Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Артериовенозные мальформации головного мозга

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ.ПРОФ.А.Л.ПОЛЕНОВА.

На правах рукописи

00 УУееш 9у

НИКИТИН ПАВЕЛ ИВАНОВИЧ

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Клиника, диагностика, хирургическое лечение)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Л.Поленова

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Никифоров

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Парфенов

доктор медицинских наук, профессор В.А.Шустин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Защита состоится « £ » г. в «_ часов на заседании

диссертационного совета Д.084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им .проф. А. Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « ¿^^¿-Г-^У^. ^999 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук СЛ.Яцук

Р636. О <гор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопросы совершенствования диагностики и лечения больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга составляют важную и вместе с тем сложную проблему нейрохирургии. Использование новейшей диагностической аппаратуры (компьютерные и магнитно-резонансные томографы, допплерографы, ультразвуковые сканнеры, суб-тракционные ангиографы) позволяет выявлять АВМ до развития внутричерепного кровоизлияния, которое, как правило, приводит к негативным исходам (Молотилов А.М., 1990; Ромоданов А.П. с соавт.,1990; Стулин И.Д., 1991; Коновалов А.Н. ссоавт., 1997; NusselF. ссоавт. 1991; GlazerM. с соавт. 1992; Willinsky R.A. с соавт. 1993).

Ведущее значение хирургических методов в комплексном лечении большинства больных в настоящее время неоспоримо. Применение микрохирургической техники способствовует значительному снижению травматичности операций и увеличению степени их радикальности.

Однако до завершенности изучения проблемы далеко. По данным ряда исследователей, неоперабельные АВМ составляют 23 - 60%. Причинами тому являются топографически сложные локализации с распространением АВМ на функционально значимые зоны головного мозга. Приходится считаться и с большим объемом мальформаций, так как их удаление нередко приводит к летальным исходам(Хилько В.А., 1970; Филатов Ю.М., 1974; Сербинснко Ф.А. с соавт., 1988; Sänget Н. а!.,1992; Sisti M.B. et.al.,1993).

Разработка и внедрение в практику эндоваскулярной нейрохирургии существенно способствовало решению отдельных задач комплексного лечения больных с АВМ головного мозга (Лобаев И.А., 1973; Зозуля Ю.А., Щеглов В.И., 1976; В.А.Хилько, Ю.Н.Зубков, 1982; Benati А. с соавт., 1987). Показано, что и частичное выключение мальформации из кровообращения в определенной мере улучшает состояние больных, а также снижает степень риска кровойз-

лияния. Однако опасность эмболизации магистральных сосудов, не участвующих в кровоснабжении АВМ и возможность последующей реваскуляризации мальформации снижают значение положительного клинического эффекта. Применение микрохирургии при проведении эндоваскулярных операций позволяет избежать упомянутых осложнений, однако продолжает оставаться открытой проблема подбора адекватных пломбирующих веществ и методики их введения (Wakhloo A.K. с соавт.,1998).

По данным литературы радиохирургические методы лечения небольших по объему АВМ головного мозга эффективны не более чем в 60% случаев, а радикальное излечение наблюдается еще реже (Fabrikant R. с соавт., 1993; Stein В.М., 1997). Применение рентгеновских аппаратов последнего поколения позволило проводить облучение АВМ на основе компьютерного анализа параметров мальформации и несколько улучшить результаты. Однако по-прежнему сохраняется высокий процент паллиативноста при радиохирургическом лечении больших по объему мальформаций и АВМ, распространяющихся на глубинные структуры головного мозга. (Lunsford et.al.,1995; Stein В.М., 1997).

Таким образом, сложность проблемы хирургического лечения больных с АВМ головного мозга и отсутствие явных и тем более постоянных положительных результатов послужило основанием для нового и более перспективного направления - разработки и применения комбинированных способов воздействия на АВМ (Филатов Ю.М.,1972; Friedman Р. с соавт., 1978, Spetzler R.F. с соавт., 1987). Однако до сих пор не сформировалось единого мнения о вариантах комбинирования известных и новых способов, о показаниях и противопоказаниях к ним с учетом состояния больных, типа клинического течения заболевания и особенностей самой АВМ. Приводимые результаты лечения нередко носят достаточно противоречивый характер, что позволяет считать своевременной и целесообразной дальнейшую разработку данного направления.

Известные методы лечения больных с АВМ головного мозга не являются всеобъемлющими. Все они обладают достоинствами и недостатками. После-

операционная летальность и инвалидизация больных при mix остаются достаточно высокими. А если учесть, что данной патологией страдают лица преимущественно трудоспособного возраста, при частоте, достигающей 28% среди всех внутричерепных аневризм (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973), то актуальность совершенствования методов диагностики и лечения больных с АВМ становится очевидной. Научное и практическое значение затронутой нами проблемы не ослабло и после того, когда в нашей стране были выполнены казалось бы вполне исчерпывающие фундаментальные исследования (Злотник Э.И., 1967; Филатов Ю.М., 1972; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Спиридонова В.Д., 1975; Лысачев А.Г., 1989; Элиава Ш.Ш.,1991).

Проведенный анализ данных значительного количества публикаций позволяет заключить, что клиническая классификация АВМ головного мозга нуждается в некоторых уточнениях с позиций выбора хирургической тактики. Неясными остаются и частные вопросы выбора операционного доступа, а также тактики и техники удаления АВМ. При эндоваскулярных вмешательствах нет единого мнения о способах окклюзии мальформации, особенно больших, позволяющих избежать осложнений после выключения ее из кровообращения. Критерии оценки степени радикальности внутричерепных и эндоваскулярных операций ожидают углубленного и разностороннего анализа. Отсутствует единое мнение и на применение сочетанного и комбинированного лечения. В целом ни за рубежом, ни в нашей стране не разработано единого стандарта - комплексной системы - хирургического лечения больных с этой патологией. Таков спектр доводов, побудивших нас к проведению настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования - разработать модифицированную систему хирургического лечения больных с церебральными АВМ, основанную на принципе адекватного применения внутричерепных, внутрисосудистых, радиохирургических методик, их комбинаций и сочетаний, которые позволят повысить радикальность хирургических вмешательств, уменьшить послеоперационную летальность, увеличить степень социальной и трудовой реадаптации.

Задачи исследования:

1.Уточнить динамику и варианты неврологических проявлений, патогенетических особенностей церебральных АВМ, определяющих стадийность кгппга-ческого течения.

2.Предложить информативный комплекс диагностических мероприятий, способный обеспечить не только раннее распознавание АВМ, но и интраопера-ционный контроль за изменениями церебральной гемодинамики.

