Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности злокачественных новообразований гортани и глотки на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения

□03466321

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Вячеслав Сергеевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ НА ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ТЕХНОГЕННОГО

ЗАГРЯЗНЕНИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук'

Уфа-2009

003466321

Работа выполнена на кафедре онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Мидхатович

- доктор медицинских наук Вырупаев Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное учреждение Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук.

диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «]&_»_^ 2009 г.

Защита состоится иСС » срц^-ре^Д 2009 г. в IО часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время, несмотря на успехи современной онкологии, лечение онкологических больных как одного из наиболее сложных контингентов остается одной из самых сложных проблем в медицине. Говоря об актуальности вопроса, достаточно упомянуть, что в структуре смертности злокачественные опухоли занимают 2-3 место в промышленно развитых странах мира (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008; Stewart B.W., Kleihues P., 2003). В Российской Федерации в 2006 году злокачественные опухоли в структуре смертности занимали 3 место после болезней системы кровообращения, травм и отравлений, при этом абсолютное число умерших было равно 283722 (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008). К концу 2000 года на земном шаре на учете в специализированных онкологических учреждениях состояло порядка 22 млн. больных злокачественными новообразованиями. По данным Мирового онкологического доклада отмечается повсеместная тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями, и по прогнозам ВОЗ число вновь выявленных больных с диагнозом злокачественного новообразования к 2020 г. возрастет в полтора раза с 10 до 15 млн. пациентов по сравнению с 2000 г. (Stewart B.W., Kleihues P., 2003).

Злокачественные опухоли гортани и глотки в совокупности составляют значительную долю в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В большинстве стран мира удельный вес злокачественных новообразований гортани и глотки составляет 2-5% в структуре онкологической заболеваемости (Пачес А.И., 2000; Barnes L., Eveson J.W., 2005; Stewart B.W., Kleihues P., 2003). По данным В.И. Чиссова, В.В. Старинского в 2006 году в структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации, злокачественные опухоли гортани и глотки составили 2,3%. Зарубежные авторы отмечают неуклонную тенденцию росту заболеваемости раком гортани и глотки в большинстве промышленно развитых стран мира (Barnes L., Eveson

J.W., 2005; Stewart B.W., Kleihues P., 2003). В Российской Федерации за последнее десятилетие наблюдалось статистически значимое снижение заболеваемости раком гортани (на 13,1%), а заболеваемость злокачественными опухолями глотки не имела статистически значимых изменений (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008).

Несмотря на то, что скрининг опухолей гортани и глотки можно проводить без применения сложных инструментальных методов обследования, не более трети больных со злокачественными опухолями данных локализаций обращаются в лечебное учреждение на ранних (I-П) стадиях заболевания. Более того, за последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается увеличение доли больных с впервые установленным диагнозом ЗНО гортани и глотки на IV стадии заболевания, при этом показатель запущенности в 2006 году составил 17,6% для рака гортани и 30,9% для рака глотки (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008).

По данным ряда зарубежных и отечественных авторов наиболее значимыми этиологическими факторами в развитии рака гортани и глотки являются: табакокурение, злоупотребление алкоголем, вирусный фактор (инфицированность вирусом папилломы человека, вирусом Эпштейн-Барра), профессиональные вредности (очистка никеля, деревообрабатывающая, кожевенная промышленность, вдыхание асбеста) (Пачес А.И.,2000; Barnes L., Eveson J.W., 2005). Также немаловажными являются и канцерогенные факторы окружающей среды. Учитывая неблагоприятную экологическую обстановку в Челябинской области, изучение влияния антропогенных факторов становится еще более актуальной задачей.

Среди субъектов Российской Федерации Челябинская область является крупным промышленным центром. Наиболее развитыми отраслями являются металлоперерабатывающая, горнодобывающая и химическая промышленность. В настоящее время, по данным комплексного доклада о состоянии окружающей среды в Челябинской области, в Челябинской области сложилась сложная экологическая ситуация, обусловленная интенсивным загрязнением территорий

многокомпонентными выбросами промышленных предприятий, а также наличием обширных территорий, загрязненных радионуклидами в результате многолетней деятельности ПО «Маяк». Наряду с промышленными районами на территории Челябинской области существуют и экологически благоприятные административные территории. Земли сельскохозяйственного назначения составляют 58 % земель области. Таким образом, Челябинская область может является типовой моделью для исследования заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани и глотки на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения.

Цель исследования

Усовершенствование системы профилактики злокачественных новообразований гортани и глотки на основании исследования закономерностей эпидемиологии данной патологии в крупном промышленном регионе.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективную оценку уровня и динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани и глотки среди населения Челябинской области;

2. Оценить основные показатели, характеризующие состояние онкологической службы, касающиеся ЗНО гортани и глотки на территории области;

3. Установить причинно-следственную связь уровня загрязнения и уровня заболеваемости ЗНО гортани и глотки на этих территориях;

4. Обосновать целесообразность проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики злокачественных новообразований гортани и глотки.

