Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами

Гурджидзе, Теймураз Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами

ДИССЕРТАЦИЯ

Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Гурджидзе, Теймураз Юрьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами

004603999

на правах рукописи Гурджидзе Теймураз Юрьевич

Результаты лечения пациентов с мягкоткаиными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

~ 2 СЕН 2010

004608999

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Евгений Иванович Трофимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Константин Георгиевич Абалмасов

доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Аганесов

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологии»

Защита состоится «21» сентября 2010 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02. Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э А. Годжелло

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на большие достижения современной реконструктивной хирургии конечностей, проблема устранения мягкотканных дефектов и Рубцовых деформаций дистальных отделов конечностей в условиях дефицита местных тканей до сегодняшнего дня остается нерешенной. Это, прежде всего, обусловлено высокой функциональной значимостью данных областей и большим числом травм. Как правило, большинство пациентов с указанной проблемой - молодого, трудоспособного возраста, и перед хирургом стоит задача не только устранить дефект, но и улучшить качество жизни больного.

Открытые повреждения дистальных отделов конечностей, по данным различных авторов, составляют 30-70,7% всех открытых травм опорно-двигательного аппарата и продолжают иметь тенденцию к росту [30,79,99]. Значительную группу повреждений дистальных отделов конечностей составляют тяжелые травмы (до 19%). Такие повреждения характеризуются наличием обширных дефектов покровных тканей кисти и стопы, которые часто сочетаются с множественными переломами с нарушением целостности сосудов, нервов и сухожилий [36,153].

На сегодняшний день достаточно подробно описаны возможности таких традиционных методов, как использование свободной кожной пластики, филатовского стебля, местных тканей, кросс-пластики и др. Однако традиционные методы далеко не всегда удовлетворяют хирургов и не во всех случаях могут быть использованы [28,47,24,102].

восстановить поврежденные подлежащие структуры. В настоящее время в арсенале хирургов имеется несколько десятков разных по типу и виду комплексов тканей, которые успешно применяются в клинической практике [14,18,76, 86].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику метода микрохирургической аутотрансплантации свободных комплексов тканей в хирургии конечностей, в настоящее время в литературе имеются лишь единичные сообщения об отдаленных результатах лечения этим методом пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей.

Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка полученных результатов. В литературе описано множество различных простых и комбинированных опросников, с помощью которых хирурги оценивают восстановление различных функций конечностей, однако точка зрения врача на отдаленные результаты лечения может быть диаметрально противоположной по отношению к таковой пациента.

Таким образом, отсутствие достоверных данных о результатах лечения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами создает необходимость изучить данную проблему, оценить результаты лечения и выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения.

Целью данной работы является оценка возможности метода микрохирургической аутотрансплантации свободных

реваскуляризируемых комплексов тканей при закрытии мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать показания к микрохирургической аутотрансплантации при закрытии мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей в зависимости от характера дефекта, с учетом типа и вида аутотрансплантата.

2. Провести анализ результатов использования различных типов и видов микрохирургических аутотрансплантатов при закрытии мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

3. Провести анализ осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов дистальных отделов конечностей в зависимости от типа и вида аутотрансплантата.

4. Дать оценку отдаленным результатам лечения пациентов после устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами.

Научная новизна

Разработаны критерии выбора микрохирургических аутотрансплантатов для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Впервые на большом клиническом материале изучены отдаленные результаты лечения пациентов после устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей с использованием различных микрохирургических аутотрансплантатов.

Практическая ценность:

• разработаны критерии выбора свободных микрохирургических аутотрансплантатов для устранения мягкотканных дефектов и рубцовых деформаций дистальных отделов конечностей;

• доказана эффективность метода микрохирургической аутотрансплантации в лечении мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах;

• определены причины возникновения ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений и разработаны методы их хирургической коррекции.

Реализация результатов работы

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения восстановительной микрохирургии и отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции отделений восстановительной микрохирургии и пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 03 июня 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации — в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 78 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 3 диаграммами и 29 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 150 пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей различного генеза. Для замещения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей были использованы 169 различных по виду и типу свободных микрохирургических аутотрансплантатов.

До поступления в отдел большинство пациентов были неоднократно безуспешно оперированы в других медицинских учреждениях с применением классических методов лечения.

Большинство пациентов составили мужчины - 126 (83%), женщины - 24 (17%). Возраст пациентов колебался от 6 до 58 лет. В то же время, большинство пациентов (93%) были детского, молодого и среднего возраста, что определяло раннюю инвалидность больных.

По локализации дефектов пациенты условно были разделены на две группы: I группа - больные с дефектами дистальных отделов верхних конечностей - 75 (50%); II - больные с дефектами нижних конечностей -75 (50%). Пациенты обеих групп были разделены на подгруппы. 1А подгруппу составили пациенты с дефектами покровных тканей кисти и в области лучезапястного сустава - 65 (87%), в 1В - пациенты с тотальными дефектами кисти - 10 (13%).

Во второй группе доминировали пациенты из ПА подгруппы с мягкотканными дефектами опорной поверхности стопы — 46 (61%), остальные 29 (39%) были с дефектами тыльной поверхности стопы и в области голеностопного сустава и входили в НВ подгруппу.

Причинами возникновения дефектов у большинства пациентов обеих групп были механические травмы - 59%, по численности второе место занимали местные лучевые повреждения - 14%. Термическая травма составляла 11%. На долю огнестрельных ранений и электротравму пришлось 6% и 5% соответственно, а с последствиями травм позвоночника и магистральных нервов и последующим образованием язв дистальных отделов нижних конечностей - 5%.

146 (97%) больных оперированы в плановом порядке, 4 (3%) пациента, которые входили в первую группу - в экстренном порядке. Сроки реконструкций после получения травмы представлены в таблице №1.

Таблица № 1. Распределение пациентов по срокам реконструкции после получения травмы.

Экстрен I-VI VII-XII II-V VI-X Х1-< всего

ные месяц месяц лет лет лет

I группа 4 22 17 26 4 2 75(51%)

II группа - 14 18 16 15 12 75(49%)

Всего 4(3%) 36(24%) 35(23%) 42(28%) 19(13%) 14(9%) 150(100%)

Использованные аутотрансплантаты для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей представлены в таблице №2.

Таблица № 2. Типы и виды свободных микрохирургических ауготрансплантатов, использованных для реконструкции мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Аутотрансплантаты 1 группа И группа всего

тип вид IA IB IIA IIB

Кожно-фасциальн Uli Лопаточный-47 Лучевой -14 Дельтовидный - 10 Сафенный - 2 Латеральный лоскут бедра - 2 37 5 15 18 75(43%)

Кожно-мышечный Торакодорсальный - 42 Торакодорсальный + передняя зубчатая мышца - 1 5 5 24 9 43(25%)

Кожно-жировой С тыла стопы -10 С 1-го межпальцевого пространства стопы-4 С 1 пальца стопы - 3 Паховый-2 Аутотрансплантэт моррисона- 1 19 - 1 - 20(12%)

Мышечный Широчайшая мышца спины - 13 Передняя зубчатая мышца - 5 1 - 12 5 18(11%)

Префабри-кованный Префабрикованная передняя зубчатая фасция - 6 Префабрикованная лопаточная фасция -1 Префабрикованный большой сальник -1 7 - - 1 8(6%)

Органный Большой сальник - 3 - 1 1 1 3(2%)

Фасциаль-ный Широкая фасция бедра -1 Лопаточная фасция -1 1 - 1 2(1%)

Всего 81(48%) 88(52%) 169 (100%)

Для закрытия мягкотканных дефектов у пациентов первой и второй группы использованы 81 (48%) и 88 (52%) свободных микрохирургических комплексов тканей соответственно.

