Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты лечения и качество жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени

На правах рукописи

ЦИБИЗОВ АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ ТЯЖЕЛОЙ

СТЕПЕНИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2007

003062355

Работа выполнена на базе Детской городской больницы № 19 имени К.А. Раухфуса.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Усанов Евгений Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Говенью» Федор Стефанович

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

Ведущая организация - ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии.

Защита состоится « » мая 2007 г. в 10.00час. на заседании диссертационного совета Д 215 002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «.

/в »апреля2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является важной медицинской, социальной и экономической проблемой, значение которой трудно переоценить (Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Ромоданов А.П , 1984, Могучая OB , 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Орлов Ю.А., 2002) ЧМТ занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Артарян А А с соавт., 1991; Королев А.Г., 1991, Bullock R., Teasdale G., 1990) Летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ составляет от 36 до 46% (Орлов В.К. с соавт., 2002, Ахмедиев М М , 2002) Ее последствия составляют основу амбулаторног о и стационарного контингента детских неврологических, психиагрических и нейрохирургических учреждений (Артарян A.A., 1994) Лечение в этих случаях длительное, дорогостоящее и часто - малоэффективное (Бадалян Л О., 1998; Кривецкий В.В., 1998).

Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме. Этим и объясняется относительно небольшое количество работ посвященных отдельно детской нейротравматологии Приемы диагностики и лечения, принятые у взрослых практически без изменений переносятся на детский контингент. При этом подчеркиваются лишь отдельные особенности ЧМТ у детей. Тем не менее, чем младше ребенок, тем тяжелее по клинике выявить у него характер повреждения мозга (Артарян А А., Иова А С., Гармашов Ю А., Банин A.B., 2001)

Для детей характерна тонкость и мягкость костей, незавершенность формирования черепа и относительная податливость свода из-за швов, поэтому энергия механического воздействия реализуется чаще в области удара Это, с одной стороны объясняет преобладание у детей очагов ушиба мозга по типу удара и относительную редкость противоударных повреждений, а с другой стороны довольно частое отсутствие костных повреждений, даже при тяжелой ЧМТ (Хилкова Т.А , 1960; Попов BJL, 1988).

Важнейшей особенностью ЧМТ у детей является частое несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка (Артарян А А , 1994) У детей раннего и младшего возраста очень редко наблюдается утрата сознания, а очаговые неврологические симптомы выражены незначительно (Артарян A.A. и соавт., 2001; Гумеров A.A. с соавт , 2002) Даже ушибы мозга у детей могут протекать и бессимптомно Клинические проявления в остром периоде у детей отличается значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и за счет внезапной декомпенсации (Артарян А А , 1994). Значительное количество работ посвящено сдавлению головного мозга внутричерепными гематомами (Зотов Ю.В. с соавт., 1973, 1981, 1993; Лебедев В .В., с соавт., 1973, 1980; Гумеров А А. с соавт., 2002; Kelty D., et al, 1996)

Общепризнанными являются сложности в клиническом выявлении посттравматических гематом, а ошибка в диагностике может привести к фатальному исходу. Эпидуральная гематома у детей может возникнуть даже после легкой травмы.

Другой важной проблемой остается недооценка изучения медицинской и социальной реабилитации пострадавших после тяжелой черепно-мозговой

травмы (ТЧМТ). Немаловажным аспектом современного существования является качество жизни детей перенесших травму головного мозга. В доступной российской литературе мы не нашли качественного анализа эффективности проводимого лечения в острый и последующие периоды ЧМТ. Дальнейшая жизнь таких пациентов зачастую остается неизвестной и ложится на плечи семьи и социальных служб

Однако, в западной литературе имеется ряд публикаций, посвященных жизни и адаптации взрослых и детей после тяжелой ЧМТ (Webb C.R., 1995; Massagli T.L. et al„ 1996; Beitel A„ 1998; Burleigh S.A., Farber R.S , Gillard M., 1998) В данных работах освящается восстановление способности к обучению, взаимоотношения в коллективе и семье, а также дальнейшая социальная интеграция бывших пациентов. S.G. LoBello с соавт (2003) на большом клиническом материале показали, что в основной группе пациентов, перенесших различные виды ЧМТ, отмечаются нарушения в физической и психологической сфере.

Большую роль в социальной реинтеграции пострадавших играет выявление закономерностей течения тяжелой черепно-мозговой травмы от совершенствования методов наискорейшей диагностики ЧМТ, раннего начала интенсивной терапии и специализированного нейрохирургического лечения, а также последующей реабилитации и социальной адаптации больных (Wed-cliffe Т., Ross Е., 2001)

Анализ качества лечения детей с тяжелой ЧМТ тесно связан с улучшением качества жизни пациентов. Отсюда очевидна актуальность углубленного изучения результатов лечения и качества жизни детей, перенесших тяжелую ЧМТ.

