хирургическом лечении АШ глубинных структур головного мозга;

- обосновать показания к хирургическому лечению больных в АВМ глубинных структур головного мозга;

- на основе результатов анатомического исследования, эдект- -рофизиологического и нейропсихологического методов обследова -кия в динамике и с учетом условий, необходимых для тактически правильного построения операций обосновать наиболее адекватные хирургические доступы и дать методику тотальной экстирпации АШ глубинных структур головного мозга;

- на основе комплексного метода обследования больных дать оценку ближайших и отдаленны; результатов их хирургического лечения.

Научна^ новизна» На основе данных церебральной ангиографии, ТСГ и с учетом хирургических доступов выработан удобный для применения в практической работе анатомо-хирургический принцип деления АШ глубинных структур головного мозга. Впер, вые детально описана микрохирургическая анатомия, зоны расположения и способы образования глубинных межартериальных акас-

томозов, образованных между дкст&льшмя ветвями ворсинчатых артерий, которые шесте с дистазгынкя сегментом перикаллеэной артерии образуют замкнутый круг чапяталамической системы глубинных межартериальных анастсйозов, аналогичный гипоталаыи -ческому (большому артериальнсау кругу) головного мозга.

Впервые описаны рекомендуемые места клипирования стволов передней и задних ворсинчатых артерий, позволявшие избежать возникновения очаговых неврологических симптомов или нарушения витальных функций ствола головного 'мозга.

На самом большом клиническом материале больных с АШ глубинных структур головного поэта убедительно показано, что ос -новным клиническим проявлением АШ указанной локализации являются спонтанные внутричерепные кровоизлияния и для них нехарактерен "псевдотуморозный" тип течения Или клиническое течение заболевания с эписиндроиом.

По данным комплексного '(неврологического, адект.ро^изисло-гического <я нейропсйхологйческого) обс'ледоёанЛя больных описаны неврологические слмп'Тшы, вознйкйщйо у 'больных с АШ, локализующихся "в разных отделах глубинных структур голодного мозга и fcc дипшика, дана оценка функциональной значимости глубинных структур головного мозга. Разработаны указания к хирургическому лечешго, хирургические доступы и методы тоталь- • •него удаления АШ глубинных структур головного мозга. Модифа -грфоваи хирургический доступ к АШ средней трети гкппокашовой извижияы, разработан и внедрен в хирургическую практику новый доступ а АШ головки и тела хвостатого ядра, через переднюю 1/3 -поясной извилины. На основании данных динамического элект-ро$язиологического и нейропсихологического обследования боль -как 'Показана несостоятельность транскортикальных доступов к АШ гаппокамповой извилины.

Основные ^пологсения диссертации, мвыносимые на задиту.

1. Анатомо-хирургическийпринцип деления кШ глубинных ' структур головного козга, учитывающий хирургические доступ«

к АВМ.

2. Рекомендуемые места клипирования стголов передней и задних ворсинчатых артерий с целью исключения риска возникло-

пения брахиофациального синдрома или нарушения функций ствола головного мозга. Локализация, структура и способы формирования глубинных мекартериальиых анастомозов, которые образуют зшта-' ламический артериальный круг по аналогии с гилоталамическим (вилизиевым) кругом.

3, Особенности ангиоархитектоники АШ глубинных структур головного мозга по даннш церебральной ангиографии и роль КГ в диагностике'к хирургическом лечении АШ указанной локализации.

4. Показания и оптимальное время для хирургического лече ния больных.'

Ь. Модернизированы старые и разработаны ноше хирургические доступы и методика удаления АШ глубинных структур голов -ноге мозга в соответствии с данными микрохирургической ангио-архитектоники АШ глубинных структур головного мозга и динамики неврологических синдромов у оперированных больных.

о. Особенности динамики неврологических, нейропсихологи-ческих синдромов » данных ЭЗГ у оперированных больных с цель» прогнозирования результатов хирургического лечения больных с АЗМ глубинных структур головного мозга. ' ,

Внещение_в_практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им .Н.Н.Бурденко.

Практкческая_ценность.■Результаты исследования имеют большое научное значение и практическое применение. Разработанный наыи принцип акатомо-хирургической классификации Alii глубинных структур головного мозга позволяет унифицировать публикуемые в литературе наблюдения и удобен для применения в клинической . работе.

■ Ап2обауия_работы. состоялась на расширенном заседании Учетного совета НИИ нейрохирургии.им. акад. Н.Н.Бурденко 17 марта 1992г. Материалы диссертации были представлены и обсувдались •на итоговой конференции НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко в 1989г., на Стонвинских конференциях (Ныо-йорк, США, 1980г., 1989г.), на медицинской конференции Южно-Калифорнийского' Университета (Дос-Ацд&елес, США, 1989г.), на советско-американском семинаре по методам нейрохирургии (Москва, 1990), на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991),на медицине-

кой конференции Университета г. ЕРХАНТЕН (Германия, 1991г.), на медицинской конференции Университета г.Зранк<?урта-на-Майне (Германия, 1991г.), на научной конференции НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко в 1992г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Изложена на страницах собственного текста, содержит 82 рисунка (из них 5 схем) и 32 • таблицы. Указатель литературы включает 150 источников, из них 45 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обдая^аракте2истика_ьате2иала.

В основу диссертации положен анализ 245 больных с АВМ глубинных структур головного мозга (мозолистого тела, зрительного бугра, хвостатого ядра и гиппокамповой извилины), прошедших комплексное клиническое обследование а НШ нейрохирургии ш.H.H.Бурденко с 19?I по 1991 гг. включительно, что составило 14% от общего числа обследованных больных: с АЗМ головного коз-га. Из 245 обследованных больных 147 были оперированы (60$). На таблице I представлено количественное распределение обследованных и оперированных больных с АШ глубинных структур голов -

ного мозга по данным сеоии наша-наблюдений.

"• ' Таблица I

Сводная таблица больных с ALM глубинных структур головного

мозга ' ■ .

Локализация АВ',1 ; Количество : наблюдений ; Количество : оперированных : ' больных

Мозолистое тело 82 52

Зрительный бугор 52 " I?

Хвостатое ядро - 49 32

Гиппокампова извилина 62 46

Всего: 245 14?

Из 245 обследованных больных 135 (5£$) - мужчины й 310 -ненщины (4512). Возраст больных колебался от ? до 63 лет, средний возраст составил 26,3 лет.

Б методологическом отношении наша работа является в осно-• шом клиническим исследованием, Последнее базировалось на результатах Всестороннего и кохшлексного обследования больнух, данных хирургического вмешательства и наблюдения за бояьщАП! до и после операций в динамике.

Помимо тщательного неврологического обследования» применялись офтальмологические, отоневрологические, нейропсихоло -гические,* рентгеноконтрастные иетоды диагностики и регистра -ция ЭЭГ (у большинства больных в до- и послеоперационном по -раоде), Особая роль отводилась нейропсихологическоцу и элект-ро^мзиологаческоыу методам обследования в динамике у оперированных больных.

В качестве окончательных нетодов диагностики использовались селективная ангиография сосудов голошого иозга и кощыа-тсриая томография,

С целью изучения микрохирургической ангиоархитектоники АБМ -глубинных структур головного казна, локализации и структуры глубинных мбаартериальных анастомоэо!) и определения пред' почтительных мест минирования передней и задней ворсинчатых артерий было произведено исследование микрохирургической анаг тоыии глубинных структур голошого ьгазга,

Материалом для анатомической главы диссертации послужили £0 препаратов головного мозга трупов. Артерии и вены головного мозга предварительно заполняли латексоц. Во всех 20 наблюдениях перфузию сосудов в изъятие головного ыозга производили в течение 24 ч после наступления смерти, не связанной с патологией голошого мозга. Возраст уиерш« колебался от 12 лет да 81 года. Артерии и вены заполняли окрашенный в красный и черный цвет мелкодисперсным латексом (нейрит 1~?) с диаметром частиц от 1000 до 1200 (А).

Препараты фотографировал^ с помощь« операционного ьшкро-скапа ОР М1-6 фотокамерой фдрш "214(3 3 £коп" на обратимую диапозитивную пленку ЙТ-18 и черно-белу» пленку "ЩКРЛТ-200'Г. При

фотографировании на цветную диапозитивную пленку использовали добавочное освещение вспышкой отечественного производства

Во время фотографирования объектов на анатомических препаратах масштабом служила мягкая сосудистая клипса фирмы ";\c.;cuitp" , шкала которой имела цену деления 0,5 км.

Нейропсихологическое исследование проводилось с использованием унифицированного набора методик по методу А.Р.Дурии (1962, 1969 гг.). Оно включало пробы для изучения праксиса, зрительного, слухового и тактильного гнозиса, речи, чтения, письма, очета, пространственных функций, в том числе зрительно-конструктивной деятельности, интеллектуальных процессов.

Предложенная нами классификация основана на данных анато-}гического исследования, церебральной ангиографии, KT, анализе комплексного клинического обследования 245 больных с АВМ глубинных структур головного мозга и опыте хирургического лечения 147 больных.

При работе над классификацией мы исходили из предпосылки, что АВМ располагается в определенной структуре или структурах головного мозга и это является ее основополагающим параметром. Характер ангиоархитектошки АШ определяется в первую очередь ее локализацией, хотя весьма важными являются размеры АШ и выраженность артериовенозного шунтирующего процесса. В соответствии с указанными параметрами, решается вопрос показания хирургического лечения больного, определяется оптимальный хирургический доступ и тактика удаления АШ. Таким образом, предложенная нами классификация отражает основные хирургические параметры, необходимые хирургу для решения вопроса показания хирургического лечения и выбора хирургического доступа. Мы полагаем, что весьма важным является и то, что предложенная наш классификация облегчает' унификацию наблюдений, публикуемых в литературе, исключает их разночтение.