При выборе аутотрансплантатов учитывали особенность как донорской, так и реципиеитиой областей: функциональную значимость реципиентной области, состояние и подвижность окружающих тканей, площадь и глубину дефекта, степень инфицированности, анатомическое строение, локализацию, кровоснабжение, возможность реиннервации.

Методы обследования

Первичный осмотр пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей включал изучение анамнеза заболевания и оценку местного статуса.

Обследование больных проводили по общепринятым методикам клинического исследования.

Всем больным проводилось рентгенологическое и ультразвуковое исследование для оценки состояния костных структур и сосудов донорской и реципиентской области.

Ангиографию выполняли при выявлении изменений со стороны сосудов методом дуплексного сканирования.

Сциитиграфию выполняли -при необходимости для оценки состояния костных и мягкотканных структур дистальных отделов конечностей. Признаки патологических изменений костной ткани при сцинтиграфии выявляются за 3-9 месяцев до появления рентгенологических признаков, что свидетельствует о ее превосходстве по сравнению с обычным рентгеновским исследованием.

Показания и критерии выбора микрохирургических аутотрансплантатов для замещения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей

Показанием к пересадке микрохирургических аутотрансплантатов является наличие мягкотканного дефекта дистальных отделов конечностей, закрытие которых местными тканями не является возможным. Локализация, этиология, размеры и глубина обширных мягкотканных дефектов в области дистальных отделов конечностей имеют определяющее значение при выборе свободных аутотрансплантатов.

Для лечения пациентов 1А подгруппы с дефектами мягких тканей пальцев кисти в основном применяли кожно-жировые аутотрапеплантаты, такие как: аутотрансплантат с первого пальца стопы или с первого межпальцевого пространства стопы. Данные аутотрансплантаты имеют ряд преимуществ, такие как схожее анатомическое строение кожи и подкожной жировой клетчатки со строением мягких тканей кисти и пальцев кисти, небольшая толщина и наличие чувствительного нерва.

Для устранения мягкотканных дефектов ладонной, тыльной поверхности кисти и области лучезапястного сустава без повреждения подлежащих структур у пациентов из 1А подгруппы чаще всего использовали кожно-жировые, кожно-фасциальные и фасциальные аутотрансплантаты. Для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти особенно важно использовать чувствительные аутотрансплантаты.

У пациентов из 1А подгруппы для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов верхних конечностей с повреждением сухожильного аппарата применяли аутотрапеплантаты, включающие в

состав сухожилия или аутотрансплантаты с заранее заданными свойствами (префабрикованные).

В лечении пациентов из IB подгруппы для замещения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей преимущественно применяли кожно-мышечные, мышечные и кожно-фасциальные аутотрансплантаты из заднелатеральной поверхности грудной клетки.

У II группы для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов нижних конечностей в зависимости от местных факторов применяли кожно-фасциальные, кожно-мышечные и мышечные аутотрансплантаты. Кожно-фасциальные аутотрансплантаты в основном были применены в лечении больных с дефектами неопорной поверхности стопы и в области голеностопного сустава (ИВ подгруппа). Аутотрансплантаты на основе мышцы, чаще всего торакодорзальный аутотрансплантат и фрагмент широчайшей мышцы спины, применяли при устранении дефектов опорной поверхности стопы (IIA подгруппа).

Результаты лечения

Ближайшие послеоперационные результаты. Анализ ближайших послеоперационных результатов лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами показал, что в первой группе из 81 пересаженных аутотрансплактатов приживление было достигнуто в 94% наблюдениях, а во второй из 88 аутотрансплантатов - в 88% наблюдений.

Осложнения, наблюдавшиеся в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в таблице №3.

Таблица № 3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Л» Вид осложнения I группа II группа всего

1 Некроз аутотрансплантата 5(33%) 10(67%) 15(100%)

2 Частичный некроз аутотрансплантата 6(37,5%) 10(62,5%) 16(100%)

3 Нагноение 2(22%) 7(78%) 9(100%)

5 Декомпенсация кровообращения аутотрансплантата 7(30%) 16(70%) 23(100%)

Отдаленные послеоперационные результаты. В отдаленном периоде лечения после устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей путем пересадки свободных микрохирургических аутотрансплантатов нами были отслежены 62 пациента, из них 29 (46%) пациентов из первой группы, 33 (54%) - из второй.

Таблица № 4. Сроки наблюдения пациентов после устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Сроки наблюдения 1-5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет 21-28 лет всего

I группа 1 5 1 10 12 29(46%)

II группа 2 6 £ 6 11 33(54%)

всего 3(5%) 11(18%) 9(14%) 16(26%) 23(37%) 62(100%)

Как видно из таблицы №4, срок наблюдения у преобладающего большинства пациентов (72%) составил 11-28 лет.

Оценку отдаленных результатов лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей проводили методом активного осмотра и анкетирования.

Результаты исследования показали, что из 29 пациентов первой группы первоначальной цели (устранить мягкотканные дефекты дистальных отделов верхних конечностей) достигли во всех 29 (100%) наблюдениях, во второй группе из 33 пациентов - у 29 (88%).

Учитывая функциональные и анатомические различия в верхних и нижних конечностях, оценка отдаленных функциональных результатов проводилась внутри групп независимо друг от друга.

В первой группе отдаленные результаты лечения оценивали по следующим критериям: восстановление различных видов захватов (клиновидный, цилиндрический, восстановление силы кистевого захвата), восстановление тактильной и температурной чувствительности, и просили пациентов оценить полученные результаты по шкале «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».

Восстановление функции дистальных отделов верхних конечностей наблюдали у пациентов из 1А подгруппы, у пациентов из 1В подгруппы в связи с отсутствием пальцев кисти в отдаленном периоде лечения восстановление функции не наблюдалось.

Из 24 пациентов 1А подгруппы восстановить клиновидный захват в полном объеме удалось в 11 (46%) наблюдениях, в 9 (37,5%) наблюдениях пациенты отмечают частичное восстановления данного вида захвата, в остальных 4 (16,5%) восстановление функции клиновидного захвата отсутствует.

В отдаленном периоде лечения из 24 пациентов 1А подгруппы в 21 (87,5%) наблюдении восстановлен цилиндрический захват. Только в 3 (12,5%) наблюдениях не был восстановлен данный вид захвата, что связано с тяжелой травмой кисти в двух клинических наблюдениях, а в одном - с использованием большого по объему аутотрансплантата (торакодорзальный лоскут) для устранения мягкотканного дефекта ладонной поверхности кисти.

13 (54%) пациентов из 1А подгруппы в отдаленном периоде лечения отмечают хорошее восстановление силы кистевого захвата, 6 (25%) - с трудом могут осуществить данный вид захвата, 5 (21%) пациентов,

несмотря на устранение дефекта покровных тканей после операции, не могут оперированной рукой поднять и зафиксировать тяжелые предметы.

В первой группе в отдаленном периоде лечения восстановление поверхностной чувствительности пересаженного аутотрансплантата достигнуто у 8 (27,5%) пациентов, частичное восстановление - у 5 (17,5%), а в 16 (55%) наблюдениях в отдаленном периоде поверхностная чувствительность отсутствует. Как полное, так и частичное восстановление поверхностной чувствительности в отдаленном периоде лечения наблюдали у пациентов, где были использованы аутотрансплантаты с реиннервацией.