Цель исследования

Изучить результаты лечения и качество жизни детей, получивших тяжелую черепно-мозговую травму.

Задачи исследования

1. Определить частоту тяжелой ЧМТ в структуре черепно-мозговых повреждений у детей

2. Установить зависимость исходов лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмы от сроков доставки их с момента травмы в специализированный стационар.

3 Определить значимость степени тяжести повреждений в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

4. Выявить основные закономерности прогнозирования исходов пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5 Изучить качество жизни детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму и их социальную адаптацию

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены исходы лечения детей, получивших тяжелую черепно-мозговую травму. Установлена прогностическая зависимость среди выживших и умерших больных от сроков доставки больных в стационар с момента травмы, а также клинических проявлений у пострадавших в остром периоде.

Изучена структура инвалидизации и качество жизни детей в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, установлены показатели, характеризующие социальную адаптацию детей, перенесших тяжелую ЧМТ.

Практическая значимость научных результатов

Выявленные значимые критерии, такие как глубина и длительность нарушения сознания, характеризующая степень тяжести повреждения мозга, снижение или отсутствие мышечного тонуса, глубоких рефлексов, патологических стопных знаков, менингеального симптомокомплекса, позволяют прогнозировать исход заболевания.

Показано, что наличие у пострадавших шока, повреждения органов грудной и брюшной полости является неблагоприятным фактором в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы.

Функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности у выживших детей после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, в большинстве случаев, носят тяжелую степень.

Результаты исследования демонстрируют, что у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеется высокая степень инвалидизации, требующая проведения последующего длительного восстановительного лечения

Определено значение изучения качества жизни и психосоциального статуса у детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты лечения детей, перенесших тяжелую ЧМТ, пропорционально зависят от степени тяжести повреждения головного мозга, характеризуемого глубиной и длительностью нарушения сознания.

2. Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с шоком, повреждением органов грудной клетки, живота и конечностей, а также наличие внутричерепных и внечерепных осложнений достоверно влияют на развитие летального исхода.

3. Сроки доставки пострадавших в стационар с момента травмы не были определяющим в клиническом исходе тяжелой черепно-мозговой травмы у выживших и умерших пациентов.

4 Качество жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени, страдает по всем составляющим факторам.

Апробация работы

Результаты исследования обсуждены на заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006), обществе детских хирургов Санкт-

Г

Петербурга (2005, 2006) Основные положения доложены на конференции детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании научного совета детской городской больницы им К А Рауфхуса (Санкт-Петербург, 2006), на X Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунков и 64 таблицы. В библиографическом указателе приводится 298 источников: 171 отечественных и 127 иностранных

Общая характеристика работы

Работа основана на анализе комплексного обследования и лечения 86 детей, находившихся по поводу тяжелой черепно-мозговой в нейрохирургическом и реанимационном отделениях Детской городской больницы №19 им К А. Раухфуса с 2001 по 2005 годы За этот период было госпитализировано 8197 больных с ЧМТ различной степени тяжести. Из них с тяжелой черепно-мозговой травмой было 86 детей, что соответствует 1,05%.

Все больные, включенные в данное исследование, отбирались в соответствии с принятыми в настоящее время критериями тяжелой черепно-мозговой травмы - наличием тяжелого ушиба и сдавления головного мозга (Лихтерман Л.Б., Хигрин Л X , 1973, Коновалов А.Н , Лихтерман Л.Б , Потапов А А., 1998, 2001,2002)

В работе использовалась адаптированная к анатомо-физиологическим особенностям детского организма классификация черепно-мозговой травмы (Коновалов АII, Лихтерман Л Б , Потапов А А., 2001).

Для объективизации полученных данных все пациенты были разделены на четыре возрастные группы. Среди обследованных было 63 (73,3%) мальчиков и 23 (26,7%) - девочек. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Расп ределение детей с ТЧМТ по полу и возрасту

Возраст / Пол Мальчики Девочки Всего %

0-3 года 10 6 16 18,6

3-7 лет 10 2 12 14,0

7-14 лет 30 14 44 51,2

14-18 лет 13 1 14 16,2

Всего' 63 (73,3%) 23 (26,7%) 86 100

Возраст пациентов варьировал от 0 до 18 лет, средний возраст пострадавших составил 8,7±1,0 лет Среди больных преобладали мальчики - 73,3%.

Основную группу составили дети возрастной категории 7-14 лет - 44 больных, что составляет 51,2% от числа всех пострадавших.

Кроме того, все больные были разделены на две группы - умершие и выжившие. В этих группах изучались механизм получения травмы, сроки госпитализации в стационар, сроки оперативных вмешательств, клинико-неврологические проявления при изолированных и сочетанных повреждениях, структура и клиника развития осложнений, исходы оперативного и консервативного лечения (таблица 2)

Таблица 2.

Исход Пол Всего

Мальчики Девочки

Абс. % Абс. %

Выжило 48 55,8 16 18,6 64 (74,4%)

Умерло 15 17,5 7 8,1 22 (25,6%)

Всего: 63 73,3 23 26,7 86(100%)

Диагноз тяжелой черепно-мозговой травмы устанавливался на основании сбора анамнеза, анализа механизма травмы, комплексного нейрохирургического обследования, а также дополнительных исследований, ультразвуковые (эхоэнцефалоскопия, ультрасонография, допплерография), рентгенологические (рутинная рентгенография, компьютерная томография, а в ряде случаев и магнитно-резонансное исследования).

Наиболее часто встречалась закрытая ЧМТ. Основной контингент пациентов поступивших в стационар представляли дети с сочетанной травмой. Ее преобладание определялось в группах выживших.

У абсолютного большинства больных - 83 (96,5%) общее состояние оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.

Различные степени расстройств сознания отмечены у подавляющего количества больных, при этом тяжелые расстройства сознания в виде сопора и комы отмечены у 2/3 пострадавших

В работе использовались общепринятые клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования нейрохирургических больных. Дои послеоперационное обследование детей включало детальное неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, электрофизиологическое и рентгенологическое обследования.

Клинический метод включал в себя оценку анамнестических данных и неврологического состояния В дооперационном периоде клинико-неврологическое обследование: выполнялось главным образом для оценки степени тяжести общего состояния больного и выраженности общемозговой и очаговой неврологической симттоматики, что в сочетании с результатами дополнительных рентгенологических и лабораторных методов исследования, определяло, прежде всего, тактику лечения и сроки операции, особенности оперативного доступа, а также объем интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде клинико-неврологическое обследование так же сохра-

няло прикладное значение для учета динамики течения заболевания, выбора тактики лечения.

При поступлении пострадавшего с ТЧМТ в приемное отделение оценивались анамнестические данные: возраст больного, время, место и механизм получения травмы, сроки доставки больного в стационар.

Определялись объективные травматические признаки - наличие повреждений мягких тканей головы, костей лицевого и мозгового черепа, наличие кровотечений их наружных ушных проходов и носовых ходов, ото- и назарея.

Особое внимание обращалось на состояние витальных функций (пульс, артериальное давление, дыхание), оценке уровня сознания, наличия признаков поражения головного мозга, наличия и степени дислокационного синдрома Эти же показатели оценивались в ходе динамического наблюдения за больным.

В неврологическом статусе оценивались следующие показатели: состояние сознания по шкале комы Глазго, наличие психомоторного возбуждения, проявление общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота), зрачковые реакции, функции черепных нервов, состояние двигательной системы.

В отдаленном посттравматическом периоде задачи клинико-неврологического обследования менялись. Оно выполнялось главным образом для оценки остаточного неврологического дефицита у пострадавшего, определения полноты социальной адаптации ребенка и разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику возникновения вторичных осложнений

Для выяснения влияния на пациентов перенесенной тяжелой ЧМТ, выполненных нейрохирургических операций и прочих хирургических вмешательств, проводимой интенсивной терапии, а также для изучения вопросов восстановления личности больных и их способности вести активную жизнь в обществе мы исследовали качество жизни детей. Для этого применялась модифицированная шкала Пирс-Харрис (Гордеев В И., Александрович Ю.С., Щаидханова Х.С., 1995).

В исследовании социальной компетенции пострадавших мы использовали методику анализа при помощи модифицированной шкалы Долла (Doll Е.А., 1953). Она позволяла нам рассчитать социальный возраст исследуемого (SA - social age), а на этой основе - социальный коэффициент (SQ - social quotient), соотнося социальный возраст с хронологическим Катамнез рекон-валесцентов составил от 6 месяцев до 5 лет

В результате обследования и лечения 86 пациентов был создан банк данных с учетом 90 признаков.

Для анализа была составлена формализированная карта больного, согласно которой производили выборки из архивных историй болезни ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса На базе карты обследования была создана мультимедийная база данных (в формате Access 2003), что позволило легко проводить мульти-параметрическое исследование материала с помощью современных статистических и математических методов анализа Выборки и отчеты, полученные из этой базы, подвергали математической обработке на персональном компьюте-

ре с помощью программ «Statistika 7,0» и пакета электронных таблиц «Excel 2003». Достоверность показателей оценивали с помощью критерия у}. Результат считали достоверным при р<0,05. При значениях р<0,1 р<0,3 отмечалось наличие тенденции (Юнкеров В.И., 2000, Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

Результаты исследования

На основании анализа клинических симптомов и данных комплексного клинического исследования оказалось, что закрытая ЧМТ имела место у 46 больных (53,5%), открытая непроникающая - у 30 больных (34,5%), открытая проникающая - у 10 больных (12%). Во всех наблюдениях наиболее часто отмечалась транспортная травма - 53 больных (61,6%). Бытовая травма выявлена у 28 больных (32,6%), школьная у 1 больного (1,2%), прочая - у 2 детей (2,3%), и у 2 пострадавших (2,3), условия получения травмы не были установлены.

Изолированная ЧМТ наблюдалась в 34,9% случаев Сочетанная травма различной степени тяжести отмечена у 65,1% детей. Черепно-мозговая травма сочеталась в основном с травмой грудной клетки (46,4%) и повреждением органов брюшной полости - 33,9%. В большинстве случаев сочетанные повреждения были тяжелыми и оказывали значительное влияние на течение и исход травмы. В возрастных группах среди умерших и выживших сочетанные повреждения преобладали у детей от 7 до 14 лет. Сроки госпитализации больных с момента получения травмы варьировали от 40 минут до суток. Большинство пациентов (86,0%) было доставлено в стационар в сроки до 3 часов с момента травмы (табл. 3)

Таблица 3.

Распределение исходов в зависимости от времени

поступления пострадавших в стационар_

Время поступления в стационар с момента травмы Исходы

Выжили Уме1 зли

Абс % Абс. %

До 1 часа 24 37,5 10 45,5

С 1 до 3-х 32 50 8 36,4

С 3 до 6-ти 3 4,7 1 4,5

Более 6 часов 4 6,3 3 13,6

Неизвестно 1 1,5 0 0

Всего 64 100 22 100

Среди детей с летальным исходом 81,9% пострадавших были госпитализированы в течение первых трех часов Более половины из них - 45,5% доставлены в стационар до одного часа после травмы, а в период с 1 до 3 часов госпитализировано еще 36,4% пострадавших.

Из выживших детей 87,5% госпитализированных поступили в приемный покой больницы в течение первых трех часов с момента получения травмы.

При поступлении в стационар общее состояние подавляющего большинства больных с тяжелой ЧМТ расценивалось как тяжелое - 60,4% или крайне тяжелое - 36%, что в совокупности составило 96,4% от числа всех пострадавших. Состояние средней тяжести отмечено у 2,4% больных, агональное у 1,2% (табл 4).

Таблица 4

Распределение больных по тяжести состояния _и исходам лечения при поступлении_

Исход лечения Общее состояние, количество наблюдений

Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Агональное Всего

Абс % Абс % Абс. % Абс. % Абс %

Выжило 1 1,6 44 68,8 19 29,6 0 0,0 64 100

Умерло 1 4,5 8 36,5 12 54,5 1 4,5 22 100

Всего' 2 2,3 52 60,5 31 36 1 1,2 86 100

Различные расстройства сознания отмечены у 82 (95.3%) из 86 больных (табл. 5). Выраженные расстройства сознания отмечены у 81,4% больных. Сопор наблюдался у 26,8% пациентов, кома I - у 17,4% пострадавших, кома II -у 26,8% детей, кома III - у 10,4% пострадавших. Лишь у 18,6% выявлено оглушение различной степени выраженности; а у 4,7% детей сознание в момент поступления в стационар было ясным, что соответствовало светлому промежутку. Среди умерших 64,5% пострадавших поступили с нарушением сознания в коме II - III степени. Однако при статистическом анализе значимых различий в группах выживших и умерших пострадавших обнаружено не было (р>0,05). В тоже время среди выживших этот показатель был в 2 раза меньше - 32,8%. Утрата сознания при поступлении была в 2 раза более выраженной в группе умерших больных.

Таблица 5.

Распределение больных по уровню сознания

и исходам лечения при поступлении _

Исход лечения Состояние сознания, количество наблюдений

Ясное Оглушение I Оглушение II Сопор Кома I Кома II Кома III Всего

Выжило Абс 3 6 2 19 14 18 2 64

% 4,7 9,4 3,1 29,7 21,9 28,1 3,1 100

Умерло Абс. 1 3 1 4 ' 1 5 7 22

% 4,5 13,6 4,5 18,3 4,5 22,8 31,8 100

Всего. Абс. 4 9 3 23 15 23 9 86

% 4,7 10,4 3,5 26,8 17,4 26,8 10,4 100

При анализе хирургических вмешательств в группах выживших и умерших больных не выявлено статистически значимых результатов, оказавших влияние на исход тяжелой черепно-мозговой травмы (табл. 6)

Таблица 6.

Хирургические вмешательства у больных с тяжелой ЧМТ_

Форма повреждения мозга исход Всего

Выжило Умерло

Абс. % Абс. % Абс. %

Эпидуральная гематома 13 36,2 3 8,3 16 44,5

Субдуральная гематома 6 16,8 1 2,8 7 19,6

Сочетание эпи- и субдуральной гематом 0 0 1 2,8 1 2,8

Внутри мозговая гематома 3 8,3 1 2,8 4 11,1

В/мозговая гематома + оболо-чечная 1 2,8 1 2,8 2 5,6

Одиночный очаг размозжения 2 5,4 1 2,8 3 8,2

Множественные очаги размозжения 0 0 2 5,4 2 5,4

Субдуральная гидрома 1 2,8 0 0 1 2,8

Всего 26 72,3 10 27,7 36 100

При оценке неврологических симптомов были подвергнуты анализу только те симптомы, которые статистически значимо влияли на исход заболевания. К ним отнесены состояние мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, стопных знаков и менингеальных симптомов.

Исследование мышечного тонуса у больных с различными исходами выявило следующие результаты. Среди выживших пациентов в 34,4% мышечный тонус был понижен с обеих сторон. Повышенный тонус отмечался у 26,5% больных. У 12,5% пострадавших мышечный тонус был повышен слева, у 7,8% пациентов - справа, у 3,1% больных мышечный тонус был меняющийся. По 1 (1,6%) больному наблюдалось в группах с пониженным тонусом слева и пониженным тонусом справа. Среди умерших у 50,1% пациентов мышечный тонус был понижен с обеих сторон. У 18,2% детей тонус был повышен, еще у 18.2% пострадавших отмечалась атония. По 1 (4,5%) больному наблюдалось в группах с повышенным тонусом слева и справа, а также равным мышечным тонусом (рис 1).

Вьжиешие -о- Умершие

Мышечный тонус

Рис 1. Распределение вариантов мышечного тонуса в зависимости от исхода

Среди выживших больных преобладание сухожильных рефлексов справа наблюдалось у 29,7% пострадавших. Преобладание рефлексов слева обнаружено у 23,% больных. Снижение сухожильных рефлексов с двух сторон отмечено у 26,5% детей В группе пациентов с летальным исходом в большинстве случаев сухожильные рефлексы были либо снижены с обеих сторон - 36,4%, либо не вызывались - 22,7%.

При исследовании патологических стопных знаков в группе выживших большинство пациентов имело двустороннее разгибание - 67,2%, у 25% детей патологические стопные знаки отсутствовали В 4,6% наблюдениях отмечалось разгибание слева и сгибание справа, у 1 больного - разгибание справа и сгибание слева и еще у 1 ребенка стопные знаки исследованы не были У большинства пациентов в группе с летальным исходом патологические стопные знаки отсутствовали - 59,1% Эти больные поступили с нарушением сознания до уровня комы III степени. Двустороннее разгибание отмечалось у 36,4% больных, что свидетельствовало о поражении ствола головного мозга. В общей сложности данные нарушения наблюдались у 95,5% умерших больных.

При сравнении долей пациентов с различными вариантами стопных знаков в зависимости от исхода было обнаружено статистически значимое различие (р<0,05).

Выраженный менингиальный симптомокомплекс с грубой ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига в группе выживших пациентов выявлялся у 18,8% детей

Слабо выраженные менингиальные симптомы отмечались у 35,9% пострадавших Отсутствие менингиальных симптомов определялось у 45,3% пациентов. В группе умерших, в большинстве наблюдений (81,8%), менингеаль-ный симптомокомплекс отсутствовал. При сравнении долей пациентов с различной выраженностью менингеальных симптомов в группах с разными исходами было обнаружено статистически значимое различие (рис. 2)

35 30 25 20

I

10

0 '

-5 -'--'--'-

3 аырэсеиы 2 слабо бырэхены 1 отсутствуюг

вьонито

Менингеал^ы® симпгомы -с*. умерпо

Рис. 2. Выраженность менингеальных симптомов в зависимоста от исхода.

3 аырэсеиы 2 слабо бырэхены 1 отсутствуюг

Менингея^ы® симчгомы

Краниография была проведена у всех больных, при этом только у 58,3% были обнаружены те или иные переломы костей свода и основания черепа Наличие линейных переломов костей свода черепа не оказывало значимого влияния на исход тяжелой ЧМТ. Вдавленные переломы обнаружены у 9,5% пострадавших. Переломы основания черепа встречались у 32,1% пострадавших (табл.7)

Таблица 7.

Распределение пациентов в зависимости от места _перелома основания черепа и исхода _

Перелом " -—-----Исход Выжило Умерло Всего

Абс % Абс % Абс. %

Передняя черепная ямка 10 37 2 7,4 12 44,4

Средняя черепная ямка 6 22,2 3 11,2 9 33,4

Задняя черепная ямка 0 0,0 2 7,4 2 7,4

Передняя и средняя черепные ямки 1 3,7 2 7,4 3 пд

Передняя, средняя и задняя ямки 0 0,0 1 3,7 1 3,7

Всего. 17 62,9 10 37,1 27 100

Как видно из таблицы наибольшее количество пострадавших было с переломами передней черепной ямки. В группе пациентов с летальными исходами изолированные переломы и их сочетание встречались почти равномерно Почти у половины пострадавших (10 из 22) имели место переломы основания черепа

При сравнении долей пациентов с различной локализацией переломов основания черепа в группа? с разными исходами статистическое различие оказалось значимым (р<0,05)

Сочетанная травма занимает особое место в структуре детского нейро-травматизма. В наших наблюдениях дети с сочетанной травмой составили 65,1% (56 больных) от всех пострадавших В структуре сочетанной травмы

преобладали дети с травмами грудной клетки - 46,4% и травмами органов брюшной полости - 33,9%

В возрастных группах сочетанная травма преобладала у детей от 7 до 14 лет - 32 (57,1%), в возрасте от 14 до 18 лет - 11 (19,6%), в возрасте от 3 до 7 лет - 8 (14,3%), в возрасте с 0 до 3 лет - 5 (9%).

У наибольшего числа выживших больных встречалась травма грудной клетки средней тяжести - 50%. В группе детей с летальным исходом выявилось достоверное (р<0,05) значение умерших больных в сочетании с тяжелой травмой грудной клетки - 26,9%.

Более половины детей с травмой брюшной полости имело ее тяжелый характер - 52,6%. В группе выживших больных преобладала травма средней степени - 31,6%. В группе пострадавших со смертельным исходом число случаев с тяжелой травмой органов брюшной полости было достоверно выше (р<0,05).

У остальных 11 (19,6%) пострадавших с сочетанной травмой были выявлены следующие повреждения: переломы костей таза - 5 (45,6%), переломы конечностей - 3 (27,2), переломы лицевого скелета - 3 (27,2%).

Сочетанная травма, сопровождавшаяся шоком различной степени, была выявлена у 44,6% больных (табл.8) Наибольшее количество выживших пациентов поступило с шоком П степени - 40%. В группе умерших пострадавших примерно у такого же количества больных — 36% диагностирован шок III степени. Сочетание тяжелой ЧМТ с шоком III степени достоверно влияло на исход заболевания (р<0,05).

Таблица 8.

_Распределение больных с шоком в зависимости от исхода_

^Исход Степень шока Исход Всего

Выжило Умерло

абс. % абс % абс. %

I степень 1 4 0 0,0 1 4

II степень 10 40 4 16 14 56

III степень 1 4 9 36 10 40

Всего 12 48 13 52 25 100

При анализе осложнений, полученных пострадавшими с тяжелой ЧМТ в процессе лечения, были выделены две основных группы: больные с внечереп-ными и с внутричерепными осложнениями. Суммарно различные осложнения были в 54,7% наблюдений. Такая высокая доля больных была обусловлена тяжестью состояния госпитализированных пациентов, наличием сопутствующих повреждений, а также длительностью нахождения детей в отделении интенсивной терапии. Среди выживших осложнения наблюдались у 39,1% пострадавших, в группе умерших - в 100% случаев.

К внечерепным осложнениям были отнесены патологические состояния сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, полиорганную недостаточность, а также прочие осложне-

ния, происходившие на фоне тяжелой ЧМТ и непосредственно связанных с ней.

В структуре внечерепных осложнений у выживших детей преобладали нарушения бронхо-легочной системы, пневмонии- 35,1%.. Напротив, в группе умерших пострадавших преобладала сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность составившие суммарно 42,2% (р<0,05).

Внутричерепные осложнения наблюдались в 17 (19,8%) наблюдениях и были представлены как в группе выживших детей, так и в группе пациентов с летальным исходом. При исследовании пострадавших с внутричерепными осложнениями выявлена достоверная закономерность (р<0,05) их течения и влияния на исход заболевания в целом.

Из внутричерепных осложнений в группе выживших детей (11 пациентов) встречались возникшие в послеоперационном периоде рецидив эпиду-ралыюй или субдуралыюй гематомы, постгравматическая окклюзионная ги-пертензионная гидроцефалия, сообщающаяся гидроцефалия, менингит, судорожный синдром. В группе больных с летальным исходом наибольшее число пострадавших было с грубым отеком и набуханием головного мозга и дислокационным синдромом на уровне мезэнцефало-бульбарных структур и ише-мическим инсультом.

Следует отметить, что наличие вышеперечисленных внечерепных и внутричерепных осложнений являлось достоверным (р<0,05) в прогнозировании исхода заболевания. Как правило, такой прогноз был сомнительным или неблагоприятным для жизни пострадавшего.

Исследование качества жизни

Нами были изучены клинико-неврологические проявления посттравматического периода у детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Средний возраст исследуемых составил 9,2±1,0 лет. По времени, прошедшим с момента выписки из стационара до момента проведения исследования дети были разделены следующим образом: до 1 года — 4 (8,7%) больных, с 1 года до 2 лет - 7 (15,2%) пострадавших, с 2 лет до 3 лет - 9 (19,6%) детей, с 3 лет до 4 лет - 7 (15,2%) пациентов, наибольшую группу составили пациенты с ка-тамнезом от 4 лет до 5 лет - 19 (41,3%).

По шкале Пирс-Харрис исследована самооценка у 46 детей, перенесших тяжелую ЧМТ, 30 условно здоровых детей составили контрольную группу. Полученные результаты продемонстрировали снижение интегрального (2011. и таких его составляющих как: поведение, интеллектуальный и школьный статус, физическая внешность, счастье и удовлетворенность, здоровье и психосоциальный статус, у детей спустя 6 месяцев и 5 лет после тяжелой черепно-мозговой травмы по сравнению с группой контроля.

Пациенты, у которых проводилось исследование качества жизни по опроснику Пирс-Харрис, была изучена социальная компетенция по шкале Дол-ла. Данная работа продемонстрировала отставание детей, перенесших ТЧМТ от условной нормы в виде наличия у них дефектов общего самообслуживания

и ухода, проблем коммуникации (выход из дома на длительный срок, пользование общественным транспортом и т.п.), а так же социализации

Обсуждение результатов

Анализ полученных результатов, выявил следующие особенности проявления и течения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

Так, сопоставление результатов лечения ТЯМТ со сроками госпитализации пострадавших в стационар не выявило статистически значимых различий как в группе выживших, так и в группе детей с летальным исходом

Среди больных, поступивших в крайне тяжелом и атональном состоянии большинство умерли - 54,5%. В тоже время среди пациентов, госпитализированных в таком же состоянии выжило 29,6%. Среди поступивших в тяжелом состоянии наблюдалась обратная зависимость. Выживших почти в 2 раза больше, чем умерших (68,8% и 36,5% соответственно). Эти показатели оказались статистически значимыми.

Изучение неврологических симптомов покачало, что неблагоприятными прогностическими признаками в отношении исхода ТЧМТ были: снижение мышечного тонуса (68,3%); отсутствие или снижение сухожильных рефлексов (59,1%), отсутствие патологических стопных знаков либо наличие двустороннего симптома Бабинского (95,5%), а также отсутствие менингеального сим-птомокомплекса (81,8%). Данные неврологические симптомы у умерших по сравнению с группой выживших детей имели статистически значимое различие (р<0,05)

Сопутствующая экстракраниальная патология являлась отягощающим фактором в течении тяжелой ЧМТ. Тяжелая травма органов грудной клетки, а также брюшной полости значимо ухудшала прогноз для выздоровления Присоединение к общему тяжелому состоянию пострадавшего шока III степени увеличивало риск возникновения летального исхода

Присоединение сопутствующих осложнений значимо влияло на исход тяжелой ЧМТ В структуре внечерепных осложнений прогностически неблагоприятным фактором считалось возникновение сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности При внутричерепных осложнениях летальный исход чаще всего наступал, если у больного выявлялся отек и набухание головного мозга с присоединившимся дислокационным синдромом.

Оценка отдаленных результатов лечения детей по шкале исходов Глазго, в зависимости от степени нарушения сознания в момент госпитализации выявила достоверную зависимость ухудшения исхода заболевания от уровня таких нарушений То есть, степень угнетения сознания при тяжелой ЧМТ напрямую влияла на дальнейший исход пострадавших: чем меньше степень утраты сознания, тем прогностически лучше был последующий выход в посттравматическом периоде.

Выявленные у выживших пострадавших после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности, в большинстве случаев, носили тяжелую степень Основными неврологическими проявлениями у таких больных являлись двигательные на-

рушения, языковые и речевые нарушения, служившие определенным ограничением коммуникации, нарушения координации, а также патология поведения и умственная отсталость. У детей, перенесших тяжелую ЧМТ ограничения жизнедеятельности проявлялись, в основном, в виде нарушения способности к обучению, передвижению, игровой и трудовой деятельности, а также контроля за своим поведением. Обращал на себя внимание тот факт, что при исследовании реконвалесцентов тяжелой ЧМТ, при оценке клинико-неврологических проявлений большинство из них требовало назначения более длительных сроков инвалидности. Также были получены данные о корреляции бальной оценки шкалы исходов Глазго с принятыми критериями назначения сроков инвалидности у детей после перенесенной черепно-мозговой травмы с остаточным неврологическим дефицитом.

Выводы

1. Частота тяжелой черепно-мозговой травмы у детей составляет 1,05% по отношению к общему количеству пострадавших с ЧМТ. В 25,6% наблюдений течение тяжелой черепно-мозговой травмы заканчивается летальным исходом.

2 Сроки доставки пострадавших с тяжелой ЧМТ с момента травмы в специализированный стационар оказались не значимыми в исходе среди выживших и умерших больных.

