Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты коронарного шунтирования у больных ИБС в зависимости от исходных клинико - ангиографических данных

НИИ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л.МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

„ ... — л п ' '

• л V л • . . .

2 9 АПР 1338 на пр030* рукописи

ТАРАСОВА ЛЮБОВЬ ВЛАДИМИРОВНА

(

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ V БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНЫХ КЛИНИК© - АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Кардиология — 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена б Отделе сердечно - сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А-Л-Мясникова. КНЦ РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ахчурин Ренат Сулейманович . кандидат медицинских наук Агапов Александр Александрович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Моисеев Валентин Сергеевич

Ведущее учреждение:

Московский Медицинский Стоматологический Институт

им. Н.А. Семашко

_ Защита диссертации состоится " ^ 1996 года

¡х^о . .: ~.....

У-; часов на заседании диссертационного совета К,.001.22,01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте кардиологии им.А.Л.Мясникоза КНЦ Российской АМН (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН. Автореферат разослан I__ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук " Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время операции коронарного шунтирования (КШ) по-кучили широкое распространение в качестве эффективного метода лечения 1БС. В последние годы значительно увеличилось количество оперируемых,-юльных с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА), •яжелой, в том числе, нестабильной стенокардией (Акчурин P.C., 1987, Ша-¡алкин Б.В., 1987, Peduzzi Р, 1987, Kaizer G, 1989, Lundbom J, 1994). Эти груп-(ы больных имеют наиболее высокий риск развития осложнений операции, который -может . быть связан с состоянием и ведением больных перед КШ. 1роблема выявления новых дооперационных клинических и ангиогра- ) [)ических признаков, определяющих ближайший и отдаленный прогноз опе->ации, а также поиск методов воздействия на них, являются актуальными в истоящее время. В частности, малочисленны данные о влиянии ста-¡илизации состояния пациентов с нестабильной стенокардией (НС) пе: )ед оперативным вмешательством на исход КШ (Партягулов С.А., 1981, Caizer G, 1989, Graver F, 1993). Вопрос об оптимальных сроках проведения »пераций при НС в 'отечественной литературе*не освещен, а большинство ра-ют зарубежных авторов касаются сроков оперативного вмешательства при >анней постинфарктной стенокардии (Kennedy W, 1988, Kouchoukos N, 989).

Многими исследованиями 70-90 гг. доказано, что использование бета-дреноблокаторов, аспирина, инфузии гепарина у больных с тяжелой стабильной и нестабильной стенокардией позволяет во многих случаях стабили-йровать состояние больных, предотвратить развитие инфаркта миокарда Руда М.Я., 1981, Грацианский H.A., 1986, Mulcahy R., 1990, ТЪегошс Р., 1992). io мнения о возможности их применения в предоперационном периоде и

лиянии этих препаратов на исходы КШ разноречивы.

j 4 ^ ' ■ ' • *

Недостаточно изучены дооперационные факторы в отношении их влия-ия на отдаленные результаты хирургического лечения ИБС. В большинстве

опубликованных работ не учитывались степень и сроки стабилизации состояния больных до операции, наличие ранней постинфарктной стенокардии, а также, как правило, не исследовалось состояние больных в ранние сроки (через 3 месяца) после оперативного лечения (Мс. Сопшск Л.К,, 1985,

КнкПп Л., 1989). Решение этих вопросов позволит,оптимизировать подготовку

%

пациентов к КШ и ведение их в послеоперационном периоде, и тем самым улучшить результаты хирургического лечения ИБС.

Цель исследования

Оценить результаты коронарного шунтирования больных ИБС в зависимости от исходных "данных ангиографии, клиники и предоперационной терапии.

Задачи исследования

1. Проанализировать зависимость дооперационного клинического состояния от локализации поражения коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.

2. Проанализировать результаты КШ, в ближайшем послеоперационном .периоде в зависимости., от исходных клинических и ангиографических данных.

3. Проанализировать результаты оперативного лечения ИБС через 3 месяца и один год после КШ в зависимости от исходных клинических и ангиографических данных.

4. Оценить влияние применения бета - адреноблокаторов, аспирина и гепарина в предоперацонном периоде на результаты КШ.

Научная новизна

На базе большого материала продемонстрировано, что риск КШ определяется в основном состоянием больного в предоперационном периоде. Выявлено, что из исследованных ангиографических факторов лишь поражение ди-стального русла ухудшает результаты операции. Выявлен ряд новых клинических признаков (наличие ранней постинфарктной стенокардии, недостаточности кровообращения, отсутствие стабилизации состояния больных с НС как минимум за трое суток до операции), влияющих на ближайший и отдаленный

гноз КШ. Впервые научно обоснована целесообразность стабилизации гояния больных НС медикаментозными средствами как минимум в течение ток до оперативного лечение Обоснованы безопасность применения 1-адреноблокаторов в предоперационном периоде и повышение риска мас-ной кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде при тера- . ; аспирином до операции.