По оценке обследованных нами 29 пациентов первой группы в отдаленном периоде лечения в 7 (24%) случаях были получены хорошие функциональные и эстетические результаты, в 15 (52%) наблюдениях -удовлетворительные, в остальных 7 (24%) наблюдениях -неудовлетворительные. Хорошие отдаленные результаты были получены, прежде всего, у пациентов с изолированными мягкотканными дефектами дистальных отделов верхних конечностей. Также «хорошо» и «удовлетворительно» оценивали полученные результаты те пациенты, которые неоднократно были оперированы в других медицинских учреждениях без существенного улучшения, а после устранения мягкотканых дефектов покровных тканей методом микрохирургической аутотрансплантации в нашем отделении удалось полностью или частично восстановить некоторые функции кисти. «Неудовлетворительные» результаты получены, прежде всего, у пациентов, оперированных в экстренном порядке с тотальными дефектами дистальных отделов верхних конечностей, которые после устранения мягкотканного дефекта и подготовки конечности отказались от дальнейшей реконструкции или протезирования.

Во второй группе отдаленные результаты лечения оценивали по следующим критериям: полное замещение мягкотканных дефектов дистальных отделов нижних конечностей, наличие или отсутствие болевого ощущения во время ходьбы, сохранение прежнего размера обуви после операции, образование потертости на пересаженном аутотрансплантате, образование трофических язв на оперированной конечности или пересаженном аутотрансплантате. Пациентов просили оценить полученные результаты по шкале «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».

В отдаленном периоде лечения из 33 пациентов второй группы опорная функция нижней конечности была восстановлена в 29 (88%) наблюдениях.

Болезненность во время ходьбы возникает у 7 (2%) пациентов из IIA подгруппы и у 1 (12,5%) из ИВ подгруппы.

Все пациенты второй группы, независимо от ввда и типа аутотрансплантата и области реконструкции, в отдаленном периоде лечения отмечают образование потертости. У 27 (82%) они образуются периодически, у остальных 6 (18%) — часто. Потертости, как правило, располагаются вне опорных точек подошвенной поверхности стопы, а в местах контакта аутотрансплантатов с обувью или с различными ортопедическими приспособлениями (стельки, подкладки), применяемыми пациентами. Потертости часто наблюдали при избыточном объеме аутотрансплантата, который затрудняет подбор обуви.

У 3 (12,5%) пациентов IIA подгруппы на опорной поверхности стопы и у 1 (12,5%) пациента IIB подгруппы в области голеностопного сустава в отдаленном периоде лечения возникли трофические язвы. Хирургическую коррекцию образовавшего дефекта выполнили у одного пациента путем иссечения трофической язвы и местной пластики. В

остальных наблюдениях при осмотре и обследовании выявили хронический лимфостаз и венозную недостаточность пораженной нижней конечности, что явилось препятствием к дальнейшей хирургической коррекции.

По оценке обследованных 33 пациентов второй группы в 9 (27%) наблюдениях в отдаленном периоде лечения получены хорошие функциональные и эстетические результаты, в 20 (60%) наблюдениях -удовлетворительные, в 4 (13%) - неудовлетворительные. «Хорошо» и «удовлетворительно» полученные результаты оценивали те пациенты, у которых в отдаленном периоде лечения удалось закрыть дефекты мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей и восстановить опороспособность нижних конечностей. Соответственно, пациенты с наличием трофических язв результаты лечения оценивали как «неудовлетворительно». Это, в основном, те пациенты, которые в послеоперационном периоде не следовали нашим рекомендациям, не носили ортопедическую обувь и не использовали ортопедические изделия для разгрузки оперированной конечности.

В отдаленном периоде лечения пациентов с мягкотканьши дефектами дистальных отделов конечностей нами также дана оценка отдаленных функциональных и эстетических результатов донорских зон. Из 53 наблюдений использования заднелатеральной поверхности грудной клетки в качестве донорской зоны, с функциональной точки зрения, хорошие результаты были получены в 50 (94%). Из 12 пациентов с донорской зоной на верхней конечности у 11 (84%) были получены хорошие функциональные результаты.

Выводы

1. Метод свободной микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризируемых комплексов тканей позволяет одномоментно закрыть мягкотканные дефекты дистальных отделов конечностей любых размеров, генеза и характера и в отдаленном периоде получить хорошие функциональные и эстетические результаты.

2. Характер и степень повреждения прямо пропорционально влияет на отдаленные результаты лечения: чем меньше структур, вовлеченных в патологический процесс, тем больше шансов восстановления утраченных функций поврежденного сегмента конечностей.

3. В отдаленном периоде лечения образование рецидива мягкотканных дефектов (трофической язвы и потертости) не зависит от типа и вида использованного аутотрансплантата и связано с этиологией заболевания при возникновении рецидива на верхних конечностиях и с большой физической нагрузкой на нижних конечностях.

4. Хирургическая тактика лечения рецидива мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей заключается в устранении причин возникновения рецидива и самого дефекта, оперативному вмешательству подвергаются все поврежденные структуры дистальных отделов конечностей и при необходимости выполняется дополнительная пересадка свободного микрохирургического аутотрансплантата.

5. Максимальное восстановление утраченных функций кисти наблюдается после устранения изолированных мягкотканных дефектов дистальных отделов верхних конечностей, при тотальных дефектах функциональное восстановление кисти минимально и необходимо выполнение дополнительной реконструкции.

Практические рекомендации

1. При устранении тотальных дефектов верхних конечностей необходимо сохранять максимальную длину костных структур с последующим укрытием микрохирургическими аутотрансплантатами с целью последующей реконструкции конечности или как этап в подготовке к протезированию.

2. Хирургическая тактика устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей, сопровождающихся повреждением глубжележащих структур, заключается, в первую очередь, в их максимальном восстановлении и в замещении самого дефекта свободным микрохирургическим аутотрансплантатом.

3. При выборе донорской зоны, для снижения функциональных и эстетических осложнений необходимо тщательно планировать необходимые размеры аутотрансплантатов и при большом риске возможных осложнений принять решение в пользу другого аутотрансплантата.

4. Для достижения хорошего результата операции больному необходимо объяснять важность следования рекомендациям и использования ортопедических изделий в послеоперационном периоде.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Использование реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей / Е.И. Трофимов, Т.Ю. Гурджидзе, Д.М. Саратовцев Н II международный конгресс пластической,

реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия. (4.07-6.07.2008 г.)

2. Закрытие мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами / Е.И. Трофимов, Т.Ю. Гурджидзе, Д.М. Саратовцев, A.A. Алиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической микрохирургии. Приложение, 2008. С. 135-136.

3. Применение микрохиругических аутотрансплантатов в лечении больных с обширными мягкотканными дефектами дистальных отделов верхних конечностей / Т.Ю. Гурджидзе, Г.Р. Мехтиханова, А.И. Христенко П Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван 2009. Медицинский вестник «Эребени» № 3(39) С. 20-21.

4. Устранение дефектов мягких тканей голени с тампонадой остеомиелитической полости свободным реваскуляризированным комбинированным аутотрансплантатом / И.О. Миланов, A.C. Зелянин, Е.И. Трофимов, СЛ. Леонов, В.В. Филиппов, П.Е. Елдзаров, НА. Суворов. Т.Ю. Гурджидзе // Хирург. Научно-практический журнал 12/2009 С. 27-33.

5. Устранение мягкотканных дефектов и рубцовых деформаций дистальных отделов / Е.И. Трофимов, Т.Ю. Гурджидзе, H.A. Суворов, Г.Р. Мехтиханова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической микрохирургии. 2010 №2 С. 66-72.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 287 тир 100 экз.

Оглавление диссертации Гурджидзе, Теймураз Юрьевич :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Традиционные и современные методы лечения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

1.2. Оценка качества жизни пациентов.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования пациентов.

ГЛАВА 3 Показания к выполнению микрохирургической реконструкции и критерии выбора свободных аутотрансплантатов для замещения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

3.1.Критерии выбора различных микрохирургических аутотрансплантатов для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов верхних конечностей.

3.2.Критерии выбора различных микрохирургических аутотрансплантатов для устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов нижних конечностей.

ГЛАВА 4 Анализ результатов лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей методом микрохирургической аутотрансплантацией.