3. Достоверно значимой величиной для выживших и умерших пациентов является степень тяжести повреждения головного мозга характеризуемая глубиной и длительностью нарушения сознания.

4 Клинические проявления в виде снижения или отсутствия мышечного тонуса в конечностях (68,3%), отсутствия глубоких рефлексов (59,1%), отсутствия патологических рефлексов или их наличие с обеих сторон (95,5%), отсутствия менингеального симптомокомплекса являются статистически значимыми в прогнозе летального исхода у детей с черепно-мозговой травмой тяжелой степени.

5. Качество жизни и социальная адаптация детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в 81,8% случаев достоверно ниже по таким интегральным составляющим самооценки, как здоровье, интеллектуальный и школьный статус, тревожность, счастье и удовлетворенность, психосоциальный статус, коммуникация, локомоция, занятость и социализация

Практические рекомендации

1. Отсутствие угнетения сознания у пострадавшего в первые часы после получения травмы может не являться признаком легкой ЧМТ, а быть так называемым «светлым» промежутком с последующим развитием грубой очаговой неврологической симптоматики, указывающей на тяжелый характер внутричерепных повреждений.

2. При исследовании неврологического симптомокомплекса у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой следует уделять внимание совокупности таких прогностически значимых проявлений, как двустороннее снижение

мышечного тонуса либо его полное отсутствие, двустороннее снижение либо отсутствие сухожильных рефлексов, наличие двусторонних патологических стопных знаков, отсутствие менингеальных симптомов, а также отсутствие окулоцефалического рефлекса.

3. В прогнозировании исходов тяжелой ЧМТ необходимо оценивать сочетание черепной травмы с повреждениями органов грудной и брюшной полости, а также наличие у данной категории пострадавших шока, которые являются факторами, отягощающими и неблагоприятно влияющими на дальнейший прогноз заболевания.

4. Наличие у детей тяжелой ЧМТ является показанием для проведения ультрасонографии. Выявление ультрасонографических признаков структурных изменений головного мозга, требующих хирургического лечения, является показанием для проведения КТ или МРТ.

5. Проведение допплерографии в остром периоде ТЧМТ позволяет своевременно корригировать лечение пострадавшего, а также прогнозировать исход заболевания.

6. Для объективизации состояния детей, перенесших тяжелую ЧМТ, помимо общепринятого обследования, необходимо оценивать и качество жизни. Адекватным инструментами для оценки качества жизни у пострадавших предподросткового и подросткового возраста является шкала Пирс-Харрис модифицированная и модифицированная шкала измерения социальной компетенции Долла для детей всех возрастных групп.

Список работ, опубликованных по теме диссертаиии

1. Цибизов А.И. Краниопластика при тяжелой черепно-мозговой травме / Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., Кириченко К.Н., Легздайн М А II Межобластная конференция нейрохирургов - Киров, 1997. - С. 36.

2. Цибизов А.И. Краниопластика при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., Кириченко К.Н. // Мат. конф. Травма нервной системы у детей - СПб., 1999. - С. 171.

3. Цибизов AM. Опыт операций краниореставрации при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Цибизов А.И., Коршунов НБ., Кириченко К Н. // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2001. - С. 119.

4. Цибизов А И Современный подход к диагностике черепно-мозговой травмы у младенцев / Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., Кириченко К.Н. // Сб трудов конф Поленовские Чтения -СПб., 2001.-С 121.

5. Цибизов А И. Динамика детского нейротравматизма в современном мегаполисе // Первая Всеросс. конф. по детской нейрохирургии - М., 2003 -С. 149.

6. Цибизов А И. К вопросу диагностики черепно-мозговой травмы у младенцев / Цибизов А.И., Коршунов Н Б. // Первая Всеросс. конф. по детской нейрохирургии. - М., 2003. - С. 150

7. Цибизов А.И. Анализ нейротравматизма на примере работы многопрофильного детского стационара // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2006. - С. 268-269.

8 Цибизов А.И. Диагностика черепно-мозговой травмы у детей до трех лет // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2006. - С. 269.

9. Цибизов А.И. Качество жизни и социальная адаптация детей, перенесших тяжелую ЧМТ / Цибизов А.И., Усанов ЕЙ. // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сб. трудов.-СПб., 2006.-С. 324.

10. Цибиз'ов А.И. Результаты лечения детей с тяжелой ЧМТ / Цибизов А.И., Усанов Е.И. // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сб. трудов. - СПб., 2006. - С. 444.

11. Цибизов А.И. Исследование качества жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени / Цибизов А.И., Усанов Е.И., Александрович Ю.С. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11,2007, Вып. 1. -С. 52-56.

Формат 60x84 '/,б-Заказ № 345

Подписано в печать И.ОЪ.С*

Объем 1 пл._Тираж юо экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6