3.Выявить наиболее значимые аспекты хирургической тактики, усовершенствовав технику и оценив эффективность отдельных приемов выключения АВМ из кровообращения.

4. Выработать критерии, определяющие разделение внутрисосудистых операций на этапы, уточнив показания к применению сочетанного и комбинированного вариантов такого лечения.

5. Предложить эффективные интраоперационные способы контроля за радикальностью выключения АВМ из кровообращения.

6. Разработать систему комплексного лечения больных, основанной на дифференцированной хирургической тактике в зависимости от объема церебральных АВМ.

7. Провести сравнительный анализ результатов лечения, оценив отдельно эффективность внутричерепных, внутрисосудистых операций, комбинированного и сочетанного лечения в зависимости от объема церебральных АВМ.

НОВОЕ, ВНЕСЕННОЕ В ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Уточнены клинические проявления и обоснована стадийность течения заболевания, имеющего прогредиентный характер. Показана целесообразность применения наиболее адекватного комплекса диагностических мероприятий, позволяющего не только улучшить выявляемость АВМ на дооперационном этапе, но и контролировать радикальность вмешательств, разделяя их, при необходимости, на отдельные этапы. Усовершенствована техника и тактика микрохи-

рургического удаления ABM, при этом показано, что интраоперационное применение допплерографии позволяет диагностировать питающие, отводящие и транзиторные сосуды мальформаций и контролировать степень выключения АВМ из кровообращения. Усовершенствована техника и тактика эндоваскуляр-ных операций на основе использования как рутинных методов, так и современных микрохирургических способов выключения АВМ из кровообращения. Уточнены показания к применению различных способов окклюзии АВМ в зависимости от характера кровотока в мальформации. Впервые разработала система проведения многоэтапных микрохирургических эндоваскулярных операций, основанная не только на уточненных клинических и ангиографических критериях разделения вмешательства на этапы, но и на показателях интраоперационпого изменения церебральной гемодинамики, а также с учетом фармакологических проб при оценке функциональной значимости сосудов АВМ. При этом установлено, что наиболее информативными являются линейная скорость кровотока, пульсационный индекс и, особенно, давление крови в афферентных сосудах мальформаций.

Предложен эффективный способ контроля полноты удаления мальформации, основанный на анализе изменения газового состава крови, оттекающей от АВМ (Приоритетная справка по заявке на изобретение N 97101292 от

04.02.1997). Разработан новый способ оценки эндоваскулярного выключения АВМ из кровообращения, основанный на измерении давления крови в афферентных сосудах до и после эмболизации. Разработан новый способ лечения тотальной тампонады желудочков головного мозга после разрыва церебральных АВМ (Приоритетная справка по заявке на изобретение N 98113226 от

21.07.1998).

Разработана эффективная система хирургического лечения больных с церебральными АВМ, основанная на учете отношения мальформаций к функционально значимым зонам мозга, показателей интраоперационных изменений гемодинамики и контроля за радикальностью выключения мальформации из кро-

вообращения. Уточнены показания и противопоказания к различным видам внутричерепных, внутрисосудистых и радиохирургических вмешательств, их оптимального сочетания или комбинации в зависимости от размеров, локализации и характера кровотока в АВМ головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Разработанная система хирургического лечения больных с церебральными АВМ позволила повысить радикальность, снизить послеоперационную летальность и инвалидизацию. Предложенные способы обеспечивают контроль за радикальностью внутричерепных и внутрисосудистых вмешательств. Способ лечения больных с тотальной тампонадой желудочков головного мозга составляет важную новацию и может быть использован нейрохирургической клиники.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основополагающим принципом в лечении больных с церебральными АВМ является микрохирургическая техника, применение которой при внутричерепных операциях обеспечивает проведение широкой костно-пластической трепанации, адекватной локализации и объему АВМ, а при внутрисосудистых вмешательствах - использование микрокатетеров, причем критериями выбора той или иной эндоваскулярной методики являются характер кровоснабжения АВМ, ее ангиоархитектоника и интраоперационные изменения гемодинамики.

2. В хирургии церебральных АВМ должен соблюдаться дифференцированный подход к выбору оперативных методик. Микрохирургическое удаление показано при "малых" и "средних" поверхностных АВМ. При расположении последних в функционально значимых зонах мозга оно проводится после предварительной эмболизации. Глубинная локализация таких мальформаций является показанием к внутрисосудистым вмешательствам и/или протонной терапии. При "больших" АВМ рационально использовать многоэтапные внутрисосуди-стые вмешательства с применением интраоперациошюго мониторинга цереб-

ралыюго кровотока и фармакологических проб оценки функциональной значимости сосудов.

3. В хирургии церебральных АВМ следует придерживаться принципа этап-ности проведения вмешательств, определяющегося интраоперационными изменениями церебральной гемодинамики, объемом и характером кровоснабжения мальформации. Наиболее информативным критерием для экстренного разделения внутрисосудистых операций на этапы является снижение до критических значений допплерографических показателей кровотока в афферентных сосудах АВМ. В дооперационном периоде планируется проведение эмболизации из контралатеральных сосудистых бассейнов, экстирпации после предварительной эмболизации, применение протонной терапии.

4. Контроль за радикальностью выключения АВМ из кровообращения является неприменным условием при операциях: при экстирпации, наряду с визуальным контролем полноты удаления АВМ, целесообразно проводить анализ газового состава крови и допплерографических показателей кровотока, а при эмболизации - дополнительно оценивать давление крови в афферентных сосудах.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенная система диагностики и хирургического лечения больных с АВМ головного мозга внедрены в практику работы областных и краевых нейрохирургических отделений практического здравоохранения г.г. Петрозаводска, Мурманска, Архангельска, а также включены в учебный Санкт-Петербургской Академии постдипломного образования, Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им акад. И.П. Павлова, процесс РНХИ им. проф. A.JI. Поленова.

АПРОБАЦИЯ

Основные научные положения, результаты и выводы диссертации доложе

ны на совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (Мурманск, 1995), I и П съездах нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995, Нижний Новгород, 1998), I съезде Неврологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1996), I съезде патологоанатомов Российской Федерации (Москва, 1997), Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург 1997), I Конгрессе нейрохирургов Юга России (Пятигорск, 1998), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Флорида, 1995), VII съезде нейрохирургов Польши (1995), 17 Европейском конгрессе патологоанатомов (1997), VII конгрессе нейрохирургов стран Балтии (Вильнюс, 1997), IV Европейской конференции общества нейро-сонологии и церебральной гемодинамики (Венеция, 1999), IV Международном симпозиуме "Повреждения мозга" (Санкт-Петербург, 1999).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 309 страницах машинописи, иллюстрирована 50 рисунками и 47 таблицами. Указатель литературы включает 445 источников: 101 отечественных и 344 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе хирургического лечения 344 больных (211 архивных наблюдения и 133 собственных) с церебральными АВМ, находившихся на обследовании и лечении в РНХИ им.проф.АЛ.Поленова с 1980 по 1998 гг.