4.1.Анализ ближайших послеоперационных результатов после устранения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами.

4.2.Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей.

4.3 .Анализ состояния донорских зон в отдаленном периоде лечения мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гурджидзе, Теймураз Юрьевич, автореферат

Несмотря на большие достижения современной реконструктивной хирургии конечностей, проблема устранения мягкотканных дефектов и Рубцовых деформаций дистальных отделов конечностей в условиях дефицита местных тканей до сегодняшнего дня остается нерешенной. Это, прежде всего, обусловлено высокой функциональной значимостью данных областей и большим числом травм. Как правило, большинство пациентов с указанной проблемой — молодого, трудоспособного возраста, и перед хирургом стоит задача не только устранить дефект, но и улучшить качество жизни больного.

Открытые повреждения дистальных отделов конечностей, по-данным различных авторов, составляют 30-70,7% всех открытых травм опорно-двигательного аппарата и продолжают иметь тенденцию к росту [30,79,99]. Значительную группу повреждений дистальных отделов конечностей составляют тяжелые травмы (до 19%). Такие повреждения характеризуются наличием обширных дефектов покровных тканей кисти и стопы, которые часто сочетаются с множественными переломами с нарушением целостности сосудов, нервов и сухожилий [36,153].

На сегодняшний день достаточно подробно описаны возможности таких традиционных методов, как использование свободной, кожной пластики, филатовского стебля, местных тканей, кросс-пластики и др. Однако традиционные методы далеко не всегда удовлетворяют хирургов и не во всех случаях могут быть использованы [28,47,24,102].

Современный уровень развития микрохирургии дает хирургам возможность в результате одной операции устранить мягкотканные дефекты дистальных отделов конечностей свободным микрохирургическим аутотрансплантатом и при необходимости восстановить поврежденные подлежащие структуры. В настоящее время в арсенале хирургов имеется несколько десятков разных по типу и виду комплексов тканей, которые успешно применяются в клинической практике [14,18,76, 86].

Целью данной работы является оценка возможности метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых комплексов тканей при закрытии мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Обосновать показания к микрохирургической аутотрансплантации при закрытии мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей в зависимости от характера дефекта, с учетом типа и вида аутотрансплантата.

Научная новизна;

Практическая ценность:

Реализация результатов работы

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации - в центральной печати.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами"

Выводы

1. Метод свободной микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризируемьтх комплексов тканей позволяет одномоментно закрыть мягкотканные дефекты дистальных отделов конечностей любых размеров, генеза и характера и в отдаленном периоде получить хорошие функциональные и эстетические результаты.

3. В отдаленном периоде лечения образование рецидива мягкотканных дефектов (трофической язвы и потертости) не зависит от типа и вида использованного аутотрансплантата и связано с этиологией заболевания при возникновении рецидива на верхних конечностиях, и с большой физической нагрузкой на нижних конечностях.

4. Хирургическая тактика лечения рецидива мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей заключается в устранении причин возникновения рецидива и самого дефекта, оперативному вмешательству подвергаются все поврежденные структуры дистальных отделов конечностей pi при необходимости выполняется дополнительная пересадка свободного* микрохирургического аутотрансплантата.

5. Максимальное восстановление утраченных функций кисти наблюдается после устранения изолированных мягкотканных дефектов дистальных отделов верхних конечностей, при тотальных дефектах -функциональное восстановление кисти минимально и необходимо выполнение дополнительной реконструкции.

Практические рекомендации

1. При устранении тотальных дефектов верхних конечностей необходимо сохранять максимальную длину костных структур с последующим укрытием микрохирургическими аутотрансплантатами, с целью последующей реконструкции конечности или как этап в подготовке к протезированию.

3. При выборе донорской зоны, для снижения функциональных и эстетических осложнений необходимо тщательно планировать необходимые' размеры аутотрансплантатов и при большом риске возможных осложнений принять решение в пользу другого аутотрансплантата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гурджидзе, Теймураз Юрьевич

1. Абалмасов К.Г. Микрохирургия сосудов и пластическая хирургия. // В кн. B.C. Крылова «Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития». -М.: «Геотар-Медиа». - 2005. - С. 176-232.

2. Авагян М.М. Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008-123 С.

3. Азолов В.В. Современные принципы лечения тяжелой травмы кисти // Труды 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — М., 1982. — С. 195-200.

4. Андрусон М.В. Свободная кожная,пластика при оперативном лечении Рубцовых деформации кисти: Автореферат дисс. . докт. мед. наук: 14.00.27.-М., 1970. С. 35.

5. Антохий Н.И. Микрохирургическая аутотрансплантация составных лоскутов в пластике дефектов мягких тканей стопы // Автореферат дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27. -М., 1987 - С. 19.

6. Баутин Е.А. Эволуция кожного покрова, восстановленного дерматомными аутотрансплантатами: Автореферат дисс. . докт. мед. наук: 14.00.27.-М., 1970.

7. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты опросники в медицинской реабилитации. Москва: Антидор, 2002. - 440 С.

8. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

9. Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю., Кичемасов С.Х., Пинчук В. Д. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными поражениями конечностей. // Клинич. хирургия. — 1989. — № 3. — С. 58-61.

10. Белоусов А.Е., Мыслин С.А., Юркевич В.В., Губочкин Н.Г., Тихилов Р.И. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей.// Вестн.хирургии.- 1987.-Т.138, N5.-C.100-103.

11. Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х. Донорский источник тканей в пластической хирургии кисти. // Хирургия. 1989. -№8.-С. 28-32.

12. Блохин В.Н. Всстановительная хирургия кисти // Отр., травм, и протезир. 1975. - № 8 - С. 9-15.

13. Богов А. А., Плаксейчук А.Ю., Лучинский Я.В. Реваскуляризированная костная пластинка в условиях чрезкожного «синтеза при лечении дефектов длинных трубчатых костей// |роблемы микрохирургии: мат. Y

14. Международного симпоз. по. ктической и реконструктивной-микрохирургии-Москва.-1994.-С. 20.

15. Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация в лечении повреждений верхней конечности. Автореферат дисс. доктора мед. наук.- М., 1991.

16. Бусыгина Н.П. Что мы исследуем, исследуя качество жизни, анализконцептуально-методологических допущений // Веста, трансплантологии иискусств, органов 2002—№ 2 - С.56-60:

17. Вайнштейн В.Г. Пластика травматических дефектов кожи. — М.: медицина, 1946. С. 127.

18. Виткус К.М. Микрохирургическая аутотрансплантация сложных комплексов тканей. // Автореферат дисс. . док. мед. наук. — Вильнюс, 1986.

19. Волкова A.M. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов: Автореферат дисс. . докт. мед. наук: 14.00.22.-М. 1978. - С. 33

20. Германов В.Б. Применение «острого» Филатовского слебля при лечении открытых повреждений пальца кисти // Ортоп., трав, и протезир. М., 1982. С. 24-25.

21. Гнилорыбов Т.Е. Кот А.И. Пластика свободным кожным лоскутом. Минск: Беларусь, 1968. С. 78.

22. Грицюк А. А. Патогенез огнестрельной раны, принципы лечения и способы её закрытия // Тезисы докладов Третьего международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -М., 2002.-С. 51-52.

23. Жетимкаримов Д. С., Островский В. К. Особенности анатомического строения большого сальника // Хирургия. — 1997. — № 6. — С. 41-43.

24. Исмаилов Ж. Г. Оментопластика при хирургическом лечении заболеваний конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Алмааты, 1998. — 23'с.

25. Калантаров А. М. Использование методов пересадки лоскутов и тканей в реконструктивно-пластической хирургии: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Тбилиси, 2002. - С. 104.