Практическая ценность

На основании полученных результатов продемонстрировано, что ста-изация состояния больных НС как минимум в течение 3 суток до опера-[ и компенсация недостаточности кровообращения (НК) медикаментами средствами снижают риск осложнений во время и после оперативного жательства. Терапия бета-адреноблокаторами в предоперационном пе->де не увеличивает риск осложнений в ближайшем послеоперационном пе->де, способствуя при этом стабилизации состояния больных к моменту ■рации. Показана необходимость отмены аспирина в течение 5-7 суток до дативного вмешательства, что позволяет уменьшить кровопотерю в [Жайшем послеоперационном периоде, а следовательно - улучшить период йилитации.' ' Обосновала меньшая опасность развития этого осложнения I применении гепарина в предоперационном периоде. Определена группа лных с повышенным риском возобновления стенокардии и выявления НК >ез 3 месяца и I год" после операции, требующая наибольшего вни-1Ия в послеоперационном периоде.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конфе-щии Института кардиологии им. А-ЛМясникова 27 декабря 1995 г. Диссер-¡ия рекомендована к защите.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную иегаку отдела сердечно - сосудистой хирургии КНЦ РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка отечественной (45 источников) и зарубежной (155 источников) литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 349 больных ИБС в возрасте от 27 до 71 года (средний возраст 52,8 + 7,8 года, 94,7 % из них - мужчины), которым в период с 1986 по 1994 гг в Отделе ССХ было проведено КШ. В исследование не включали больных с аневризмами левого желудочка, требующими проведения анев-ризмэхтомшг; гемодинамически значимыми стенозирующими поражениями аорты и ее ветвей, требующими одновременно с КШ оперативной ре-васкуляризащга бассейнов других артерий; с поражением клапанного аппарата сердца, вызывающего регургитацию потока крови выше II ст.; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, самостоятельно влияющими на прогноз; с однососудистым или двухсосудистым, при стенозе лишь одной из ветвей ЛКА, поражением коронарного русла. .. .

Протокол исследования включал з себя 4 этапа, объем обследований в каждом из них представлен в табл. 1.

Табл.1. Протокол исследования.

Обследование \ этап I этап П этап III этап ГУ этап

(до КШ) (10 -18 сут.) (3 мес.) (1 год)

Общеклиническое + + + +

Электрокардиография + + + +

Велоэргометрия + + +

Эхокардиография + + + ' +

Суточное монитор. + + + +

ЭКГ

Коронароангиография -+ - + '"* +

Функциональный класс стенокардии оценивали согласно' критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов (цит. по Campeau L.,1976).

Критериями НС были: резкое изменение интенсквности и характера или значительное учащение имевшихся ранее приступов стенокардии напряжения и покоя; появление приступов стенокардии покоя; возникновение затяжных болевых приступов, требующих введения наркотических анальгетиков; наличие ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ покоя в межприступный период О нестабильности говорили, если один или несколько из вышеперечисленных признаков появлялись на фоне постоянной адекватной терапии максимум за i месяц до операции. О ранней посгинфаркткой стенокардии говорили, если она развивалась в течение 2 недель с момента возникновения инфаркта миокарда (Грацианский H.A., 1984)

Инфаркт миокарда диагностировали при наличии длительной типичной ангинозной боли, электрокардиографических признаков (появлении патологического зубца Q и снижение зубца R), лейкоцитоза, а также увеличения СОЭ, диагностического повышения уровня кар-диоспецифичгских ферментов в сыворотке.

Табл.2. Тяжесть стенокардии у 349 обследуемых больных.

Абсолютное число . % от общего числа Стенокардия II - III ФК 433 " -. 38.1

IV ФК 114 ' 32.7

нестабильная 102 29,2

из них - ранняя постинфаркт- 26 7,4

ная

Стабилизацией состояния на фоне медикаментозного лечения считали отсутствие приступов стенокардии покоя или дизельных ангинозных приступов, как минимум, " в течение 3 - 5 дней к исчезновения вновь возникших { з период ухудшения) изменений на ЭКГ (Карпов Ю.А., 1990).

Всем больным с НС выполнялась ежедневно ЭКГ покоя при наличии признаков "нестабильности" и, как минимум, в течение 3 суток после исчезновения приступов стенокардии покоя, затяжных приступов стенокардии. Части больных в этот период проводилось суточное мониторирование ЭКГ для исключения имевшихся в период ухудшения ишемических изменений ЭКГ {в том числе безболевых). Всем больным с наличием затяжных приступов стенокардии покоя или длительным сохранением изменений ЭКГ -{ депрессии ST шпемического характера, отрицательных коронарных зубцов Т) проводили обследование с целью исключения острых очаговых изменений миокарда.

s

У 30 (29%) бальных НС ее признаки сохранялись непосредственно до хирургического лечения. . Средний период стабилизации состояния пациентов перед операцией составил 9,4 + 5,2 суток. Улучшение клинического состояния и отсутствие ранее имевшихся ишемических изменений на ЭКГ покоя отмечалось в течение 1 суток до КШ у 6 (5,9%) пациентов с НС, в течение 2 суток - у 3 (2,9%), в течение 3 суток - у 11 (10,8%), от 4 до 7 суток - у 21 (20,6%), от 8 до 14 - у 19 (18;б%), от 15 до 21 суток - у 1'2 (11,8%) обследованных.

Клинические признаки недостаточности кровообращения оценивали по общепринятой классификации Образцова - Стражеско - Василенко. HKIIA ст. была выявлена в В8 (26,1%) случаев, НК1Ш ст.- в 3 (0,9%) случаев.

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) выявлен у 184 (52,7%) больных.