Придерживаясь патоморфологической классификации, предложенной wcCormicii оговоримся, .что предлагаемая наш анатоио-

а -

хирургическая классификация распространяется «а истинные ар-териовешознцэ шльфориаади, которые представляют основную массу уродств развития сосудов головного мозга» Кроме того, А£И головного шэга составляют большая часть больных, особенности клинического течения которых обусловливает показания к хирургическому лечению.

На таблице Z приводом предложенную нами адатомо-хйрурги-чоскуп классификации АШ глубинных структур головного мозга.

Таблица 2

Анагоыо-хирургичесрая классификация артериовенозных мальформаций глубинных структур головного мозга

I. АШ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА

1) АШ колена 51 передней трети мозолистого тела

2) АШ сродной трети мозолистого тала

3) АБМ валика и задней трети мозолистого тела

4) Распространенные АШ «озолистого тела],

П. АШ ШУТОЧНОГО ШЗГА

1) АШ зрительного бугра

2) АШ гипоталаимческой области

3) Распространенные АШ и «уточного мозга.

Ш. АШ ХВОСТАТОГО ЯДРА

1) АШ головки хвостатого адра

2) АШ тела хвостатого яцра

3) АШ головки и тела хвостатого ядра

4} АШ хвостатого ядра и внутренней капсулы.

1У. АШ ГИППОШШВОЙ ЙЗВИШШ

1) АШ передней трети гшшокампа-

2) АШ средней трети гиппокамла

3) АБМ задкейтрети гиппокамла

4) Распространенные ЛБЫ гиппокамла.

Микрохирургическая ангиоархитэктоника глубинных структур головного мозга и меяартериадьных анастомозов. Анатомическое обоснование адекватных хирургических доступов к АШ различных отделов глубинных структур головного мозга и|предпочтительных мест клипирования а№ревтных артерий и дренирующих вен АШ.

Современное техническое оснащение дало возможность хирур- . гам проводить операции на ранее недоступных областях головного мозга. В частности, успешно оперируются больные с АБЫ глубинных структур головного мозга: зрительного бугра, мозолистого тела, хвостатого ядра, гиппокашовой извилины и других подкорковых ядер. Шесте с тем расширение показаний для нейрохирургических операций выявило рад новых проблем. Проведенное наш исследование по хирургическому леченио больных .о АШ глубинных структур показало необходимость более детального изучения микрохирурги-ческойангисархитектоники указанных структур и определило круг вопросов, которые явились предметом данного анатомического исследования.

Хирургические операции на глубинных структурах головного мозга потребовали отработки и определения наиболее адекватных хирургических доступов, выявления четких анатомических ориентиров, позволяющих при наличии «аленького хирургического поля и на большой глубине хирургической раны точно идентифицировать сегменты артерий и их ветви, решать вопрос о возможности их выключения. Отдельной проблемой выделилась необходимость изучения локализации и структуры глубинных межартериальных анастомозов, функциональная значимость которых при выключении стволов и ветвей артерий, кровоснабжаяхцих глубинные структуры головного мозга, весьма существенна.

В нашем анатомическом исследовании мы ориентировались на артерии и их ветви, диаметр которых позволяет проводить хирургические манипуляции на них или по крайней мере могли быть визуально учтены во время операции, хотя ш, безусловно, принимаем в расчет и функциональную значимость капиллярной системы. Проведенные анатомические исследования выявили важный факт, позволяющий рекомендовать место предпочтительного клипирования

ствола передней ворсинчатой артерии (ПВА), На всех 40 блок-препаратах было отмечено, что перфорирующие ветви, отходящие от ПВА и кроЕОснабкадацие внутреннюю капсулу, берут свое начало от устья или передней 1/3 ствола ПВА и далее направляются к передней продырявленной субстанции на базальной поверхности мозга. Ствол ПВА в средней и задней ее 1/3 или не дает ветвей, или дает ыелкие ветви, кровоснабжение зрительный тракт и прилежащие поверхностные структуры коры височной доли мозга. Мы полагаем, что основной причиной возникновения грубокого неврологического дефицита (брахиофациального синдрома) явился неправильный выбор места клилирования ствола передней ворсинчатой артерии. Поэтому при необходимости выключения ствола ПВА клипирование следует производить максимально близко к месту входа артерии в сосудистое сплетение нижнего рога бокового желудочка (конец цистернального сегмента ПВА) или же внутри желудочка до внедрения ПЗА в сосудистое сплетение нижнего рога (начало внутрижелудочкового или "плексального"_ сегмента, по терминологий, предложенной A.Rhoton с соавт.

Первая зона анастомозов мевду ПВА и 3JIBA (задней латеральной ворсинчатой артерией) выявляется на уровне латераль -ных коленчатых тел, то есть на уровне окончания цистернального сегмента ПВА и перехода ее во внутрижелудочковый сегмент. Анастомозы в начале внутрижелудочкового сегмента ПВА между ветвяш ЗЛБА и ПВА были выявлены нами на 9 блок-препаратах (22,55). Последний факт следует принять к сведению и производить клипирование ствола ЛБА дистальнее зоны образования анастомозов для исключения возможности реваскуляризации ствола ПВА из бассейна 3JIBA, при этом указанные анастомозы ни в одном случае не были идентифицированы на ангиограммах до операции.

Длина нижнего бокового ворсинчатого сплетения по нашим данным весьма изменчива (от 2,5 до б см), и в среднем колеблется в пределах 4,5-5 см. Нижнее боковое ворсинчатое сплетение располагается в полости ниженго рога бокового желудочка и овоей задней частью поднимается кверху и заканчивается в центральной части бокового желудочка на уровне задней трети тела 4 хвостатого ядра. Б кровоснабжении верхнего бокового ворсинчатого сплетения принимает участие задняя латеральная ворсинча-

тая артерия. Таким образом образуется зона смешанного кровоснабжения нижнего и верхнего отдела бокового ворсинчатого сплетения (на спае которых и образуется вторая зона межартериальных анастомозов (в области подушки зрггсльного бугра). По своей структуре указанные анастомозы могут носить характер единичных, двойных и множественных каналов или артериальной сети. Характер строения указанных 'зкастоиозов зависит от типа строения дистального сегмента ПВА. Во всех 18 случаях (4¡5^ наблюдений) рассыпного типа строения дистального сегмента ГША вторая зона анастомозов носила характер сети. Весь ствол ПВА может быть визуализирован вплоть до его входа в нижний рог бокового желудочка кэ птерионального доступа через сильвиеву щель. Указанный доступ хорошо изучен и широко применяется в нейрохирургии. Наш также разработана модификация птерионального доступа (через Сильвиеву щель), с подвисочным доступом. При вьщелении ствола ПЗА, особенно его средней и задней трети, следует обратить внимание на близость вены Розенталк, идущей над стволом артерии и на перфорирующие, ветви, отходя^ю от проксимального сегмента ПВА с цельа их сохранения.

Анализ результатов да!¡них микрохирургической анатомии артериальных стволов и их ветвей, расположенных в охватывающей цистерне, позволил выявить закономерность, имеющую вал -ное практическое значение. Так, все артерии и roc ветви, которые "лежат" в цистерне, являются стволам задних ворсинчатых артерий и их ветвями ига длинными охватывающими ветвями садnei' мозговой артерии или стволами четверохолмие": артерлн, ксторкэ, наряду с кровоснабжением структур подкорковых одер головного мозга, осуществляет кровоснабжение ствола головного мозга выключение последних на этом урозпе во враля хирургических операций нежелательно. Те se артериальные стволы, которые ог-ходят от задней мозговой артерия и находятся в "подвешенном" состоянии, кровоснабжаит близлежащие структуры коры головного мозга, медиобазальные отделы височной доли,•заднюю треть гип-покамповой извилины, гаггылочнуя дола и их Бык-сач-гние (при необходимости) не дает грубый неврологический дефицит. Такая топическая особенность артерий и их ветве? в области охватывающей цистерны нам.! прослежена Ht. всех анатомических пр'.'п«-ратах и может считаться достоверной.

Но наиболее выраженная сеть анастомозов между ветвями,, ЗЛБА и ЗША выявляется в области сосудистого сплетения крыли Ш яелудочка и отверстия Монро (третья зона глубинных межартериальных анастомозов). Ири этом .ветви, отходящие от ствола 331ВА в количестве 3-4, проходят под телом свода и в виде разветвленной сети анастонозируют с ветвями ЗША в области сосудистого сплетения крыши Ш г.глудочка. Если учесть, что крово -снабжение нижнего отдела сосудистого сплетения бокового желудочка осуществляется из системы передней ворсинчатой артерии, то становится ленда, что ЛБА, ЗША и ЗДВА образуют систем глубинных межартериальньсс анастомозов головного мозга, связывающую бассейны внутренних сонных и задних мозговых артерий.

Особое Ьнкшние заслуживает задняя груша перфорирующих артерий, кровоснабжаящих подкорковые структуры, ствол и внутреннюю капсул!' головного ыоз'га. Указанные артерии отходят в основном от проксимального сегмента задней мозговой артерии . на уровне мосто-меээнцефзлъного стыка ствола головного мозга и их выключение приводит к грубому неврологическому дефициту или - витальны:.! нарушениям функций ствола головного мозга.