26. Кириленко А.В., Либоева Г.Е. Особенности приживления и васкуляризации полнослойных кожных лоскутов при пересадке на костное ложе // Орт., травм, и протезир. — 1975. № 11. — С. 15-19.

27. Кныш В.В., Ромоданова Л.А. Применение острых лучевых рсутов в лечении повреждений верхних и нижних конечностей с обширными дефектами мягких тканей // Проблемы микрохирургии: :e3.IV Всесоюзный симпозиум -М. 1991 .- С. 183-184.

28. Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д.

29. Хирургия повреждений кисти. // Днепропетровск. — 1997. — 459 с.106

30. Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Сравнительная характеристика шиних инижних конечностей как донорских областей для шкрохирургическойреконструкции кисти и стопы // Проблемы шкрохирургии: Тез.1У Всесоюзный симпозиум -М. 1991 -С. 184-187.

31. Матчин А. А. О восстановлении чувствительности в кожных ауттранспалнтатах, пересаженных на кисть и пальцы // Клин, хирургия. 1970.-№8.-С. 57-58.

32. Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Адамян Р. Т., Карибеков Т. С. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей направление восстановительной хирургии // Анналы РНЦХ РАМН. - 2002. - Вып. 11. - С! 13-19. .

33. Миланов Н. О., Шилов Б. JI. Современные возможности реконструк-тивно-пластической хирургии в лечении местных лучевых повреждений тканей // Анналы РНЦХ РАМН. 1994. - Вып. 3. - С. 3-14.

34. Миланов Н.О., Жуков М.И., Соколыцик М.М., Шибаев Е.Ю., Оганесян А.Р. Пластика комбинированных костно-мягкотканных дефектов кисти с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов, включающих кость. // Клинич. хирургия. 1992. — № 7. — С. 38-42.

35. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений // Аир-арт. — Москва. 1996.

36. Нельзина З.Д. и соовт. Кожная пластика при травматических дефектахголени и стопы // Труды Пермского государственного медицинскогоинститута. — Пермь. 1974. — с. 41-44.107

37. Нельзина З.Ф. Первичная хирургическая обработка открытых повреждений кисти и пальцев // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Материалы конференции. М., 1975-С. 19-23.

38. Нельзина З.Ф., Лекомцев С.С., Лисин О.Л. Восстановительные операции при тяжелых открытых травмах кисти и их последствиях. // труды 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — М., 1982. — С. 200-201.

39. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи. М.: Медицина, 1988.-С. 270.

40. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание М: ЗАО " Олма Медиа Групп", 2007- 320 С.

41. Новик А.А., Ионова Т.И., Каид П. Концепция исследования качества жизни в медицине.- СПб.: "Элби". СПб, 1999.- 140 С.

42. О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия Пер. с англ. -М.: Медицина, 1981. С. 422 .

43. Обыденов С. А., Фраучи И. В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. СПб.: Человек, 2000. - С. 142.

44. Обыденов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластическоймикрохирургии. // С.-Петербург. 2000. - С. 105108

45. Папоян С.А. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей при дистальных поражениях // Дис. . канд. мед. наук Москва, 2004.-153 С.

46. Парин Б.В. кожная пластика при обширных ранах и язвах голени и стопы // научная сессия по вопросам профилактики травматизма и лечения заболеваний нижних конечностей: Материалы докладов. М-1962.-С. 28-30.

47. Парин Б.В. новая методика свободной пересадки больших лоскутов кожи во всю толщину // хирургия. — 1943. № 5-6. — с. 25-33.

48. Петров В.И. Свободная пересадка кожи. Л.: Медицина, 1964. - С. 146.

49. Петров В.Г. Рассказов Л.В., Чиженков Г.А. кожно-пластические операции при открытых повреждениях пальцев кисти в амбулаторных // Ортоп., Травм, и протеззир. 1983, №1. С. 43-44.

50. Петровский Б.В. Крылов B.C., Степанов Г.А., Миланов Н.О., Рудольфи В .А. // Хирургия 1981- № 2. - С. 3-6.

51. Пинчук В.Д. Верхняя конечность как донорская область для' аутопластики сложными лоскутами на сосудисто-нервной ножке. // IV Международн. конф. пластин, хирургии. Тез. докл. — Ярославль. -2003. -230 с.

52. Решетов И.А., Гришкевич В.М. Основные виды послеожоговых деформаций кисти и дифференцированный методы их хирургической коррекции // Актуальные проблемы современной хирургии: Сборник научных трудов под ред. А.А. Вишневского. -М., 1981. С. 87-88

53. Сизов В.М. Хирургическое лечение последствий ожогов ладонной поверхности кисти. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Киев. — 1982. С-19.

54. Силино М.И. и соовт. Свободная кожная пластика на опорных- и рабочих поверхностях конечностей // Вестник хирургии. 1974- №9. -С.70-73.

55. Скопинов В.П. Тактика хирургического лечения открытых обширных повреждений и разрушений кисти: Автореферат дисс. . канд. мед. наук: 14.00.22. М., - 1985.

56. Трофимов Е. И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей направление восстановительной микрохирургии: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук в форме науч. доклада. — М., 2001.

57. Умеренков А.Г. Использование лучевого комплекса тканей впластической и реконструктивной хирурги. Автореферат дисс.кашмед. наук. М., 1997.

58. Цель В.Ф. Пластика кожных изъянов стопы // Вестник хирургии. -1950.-№6.-С. 45-49.

59. Шейман В.Ю. Реоплетизмография и электротермометрия для оценки жизнеспособности кровоснабжения кожного лоскута на изолированной тканевой ножке // Сб. науч. тр. ЦНИИС. Т. - 1994. - С. 130-131.

60. Шибаев Е. Ю., Сачков А. В., Светлов К. В., Смирнов К. С. Первичнаямикрохирургическая пластика при электроожогах кисти и предплечья //110

61. Тезисы докладов Третьего1. Международного * конгресса по пластической,реконструктивной и эстетической хирургии. -М., 2002. — С. 175-176.

62. Шибаев Е.Ю. Пластика дефектов покровных тканей кисти свободными васкуляризированными кожными лоскутами. // Автореферат дисс. . канн. мед. наук. М.,1988.

63. Шилов Б. JL, Трофимов Е. И. Опыт применения большого сальника в пластике дефектов покровных тканей головы и шеи // Тезисы докладов III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии «Проблемы микрохирургии». Саратов, 1989. - С. 87-88.

64. Юркевич В.В. Использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении огнестрельной травмы конечностей. // Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л.-1991.-22 с.

65. Ягджян Г.В., Абраамян ДЮ., Оксузян А., Геворгян A.M. Качество1 жизни пациентов и исследование исходов в клинической' практике // Материалы Ш Конгресса онкологов Закавказских государств. 2004. - С. 269."

66. Яценко А. С. К вопросу о перенесении или прививке отдельных кусочков кожи к грануляционным поверхностям: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 1871.

67. Allen R. J., Dupin С. L., Dreschnack P. A., Glass C. A., Mahon-Deri B. The latissimus dorsi/scapular bone flap (the «Latissimus/Вопе flap») // Plast. Re-constr. Surg. 1994. - Vol. 94. - № 7. - P. 988-996.

68. Al-Qattan M.M. A new technique to salvage digital replantation with compromised venous outflow. // J. Hand Surg. Br. 2001. Dec. 26(6): P. 582-3.

69. Altomare D.F., Ratto C, Ganio E., Lolli P., Masin A., Villani R.D. Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence // Dis. Colon. Rectum-2009.- №52.- P. 11-17:

70. Anthony J. P., Mathes S. J., Alpert B. S. The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: results in patients over 5 years after Plast. Reconstr. Surg 1991- - Vol 51 №-5 P< 127-133.

71. Arata J., Ishikawa K., Soeda H., Sawabe K., Kokoroishi R., Togo T. The palmar pocket method: an adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. // J. Hand Surg. Am. 2001. Sep. 26(5): 945-50.