ВЭМ выполняли на велоэргометре фирмы "Siemens - Elema" по стандартной _ методике, предусматривающей ступенчатое (25 вт через 3 мин.) возрастание нагрузки, с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. Пробу считали положительной при регистрации на ЭКГ достоверной депрессии ( не менее 1,5мм) или элевации (не менее 1 мм) сегмента ST с наличием или отсутствием болевого синдрома, снижение АД во время нагрузки до 25 % от максимального. ч

Состояние коронарного русла оценивалось по результатам селек--ивной коронарной ангиографии. Исследование проводилось в лаборатории зентгеновских методов исследования (рук.- проф. Савченко А.П.). Ангиография была выполнена всем наблюдаемым больным по стандартной методике .Judkins М. (1967г.) с использованием ангиографической установки i монитора "Mingograf - 82" (Siemens,ФРГ). Результаты ангиографии уценивали специалисты отделов ангиографии и сердечно - сосудистой хи-эургии. Гемодинамически значимыми считали поражение коронарной ар-герии на 75% и более, ствола ЛКА на 50% и более. При оценке ангиограмм учитывали состояние, дистального русла, которое оценивали по градации "ASS. Через 3 месяца и 1 год после КШ части больных проводили КАГ и се-1ективную шунтографюо.

Табл.3. Ангиографическая характеристика 349 больных.

абсолютное % от общего

число . числа

Стеноз ствола ЛКА, всего 139 39,8

i3 них:от 50 до 74 % 69 19,8

эт 75 до 98 % 44 12,6

жклюзия 26 7,4

Поражение, эквивалентное стенозу 54 15,5

лвола ЛКА*

Яепроксимальные стенозы ПНА и OA 156 -- 44,7

Поражение ПКА 300 86,0

Поражение дистального русла 40 11,5

* - критическое сочетанное поражение ПНА и OA в проксимальных отделах, до отхожденик ветвей 2-го порядка.

С целью устранения приступов стенокардии и ишемических изменений ЭКГ всем больным в дооперационном периоде проводили антиангинальную герапию. Н:гтросорбид в дозе от 40 до 200 мг в сутки ( в среднем 96 + 31,7 мг.)

получали 307 больных. Антагонисты кальция принимали 126 больных: нифе дипин в дозе от 40 до 100 мг (в среднем 45 + 11,9 мг) - 68 (28,1%) больных, ве рапамил в дозе от 120 до 480 мг (в среднем 248,7 ± 56,9 мг) - 32 (14,9%; больных, дилтиазем - 26 (7,4%) больных. Терапию бета - здреноблокаторз.-.п проводили в средней дозе 135 (38,7%) больным в дозе от 80 до 320 мг (в ср-: д нем 206,3 + 38,7 мг), причем в дозе выше 240 мг - i8 (5,1 %) больным. Из-за тя жести состояния, несмотря на рутинные противопоказания, 53 (15,2%) больны> проводили инфузии гепарина или терапию аспирином (125 - 325 мг в сутки непосредственно до оперативного вмешательства.

Всем больным выполнили КШ под общим обезболиванием, в условию холодовой и медикаментозной кардиоплегаи и искусственного крово обращения, с использованием микрохирургической техники. В качестве шунтов использовали v. saphena magna, аа. mammaria interna и gastroepiploic; sin.

Результаты обработаны по стандартным статистическим методикам с ис пользованием критерия Фишера, если данные представлены как n/N и критерия Стыодента, если данные представлены как М £ SD. "Для комплексной оценки влияния клинических и ангиографич'еских данных на результаты KLL использовали анализ линейных дискриминантных функций.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Зависимость исходного клинического состояния пациентов от локализации поражения коронарных артерий..

Первым этапом работы было изучение исходного клинического состояния больных при различном поражении коронарных артерий.

Как видно из рис. 1, группы больных со стенозом ствола ЛКА и с экви валентным ему поражением были сходны по клиническому состоянию дс операции, тогда как при непроксимальном поражении ПНА и OA достоверно реже отмечалась стенокардия IV ФК и НС и достоверно чаще стенокар дня II - III ФК'(р <0.05). " '

ЕЯ не I I IV ок ЕЗ 1!-ш фк

Стеноз ствола ЛКА Зкаиеалент стеноза Непроксимальные стенозы (п=139) ствола ЛКА. (п=54) ПНА и ОА (п=156)

Рис.1. Исходное клиническое состояние больных ИБС в зависимости от ангагаграфичесшх данных.

Тяжесть стенокардии нарастала также с увеличением степени стено-

I

за ствола ЛКА. Наличие стеноза ПКА не сказывалось на клиническом состоянии больных. Поражение дистального русла несколько чаще отмечалось у больных с НС по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией, р >0.05. Причем, у больных с признаками нестабильности до момента операции дистальное русло было поражено в 23,1% случаев, тогда как у стабилизированных - в 7,9% (р <0.05).

2. Ближайшйй" послеоперационный период 1 до 14 — 18 суток "после операции). •

В дальнейшем проведен анализ результатов КШ в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от исходных клинических и этнографических данных.

К моменту выписки из ' стационара стенокардия полностью отсутствовала у 91,9 % больных. У остальных 26 пациентов стенокардия не превышала I - II ФК. Через 10 - 14 суток после КШ 197 пациентам выполнили ВЭМ. Средняя величина пороговой мощности (ПМ) составила 117,8 ± 43,4 Вт ( с максимальной мощностью до 175 Вт), что в 2 раза выше дооперационного результата; двойного произведения (ДП) - 247,1 ± 47,3. Больных с наличием НС до операции реабилитировали в - те же сроки, что и бальных со стабильной стенокардией. Достоверных различий между группами больных с исходной стабильной и нестабильной стенокардией выявлено не было.