Научная новизна

Впервые на территориях с различным уровнем загрязнения на основе многолетних данных (10 лет) определены эпидемиологические закономерности и особенности распространения злокачественных новообразований гортани и глотки мужского и женского населения Челябинской области.

На основе наблюдений получены принципиально новые данные об уровне и характере тенденций в динамике заболеваемости раком гортани и глотки на территориях с различным уровнем загрязненности, которые могут быть использованы при разработке мер первичной профилактики.

Определены неблагоприятные тенденции в отношении снижения показателя раннего выявления злокачественных опухолей гортани и глотки в Челябинской области.

В предыдущих работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных исследованию роли техногенных факторов в развитии злокачественных опухолей гортани и глотки, изучался риск развития данной патологии у работников отдельных производств. В нашем исследовании оценивается взаимосвязь экологической обстановки и заболеваемости раком гортани и глотки всей популяции, проживающей на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения.

Практическая значимость

Данные, полученные на основании настоящего исследования, необходимо

учитывать при планировании работы онкологической службы в регионах. Полученные результаты клинико-эгшдемиологического исследования ЗНО гортани и глотки в различных административных территориях Челябинской области следует учитывать для разработки системы профилактических и организационных мероприятий по раннему выявлению злокачественных опухолей гортани и глотки.

На основании полученных данных обоснована целесообразность разработки мер первичной и вторичной профилактики злокачественных новообразований гортани и глотки.

Обширный фактический материал, полученный в результате исследования, можег использоваться в сравнительных популяционных эпидемиологических исследованиях формировании государственного и муниципального заказа на предоставление населению онкологической помощи.

Положения, выносимые на защиту

• В Челябинской области отмечено снижение «грубого» показателя заболеваемости ЗНО гортани (общая убыль - 6,9%, р>0,1) и глотки (общая убыль - 36,3%, р<0,05) с 1997 по 2006 гг.

• В 1997-2006 гг. в Челябинской области отмечалось снижение показателя раннего выявления у больных со ЗНО гортани (абсолютная убыль - 6,8%, р<0,05) и глотки (абсолютная убыль - 16,2%, р<0,001), при увеличении показателя запущенности: для ЗНО гортани (абсолютный прирост - 8,8%, р<0,005) для ЗНО глотки (абсолютный прирост - 14,9%, р<0,001).

• Техногенное загрязнение не является определяющим этиологическим фактором в развитии ЗНО гортани и глотки, поскольку нами отмечен низкий уровень заболеваемости злокачественными опухолями гортани и глотки на большинстве территорий с неблагоприятной экологической обстановкой.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую работу Челябинского областного клинического онкологического диспансера, внесены в учебные планы кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедру оторинолариногологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

g

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006-2008 гг.), на I Международном Российско-Чешском форуме (Челябинск, ноябрь 2006 г.), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, февраль 2007 г.), на межрегиональной конференции «Канцерпревенция в гастроэнтерологии» (Челябинск, март 2007 г.), на совместном заседании кафедр: онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2009 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описания экологической ситуации в Челябинской области с выделением районов с наиболее высоким уровнем загрязнения, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 55 отечественных и 86 иностранных источников. Текст содержит 32 таблицы и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Нами было проведено ретроспективное исследование за 10-летний период с 1997 по 2006 гг. Оценивались эпидемиологические параметры исследуемых нами опухолей во всех административных территориях Челябинской области.

Исследование проводилось на основе анализа медицинских документов Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). При сборе первичной информации использовались:

• учетная форма № 090/У «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования»;

• отчеты о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма №7);

• отчеты о больных со злокачественными новообразованиями (форма №35);

• таблица № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» (форма №5);

• таблица №2 РН «Численность населения по полу и возрасту».

Полученные результаты сопоставляли с аналогичными данными за те же годы по РФ. Сведения о численности и возрастно-половом составе населения территорий, избранных для исследований, за 1997-2006 гг. были получены в Госкомстате Челябинской области. Среднегодовая численность населения рассчитывалась по стандартной методике с учётом возраста и пола за межпереписные годы.

Объем исследования составил 2550 пациентов злокачественными новообразованиями гортани и глотки (1868 больных раком гортани и 682 больных раком глотки).

Особенности экологической характеристики избранных для исследования территорий в период 1997-2006 гг. оценивались на основе анализа и сопоставления показателей загрязнения атмосферного воздуха и воды, представленных в материалах государственных докладов «Комплексный доклад о состоянии окружающей среды в Челябинской области» с 1997 по 2006 гг.