72. Arnold P. G., Pairolero P. C., Waldorf J. C. The serratus anterior muscle: intrathoracic and extrathoracic utilization // Plast. Reconstr. Surg. 1984. -Vol. 73. - № 2. - P. 240-248.

73. Atroshi I., Rosberg H.E. Epidemiology of amputations and severe injuries of the hand. // Hand. Clin. 2001. Aug. 17(3): 343-50, VII.

74. Bartlett S. P., May J. W. Jr., Yaremchuk M. J. The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neuvascular pedicle // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol. 67. - № 5. - P. 631-636.

75. Becker C., Gilbert A. The ulnar flap. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1988. Jul. 20(4): 180-3.

76. Bostwick J., Nahai F., Wallace J. G., Vascones L. O. Sixty latissimus dorsi flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - Vol. 63. 1. - P. 31-41.

77. Brody G. A., Buncke Hi J., Alpert B. S., Hing D. N. Serratus anterior muscle transplantation for treatment of soft tissue defects in the hand // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15A. - № 2. - P! 322-327.

78. Chen HC. New era of reconstructive microsurgery // Changgeng. Yi. Xue. Za. Zhi. 1997. -Sep;20(3).-P.l 53-62.

79. Chen S.H., Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S. Emergency free-flap transfer for reconstruction of acute complex extremity wounds. // Plast. Reconstr. Surg. 1992. May. 89(5): 882-8; discussion 889-90.

80. Chen S.H., WeiFC, Chen HC. Vascularized toe joint transplantation // Hand: Clin. 1999. -Nov;l 5(4).-P.613-27

81. Chiang Y.C., Wei F.-C. Simultaneous coverage of two separate defects with two free hemiflaps harvested from one latissimus dorsi muscle // Plast. Re-constr. Surg. 1995. - Vol. 95. - № 2. - P. 385-389.

82. Cho B. Ch., Lee J. H., Ramasastry S. S., Baik B. S. Free latissimus dorsi muscle transfer using an endoscopic technique // Ann. Plast. Surg. 1997. -Vol. 38. - № 6. - P. 586-593.

83. Colen L. B. Limb salvage in the patient with severe peripheral vascular disease: the role of microsurgical free-tissue transfer // Plast. Reconstr. Surg. — 1987.-Vol. 79.-P. 389.

84. Colen L. В., Reus W. F. Ill, Kalus R. Posterior hind foot reconstruction // J. Reconstr. Microsurg. 1990. - Vol. 6. - P. 143.

85. Converse J.M. (Ed.) Reconstructive plastic surgery. Philadelhpia.Sandres.-1977 Vol.- 7. - P. 3534-3535.

86. Cuadros C. L., Driscoll C. L. W., Rothkopf D. M. The anatomy of the lower serratus anterior muscle: a fresh cadaver study // Plast. Reconstr. Surg. -1995. Vol. 95. - № 1. - P. 93-99.

87. Daniel R. K., Kerrigan C. L. Principles and physiology of skin in Plastic Surgery. Plastic Surgery: W.B. Saunders сотр., Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokio, 1990. - P. 275-308.

88. Daniel R.K. Distant transfer of an island transfer of an island flap by microvascular anastomoses // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 53 № 1. P. 111-120

89. Davis J. S. The stoiy of plastic surgery // Ann. Surg. 1941. - Vol. 113. - P. 641-656.

90. Dupont C., Menard Y. Transposition of the greater omentum for reconstruction of the chest wall // Plast. Reconstr. Surg. -1972. Vol. 49. - № 3. - P. 263-267.

91. Favero K.J., Wood M.B., Meland N.B. Transfer of innervated latissimus dorsi free musculocutaneous flap for the restoration of finger flexion. // J. Hand. Surg. Am. 1993. May. 18(3): 535-40.

92. Foucher G, Binhammer P. Plea to save the great toe in total thumb reconstruction // Microsurgery. 1995. - Mar;16(6). - P.373-6.

93. Foucher G., Van Genrohten F., Merle M. Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap. // J. Hand Surg. 1984. - V. 9. - № 3. -P. 245-8.

94. Franceschi N., Yim K.K., Lineaweaver W.C., Siko P.P., Alpert B.S., Buncke G.M., Buncke H.J. Eleven consecutive combined latissimus dorsi and serratus anterior free muscle transplantations. // Ann. Plast. Surg. 1991. Aug. 27(2): 121-5.

95. Freeman L. Skin grafting for surgeons and general practitioners. St. Louis:1. C. V.Mosby, 1912.-P. 3-6.

96. Fryback D.G., Dunham N.C., Palta M., Hanmer J., Buechner J., Cherepanov

97. D., Herrington S.A., Hays R.D., Kaplan R.M., Ganiats T.G., Feeny D., Kind P. US nouns for six generic health-related quality-of-life indexes from the National Health Measurement study // Med. Care. 2007.- № 5- P. 11621170.

98. Gagnon E., Fogelson N., Seyfer A. Use of the latissimus dorsi muscle to restore elbow flexion in arthrogryposis // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. v106.-№7.-P. 1582-1585.

99. Gahhos F.N., Troaa R.B. Scapular free-flap dissection made easier. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. -V. 75. № 1. P. 115-8.

100. Goldberg J. A., Adkins P., Tsai T.-M. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gait analysis, and long-term follow-up // Plast. Reconstr. Surg. 1993. - Vol. 92. - № 5. - P. 904-911.

101. Gonzalez M. N., Toranday D. I., Troy D., Phillips D., Weinzweig N. Free tissue coverage of chronic traumatic wounds of the lower leg // Plast. Re' constr. Surg. 2002. - Vol. 109. - № 2. - P. 592-600.

102. Gordon L., Rosen J., Alpert B. S., Buncke H. J. Free microvascular transver of second toe ray and serratus anterior muscle for management of thumb loss at the carpometacarpal joint level // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9A. - № 5. -P. 642-644.

103. Gordon, D.J. and Small, J.O. The addition of muscle to the lateral arm and the radial forearm flaps for wound coverage. // Plast. Reconstr. Surg. 89:563, 1992.

104. Gu Y., Zhang G., Cheng D. Clinical application of neurovascular island flap in the hand. // Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ко Tsa Chih. 1994. Nov. 10(6): 18-22.

105. Gutteling J.J. de Man R.A., Busschbach J.J., Darlington A.S. Overview of research on health-related quality of life in patients with chronic liver disease //Neth. J. Med.- 2007. №65. - P. 227 -234.

106. Haacke C, Althaus A., Spottke A., Siebert U., Back Т., Dodel R. Long-term outcome after stroke: evaluating health-related quality of life using utility measurements // Stroke. 2006. - №37. - P. 193 -198.

107. Halm S.B., Park H.J., Kang H.J., Kang E.S. Finger reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe. // J Reconstruction Microsurgery. 2001 - V. 17. -№ 5. - P. 319-323.

108. Hallock G.G. Free flap'coverage of the exposed Achilles, tendom // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83. - P. 710.

109. Hallock G.G. The conjoint- extensor digitorum brevis muscle and dorsalis pedis osteocutaneous island flap. // Ann. Plast. Surg. 1990. —V. 24. — № 4. -P. 371-7.

110. Hammond D.C., Matloub H.S., Kadz B.B., Yousif N.J., Sanger J.R., Larson D.L. The free-fillet flap for reconstruction of the upper extremity. // Plast. Reconstr. Surg. 1994. Sep. 94(3): P. 507-512.

111. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. Free skin flap transfer // Clin. Plast. Surj. -1974. Vol. 3, № 1 - P. 111-127.

112. Harii K., Yamada A., Ishihara K., Miki Y., Itoh M. A free transfer of both latissimus dorsi and serratus anterior flaps with thoracodorsal vessel anastomoses // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 70. - № 5. - P. 620-629.

