Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

^ 0 Д На правах рукописи

Ь НОЯ »007

РАСУЛОВ Арсен Османович

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

14.00.27. - хирургия 14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования (ректор - доктор медицинских наук, профессор Л.К. Мошетова)

Научные руководители: Лауреат Государственной Премии

Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Воробьев; доктор медицинских наук, профессор К.Н. Костромина

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной Премии

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор К.Н. Саламов; доктор медицинских наук, профессор Д. В. Комов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 10 декабря 1997 г..в 1400 часов на заседании Диссертационного совета (К-084.55.01) при Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ. (123448, г. Москва, ул Салям-Адиля, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Т.А. Насырина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости населения раком прямой кишки. Если 10 лет назад рак прямой кишки занимал 7-8 место в структуре злокачественных поражений различных органов и систем, то в последние годы он перешел на 3 - 4 место. Смертность от рака прямой кишки находится на 6 месте после рака легких, желудка, кожи молочной железы, ободочной кишки (Чиссов В.И. и др. 1995; ChowW.H. et al., 1992; Schottenfeld D., 1995).

Неудовлетворенность отдаленными результатами лечения больных раком прямой кишки заставляет искать пути увеличения 5 -летней выживаемости. Учитывая, что у 70-80% больных с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки встречаются III и IV ст. заболевания лечение рака представляет собой весьма актуальную проблему.

Приоритет в лечении данной патологии принадлежит хирургическому методу. Однако, несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств, процент возникновения рецидивов и метастазов в ближайшие 2 года после операции остается высоким (Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S et al, 1986; Martin EW Jr, Carey LC, 1991; Marsh PJ et al.,1995). Это заставляет искать дополнительные лучевые и лекарственные способы воздействия на опухоль, позволяющие увеличить 5-летнюю выживаемость.

Одним из таких методов является применение предоперационного облучения при лечении рака прямой кишки. Однако, несмотря на обилие различных схем облучения, использованных со дня первого сообщения о применении предоперационной лучевой терапии, многие вопросы, связанные с оценкой её эффективности и определением показаний к применению той или иной методики окончательно не решены. Нет единого взгляда об оптимальной дозе лучевой терапии, а также об оптимальных сроках оперативного вмешательства после окончания лучевой терапии. Соответственно противоречивы сведения о

пятилетней выживаемости после различных методов лечения (Бердов Б.А., Иванов В.Б., 1976; Зыбина М.А., 1980; Пантюшенко Т.А., Касьянова Т.С., 1984; Сидорченков В.О., Бердов Б.А., 1981; Барсуков Ю.А., Власов O.A., Ткачев C.B., 1992; Bosset Jfet al., 1991; Coia-Let al., 1994; Frykholm G; Glimelius B; Pahlman L ,1989; Marsh-PJ; James-RD; Schofield-PF, 1994; Rouanet-P et al.,1994; S. Ohno, M. Tomoda et ail.,1997).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки путем применения комбинированного и комплексного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1. Определить влияние различных методик предоперационной лучевой терапии на состояние организма в целом и на прямую кишку с опухолью.

2. Изучить степень воздействия всех видов применяемых методик предоперационного облучения на морфологию раковой клетки.

3. Изучить непосредственные результаты лечения больных, получивших комбинированное и комплексное лечение.

4. Установить частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов у больных, перенесших предоперационную лучевую терапию.

5. Исследовать отдаленные результаты лечения больных, получивших комбинированное и комплексное лечение.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом числе клинических наблюдений дан сравнительный анализ эффективности комбинированного и комплексного лечения больных раком прямой кишки. В работе показана целесообразность применения предоперационной лучевой терапии, особенно, в комплексе с предоперационной химиотерапией, в зависимости от стадии заболевания, гистологической формы и локализации опухоли, а также разработаны показания и противопоказания к применению предоперационного облучения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенное исследование позволило предложить для использования в повседневной практике конкретную методику предоперационного облучения как одного

из этапов комплексного лечения больных раком прямой кишки, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с этой патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Данный способ комплексного лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки нижне- и среднеампулярного отдела может быть использован в работе проктологических, радиологических и онкологических отделений. В настоящее время методика комплексного лечения данного контингента больных внедрена в практику Государственного научного Центра колопроктологии МЗ России, кафедр колопроктологии и клинической радиологии Российской медицинской академии последипломного образования

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения и материалы исследования доложены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии (1996), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (Волгоград, 1997).

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета хирургического факультета Российской медицинской академии последипломного образования от 16 января 1995 г.

Апробация диссертации состоялась 25 сентября 1997 г. на совместной научной конференции кафедр колопроктологии, клинической радиологии Российской медицинской академии последипломного образования и Государственного научного центра колопроктологии МЗ России.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Рак прямой кишки, прорастающий все слои кишечной стенки с отсутствием или наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах является показанием к проведению в предоперационном периоде облучения.

2. Наиболее эффективной, особенно при местнораспространенных опухолевых процессах, является методика комплексного лечения с использованием в предоперационном периоде

суммарной очаговой дозы не менее 45-50 Гр и 5-фторурацила суммарной дозой 5-7 г.

3. Выраженные повреждения раковых клеток под воздействием химиолучевого лечения и как следствие этого регрессия опухоли прямой кишки позволяют выполнить сфинтеросохраняющие операции при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 166 страницах машинописного текста, включает 14 рисунков, 74 таблицы. Литературный указатель содержит 256 источников, из которых 98 отечественных и 158 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящее исследование выполнено на основании анализа результатов комбинированного, комплексного и чисто хирургического лечения 682 больных раком прямой кишки, получивших лечение в Государственном научном Центре колопроктологии МЗ РФ С 1971 по 1997 гг.