Мужчин было 217, женщин 127. Возраст больных варьировал от 15 до 63 лет, большая часть пациентов при поступлении находились в трудоспособном

возрасте (от 21 до 50 лет) - 284, что составило 82,6%. У молодых (до 20 лет) и пожилых (старше 50 лет) церебральные АВМ выявляются значительно реже -13% и 4,4% соответственно. Больные были распределены на группы в зависимости от клинического течения АВМ согласно градации, принятой в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по типу клинического течения заболевания

Тип клинического течения Количество больных

абс.ч. %

Геморрагический 167 48,6

Эпилептический 115 33,4

Ишемический 8 2,3

Смешанный 54 15,7

Всего 344 100,0

Как видно из табл. 1, геморрагический тип клинического течения наблюдали у 167 больных (48,6%), эпилептический - у 115 (33,4%), неврологический - у 8 (2,3%), смешанный - у 54 (15,7%) больных. Следует подчеркнуть, что при смешанном типе течения различали два варианта: при I АВМ проявлялись кровоизлияниями, при П - эпилептическими припадками.

Длительность заболевания (табл. 2) варьировала от нескольких часов в случаях острой геморрагии до нескольких лет.

Из данных табл. 2. следует, что длительность заболевания более чем у половины оперированных больных была менее 3 лет (178 или 51,8%), у четверти больных (86) заболевание проявлялось более 10 лет, в сроки от 4 до 9 лет симптоматика выявлялась лишь у 18% (62) больных, а в первые сутки кровоизлияния оперировано только 18 больных, что составило 5,2%.

Таблица 2

Длительность заболевания у больных с церебральными АВМ

Длительность заболевания Количество больных

абс.ч. %

Первые сутки 18 5,2

До 1 года 97 28,2

1-3 лет 81 23,6

4-6 лет 38 11,0

6-9 лет 24 7,0

более 10 лет 86 25,0

Всего 344 100,0

В основу разделения АВМ по объему положена общепринятая в настоящее время градация Spetzler, Martin (1986), которая была нами несколько видоизменена: "малые" АВМ соответствуют I и II степени по Spetzler, Martin, "средние" -П1 степени, "большие" - IV и V степеням. Распределение больных по объему АВМ представлено в таблице 3.

Таблица 3

Объем церебральных АВМ

Объем АВМ Количество больных

абс.ч. %

Малые 187 54,4

Средние 94 27,3

Большие 63 18,3

Всего 344 100,0

Чаще выявлялись "малые" АВМ - 54,4%, реже "среднего" и "большого" объема - 27,3% и 18,3% больных соответственно. Комплексное лечение у 344

больных включало хирургические вмешательства и медикаментозную терапию. Проводили внутричерепные (тотальное и субтотальное удаление АВМ, клипирование приводящих сосудов, удаление В1гутричерепных гематом) и внутрисосудистые вмешательства (окклюзию приводящих сосудов баллонами из латекса, эмболизацию эмболами из полистирола, суперселективную эмболи-зацию различными материалами) на АВМ, а также их сочетание и комбинацию с протонной терапией.

Внутричерепные операции на АВМ произведены у 46,2%, внутрисосудистые вмешательства - у 38,7%, а сочетанное и комбинированное лечение - у 15,1% больных (табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургического лечения больных с церебральными АВМ

Хирургические вмешательства Количество больных

абс.ч %

Внутрисосудистые 133 38,7

Внутричерепные 159 46,2

Сочетанные и комбинированные 52 15,1

Всего 344 100,0

Комплексное обследование больных выполнялось в динамике и включало оценку неврологического статуса, осмотр нейроофтальмологом, ЭЭГ, КТ, МРТ, церебральную ангиографию, гистологическое исследование материала биопсии после экстирпации АВМ, а в случаях летальных исходов - материала аутопсии.

Результаты хирургического лечения оценивали в 2 сериях операций: I (1980-1992) - архивные данные и II (1993-1998) - собственные наблюдения. В группу архивных наблюдений включены больные, оперированные без применения микрохирургической техники при эндоваскулярных и с ограниченным ее применением при интракраниалышх операциях. В группу собственных наблю-

дений включены больные, при хирургическом лечении которых применяли микрохирургическую технику, как при внутричерепных, так и при внутрисосу-дистых вмешательствах. Результаты включали оценку радикальности операций, послеоперационной летальности и инвалидизации больных.

Катамнез изучали в сроки от полугода до 13 лет с момента операции. Определяли динамику эпилептического синдрома и очаговых симптомов выпадения, повторность внутричерепных кровоизлияний после операций. Отдаленные результаты оценивали при повторном поступлении в стационар, во время консультативных амбулаторных приемов, а также по проводимой с больными переписке. При изучении результатов комплексного лечения больных использовали данные неврологического осмотра и ЭЭГ, которые сопоставляли со сведениями, полученными перед операцией.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975; Поллард Дж., 1982; Рунион Р., 1982). Для оценки межгрупповых различий применяли: при сравнении 2 групп - t-критерий Стью-дента и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении частотных величин использовали биноминальный тест, при анализе сложных таблиц распределения - х2-критерий Пирсона, а при анализе 4-польных таблиц распределения -точный метод Фишера. Применяли методы однофакторного дисперсионного анализа (F-критерий Фишера), линейного корреляционного анализа (г-критерий Пирсона, г-критерий Спирмена) и множественного линейного регрессионного анализа.

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ 486DX4-100 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statistica for Windows v.5.0 и др.).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как показали результаты проведенной работы, среди наших больных, преобладали лица мужского пола - 63,0%, что совпадает с данными Yeh с соавт. (1990), который также чаще наблюдал АВМ у мужчин трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет).

Динамический анализ клиники церебральных АВМ позволил выделить 3 стадии течения заболевания: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В литературе отсутствуют аналоги такого подхода к рассмотрению прогредиентно-сти в данной патологии, что кстати имеет принципиальное значение характер при решении вопроса о проведении хирургического лечения. Выделены Л основных типа неврологических проявлений: геморрапгческий тип выявлен у 48,6%, эпилептический - у 33,4%, ишемическин - у 2,3%, смешанный - у 15,7% больных, что согласуется с данными литературы (Б.А.Самотокин, В.А.Хилько, 1973; Marchel с соавт., 1997).

При исследовании особенностей геморрагического типа церебральных АВМ выявлена высокая частота повторных кровоизлияний при АВМ глубоких отделов полушарий большого мозга, имеющих дренирование в его глубокие вены мозга, что также подтверждается данными других авторов (Филатов Ю.М. с соавт., 1990; Гармашов Ю.А., 1990). Повторные кровоизлияния у наших больных чаще развивались на протяжении первого месяца от предшествующего, тогда как Ю.М. Филатов с соавт. (1990,1991), пишет о снижении частоты повторных ге-моррагий в этот период. Клиническое течение внутричерепной геморрагии из АВМ в большинстве случаев характеризовалось минимальными неврологическими проявлениями. Умеренно выраженные неврологические симптомы отмечались у 24,3% больных, а выраженные - только у 3%, что соответствует данным отдельных авторов, сообщающих об относительно благоприятном клиническом течении кровоизлияний из АВМ (Itoyama с соавт., 1989).

Проведенный анализ пароксизмального синдрома у больных с церебральными АВМ показал значительное преобладание генерализованных припадков с кпонико-тоническими судорогами. Отмеченная особенность эпилептических припадков во многом сходна с наблюдениями других исследователей (Yeh с со-авт. ,1990).

Резюмирующая оценка использовашюго диагностического комплекса позволила сделать вывод о высокой диагностической ценности и информативности МРТ и серийной ангиографии. Последний метод, как показали наши исследования и анализ, проведенный А.Н.Коноваловым, В.И.Корниенко, И.Н.Прониным, (1997), является наиболее информативным, позволяющим получать более полное представление о мальформации до операции, провести эндоваскулярное выключение АВМ из кровообращения и проконтролировать послеоперационные изменения. В нашем исследовании выявляемость АВМ при ангиографии составила 98%. Тромбированные АВМ, давшие кровоизлияние, составили 2% наблюдений. Между тем их встречаемость, по мнению K.Kasai с соавт. (1997), значительно выше и составляет около 20%.

У 94,8% оперированных больных церебральные АВМ располагались супратен-ториально, у 5,2% - субтенториалыю. Наиболее частой локализацией была теменная (23,8%) и лобная (15,7%) доли или АВМ располагалась в обеих этих долях мозга (12,5%). Зависимость объема от локализации мальформации прослеживалась во многих случаях: "малые" АВМ располагались в теменной доле в -13,7%, а в лобной - в 10,1%. Расположение АВМ "средних" размеров в темен ной доле составило 7,6%, а в лобной и теменной - 4,7%. "Большие" АВМ чаще занимали теменную (23,8%), лобную (15,7%), лобную и теменную (12,5%) доли (табл. 5).

В целом, данные, приведенные в табл. 5 показывают, что в зависимости от локализации АВМ изменялся и ее объем. Это подтверждает данные многих ис следователей (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993; Marchel с соавт., 1997; Gelfenbeyn с соавт., 1997).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от локализации и объема артериовенозных мальформаций 102,90; р<0,006).

Локализация АВМ (доли мозга) Объем АВМ

Малые Средние Большие Всего

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Лобная 35(9) 10,1 15(13) 4.4 4(4) 1,2 54(26) 15,7

Лобная и теметшая 17(11) 4,9 16(7) 4,7 10(5) 2,9 43(23) 12,5

Лобная и височная 6(1) 1,7 5(1) 1,5 5(0) 1,5 16(2) 4,7

Височная 22(1) 6,4 8(2) 2,3 1(0) 0,3 31(3) 9,0

Теменная 47(1) 13,7 26(5) 7,6 9(1) 2,6 82(7) 23,8

Теменная и височная 5(1) 1,5 3(1) 0,9 7(4) 2,0 15(6) 4,4

Теменная и затылочная 14(2) 4,0 6(1) 1,7 5(2) 1,5 25(5) 7,3

Затылочная 10(0) 2,9 5(0 1,5 3(0) 0,9 18(1) 5,2

Лобная, теменная и височная 3(2) 0,9 1(1) 0,3 5(5) 1,5 9(9) 2,6

Теменная, височная и затылочная 2(0) 0,6 1(0) 0,3 3(0) 0,9 6(3) 1,7

Все большое полушарие мозга 1(1) 0,3 2(2) 0,6 3(3) 0,9 6(6) 1,7

Глубинные отделы и ствол мозга 13 3,8 3 0,9 5 1,5 21 6,1

Мозжечок 12 3,5 3 0,9 3 0,9 18 5,2

Всего 187 54,4 94 27,3 63 18,3 344 100

Примечание: в скобках указано количество больных с глубинным распростра-

нением АВМ.

Не меньший интерес представляет и итог анализа выявленной тенденции увеличения объема АВМ у оперированных больных в двух хронологически разных группах (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по объему церебральных артериовенозных мальформа-ций в 2 группах больных (Г=8,94; р-0,012; Г5=0,16; р<0,004)

Группа наблюдений АВМ

Малые Средние Большие Всего

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч %

I (1980-1992) 130 61,6 50 23,7 31 14,7 211 100,0

II (1993-1998) 57 42,9 44 33,0 32 24,0 133 100,0

Как видно из таблицы 6, во II группе наблюдений (1993 - 1998 гг.) по сравнению с I группой (1980-1992 г.г.) в 1,5 раза увеличилось количество "средних" и "больших" АВМ (с 38,4% до 57,0%), что имело принципиальное значение для разработки системы хирургического лечения и использования полученных результатов для оценки се эффективности.

В основу выбора хирургической тактики положен принцип определения объема АВМ, позволяющий провести разделение больных на группы с "малыми", "средними" и "большими" АВМ и выбрать методы и тактику комплексного лечения, применение которых приводило бы к лучшим результатам. Избранная тактика включала:

- общепринятую методику консервативного лечения, направленную на коррекцию общих проявлений заболевания; предупреждение повторных геморрагий путем коррекции центральной и церебральной гемодинамики; снижение или полного подавления судорожной активности головного мозга; влияния нарушений мозгового кровообращения и нежелательных воздействий мальформации, как объемного процесса;

- меры профилактики и лечения осложнений внутричерепной геморрагии, в том числе, с образованием внутричерепных гематом (внутричерепной гипер-тензии, вазоспазма и острой гидроцефалии) включали применение дегидрата-

циошгой, сосудорасширяющей, вазотропной, нейротропиой терапии, а также использование антигипоксантов, проведение повторных люмбальных пункций при отсутствии противопоказаний к ним; осуществление наружного дренирования боковых желудочков мозга;

- проведение оптимального хирургического вмешательства для каждой группы больных, включающее удаление АВМ, внутричерепной гематомы при ее наличии, выполнение эндоваскулярных вмешательств и лучевого воздействия с учетом их сочетания и комбинации, направленных на выключение маль-формации из кровообращения;

- защиту функционально важных структур головного мозга от операционной травмы путем фармакологического воздействия, использование широких оперативных доступов, адаптированных к особенностям самой АВМ с учетом тяжести клинического течения заболевания и общего состояния больного, обязательным применетшем при операциях микрохирургической техники;

- проведение современного и адекватного послеоперационного мониторинга больных в условиях специализированного отделения.