113. Harrison B.P., Hilliard M.W. / Emerg. Med. Clin. North. Am. 1999. Nov. -V. 17.-№4.-P. 793-822.

114. Hasegawa H., Okazaki M., Sasaki K. Restoration of thumb abduction1 damaged by electrical burn using the free dorsalis pedis flap with the extensor hallucis brevis tendon. // J Reconstr Microsurg. — 2006 V. 22. -№ 1-P. 33-36

115. Hashmi PM. Free scapular flap for reconstruction of upper extremity defects // J. Coll Physicians Surg Рак. 2004 - V. 14 - № 8. - P. 485-488.

116. Hatoko M., Muramatsu T. The use of latissimus dorsi muscle flap in the aesthetical reconstruction of heat-press injury of the hand. // Burns. 2001. Feb. 27(1): 75-80!

117. Holevich-Madjarova В., Paneva-Holevich E. Fasciocutaneous island flap from the dorsal forearm. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1991. Jan. 23(1): 23-7.

118. Holtslag H.R., Post M.W., Lindeman E., Van der W.C. Long-term functional health status of.severely injured patients // Injury. 2007. - №38. -P. 280-289.

119. Horowitz E., Hassidim H., Badi-Korek:I:, Shemer J. Assessment of health related quality of life—part 3—preference based measures // Harefuah. -2008:-№147.-P.914-9, 938.

120. Hui K. G. W., Zhang F., Lineaweaver W. C., Moon W., Buncke G. Mi, Buncke H. J. Serratus anterior-rib composite flap: anatomic studies and clinical application to hand reconstruction // Ann. Plast. Surg. 1999. - Vol. 42. -№2.-P. 132-136.

121. Isenberg J. S., Sherman R. Topical spray thrombin as an adjunct to immediate skin grafting of free muscle transplantations // Contemp. Surg. Res. -1996.-Vol. 4.-P. 24-26.

122. Ishagratna К. K. L. The: sushrute samhite (English translations based on original Sanskrit text): Varanasi, Chowkhamba, Sanskrit series, 1963. -P. 157.

123. Jeng S.F., Wei F.C., NoordhoffM.S. The composite groin fascial free flap. // Ann. Plast. Surg. 1995: Dec. 35(6): 595-600.

124. Jones B.M., O'Brien С J. Acute ischaemia of the hand resulting from? elevation of a radial forearm flap. // Brit. J. Plast. Surg. 1985. - V. 38, № 5.-P.39.

125. Jones, Neil F. M.D., Jarrahy, Reza M.D., Kaufman; Matthew R. M.D. Pedicled and Free Radial Forearm Flaps for Reconstruction, of the Elbow; Wrist, and'Hand // Plastic and Reconstructive Surgery 2008; - V 121. - № 3 -P. 887-898

126. Kasai C., Namekawa К., Koyano A., Omoto R. Real-time two- dimensional blood; flow imaging using an autocorrelation technique // IEEE Trans- . Ultrasonics Ferroelectrics Frequency Control: 1985. V. 32. P. 458-464.

127. Kim Eo S., Y., Kim J.Y., Oh S. The versatility of the dorsalis pedis compound free flap in hand reconstruction // Arm. Plast. Surg. 2008 - V. 61.-№2.-P. 157-163

128. Kim P.1 S., Chung Y., Kwon Т., Lee D., Cha J. Reconstruction of soft-tissue defects using serratus anterior adipofascial free flap // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 103. - № 3. - P. 925-929.

129. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL. Choice of flap and incidence of free flap success // Plast Reconstr. Surg. — 1996. Sep;98(3). — P.459-63

130. Lavernia C, D'Apuzzo M., Rossi' M.D., Lee D. Is Postoperative Function After Hip or Knee Arthroplasty Influenced by Preoperative Functional

131. Levels? //J. Arthroplasty. -2008.

132. Legre R., Bardot J., Kevorkian В., Vasse D., Emram A., Aubert J.P., Magalon G., Bureau H. Evaluation of 106 free flaps. Analysis of the failures and the indications. //Ann. Chir. Plast. Esthet. 1989. 34(5): 385-91.

133. Levasseur M., Desrosiers J., St-Cyr T.D. Do quality of life, participation*and environment of older adults differ according to level of activity // Health Qual. Life Outcomes. 2008: - №6. P.30.

134. Lin C.H., Wei F.-C. Widely split latissimus dorsi muscle flaps for reconstruction of long soft-tissue defects in, lower extremities // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 105. - № 2. - P. 706-709.

135. Logan S. E., Alpert B. S., Buncke H. J. Free serratus anterior muscle transplantation for hand reconstruction // Br. J. Plast. Surg. 1988. - Vol. 41. — P. 639-643.

136. Lu L.J., Gong X., Liu Z.G., Zhang Z.X. Antebrachial reverse island flap with pedicle of posterior interosseous artery: a report of 90 cases. // J. Plast. Surg. Br. 2004. Oct. 57(7): 645-52

137. Lutz BS., Wei FC., Chang SC., Yang КН., Chen IH. Donor site morbidity after suprafascial elevation of the radial forearm flap: a prospective study in 95 consecutive cases // Plast Reconstr. Surg. -1999. Jan;103(l). - P. 132-7.

138. Mahoney J. Complications of free flap donor sites // Microsurgery. 1995. Mar; 16(7). -P.437-44

139. Maisei D.O. Repair of the heel // Brit. J. Plastic surgery. 1961. - Vol: 14, № l.-P: 117-125.

140. Martin D., Bakhach J., Casoli V., Pellisier P., Ciria-Llorens G., Khouri R.K., Baudet J: Reconstruction of the hand'with forearm island flaps. // Clin. Plast. Surg. 1997. Jan. 24(1): 33-48.

141. Masquelet A.C. Anatomy of the radial forearm flap. // Anat. Clin. 1984. 6(3): 171-6.

142. Maxwell G. P., Manson P. N., Hoopes J. E. Experience with thirteen latissimus dorsi myocutaneous free flaps // Plast. Reconstr. Surg. — 1979. — Vol. 64.-№ l.-P. 1-8.

143. May J. W. Jr., Gallico G. G. Ill, Lukash F. N. Microvascular transfer of free tissue for closure of bone wounds of the distal lower extremity // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol; 306. - № 5. - P. 253-257.

144. May J. W. Jr., Lukash F. N, Gallico G. G. III. Latissimus dorsi free muscle flap in lower-extremity reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. — 1981. — Vol. 68. № 4. - P. 603-607.

145. May J. W. Jr., Rohrich R. J. Foot reconstruction using free microvascular muscle flaps with skin grafts // Clin. Plast. Surg. 1986. - Vol. 13. —№ 4. - P. 681-689;

146. Mc Horney C.A., Ware J.EJr., Raczek A.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF -36) 2: psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs // Med. Care. 1993. - № 31. - P1247-267.

147. Meland B. N. Wiemar R. Microsurgical Reconstruction: Experience with Free Fascia Flaps // Annals of Plastic Surgery. 1991 - V. 27 - № 1. - P 1-8

148. Ninkovic M, Deetjen H, Ohler K, Anderl H. Emergency free tissue transfer for severe upper extremity injuries // J. Hand. Surg. Br., 1995. - Feb 20(1). - P.53-8.

149. Ninkovic M, Schoeller T, Wecbselberger G, Benedetto KP, Anderl H.1.fection prophylaxis in complex limb trauma through immediate definitive119reconstruction via a free tissue transfer. //Chirurg. 1997. - Nov;68(ll). -P. 1163-9 German].