В зависимости от вида лечения все больные были подразделены на три исследуемые группы. Первая группа состояла из 490 больных, в число которых вошли 245 пациентов, получивших комбинированное лечение с предоперационным облучением суммарной очаговой дозой (СОД) 20 Гр. с 1971 по 1982 гг. (основная группа) и 245 пациентов, получивших в это же время хирургическое лечение (контрольная группа). Вторую фуппу составили 111 пациентов. Из них 54 больных, получили предоперационное облучение СОД 30 Гр с использованием радиомодификаторов с 1987 по 1990 гг. (основная группа) и 57 больных, получили лишь хирургическое лечение (контрольная группа). Третья группа была представлена результатами рандомизированного исследования с 1994 по 1997 гг., и включала 81 больного местнораспространенным раком прямой кишки. Из них 41 пациент перенес комплексное лечение с использованием предоперационной

б

химиолучевой терапии СОД 45 - 50 Тр., 5 - фторурацила, СД 5,0 - 7,0 г. (основная группа) и 40 больных, получили лишь хирургическое лечение (контрольная группа).

Первая методика заключалась в проведении крупнофракционного («концентрированного») облучения разовой очаговой дозой (РОД) - 4 Гр. пятью фракциями до СОД - 20 Гр с последующим оперативным вмешательством через 48-72 часа.

Вторая методика включала проведение облучения в режиме динамического фракционирования. Лучевая терапия сочеталась с приемом радиосенсибилизаторов (метрогил, метронидазол) или гипербарической оксигенацией. В первые 3 дня пациент получал по 4 Гр ежедневно в условиях гипербарической оксигенации с метронидазолом 4 г. внутрь и 8 г. в микроклизме за 3 часа до облучения, затем 9 дней по 1 Гр дважды в день с интервалом в 5 часов. СОД при этом составляла 30 Гр. Интервал между окончанием лучевого лечения и операцией не превышал 10 дней.

Применение облучения в третьей методике сопровождалось введением химиопрепарата 5-фторурацила. Курс предоперационной лучевой терапии осуществлялся в режиме мультифракционирования. Внутривенно вводился раствор 5-фторурацила из расчета 225 мг/м2 тела. Через 1 час после введения больной получал дозу ионизирующего излучения 1,0 Гр, затем следовал интервал 4 часа и повторное облучение разовой очаговой дозой 1,5 Гр. Таким образом, дневная доза облучения составляла 2,5 Гр. Облучение по данной схеме проводилось пять дней в неделю. К концу облучения суммарная очаговая доза составляла 46-50 Гр, а общая доза химиопрепарата - 5-7 г. Длительность курса лечения составляла 4 недели. Оперативное вмешательство выполнялось через 3-4 недели после окончания химиолучевого лечения.

Основные и контрольные группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации, гистологической форме и распространенности опухолевого процесса, поэтому сравнительный анализ был допустимым и достоверным. При использовании лучевой терапии крупными фракциями СОД 20 Гр облучению подвергались больные раком прямой кишки независимо от степени распространенности опухоли по

окружности кишки и прорастания опухолью кишечной стенки. В последующем, начальные стадии рака мы старались не подвергать облучению, учитывая мнение различных авторов об отсутствии улучшения отдаленных результатов при использовании предоперационной лучевой терапии (Бердов Б.А. и др., 1986, В.И. Кныш и др., 1990). В рандомизированное исследование по комплексному лечению рака прямой кишки СОД 50 Гр, 5-ФУ 5-7 г. мы включали лишь пациентов с местнораспространенными формами рака (табл. №1).

ТАБЛИЦА №1

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА В ОСНОВНЫХ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ, %.

TNP СОД 20 ГР СОД 30 ГР СОД 50 ГР

ОСН. КОНТ. ОСН. КОНТ. ОСН. КОНТ.

Т, 0,9 1,4 - - -

Т2 36,7 30,5 20,4 22,8 9,7 15,0

Т3 31,9 34,5 20,4 22,8 17,1 22,5

т< 30,5 33,6 59,3 54,4 73,2 62,5

Pi - 0,5 - - - -

Р2 1,4 1,8 3,7 - - -

Рз 25,8 19,5 5,6 10,5 - -

Р4 72,8 78,2 90,7 89,5 100,0 100,0

Nx. 36,1 37,3 20,4 22,8 19,5 35,0

Nx- 63,9 62,7 79,6 77,2 80,5 65,0

Следует подчеркнуть, что число метастазов в регионарные лимфатические узлы у больных, получивших комплексное лечение, было в 2 раза меньше чем в контрольной группе (37,5% и 17,6%, соответственно). Так как исследование проводилось после операции, не исключено, что уменьшение числа лимфатических узлов, пораженных опухолью, связано с воздействием химиолучевой терапии, тем более, что распространенность опухолевого процесса в обеих группах достоверно не различалась.

В результате динамического наблюдения за общим состоянием больных во время проведения первого этапа лечения было установлено, что увеличение суммарной очаговой дозы облучения и параллельное применение радиомодификаторов и химиопрепаратов увеличивает число ответных реакций организма.

Облучение крупными фракциями до СОД 20 Гр. в течение короткого срока не приводило к возникновению большого количества побочных лучевых реакций. В нашем исследовании большинство пациентов перенесли облучение хорошо. Практически все больные этой группы получили запланированную дозу облучения и лишь в 1 (0,4%) наблюдении лечение пришлось прервать на 15 Гр. из-за резкого подъема температуры тела. Лучевые реакции зарегистрированы нами у 83 из 245 пациентов, что составило 33,9%.