Исследование проведено на 20 препаратах головного мозга. Указанные артерии отходят, как правило, от.предкоммуникантньк (Р1) сегментов задних мозговых артерий, Число задней группы перфорирующих артерий вариабельно и достигает в некоторых случаях 6-6, но чаще всего их бывает 4. Идентификация стволов таламоперфорируюарпс артерий среди такого шокестаа артериальных 'сосудов слозша. Тем на менее, они характеризуются следующими особенностями, которые должны бить учтены - таламоперфо-' рирующие артерии всегда отходят от передне-дорсальных стенок лредкоммуникацконных сегментов задних мозговых артерий, стволы кх наиболее крупные (1-2 ствола с каждой стороны), диаметр , колеблется от 0,5 до 1,8 ш (в среднем 0,9.мм}. Таламоперфо-рирующие артерии направляются перпендикулярно вверх в сторону заднего продырявленного вещества. Перфорирующие,артерии могут отходить к от стволов задних соединительных артерий, однако мы ни разу не обнаружили ни отхоздение от Р2 сегмента или от задне-вентральккх стенок Р1 сегмента задних мозговых артерий.

Важным представляется на наш взгляд и тот (Такт, что стволы перфорирующих и, талашпер$орирущих артериД не образуют межартериальные глубинные анастомозы в соответствующих зонах васкуляризации мозгового вещества ствола головного мозга. Последний $акт подчеркивает их функциональную значимость и не позволяет дать рекомендации по их клипированию. Артерии могут быть выключены только в случаэ неконтролируемого кровотечения во время операции.

При изучении микрохирургической анатомии передней мозговой артерии мы акцентировали внимание на особенности крово-. снабжения мозолистого тела и на межартериальные анастомозы, что имеет в-хтаое значение в. хирургии артериовенозных мальсГор-маций разных отделов мозолистого тела и при решении сопроса о возможности ¡оптирования (хирургического выключения) сегментов указанной артерии.

ДистальныЙ сегмент передней гюзгоеой артерии, охватывая -колено мозолистого тела, ложится в цистерну мозолистого тела по всей ее длине и ствол ПВА может быть прослежен до валика мозолистого тела, где он анастомозирует с ветвями задней латеральной ворсинчатой артерии. Особенности кровоснабжения мозолистого тела заключается в том, что ПВА даег 4-6 коротких артерий мозолистого тела, кровоснабзтащкх мозолистое тело по всей его длине от колена до валика. Указанные короткие артерии мозолистого тела отходят от нижней поверхности ПБА в виде единичных или нескольких артериальных стволов на различном рассто янии друг от друга. Передняя мозговая артерия также дает зотв::-на медиальную поверхность ипсилатерального лояушария мозга соответственно ее долям. Таким образом,. нет необходимости выключения самого ствола ПВА артерии при удаяеши АВМ мозолистого тела или поясной извилины, так как, учитывая характер и структуру отхождения ветвей передней мозговой артерии. АВМ мозолистого тела и поясной извилины получают кровоснабжение от отдельных ветвей ША, а не от всего его ствола. '

Анастомозы мезду дчеталъньог сегментом ША и Задней артерией валика мозолистого тела обнаружены нами на II препаратах головного мозга (55"). Указанные анастомозы могут иметь структуру одно-, двух- или многоканальных анастомозов по типу "копе-ц-в-к" нец".

При отреботке хирургических доступов к АВМ головного моз-> га перед хлрургои стоят 3 основные задачи. Во-первых, хирургический доступ должен быть качменее травматичным, позволяющим сохранять функционально важные структуры головного мозга. Во-вторых, хирургический доступ должен выводить на пораженный ' участок мозга кратчайшим путем. И, в третьих, адекватный хирургический доступ при АШ головного мозга должен позволять контролировать афферентные артерия ыальформации до этапа непосредственного звделения патологических сосудов АВМ,

Мы полагаем, что наиболее адекватным хирургическим доступом к мальфоркацияы задней трети гиплокампа и зрительного бугра является затылочный макполушарный, супратенториальный доступ с тенторкотсмией или без нее.

Для осуществления доступа к зрительноцу бугру производится циркулярная резекция медиальной коры головного мозга на уровне перехода поясной извилины в ггапокамповую. Ориентиром является латеральный отдел валика мозолистого тела. Резекция медиальной коры полушария на этом уровне позволяет вскрыть стенку бокового желудочка на уровне желудочкового треугольника и ближе к телу бокового желудочка. Идентификация структуры зрительного бугра не представляет сложности.

При удалении мальформаций передней и средней 1/3 гиппокам-па наиболее адекватным нам представляется доступ через сильвие-ву щель по Язаргшш с максимально широким вскрытием этой цела. Указанный хирургический доступ хорошо описан в литература, широко применяется в хирургии указанной области и не требует детального описания. Ни применяли также модификацию доступа через сильвиеву щель. Модифицированный доступ предполагает глубокую препаровку сильшевой щели, что позволяет идентифицировать и передщга ворсинчатую артерии и ствол задней мозговой артерии (в случае его отховдения от внутренней сонной). При этом достигается максшаяьтая мобилизация височнойдоли. Следующим этапом производится выключение сфенопариетальной вены,которая через кору полюса или передних отделов височной доли впадает в одноименный синус. После указанных хирургических манипуляций произ-. водится медиальная трга;ик л элевация височной доли от его

полюса кзади до проекции средних отделов гиппокампа. Указанная комбинация доступна через сильвкеву щель с подвисочным доступом, позволяет контролировать все. стволы афферентных артерий (передав ворсинчатую артерию, задние височные артерии, отходящие от посткоммуникантного сегмента задней мозговой артерии и сам посткокмуникантный сегмент- задкеймозговой артерии). При этом доступе хорошо визуализируется и ствол вены Роэента-ля, в которую, как правило, впадают дренирующие вены ABM гиппокампа 4 Доступ позволяет выходить непосредственно на гиппо-кашову извилину и не травмирует вену Даббэ.

Для сокращения расстояния к области головки и тела хвостатого ядра, нами, наряду с транскортикальным трансвентрику -лярним доступом через вторую лобную извилину применен доступ через' межполушарную щель с разрезом поясной извилины на этом уровне. Последний доступ в два раза сокращает расстояние между структурами хвостатого ядра. Кроме существенного сокращения расстояния, доступ через поясную кзвоткну млеет и другие су- • щественные преимущества: доступ позволяет выходить на афферентные артерии мальформации (переднюю группу перфорирующих артерий) до этапа непосредственного ввделения патологического клубка сосудов мальформации и выходить на нижний иазальный полюс мальформаций хвостатого ядра под прямым углом. Хирургический доступ через поясную извилину при небольшом его смещении на передне-средние отделы поясной извилины позволяет производить хирургические операции, на телз хвостатого ядра и передних от-, делах зрительного бугра.

Таким образом, проведенное наг.® исследование микрохирургической анатомии ангиоарзситектсники глубинних структур головного мозга позволили выявить ряд существенных особенностей строения ветвей и зсн васкуляризации передней, задне-латеральной и задне-медиальной ворсинчатой артерий. Полученная нами информация позволяет рекомендовать выключение стволов ворсинчатых артерий на уровне roc знутрюхелудочкового сегмента с целью исключения возможности выключения их ветЕей, кровсснабжэющих -структуры ствола. 1.1ц считаем нецелесообразны!.! выключения ствола передней ворсшгатсй артерии на уровне его проксимального сегмента из-за высокого риска возможности выключения ветвей,

кровоснабжашра структуры внутренней капсулы головного мозга и сформирования грубого очагового неврологического синдрома (бра-хиофациальный синдром). Анализ полученных нами данных по локализации, структуре (способа образования) глубинных мехартери -альных анастомозов позволяют сформировать положение о сущест -вовании ыежартериального, глубинного (образованного артериями,-кровоснабжащими глубинные структуры головного мозга) круга анастомозов надодобие базального (гипоталашческого) артериального круга (виллизиева). Нами были ввделены 3 зоны глубинных межартериальных анастомозов, которые характеризуются симметричностью. По аналогии и в отличие от виллизиева круга, указанный глубинный круп анастомозов правомочно назвать эпнталамичес-киы. Эпиталашческий артериальный крут присутствовал на всех 20 препаратах мозга и образован всеми ворсинчатыми артериями. Существование глубинных межартериальных анастомозов указывает • на исключительную функциональную значимость глубинных структур головного мозга и служит дополнительным механизмом перераспределения крови из разных артериальных бассейнов при нарушении мозгового кровотока,

• ' Клиника AM глубинных структурi голодного мозга.

■ Клиническое течение и неврологические синдромы при АВМ мозолистого тела.

Изучение клинической картины АЕМ мозолистого тела основа-, но на анализе результатов^ комплексного обследования 82 больных (47 мужчин и 35 женщин в возрасте От 10 до 53 лет), В.соответствии с предложенным нами анатомо-хирургическим принципом деления все больше быта распределены по 4 группам и составили: АВЫ передней трети мозолистого тела - 12 наблюдений, АШ средней трети - 21, АШ задней трети - 44, распространенные АВМ мозолистого тела - 5 наблюдений.

■По данным серии наших наблюдений, у всех больных начало :• заболевания проявилось клинической картиной спонтанного внутричерепного кровоизлияния. В подавляющем большинстве случаев до-геморрагический период у больных протекал бессгаяшокно к кровоизлияние развивалось на йене полного здоровья. В 60,7$ случаев кровоизлияние протекало тякало, с разной степенью а длительностью

- г? -

нарушения сознания или сочетанием нарушения сознания и грубой очаговой пирамидной симптоматики. У 52 больных (.63,4%) кровоизлияния носили рецидивирующий характер, но лишь в 10 случаях интервалы между кровоизлияниями били менее I месяца. Анализ тяжести внутричерепных кровоизлияний и динамики юишическнх синдромов показал отсутствие зависимости между ними и числом рецидивирующих кровоизлияний. Анализ неврологически, синдромов в отдаленные сроки после спонтанных внутричерепных кровоизлияний показал их соответствие с неврологической картиной в остром периоде кровоизлияний. Подобный неврологический осмотр больных с артериовенозными мальфорыациями в "холодном" периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний выявляет частое поражение пирамидных путей, структур ствола головного мозга, нарушение чувствительности в различней комбинации, а также позволил ввделить группу больных с выраженным регрессом очаговой неврологической симптоматики в "холодном" периоде после кровоизлияния.