Наряду с решением вопросов комплексного лечения, у каждой группы больных учитывали и определенные особенности, обусловленные локализацией, размерами, характером кровоснабжения АВМ, клинической формой и степенью прогредиентности клинического течения заболевания. Поэтому, и именно из этих соображений тактику лечения больных с церебральными АВМ рассматривали применительно к каждой клинической группе: с "малыми", "средними" и "большими" мальформациями.

Алгоритм тактики комплексного лечения больных с "малыми" АВМ представлен в виде схемы (рис.1), из которой следует, что при малых размерах маль-формации определяющим моментом в выборе хирургического вмешательства является, прежде всего, оценка локализации АВМ (конвекситальная или глубинная в сочетании с отношением к функционально значимым зонам мозга), а

также характера кровоснабжения и типа строения тела АВМ, влияющие на возможность проведения внугрисосудистого вмешательства.

Рис.1. Схема-алгоритм хирургической тактики при "малых" АВМ.

Конвекситальное расположение АВМ в "немых" или в функционально значимых зонах мозга, не резко выраженная отечность мозга в случаях геморрагии из мальформации благоприятствовала удалению АВМ. Расположение АВМ в функционально значимых зонах конвекситальных отделов мозга определяло интраоперационное использование допплерографии. Основное внимание при этом уделялось оценке показателей кровотока в сосудах, транзиторных по ношению к АВМ. Хирургическая тактика при глубинном расположении мальформации зависела от диаметра афферентных сосудов, определяющих возмож-

ность проведения микрохирургического внутрисосудистого тромбирования. При невозможности его проведения осуществляли радиохирургическое лечение.

Алгоритм тактики комплексного лечения больных со "средними" АВМ также представлен в виде схемы (рис.2).

Рис.2. Схема-алгоритм хирургической тактики при "средних" АВМ.

Наличие "средних" ABM, располагавшихся в "немых" зонах мозга, не резко выраженная отечность мозга в случаях геморрагии из мальформации благоприятствовали проведению радикальных операций - одномоментной экстирпации АВМ без предварительного эндоваскулярного вмешательства; тактика вмешательства при расположении мальформации в функционально значимых зонах мозга требовала сочеташюго применения внутрисосудистого вмешательства и последующего микрохирургического удаления. При расположении АВМ в глубинных структурах головного мозга удаление АВМ считали противопоказанным. При таких АВМ проводили многоэтапные внутрисосудистые операции и/или применяли радиохирургическое лечение - протонную терапию.

АВМ "большого" размера вызывали наибольшие трудности в выборе хирургического лечения равно, как и в определении его показанности в целом. Алгоритм тактики лечения представлен ниже (рис. 3).

Наличие АВМ, занимающей участки нескольких долей мозга, подкорковые структуры делало невозможным проведение радикальных внутричерепных операций, в частности одномоментного ее удаления. При больших мальформациях считали показанным проведение многоэтапных внутрисосудистых операций, выполняемых под контролем изменений церебральной гемодинамики и фармакологических проб, позволяющих оценить функциональную значимость сосудов АВМ. С нашей точки зрения такой подход в корне отличается от принципов некоторых исследователей, проводивших примерно такой же инраоперационный мониторинг гемодинамики. Они констатировали лишь сам факт влияния хирургического лечения на изменение гемодинамики (Petty G.W. с соавт., 1990; Chioffi F. с соавт.,1992; Fong L.V. с соавт., 1992). Нам же представляется целесообразным опираться на степень изменения гемодинамики для решения как общих, так и частных вопросов интраоперационной тактики. В этом наша позиция совпадает с мнением В.Е.Парфенова с соавт.(1995), использовавшим для выбора операционной тактики допплерографические критерии (линейную скорость кровотока -

ИСК, пульсационный индекс - ПИ и индекс вазомоторной реактивности -ИВМР).

3 этал: нет

суперселекгивная эмболизация из ВББ суперселективная эмболизация из ВСА

снижение показателей МК по ТДГ до критических значений

Рис.3. Схема-алгоритм хирургической тактики при "больших" АВМ.

Эмболизацио, как правило, начинали из каротидного бассейна, а, затем, -из вертебробазилярного. Это позволяло «сконцентрировать» кровоток по питающим сосудам АВМ вертебробазилярного бассейна и избежать эмболизации мелких транзиторных артерий, питающих стволовые структуры мозга. Критери-

ем для разделения внутрисосудистого вмешательства на этапы являлось снижение до критических значений JICK в магистральном сосуде АВМ, из которого проводили эмболизацию. Критической величиной считали ИСК равную таковой в сосудах контралатерального полушария, наименее питающих АВМ (по данным ангиографии и допилерографии).

Комплексное лечение проводили во всех случаях и оно не зависело от размеров АВМ. Прежде всего терапия была направлена на предотвращение повторной геморрагии, уменьшение его последствий, изменение с помощью медикаментозного воздействия зон церебральной ишемии и снижение эпилептической активности головного мозга.

Для оценки эффективности разработанной системы хирургического лечения проведен сравнительный анализ результатов в 2 группах больных (рис. 4).

□ Внутрисосудистые

□ Интракраниальные

□ Сочетанные и комбинированные

I Общая

1 серия

2 серия

Рис.4. Радикальность хирургического лечения церебральных АВМ в 2 группах больных.

Количественные данные рис.4 свидетельствуют о том, что число радикальных операций при внутрисосудистых вмешательствах увеличилось с 5,6% до 24,2%, при интракраниальных - с 85,6% до 90,1%, при сочетанных и комбинированных - с 50% до 68,8%. Число радикальных операций увеличилось с 47,0% до 61,0%. При этом решалась главная задача - снизить послеоперационную ле-

тальность и инвалидизацию в группе больных, которым проведение радикальных вмешательств считалось целесообразным, применив оптимальную хирургическую тактику и современные методы лечения.

Проведенный анализ послеоперационной летальности больных в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства показал (табл. 7), что при тотальном выключении АВМ из кровообращения она снижена с 6,3% до 3,9%, причем, при внутрисосудистых вмешательствах она оказалась наименьшей - в обеих сериях операций умерших не было (-/_2=4,10;р>0,10), при интра-краниальных вмешательствах летальность снижена с 5,6% до 4,0% (у_2=2,17; р>0,10); при сочетанном и комбинированном лечении - с 11,1% до 9,0% <Х2=2,23; р>0,10).

Таблица 7.

Послеоперационная летальность в зависимости от объема и характера оперативного вмешательства в 2 группах больных с церебральными ЛВМ(х2=0,11;р>0,10).

Характер оперативного вмешательства I группа (1980-1992) II группа (1993-1998)

готалыю субтотально Всего тотально субтотально Всего

Внутрисосудистые число больных % летальности 4(0) 0 67(3) 4,5 71(3) 4,2 15(0) 0 47(0) 0 62(0) 0

Внутричерепные число больных % летальности 89(5) 5,6 15(3) 20,0 104(8) 7,7 50(2) 4,0 5(2) 40,0 55(4) 7,3

Сочетанные и ком-бгашрованные число б-х % летальности 18(2) 11,1 18(1) 5,6 36(3) 8,3 11(1) 9,0 5(0) 0 16(1) 6,3

Итого число б-х % летальности 111(7) 6,3 100(7) 6,9 211(14) 6,6 76(3) 3,9 57(2) 3,5 133(5) 3,8

Примечание: в скобках указано число умерших больных.

Субтотальное выключение ABM из кровообращения (летальность снижена с 6,9% до 3,5%) оправдано по нашим данным при внутрисосудистых вмешательствах (снижение летальности с 4,5% до 0,0%; 10; р>0,10) и при соче-танном и комбинированном лечении (снижение летальности с 5,6% до 0, 0%; %2=2,23; р>0,10); при интракраниальных операциях субтотальное выключение АВМ из кровообращения не является адекватным и приводит к самой высокой послеоперациошюй летальности больных (20% в I группе и 40% - во II, х=2,\7; р>0,10).

Следует подчеркнуть, что послеоперационная летальность во II группе больных с «малыми» АВМ снижена с 5,4% до 3,8%, причем, большее снижение отмечено при тотальном выключении АВМ из кровообращения- с 4,4% до 2,6%. Это подтверждает целесообразность проведения радикальных операций, при которых по данным М.Т. Lawton и R.F. Spetzler (1997) летальность составляет менее 5%. При сравнении с данными, приведенными другими авторами видно, что при больших АВМ нам удалось значительно снизить летальность - по мнению М.Т. Lawton и R.F. Spetzler (1997) летальность составляет 15-22%, а по данным Heros R.C. (1990) - 38,4%.

В целом, в I группе больных послеоперационная летальность составила 6,6%, а во II - 3,8%, т.е. снижена в 1,7 раза. При этом общая послеоперационная летальность в двух группах составила 5,5%, которая намного ниже 7,5%, приведенных в работе Andoh Т. et al. (1990).

При оценке результатов учитывали клиническое течение послеоперационного периода и выраженность неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, влияющей на степень инвалидизации больных (рис. 5).

Оказалось, что в ближайшем послеоперационном периоде неврологических симптомов выпадения не было у 1/3 больных П группы (29,4%), тогда как в I группе их не было только у 12,8%. Умеренные неврологические проявления

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

53,60

26,50

12,80 Sjtfe

7,10

45,20

29,40 . " ; „: 21,00

4,50

1 группа

2 группа

□ нет

□ умеренная

□ выраженная

В резко выраженная

Рис. 5. Выраженность неврологической симптоматики ближайшем послеоперационном периоде в 2 группах больных с церебральными АВМ (Х2=14,82; р<0,002).

отмечены в 45,2% и 53,6%, выраженные - в 21,0% и 26,5%, а резко выраженные - в 4,5% и 7,1% соответственно. Таким образом, ближайший послеоперационный период у больных нашей группы был более легким и сопровождался минимальными неврологическими расстройствами. Примерно такие же данные приводит Heros R.C. (1990); значительные нарушения в ближайшем послеоперационном периоде им отмечены у 24,2% больных.

Неврологическая симптоматика послеоперационного периода была изучена в динамике (рис. 6).

Восстановление нарушенных функций головного мозга в первые 3 месяца было у 36,0% больных II группы и у 33,1% -1 группы; в сроки от 4 до 7 месяцев -у 23,7% и 21,8%. Более 8 месяцев неврологический дефицит сохранялся у 12,8% больных II группы и у 29,9% - I, т.е. у больных II группы стойкие неврологические выпадения, определяющие инвалидизацию наблюдались в 2,3 раза реже. Наши данные хуже, приводимых Heros R.C. (1990), по сведениям которого в отдаленном периоде стойкие неврологические выпадения имели место всего лишь у 7,8% больных, и соответствуют данным Andoh Т. с соавт. (1990) - 12,7%.

-1 серия -2 серия

Рис. 6. Динамика неврологической симптоматики в 2 группах больных с церебральными АВМ (х,2=11,66; р=0,040).

Таким образом, во П группе получено улучшение результатов, о чем свидетельствуют увеличение числа радикальных операций, снижение послеоперационной летальности и снижение инвалидизации, что в целом показывает на определенный прорыв в хирургии церебральных АВМ и позволяет рекомендовать нашу систему хирургического лечения данной категории больных для учреждений научного и практического здравоохранения, где имеется необходимое оснащение и подготовленные кадры.

В заключении необходимо заметить, что в последние годы литература по исследованной нами проблеме пополнилась новыми сообщениями (Andoh et al., 1990, Kobayashi, 1997; Rappaport, 1997; Lawton, Spetzler, 1997; Bhagwati, 1997, из которых можно заключить, что вмешательства на АВМ 1-3 групп по Spetzler, Martin (1986) наиболее благоприятны, в том числе экстирпации при АВМ 1-2 групп и экстирпации с предварительной эмболизацией при 3 группе. Удаление больших АВМ 4-5 групп, а также небольших, но расположенных в функционально значимых зонах мозга, обычно сопряжено, как считают Ю.М. Филатове со-авт. (1991), Hamilton, Spetzler (1994), с высоким риском осложнений.

Церебральные ABM больших размеров составляют наиболее значимую проблему, а имеющиеся результаты лечения больных пока разделяют нейрохирургов на 2 группы. Первая группа, наиболее представительная, придерживается активной позиции и наилучшим выбором, по их мнению, является хирурпгческое лечение, причем более успешное при комбинированном или сочетанном применении апробированных методик. Вторая группа, менее представительная, придерживается выжидательной тактики и предпочтение отдает симптоматической терапии, полагая, что риск повторного кровоизлияния с каждым прожитым больным годом после кровоизлияния снижается (Broderick J. et al., 1994). Следовательно, и в последней литературе пока нет единого мнения о выборе лечения, особенно больных с большими церебральными АВМ. Спектр современных научных задач, стоящих перед неврологами и нейрохирургами, в частности, каким образом определить показанность хирургического лечения, выбрать его оптимальный вариант для каждого конкретного случая с учетом типа клинического течения заболевания, степени компенсированности в состоят«! больного, характеристик самой АВМ и обеспечить минимальную вероятность инвалидизации может быть предметом и для будущих исследований.

При этом несмотря на существенное улучшение технического оснащения операций и современные достижения микрохирургии, результаты лечения больных с церебральными АВМ остаются не вполне удовлетворительными. Это происходит с нашей точки зрения, во-первых в значительной мере потому, что до настоящего времеш! операции выполняются как нейрохирургами, так и нейрора-диологами и радиологами, каждый из которых отдает предпочтение своей методике лечения, во-вторых, не существует единого мнения какой же конкретно способ должен быть применен для выключения мальформаций из кровообращения. Единства по этому вопросу нет и среди "узких" специалистов (Зубков Ю Н., Никитин П.И., 1997).

выводы

1. Клиника церебральных АВМ вариабельна, основными ее типами остаются геморрагический, эпилептический, ишемический и смешанный. Проявление заболевания в основном прогредиентно и в нем можно выделить стадии компенсации, суб- и декомпенсации. Выявленные особенности должны быть тщательно сопоставлены с результатами всего нейрохирургического диагностического комплекса и прежде всего с данными серийной ангиографии, магнитно-резонансной томографии и транскраниальной допплерографии.

2. В диагностике церебральных АВМ приоритетное значение имеют серийная ангиография и MP томография. Анализ показателей транскраниальной допплерографии не только позволяет выявлять мальформации до операции, но и обеспечить контроль радикальности их удаления, а при внутрисосудистых вмешательствах определить показания к одномоментному выключению АВМ из кровообращения или разделению операции на этапы.

3. Широкая костно-пластическая трепанация обеспечивает хорошую микрохирургическую визуализацию афферентных, эфферентных, "транзиторных" сосудов мозга и самой АВМ, создает условия для повышения радикальности и снижения травматичности экстирпации. Внутрисосудистые вмешательства должны проводиться с обязательным применением микрохирургической техники и специального инструментария, при этом выбор способов окклюзии определяется как ангиоархитектоникой, так и характером кровоснабжения мальформации.

4. Критерием для разделения внутрисосудистых операций на этапы является снижение до критаческих значений допплерографических показателей кровотока в афферентных сосудах АВМ, при этом, количество этапов определяется объемом, характером кровоснабжения АВМ и изменениями церебральной гемодинамики. Проведение эмболизации из контралатеральных сосудистых бассейнов, выполнение экстирпации после предварительной эмболизации, приме-

нение протонной терапии при глубинной локализации мальформаций, должны планироваться еще на дооперационном этапе.

5. При внутричерепных вмешательствах эффективным способом контроля радикального выключения АВМ из кровообращения является анализ газового состава крови, оттекающей от АВМ (содержание Р02 и РС02); при внутрисосу-дистых - не только ангиографическое отсутствие ее контрастирования, сопровождающееся снижением линейной скорости кровотока и увеличением пульса-ционного индекса, но и увеличение давления крови в тех афферентных сосудах, из которых производилась эмболизация.

6. При "малых" и "средних" поверхностных АВМ показано микрохирургическое удаление, при расположении последних в функционально значимых зонах мозга такое вмешательство проводится после предварительной эмболнза-ции; показанием к внутрисосудистым операциям и/или протонной терапии является глубинное расположение этих мальформаций. При "больших" АВМ показаны многоэтапные суперселективные эмболизации с применением интрао-перационного мониторинга церебрального кровотока.

7. Предложенная система хирургического лечения, включающая оценку клинических проявлений, стадии развития заболевания, применения принципа многоэтапности микрохирургических внутричерепных и внутрисосудистых вмешательств, их сочетания и комбинации с радиохирургией, мониторинг церебральной гемодинамики, позволяет создать оптимальные условия для проведения операций на АВМ у большинства больных. Использование такой системы в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова статистически достоверно увеличило число радикальных операций с 47,0% до 61,0%, снизило послеоперационную летальность с 6,6% до 3,8%, а инвалидизацию - с 29,9% до 12,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с церебральными АВМ целесообразно прежде всего выделять неврологические синдромы, характерные для геморрагического, эпилептиче-

ского, ишемического и смешанного типов клинического 'течения и трех основных стадий проявления заболевания - компенсации, суб- и декомпенсации. В диагностический комплекс обследования обязательно включать, как наиболее информативные, серийную ангиографию и MP-томографию. При этом, транскраниальную допплерографию, прямое измерение давления крови в афферентных сосудах АВМ, фармакологические пробы для определения функциональной значимости сосудов целесообразно выполнять интраоперационно.

2. Удаление АВМ необходимо проводить после проведения широкой кост-но-пластической трепанации черепа, адекватной объему и локализации маль-формации. Такой доступ обеспечивает исследование церебральной гемодинамики, микрохирургическую визуализацию афферентных, эфферентных, " тран-зиторных" сосудов мозга и АВМ, повышает радикальность и снижает травма-тичность оперативного вмешательства. Для проведения эндоваскулярных операций следует применять микрохирургическую технику и специальный инструментарий.

3. Хирургическое лечение церебральных АВМ рационально выполнять с учетом разработанной системы проведения многоэтапных микрохирургических внутричерепных и внугрисосудистых операций, основанной не только на уточненных клинических и ангиографических критериях разделения вмешательства на отдельные его фрагменты, но и учете показателей шпраоперационного изменения церебральной гемодинамики и данных контроля радикальности выключения АВМ из кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Зубков Ю.Н., Панунцев B.C., ИвановаН.Е., Никитин П.И., Пятакова М.О. Динамика эпилептического синдрома при хирургическом лечении больных с артериовенозными мальформациями головного мозга. Материалы VII Всерос-сийск. съезда неврологов Н.Новгород, 1995, С.283

2. Никитин П.И., Ляпакова М.О. Динамика неврологической сим тематик,! после внугрисосудистых операций у больных с артериовенозными мал|формл циями головного мозга. Материалы совещания гл. нейрохир. Северо-Запад] i межобластн. нейрохир. центра. - Мурманск, 1995, с.27.

3. Никитин П.И. Особенности клинической картины внутричерепные темп том при артериовенозных мальформациях головного мозга. Материалы совещания гл. нейрохир. Северо-Западн. межобластн. нейрохир. центра. Мурманск. 1995, с.28.

4. Zubkov Yu.N., Smeeth R.R., Nikitin P.I. Arteriovenous malformatioi combined with cerebral aneurysms. 10th European Congress of Neurosurgeiy. Boc4 of abstracts, 1995, p.26.

5. Zubkov Yu.N., Nikitin P.I. Tactics of surgical treatment of intracrani.i hematomas in grave state patients. Meeting of the Polish sosiety of neurosurgeons !995, p.103.

6. Зубков Ю.Н., Панунцев B.C., Никитин П.И. Хирургическое лечение больных с артериовенозными мальформациями головного мозга. Материалы I Съезда нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург. 1995, с.247.

7. Панунцев B.C., Никитин П.И. Сочетания артериовенозных мальформа-ций и внутричерепных аневризм. Материалы I Съезда нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург, 1995, с.247

8. Зубков Ю.Н., Никитин П.И. ,Ляпакова М.О, Сергиенко С.К. Значение Wada-Tecrra при суперселективной эмболизации артериовенозных мальформа-ций (АВМ) головного мозга. - Тезисы докл. по материалам межобл. конф. нейрохирургов Нижегородского межобл. центра. - Сыктывкар, 1996, с.44-45

9. Д.Е.Мацко, И.А.Соколова, Никитин П.И. Механизмы роста артериовенозных пороков развития. Труды I съезда Российского общества патанатомов, М. 1996, с.138-139.

10. D.E.Matsko Zubkov., Yu.N A.I.Sokolova, Nikitin P.I. Arteriovenous Malformations (AVM) of the Central Nervous System: New Concept of Develoment

and Grouth. XYII European Congress of Pathologyst. Pathology Research and Practice 193/5-6, Maastricht 1997.JP.-370.

11. D.E.Matsko, Zubkov. Yu.N, Nikitin P.I., A.I.Sokolova Role of Radiosurgery in Pathogenetic Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations (AVM). YII European Congress of Stereotaxists Radiosurgery, Madrid, Book of abstracts, 1997, p.57.

12. Зубков Ю.Н., Никитин П.И. Выбор методов хирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга. Ж.Вопросы нейрохирургии, М. 1997, N.l, С.11-15

13. Nikitin P.I. Surgical Treatment of "Difficult" Cerebral Arteriovenous Malformations (AVM) 7th Congress of the Baltic Neurosurgical Association Book of Abstracts, Wien., 1997, P. 136.

14. Молчанова O.B., Самочерных K.A., Никитин П.И. Особенности биоэлектрической активности при артериовенозных мальформациях. В сб. медико-биологической конференции молодых ученых С.-Пб, 1997, С.71

15. Nikitin P.I. The Role of "Optimum'Treatment in Surgery of Cerebral Arteriovenous Malformations (AVM) J.Neurosurg.,1998, V.88.,P.-193

16. Зубков Ю.Н., Никитин П.И. Хирургическое лечение больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга. Сб. трудов конференции нейрохирургов Юга России. - Ставрополь, 1998. - С. 176-178.

17. Никитин П.И. , Панунцев B.C., Асатурян Г.А. К диагностике возможных источников послеоперационных кровоизлияний при АВМ. Сб. трудов конференции нейрохирургов Юга России. - Ставрополь, 1998. - С. 175-176.

18. Никитин П.И. Хирургия артериовенозных мальформаций функционально- значимых зон головного мозга. Материалы II Съезда нейрохирургов Российской Федерации. Н.Новгород, 1998,- С. 164.

19. Никитин П.И., Панунцев B.C. Хирургия "больших" артериовенозных мальформаций головного мозга. Материалы съезда нейрохирургов Украины. Киев, 1999.-С.213.

20. Никитин П.И., Панунцев B.C., Иванова Н.Е., Мацко Д.Е., Соколова И.А Комбинированное и сочетанное хирургическое лечение больных с артериове-нозными мальформациями головного мозга. Методические рекомендации. С,-Пб.1998,11с.

21. Панунцев B.C., Иванова Н.Е., Никитин П.И. Догоспитальная диагностика артериовенозных мальформаций головного мозга Пособие для врачей. С.-Пб. 1998, 12с.

22. Никитин П.И. К тактике эндоваскулярных вмешательств при церебральных артериовенозных мальформациях. Матер, конф. "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики". -Уфа, 1998. - с-164.

23. Никитин П.И. Панунцев B.C., Иванова Н.Е. Случай успешного лечения гигантской АВМ. Демонстрация на 53 заседании ассоциации нейрохиругов. С.-Пб. 1998.

24. Д.Е Мацко, А.Г. Коршунов, П.И. Никитин, И.А. Соколова, С.В. Лахтее-ва. Рацемозные артериовенозные ангиомы (мальформации) головного мозга. Ж. Архив патологии М.-1999 с 30-35.

25. Nikitin P.I. ,V.B. Semenyutin,V.S. Panuntsev,V.V. Alexeev. Monitoring of cerebral AVM feeding artery flow velocity and blood pressure during endovascular embolization. 4th Meeting of the Europen Soc. of Neurosonology and Cerebr.Hemodyl999 Book of Abstracts p.31.

26. Никитин П.И., Панунцев B.C., Семенютин В.Б., Алексеев В.В. Особенности тактики хирургического лечения больных с большими церебральными артериовенозными мальформациями. IV международный симпозиум "Повреждения мозга", С.-Пб., 1999 с 215-218.

27. Никитин П.И., Панунцев B.C., Семенютин В.Б., Алексеев В.В. Мониторинг линейной скорости кровотока и давления крови в афферентных сосудах при эндоваскулярной эмболизации церебральных артериовенозных мальформаций. В сб. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 1999, с 112-113.

Изобретения

1. Зубков Ю.Н., Никитин П.И., Сергиенко С.К. Способ контроля полноты удаления артериовенозных мальформаций головного мозга. Приоритетная справка по заявке на изобретение N 9710129 от 24 февраля 1997.

2. Никитин П.И. Способ лечения тотальной гемотампонады желудочков головного мозга. Приоритетная справка на изобретение N 01966549 от 21 июля 1998.