Эпидемиологические показатели рассчитывались по стандартным формулам. Для расчета стандартизованных показателей мы применяли прямой метод стандартизации по возрасту (мировой стандарт).

При обработке динамических рядов мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный

прирост оценивался по значениям показателя, соответствующего выровненному динамическому ряду, в первый и последний годы исследуемого периода. Выравнивание динамических рядов производилось по методу наименьших квадратов.

Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (1) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (Ь) и его стандартной ошибки (бь). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений 1 Достоверными считались тренды при р<0,05.

Медико-экологическая характеристика Челябинской области

Нами дана медико-экологическая характеристика Челябинской области в целом, а также выделены административные территории с наиболее высоким уровнем загрязнения. К этим территориям были отнесены Челябинский, Магнитогорский, Златоустовский, Миасский, Кыштымский, Верхнсуфалейский, Копейский, Южноуральский и Карабашский городские округа. Вышеперечисленные районы относятся к промышленным центрам Челябинской области с высокой концентрацией загрязняющих производств. Перечень основных источников загрязнения представлен в таблице 1.

Таблица I.

Перечень предприятий - основных источников загрязнения атмосферы.

Л» п/п Наименование предприятия Населенный пункт Группа производства

1 ОАО «Уфалешшкель» г. Верхний Уфалей Производство цветных металлов

2 ОАО «Злагоустовский металлургический завод» г. Златоуст Производство чугуна, ферросплавов, стали, проката металлов

3 ЗАО «Карабашмедь» г. Карабаш Производство цветных металлов

4 ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» г. Магнитогорск Производство чугуна, ферросплавов, стали, проката металлов

5 ОАО «АЗ "Урал"» г. Миасс Производство автомобилей прицепов п полуприцепов

6 Троицкая ГРЭС г. Троицк Производство электроэнергии тепловыми электростанциями

7 ОАО «Мечел» г. Челябинск Производство чугуна, ферросплавов, стали, проката металлов

8 ОАО «Челябинский электрометаллургический комбинат» г. Челябинск Производство чугуна, ферросплавов, стали, проката металлов

9 ОАО «Челябинский цинковый завод» г. Челябинск Производство цветных металлов

10 ОАО «Челябинский электродный завод» г. Челябинск Производство цветных металлов

И ТЭЦ-1 г. Челябинск Производство электроэнергии тепловыми электростанциями

12 ТЭЦ-2 г. Челябинск Производство электроэнергии тепловыми электростанциями

13 Юяяоуральская ГРЭС г. Южноуральск Производство электроэнергии тепловыми электростанциями

Результаты исследования

За период с 1997 по 2006 гг. нами было проанализировано всего 2550 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) гортани и глотки. Среди злокачественных опухолей всех локализаций удельный вес ЗНО гортани и глотки составил в 1997 году на оба пола - 2,5%, у мужчин - 4,7%, у женщин -0,3%, в 2006 году на оба пола - 1,8%, у мужчин - 3,5%, у женщин - 0,3%. За

исследуемый период отмечалось отчетливое снижение доли больных со ЗНО гортани и глотки в общеонкологической структуре для мужского населения (р<0,002) и на оба пола (р<0,005).

Злокачественные опухоли гортани и глотки значительно чаще встречались у мужчин (2365 случаев), чем у женщин (185 случаев). Соотношение больных мужчин и женщин было равно 13:1.

Среди злокачественных опухолей изучаемых нами локализаций на оба пола преобладали ЗНО гортани - 1868 больных, далее в порядке убывания располагались опухоли ротоглотки - 397 больных, опухоли носоглотки - 165 больных, опухоли гортаноглотки - 120 больных.

Интересно отметить, что структура заболеваемости ЗНО гортани и глотки отличается в зависимости от пола. Так, у мужчин рак гортани преобладает над ЗНО глотки, составляя более двух третьих случаев. У женщин же превалируют опухоли глотки (59,5%). Еще одно характерное отличие заключается в том, что ЗНО носоглотки у женщин среди злокачественных опухолей гортани и глотки составили практически четверть (24,9%) случаев, в то время как у мужчин доля ЗНО носоглотки была значительно меньше - 5,0%.

Всего за период с 1997 по 2006 гг. нами было проанализировано 1868 больных с ЗНО гортани, причем 96,0% (1793 случая) составили мужчины и 4,0% - женщины (75 случаев). За исследуемый период отмечалось уменьшение абсолютного числа больных с впервые выявленным диагнозом ЗНО гортани с 197 больных в 1997 году до 174 в 2006 году. Как видно из таблицы 2, снижение общего числа случаев ЗНО гортани наблюдалось главным образом за счет мужского населения.