Общие лучевые реакции в виде тошноты, рвоты, нарушении аппетита, плохого сна, общего недомогания отмечены у 65 (26,5%) больных. Следует заметить, что вышеуказанные явления не требовали перерыва в облучении и корригирующей медикаментозной терапии, так как наблюдались в последний день облучения и вскоре после окончания проходили самостоятельно.

При тщательном анализе выяснилось, что только у 3 (1,2%) больных отмечались местные лучевые реакции, проявлявшиеся в виде расстройств стула, поносов, что мы расценили как явления лучевого энтерита. Данные явления у больных наблюдались лишь к концу облучения и вскоре после окончания исчезали. Кожные реакции со стороны кожи в зоне полей облучения прямой кишки и мочевого пузыря в виде эритемы, сухого или влажного эпидермита, нами не были зарегистрированы ни в одном случае.

Из 54 больных второй группы запланированных на облучение по схеме динамического фракционирования, полный курс прошли 53 человека. Из них лучевые реакции выявлены у 37, что составило 69,8%. В большинстве наблюдений отмечались головокружение, усиление обшей слабости, тошнота и рвота, преимущественно при применении метронидазола. Чаще всего, тошнота и, иногда, однократная рвота появлялись на третий день облучения. Как правило, эти реакции

возникали во время приема метронидазола и, в последующем, купировались самостоятельно без применения дополнительной терапии.

Местные лучевые реакции отмечались ближе к окончанию курса лучевого лечения и проявлялись в виде проктитов, эпидермитов в области промежности и «лучевых циститов». Из местных лучевых реакций чаще всего встречались лучевые проктиты (22,2%), которые возникали на дозе 24-26 Гр. Ответные лучевые реакции со стороны мочевого пузыря выявлены в 17,0% наблюдений. Реакции со стороны кожных покровов области промежности (эпидермиты) чаще появлялись у больных с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Как было указано выше, при такой локализации облучение проводилось дополнительно с промежностного поля. Лучевые изменения в области промежности зарегистрированы у 9 (17,0%) пациентов. Из них в 6 наблюдениях отмечена слабая эритема, в 2 - интенсивная эритема и в 1 наблюдении - влажный эпидермит. Купирование общих и местных реакций организма на ионизирующее излучение у 17 (32,1%) пациентов вызвало задержку в сроках проведения оперативного вмешательства на 2-10 дней.

Из 44 пациентов запланированных пациентов 3 группы 41 (93,2%) получил полный курс химиолучевого лечения. Удовлетворительно лечение перенесли 8 (19,5%) пациентов. У остальных 33 (80,5%) больных отмечались общие и местные лучевые реакции организма. Общие лучевые реакции в виде появлении слабости, недомогания, головокружения, головной боли, снижения аппетита, тошноты, рвоты зарегистрированы у 17 (41,5%) из 41 пациента. Эти признаки обычно возникали на начальном этапе облучения и при введении 5-фторурацила и, в дальнейшем, самостоятельно проходили.

У 28 (68,3%) больных пришлось временно прервать лечение на 714 дней в связи с интоксикацией организма, снижением лейкоцитов крови, явлениями лучевого энтерита, лучевого цистита, проктита. У 1 больного перерыв - в связи с выраженной температурной реакцией в течение нескольких дней. Как правило, эти реакции возникали на дозе 2030 Гр. Больным в этот период времени проводилась соответствующая корригирующая терапия.

У 23 (56,1%) больных во время облучения возникли явления лучевого энтерита, что потребовало у 18 больных перерыва в лечении на 7-14 дней до их стихания и назначения корригирующей терапии.

В 5 наблюдениях на дозах 26,5 Гр. и выше зарегистрированы явления лучевого проктита. У 7 (17,1%) на дозах 25-31,5 Гр. отмечены явления лучевого цистита. Лучевые изменения в области промежности зарегистрированы у 5 (12,2%) пациентов. Реактивные изменения проявлялись в виде сухого эпитёлиита, эритемы различной степени интенсивности, гиперпигментации кожи промежности.

С увеличением СОД облучения увеличивалось число реакций со стороны органов кроветворения. Снижение в крови содержания лейкоцитов на 1000-5000 в 1 мкл от исходного количества зарегистрировано у 9,8% пациентов первой группы, у 46,3% больных второй группы и у 80,5% пациентов третьей группы.

Результаты исследования иммунного статуса у 10 больных показали, что химиолучевая терапия вызывала угнетение клеточного иммунитета (снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций). Вместе с тем, она не влияла существенно на неспецифический гуморальный иммунитет и специфический антибактериальный иммунитет, вызываемый антигенами стафилококка и протея.

Используемые дозы ионизирующего излучения СОД-50 Гр в сочетании с 5-ФУ (СД 5-7 г.), по данным исследования микрофлоры толстой кишки до и после облучения у 16 пациентов, позволили практически не травмировать аутохтонную флору, и сохранить достаточно выраженным её детоксикационное действие как одно из важнейших свойств нормальной микрофлоры.

Анализ результатов предоперационного облучения показал, что имеется определенная зависимость между степенью регрессии опухоли и величиной очаговой дозы, а также продолжительностью интервала после окончания лучевой терапии. При облучении по крупнофракционной «концентрированной» методике признаки симптоматического улучшения были выражены слабо и проявлялись ближе к концу облучения и во время интервала перед операцией. В группах больных, получивших

динамическое СОД 30 Гр и мультифракционное облучение СОД 50 Гр признаки симптоматического улучшения, а также регрессии опухоли были более выраженными.

Изменения субъективных ощущений больных проявлялось в виде уменьшении болей, улучшении пассажа кишечного содержимого по прямой кишке, уменьшении и исчезновении примеси крови и слизи в кале, нормализации акта дефекации. Выраженное улучшение общего состояния наблюдалось у 7 (13,2%) пациентов, перенесших динамическое облучение и у 10 (24,4%) больных, получивших химиолучевое воздействие. У них были полностью ликвидированы явления частичной толстокишечной непроходимости, а также уменьшился перифокальный воспалительный процесс.

Контроль за состоянием опухоли до и после облучения осуществлялся с помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, данных рентгенологического, чрезбрюшного и трансректальнога ультразвукового исследования и, в дальнейшем, сравнением данных с результатами патогистологического исследования.

При использовании «концентрированного» крупнофракционного облучения ни в одном наблюдении уменьшения размеров опухоли мы не зарегистрировали. Применение высоких доз облучения и удлинение интервала между окончанием лучевого этапа и проведением операции у больных второй и третьей групп способствовало наибольшей реализации лучевого эффекта.

Динамика изменений в опухоли зарегистрирована нами у 46 (86,8%) больных 2 группы и 39 (95,1%) 3 группы, перенесших полный курс лучевой терапии. Соответственно, в 8 (13,2%) наблюдениях у пациентов второй группы и в 2 (4,9%) - третьей, при контрольном осмотре уменьшения размеров опухоли мы не отметили.

Вид операции соответствовал требованиям радикализма и не зависел от метода лечения, однако, выраженная регрессия опухоли под влиянием облучения позволяла расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям без нарушения онкологических принципов. При этом, что наиболее точным способом диагностики

степени прорастания опухолью кишечной стенки до и после лучевой терапии являлось трансректальное эндосонографическое исследование.

ТАБЛИЦА №2

ВИД ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОСНОВНЫХ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ , %

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ СОД 20 ГР СОД 30 ГР СОД 50 ГР

Осн. п=245 Конт. п=245 Осн. п=53 Конт. п=57 Осн. п=41 Конт. п=40

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ 59,6 55,1 63,0 61,4 19,5 30,0

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 27,3 34,7 29,6 29,8 63,4 50,0

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ 13,1 10,2 7,4 8,8 17,1 20,0

Крайне важно подчеркнуть, что у 6,4% больных с локализацией опухоли на 5-6 см от края ануса, вследствие выраженной регрессии опухоли под воздействием химиолучевой терапии, удалось выполнить брюшно-анальные резекцию прямой кишки с низведением.

Изучение влияния предоперационного облучения на состояние мягких тканей малого таза и технические условия оперативного вмешательства показало, что имеет место определенная зависимость Между величиной дозы, продолжительностью интервала перед операцией и характером реакции тканей в зоне действия прямого пучка ионизирующего излучения.

Применение «концентрированного» крупнофракционного облучения СОД 20 Гр не сопровождалось какими-либо техническими трудностями во время проведения операции. Все этапы хирургических вмешательств с предварительным лучевым воздействием и без него не отличались друг от друга сколько-нибудь заметно. В группе больных, получивших предоперационное облучение по методике динамического фракционирования дозы излучения с использованием радиомодификаторов СОД 30 Гр, в подавляющем большинстве наблюдений, изменений в состоянии тканей малого таза выявлено не было. У 8 (15,1%) из 53 пациентов отмечались изменения, имеющие

определенную зависимость от сроков оперативного вмешательства. Из особенностей, обнаруженных во время операции, у больных, получивших облучение СОД 50 Гр, следует отметить инфильтрацию тазовой брюшины и некоторую плотность параректальных тканей у облученных больных, что, впрочем, не усложняло процесс выделения кишки с опухолью. Склеротические изменения в данных наблюдениях были выражены значительнее, чем в группах, перенесших облучение по методикам «концентрированного» и динамического облучения.

Мы не отметили увеличения числа интраоперационных осложнений у больных, получивших лучевую и химиолучевую терапию в сравнении с контрольными группами.

ТАБЛИЦА №3

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ СОД 20 ГР СОД 30 ГР СОД 50 ГР

ОСН. КОНТ. ОСН. КОНТ. ОСН. КОНТ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ 3 3 1 - - 1

РАНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ - 1 - - - -

РАНЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ - 2 - 2 - -

ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА В ОБЛАСТИ ОПУХОЛИ ПР. К-КИ - - - 2 - -

РАНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА 1 1 - - - 1

ПЕРЕГИБ МОЧЕТОЧНИКА - 1 - - - -

Анализируя величину интраоперационной . кровопотери, мы пришли к выводу, что увеличение срока после облучения ведет к снижению объема интраоперационной кровопотери в связи с уменьшением явлений острого воспаления, инфильтрации и отечности параректальных тканей и появлением склеротических и фиброзных изменений. Наименьшей, величина интраоперационной кровопотери оказалась у больных, получивших СОД 50 Гр • (442,4±46,7). При динамическом фракционировании СОД 30 Гр этот же показатель составил 517,6±38,6, при «концентрированном» СОД 20 Гр -601,0±24,5.

Использование суммарной дозы ионизирующего излучения 50 Гр. заметно не увеличило продолжительности операции в сравнении с методикой «концентрированного» облучения (2 ч. 46,8 мин. ± 9,7 против 2 ч. 31 мин. ± 3,8) и было меньше чем в группе больных, перенесших динамическое фракционирование СОД 30 Гр. (3 ч. 18,2 мин. ± 11,0) , а также, что особенно важно, меньше чем в контрольной группе (3 ч. 3,2 мин ± 9,7).

Сравнительная оценка особенностей течения

послеоперационного периода у больных после хирургического и комбинированного и комплексного лечения показала, что методика облучения способна оказать влияние на течение послеоперационного периода.

Так, интенсивная крупнофракционная предоперационная лучевая терапия суммарной очаговой дозой 20 Гр не оказала существенного влияния на число и характер послеоперационных осложнений, в сравнении с чисто хирургическим. Характер и частота осложнений в послеоперационном периоде были приблизительно одинаковыми при «концентрированном» и хирургическом лечении. Послеоперационные осложнения возникли у 102 из 213 основной (47,9%) и у 98 из 220 больных контрольной группы (44,5%).

ТАБЛИЦА №4

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО СОД 30 ГР И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНАЯ . ГРУППА АБС. ' % КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА АБС. %

АБСЦЕСС В МАЛОМ ТАЗУ 45 21,1 40 18,2

ВЯЛАЯ ГРАНУЛЯЦИЯ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ # 9 6,2 - -

НАГНОЕНИЕ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ 13 6,1 14 6,4

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИИ АБСЦЕСС # 10 6,9 16 11,8

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА АБС. % КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА АБС. %

НЕКРОЗ НИЗВЕДЕННОИ КИШКИ * 11 16,4 8 10,0

ЭВЕНТРАЦИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ 6 2,8 5 2,3

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 5 2,3 3 1,4

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ АНАСТОМОЗА " 1 1,5 3 3,5

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ 1 0,5 3 1,4

АБСЦЕСС ЗАБРЮШИННОИ КЛЕТЧАТКИ 1 0,5 3 1,4

РАННЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ТАЗА 2 0,9 3 1,4

ПЕРИТОНИТ 8 3,7 10 4,5

# - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-промежностных экстирпаций.

* - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-анальных резекций.

** - процент рассчитан по отношению к общему количеству сфинкгеросохраняющих операций.

Наиболее частыми осложнениями как в группе с комбинированным, так и с хирургическим лечением являлись гнойно-воспалительные осложнения в промежностной ране и малом тазу. Некроз низведенной кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением преобладал в группе больных, перенесших предоперационную лучевую терапию (16,4%) в сравнении с чисто хирургическим лечением (10,0%). Вместе с тем, данное осложнение не связано с предварительно проведенным облучением, а является следствием неадекватного кровоснабжения низводимой кишки. Что касается других осложнений, как общехирургических, так и, не связанных с перенесенной операцией, а являющихся следствием сопутствующих заболеваний, то достоверной разницы между ними не выявлено и они с одинаковой частотой встречались в обеих группах.

У больных, подвергшихся облучению и перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, заживление раны промежности в подавляющем большинстве не отличалось от такового

при хирургическом лечении и лишь в 6,2% наблюдений отмечалась её вялая грануляция.

Увеличение суммарной очаговой дозы ионизирующего излучения до 30 Гр с использованием радиосенсибилизаторов (ГБО, трихопол) вызвало увеличение числа послеоперационных осложнений до 70% (у 35 из 50), что было достоверно выше аналогичного показателя при чисто хирургическом методе лечения (у 18 из 52, что составило 34,6%), р<005.

ТАБЛИЦА №5

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО СОД 30 ГР И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ДИНАМИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКЦИОНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕ

АБС. % АБС. %

АБСЦЕСС В ПОЛОСТИ ТАЗА 13 26,0 11 21,1

ВЯЛАЯ ГРАНУЛЯЦИЯ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ # 8 23,5 - -

НЕКРОЗ НИЗВЕДЕННОИ КИШКИ * 2 11,1 1 5,6

НЕСТОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ АНАСТОМОЗА ТОЛСТОЙ К-КИ" - - 3 17,6

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ АНАСТОМОЗА УРЕТРЫ 1 2,0 - -

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИИ АБСЦЕСС# - - 1 2,9

НАГНОЕНИЕ ЛАПАРОТОМНОИ РАНЫ 1 2,0 1 1,9

ЭВЕНТРАЦИЯ ЛАПАРОТОМНОИ РАНЫ 1 2,0 1 1,9

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 1 2,0 - -

# - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-промежностных экстирпаций.

* - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-анапьных резекций и брюшно-промежностных экстирпаций с низведением сигмовидной кишки в рану промежности и формированием гладкомышечной манжетки.

** - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-анальных резекций.

Подавляющее число среди осложнений в основной группе занимали воспалительные процессы в полости таза (42,0%),

сопровождающиеся длительной лихорадкой и значительно выраженным болевым синдромом в полости таза. Вторым по частоте осложнением (26,0%) была длительная гипертермия без признаков нагноения раны промежности, однако с наличием значительного угнетения репаративных процессов. Важно отметить, что повышение температуры до 38° С и более появлялось на 7 - 10 день после операции и продолжалось несмотря на антибактериальную терапию до 10 дней. Как правило, эти больные предъявляли жалобы на боли в области таза, особенно в покое, чаще в ночное время. Угнетение репаративных процессов в ране промежности, наблюдалось уже у 23,5% облученных больных.

Комплексное лечение с использованием облучения суммарной очаговой дозой 45-50 Гр и химиотерапии 5-фторурацилом, в противовес предыдущей методике, не сопровождалось большим количеством послеоперационных осложнений, статистически достоверно превышающим число послеоперационных осложнений после хирургического лечения. В послеоперационном периоде осложнения развились у 44,1% (15 из 34) радикально оперированных больных основной группы и у 31,3% (10 из 32) больных контрольной группы (р>0,05). Среди них общехирургические осложнения наблюдались у 28,6% пациентов, получивших комплексное лечение и у 18,8% с хирургическим лечением.

ТАБЛИЦА №6

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО СОД 50 ГР, 5-ФУ 5-7 г. И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

АБС. % • АБС. %

АБСЦЕСС В ПОЛОСТИ ТАЗА 3 8,8 1 3,1

НЕКРОЗ НИЗВЕДЕННОЙ КИШКИ # 2 8,0 3 15,8

РЕТРАКЦИЯ НИЗВЕДЕННОИ КИШКИ # 1 4,0 1 5,3

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС * 1 12,5 - -

НЕКРОЗ КОЛОСТОМЫ • 1 12,5 - -

МОЧЕПУЗЫРНО-ПРОМЕЖНОСТНЫИ СВИЩ 1 2,9 - -

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

АБС. % АБС. %

НЕСОСТ. ШВОВ КОЛОАН. АНАСТОМОЗА " 2 7,7 1 5,0

ПЕРИТОНИТ - - 1 3,1

# - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-анальных резекций.

* - процент рассчитан по отношению к общему количеству брюшно-промежностных экстирпаций.

** - процент рассчитан по отношению к общему количеству сфинктеросохраняющих операций

Как следует из таблицы, после комплексного лечения, в сравнении с чисто хирургическим методом, преобладали гнойно-воспалительные осложнения в полости таза.

Среди осложнений, непосредственно, не связанных с перенесенной операцией особого внимания заслуживает стойкая температурная реакция без признаков гнойно-воспалительных осложнений, наблюдавшаяся у больных, получивших комплексное лечение. У 5 больных (13,5%) отмечалась длительная гипертермия от 15 до 35 дней, что было связано, по-видимому, с развитием поздних лучевых реакций. Напомним, при использовании предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования дозы излучения и использованием радиомодификаторов длительная гипертермия наблюдалась в 26,0% наблюдений. Очевидное уменьшение частоты возникновения данного осложнения мы склонны связывать с отодвиганием сроков выполнения оперативного вмешательства после окончания лучевой терапии. Если при второй методике комбинированного лечения мы выполняли операцию через 7-10 дней после завершения облучения, то в последнем исследовании интервал был увеличен до 3 - 4 недель. Вместе с тем, заживление раны промежности после брюшно-промежностной экстирпации, так же как и приживление избытка низведенной кишки у облученных больных происходило в большинстве наблюдений в более длительные сроки. У больных после экстирпации прямой кишки длительное время наблюдалось выделение серозного отделяемого из полости таза. Швы на ране промежности снимали значительно позже чем в контрольной группе,

в результате более медленного заживления (18 и 9 дней соответственно). Отсечение избытка у больных, перенесших брюшно-анальнуга резекцию с низведением, в среднем, производилось на 18-22 сутки после операции вследствие его вялого приживления (для сравнения - в контрольной группе отсечение избытка производилось на 10-15 сутки).

В то же время, ни одна из методик предоперационного облучения достоверно не удлинила время пребывания больного в стационаре после операции в сравнении. При этом, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила при СОД 20 Гр 29,3±0,83, в контрольной группе - 26,2±0,99, при СОД 30 Гр - 26,5±1,71, в контрольной группе - 21,3±1,40 и при СОД 50 Гр - 19,4±1,59, в контрольной группе -16,7±0,74.

Комбинированное и комплексное лечение не увеличило послеоперационную летальность в сравнении с чисто хирургическим лечением (в первой группе - 7,5% и 6,8%, соответственно, во второй -без летальных исходов и в третьей - 2,9 % и 0, соответственно).

Морфологическое исследование операционных препаратов облученных больных показало, что при использовании химиолучевого лечения наблюдается наибольшая регрессия опухоли, проявляющаяся в конвергенции складок, значительном уменьшении экзофитного компонента, иногда с образованием язвы.

При микроскопическом изучении лучевого патоморфоза, выполненным с использованием классификации Е.Ф. Лушникова, также доказано, что максимальное повреждение раковых клеток наступает при химиолучевом лечении. Подтверждением тому является наличие почти у 80% больных лучевого патоморфоза 3-4 степени, в то время как при СОД 30 Гр. аналогичный показатель составил лишь у 45,1%, а при СОД 20 Гр он в основном соответствовал 1-2 степени.

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения изучены с учетом всех основных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса (распространение опухоли по периметру кишки, глубина прорастания ею стенки кишки, наличие

метастазов в регионарных лимфатических узлах). В группе больных, получивших крупнофракционное облучение, отдаленные результаты прослежены у 180 (91,4%) из 197 человек, в контрольной группе - 197 (95,1%) из 207 больных. •

Изучение частоты возникновения местных рецидивов в обеих группах показало их преобладание в группе больных с хирургическим лечением (22,6% - хирургическое и 15,4% - комбинированное лечение). Более того, использование облучения привело к отодвиганию сроков их возникновения во времени, что совпадает с мнением ряда авторов (Cellini N. et al., 1990; Blondeau L., 1992; Bosset JF et al., 1991), высказывающих, что рецидивы после комбинированного лечения чаще диагностируют не в течение первых 2 лет наблюдения, а на протяжении 3-5 лет. В группе больных с хирургическим лечением в течение 2 лет наблюдения выявлено 68,8% всех рецидивов, тогда как после комбинированного лечения за этот же период отмечено 44,4% рецидивов. После 2 лет наблюдается иная картина: в контрольной группе обнаружено лишь 31,2% рецидивов, а в первой - соответственно 55,6%. Частота возникновения отдаленных метастазов после комбинированного и хирургического лечения составила 15,2% и 11,8% соответственно.

Несмотря на явное уменьшение частоты возникновения местных рецидивов после применения крупнофракционного облучения, улучшения показателя 5-летней выживаемости при комбинированном лечении (60,5%) в сравнении с чисто хирургическим методом (51,8%) нами не отмечено.

ТАБЛИЦА №7

5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ СОД 20 ГР И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРОСЛЕЖ. 1 ГОД 2 ГОДА 3 ГОДА 4 ГОДА 5 ЛЕТ

КОМБИНИРОВАННЫЙ 180 164 147 131 118 109

91,1% 81,7% 72,8% 65,5% 60,5%

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 197 178 147 127 115 102

89,9% 74,6% 64,4% 58,3% 51,8%

РИСУНОК №1

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО (СОД-20 ГР.) И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

100% э

90% I ^ 80% i jií 70% j о 60% í ш 50% \ | 40% | g 30% ! ш 20% \ 10% j

0% I-.-,-1-.-

1 2 3 4 5

годы

—в— КОМБИНИРОВАННЫЙ —«— ХИРУРГИЧЕСКИЙ

Из 50 радикально оперированных больных второй группы, получивших облучение в режиме динамического фракционирования с радиомодификаторами в течение 5-летнего срока нами прослежен 41 (82,0%) человек и 42 (80,8%) больных из 52 - контрольной группы.

В течение 5-летнего срока у 12,2% пациентов, получивших комбинированное лечение СОД 30 Гр., в отдаленном периоде развились рецидивы заболевания, которые локализовались в ложе удаленной опухоли и ещё 4,9% рецидивов возникло у больных, переживших 5-летний срок, на шестом году жизни. В группе больных после хирургического лечения рецидивы диагностированы в 21,4%. В первые 2 . года зарегистрировано лишь 28,6% всех рецидивов у 4,9% пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе за этот же срок выявлено 66,3% рецидивов у 14,2% больных.

Частота отдаленных метастазов, возникших в различные сроки после операции, в основной и контрольной группах, достоверно не различалось (7,2% и 9,6% соответственно).

Несмотря на более высокий показатель 5-летней выживаемости при динамическом облучении СОД 30 Гр (78,1 %) в сравнении с крупнофракционным - СОД 20 Гр (60,5%), достоверность различий при статистической обработке в сравнении с контрольной группой, получивший хирургическое лечение (61,9%), не подтверждается.

ТАБЛИЦА №3

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ (СОД-ЗОГР.) И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ П РОСЛ ЕЖ. 1 ГОД 2 ГОДА 3 ГОДА 4 ГОДА 5 ЛЕТ

КОМБИНИРОВАННЫЙ 41 40 39 34 33 32

97,6% 95,1% 82,9% 80,5% 78,1%

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 42 38 31 29 28 26

90,4% 73,8% 69,0% 66,7% 61,9%

РИСУНОК №2

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ (СОД 30 Гр) И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

100

90 -

^ 80 -о4

£ 70 -

§ 60-

Щ 50 -

ш 40 -

* 30 -

л

т 20 -10 -

0 -I-,-,-,-1-

1 .2 3 4 5

годы

—♦— КОМБИНИРОВАННЫЙ -»— ХИРУРГИЧЕСКИЙ

Таким образом, увеличение суммарной очаговой дозы в используемой методике предоперационного облучения до 30 Гр на фоне применения радиомодификаторов, в сравнении с предыдущей методикой, привело к более значительному снижению числа местных

рецидивов, возникающих в течение 5-летнего срока (12,2% и 15,4%, соответственно). В сравнении с контрольной группой, получившей чисто хирургическое лечение, число рецидивов уменьшилось почти в 2 раза. Однако, несмотря на уменьшение частоты возникновения местных рецидивов у больных, получивших комбинированное лечение в сравнении с хирургическим методом, достоверного улучшения общей 5-летней выживаемости не произошло.

Проведенный анализ выживаемости по различным факторам свидетельствует, что данная методика облучения достоверно улучшила 5-летнюю выживаемость: 1) у больных с местнораспространенными опухолями, прорастающими все слои кишечной стенки (78,4% и 55,6%, соответственно); 2) у больных с локализацией рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки (80,8% и 57,1% соответственно); 3) наибольший эффект лучевого воздействия наблюдается у больных с умереннодифференцированными аденокарциномами (79,3% и 59,4%, соответственно).

Оценка комплексного лечения проведена только на основании результатов 2-летних наблюдений. По июль 1997 года мы имели сведения о 30 больных раком прямой кишки из числа выписанных их стационара после радикального комплексного лечения и 28 больных после радикального хирургического лечения.

ТАБЛИЦА №9

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ И МЕТАСТАЗОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

годы ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

РЕЦИДИВЫ МЕТАСТАЗЫ ВСЕГО РЕЦИДИВЫ МЕТАСТАЗЫ ВСЕГО

1 - 3(10,0%) 3(10,0%) 3 (10,7%) - 3 (10,7%)

2 1 (3,3%) - 1 (3,3%) 3 (10,7%) 2 (7,1%) 5 (17,8%)

ВСЕГО 1 (3,3%) 3(10,0%) 4 (13,3%) 6 (21,4%) 2 (7,1%) 8 (28,5%)

К концу первого года наблюдений рецидивов после комплексного лечения не зарегистрировано, в то время как после хирургического лечения у 3 (10,7%) больных обнаружены местные рецидивы. Вместе с тем, отдаленные метастазы, возникшие в течение первого года,

отмечаются лишь у больных, перенесших комплексное лечение. В течение второго года наблюдений местный рецидив выявлен у 1 больной основной группы (3,3%) и 3 больных контрольной группы (10,7%). Отдаленные метастазы диагностированы у 2 пациентов контрольной группы. Таким образом, по истечении 2 лет после радикального лечения признаки возврата заболевания при комплексном лечении выявлены в 13,3% наблюдений. При хирургическом лечении этот показатель составил 28,5%.

Таким образом, на основании наших наблюдений можно сделать вывод, что увеличение суммарной очаговой дозы ионизирующего излучения до 45-50 Гр с параллельным применением химиопрепарата 5-фторурацила приводит к выраженной регрессии опухоли, глубокому повреждению раковых клеток и соответственно уменьшению числа местных рецидивов. Значительное снижение частоты возникновения местных рецидивов (3,3%) в течение первых 2 лет после операции в сравнении с контрольной группой (21,4%) позволяют надеяться на улучшение 5-летних результатов.

ВЫВОДЫ.

1. Степень регрессии опухоли прямой кишки зависит от суммарной очаговой дозы облучения. Максимальное уменьшение размеров и массы опухоли происходит при использовании в предоперационном периоде химиолучевого лечения суммарной очаговой дозой 45-50 Гр„ 5-фторурацила 5-7 г. Применение данной методики повышает резектабельность местнораспространенных опухолей и создает благоприятные условия для выполнения сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств при локализации рака в нижнемпулярном отделе прямой кишки.

2. Глубокие повреждения раковых клеток, возникающие под воздействием химиолучевого лечения и соответствующие 3-4 степени лучевого патоморфоза, позволяют ожидать увеличения 5-летней выживаемости.

3. Число ответных реакций организма на лучевое лечение возрастает с увеличением дозы, однако, временное прерывание облучения и корригирующая медикаментозная терапия ликвидирует побочные реакции без ущерба для больного и позволяет продолжить лечение.

4. Использование различных методик предоперационного облучения достоверно не увеличивает число интраоперационных осложнений, объем интраоперационной кровопотери и длительность операции в сравнении с хирургическим методом.

5. Предоперационное крупнофракционное облучение суммарной очаговой дозой 20 Гр не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений. Достоверное увеличение числа послеоперационных осложнений в сравнении с хирургическим методом лечения (70,0% и 34,6% соответственно) отмечается при облучении суммарной очаговой дозой 30 Гр в режиме динамического фракционирования с использованием радиосенсибилизаторов. При комплексном лечении, несмотря на увеличение числа послеоперационных осложнений в сравнении с хирургическим методом (44,1% и 31,3% соответственно, статистически недостоверное р>0,05) летальность не увеличивается.

6. Предоперационное облучение (СОД 20 Гр, СОД 30 Гр) в сравнении с чисто хирургическим методом лечения вызывает уменьшение числа местных рецидивов в течение 5-летнего срока (при СОД 20 Гр -15,4%, контрольная - 22,6%, при СОД 30 Гр - 12,2%, контрольная фуппа -21,4%).

7. Предоперационное крупнофракционное облучение суммарной очаговой дозой 20 Гр не улучшает 5-летнюю выживаемость в сравнении с чисто хирургическим методом (60,5% и 51,8%, соответственно).

8. Облучение суммарной очаговой дозой 30 Гр в режиме динамического фракционирования с радиомодификаторами (ГБО, метронидазол) достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость: 1) при опухоли прямой кишки, прорастающей все слои кишечной стенки; 2) при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки; 3) наибольший

эффект лучевого воздействия наблюдается у больных с умереннодифференцированными аденокарциномами.

9. Применение комплексного лечения значительно снижает частоту возникновения местных рецидивов в течение первых 2 лет после операции по сравнению с хирургическим методом (3,3% и 21,4% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение предоперационного облучения нецелесообразно при начальных формах рака прямой кишки (Т1-Т2).

2. У больных с опухолью прямой кишки, прорастающей все слои кишечной стенки и/или наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах необходимо проведение в предоперационном периоде облучения.

3. При местнораспространенных «нерезектабельных» процессах методом выбора является комплексное лечение с использованием в предоперационном периоде суммарной очаговой дозы не менее 45-50 Гр, 5-фторурацила -5-7 г.

4. Противопоказаниями к выполнению предоперационной лучевой терапии являются осложненные формы рака прямой кишки (признаки острой кишечной непроходимости, абсцедирование опухоли прямой кишки, кровотечение); наличие отдаленных метастазов; выраженные сопутствующие заболевания.

5. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки для определения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций после химиолучевой терапии необходимо комплексное обследование, в котором ведущая роль принадлежит трансректальной эндосонографии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Симакина Е.П., Автандилов Г.Г., Костромина К.Н., Одаркж Т.С., Капуллер Л.Л., Червонная Л.В., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В., Расулов А. О. Клинико-морфологические критерии оценки радиочувствительности аденогенного рака прямой кишки. Сборник «Актуальные проблемы колопроктологии». Нижний Новгород. 1995, С. 142-144

2. Костромина К.Н., Воробьев Г.И., ОдарюкТ.С., Симакина ЕП., Фадеева М.А., Еропкин П.В., Царьков П.В., Расулов А.О. О роли радиомодифицирующих агентов при лучевом лечении плоскоклеточного рака прямой кишки. Сборник «Актуальные проблемы колопроктологии». Нижний Новгород. 1995, С. 107-108

3. Воробьев Г.И., Одаркж Т.С., Костромина К.Н., Севостьянов С.И., Симакина Е.П., Вавилова Т.И., Расулов А.О. Непосредственные результаты комплексного лечения рака прямой кишки. Сборник «Проблемы колопроктологии» Москва, 1996, 15 выпуск, С.180-184

4. Одаркж Т.С., Симакина Е.П., Царьков П.В., Еропкин П.В., Вавилова Т.И., Расулов А.О. Комплексное лечение рака прямой кишки. Сборник. «Актуальные проблемы колопроктологии». Волгоград. 1997, С.92-93

Зак. 471 Тираж 100 Отпечатано ПП "Патент" Бережковская наб., 24, стр. 2