У большинства больных с наличием НК до операции она устранялась в результате КШ. Достоверно чаще успех достигался в тех случаях, когда признаки НК развивались вследствие ишемической дисфункции миокарда, а не за счет постинфарктного кардиосклероза {рис.2}.

р'< 0,05

Сохранение НК ' Устранение НК Больные без ПИКС (п=19) Больные с ПИКС (п=66) Рис.2. Устранение исходной недостаточности кровообращения после КШ.

При анализе риска развития осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде выявлены следующие закономерности.

Летальность была достоверно выше среди больных с НС по сравнению со стабильными больными (рис.3). - ■•

%

Ю т 8 б 4 -• 2 0

* р < 0,05

2.4%

9 7"

Стабильная Нестабильная

стенокардия (п =247) стенокардия (п-102)

Рис.3. Летальность у больных со стабильной и нестабильной стенокардией.

Определена тенденция к увеличению периоперационной летальности у больных с исходной НК, у которых она составила 7,7%, по сравнению с пациентами без ее признаков - 3,5% (р >0.05). Аналогичные результаты полу-

чены и в отношении больных с ПИКС. Умерли 6,0% больных с ПИКС и 3,0% - при его отсутствии (р>0.05).

Частота развития острой сердечной недостаточности закономерно возрастала с увеличением тяжести стенокардии до ' операции. "Доля больных, у которых развилась острая сердечная недостаточность во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, была достоверно выше среди больных НС - 17,6%, чем среди пациентов со стабильной стенокардией - 6,1% (р <0.05). Наибольшая частота ее развития отмечена у больных с ранней постинфарктной стенокардией - 23,1%, наименьшая - у больных стабильной стенокардией И-Н1 ФК - 3,7%. '

Достоверно чаще острая сердечная недостаточность развивалась у больных с признаками НК до операции, чем у тех, у кого они отсутствовали (рис.4.).

О/ /о

16-

14-

12-

10-

8 •

6-

4-

2-

0-1

7,3%

* р < 0,05

Больные без НК(п=258) БсльнызеНК(п=91) Рис.4. Раззтге ОСН у больных с исходной Н.К и без неё.

Аналогичная закономерность выявлена и в отношении больных с ПИКС. Острая сердечная недостоточность осложняла течение операции и послеоперационного периода у 12,5% больных с ПИКС и у 6,5% - без него (р <0.05).

Периоперационный инфаркт миокарда несколько чаще развивался у больных с нестабильной, чем со стабильной'стенокардией, но различия были-недостоверными.

Как видно из вышеизложенного, наличие НС ухудшает результаты КШ. Но группа этих больных неоднородна в отношении сроков стабилизации их состояния перед оперативным вмешательством. С целью выяснения влияния стабилизации состояния больных НС перед операцией на ее результаты и определения оптимальных сроков КШ, сравнивали результате КШ у пациентов с признаками нестабильности до .момента оперативного вмешательства, с эффектом от медикаментозной терапии в течении 1, 2, 3, 4 -7, 8-14, 15-21 суток до операции. Мы выявили, что исходы операции у ' больных с сохранением признаков нестабильности" до момента оперативного - вмешательства и у пациентов с клиническим улучшением в течение 1 и 2 суток до КШ были сходны. В то же время, у больных со стойким эффектом от медикаментозной терапии в течение 3 суток перед операцией ее результаты достоверно улучшались. С увеличением периода стабилизации состояния пациентов

(4 -7, 8 - 14 и 15 - 21 суток до операции) количество осложнений несколь-

(

ко уменьшалось, но различия не были достоверными по сравнению с больными, стабилизированными в течение 3 Суток до КШ. Далее больных с признаками * нестабильности до момента операции или с эффектом от медикаментозной терапии в течение 1-2 суток до КШ расценивали как "нестабилизированных" , а пациентов, стабилизированных за 3 суток и более (до 21 суток) до операции - как "стабилизированных".

Стенокардия отсутствовала к моменту выписки у 75,8% "нестабилизированных" и у 91,7% "стабилизированных" пациентов (р <0.05).

Выявлено, что периоперационная летальность' (рис.5), частота развития острой сердечной недостаточности (рис.6.) и периоперационного инфакта миокарда (рис. 7.) были достоверно выше у "нестабилизированных" больных, по сравнению со "стабилизированными". При стабилизации состояния больных хотя бы в течение 3 суток до КШ результаты операции достоверно улучшались и приближались к таковым у больных со стабильной стенокардией.

% 20 т

15 -10 -5 • ■

• р < 0,05

4,8%

Стабилизированные {п = 63 ) Настабилизированные (п = 39)

Рис.5. Летальность в зависимости от стабилизации состояния больных НС перед КШ.

%

35 т 30 25 2015 10 -5 ■ О

9,5%

ЦП'

л

* р < 0,05

Стабилизированные {и = 63) Нестабилизироаанные (п = 39)

Рис.6. Развитие ОСН в зависимости от стабилизации состояния больных НС перед-КШ.

* р < 0,05

6 4 2 О

Стабилизированные ( л = 63) Нестабилизированкые (п = 39)

Риг.7. Развитие периоперационного инфаркта киокарда в зависимости от стабилизации состояния больных НС перед КШ.

Отмечается также тенденция к увеличению частоты нарушений ритма сердца у "нестабилизированных" больных - 20,5%, по сравнению со "стабилизированными" - 11,1% (р >0.05).