Таблица 2.

Абсолютные числа больных с впервые выявленным диагнозом ЗНО гортани в

Челябинской области в 1997-2006 гг.

Пол 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Мужчины 190 180 197 184 191 168 181 161 174 167

Женщины 7 5 5 8 8 6 9 13 7 7

Оба пола 197 185 202 192 199 174 190 174 181 174

В 1997 году в структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли гортани на оба пола составили 1,7%, среди мужского населения -3,3%, среди женского - 0,1%. За исследуемый период отмечалось статистически значимое снижение доли больных со ЗНО гортани на оба пола(р<0,05) и у мужчин (р<0,002), в то время как среди женского населения данный показатель оставался на одном уровне. Таким образом, в 2006 году удельный вес злокачественных опухолей гортани среди ЗНО всех локализаций на оба пола составил 1,3%, у мужчин - 2,6%, у женщин - 0,1%.

Таблица 3.

Абсолютное число больных с ЗНО глотки в зависимости от локализации и иола в

динамике (1997-2006 гг.).

пол 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ЗНО глотки всех локализаций

Мужчины 85 55 80 54 63 49 46 47 36 57

Женщины 13 13 9 12 9 13 7 15 4 15

Оба пола 98 68 89] 66 72 62 53 62 40 72

ЗНО ротоглотки

Мужчины 52 27 45 30 43 28 28 29 23 38

Женщины 7 7 2 8 4 8 4 7 1 6

Оба пола 59 34 47 38 47 36 32 36 24 44

ЗНО носоглотки

Мужчины 15 14 17 8 12 6 13 14 10 10

Женщины 6 5 2 3 5 5 2 6 3 9

Оба пола 21 19 19 11 17 11 15 20 13 19

ЗНО гортаноглотки

Мужчины 18 14 18 16 8 15 5 4 3 9

Женщины 0 1 5 1 0 0 I 2 0 0

Оба пола 18 15 23 17 8 15 6 6 3 9

Как показали наши исследования (таблица 3), снижение абсолютного числа больных со ЗНО глотки по Челябинской области за изучаемый период наблюдалось для ЗНО рото-, носо- и гортаноглотки.

Далее мы рассмотрели удельный вес ЗНО глотки в Челябинской области в динамике (1997-2006 гг.). В онкологической структуре по Челябинской области ЗНО глотки составили в 1997 году на оба пола - 0,8%, у мужчин -1,5%, у женщин - 0,2%, в 2006 году на оба пола - 0,5%, у мужчин - 0,9%, у женщин - 0,2%. Согласно нашим данным за исследуемый период отмечалась отчетливая тенденция к снижению удельного веса ЗНО глотки для мужского населения (р<0,02) и на оба пола (р<0,05). Доля злокачественных опухолей глотки среди ЗНО всех локализаций для женского населения Челябинской области в 1997-2006 гг. оставалась на одном уровне (0,2%).

Соотношение мужчин и женщин, больных ЗНО гортани, за весь исследуемый период составило 24:1. Как видно из таблицы 2 данное соотношение изменялось в динамике с 27:1 в 1997 году до 24:1 в 2006 году. Соотношение мужчин и женщин, больных ЗНО различных отделов глотки в Челябинской области было следующим: ЗНО ротоглотки - 6:1, ЗНО носоглотки -3:1, ЗНО гортаноглотки - 11:1.

За 10-летний период с 1997 по 2006 гг. значение грубого показателя заболеваемости ЗНО гортани на оба пола в Челябинской области имело тенденцию к снижению (рис. 1). Его убыль составила 6,9% с 5,37 в 1997 году до 4,94 на 100 000 населения в 2006 году, при среднегодовом темпе убыли равном 0,8%, при абсолютном отрицательном приросте 0,37 (р>0,1).

Среди мужского населения Челябинской области также отмечалась тенденция к снижению заболеваемости ЗНО гортани с 11,08 до 10,31 на 100000 населения в 1997 и 2006 гг. соответственно (рис. 1). При этом общая убыль составила 7,6%, среднегодовой темп снижения заболеваемости - 0,9%. Абсолютное снижение грубого показателя было равно 0,84 (р>0,1).

Для женского населения отмечалось некоторое увеличение грубого показателя заболеваемости злокачественными опухолями гортани с 0,36 до 0,37

на 100 000 населения в 1997 и 2006 году соответственно (рис. 1). После выравнивания динамического ряда мы получили следующие цифры: общий прирост в 1997-2006 гг. составил 26,2%, среднегодовой темп прирста был равен 2,5% (р>0,5). Такие высокие цифры общего прироста объясняются относительно небольшими абсолютными значениями грубого показателя заболеваемости ЗНО гортани в Челябинской области у женщин - абсолютный прирост за исследуемый период составил 0,01 на 100 000 населения.

--Мужчины Женщины — — Обапола

у = -0,093х + 11,21 (р<0,1) у = -0,042х + 5,406 (р<0,1) у = 0,012х + 0,41 (р<0,5) 14,00

...11,03 1051 и'ЬЗ 10,82.. -----------10,93--------

" ' " "" ,10.05 _ 9,80

Ю.67 10

10,31

и §

и Ю X о

0,36 0,26 0,26 .....0,41

.1,32.

0,31 ' 0,47 ОД'» 0,37 0,37

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы

Рис 1. Динамика «грубого» показатели заболеваемости ЗНО гортани в Челябинской

области в 1997-2006 гг.

По нашим данным заболеваемость ЗНО глотки в Челябинской области характеризовалась тенденцией к снижению (рис. 2). Статистически значимая убыль «грубого» показателя заболеваемости нами отмечена на оба пола (общая убыль - 36,3%, р<0,05) и у мужчин (общая убыль - 39,8%, р<0,05). Для женского населения тенденция к снижению заболеваемости злокачественными опухолями глотки была статистически незначимой (общая убыль - 7,6%, Р>0,5).

Рассматривая динамику заболеваемости для ЗНО отдельных локализаций глотки, мы получили следующие данные. За изучаемый период

снижение заболеваемости наблюдалось для всех локализаций, как у мужчин, так и у женщин, за исключением ЗНО носоглотки (общий прирост - 42,2%, р>0,5) среди женского населения Челябинской области. Статистические значимое снижение «грубого» показателя заболеваемости ЗНО гортаноглотки отмечено на оба пола (общая убыль - 72,7%, р<0,02) и у мужчин (общая убыль - 74,9%, р<0,02).

--Мужчины -Женщины --Обапола

у = -0Д88х +■ 4,441 (р<0,05) у = -0,005х + 0,596 (р>0,5) У = -0,093х + 2,398 (р<0,05) 6,00 Т-............................................-.........-......—.................-■-...............................................-.............-...............................-.............-...........-...........-

0,00 -1-...........-........:........................Т.......-..................................................... .............................-..........................г-........................

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы

Рис 2. Динамика «грубого» показателя заболеваемости ЗНО глотки в Челябинской

области в 1997-2006 гг.

Средний возраст больных со ЗНО гортани составил 61,4±10,2 года, при этом медиана составила 62,0 года. Для больных злокачественными новообразованиями глотки средний возраст и медиана были соответственно равны 60,9±11,9 лет и 61,0 год. Поскольку средний возраст и медиана больных ЗНО гортани и глотки практически совпадают, следовательно, данная выборка близка к нормально распределенной совокупности. Таким образом, 95% заболевших злокачественными новообразованиями гортани находится в возрастном промежутке 41,0-81,8 лет, глотки - 37,1-84,7 лет.

Наиболее высокий показатель заболеваемости злокачественными

опухолями гортани отмечен в возрастных группах 60-69 лет (среднее значение - 48,9 на 100 ООО населения) и старше 79 лет (среднее значение - 47,0 на 100 000 населения). За исследуемый период статистически значимое снижение показателя заболеваемости ЗНО гортани отмечалось в возрастных группах 3039 и 40-49 лет. Для больных в возрасте 30-39 лет показатель заболеваемости снизился с 1,79 до 0,45 на 100 000 населения в 1997-2006 гг. соответственно (р<0,02). В возрастной группе 40-49 лет заболеваемость снизилась с 9,68 до 5,62 на 100 000 населения (р<0,02).

Для ЗНО глотки наибольший показатель заболеваемости зарегистрирован в возрастных группах 60-69 лет (среднее значение - 13,4 на 100 000 населения) и старше 79 лет (среднее значение - 13,9 на 100 000 населения). Статистически значимое снижение показателя заболеваемости злокачественными опухолями глотки за изучаемый период отмечалось в возрастных группах 40-49 и 60-69 лет. В возрасте 40-49 лет показатель заболеваемости имел отчетливую тенденцию к снижению: с 5,41 до 1,47 на 100 000 населения в 1997-2006 гг. соответственно (р<0,05). За изучаемый период в возрастной группе 60-69 лет заболеваемость снизилась с 17,35 до 9,41 на 100 000 населения (р<0,02).

Несмотря на доступность глотки и гортани к обследованию, и возможности скрининга злокачественных опухолей этого органа без применения сложных инструментальных методов исследования, показатель запущенности при ЗНО гортани достаточно высок. Этим объясняется высокая смертность больных с данной патологией.

В Челябинской области в 1997-2006 гг. отмечено значительное снижение показателя раннего выявления (с 39,4% до 29,8%, р<0,05), и увеличение показателя запущенности для ЗНО гортани (с 13,9% до 22,6%, р<0,005). Для злокачественных опухолей глотки отмечалась аналогичная тенденция в течение изучаемого периода: доля больных с IV стадией ЗНО глотки возросла с 16,9% до 36,7% (р<0,001), а убыль доли больных с 1-11 стадиями заболевания наблюдалась с 46,5% до 27,4% (р<0,001). Полученные данные говорят о

снижении качества ранней диагностики, а также о снижении онкологической настороженности врачей первичного звена, оториноларингологов.

Одной из причин невысоких показателей ранней диагностики при ЗНО гортани и глотки является низкое качество и недостаточность охвата населения Челябинской области профосмотрами. Так, среднее значение показателя эффективности профилактических осмотров за исследуемый период составило для ЗНО гортани 3,6±1,3%, для ЗНО глотки - 5,6±1,6%.

Анализируя причины поздней диагностики больных со злокачественными новообразованиями исследуемых локализаций, мы получили следующие данные: наиболее частой причиной запущенности ЗНО гортани и глотки стало несвоевременное обращение больных в лечебное учреждение -59,4%, далее в порядке убывания располагались диагностические и клинические ошибки врачей первичного звена - 32,7%, и прочие причины -7,9%.

Таким образом, анализируя в динамике показатели, характеризующие состояние онкологической службы в области, можно отметить снижение качества вторичной профилактики ЗНО гортани и глотки в Челябинской области. Полученные данные объясняются отсутствием системы профилактических осмотров в группах риска (больные с хроническими фарингитами, ларингитами, папилломатозом глотки и/или гортани), и диктуют разработку мер вторичной профилактики:

• Во-первых, санитарно-просветительная работа по профилактике ЗНО гортани и глотки с формированием у населения в Челябинской области бережного отношения к своему здоровью, грамотности в вопросах гигиены питания, здорового образа жизни, онкологической настороженности.

• Во-вторых, проведение профилактических и целевых осмотров среди населения Челябинской области с формированием групп риска по ЗНО гортани и глотки и их динамическое наблюдение.

• В-третьих, повышение квалификации и онкологической настороженности врачей первичного звена и оториноларингологов.

С другой стороны, отмечался значительный рост показателя распространенности ЗНО гортани с 25,5 до 30,9 (р<0,001) и ЗНО глотки с 20,1 до 28,3 (р<0,001) на 100 000 населения в 1997-2006 гг., а также снижение показателя летальности на первом году жизни с момента установления диагноза для ЗНО гортани (с 30,2% до 24,1%, р<0,05), при его постоянном уровне для ЗНО глотки. Отмечена стабильно высокая доля больных с морфологически верифицированным диагнозом ЗНО гортани 97,4±1,9% (общероссийский показатель - 90,8±0,8%) и ЗНО глотки 97,5±1,7% (общероссийский показатель - 93,3±0,9%). Учитывая тенденцию к снижению заболеваемости для ЗНО гортани и глотки, рост доли больных, выявленных в IV стадии заболевания, при росте показателя распространенности (рисунки 3 и 4) и снижение показателя одногодичной летальности, говорят как о повышении эффективности специального лечения, так и об улучшении качества оказания паллиативной помощи.

--IV стадия (%)

у = 0,983х+11,92 (р<0,005) 35,0 -г-......— --------------------------

■ Распространенность (на 100 000 населния) у = 0,66х + 24,30 (р<0,001)

Рис. 3. Распространенность ЗНО гортани и доля больных в IV стадии заболевания в Челябинской области в1997-2006 гг.

-IV стадия (%) -Распространенность (на 100000 населения)

у = 1,65бх + 13,Б (р<0,001) V = 0,917х + 19,00 (р<0,001)

0,0 4-............-......Г.....-.............Т~...........--------------------------7-----------------*......................-...................-................Г---------------..............-.....,

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Годы |

I \

Рис. 4. Распространенность ЗНО глотки и доля больных в IV стадии заболевания в Челябинской области в1997-2006 гг.

Так, химиотерапия при раке гортани и глотки стала применяться в ЧОКОД лишь в последние несколько лет. Улучшение продолжительности и качества жизни больных с исследуемой патологией при запущенных формах (IV стадия заболевания, местнорапространенные нерезктабельные новообразования) можно связать с активной работой центра паллиативной помощи, центра фотодинамической терапии.

Роль сочетанной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) в лечении ЗНО гортани и глотки также велика. В исследованиях, проведенных на базе ЧОКОД (уральский центр нейтронной терапии), показана более высокая эффективность данного метода в лечении ЗНО гортани и глотки в сравнении с традиционной лучевой терапией, за счет увеличения общей и безрецидивной 5-летней выживаемости. Фотодинамическая терапия позволяет в некоторых случаях добиться стабилизации процесса у больных со ЗНО гортани и глотки с IV клинической группой. При этом увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается и качество жизни таких больных. Внедрение новых методов

пластической хирургии позволяет в некоторых случаях расширить показания к оперативному лечению, а также облегчает реабилитацию больных после проведенного хирургического лечения, в частности при потере голосовой функции после ларингэктомии производится трахеопищеводное шунтирование с протезированием.

В Челябинской области в целом наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ЗНО гортани и глотки, при том, что объем выбросов, а следовательно и уровень загрязненности в области ежегодно увеличиваются.

Заболеваемость ЗНО гортани и глотки на отдельных административных территориях Челябинской области в 1997-2006 гг. характеризовалась мозаичностью. С целью выявления возможной взаимосвязи загрязненности окружающей среды и заболеваемости ЗНО гортани и глотки мы провели изучение медицинской географии злокачественных опухолей исследуемых локализаций на территории Челябинской области в 1997-2006 гг.

Для ЗНО гортани среднее значение «грубого» показателя заболеваемости составило 5,17±0,25 на оба пола. Далее мы определили районы с умеренно высоким уровнем заболеваемости, средний показатель заболеваемости для которых находился в пределах от 6,0 до 7,0 на 100 000 населения. В число этих районов попали Агаповский (6,12), Еткульский (6,29), Красноармейский (6,41), Октябрьский (6,69), Троицкий (6,77), Чебаркульский (6,67) муниципальные районы и Усть-Катавский (6,54) городской округ. Высокая заболеваемость была зарегистрирована как в районах с неблагополучной экологической обстановкой (Верхнеуфалейский, Троицкий), так и в экологически чистых районах (Чебаркульский, Пластовский). К районам с низким уровнем заболеваемости мы отнесли Кыштымский (3,3) городской округ, Кунашакский (3,4) и Увельский (2,8) муниципальные районы. Кыштымский городской округ относится к техногенно отягощенным районам за счет работы таких предприятий как завод абразивных материалов, медеэлектролитный завод, радиозавод, горно-обогатительный комбинат, машиностроительный завод, графито-каолиновый комбинат, в то время как

Кунашакский и Увельский районы относятся к сельскохозяйственным территориям с низким уровнем загрязненности окружающей среды.

Для ЗНО глотки средний интенсивный показатель заболеваемости за исследуемый период по Челябинской области был равен 1,89±0,44. Были выделены следующие территории с высокой заболеваемостью ЗНО глотки: Верхнеуральский (3,69), Катав-Иванвский (3,26), Чесменский (4,36) муниципальные районы. Средние показатели в экологически неблагоприятных районах за исследуемый период близки к среднеобластному, за исключением Карабашского городского округа (0,63) с низким уровнем заболеваемости, и Южноуральского городского округа с умеренно повышенным уровнем заболеваемости (2,52). Эти данные также не свидетельствуют в пользу взаимосвязи заболеваемости ЗНО глотки от степени загрязненности окружающей среды, поскольку Карабашский городской округ занимает первое место в области по объемам канцерогенных выбросов (медеплавильный комбинат), при этом за весь исследуемый период отмечен всего лишь 1 случай заболевания раком носоглотки в 2005 году.

К районам с высоким уровнем заболеваемости, в которых грубый показатель был равен 7,0 и более были отнесены: Варненский (7,42), Верхнеуральский (7,53), Еманжелинский (7,23), Каслинский (8,80), Катав-Ивановский (7,00), Кусинский (8,72), Пластовский (7,55) муниципальные районы, а также Верхнеуфалейский (7,67) городской округ.

Таким образом, однозначно расценить роль техногенного загрязнения среды обитания в этиологии ЗНО гортани и глотки нельзя. Тем не менее, следует отметить, что, по-видимому, данный фактор не является определяющим, поскольку заболеваемость ЗНО изучаемых локализаций в экологически неблагоприятных районах Челябинской области в большинстве случаев не превышала среднеобластных показателей. Более того, отмечался высокий уровень заболеваемости ЗНО исследуемых локализаций на таких экологически благополучных территориях как Пластовский, Чесменский, Варненский, Еманжелинский муниципальные районы.

Выводы: /

1. Отмечено снижение грубого показателя заболеваемости ЗНО гортани с 1997 по 2006 гг. на оба пола на 6,9% (р>0,1), у мужчин на 7,6% (р>0,1), а также незначительное его увеличение у женщин с 0,36 до 0,37 на 100 000 населения (р>0,5), однако данные тренды были статистически незначимыми. Снижение заболеваемости отмечалось и для ЗНО глотки: на оба пола (общая убыль - 36,3%, р<0,05), у мужчин (общая убыль - 39,8%, р<0,05), у женщин (общая убыль - 7,6%, р>0,5).

2. Отмечено снижение доли больных, с впервые установленным диагнозом рака гортани на 1-П стадиях (абсолютная убыль - 6,8%, р<0,05), при увеличении показателя запущенности (абсолютный прирост - 8,8%, р<0,005) в 1997-2006 гг. в Челябинской области. Еще более отчетливые изменения данных показателей касались злокачественных опухолей глотки: снижение показателя ранней диагностики (абсолютная убыль - 16,2%, р<0,001), рост показателя поздней диагностики (абсолютный прирост - 14,9%, р<0,001).

3. Отмечен низкий процент выявления больных при профилактических осмотрах: с опухолями гортани - 3,58±0,01%, с новообразованиями глотки -5,6±1,6%. Увеличивался показатель распространенности рака гортани с 25,5 до 30,9 (р<0,001) на 100 000 населения, рака глотки с 20,1 до 28,3 на 100 000 населения (р<0,001). Снижалась одногодичная летальность: при злокачественных опухолях гортани (общий прирост - 21,9%, р<0,05), при злокачественных новообразованиях глотки (общий прирост - 6,2%, р>0,5). Рост доли больных с опухолями гортани, и глотки выявленных на IV стадии с одной стороны и повышение распространенности, снижение одногодичной летальности с другой говорят об улучшении качества паллиативной помощи.

4. Выделены территории с высоким уровнем загрязнения (Челябинский, Магнитогорский, Златоустовский, Миасский, Кыштымский, Верхнеуфалейский, Коркинский, Южнооуральский, Карабашский). Заболеваемость в данных районах как для ЗНО гортани, так и для ЗНО глотки соответствовала среднеобластному уровню. Таким образом, роль загрязнения

окружающей среды в развитии ЗНО гортани и глотки не является определяющим этиологическим фактором.

5. Наиболее актуальными являются вопросы вторичной профилактики злокачественных опухолей гортани, нацеленные на раннее выявление злокачественных новообразований гортани и глотки: повышение качества и объема профилактических осмотров, повышение онкологической грамотности и квалификации врачей первичного звена, оториноларингологов, врачей общей практики, повышение медицинской настороженности населения.

Практические рекомендации:

1) Рекомендовано руководителям государственных и муниципальных ЛПУ Челябинской области взять под свой контроль и планировать:

• проведение санитарно-просветителыюй работы среди населения (через средства массовой информации);

• совершенствование онкологической грамотности и повышение квалификации в этой сфере врачей общей практики и узких специальностей (оториноларингологов) с целью улучшения ранней диагностики;

• уделить особое внимание материальному оснащению диагностической базы ЛПУ, в т.ч. с целью ранней диагностики злокачественных опухолей гортани и глотки;

• организовать профилактические осмотры среди населения Челябинской области в группах риска.

2) Врачам общей лечебной сети необходимо проводить профилактические осмотры среди населения Челябинской области с формированием групп риска по заболеваемости злокачественных новообразований гортани и глотки, а также проводить их динамическое наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яйцев C.B. География злокачественных новообразований органов головы и шеи на территории Челябинской области / Яйцев C.B., Сычев В.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Васильев B.C. // Здоровье человека как основа национальной безопасности: Сибирский конгресс. - 2006. - С. 386-388.

2. Васильев Ю.С. Эпидемиология злокачественных заболеваний области головы и шеи в Челябинской области / Васильев Ю.С., Васильев И.С., Васильев B.C. // Иероглиф. Лечение рака в XXI веке. Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов уральского федерального округа. - 2006. - выпуск 2. - С. 19-20.

3. Яйцев C.B. Распространенность злокачественных новообразований органов головы и шеи на территории Челябинской области / Яйцев C.B., Сычев В.И., Васильев Ю.С., Васильев B.C., Васильев И.С. // 1-ый Российско-Чешский медицинский форум: Сборник материалов. - 2006. -С. 136-138.

4. Важенин A.B. Эффективное управление онкологической ситуацией в крупном индустриальном регионе / Важенин A.B., Шевченко В.Н., Доможирова A.C., Важенина Д.А., Доксов Д.В., Васильев И.С., Васильев

B.C. и др. //Проблемы клинической медицины-2007. -№2(10)-С. 5258.

5. Васильев B.C. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований гортани в Челябинской области / Васильев B.C., Яйцев

C.B., Васильев Ю.С. // Российская оториноларингология - 2009. -№2(39) -С. 13-17.

Подписано в печать 17.03.2009 г. Формат 60 х 84/16. Объем 1,0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1248

Отпечатано на ризографе в типографии «Искра» 454080, г.Челябинск, ул. Сони Кривой, 42