У 9 больных были выявлены застойны® диски зрительных нервов, указывайте на наличие внутричерепной гияертензии, возникшей после внутричерепного кровоизлияния. У 3 больных застойные явления на глазном дне регрессировали после тотального удаления мальформации. У остальных б больше-: проводилось медикаментозное лечение, у 3 из них была отмечена положительная динамика, у 2 процесс стабилизировался.

Гомонимная гемианопсия в "холодном" периода отмечена у 3 больных, по I больному - передней, средней и задней трети мозолистого тела. Тагам образом, неврологическая симптоматика при АВМ мозолистого тела отличается полиморфтостьв. Сравнительно редкое соответствие ее с анатомической локализацией мальфориа-ции создает трудности топической диагностика АЕМ. ^агностика АВМ мозолистого тела осложняется и возможностью отсутствия какой-либо очаговой неврологической симптоматики у довольно большой группы больных в "холодном" периоде после внутричерепного кровоизлияния (21 наблюдение, 25,6/5). В основе неврологических симптомов при АВМ мозолистого тела лежат три основных фактора: механическое воздействие конгломерата дренирующих вен на прилежащие структуры мозга, деструкция прилежащих полушарий голов кого мозга и мозолистого тела кровью, излившейся при разрыве

мальфоршщии и перераспределение кровотока и смещение зон динамического равновесия в сосудах головного мозга вследствие наличия артериовекозного шунтирования крови. Лолиморфность неврологической симптоматики обусловлена проявлением этих фак- . торов в.совокупности или в различных сочетаниях.

АМ зрительного бугра.

Для исследования клинического течения и неврологических синдромов у больных с АВМ зрительного бугра наш использованы данные' комплексного обследования 52 больных (25 мужчин и 27) женщин в возрасте от 7 до 53 лет). По данным серии наших наблюдений, у. всех больных начало заболевания проявилось клини -ческой картиной спонтанного внутричерепного кровоизлияния. В 74,7$ случаев кровоизлияния носили тяделый характер и сопровождались разной степени и длительности нарушением сознания. У 35 (67,3/1) больных кровоизлияния носили рецидивирующий характер, и лишь в 5 случаях интервал между спонтанным внутричерепные кровоизлиянием был менее I месяца. Последний факт, как при АВМ мозолистого тела, имеет существенное значение при выборе времени хирургического вмешательства и является одним из аргументов в пользу операции в "холодном" периоде кровоизлияния. Нами не была выявлена зависимость между числом кровоизлияний, тяжестью и динамикой неврологических синдромов.

У большинства больных с очаговой симптоматикой б остром периоде кровоизлияния в отдаленные сроки после спонтанных внутричерепных кровоизлияний сохранялись различной степени выраженности соответствующие неврологические нарушения. Анализ неврологических симптомов у больных с. АШ зрительного бугра выявил наиболее частое поражение структур ствола головного мозга и пирамидных путей. Нарушение чувствительности в различных комбинациях, нарушение полей зрения по типу .гомонимной гемианопсии и в единичных наблюдениям симптомы поражения подкорковых структур. В отдельную группу были веделены больные с выраженным регрессом очаговой неврологической симптоматики в "холодном" периоде кровоизлияния (8 больных). Анализ и сопоставление данных ангиографии (локализация ыадьформации структур зрительного бугра и ее размеров) с тяжесть» внутричерепных кровоизлияний, а также неврологическими симптомами, выявляемыми в остром ле- -риодб после внутричерепных кровоизлияний или в отдаленные

сроки после них, показал отсутствие какой-либо закономерности. Исключение составили лишь те больные, у которых по данным ангиографии в кровоснабжении малыЕормации принимали участие артерии задней перфорирующей группы. У этих больных кровоизлияния протекали наиболее тяжело, с грубой очаговой неврологической симптоматикой.

У 4 больных была выявлена симметричная водянка головного мозга по данным КГ или пнеамовентрикулогра^ии. üi;o у 2 больных асимметричная водянка с расширением желудочка на стороне локализации пальформации. Офтальмологические признаки внутричерепного давления были выявлены еще в одном наблюдении.

Анализ неврологических синдромов у больных с АШ зрительного бугра з "холодком" периоде после спонтанных внутричереп -ных крозоизлияний показал сложность деления по локализации АВМ в передних или задних отделах зрительного бугра. Подобное (ана- * томо-хирургическл обоснованное) деление является искусственные с неврологической точки зрения и не позволяет систематизировать неврологические симптомы в зависимости от анатомического расположения мальф>ркации.

2££2£SS2E2_G3ES.

Кшшическсэ течение и неврологические синдромы АВЭД хвостатого вдра изучены на 49 больных, из которых 29 мужчин и 20 женщин в возрасте ог 9 до 49 лет. В соответствии с предлокзн-ной нами анатомо-хирургической классификацией, все больные были распределены на 4 группы и составили: АБМ голоски хвостатого ядра - 13, АШ тела хвостатого ядра - 15, ABU головки и тела хвостатого ядра - 13, АВМ хвостатого я,цра и внутрзнней капсулы - 8 больных. АШ, локализующиеся в левом полушарии составили 15 наблюдений» в правом - 34 наблюдения.

По данным серии наших наблюдений, лишь у I больного заболевание нв проявлялось спонтанным внутричерепным кровоизлиянием и протекало по так называемому леэвдотуморозиочу типу.

Б 73,3$ случаев кровоизлияния протекали с утратой сознания и разной степенью выраженности очаговой неврологической симптоматики. У 10 больных (15,С#) кровоизлияния носили рецидивирующий характер (максимальное число кровоизлияний - 3). Jpit

этом ни в одном из наблюдений интервалы между спонтанными внутричерепными кровоизлияниями не были короче 1,5 месяцев. Последнее имеет определенное значение при выборе времени хирургического вмешательства. У подавляющего числа больных догеморрагнчес-кий период протекал бессимптомно и внутричерепные кровоизлияния развивались на фоне полного здоровья. Нами не была выявлена какая-либо четкая зависимость между локализацией АЕМ, тяжестью кровоизлияния и очаговой неврологической симптоматикой. Мы также не смогли проследить зависимость между размерами ЛШ и час -тотой спонтанных внутричерепных кровоизлияний.

Анализ неврологических синдромов у больных в "холодном" периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний показал, что лишь у 3 больных с мальформациями головки хвостатого ядра не выявлялись очаговые неврологические симптомы.

В "холодном" периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний у больных, вне зависимости от локализации мадьфор -мацин в структурах хвостатого ядра, в неврологическом синдроме ведущими являются сочетания гешпареэов с моторной афазией и гемианопсией. Реже отмечались комбинации пирамидных расстройств с нарушением глубокой и поверхностной чувствительности. Обращает на себя внимание, что из 7 наблюдений, где была выявлена ге-: мианопсия в "холодном" периоде после кровоизлияний, во всех случаях имелось ее сочетание с нарушением глубокой или поверхностной чувствительности. Последнее является результатом локализации мальформации вблизи зрительного бугра и деструкции этой структуры после разрыва мальформации.

Клиническая картина и неврологические синдромы при AM

гиппокамповой изечлины.

Анализ клинического течения заболевания и неврологических синдромов основан на комплексном обследовании 62 больных с ABU гиппокампа (34 мужчин и 27 женщин в возрасте от ? до 52 лет). В соответствии с предложенной нами анатомо-хирургической классификацией, все больные были разделены на 4 группы и составили; больные с АЕМ передней 1/3 гиппокампа - 8, АВМ средней 1/3 гиппокампа - 34, АВМ задней 1/3 гиппокампа - 37 и распространенные АВМ гиппокампа - 3 больных«

По данным серии наших наблодейий, за'исключением одного, у всех больных начало заболевания проявилось спонтанным внутричерепным кровоизлиянием, лишь у I больного оно протекало без кровоизлияний, по так называемому псовдотуморозному типу.

В 60,3% случаев кровоизлияния протекали 'с разной длительностью утратой сознания и грубой очаговой пирамидной симптоматикой. У 25 (41$) больных кровоизлияния носили рецидивирующий характер. Наибольшее число рецидивов кровоизлияния приходится на временной интервал от I года до 3 лет. Последнее имеет значение при выборе-времени хирургического вмешательства и явля- . ется одним из аргументов в пользу хирургических вмеаательств, . в "холодном" периоде кровоизлияния.

Анализ неврологических синдромов у больных с АШ гиппокампа в "холодком" периоде поело кровоизлияния показывает частое поранение пирамидных путей, нарушение чувствительности по типу гемигипестезии я полей зрения по типу гомогамной гемиано-псии. Стволовые вестибулярные нарушения были вырахены в мень-. шей степени. Очаговая неврологическая симптоматика была представлена повышением сухожильных рефлексов по гемитипу, наличием патологических рефлексов, а таете различной степени выра -яенностн гешпарезами. Из симптомов поражения ствола головного мозга выявлялись спонтанный горизонтальный ;ии вертикальный гшетагм, нарушения калорического нистагма, симптомы ирритации центральных вестибулярных образований.

При анализе неврологических синдромов и их сопоставлении с локализацией АШ выявляется зависимость преимущественного поражения пирамидных путей при артериовенезных мальсГормацаях передней и средней трети"гиппокампа. При АНД средней трети гиппокампа также выявлялись стволовс-дизнцефалыше симптомы, а при АШ задней трэти гиппокампа, наряду с пирамидными симптомами отмечались стволово-вестибулярные поражения и нарушения чувствительности. Характерной особенностью АШ гиппокампа явилось нарушение полей зрения по типу гомогамной геиианопсии, что соответствует локализации, ее взаимоотношению с проводящей системой зрительного анализатора.

У 6 больных были выявлены симптомы повышения внутричерепного давления и расширение желудочковой системы, пря этом в

2 случаях - только по данным КГ. У всех больных, где были объективно выявлены признаки повшешя внутричерепного давления и расширение желудочковой системы, в анамнезе имелись тяжелые внутричерепные кровоизлияния, что указывало на их внутрикелу-дочковый характер.

Таким образом, неврологические синдромы при АВМ гклпокаы-па отличаются также полиморфносгью и данные неврологического осмотра не позволяют судить о точной локализации АВМ в структуре гиплокаша. Наличие в анамнезе у больного спонтанных внутричерепных кровоизлияний, выявление гомонимной гешанопсии в комбинации с пирамидными нарушениям! или нарушениям; чувствительности, позволяют достаточно точно высказаться в пользу АШ гилпокампа, но окончательным методом диагностики остаются КТ и церебральная

Рентгеноконтрастные методы диагностики.АВМ глубинных

В комплекс рентгенохонтрасгннх методов диагностики АШ глубинных структур входят селективная ангиография и компьютерная томография. Ангиография (АГ) сосудов головного мозга является окончательным методом диагностики ASM, которая дает информацию о точной локализации и ангиоархитектоншсе АВМ. Большинство нейрохирургов по данным церебральной АГ определяют размеры аргериовенсзных мальформацлй, исходя из ее линейных параметров, исчисляемых в сантиметрах. Но линейным размерам даяьформации делястя на маленькие (до 2,5 сы), средние (от 2,5 до 5 см), большие (5 см) и распространенные, которые вовлекают несколько разных структур или долей с размерами более 5 см.

Рентгсноконтрастные.методы диагностики,АВМ мозолистого

тела.

Условия кровоснабжения и венозного оттока при АШ мозолистого тела определяются на только анатомической локализацией' ыальформации, но и размерами и, что не менее важно, выраженностью артериовенозного шунтирования крови. Так, кровоснабжение передней трети и средней трети мозолистого тела осуществляется ветвями, отходящими от перикаллезной и каллезо-маргинальных артерий. В то же время при выраженном артериовенозном шунтиро-

ваши крови возможно контрастирование мальформации среднего размера, локализующихся в передних отделах мозолистого тела из бассейнов задней мозговой артерии.

Иная ангиографическая картина наблюдается при АВМ задней трети мозолистого тела. Эта область кровоснабжается из нескольких артериальных бассейнов - передних мозговых и задних мозговых артерий. Важное значение в кровоснабжения ЛШ задней трсЭтн мозолистого тела имеет и сосудистое сплетение желудочка, которое получает кровоток из задних ворсинчатых артерий,

зрительного бугра.

Данные церебральной ангиографии показывают, что кровоснабжение АВМ зрительного бугра осуществляется стволами и ветвями эадне-латеральной и передней ворсинчатой артерии и артериями задней группы перфорирующих артерий. Как правило, указанные артерии идентифицировались на ангиограмиах. Практически во всех наблюдениях отмечалась гипертрофия стволов задней мозговой артерии на стороне патологии. Наш была отмечена закономерность, характерная для наблюдений, где четко идентифицировалась на ан-гиограимах участие в кровоснабжении АШ стволов задних перфорирующих артерий. У ? больных кровоизлияния протекали наиболее тяжело и в отдаленные сроки после спонтанных внутричерепных кровоизлияний отмечались грубые очагоЕые неврологические расстройства, чаще по типу известного в неврологии синдрома трех "геыи".

Все мальформации области головки хвостатого ядра кровоснаб-аались однойили несколькими гипертрофированными лентикулостри-арныш артериями, отходившими от Ml сегмента средней мозговой артерии или перфорирующими артериями, отходившими от AI сегмента, В,1 наблюдении в дополнительном кровоснабжени мальформации принимали участие ветви ПВА. Дренирование крови из ыальформа-ций осуществлялось (за исключением 2 наблюдений) во внутреннюю вену иозга и далее а большую вену мозга. Из этих.двух наблюдений в одном случае дренирование крови происходило в вену скль-виевой группы и в другом - в базальные венозные синусы (АЕМ имела большой размер). .

Подключение в кровоснабжение АЕЛ хвостатого ядра ветвей или стволов передней к задней латеральной ворсинчатых артерий является характерным для ыальформаций, локализующихся в теле хвостатого ядра, что и является следствием связи мадь£.ормации .указанной локализации с ворсинчатым сплетением бокового желудочка.

Анализ результатов церебральной ангиографии показывает, ■ что ангяоархитектонкка АВМ гиппокампа определяется локализа-' цкей мальЗ'Орцации в структурах гиппокампа, ее размерами и выраженностью артериовенознсго шунтирования крови. При этом обращает на себя внимание, что чаще всего ыальформации гиппокампа располагаются в задней его трети - в зоне смежного кровоснабжения нескольких артериальных бассейнов (задней мозго -вой артерии и ее ворсинчатых ветвей, передней ворсинчатой артерии и ее ветвей и перфорирующих артерий, отходящих от средней мозговой артерии).,

Метод КГ является эффективным диагностическим методом при АШ глубинных структур головного мозга, позволяющим получить информацию как о локализации АШ и ее взаимоотношениях с прилежащими структурами мозга, так и о состоянии вещества головного мозга и желудочковой системы- Информация, получаемая при КГ головного мозга, является важной для планирования ангиогра-фического исследования больного, уточнения локализации мальфор-мации, наличии кистозных полостей и определения адекватного хирургического доступа и правильного тактического построения . операции.

Микрохирургическое лечение артериовенозных мальЗормаций глубинных структур головного мозга

Материал НИИюйрохирургни кы.Н.Н.Бурденко по хирургическому лечению АШ глубинных структур головного иозга (мозолкс- . того тела, зрительного бугра, хвостатого ядра и гиппокаыповой извилины) основан на 147 наблюдениях (см, таблицу 2),

Таблица 2

Характеристика хирургических вмешательств у 147 оперированных больных с АВМ глубинных структур головного мозга

Общее количество об-¡Число опери- :Количест-:Количест-:После-следованных больных ¡рованных :во ради -:во палли-:операци-с АВМ глубинных :больных с АВй: кальках ;ативных ;онная структур головного ¡глубинных ¡операций .'операций ¡леталь-ыозга ¡структур : : :ность

245 147 138 10 3 (255)

Из таблицы видно, что из 245 обследованных больных оперировано 60$ (147 наблюдений). Радикальных операций (тотального удаления мальфорыаций) было произведено в 93,случаев (138 наблюдений). У 4 больных произведена паллиативная операция клипирования основной афферентной артерии мальформации (2 -левой передней ворсинчатой артерии и 2 - правой передней ворсинчатой артерии). Б остальных случаях произведено частичное удаление мальформации, краниопластака, шунтирующие операции.

В хирургии АВМ глубинных структур головного мозга, как и в любой другой области хирургии, задача первоочередной важности - решение вопроса о необходимости операции. Каких-либо универсальных критериев не существует. Каздый конкретный случай оценивается индивидуально. Учитывается целнй ряд Факторов: клиническое течение заболевания, размеры АВМ, ее локализация, условия ¡ровоснабясекия и венозного оттока, возраст больного, его общее соматическое состояние.

Из 245 обследованных больных с АШ глубинных структур головного мозга наш были признаны операбельными 176 больных (71,8Г$), прооперированы 147 (6СЙ), 29 воздержались от операции (11,87?) и иноперабельными признаны 69 больных (32$). Причиной отказа от хирургических вмешательств у них были в основном размеры мальформации. Удаление АВМ глубинных структур головного мозга 4-5 см при непосредственной близости функционально важных структур ствола головного мозга и внутренней капсулы представляется чрезвычайно опасным. Если по данным церебральной

АГ и КГ имеатся ЯЕНые признаки распространения мальформации на структуры ствола головного мозга, хирургическое вмешательство признается нецелесообразным. Частичное распространение артериовенозной мальформации на внутреннюю капсулу не является безусловным противопоказанием к хирургическому лечении лишь в тех случаях, если у больного после перенесенного спонтанного паренхиматозного кровоизлияния имеется глубокий гемипарез или гешплегия.

Подавляющее большинство наших больных, за исключением единиц, оперированы в "холодном" периоде, через I и более месяцев после внутричерепных кровоизлияний. Это оправдано, так как операция о острой стадии после внутричерепного.кровоизлияния сопряжена с дополнительными трудностями, вызванными отеком мозга, изменением мозговой ткани. Орочное хирургическое вмешательство показано лишь при наличии внутричерепной гематомы, что при локализации ее в глубинных структурах головного иоэга представ -ляет серьезную угрозу жизни больного. Возраст больных не является определяющим фактором при решении вопроса об операции, так как б основном больные находились э возрасте от 20 до 40 лет. У больных с АВМ клиническая картина заболевания протекала со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Лишь у 2 больных заболевание протекало по псавдотуыорозному типу. Таким образом, клиническая картина заболеваний при АВЫ глубинных структур головного мозга существенно отличается от таковой при маль-формациях больших полушарий, что исключает из дискуссии вопрос о показании и противопоказании хирургического лечения больных с псевдотуморозныи течением заболевания.

На развитие сосудистой нейрохирургии, в частности, хирургии АШ глубинных структур головного мозга огромное влияние оказало внедрение микрохирургического метода. :

Пионерами внедрения микрохирургического метода в хирургию . артериальных аневризм головного мозга были y.Adcœs и г.".m (1964),ï'-ïool- « т>.гоиз (1966) и другие. Из отечественных нейрохирургов впервые применили микрохирургический метод Э.И. Злотник и С,С.Секач (1969), А.Н.Коновалов (1970), Ю.М.Филатов (1970), У.Б.Махмудов (1981).

- 27 -

Использование операционной оптики и микрохирургического инструментария обеспечивает меньшую траьматизацию вещества головного мозга, облегчает идентификацию и диссекцию ветвей артерий, участвующих в кровоснабжении мальформации, является эффективным методом профилактики кровотечения.

Ватной проблемой хирургии АШ глубинных структур головного мозга, впрочем, как и любой другой области хирургии, является выбор адекватного хирургического доступа. Адекватный хирургический доступ должен быть наименее травматичным и должен позволять тактически правильно построить операции. Послед'' ний при АШ головного мозга подразумевает активный выход к основным афферентным артериям мальформации и дренирующим венам, при этом доступ к афферентным артериям должен обеспечиваться на начальном этапе, либо до этапа вьделения конгломерата патологических сосудов АВМ. Такое тактическое построение операции является чрезвычайно вагным для осуществления проксимального нонтроля стволов афферентных артерий, а, следовательно, и контроля возможного кровотечения при удалении мальформации.

Главной особенностью АЕМ, в значительной степени спреде-ляэщей тактику и технику оперативного вмешательства, является то, что она фактически состоит только из кровеносных сосудов с мощным артериальным кровотоком, имеющих тонкие патологические стенки. Исходя из этого, осношойзадачей хирурга при удалении АЕМ является профилактика возможных массивных кровотечений и борьба с ними»

В настоящее время общепринятым хирургическим методом лечения АВМ является их тотальная экстирпация. При решении вопроса об оперативном лечении АВМ'имеют в виду именно этот метод.

При внутричерепных операциях клипированне афферентных артерий может рассматриваться как вынужденная мера, как результат ограничения объема хирургического вмешательства, когда по каким-либо причинам, тотальная экстирпация мальфорнации невозможна. Решение о клипироваини афферентных артерий АШ при внутричерепных операциях принимается в основном лишь во время операции. .

Микрохирургическое лечение ABM мозолистого тела.

Характеристика материала по хирургическому лечении АШ мозолистого тела основана на 52 наблюдениях (26 мужчин и 24 женщины в возрасте от II до 48 лет). Клиническая картина у всех Сольных протекала со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. На таблице 3 приведены данные по хкрургическойу лечению 52 больных с АШ мозолистого тзла.

Таблица 3

Хирургическое лечение 52 больных с АВМ мозолистого тела

Локализация АЕМ мозолистого тела (МГ) ¡Число: Размеры АЕМ : опери-:-:-:- '.рован -лалень-: сред-;боль : ных ! кие Гниэ ;шиа : б-х : : : ;Послеопе--: рационная ¡летальность

Передняя 1/3 и колено МТ 9 _ 9Л - " I

Средняя 1/3 Ж 13 4 gK** I

Задняя 1/3 и валик МТ 30 10 Г7ХШ. 3 -

Всего: 52 14 34 • 4 2(3, т)

л - летальный исход после операции; * - частичное удаление ' АВМ; к - коагуляция АШ к клипирование афферентных арте-

рий; ш - вентрикулоатриостомия.

Как видно из таблица, в подавляющем большинстве случаев были оперированы АВМ среднего и маленького размеров. Из 82 больных 52 (63,4%) были оперированы. У 3 больных произведено частичное удаление АВМ. В одном наблюдении у больного было произведено клипирование афферентных артерий и коагуляция патологических сосудов АВМ (радикальная операция). Послеоперационная летальность составила 3,8% (2 больных). Все больше были оперированы в "холодном" периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний.

При АШ мозолистого тела хирургический доступ зависит от локализации АШ: в передней, средней или задней трети мозолистого тела. У всех 9 оперированных больных с АШ колена и передней трети мозолистого тела наш в основном применялся лобный меяполуиарный доступ в проекции гремоторной коры.

У 13 оперированных больных с АВМ средней трети мозолистого тела нами применялся в основном межполушарный доступ в

области лреиоторной зоны (в положении, больного деа;а) или теменной области (в положении полусидя).

У из ЗС оперированных болшых с АБЭД задней трети мозолистого тела был применен затылочный мекполуаарнкй доступ, в том числе с театориотомией длиной до 2-2,<3 см. Этот доступ наиболее удобен для подхода и вскрытия верхних отделов охватывающей цистерны и идентификации ствола ьадней мозговой артерии в месте перехода его цистернального сегмента в полугарный.

В 10 наблюдениях был применен теменной межполушарный доступ и в ¡3 - комбинированный затылочно-теменной.

Тактика удаления АВЙ мозолистого тела основана на четкой идентификации афферентных артерий мальформации - стволов и ветвей перикаллезных артерий и задней мозговой артерии. При этом на наиболее крупные афферентные артерии мы накладывали серебряные одноразовые клипсы. Непосредственное выделение сосудистого клубка мальформации осуществлялось с помощью биполярной коагуляции и микрохирургического инструментария. Маль-формация выделялась по лерифокальной зоне с максимальным сохранением прилежащего неизмененного вещества мозга. В последнюю очередь выключались дренирующие вены, а на стволы самых крупных из них также накладывались одноразовые серебряные клипсы.

Опыт хирургического лечения АБЫ зрительного бугра основан на I? больных э возрасте от 7 до 37 лет (мужчин 20,женщин - 27). На таблице 4 приводятся данные по хирургическому лечению 17 больных с АВМ зрительного бугра. Послеоперационной летальности не было..

Как видно из таблицы, в основном были оперированы больше с АВМ среднего и маленького размеров. Только.в I наблю -дении была удалена мальформацня большого размера.занимавшая поверхностные отделы всего зрительного бугра и распространявшаяся на структуры хвостатого ядра. При этом ее маленький фрагмент, оставшийся ь теле хвостатого ядра после удаления мальфоршции, и был визуализирован на контрольных ангиограм-мах. Больному проведена протонко-лучевая терапия.

Таблица 4

Хирургическое лечение 17 больных с АШ зрительного бугра

Локализация АШ

Число больных

Размеры АШ

маленькие:средние:большие

Подушка зрительного .. , ,

бугра II 3/0 8 6/2

Латеральная поверхность

подушки зрительного + , » ,

бугра * 5 2 I/I 3* 1/2

Зрительный бугор в целой I - I* I/O

л/п - указание ра локализацию АШ в левом и правом полушарии головного мозга; * - наблюдение, где после удаления АШ остался небольшой ее фрагмент; + - мальформация не иссекалась, но ее патологические сосуды коагулировались и афферентные артерии пересекались.

Мы полагаем, что межполушарный затылочный доступ (в положении больного сидя) наиболее удобен для удаления АШ зрительного бугра. Он позволяет произвести на начальном этапе вцделе-ния мальформации идентификации ствола ЗМА, от которой, как пра вило, отходят основные афферентные артерии АШ, что является существенным моментом тактически правильного построения операции.

Нами также были применены доступ через правую верхнюю теменную дольку (I наблюдение) и транскортикальный доступ через задние отделы правой средней височной извилины,

Микрохирургическое лечение АШ хвостатого ядра.

Опыт хирургического лечения АВМ хвостатого ядра основан на 32 наблюдениях больных в возрасте от 10 до 49 лет. На таблице 5 приведены данные об оперированных больных с АШ хвостатого ядра, размерах и локализации мальформаций.

Для удаления АШ хвостатого ядра нами применялись хирургические доступы: транскортикальный - грансвентрикулярый (через премоторную зону П лобной извилины), транскортикальный -трансвентрикулярный (через верхнюю теменную дольку) и доступ через сильвиеву щель.

Табигца 5

Хирургическое лечение 32 больньпс с АВМ хвостатого ядра

Локализация АШ

Размеры и сгоргл-гность АВМ

маленькие:средние|боль-. : :ше

Головка хвостатого ядра 4л/5п

Тело хвостатого ядра Зл/8д

Головка+тело хвостатого

ядра 2л/4л

Хвостатое ядро+внутренняя

капсула 1л/4п

-■1-п

5° 5

ооо

ОЛ

х - клипирование 1ША (из них 2 прав, и I лев.); + - удаленно внутримозговой гематомы (до поступления в ШХ); о - удаление внутримозговой гематомы вместе с АШ в ККХ; — кли-пирсваяие афферентной артерии и коагуляция сосудов АШ;) п - пластика дефекта костзй черепа; л - летальный исход.

Нами такке был разрабртан новый доступ к АВМ хвостатого ядра через передние отделы пояснойизвилины. Преимуществом указанного доступа является сокращение глубины хирургкчес.!:ой раны в 2-3 раза по срашенкэ с доступом через хору лобкой и теменной доли. Доступ через поясную извилину позволяет та.кг осуществить подход к нижнему (дорсальному) полису мальформа-ции первым этапом операции и производить диггорзицировгннсе выключение афферентных артерий LR.', до этапа ее удаления.

Наш опыт хирургического лзчзпкя АБ.\; »чтпокамиовой иэьи-лины основан на 46 больных, иа которых ?.3 кудчгн и 23 женщины в возрасте от 7 до 43 лет. На таблица 5 представлены данные по хирургическому лечению 46 больных, с AR" гиппокамполой извилины, которым было произведено 4'( операцмР. Послеоперационной летальности не было.

Таблица б

Хирургическое лечение 46 больных с АРМ гиппокампа

: Число ; Размеры АЕМ Локализация АШ :больных:- .......... 1 ■ ............. ; ¡маленькие: средние; больпше

Передняя треть гиппокампа б 2л/4п I 3 ■ 2

Средняя треть гишокампа 12 6л/4п . 3 7+ . 2

Задняя треть гиппокампа 26 12л/16п Юк . 15к 3

Всего: , 46 14 25 7

+- больная оперирована двагды (I - операция клипирования ствола левое 'передней ворсинчатой артерии, П - тотальное удаление ЛЕ'.;); к - 'коагуляция сосудов АВМ и клипирование афферентных артерий; л/л - обозначение количества АШ левого и правого полушария головного мозга. ' ,

• Как видно из таблицы, больше половины оперированных случаев составляй мальформации среднего размера. Неоперабельными были признаны 13 (20,955) больных. От хирургического лечения воздержались 3 больных. Таким образом, операбельными были при. знаны 49 (79JJ) больных. ' _

. Вое больные оперированы в "холодном" периоде после спонтанного внутричерепного кровоизлияния.

При удалении ABI-1 передней трети гиппокампа во всех б наб изделиях нами применялся доступ через сильвиеву щель, который позволяет хорошо визуализировать афферентные артерии: височну ветвь (или ветви) средней мозговой и заднеймозговой артерии, ветви передней ворсинчатой артерии.

В 12 случаях АШ средней трети гиппокампа нами применялся в основном (9 наблюдений) транскортикальный доступ через средние или задние отделы нижней или среднейвясочной извилинь с сохранением вены Лаббэ. В остальных наблюдениях применялся межполушарный затылочный доступ с тенториотомией или доступ через сильвиеву щель. В целях профилактики нарушения памяти, связанного с транскортикальными доступами через среднюю и шшяю височные яэишшы к АВМ средней 1/3 гиппокампа, нами

применялся комбинированный доступ через сильвиеву щель с подвисочным доступом.

У 28 оперированных больных с АШ задней трети гиппокампа в 4 случаях был применен транскортикальный доступ через нижнюю и среднюю виоочнуо извилины в проекции желудочкового треугольника. У остальных 24 больных использован затылочный мож-полушарный доступ* в том числе в 12 наблюдениях произведена тонториотомия в обычном место длиной до 2-2,5 см,

Общий анализ ближайших, результатов хирургическогоi леченид и иатамнеза оперированных больных.с АВМ глубинннх структур головного_мо зга.

Для оценки результатов хирургического лечения больных с ABМ глубинных струнтур головного мозга мы применяли комплекс-ый метод обследования в динамике, который включал тщательный цо- и послеоперационный неврологический, электрофязиологачес-кий и ноАропсихологический метода обследования.

Из 245 обследованных были оперированы 147 больных (60^). 29 больных (11,8^) воздержались от операции, иноперабельным признаны 69 (22%) больных. Тотальное удаление АШ было произведено у 138 больных (93,81).

В основном причинами отказа от оперативного лечения боль-ад послужили размеры ABU пли их распространение на внутренний сапсулу или структуры ствола головного мозга. В настоящее нре-«я мы склоняемся к мысли, что распространение АБМ на внутрен-вою капсулу головного мозга на является безусловным противопо-сазанием хирургического лечения, если у больного до операции зыявляется грубая очаговая пирамидная симптоматика. Следует •акже обратить внимание на особенности ангиоархитектоники АВМ; | случав участил в кровоснабжении ыальформации задней группы .зрфорирующих артерий, тотальное удаление АВМ чрезвычайно за- * руднено из-за особенности кровоснабжения АБМ, указывающей на асположение АВГЛ в толще вещества глубинных структур. Кроме тоо, выключение во врем;: операции задних перфорирующих артерий ехяически сложно (с хирургической точки зрения) и небезопасно, а к как указанные утерпи практически нэ имеют анастомозов и х выключение чревато возникновением ипамических очагов в мез-нп.о(Тальних отделах ствола головного мозгч. Анатомические осо-

бенности указанных артерий были подробно проиллюстрированы в 1У главе диссертации.

Причиной частичного удаления АВМ, как правило, является стремление хирурга ввделить мальформацкю максимально близко к патологическому клубку АШ, что, безусловно, оправданно при хирургических операциях в функционально важных зонах головного мозга. Второй причиной может быть дийдузное (некомпактное) строение патологических' сосудов АШ, что связано с поиском cfpar мектов мальформации в глубине вещества функционально важных структур головного мозга, возможности же такого поиска весьма ограничены.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения были получены после тотального удаления АШ мозолистого тела, хотя процент летальных исходов в этой группе больных наиболее высокий - 3,8!» (2 больных).

Из 52 оперированных больных отрицательная динамика неврологических симптомов в ближайший послеоперационный.период отмечена у. 18 больных. Из них у 15 ухудшение выраиалось в появлении гомонимкой гемианопски. Но, как показывает анализ катамне-за оперированных больных с указанным визе дефектом, больные достаточно легко адаптируются. У 2 больных ухудшение неврологического статуса было связано с выключением ствола передней мозговой артерии. Наиболее выраженные изменения наблюдались при ARM задней трети и валика мозолистого тела. При этом ней-ропсихологические симптомы нарушения мехполушарного взаимодействия, характерные для АШ мозолистого тела, имели обратимый характер и практически полностью регрессировали к 4 недели послеоперационного периода.

Комплексное обследование больных в динамике показало, что у 67,5й оперированных больных неврологическая симптоматика ко времени выписки в основном- зависела от дооперационного неврологического статуса.

Катамнез оперированных больных прослежен у 40 больных с интервалом от I до 10 лет. Элентрофизиологическое исследование в динамике показало существенную нормализацию кривой ЭЭГ в интервале 6 месяцев - I год.

Двое больные погибли. Б одном случае причиной летального исхода послужило выключение стволов перикаллезных артерий в

передней их проекции, отек головного мозга с последующим присоединением инфекции дахателышх путей. Во втором случае причиной легального «схода явилось анестезиологическое осложнение.

Из 17 оперированных больных с АШ зрительного бугра (16 тотальных удалений), По данным неврологического метода обследования, отрицательная динамика неврологических симптомов отмечена в 4 наблюдениях, у всех больных выявлена послеоперационная гоыонимная решанопсия после осуществления иекполушарного теменно-затылочного доступа,

Противоположная картина результатов хирургического лечения лолучена при электрофизиологическоы и нейропсихологическом методах обследования в динамике. При злектрофизиологическом методе обследования в ближайшие сроки после операции у больных были выявлены существенные изменения кривой ЭЭГ; указывающие на нарушение пространственно-временной организации, отражая нарушения активирующих влияний на кору со стороны зрительного бугра.

Нейропсяхологнческое обследование у оперированных вольтах з ближайшие сроки после операций позволили выявить у 10 из 12 'опери.ро на ншх больных с АН! левого зрительного бугра четкие качественные изменения нейропсихологкчеокого синдрома; появились своеобразные расстройства речи, не укладывавшиеся ни в одну из описанных форм афазий - "кмзиафазил" я черта синдрома "расщепленного мозга", регрессировавшие в сроки от нескольких дней до нескольких недель.

Кагамнез прослежен у 6 оперированных больных а интервала от I года до 1£> лет. Запись ЭЭГ в динамике показала, что,хотя изменения на кривой сохранялись, но отмечалась существенная положительная динамика.

Из 32 оперированных больных о АШ хвостатого ядра тотальное удаление АВМ произведено в 29 случаях. У 3 больных били произведены паллиативные операции - клипнрованиа основной афферентной артерии - стволов передней ворсинчатой артерии. Одна больная погибла после, удаления шутрииозговой гематома и АВ!4 хвостатого ядра в подостроц периоде после внутричерепного кровоизлияния. Причиной летального исхода явились кровоизлияния в ствол головного мозга.

о

Наиболее благоприятные результата получены у больных после удаления кШ головки хвостатого ядра. Отрицательной динамики неврологических симптомов в этой группе больных ке отмечено. При более каудальном расположении АШ (22 оперированных больных) отрицательная динамика в виде углубления гемипареза или нарушений чувствительности отмечено у 12 больных. Указанные очаговые симпгош имели тенденции к регрессу.

Углубление пирамидных симптомов было обусловлено близостью внутренней капсулы, которая весьма чувствительно реагирует даже на минимальную хирургическую травму.

Анализ данных ЗЗГ в ближайшие сроки после операций (до I месяца) шявил значительное нарастание общемозгошх изменений в виде диффузного замедления корковых потенциалов, а также наличия четкого очага медленной активности в зоне оперативного вмешательства. Исследование ЗоГв болеэ поздние сроки (от G месяцев и более) показало постепенный регресс как общемозговых, так и локальных проявлений, отмечались более регулярная ритмика ЪЫ' и преобладание явлений раздражения.

Динамические кейропсихологические исследования больных после удаления АШ показали различие нойропсихологических синдромов при локализации патологии в правом или левом полушарии головного мозга. При локализации АШ б левом хвостатом ядре у больных ьыявлвлись персеверации системного характера, более выраженные в интеллектуальной и двигательной сферах, в то время как при правосторонней локализации выявлялась инертность и эмоциональная уллощенность и персеверации несистемного характера.

Катаинез оперированных больных прослежен в наблюдениях. Ухудшения неврологических симптомов не выявлено. У 7 больных существенно регрессировали пирамидные нарушения.

Из -16 оперированных больных с ABU гиппо кайловой извилины'1 во всех случаях произведено тотальное удаление АШ. Одна боль-пая оперирована дважды. Во время первой операции был клипиро-ван ствол левой передней ворсинчатой артерии, в последующем мальформация была удалена полностью.

Анализ динамики неврологических симптомов у 'оперированшх

больных показал, что только в 15 (32,6^) наблюдений не отмечалось нарастания очаговой неарологической симптоматики ко времени выписки. При этой после удаления AB'i передней и средней 1/3 гиппокампа ухудшение неврологической симптоматики после операции в основном выражалось в нарастании гемипареза, афазии, реже - в появлении гоконимной гемианопсии (в основном верхнеквадрантной). У оперированных больных с АШ задней трети гиппокампа нарастание неврологических симптомов проявлялось в появлении гомонимной гемианопсии. Нарушения в двигательной сфере носили обратимый характер, что подтверждалось исследованием катамнеза оперированных больных. Гоыонимная гемианопсия носила более стойкий характер, хотя из 19 больных с АЯМ задней трети гиппокампа, у которых ухудшение неврологической симптоматики после операции проявилось появлением гемианопсии, в 4 наблюдениях со временем отмечалось улу-чиение полей зрения. Это проявилось в переходе полной гоио-нимной гемианопсии в гапопсию или неполную гомонумную гемианопсии.

Исследование нейропсиходогических симптомов у оперированных болыих выявило, кроме нарушений полей зрения, расстройства зрительного восприятия, змоциокально-мотивационной сферы, интеллектуальных процессов и памяти. У больных с патоло -гией, локализующейся в левом риппокампе, в центре нейропсихо-логического синдрома били нарушения памяти. При этом было отмечено, что наиболее стойкие нарушения памяти возникали при хирургических доступах через кору височной доли. При межполу-иарноы хирургическом доступе нарушения памяти не возникали или были, значительно слабее выражены. Последний факт позволил нам выбрать наиболее адекватные малотравматичные хирургические доступы.

Нейропсихологические нарушения имели обратимый характер и существенно регрессировали ко времени выписки больных (4-6 недель). Наиболее стойкими были нарушения памяти, выявленные у оперированных больных после хирургических доступов через кору височной доли. При электрофизиодогяческих исследованиях в ближайшие сроки после операции грубых изменений кривой ЭЭГ нэ отмечено, в противоположность данным, полученным у больных после удаления АШ зрительного бугра.

Катамнез оперированных больных изучен у 23 пациентов. Данные анализа позволяют считать, что у больных отмечалась достаточно высокая трудовая и социальная адаптация. Исключение составляли больше с грубыми нарушениями памяти.

Таким образом, анализ неврологических, эдектрофизиологй-ческих и нейропсихологических синдромов в ближайшие срока после операции позволяет выявить наиболее характерные неврологические нарушения у оперированных больных и их динамику.

Анализ каташеза оперированных больных показал, что степень трудовой и социальной адаптации больных в дальнейшей жизни тесно связана с дао пера ционныы неврологическим статусом и характером неврологических нарушений и 1« динамикой, выявленной в ближайшие сроки после хирургических операций.

Информация, полученная в процессе анализа результатов хирургического лечения больных, позволяет более определенна высказываться о возможных послеоперационных неврологических нарушениях, прогнозировать их, а, следовательно, дать более четкую информации до операции о возможных последствиях хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Артериовенозные ыальформации глубинных структур головного мозга (мозолистого тела, зрительного бугра, хвое -татого едра и гшшокамловой извшшны) составляют 14% от общего числа больных с АШ головного мозга. Средний возраст больных составил 25,6 года.

2. В отличие от АШ других локализаций, АШ глубинных структур головного мозга практически всегда протекают со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями, 68,8$ которых протекали тяаело, с длительной утратой сознания, очаговой неврологической симптоматикой или витальными нарушениями.

У 49,7% больных кровоизлияния косили реоддивирущий характер, при этом не было выявлено зависимости между частотой и тяжесть» спонтанных внутричерепных кровоизлияний. За единичными исключениями интервалы между рецидивами спонтанных внутричерепных кровоизлияний не были короче I месяца. Наиболее тяжелые кровоизлияния отмечались у больных, где о кровоснабжении АШ принимали участие артерии задней группы перфорируют артерий.

3. Неврологическая симптоматика при АВМ глубинных сгрук-.. тур головного мозга характеризуется полиморфностью и часто не соответствует локализации АВМ. .Полиморфность неврологичес- \ кой симптоматики объясняется соотнокениём тр';х основных фак- ! торов: воздействием патологических сосудов Ж.! на прилежа- j щие структуры головного мозга, деструкцией нечестна головного j. мозга излившееся кровьо и зртериооенозньм кунтнруккдш.! про- 1 цессок.

4. Наиболее частыми неврологически;.® симптомами при ABU • глубинных структур головисго мозга является очаговая пирагид- : ная симптоматика, нарусепие чувстнительности и гомонихная ге- ' ■ К'нанопсия, которая в совокупности с фактом спонтанного внутричерепного кровоизлияния и возрастом больного, позволяют предположить диагноз АВМ глубинных структур головного мозга. Окончательные методом диагностики АВМ глубинных структур является церебральная рагиография и конпьотерная томография.

5. Ангиоархитектоника АВМ глубинна структур головного мозга определяется локализацией АВМ, е:: размерами и выраженностью артериосенозного шунтирования крови. Церебральная ангиография и компьютерная томография дак.т окончательную то-1 пическук, диагностику AB" и позволяют уточнить состояние вещества -головного мозга после перенесенных спонтанных внутричерепных кровоизлияний. Церебральная АГ и КГ дают окончательную информацию для определения показалности хирургического лечения больных. ■

6. Исследовании микрохирургической ангиоархитейтоники глубинных структур головного мозга позволили ВЫЯВИТЬ круг глубинных межартериальнчх анастомозов между перевей горбин-, чадо?.-, задними ворсинчатыми' з.ртерияки и дисуальнш сегмен-' том перикаллезной артерии по аналогий с большим артериальным кругом головного мозга (гипотал&мический круг), круг глубинных межартериальных анастомозов можно классифицировать как зпиталамический. Выявлены три зонн кежартернальнь'х глубинных анастомозов: на базальноЯ поверхности подушки зрительного бугра и латеральных коленчатых тел, в области подушки зрительного бугра, в области отверстия Монро и на Еалике мозолистого тела. . ' . . '

'7. Изучение микрохирургической анатомии ветвей ворсинчатых артерий -позволяет рекомендовать (при необходимости) выключение их стволов вначале внутрижелудочкового (плексального сегмента) с целью исключения возникновения грубого неврологического дефицита или витальных нарушений.

8. Наличие в анамнезе спонтанных внутричерепных кровоиз-' лияний является показанием к хирургическому лечению больных, с АВЫ глубинных структур, 'если позволяют ее размеры и локализация. Распространение АШ на внутреннюю капсулу головного мозга не является строгим противопоказанием к'хирургическому лечению, в случае наличия у больного грубого пирамидного дефицита после перенесенных спонтанных внутричерепных кровоизлияний, Оптимальным временем для хирургического лечения больных является "холодный" период после спонтанных внутричерепных кровоизлияний (не менее I месяца).

9. Наболее предпочтительными хирургическими доступами считаются хирургические доступи с использованием анатомических щелей: доступ через сильшезу щель, подвисочный доступ, межло-лушарный тсыонио-затилочний доступ, межполушарный лобный доступ.- Указанные доступы являются наименее травматрчшмл, что подтверждается динамическим исйропсихологическим и элекгро-физиологкческии методами исследования. Противопоказанным является доступ через кору височной доли при удалении АХ>! области гишокаша, как приводящим к грубому и стойкому нарушению памяти.

10, Динамические неврологические, нейронсихологическке и электроэнцефалографические исследования указывают на обратимость неврологических симптомов, возникающих числе удаления Шз глубинных структур мозга. Наиболее грубым и стойким следует считать нарушение памяти различного характера, ъозникаю-1дие после' удаления АЗы гиппокамла.

11, Детальное знание микрохирургической ынгиоархитектони-ки глубинных структур головного мозга с учетом полученной нами информация динамического; нейроисихологического и злокгро-фиэиологического методов, позволяют сделать вывод о возможности хирургического лечения больных с ¿¡У глубинных структур головного мозга на современном уровне развития нейрохирургии без существенной отрицательной динамики неврологических синдромов по сравнению с дооперационным уровнем.

- 41 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Микрохирургическое лечение артериовенозных мальфорыа-ций гиппокампа // Вопросы изйрохирургаи. - 1990. - » 2,- С. 13-16 (соавт. Филатов Ю.М., Сазонова О.Б.» Косховжатв Л.И., Серова В.К.).

Z. Микрохирургическое лечение артериовекозшх иальфсриа-цяЯ мозолистого'тела // Вопросы нейрохирургии. - 1990. - t 4.-С.З-б (соавт. Филатов Ю.М., Сазонова О.Б., Уосковичютв Л.И., Серова Н.К.).

3. Микрохирургическое лечение артераовенсзных мальфориа-ций зрительного бугра // Вопросы нейрохирургии; - 1991. - . * 5. - С. 3-8 (соавт. Филатов Ю.М., Сазонова ОЗ., Бунина С.Б., Серова Н.К.).

4. Об участии гишскаипа в обеспечение процессов памяти// ЯП Всесоизн.съезд невропатологов, психиатров и наркологов.-

Ы. -1968. - т.З. - СД97-158. ( соавт. Московичюте Л.И. )

5. ffillatov Уи.М., ELiava Sh.Sh., Sazoaoira О.В. et al. Microsurgical treatment of deep-seated cerebral A"VMS // Ao . J. JTeuro rad . -1990. - January. - P.221-222.

6. Tilatov tti.M., ELiava Sh.Sh., Sazonova O.B< Surgical treatment of supratentorial and posterior fossa AVMS. //

XX International Congress in Neurological Surgery , New Dehli, 1939, p.245.

7.. KLlatov iU.M., Eliava Sh.Sh.,Hlinkov S.K., Sazoaova O.B., ВиИ-ina S.B. Surgical treataeat of deep-seated eupratentoriel 5 A Via. // IX Eueopean Congress of Neurosurgery, Moscow, 1991,p.31