У пациентов со стенозом ствола ЛКА и эквивалентным ему поражением результаты операции были несколько хуже, чем у больных с непроксимальными стенозами ПНА и ОА, что обусловлено, по - видимому, более тяжелым клиническим состоянием у этих больных. Поэтому сопоставили результаты КШ в этих трех группах при одинаковой клинической картине, различий выявлено не было. Из проанализированных нами ангиографических факторов лишь состояние дистального русла влияло на результаты оперативного лечения, при его поражении увеличивается риск развития периоперационного инфаркта миокарда и сохранения приступов стенокардии после операции. Периоперационный инфаркт миокарда развился у 20% больных с пораженным дистальным руслом и у 2,9% пациентов с нормальным дистальным руслом (р <0.001). Стенокардия отсутствовала к моменту выписки из стационара у 97% больных с непораженным дистальным руслом и у-48% при его поражении (р <0.01). ' -

Как видно, результаты КШ во многом зависят от стабилизации состояния больных НС перед операцией. Но мнения о возможности применения в предоперационном периоде некоторых препаратов, которые обычно используются при лечении НС разноречивы. Поэтому проверен анализ результатов КШ в зависимости от применения бета - адреноблокаторов, аспирина и гепарина перед операцией.

Не было выявлено увеличения частоты какого - либо из осложнений в группе больных, получавших бета - адреноблокаторы, по сравнению с больными без указанной терапии (рис.8.)

Другие данные получены относительно применения аспирина и гепарина в предоперационном периоде. При терапии аспирином или гепарином объем кровопотери по дренажам был достоверно выше, чем без терапии указанными препаратами (рис.9).

летальность ОСН наР{ЖТЯ периоперац. ИМ

ИПолучавшие бета -адреноблокаторы (п=108) □ Не получавшие бета-адреноблокаторы (п=110)

Рис.8. Частота осложнений у больных без НК , получавших и не получавших бета - адреноблокаторы перед КШ.

мл/кг

12

10

8 ■

6 ■

4 •

2 -

(1 -

-

ЩШ

' р<0,05 *" р<0,01

Терапия аспирином Терапия гепарином (п=35) (п='18)

Без терапии (п=296)

Рис.9. Объём кровопотери по дренажам (24 часа после КШ).

х Также достоверно увеличивалась частота рестернотомий по поводу на-астающей кровопотери в первых двух группах больных. Однако'необхо-имо отметить, что терапия гепарином в меньшей степени влияет на развитие тих осложнений, чем терапия аспирином. »

При проведении многофакторного анализа было получено до-олнительное подтверждение, что такие факторы как отсутствие стабили-ации состояния больных НС' до операции, НК и' поражение дистального

! 16

I

русла влияют на ближайший прогноз КШ. Наиболее статистически до стоверные различия групп с - хорошим и плохим прогнозом дает исполь зование дискриминантных функций, в которые эти факторы входят с ненуле выми весами. Отсутствие их в дискриминантной функции делает различия не достоверными.

3. Результаты КШ через 3 месяца после оперативного лечения.

Через 3 месяца после операции было обследовано 265 больных, коро нарную ангиографию и шунтографию выполнили 62 пациентам.

У 80,8% обследованных ' стенокардия отсутствовала. На возобнов ление стенокардии влияли состояние дистального русла, проходимост i шунтов и стабилизация состояния больных НС перед операцией. Дол;

4 больных, у которых не отмечалось стенокардии, составила сред] "нестабилизированных" перед операцией - 53,8%, среди "стабилизированных" ! 80,9% (р <0.05). Стенокардия отсутствовала у 53,6% пациентов с исходны»

i поражением дистального русла и у 84,4% с непораженным дистальным русло]*

(р <0.05). У больных с нарушением проходимости одного или несколыас | шунтов стенокардия не возобновлялась в 56% случаев, тогда как ;

i' больных со' всеми проходимыми шунтами - в $2% случаев (р <0.05).'

Клинические данные были подтверждены результатами нагрузочны; ! проб. Положительный результат ВЭМ выявили достоверно чаще, а поро

; говая мощность и двойное произведение были ниже у больных с пораженк

I

| ; ем дистального русла, "нестабилизированных перед КШ и с нарушение>

j проходимости одного или нескольких шунтов, чем у лиц без.указанных факто

! ров-

Недостаточность кровообращения в . указанный срок с достоверн< ; большей частотой была выявлена у больных с наличием ее признаков до one

| | рации - в 15,8%, чем у тех больных, у которых она отсутствовала - в 2,4% слу

I чаев (р <0.01). Аналогичная зависимость получека в отношении больных i

' ' ПЙКС.

Ни один из других клинических или ангиографических факторов не лиял на результаты КШ через 3 месяца после операции.

Многофакторный анализ подтвердил ценность маркеров худшего рогноза через три месяца после КШ (нарушение проходимости шунтов, НК,. оражение дистального русла и отсутствие стабилизации состояния больных [С перед операцией).

4. Результаты КШ через 1 год после оперативного лечения.

Через год после операции обследовали 205 больных, коронарную ан-иографию и шунтографию выполнили 120 пациентам.

Частота возобновления стенокардии зависела в указанный срок толь-о от состояния дистального русла и от проходимости шунтов.

Так, стенокардия отсутствовала у 53,6% пациентов с непораженным ди-гальным руслом и у 37,5% больных при его поражении (р <0.05). При нару-[ении проходимости шунтов стенокардии не было у 20,9% обследован-ых, без нарушения их проходимости - у 80,3% (р <0.01). Результаты нагру-эчной пробы подтверждают клинические данные.

Как и через 3 месяца, НК выявлялась с достоверно большей часто-эй у больных с ее наличием до операции и у больных с ПИКС, чем у пациен-зв без указанных факторов. Кроме того, к этому сроку НК достоверно ча-¡е выявлялась у больных с ,РПИС перед операцией, чём у больных со ста-ильной стенокардией или другими формами НС. _

Ни один из других клинических или ангиографических факторов не ишл на годичные результаты КШ.

Многофакторный анализ подтвердил ценность маркеров худшего рогноза через один год после КШ (нарушение проходимости шунтов, НК, по-зжение дистального русла).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Операции КШ стали одним из методов выбора при лечении больных БС, особенно при многососудистом поражении коронарных артерий и сте-ззе ствола ЛКА. В нашей работе показано, что стеноз ствола ЛКА и эквива-

лентное ему поражение обуславливает более тяжелое клиническое состояни

больных - у них достоверно чаще отмечалась стенокардия IV ФК и НС, чем

\

пациентов с непроксимальными стенозами ПНА И OA (р <0.05). Получе* ные нами результаты подтверждаются рядом исследователей (Савченк А и соавъ, 1992; Berlecson В., 1995; KawaguchiT., 1994; Takaro Т., 1982).

В 70 - 80 гг. большинство авторов представляли данные о том, что рис оперативного вмешательства возрастает при наличии поражения ствола ЛК (Chaitman В., 1980; Conley М. et al, 1977; CASS, 1981; VA cooperative Surgei Study 1982). В нашем исследовании при сравнении групп больных с один; ковым клиническим течением ИБС, но различной локализацией поражени , ^ ';эронарных артерий ( без учета состояния дисгального русла), не выявлен , корреляции между данными ангиографии и результатами операции ни в о; ной из клинических групп пациентов. Наши данные согласуются с резул: татами исследований последних лет (Craddok D., 1994; Grover F. et al., 199 Ко W. et al., 1991). Из проанализированных ангиографических факторе лишь поражение дистального русла ухудшало результаты операции, 41 совпадает с данными Grover F., 1993; Kaizer G.; 1989. Снижение риска опер, тивного "вмешательства 'у больных с тяжелым поражением коронарно! русла обусловлено как совершенствованием оперативной техники, боле полной реваскуляризацией миокарда с использованием микрохирургии, так улучшением пред - и послеоперационного ведения пациентов.

Ряд ученых (Brawley R., 1980; Kaizer G., 1989; Kesler К., 1987; Schaif I-1984; Smith L., 1991) показали в своих работах, что. НС, нарушение сокрап мости миокарда ЛЖ являются предикторами развития осложнений КШ периоперационном периоде. Нами также выявлены аналогичные закономе] ности. Так, частота осложнений была достоверно выше у больных с Н< особенно - ранней постинфаркткой стенокардией, или НК. Группа больнь с НС была неоднородна в отношении сроков стабилизации их . состс. ния до оперативного вмешательства. В работе продемонстрировано, что р зультаты операции у больных с признаками нестабильности до момен'

перации и с улучшением состояния в течение. 1 - 2 суток до нее не разли-аются. Они достоверно улучшаются при стабилизации состояния больных за суток до оперативного лечения или в течение более продолжительного пе-иода. Полученные данные обосновывают целесообразность стабнли-ации состояния больных НС в течение хотя бы 3 суток до оперативного мешательства, что позволит снизить рйск развития острой сердечной едостаточности, периоперационного инфаркта миокарда и летальность. Ре-ультаты КШ у больных, состояние которых было стабилизировано в указание срокк, практически не отличались от таковых при хронической ста-ильной стенокардии. Наши данные согласуются с сообщениями некоторых арубежных авторов. Так, Teoh К. et al. в своем исследовании показали, го результаты операции значительно улучшаются у больных, которым вы-олнено КШ через 3 или более суток после того, как стало возможным от-енить внутривенное введение нитроглицерина и гепарина.

У подавляющего большинства пациентов ¡91,9%) в результате опе-ации была устранена стенокардия. Сохранение стенокардии после КШ отме-элось чаще у пациентов, "нестабилизированных" к моменту операции, гм у больных других клинических групп. Мы объясняем этот факт тем, что габилизации состояния перед операцией у большинства из этих больных не далось добиться из - за поражения дистального русла. Наши данные под-¡ерждаются исследованиями, сообщающими, что улучшение клинического )сгояния после хирургического лечения зависит от полноты реваскуля-язации и состояния дистального русла (Белов Ю.В., 1987; Шабалкин Б.В., 187; Jones Е et al., 1982). У 76% больных с наличием исходной НК ее эизнаки устранялись в результате КШ. Улучшение сократительной функ-ш миокарда после операции происходит в том случае, если исходная НК" удаостъю или частично связана с ишемией миокарда, которая устраняется ходе оперативного лечения, а не . с Рубцовыми изменениями миокарда. По ггературкым данным НК устраняется после успешной операции КШ в 53 - 80 случаев. Положительный эффект снижается при наличии ПИКС и от-

сутствии полной реваскуляризации миокарда (Chesebro J., 1982; Freeman М. 1980; Mächraoni А., 1995).

На результаты КШ прежде всего влияет клиническое состоянш больного непосредственно перед операцией. Поэтому большое значение инее-, проблема лекарственной терапии пациентов в дооперационном периоде которая позволила бы максимально стабилизировать их состояние к мо менту оперативного вмешательства. Предметом нашего исследования стал« использование бета - адреноблокаторов, аспирина и гепарина в терапии боль ных перед КШ. ' .

Выявлено, что использование бета - адреноблокаторов у больных бе: НК не увеличивает частоту ни одного из исследованных осложнений. У боль ных с признаками НК до операции, получавших бета адреноблокаторы, отмечено незначительное увеличение частоты развита острой сердечной недостаточности во время КШ и в ближайшем послеопера ционном периоде по сравнению с больными, не получавшими их, но разли чия были недостоверными. Таким образом, мы считаем, что' терапия этим препаратами не должна прерываться перед оперативным лечением, так ка! их отмена может привести к "дестабилизации" клинического состояния па циента в этот период и, как следствие, к ухудшению результатов КШ. Боль ным с признаками НК назначать бета-адреноблокаторы следует с осторож ностью.

Большинство авторов (Ferraris V., 1988; Kellis P., 1994; Michelson E. 1978; Taggart D., 1990) доказали, что при использовании малых доз ас пирина (300 - 325 мг в сутки) перед операцией достоверно увеличиваете кровопотеря. С другой стороны, Шабалкин Б.В. и соавт., 1995 г сообщаю' об отсутствии такой зависимости, что возможно связано с более низкой до зой препарата в йтом исследовании. В отношении предоперационной терадш гепарином указывается, чгго его применение до КШ увеличивает кровопоге рю в периоперационнок периоде, но в меньшей степени, чем применен» аспирина (Dietrich W., 1991; "Weber М., 1990). Необходимо оговорить, что в на

шей работе больные получали аспирин в дозе 125 - 325 мг в' сутки. Влияние применения препарата в дозе 50 - 75 мг в сутки на результаты КШ нами не оценивалось, так как указанные дозы аспирина назначались больным в 1995 гт, и они не вошли в исследование. Полученные нами результаты согласуются с большинством приведенных выше данных. Как при терапии аспирином, так и при терапии гепарином достоверно увеличивался объем крово-потери по дренажам и число рестернотомий по поводу нарастающей кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, зависимость исследуемых показателей от применения аспирина была более тесной (р <0.01), чем от применения гепарина (р <0.05). Увеличение объема перелитой крови и плазмы также отмечалось при терапии аспирином, в то время как при терапии гепарином достоверного увеличения этого показателя не было. У нас создалось мнение, что более рационально, при необходимости, для стабилизации состояния больного применять гепарин, который имеет ряд преимуществ перед аспирином в хирургической практике. Его антикоагу-лянтное действие" легче устранить непосредственно в предоперационном периоде, и он в меньшей степени влияет на кровопотерю во время и после операции.

Эффект КШ снижается с течением времени. По данным различных авторов доля больных, у которых отсутствует стенокардия через 3 месяца после операции, составляет от 77 до 90 %- (Князев М.Д., 1982; Craddok D., 1994; Hands M. et al., 1984; Me Cormick J., 1985). В нашем исследовании стенокардия отсутствовала к этому сроку у 80,8 % пациентов, значительное улучшение наступило у 94,9% больных. Этот показатель зависел от состояния дистально-го русла и от стабилизации состояния больных НС перед КШ. Мы считаем, что более частое возобновление стенокардии у "нестабилизированных" больных связано с более выраженным' поражением у них дистального русла, что показано в нашей работе и совпадает с литературными данными ( Gonzalez F., 1995; De Bakey 1972). Также для больных НС, особенно рефрактерных к медикаментозной . терапии, характерны длительно ' сохраняющиеся наруше-

ния в свертывающей системе крови (Hoffmeister H-, 1995; Fitzgerald P., 1986). Это может приводить к нарушению проходимости шунтов и собственных коронарных артерий и после оперативного лечения. Этот риск особенно высок в относительно ранние (до 3 месяцев после операции) сроки, когда нарушение проходимости шунтов часто обусловлено их тромбозом,

а не прогрессированием атеросклеротического процесса. Через 1 год после

\

КШ стенокардии не было у 51,2 % обследованных. Эти результаты согласуются с данными других авторов (Суллинг Т. и соавт., 1981; Raghimtoola S., 1982; Alberman Е., 1990; Rogers W., 1990), которые сообщают, что стенокардия отсутствует через 1 год у 33 - 55 % прооперированных. Частота ' возобновления стенокардии зависела также, как и через 3 месяца от состояния дистального русла.

Еще одним фактором, влияющим на рецидивирование стенокардии как через 3 месяца, так и через год после КШ, является проходимость шунтов. Стенокардия возобновлялась достоверно чаще у больных с нарушением проходимости шунтов, чем в группе больных со всеми проходимыми шунтами, {р <0.01). Наши результаты подтверждаются большинством, авторов (Шабалкин Б.В., 1987; ' Huîtgren R, 1S89; Kirklia I., 1989).

В нашем исследовании через 3 месяца и через 1 год после операции НК выявлялась чаще у больных с исходной НК и ПИКС. Недостаточность кровообращения, обусловленная шпемической дисфункцией миокарда, устранившейся в ходе операции, не приводила к более частому выявлению НК в отдаленном периоде посла КШ. Это подтверждают ряд авторов (Жбанов И.В., 1991; ChesebroJ., 1989; Machra- oui А., 1995), которые представляют данные о том, что развитие НК в отдаленном послеоперационном периоде обусловлено наличием обширного ПИКС. Через один год после операции НК чаще развивалась также у больных с наличием ранней постинфарктной стенокардии перед , КШ, что обусловлено патологическим ремоделированием миокарда и развитием с течением времени сердечной недостаточности на фоне сформировавшегося ПИКС.

ВЫВОДЫ

1. Стеноз ствола ЛКА и эквивалентное ему поражение обуслав-ивают более тяжелое клиническое состояние больных до операции, чем епроксимальное поражение ПНА и ОА.

2. Локализация поражения коронарных артерий, без учета состоя-ия дистального русла, не определяет результатов КШ. Поражение дистального уела увеличивает риск развития периоперационного инфаркта миокарда : сохранения приступов стенокардии в ближайшем послеоперационном пери-де. _ '

3. Результаты КШ в ближайшем послеоперационном периоде зависят в сновном от состояния больных перед операцией. Ведущими клиниче-кими факторами, повышающими риск развития осложнений, являются тсутствие стабилизации состояния больных нестабильной стенокардией :ак минимум за 3 суток до операции, ранняя постинфарктная стено-:ардия и недостаточность кровообращения.

4. Стабилизация состояния пациентов с нестабильной стенокардией за 3 ; более суток до оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты 1Ш и приблизить их к результатам операции у пациентов со стабильной сте-юкардией.

5. Терапия бета-адреноблокаторами в предоперационном периоде не ■величивает риск периоперационных осложнений, а терапия аспирином и, в 1еньшей степени, гепарином увеличивает кровопотерю в ближайшем после-шерационном периоде.

6. Возобновление стенокардии через 3 месяца и 1 год после КШ связа-ю с нарушением проходимости шунтов, поражением дистального русла и 1тсутствием стабилизации состояния больных НС как минимум в течение 3 суок до операции. Недостаточность кровообращения в эти сроки чаще от-гечается у больных с исходной . недостаточностью кровообращения, по-тинфарктным кардиосклерозом или ранней постинфарктной стенокар-дей, чем у больных без указанных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. При определении групп риска КШ следует в основном учитывать особенности клинической картины заболевания, прежде всего, наличие нестабильной стенокардии и недостаточности кровообращения в дооперацн-онном периоде.

2. Необходимо добиваться стабилизации состояния пациента как минимум в течение 3 суток до операции. Это позволяет снизить риск осложнений операции и обеспечить высокий процент успеха.

3. У больных без недостаточности кровообращения нецелесообразно перед КШ прерывать проводимую терапию бета-адреноблокаторами, так кат ^на не увеличивает риск развития периоперационаых осложнений, но может способствовать стабилизации состояния больных перед КШ. У больных с признаками недостаточности кровообращения вопрос о терапии бета-адреноблокаторами в предоперационном периоде должен решаться инднви дуально.

4. Следует отменять аспирин са 5 - 7 суток до КШ, так как при егс применении достоверно увеличивается объем кроьопотери по дренажам

'количество перелитой "крови и плазмы, а также частота рестернотомий J ближайшем послеоперационном периоде.

5. Ранняя реабилитация больных с исходно тяжелой стенокардией нг фоне трехсосудистого поражения коронарного русла и проведение им кагру зочных тестов на 10 - 14 сутки после КШ не ухудшает их состояние Пациентов с нестабильной стенокардией до операции можно реабилитировав в те же сроки, что и больных со стабильной стенокардией.

6. Больные с недостаточностью кровообращения, с ранней по стинфарктной стенокардией, с нестабильной стенокардией при от сутствии стабилизации их состояния как минимум за 3 суток до КШ, а такж< пациенты с поражением дисталыюго русла требуют наиболее тщательной наблюдения после операции, с учетом высокого риска выявления стено

кардии или недостаточности кровообращения у этих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние предоперационной терапии аспирином на развитие кровотечений в раннем послеоперационном периоде. // Грудная и сердечно^ сосудистая хирургия.- 1995 - N 4 - с._ 17-18. - Соавт.. Галляутдинов Д.М., Агапов A.A., КороЛев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C.

2. Результаты длительного наблюдения больных с поражением ство-fia ЛКА, перенесших операцию КШ. // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 1996 - N 2 - с 14 - 17. - Соавт. Ширяев АЛ., Агапов A.A., Лепилян М.Г., Власова Э.Е., Акчурин P.C.

3. Гиполипидемическая терапия как средство профилактики окклюзии коронарных шунтов в пределах первого года после коронарного шун-гирования. // Нижегородский медицинский журнал. - 1996 - N 3 - е.. - Соавт. Агапов A.A., Власова Э.Е., Акчурин P.C., Творогова М.Г.

4. Терапия бета-адреноблокаторами у больных ИБС перед KU1. // Ни-кегородский медицинский "журнал. -' 1996 -' N 4 - с...". - Соавт. Агапов AJJ, Акчурин P.C., Лепйлин М.Г., Ширяев A.A., Партигулов СЛ.

5. Прогноз коронарного шунтирования больных ИБС с поражением :твола ЛКА. // Кардиология. - 1996 - N 8 - е.. - Соавт. Агапов A.A., Ширяев V.A., Лепилин М.Г., Акчурин P.C.

6. Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной сте-юкардии. // Кардиология. - 1996 - N .. - t.. - Соавт. Агапов A.A., Ширяев \-А., Акчурин P.C.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭМ Велоэргометрия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КШ Коронарное шунтирование

НК Недостаточность кровообращения

НС Нестабильная стенокардия

ОА Огибающая артерия

ПИКС Постинфарктный кардиосклероз.

ПКА Правая коронарная артерия

- ПНА Переддяя нисходящая артерия

ФК Функциональный класс

ЭКГ Электрокардиограмма