150. Nylen C.O. The otomicroscope and microsurgery 1921 1971 // Acta Otolaryngology. - 1972. - Vol. 73. - P. 453-454.

151. O'Brien B.Mc. Successful transfer of a large island flap from the groin to the foot by microvascular anastomoses // Plast. Reconstr. Surg. 1973.- Vol. 52, №3.-P. 591-600

152. Ogawa R., Hyakusoku H., Iwakiri I., Akaishi S. Severe neck scar contracture reconstructed with a ninth dorsal intercostal s perforator augmented "Super-Thin Flap". // Ann. Plast. Surg. 2004. Feb. 52. V. 2. P. 216-9.

153. Oishi S. N., Levin L. S., Pederson W. C. Microsurgical management of extremity wounds in diabetics with peripheral vascular disease // Plast. Reconstr. Surg.- 1993.-Vol. 92. — P. 485.

154. Ozalevli S., Karaali H., Cankurtaran F., Kilinc O., Akkoclu A. Comparison of Short Form-36 Health Survey and Nottingham Health Profile in moderate to severe patients with COPD // J. Eval. Clin. Pract. 2008.-№14. - P.493 -99.

155. Rae P.S., Pho R.W. The radial transposition flap. A useful composite flap. //Hand. 1983. Feb. 15(1): P. 96-102.

156. Ragnarson T.G., Apelqvist J. Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers // J. Diabetes Complications. 2000. - №14. -P. 235-241.

157. Reid, C.D. and Moss, A.L.H. One-stage flap repair with vascularised tendon grafts in a dorsal hand injuryusing the "Chinese" forearm flap. // Brit. J. Plast. Surg. 1984 - № 4. - P. 473.

158. Robinson D.W. Dorsalis pedis flap. // Microsurgical composite tissue transplantation. D. Serafin, HJ. Brunche (Eds.). St. Louis: Mosby. 1979. -P. 257-84.

159. Robinson СМ., Teoh K.H., Baker- A., Bell L. Fractures of the lesser tuberosity of the humerus // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. - №91. - P.512-520.

160. Sadove, R.C., Luce, E.A., McGrath, P.C. Reconstruction of the lower lip and chin with the composite radial forearm-palmaris Iongus free flap. // Plast. Reconstr. Surg. 88:209, 1991.

161. Salisbury R. E., Hunt J. L., Warden* G. D., Pruitt B. A. Jr. Management of electrical' burns of the upper extremity // Plast. Reconstr. Surg. 1973. -Vol. 51.-P. 648.

162. Salmi A, Tuominen R, Tukiainen E, Asko-Seljavaara S. Morbidity of donor and recipient sites after free flap surgery. A prospective study // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg.- 1995. Dec;29(4). -P.337-41.

163. Sammarco A., Konecny L.M. Quality of life, social support, and*uncertainty among Latina breast cancer survivors // Oncol. Nurs. Forum-2008. №35. -P. 844-849.

164. Sanger, J.R., Zhong, Y., Yousif, N.J., Matloub, H.S. The brachioradialis forearm flap: anatomy and clinical application. // Plast. Reconstr. Surg. -1994- P. 667

165. Sauerbier M; Erdmann D, Bickert B, Wittemann M, Germann G. Defect coverage of the hand and . forearm-with a1 free scapula-parascapula flap // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2001 - V. 33 - № 1- P 20-25.

166. Schwartz SI. Principles of surgery. 4th edition // New York. McGaw-Hill Book Company. -1983. - 737P.

167. Searles J. M. Jr., Colen L. B. Foot reconstruction in diabetes mellitus and peripheral vascular insufficiency // Clin. Plast. Surg. 1991. - Vol. 18. -P. 467

168. Smith-Olinde L., Grosse S.D., Olinde F., Martin P.F., Tilford J.M. Health state preference scores for children with permanent childhood hearing loss: a comparative analysis of the QWB and HUB// Qual. Life Res. 2008.-№17.-P.943-953.

169. Sommerlad B.C. Megrouther D.A. Resurfacing the sole: Long-term follow-up and comparision of techniques // Br. J. Plastic Surgeiy. 1978. Vol. 31 №2.-P. 107-116

170. Swanson E., Boyd J.B., Mulholland R.S. The radial forearm flap: a biomechanical study of the osteotomized radius. // Plast. Reconstr. Surg. 1990. Feb. 85(2): 267-72.

171. Takayanagi S. Tsukie T. Free Serratus Anterior Muscle and Myocutaneous Flaps // Annals of Plastic Surgery. 1982 -V. 2. - P. 227-283

172. Tan O, Atik B, Ergen D. Versatile use of the pedicled latissimus dorsi flap as a salvage procedure in reconstruction of complex injuries of the upper extremity // Ann Plast Surg. 2007 - V. 59 - № 5. - P. 501-6.

173. Thomson- A.B., Driver R., Kregor P.J., Obremskey W.T. Long-term functional outcomes after intra-articular distal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing // Orthopedics. 2008.-№31.- P.748.

174. Tsai T.M., Wang W.Z. Vascularized joint transfers: Indications and results. // Hand Clin. 1992. - V. 8. № 4. - P. 525-32.

175. Ukupay G.E., Yildirim S., Aydogdu E., Akoz T. Reconstruction of crush injuries of the foot dorsum: is the latissimus dorsi muscle flap a reliable choice? // J. Reconstr. Microsurg. 2006 - V. 22. - № 3 - P. 157-166

176. Upton J., Baker Т. M., Shoen S. L., Wolfort F. Fascial flap coverage of Achilles tendom defects // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95. - № 6. -P. 1056-1061.

177. Upton J., Rogers C., Durhan-Smith G., Swartz W. M. Clinical applications of free tempoparietal flaps in hand reconstruction // J. Hand Surg. 1986. — Vol. 11 A. — P. 475.

178. Urbaniak J.R., Koman L.A., Goldner R.D., Armstrong N.B., Nunley J.A. The vascularized cutaneous scapular flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1982. May. 69(5): P. 772-778.

179. Vila-Rovira R., Ferreia B.J., Guinot A. Transfer of vascularized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - V.76. № 3. - 421-5.

180. Walaszek I, Zyluk A. Long term follow-up-after finger replantation // J. Hand Surg. Eur. 2008. - №33. - P.59-64!

181. Walton R. L., Matory W. E. Jr., Petry J. J. The posterior calf fascial'free flap // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 76. - № 6. - P. 914^-924.

182. Wang Q., Zhao Z.Y., Cao Q.B., Hu F.X., Zhu D.Y. Repair of massive soft tissue defect in upper and lower extremities with free transmidline bi-lobed scapular skin flap // Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2006 - V. 22. - № 6 -P. 437-439.

183. Wann-Hansson C, Klevsgard R., Hagell P. Cross-diagnostic validity of the Nottingham Health Profile Index of Distress (NHPD) // Health Qual. Life Outcomes. 2008.-№6. - P.47.

184. Winstch K., Helay P. Free flap of Gliding Tissue // Reconstructive Microsurgery. 1986 - V. 2. - P. 143.

185. Yajima Hiroshi M.D., Inada Yuji M.D., Shono, Masaki M.D., Tamai, Susumu M.D. Radial Forearm Flap with Vascularized Tendons for Hand Reconstruction // Plastic & Reconstructive Surgery. — 1996 V. 98 - № 2. -P. 328-333

186. Yano H.5 Nishimura G., Kaji S., Murakami R. A Clinical and Histologic Comparison Between Free Temporoparietal and Scapular Fascial Flaps/ZPlastic and Reconstructive Surgery. 1995. - V.95. - No.3. - P.452-462.

187. Zimmermann CE., Homer BI., Hasse A., Sieg P. Donor site morbidity after microvascular fibula transfer // Clin. Oral Imrestig. 2001. - Dec; 5(4). -P.214-9.

Оглавление диссертации Гурджидзе, Теймураз Юрьевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гурджидзе, Теймураз Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гурджидзе, Теймураз Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций